EDlrtA A xvilt-A

MANUALULMERCK

DEDTACNOST|C tt TRATAMENT

MARK H. BEERS, MD, Editor kfROBERT S. PORTER, VTD, EdiiiT

TIIOMAS V. JONES, MD, MpH, Editor asociatJUSTIN L. KAPLAN, MD, Editor asistefi

MICHAIL BERKW]TS. MD, MSCE, Editor asistent

Comilct cdibrtalRichard K. Albert, MD

Marjorie o T'#i'a,il3i Tii

Jan Fawcell, MDEugene p. Frenkel, MD

Susan L. Hendrix, DOMichael Jacev/icz, MD

Gerald L. Mandell, MD, MACPJohn E. Morley, MB, BCh

H. Ralph Schumacher, Jr., MDDavid A. Spain, MD

peter G. Szilagyi, MD, MpHPaul H. Tanser, MD, FRCP(C), mtf (cdsg(tw;

Publicat de MERCK RESEARCH UBORATORTESDiuizia MERCK & CO., tNC.

Witebouse Station, NJ. 2006

CUPRINS

NUT 1

DIC 2

HEP 3

MUS 4

RES sURG 6

CVS 7

ORT B

OFT g

DER 10HEM 11

END 12

IMU t3INF 14PSI 1sNEU 16GU '17

CIN 18PED 19FAR 20TRA 21

SSP 22APE

Nn. SrcltuNr pec.

GHID PENTRU CITITORI .................. xABREVIERI .................. xiCOMITET EDITORIAL ......................xiiicoNsuLTANIt .................. ............... xvCOLABORATORI ............... ............. xvii

BOLTLE DE NUTR|T|E ....................... -l

BOLttE APARATULUI DtGESTtV .......................... 62BOULE FICATULUI tt CATLORBILIARE ................... 184BOLTLE OSTEOMUSCUTARE tt ArETESUTULU|CONTUNCTIV .......... 24sBOLILE APARATULUI RESPIRATOR ................... 351MEDTC|NA DE URGENIA ............ s12BOLItE CARDTOVASCULARE ............................. s70AFECTtUNt OTORTNOLARTNCOLOCTCE

tr DENTARE ........... 773BOLItE OFTA1MOLOGtcE................................. 867AFECT|UNt DERMATOLOGTCE .......................... g2sHEMATOLOCtE St oNCoLOCtE ..................... 1O2BBOLTLE ENDOCR|NE tT METABOLlCE.............. 1172IMUNOLOCIA; BOLTLE A1ERGtCE................... 1319BOLTLE INFECTIOASE ................ 1381AFECT|UNt pstHlATRlC[. ........... 1665AFECITUNt NEUROTOGTCE ............................. 174sBOLTLE GENITO-URtNARE ............................... 1926cTNECOLOGtE tl OBSTETRTCA ....................... 20sePEDIATRTE ............ 2213FARMACOLOCTE CL|N|CA ........ 2513TRAUMATISME; 1NTOXtCAfil ......................... 2S4sSUBIECTE SPEC|ALE ................... 2696APENDICE

Chid de referin!5 ......................2773Denumirile comerciale ale unor

medicamente frecvent utilizate ...,,.........,.... 27 7 6|NDEX........... .........2787IND

SEC.TTUI\EA

1BOtItE DE

2 / SECTTUNEA 1 - tsoLILE DE NUTRITIE

Zincul ............ ...........'..55 f

6 OBEZTTATEA $I SINDROMUL METABOLIC....56 I

Obezitatea ...................56 I

)coNsmnnelu IGENIERAIT I

Nutriqia esre stiinta alimentatiei sj a rela- sunt format-i din mo'lecule mici. in. general Iliei dintre u"ea"i. gi sdndtate. Nutrimentele mono- sau dizaharide, care sunt rapid absor- |sunt compuEi chimici clin compozitia alimen- bite. Carbohidratii complecsi sunt formati Itelor, utiiizagi de organism penLru crestere. din molecule de mari dimensiuni. care,sunt Imenlinere Ei "n"rgI".

