Manual Varicela

Varicela

Gua para el presentador

Aprendiendo sobre Varicela

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DefinicinLa varicela es una enfermedad viral muy infecciosa que es comn en todo el mundo. Es causada por el virus de la varicela-zoster (VVZ). Las vctimas normalmente experimentan un salpullido caracterstico acompaado por fiebre leve, prdida de apetito, dolor de cabeza y dolor de garganta. Los signos y sntomas de la enfermedad y la manera en que se desarrollan se tratarn ms adelante.

1Aprendiendo sobre Varicela

El virus varicela-zoster (VVZ) Clasificacin y estructura del VVZEl virus de la varicela-zoster (VVZ) es un miembro del grupo del virus del herpes. Cada partcula del virus tiene aproximadamente 150-200 nanmetros de dimetro y consiste de una nucleocpside rodeada por una envoltura proteica. Los humanos son la nica fuente natural del virus de la varicelazoster. El virus es incapaz de sobrevivir por periodo largos fuera de su husped. Es fcilmente inactivado a travs de calor. El VVZ es muy contagioso. Probablemente se infectarn cerca del 90% de los contactos cercanos susceptibles.

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Transmisin del virus


TransmisinEl virus normalmente se extiende aerotransportado o por contacto directo con lesiones de la varicela. El VVZ tambin puede transmitirse verticalmente, de una madre infectada a su feto. Finalmente, los pacientes con herpes zoster tambin pueden transmitir el VVZ, pero el periodo de infectividad es generalmente ms corto. Los individuos con varicela son contagiosos desde aproximadamente 2 das antes del salpullido hasta 6 das despus del salpullido.

Cmo se desarrolla la varicelaDespus de la infeccin, el virus de la varicela-zoster inicialmente se replica en el tracto respiratorio superior. El virus se extiende a los ganglios linfticos cercanos donde se reproduce y aproximadamente 96 horas despus de la infeccin alcanza el torrente sanguneo (viremia primaria). El virus es distribuido a travs de la circulacin sangunea al hgado, bazo y otros rganos donde tambin se replica. Aproximadamente 14 das despus de la infeccin, una segunda oleada del virus entra en el torrente sanguneo (viremia secundaria). Esto causa la distribucin del virus a la piel y la aparicin del rash caracterstico de la varicela

Epidemiologa mundialEn regiones tropicales y sub-tropicales la varicela se ve frecuentemente en adolescentes y adultos Encuestas serolgicas inspeccionando la prevalencia del VVZ en Latinoamrica y cuatro ciudades en India mostraron que >60% de los nios >5 aos de edad eran susceptibles a la infeccin por varicela.


Epidemiologa en MxicoLa varicela continua siendo un problema de salud pblica en Mxico, con ms de 360,000 casos al ao 2000. El problema aumenta si ocurre en un ambiente hospitalario. En el Instituto Nacional de Pediatra, en el periodo de 1996 a 1998, 38.8% de los casos de varicela se adquirieron dentro del hospital; el inmunocompromiso como factor de riesgo, se detect en 40% de los casos. En el perodo de 1998 a 2000, el Servicio de Epidemiologa detect 221 casos de varicela, de los cuales 47% fue intrahospitalario. Aqu es importante resaltar que expresado de otra forma estaramos hablando en promedio de 1.000 casos por da si lo dividiramos en 360 das que tiene un ao.

