Monografia apresentada ao Programa de Residência Médica em

Pediatria do Hospital Regional da Asa Sul – HRAS SES/DF

Mariana Atanasio de Morais Ramos

Orientadora: Sylvia Maria Leite Freirewww.paulomargotto.com.br

Brasília, 7 de novembro de 2011

Hospital Regional da Asa Sul – HRAS

INTRODUÇÃO

Sinusite aguda - doença que resulta da infecção de um ou mais seios paranasais.

As crianças não tratadas - extensão intraorbital ou intracraniana da doença. 

As complicações intracranianas - meningite, trombose séptica do seio carvenoso, abscesso cerebral, empiema subdural, abscesso peridural e Tumor inchado de Pott.

Pott`s Puffy Tumor (PPT) - descrito pela primeira vez em 1760 por Percivall Pott.

Diagnóstico clínico de um abscesso subperiosteal, resultante de osteomielite do osso frontal.

Tais tumores afetam principalmente adolescentes.

O curso clássico é o de uma infecção aguda, marcada por edema, eritema e uma tumefação da área frontal acompanhada de febre e dor de cabeça.

OBJETIVOS

Relatar um caso clínico de um paciente com diagnóstico de Potty’s Puffy Tumor.

Apresentar uma breve revisão bibliográfica sobre a condição clínica descrita, relacionando o caso relatado com os dados disponíveis na literatura sobre o tema

Discutir a importância do reconhecimento precoce de tal condição clínica.

MATERIAIS E MÉTODOS

Dados do paciente: Obtidos do prontuário médico; Obtidos diretamente com a genitora.

Pesquisa bibliográfica Artigos originais e de revisão; Utilizando-se os bancos de dados MedLine, Lilacs,

MDConsult e Uptodate.

Relato de Caso - seguindo as normas do Jornal de Pediatria conforme os "Requisitos Uniformes para Originais Submetidos a Revistas Biomédicas", publicado pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas - Orientação do Jornal de Pediatria.

A.B.B.S; sexo masculino; 8 anos; natural de Urucuia-MG e procedente de Planaltina de Goiás.

Previamente hígido. Vacinação completa.

História de quadro febril há 15 dias, evoluindo com cefaléia holocraneana, cervicalgia e dor abdominal.

Procurou atendimento médico duas vezes neste período.

Piora progressiva – encaminhado para nosso serviço.

Foi admitido em mal estado geral, glasgow 14, hipocorado, febril, com rigidez de nuca, Kernig, Laségue e Brudzinsky presentes, posição antálgica em opistótono leve, fotofobia e fonofobia.

Exames laboratoriais e punção lombar - leucocitose moderada com desvio à esquerda e líquor claro compatível com meningite bacteriana.

Ceftriaxone 100mg/kg/dia

No 3º dia de tratamento apresentou surgimento de tumoração de 4cm de diâmetro, em região frontal, dolorosa, sem outros sinais flogísticos, que evoluiu com aumento de tamanho.

TC de Crânio - pequeno abscesso frontal no hemisfério cerebral direito; coleções subdurais compatíveis com empiemas. Sinais de leve edema cerebral à direita, comunicação entre abscesso subgaleal frontal, calota craniana e empiema frontal e aparente comunicação com o seio frontal, o qual exibe sinusopatia.

Associado ao esquema terapêutico, metronidazol 30mg/kg/dia.

21° DIH - Aumento da coleção subdural frontal direita, leve redução das coleções da região temporal direita e frontal esquerda e da coleção subgaleal frontal, manutenção das demais alterações e aumento do edema cerebral, agora bem delimitado também na substância branca do lobo frontal.

25° dia: craniotomia bicoronária para drenagem de abscesso e abordagem de osteomielite.

Esquema terapêutico: cefepime 1g EV 8/8h, vancomicina 500 mg EV 6/6h, metronidazol 30mg/kg/dia.

50° DIH - TC de crânio de controle demonstrando redução importante do empiema subdural, restando pequenas coleções na foice e na região frontal direita. Observava-se ainda, regressão significativa da hemorragia, do edema, do efeito de massa e do abscesso no lobo frontal direito, restando deste último apenas pequeno foco de realce, medindo cerca de 6 mm.

No 51° DIH foi optado por suspender a antibioticoterapia, pois paciente apresentando pancitopenia pelo uso prolongado de antibióticos. Houve melhora significativa do hemograma após 48 horas desta medida.

Recebeu alta hospitalar assintomático, com exames clinico e laboratoriais normais, com acompanhamento ambulatorial da Infectologia e Neurocirurgia.

DISCUSSÃO

A sinusite é facilmente reconhecida por clínicos e tratados com boa resposta, há um subgrupo de pacientes cuja sinusite não é diagnosticada inicialmente, devido à sua apresentação atípica.

Subgrupo inclui adolescentes saudáveis do sexo masculino, que se apresentam com fortes dores de cabeça como o sintoma mais significativo. 

Sinusite frontal pode causar um abcesso pericraniano de inúmeras maneiras.

A infecção se espalha via trombo séptico.

Outros trabalhos defendem que a propagação da infecção acontece através da extensão direta de material purulento, que é osteolítico, através do osso frontal.

CECT com planos axial e coronal do cérebro e seios é um instrumento adequado para a primeira avaliação de pacientes, uma vez que é rápido e de fácil disponibilidade.

Após os exames iniciais e de estabilização do paciente, uma RM com Gadolíneo, padrão ouro para o diagnóstico de complicações intracranianas, deve ser realizada para avaliar a extensão da doença. 

O tratamento visa estabilizar o estado clínico; tratar a osteomielite; drenagem do abscesso subperiostal; tratar qualquer doença do seio que pode ser responsável; garantir a proteção das áreas intra-craniana e tratar eventuais complicações endocranianas associadas, via craniotomia com a ajuda de um neurocirurgião.

Terapia antibiótica empírica deve ter início no momento da admissão do paciente e deve ser posteriormente ajustada.

Alta proporção de patôgenos anaeróbios como Fusobacterium sp., Bacteroides sp. e estreptococos anaeróbios, enquanto Streptococos viridans e estafilococos patogênicos foram raros.

Drenagem cirúrgica do seio frontal.

Se houver suspeita de uma infecção loculada intracraniana, a intervenção neurocirúrgica imediata é o tratamento de escolha.

A sinusite aguda, em combinação com cefaléia severa intratável, diferentes graus de alteração do nível de consciência, déficit neurológico focal e sinais de irritação meníngea deve aumentar suspeita clínica para potenciais complicações intracranianas.

Avaliação precoce e agressiva e a uma gestão, incluindo estudos de neuroimagem, acompanhamento neurocirúrgico e antibióticos IV.