Nutiimenreie (sub- t.ransformrlc in monozaharide. Carbohi- |staniete nurritive) En"" ,-ru pot fi sintetizate dratii complecsi cresc glicemia mai.lent. dar Ide oiganism qi tiebuie sd fie furnizate de pe perioade mai lungi..Glucoza qi sucroza Idieta"sunt cons'iderare esentiate. Ele includ sunt carbohidrati simpli. iar amidonul Ei fi- |vitamine, minerale, unii aminoacizi Si acizi brele_sunt carbohidra(i complecSi.. . . Igraqi. Nutrimentele pe care organismul le lndicele glicemic masoard cat de rapid Ifioate sinteriza din alti compusi. cleEi pot avea cre$te un carbohidrat nivelul glicemiei. Va- |originea Si in diera. sunL considerateneesen- Iorile-variazd de la 1 (cea mai lentd creS- Iqiaie. Macronutrimentele sunt necesare orga- tere) la 1 00 (cea mai rapidd creStere._e9hiv^a- |nismuluiincantitsqirelativmari.micronutlri- lental glucozei pure-vezi,Tabelul f-1). Cu Imentele sunt necesare in caniitdti foarte toate acestea, rata actuali de creqtere depin- |mici. de qi de ce tip de alimente sunt combinate I

Lipsa nul,rimentelor poate duce la aparilia cu ^car.bohidratii lsindroamelor prin deficienld tde exemplu. Carbohidratii cu indice glicemic^ mare p^ot IKwashiorkor. pelagrat sau alror boli tvezi creste rapid glicemia.la nivel.uri inall"e.^Ca ICap. I0. p. 10): Ap;rtul in exces de macro- rezultat.crestenivelul.deins-ulind.inducAnd I,ri.i-ent" poate duce la obezilate (vezi hipoglicemie si senzatie de foame. care tind Ip.56): aportul .in exces de micronutrimente sd ducA Ia consumui de calorii in exces si Ipoate'fiioxic. cagtigin greutate. carbohidra{ii cu indice IMacronutrimenrere 3ffiXilf:iilj,li:il#j,lffil}'-'li..?T.1",l I

Macronutrimentele reprezinti principalul a nivelului insulinei gi la o senzalie de foame Iconstituent al alimentaliei qi furnizeazd atAt mai scdzuti, ceea ce presupune-un co_nsum Ienergia, cAt qi majorilatea nutrimente]or mai redus de calorii. Aceste efecte duc la Iu."tt[iui". Macronutrimentele sunt repre- un profil tipidic mai favora]il qi Ia scdderea Izentate de carbohidrali, proteine (inclusiv riscului de obezitate, diabet zaharat qi a Iaminoacizii esenliali), iipide (inclusiv acizii complicaliilor acestuia (dacd este prezent). tgraqi esenliali), macromiirerale qi apa. carbo- Pioteinele. Proteinele din aiimenta.lie t[iaiagii, grdsimile qi proteinele sunt surse sunt descompuse in peptide qi aminoacizi. Ide energie interschimbabile; lipidele furni- Proteineie sunt necesare pentru creSterSa,lzeazd9icallg137.8kJ/g):proteinele$icarbo- func(ionarea si inlocuirea lesuturilor. To-!hidratii furnizeazit 4 l{callg (16.8 kJ/g). tusi. dacd organismul nu obtine calorii sufi-l

Carbohidralii. Carbohidratii din ali- ciente din depozitele tisulare (in speciallmente sunt transformali in glucozi sau in grdsimi) sau din surse alimentare. protei'lalte monozaharide. Ei cresc nivelul glice- nele pot fi utilizate pentru oblinerea do!miei, furnizAnd energie. Carbohidratii simpli energie.

I

1-Organismul utilizeazd proteineie din

alimentalie pentiu produclia tisulard; existdun cAqtig^net de proteine (echilibru azotatpozitiv). In timpul stdrilor catabolice (deexemplu. inanifie. infeclii. arsuri). poi fiutilizate mai multe proteine (deoarece lesu-turile organismului se descompun) decdtsunt absorbite, ceea ce duce la pierdere net6de proteine (echilibru azotat negativ). Echi-librul azotat se determind ce1 mai bine prindiferent-a dintre cantitatea de azot consu-matd qi cea excretatd prin urind si materiifeca I e.

Dintre cei 20 de aminoacizi. noul suntesenliali (AAE); ei nu pot fi sintetizati deorganism qi trebuie oblinuli prin alimen-talie. Opt aminoacizi sunt necesari tuturoroamenilor; sugarii necesitl un aminoacidin plus. histidina.