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Curso de la EnfermedadLos primeros sntomas, como el dolor de cabeza, malestar, fiebre y prdida de apetito, aparecen aproximadamente 14 das despus de la infeccin. Estos son quejas normalmente no especficas en nios jvenes pero tienden a ser ms severos en nios mayores, adolescentes y adultos. Uno o dos das despus de los primeros sntomas aparece un salpullido que rasca intensamente. Empieza con unas manchas rojas en el tronco que se multiplican rpidamente y se extienden hacia fuera en olas sucesivas para cubrir el frente y la espalda y finalmente las extremidades. Tambin pueden afectarse las extremidades, la cara, el cuero cabelludo, la boca y la lengua. El nmero promedio de manchas es aproximadamente 200-300 pero se pueden desarrollar hasta 500 en casos severos. Las manchas son inicialmente planas pero pronto aparecen ampollas pequeas con fluido dentro de ellas. Despus de aproximadamente una semana, estas vesculas se rompen para formar costras que se caen y dejan reas rosas ligeramente deprimidas en la piel. Cuando la piel sana, el salpullido desaparece completamente. Sin embargo, pueden desarrollarse cicatrices donde estaban las manchas, particularmente si fueron rascadas y se infectaron por bacterias. Las manchas en la cara pueden llevar a cicatrices faciales desagradables.


Curso clnico tpico de la varicela

Signos y sntomas de varicela/1Los primeros sntomas, como el dolor de cabeza, malestar, fiebre y prdida de apetito, aparecen aproximadamente 14 das despus de la infeccin. Estos son quejas normalmente no especficas en nios jvenes pero tienden a ser ms severos en nios mayores, adolescentes y adultos. Uno o dos das despus de los primeros sntomas aparece un salpullido que rasca intensamente. Empieza con unas manchas rojas en el tronco que se multiplican rpidamente y se extienden hacia fuera en olas sucesivas para cubrir el frente y la espalda y finalmente las extremidades. Tambin pueden afectarse las extremidades, la cara, el cuero cabelludo, la boca y la lengua. El nmero promedio de manchas es aproximadamente 200-300 pero se pueden desarrollar hasta 500 en casos severos. Las manchas son inicialmente planas pero pronto aparecen ampollas pequeas con fluido dentro de ellas. Despus de aproximadamente una semana, estas vesculas se rompen para formar costras que se caen y dejan reas rosas ligeramente deprimidas en la piel. Cuando la piel sana, el salpullido desaparece completamente. Sin embargo, pueden desarrollarse cicatrices donde estaban las manchas, particularmente si fueron rascadas y se infectaron por bacterias. Las manchas en la cara pueden llevar a cicatrices faciales desagradables.

Signos y sntomas de varicela/2Primeros sntomas 1-2 das 1 semana Vesculas rotas Costras Areas rosadas


Periodo de incubacin

El periodo de incubacin dura por lo general 1416 das El VVZ entra inicialmente en el organismo a travs de las conjuntivas y/o mucosa de las vas respiratorias superiores y se multiplica en los ganglios linfticos regionales durante 46 das

Fase prodrmica

Los sntomas prodrmicos coinciden con la viremia secundaria, antes de la aparicin del exantema. Estos sntomas pueden incluir fiebre (3839C) durante 13 das, malestar, anorexia, cefalea, dolor de garganta y tos

Desarrollo del exantema

Durante la viremia secundaria Las primeras lesiones aparecen en el cuero cabelludo, diseminndose rpidamente en cmulos sucesivos en el tronco y finalmente en las extremidades. El nmero promedio de vesculas es de 200300 pero en casos severos pueden desarrollarse hasta 500 o incluso ms. Los pacientes son infecciosos 12 das antes de la aparicin del exantema hasta que todas las lesiones tengan costras (casi 56 das despus de la aparicin del exantema).


Desarrollo del exantema

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Herpes zosterEl herpes zoster, tambin conocido como zoster, es por mucho la complicacin ms comn de la infeccin por el VVZ. Ocurre como resultado de la reactivacin del virus de la varicelazoster que ha permanecido latente en el tejido nervioso despus de una infeccin primaria, a menudo muchos aos o dcadas. Es comparativamente raro en nios, adolescentes y adultos jvenes, aunque puede seguir poco despus de la varicela neonatal, varicela congnita o inmunosupresin. Su incidencia comienza a aumentar firmemente despus de los 50 aos de edad. Se ha estimado que, para un grupo de personas mayores de 85 aos, ms de la mitad de ellos habra tenido un ataque de herpes zoster.


