marieta dumitrache-patologia cristalinului

  • View
    41

  • Download
    8

Embed Size (px)

DESCRIPTION

marieta dumitrache-patologia cristalinului

Transcript

  • ICRISTALINUL

    Anatomie qi fiziologie .....pag.374Anomalii congenitale .....pag.376

    Anomalii de formdAnomalii de pozitie

    Modificiri ale pozifiei dobAndite ..pag.377Glaucomul facolitic gi facomorfi c.............. pag.378Uveita facoanafi lactici.................. ......pag.379Sindromul pseudoexfoliativ pa;g.379Cataracta.

    Cataracta congenitalS..... pag.380

    Cataracte neconstituf i onaleCataracte legate de anomalii metabolice sau cu sindrom malformativTratamentul cataractei congenitale

    Cataracta dobdnditlCataracta legat6 de vArstiCataracta patologicECataracta complicatdCataracta toxicd ( iatrogen6 )Cataracta traumaticiCataracta secundard

    Tratamentul cataractei adultului pag.389Tehnici chirurgicaleCristalinele artifi cialeTehnica implantlriiSubstan{e vdscoelasticeCompl icaliile chirurgiei cataractei

    Compl icali i intraoperatori iCompl icatii postoperatori i

    373

  • CRISTALINUL

    AnatomieCristalinul normal este o structurd

    opticd avascular[ transparentl 9i biconvexi(mai bombat posterior decit anterior).Cristalinul apare ca o frontier6 intresegmentul anterior pi cel posterior alochiului. El are contact anterior cu irisul; lacopil doar la nivelul marginii pupilare, iar pemisurd ce cristalinul se mSreqte acestcontact cre$te, produc6nd micaorareacamerei anterioare datoritd impingerii spreanterior a irisului. Posterior cristalinul vinein contact cu vitrosul prin ligamentul patelar,contact puternic la tineri, care cu v0rsta sesl6begte. In aceastd pozilie este sustinut defibrele zonulare (zonula lui Zilir) careformeazd ligamentul suspensor " alcristalinului. Aceste fibre au originea lanivelul pars plana, la O,5mm-lmm anteriorde ora serrata gi se inserd pe capsulacristalinului anterior de ecuator 1,5mm, iarposterior de acesta l,25mm. Cu vArstafibrele ce se inserd la ecuator dispar, astfelincAt fibrele zonulare se separd in doudstraturi, unul anterior gi altul posterior,determin6nd fine indentafii pe suprafalacristalinului. Cristalinul adultului are undiametru ecuatorial de 9-10 mm 9i undiametru antero-posterior de 4mm (la na$terediametrul ecuatorial este de 6,5mm, iar celantero-posterior de 3,5mm).

    Cristalinul este format din capsul6,epiteliu anterior, cortex gi nucleu, gi nuprezintl vascularizafie proprie (el igi pierdevasele in timpul dezvoltirii intrauterine,nutrilia sa fiind asiguratl prin difuziune de laumoarea apoas6 gi vitros).Fiziologie

    Funcfia cristalinului constd inrefraclia luminii pentru a produce o imagineclari pe retind (35% din puterea de refractiea globului ocular care este de 60 D).

    Indexul de refracfie este variabil:1,38la nivelul cortexului gi 1,40 pentru nucleu.

    Cristalinul permite trecerea a 80%din razele de lumin5, gi anume cele culungimi de undi cuprinse intre 400nm gi

    374

    1400nm. Razele ultraviolete (cu lungimi deundd

  • Greutatea cristalinului este deaproximativ 65 mg la nagtere qi ajunge la220 mg spre 60 ani gi are un ph de 7 ,4 .

    Energia necesari pentrusintetizarea glutationului gi transportul ionicprovine din catabolismul glucozei, care seface prin urmdtoarele cdi:

    - glicoliza anaerobd cemetabolizeazd, aproximativ 78 % dinglucoz6;

    - calea pentozic[ (guntpentozo-fosfat ) ce asigurtr TPNH2;

    - calea sorbitol;- ciclul Krebs (rol mic

    deoarece cristalinul nu posedd mitocondrii );Capsula cristalinului este

    compusl din 95 o/o colagen nepolimerizat,este elastic[ gi transparentd cu rol deproteclie gi barierd pentru diferitele substanlecare intr6 gi ies din cristalin. Capsula esteimpermeabild pentru moleculele mari gipermeabild pentru moleculele mici al cdrortransport il asigurl prin mecanisme active(pompa de ioni ) 9i pasive (difuzie ).

    Funclia decristalinului

    acomodalie o

    Singurul rol al cristalinului estefocalizarea luminii pe retin6. in ochiulnormal, cAnd corpul ciliar este in repus,imaginea obiectelor de la infinituloftalmologic este un punct pe retinS. Puterealentilei in acest caz este minimald.Acomodafia este mecanismul prin careochiul i9i schimbl focalizarca de la distanfila aproape gi se produce prin contracliamuqchiului ciliar, care prin intermediulfibrelor zonulare induce modificiri in formacristalinului, respectiv cregerea puterii saledioptrice.

    Cdnd mugchiul ciliar se contract5,se produce o micaorare a diametrului siucare permite relaxarea fibrelor zonulare gibombarea cristalinului, care devine maisferic, crescdnd puterea sa dioptricd (prindeplasarea fibrelor intracristaliniene) 9iavdnd ca rezultat acomodafia. In situafiainversf,, cdnd mugchiul ciliar se relaxeazS,cre$te tensiunea in fibrele zonulare, iar

    cristalinul se aplatizeaz6, cu sclderea puteriisale dioptrice.

    In timpul acomodafiei modificdrilecristalinului apar preponderent la nivelulsuprafelei anterioare in regiunea centrali,unde capsula cristalinianl este mai subtire,iar fibrele zonulare se inser6 mai aproape deaxul vizual in comparatie cu celeposterioare.