Necesarul de proteine se coreleazS. cu ratade cregtere, care scade din perioada de sugarcdtre perioada de aduit. Ra{ia alimentardzilnicd recomandatd de proteine in alimen-talie scade dela 2,2 g/kg la copiii de 3 luni Ia1,2 glkg Ia copiii de 5 ani si ia 0,8 g/kg laadulti. NecesaruJ de proteine corespundenecesarului de .A-{E (vezi Tabelull-2). Adulliicare incearci si-qi creascd masa muscular5au nevoie de foarte puline extra-proteine.

Conlinutul in aminoacizi ai proteinelorvariazd foarte mult. Valoarea biologici (VB)a unei proteine este reprezentat5 de gradulin care compozi{ia in aminoacizi a proteineise potriveqte cu compozilia {esuturiior ani-male. O potrivire perfectd este cu cea a pro-teinelor din ou, a ciror VB este 100. Protei-nele animale din lapte si carne au o \IB mare(circa 90); proteinele din cereale qi vegetaleau o VB mai micd (circa 40), iar unele pro-teine derivate (de exemplu, gelatina) au VBegal5 cu 0. Mdsura in care proteinele dinalimentalie furnizeazd. fiecare dintre amino-acizii care lipsesc (complementaritatea)determind VB globald a dietei. RAZ proteicddin dietd preJrpune ca nivelul mediu alconstituentilor dietei sd aibd o VB de 70.

Lipidele. Lipidele sunt descompuse inacizi gragi gi glicerol. Ele sunt necestre pen-:ru cresterea l,esuturilor gi producerea dehormoni. Acizii grasi saturati. frecvenli ingrdsimile animale, tind sd fre solizi la tem-peratura camerei. Cu exceplia uleiului depalmier gi a ceiui de nuci de cocos, grdsi-:rile de origine vegetalS tind sE fie lichide ta:emperatura camerei; ele confin cantitStilrescute de acizi grasi mononesaturati sau3tlinesaturali (AGPN). Hidrogenarea par-:aii a acizilor grasi nesatura{i produce acizi=asi trans.

-\cizii graqi esenliali (AGE) includ acidul::oIeic, un acid gras o-6 (n-6), qi acidul li-

NUTRITIA. CONSIDERATII GENER{E / 3

TABELUL T.I. INDICELE GLICEMICAI UNOR ALIMENTE

Categorie Aliment Indice

Leguminoase FasoleLinte rogieSoia

Tip WestphaliaabeDin f[ind integrali

TiriteCorn flakesFdini de ovdzOrez expandatGrAu mdcinat

Lapte, inghelati, iaurt

Piine

Cereale

Produselactate

2774

496972

5483539070

38

3861

49

22bb72

Fructe MdrBamdPortocaldSuc de portocaleCipsmi

GrAne (hzOrez brunOrez alb

Paste - a8

Cartofi Piureu instant (albi) 86Piureu(albi) 72Dulci 50

Snacksuri Chipsuri de porumb 72Prdjituri de ovdz 57Chipsuri de cartofr b6

Zlhaxrm Fructoze 22Glucozd 100Miere 91Zahdrraftnat 64

nolenic. un acid gras 0r-3 (n-3). Alli acizi uu-6(de exemplu. acidul arahidonic) qi o-S (deexemplu. acidu'l eicosapentaeonic, aciduldocosahexaenoic) pot fi sintetizali din aciziigraSi esenLiali.

AGE sunt necesari pentru formarea dife-rililor eicosanoizi, cum ar fi prostaglandinele,tromboxanii. prostaciclinele si leukotrienele(vezi. de asemenea, p.20;. Acizii grasi ur-Bpot sI scad6 riscul de boald arteriald corona-riand.

Necesarul de AGE variazd. in functie devArstd. Adultii au nevoie de o cantitate deacid linoleic egal5 cu cel pu\tn2%o din necesi-t5lile calorice totale, iar in cazul acidul lino-lenic de cel putin 0.5oo. Uleiurile vegelalefurnizeazd acid linoleic si linolenic. Uleiurilede sofrdnas. de floarea-soarelui. de porumb,de soia, de primul5, de seminte de-dovleacqi de germeni de grAu lurnizeazd cantitd{i

4 / SECTIUNEA 1 - BOLILE DE NUTRITIE

TABELUL 1.2; NECESARUL DE AMINOACIZI ALI iN MG/KG CORP

Iuni) i (10-12 ani)AminoacidHistidinnIzoleucindLeucindLizindMetionind qi cistindFenilalanind qi tiroziniTreonindTriptofanValild

284449242430

428

,o88

15099

120741993

10t4121374

7

13

86Total aminoacizi esenliali (firI histidinn)

mari de acid linoleic' Uleiurile din peqteoceanic qi cele din seminte de in, de dovleac,de soia qi canola sunt surse de acid linolenicin cantitate mare. De asemenea, uleiuriledin paqte oceanic ftrnizeazd' cantitdlicrescute de acizi qrasi uJ-3.

in S.U.A., cea mai importanti sursd ali-mentare de acizi gragi trans sunt uleiurilevegetale hidrogenate. Acizii graEi trans pot

cr&te n'ivelul de LDl-colesterol qi pot sc5-

dea HDl-colesterolul; de asemenea, crescincidenla bolii arteriale coronariene.