Herpes zosterUna propiedad importante del virus de la varicela-zoster es su habilidad de establecer latencia con el potencial para la reactivacin posterior. Esto pasa de la siguiente manera: En la aparicin del salpullido de la varicela, el virus puede extenderse de las lesiones superficiales a lo largo de los nervios sensoriales que van desde la piel a los ganglios nerviosos de la raz dorsal cerca de la mdula espinal. Las defensas inmunes mediadas por clulas normalmente pueden evitar la reactivacin del virus y puede permanecer latente, a menudo durante muchos aos o incluso dcadas. Sin embargo, en condiciones en que la inmunidad mediada por clulas est deprimida, el virus puede reactivarse para causar herpes zoster. Las condiciones asociadas con la reactivacin incluyen, entre otros, edad avanzada, terapia inmunosupresora e infeccin por VIH. La reactivacin del virus de la varicela-zoster ocurre en aproximadamente 1020% de los que han sufrido infeccin primaria por varicela. Normalmente ocurre slo una vez en la vida de un individuo.

Sntomas del herpes zosterLa primera seal de herpes zoster normalmente es dolor en el rea inervada por el nervio afectado. Unos das despus, las ampollas aparecen en la piel del rea afectada y normalmente afectan slo un lado del cuerpo. El salpullido dura por unos siete das pero el dolor asociado pueden persistir por ms tiempo. En cerca de la mitad de todos los casos es afectada la regin del pecho inervada por los nervios torcicos. La segunda rea ms comnmente afectada es la inervada por el nervio del trigmino, la cara y posiblemente el ojo. Cuando el ojo est involucrado, puede resultar ceguera. La neuralgia pos-herptica (dolor que persiste despus de un ataque de zoster) es rara en vctimas jvenes pero puede ser particularmente severa en los mayores de 60 aos de edad. El dolor puede ser insoportable y difcil aliviar, y puede durar durante meses o incluso aos! La encefalitis y neumona son complicaciones ocasionales de zoster. Algunas vctimas, particularmente los que tienen enfermedades subyacentes severas o inmunosupresin, pueden desarrollar herpes zoster diseminado severo que involucra los pulmones, sistema nervioso central, hgado y pncreas. La muerte a menudo es el resultado de las complicaciones pulmonares.


Complicaciones del herpes zoster

La neuralgia pos herptica no es comn en personas jvenes, pero se presenta en casi el 50% de los pacientes mayores de 60 aos (6 meses a varios aos) En el 2030% de los pacientes que no responden a los analgsicos, en ocasiones requiere la denervacin quirrgica del dermatoma.

Complicaciones de la varicelaEn nios jvenes que son saludables, la varicela es normalmente una enfermedad leve. Sin embargo, complicaciones serias y muertes relacionadas con la varicela tambin pueden ocurrir en este grupo. La cicatrizacin es una consecuencia comn despus de las infecciones bacterianas secundarias superficiales. En nios cuya inmunidad est deteriorada, a menudo la enfermedad es severa y fatal, con la mayora de las fatalidades en nios que padecen leucemia u otros cnceres. En nios mayores, adolescentes y adultos los sntomas tienden a ser ms severos que en los nios jvenes. Las complicaciones como neumona son ms probables en fumadores y VIH/SIDA+. La varicela tambin puede causar problemas serios cuando afecta a mujeres embarazadas. La infeccin durante los primeros meses del embarazo a menudo perjudica severamente al feto en desarrollo (varicela congnita). La infeccin por el VVZ en madres a pocas semanas de dar a luz puede llevar a la infeccin del recin nacido y una enfermedad altamente diseminada (varicela neonatal) que puede tener un resultado fatal. Finalmente, muchos de aqullos que contraen varicela pueden padecer herpes zoster despus durante el curso de su vida, cuando el VVZ latente se reactiva.