    Acomodafia este un act reflex,permanent. Amplitudinea acomodafieireprezinti diferenfa ?ntre refractia ochiului inrepaus gi refracfia aceluiagi ochi inmaximum acomodativ qi se mdsoari indioptrii. Punctul cel mai apropiat de ochidincolo de care acomodafia nu mai estenecesartr pentru a vedea clar un obiect poartdnumele de punctul remotum ( PR ). In cazulochiului emetrop acesta se afld la o distanfdde 5 - 6 metri ( distantd consideratd infinituloptic , pentru care au fost create majoritateaoptotipurilor uzuale). Punctul cel maiapropiat de ochi de la care un subiect vedeclar un obiect se nume$te punctul proximum( PP ) 9i este situat la o distanfl variabild infuncfie de vdrsta subiectului. Pentru unsubiect emetrop de zece ani PP este la 7 cmiar la 70 de ani, cdnd acomodafia disparecomplet, se confundi cu punctul remotum.Amplitudinea acomodafiei (diferenfa dintrevaloarea refracfiei corespunzdtoare PP 9i PR)in cazul unui copil emetrop de 7 ani este del4 dioptrii.

    Amplitudinea acomodafiei scaderapid cu vdrsta datoriti pierderii elasticitdtiicristalinului gi genereazd presbiopia, care seinstaleazi fiziologic dup6 40 de ani'Presbiopia se manifestd prin depdrtarea deochi a PP gi necesitatea de a purta lentileconvergente pentru vederea de-aproape. ingeneral se consider[ cd adultul de 40 de aniemetrop mai are o amplitudine acomodativlde 4-8 D, iar la 70 de ani acomodafia disparein totalitate.

    Acomodafia este insofitd de reflexulde convergentd (care mentine fuziuneaimaginii pe retind) gi de miozi (care reduceaberafiile date de schimbarea curburiicristalinului). Aceste trei procese reflexe,

    37s

  • acomodatia, convergenla gi mioza, au locsimultan. Contractia mugchiului ciliar apareprin excitalie parasimpaticd (nervul IIIoculomotor). Acomodafia poate fi blocati inparalizia nervului III oculomotor, in diabet,botulism, difterie sau prin administrarea desubstanfe parasimpatolitice (atropina,fenilefrina, etc ).

    ANOMALIILE CONGENITALEALE CRISTALINULUI

    Anomalii de formiAfakia primard reprezinti absenfa

    congenitald a cristalinului, situafie in careochiul prezintd gi alte malformafii grave,incdt vederea nu este posibild.

    Colobomul cristalinian reprezinti olips6 de substantd la nivelul acestuia, deregulI este situat inferior gi se insofeqtefrecvent de colobom irian, coroidian, de nervoptic precum gi de gaurd retiniand gigantS.Adiacent colobomului poate fi o zon6 deopacitate corticali gi/sau o ingrogarecapsular6.

    Microsferofakia este o anomaliecongenitald in care cristalinul este mic cadimensiune gi rotund ca form6. Zonuladevine vizibild in midriazd qi se poate rupeugor. Se insofegte de iridodonezis gi miopieforte gi se complicl ugor cu glaucom prinbloc pupilar. Apare izolat, dar cel maifrecvent in cadrul unor sindroameplurimalformative, cum ar fi: sindromulWeil-Marchesani (caracteristic), ocazional inanomalia Peters, sindromul Marfan,sindromul Alport, sindromul Lowe.

    Lenticonul si lentiglobul reprezintddeformdri conice, respectiv sferice ale fe{eianterioare $i/ sau posterioare alecristalinului. Produc astigmatism miopicneregulat cristalinian (de indice de refracfie).

    Lenticonul este caracteristicsindromului Alport, anomalie autozomalrecesivS, care mai include microsferofakie,catar actd congenitald, surditate gi nefrit6.

    Microfokia este o anomaliecongenitald in care cristalinul apare mic

    376

    datoritd opririi sale in dezvoltare gi estecaracteristic[ sindromului Lowe.

    Anomalii de pozi{ie (ectopii)Ectopia cristalinului reprezintl o

    pozilionare anormall malformativd aacestuia qi se prezinti sub doui forme:subluxafia gi luxa{ia de cristalin.

    Cristalinul subluxat presupune odeplasare a acestuia din pozilia normal6, elreglsindu-se totugi in afia pupilard.Cristalinul luxat sau dislocat reprezintd odeplasare totald a acestuia din aria pupilari.Examenul biomicroscopic evidenliazS:

    - camerl anterioarl de profunzimeinegal6;

    - pierdereacornee gi cristalin;

    - iridodonezisglobului;

    paralelismului dintre

    prezent la miqc[rile

    - uneori afakie cind cristalinul esteluxat in vitros.

    Ectopiile cristalinului sunt frecventbilaterale gi se pot intAlni izolate sau asociatecu alte malformalii oculare sau generale.Cristalinul este deplasat fafi de axul optic alochiului gi prezintd modificari ale zonulei'Cristalinul ectopic se poate complica cudeplasarea sa anterioard sau posterioari,spontan sau la traumatisme minore, cudecolarea de retini gi cu hipertonia ocular[.

    Ectopii cristaliniene fdrd anomalii generaleasociate

    Pot fi simple sau asociate cu ectopiapupilari gi sunt in general bilaterale,simetrice gi se transmit autozomal dominantsau recesiv. Uneori se asociazd cu alteanomalii oculare, cum ar fi: mioPie,microftalmie, colobom.

    Ectopii cristaliniene asociate cu anomaliigenerale

    Sindromul Marfan este o disPlaziemezodermicd cu transmitere autozomaldominantd, c