Macromineralele: Na, C1, K, Ca, P qi Mgsunt necesare in cantitd(i relativ mari pe zi(vezi Tabelele l-3. I-4 si 5-2)'

Apa: apa este consideratd.. de asemenea.un iracronutriment deoarece este necesardin cantitdtj de 1 ml/kcal (0,24 mL/kJ) de ener-sie consumatA, sau aproximaLiv 2 500 mUzi.Necesir,Stile se modifice in conditii de febrd.climl caidd sau rece, oi umiditate crescutdsau scezut6.

MicronutrimenteleMicronutrimentele sunt reprezentate de

vitamine $i minerale ce se gesesc in cantitdliinfime in organism (vezi Cap. 4 si 5).

Vitaminele hidrosolubile sunt repre-zeitate de vitamina C (acidul ascorbic) qide sruna celor 8 vitamine ale complexuluiB: t"iamina (vitamina B,). riboflavina (vita-mina B,), niacina, piridoxina (vitamina Bo)'

acidul ?olic. cobalamina (vitamina 8,.).biotina si acidul pantotenic.

Vitaminele liposolubile includ retino-lul (vitamina A), colecalcilerolrrl Ei ergocalcife-rolui (vitamina D), o.-tocoferolul ivitamina E)

si filochinona si menchinona lvitamina Kt'i)oar vitaminele A, E qi B, sunt stocate incantitati semnificative in organism.

Elementele minerale esenqiale includ:flerul. iodul. zincul, cromul, seleniul, manga-nul, molibdenul gi cupl'ui. ExceptAnd cromul,toaie aceste minerale sunt incorporate in

enzime sau hormoni necesari metabolismului'Cu exceptia fierului qi zincului, defrcitele.inmicroelemente sunt rare in ldriIe industria-hzate (vezi Cap. 4, p. 26, gi Cap. A' p. al..

Alte mineiale (de exemplu, aluminiul,arsenicul, borul, cobaltul, nicheiul, siliciul,vanadiul) nu s-au dovedit a fi necesare omu-Iui. FIuoruI, cu toate cd nu este esenlial,nrevine aparitia cariilor dentare prin forma-rea unui'compus cu calciul (CaFr) carestabilizeazd. mitricea mineralS a dinliIor.

Toate mineralele sunt toxice in cantitdlimari qi unele (arsenicul, nichelul $i cromul)pot cauza cancer.

Alte substanlealimentare

Alimentalia zilnici a omului conline numai outin de 100 000 de substanle chimice(de exemplu, cafeaua conl.ine L 000)' Dintreacestea. numai 300 pot fi clasificate ca nutri-mente, iar dintre ele, doar cAteva sunt esen-tiale. Totusi, multe din ceielalte substanlesunt necesare. De exemplu, aditivii alimen-tari (de exemplu, conservanli, emulgatori,antioxidanli, stabilizatori) imbunS-t5!escoroductia si stabilitatea alimentelor. Compo'nentele in cantitate infime (de exemplu. con-dimente, arome, mirosuri, culori, fitochi'mice si multe alte produse naturale) imbu-ndtdtesc aspectul gi gustul alimentelor.

Fibrele, "are

se piezintd in mai multefeluri (de exemplu, celulozd, hemiceluiozd,r)ectinA si risini), cresc motili[atea G[. previnconstipa(ia qi ajutd in tratamentul boliidivertiiuiare. Se pare cd fibrele accelereazdeliminarea substanlelor implicate in onco'seneza care sunt produse de hacterii inIntestinul gros. Datele epidemiologice sus'

lin o asoci6re puternicd intre cancerul dqcolo" qi un apoit scdzut de fibre si un efectbenefic al fibreior in afect-iunilefunctionale. boala Crohn, obezitate gi hemo'roizi. Fibrele solubile (prezente in fructef

1 - NUTRTTTA. coNSrDERATrr GENERAIE / 5lr.lirrrrre, ovd,z, otz qi leguminoase) reduc' r1,st(,rea postprandialS a insuljnei 9i gluco_r,.i sanguine, qi pot reduce nivelul Eoles-r,,r'rrlulUi.

Alimentalia tipicd din tdrile occidentale,,.,tt' sdracd in fibre (aproximativ t2 slzitrlrrt.rrrita unui aport ridicat de fdind de JrAurrrrrlt prelucraLd sj a unui aport scdzu"t delirrr'te si legume. In general,'se recomanddo r:reqtere a aportului de fibre la aproximativIl0 g/zi prin consumarea de mai multe le_11rrme, fructe qi cereale cu conginut crescutrI'fibre.

NECESIIATINt.nRr,[ONiI-E

Obiectivul unei alimentatii corecte este,rlrtinerea si m.entinerea unei co-porilii,,ptime a.org-anismului 9i a unei capacitdtrilrdrcate de elort fizic qi psihic. Este necesarun echilibru intre aportuI energetic giconsumul de energie pentru men-linerearuner greutdli corpora'le normale. Cheltuie_Irle energetice-depind de v6rstd. sex. greu_late.(v-ezi Tabeltrl l-4) 9i de activit"arearnetabolici qi fizicd.,Dach aportul energeticdepe$e$te consumul de energie. greutatea

cre$te. si invers.. dacE aportul de energieeste mai mic decat consumul, se pierde jingreutatea corporald.

Necesarul zilnic de aport alimentar pentrunutrimentele esentiale depinde, de aseme-nea. de varstS._sex. greutate corporald 9iactrvrtate metabolicd si fizicd. La fiecareb anl. Uomlsla pentru Alimente si Nutritiea-Academiei Nationale de gtiinte (ConsliiulNalional de Cercetare gi DepartamentuI deA,griculturi al S.U.A.) (USDA) publici ratiilealrmentare recomandate in dield pentruproteine. energie qi unele viLamine simrneraie (RAZ - vezi Tabelele 1-4. 4_2 si5-2). Pentru vitamine si minerale. desp;-ecare se gtie mai pu1in. au fost estimate nive-turl srgure $l adecvate de aport alimentar(vezi Cap. 4 qi Tabelul 5-2r.

Gravidele (vezi p. 2152) Ei susarii (vezip. :2'i2!). a u n-ecesi td !i n u triti on a [i specia I e.

USJJA a publicat GhiduI piramidei alimen_Lare rn care se specifici numdrul de nortiipentru grupe alimentare diferite re"omrr_{ate.zilnic (vezi Tabelete 1 S qi 1-6). U;ii;;;;-_lionigti recomandd consumul unor cantitdiicrescute de fructe gi legume. pentru persoa-nete varstnlce. care au necesitdti nutriqio_nale diferite, s-a creat un shid'alimenial

TABELUL T-3. MACRONUTRIMENTE

C]

Lapte qi produse lactate, carne, peqte,oud, cereale, leguminoase, fructe,legl me.

Majoritatea alimentelor. majoritateaproduselor de origine animald. dar giunele vegetale; similar cu Na.

Majoritatea alimentelor, inclusivlaptele integral sau degresat, banane.prune, stafrde, carne.

Legume cu frunze verzi, fructeoleaginoase, cereale, fructe de mare.

Majoritatea alimentelor. inclusivcarne de vitd, de porc, sardine,brinzeturi, mdsline verzi, turtl dem[1ai, chipsuri de cartofi, varzd muratl.

Lapte. brinzd. carne ro$ie. de pui. peqre,cereale, fructe oleaginoase, legume.

Formarea oaselor qi a dintilorcoagularea sanguind, i.ii.uilitrt"neuromuscularl, contractilitatemuscularl, conducere miocardic5.

Echilibrul acido-bazic, presiunea osmotici,' pH-ul sanguin, funcfionarea rinichilor.

Activitatea muscularl, transmitereanervoasd. echilibru I acido-bazicintracelular. relengia de apd.

Formarea oaselor qi a dinlilor,conducerea nervoasi, contracliamuscularS, activitatea enzimaticl.

Echilibrul acido-bazic, presiune osmoticd,pH-ul sanguin, contractilitatemuscularS. transmisie nervoasE,menlinerea giadientului demembrand celularl.

Eormarea oaselor 5i a dinfilor,echilibrul acido-bazic, producerede energie.

MC

Na

6 / SECTIUNEA 1 - BOLILE DE NUTRITIE

TABELUL 1 -4. RATIA ALIMENTARA ZILNICA' PENTRU UNELE MACRONUTRIMENTE,COMISIA PENTRU ATIMENTE $I NUTRITIE, AC

Categorie VArst6(ani) Ploteine Energie Calciu Fosforsau categorie (g/kg) (kcaVkg) (mg/kg) (mg/kg)

de vArsti

Magneziu(*g/kg)

Sugari

Copii

Birbati

Femei

SarciniLacta!ie

0,0-0,50,5- 1

1-34-6

7-10

11- 1415-1879-2425.5051+

11"1415-1819-2125-5051+

primul an

6,26.06.1

50,055,6

100.090,077.4

2,21,6

1,27.21.0

6,15,54,84,44,34,95,4

1,00.90.rJ

0,80,8

1,00,80,80,rJ

0,80,91,0

61.540,028,6

26,718,2t6,710,110,4

26,721,820,712,772,318,519.0

6.06,14,94,44,5

108,394,4

55,645,540.336,7

,17,8

40,037.9:11,9

4,67,9

bb. /

61,540,028.6

26,71a,276,710.110,4

26,12l,a20,172,7

18,519,0

6,7

* Ratiile, exprimate ca aport mediu zilnic. au scopul de a aduce necesarul in condiliile unei varialiiintra-individualc a celor mal muJte persoanc sinitoase din S.U.A. in conditii de stres obiqnuit.

diferit (vezi Fig. 1-1). Aportul adecvat delichide este esential ca bazi a acesteipiramide.

Gr[simile trebuie sd constituie < 309i, dintotalul de calorii, iar acizii grasi salurati sitrans trebuie sd reprezinte < 10%. Aportulin exces de grdsimi saqurate contribuie laaparilia aterosclerozei. Iniocuirea AGPN cugrdsimi saturate poate schdea riscul deaparilie a acestei boli. Utilizarea de rutini asuplimentelor nutrilionale nu este nece-sar[ si nici beneficd; unele suplimente potfi chiar ddunltoare.

NUTRITIA foI PNACTTCAil,morcer-[.

Carentele nutritionale pot adesea sd inrdu-tdteascd starea de sdnitate (fie cd existd saunu boala), iar unele afecliuni (de exemplu,malabsorbtia) pot cauza deficite nutri{io-na1e. De asemenea, mulli pacien{i (deexemplu, pacientii virstnici in timpul spita-lizdrii de urgen[i) au deficite nutri{ionalenecunoscute care necesitd tratament.

Multe centre medicale au echipe multidis-ciplinare de abordare a problemelor legatede nutrilie compuse din medici, asistentemedicale, dieteticieni gi farmaciqti care iIajutd pe clinician sd prevind, sd punl diag-nosticul $i si trateze carenlele nutrilionaleoculte.

Supranutrilia poate contribui la apari{iabolilor cronice, cum ar fi cancerul, hiper-tensiune arterialS, obezitatea, diabetplzaharat si boaia arteriald coronariand. Inmulte dintre bolile metabolice ereditare suntnecesare restrictii dietetice (de exemplu,galactozemia, fenilcetonuria).

Evaluarea stlrii de nutrilieIndica{iile pentru evaluarea stirii de

nutritie includ greutate sau compozi{ie cor-porald nedoritd, suspiciunea unor deficitespecifice sau toxicitatea unor nutrimenteesentiale, sau, la sugari si copii, creqtereasau dezvoltarea insuficientd. Totuqi, stareanutritionald poate fi evaluatd de rutind caparte a examenului clinic 1a sugari qi copii,la persoanele vArstnice, la persoanele care

r - NUTRTTTA. cONSTDEtu{Trr GENERAIE / 7

/ Sare \I zanar \I Cartoti \I Orezalb \

Paine albe ICarne grasd

GresimisaturateAcizi grasi lrans

1]\**w#>isi*$rf,lg@

Carne slabePegteOuePui

li,r$4:H$ritl,i

Produselactate

partialsautotal

degresate

Fructe \oleaginoase \Leguminoase \(deex.,lasole Isirintu)*4&

i*;$jE ;f!*:$qft;'l

Legume deschisela culoare

Legume inchisela culoare

iE:f$ffi

Paine si paste dlncereale integrale

Orez brunCereale fodificate

h:6,iF-.,$r.,EI

Fig, 1-1. Ghidul piramidei alimentare pentru persoanele vArstnice.