Fotos Lesiones en las encas por VVZ Lesiones bullosas por VVZ


Complicaciones de la varicela

Los adultos tienen 25 veces ms probabilidad de desarrollar complicaciones que los nios: Se calcula que 26.7 adultos son hospitalizados por neumonitis y 3.3 por encefalitis por cada 10,000 casos de varicela

Complicaciones cutneas

150,000200,000 nios sanos desarrollan complicaciones (principalmente superinfecciones bacterianas) cada ao 5,0006,000 nios son hospitalizados, lo cual implica un riesgo de hospitalizacin de 1 de cada 600 casos, y aproximadamente 100 muertes/ao

Complicaciones cutneasComplicaciones cutneas o infecciones El herpes zoster es una complicacin frecuente a largo plazo de la infeccin por el VVZ. Las infecciones secundarias de la piel y de los tejidos suaves tambin son complicaciones comunes de las lesiones de la varicela y del zoster. stas normalmente son causadas por la invasin bacteriana de las lesiones con Streptococcus pyogenes o Staphylococcus aureus. La mayora son superficiales pero pueden resultar en cicatrices permanentes.


Complicaciones del SNCComplicaciones del sistema nervioso central La ms seria complicacin de la varicela en el sistema nervioso central es la ataxia cerebelar aguda y ocurre en aproximadamente uno de cada 4.000 casos en nios. Esta condicin es caracterizada por nistagmus (oscilacin involuntaria rpida de los globos oculares), dolor de cabeza, nusea, vmito y rigidez del cuello. Se desarrolla en cualquier momento desde 10 das antes hasta 21 das despus de la aparicin del salpullido de la varicela. La mayora de las vctimas se recupera completamente. La encefalitis por varicela es menos comn y ocurre en menos de 2 por cada 100.000 casos en nios. Los signos y sntomas incluyen adormecimiento, dolor de cabeza, vmito, fiebre y convulsiones que se desarrollan 8 das despus de la aparicin del salpullido. La mayora de las vctimas se recupera totalmente dentro de una semana pero unos pocos pueden caer en coma y morir. Superinfeccin bacteriana en un paciente con herpes zoster El sndrome de Guillain-Barr comienza tpicamente con sensaciones de alfileres y agujas en los pies, seguido por la debilidad y parlisis de las piernas, brazos, tronco y cara. La mayora de los pacientes se recupera completamente dentro de 3-4 semanas pero unos pocos terminan con algn dao permanente. Una pequea proporcin puede morir por falla de los msculos respiratorios. asociadas con la influenza.

Complicaciones respiratoriasLa neumona puede desarrollarse despus de la invasin de los pulmones por el virus de la varicela. Es una complicacin relativamente rara en nios pero ocurre en aproximadamente el 15% de los adultos con varicela y puede ser fatal. Los fumadores estn en particular riesgo. La neumona por varicela empieza dentro de los 5 das despus de la aparicin del salpullido. Los signos y sntomas incluyen fiebre, tos, dolor de pecho, afliccin respiratoria creciente y hemoptisis (toser sangre).

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Es claro que en la cartilla nacional de vacunacin no est incluida la vacunacin contra la varicela. Por sto y considerando la epidemiologa en Mxico es clara la necesidad de incluirla de manera separada.

Vacunacin: A travs de la vacunacin se busca:Vacunacin Se ha pensado tradicionalmente en la varicela como una enfermedad leve con efectos triviales y, durante muchos aos, fue considerada generalmente como una enfermedad con una pequea necesidad por la vacuna. Adems, hasta hace relativamente poco se enfocaron recursos para el desarrollo de vacunas virales en enfermedades de la niez como el sarampin, paperas, rubola y polio que eran responsables a nivel mundial de una cantidad enorme de casos. Ahora que nosotros tenemos los medios para prevenir stas y otras enfermedades comunes de la niez, la varicela es el prximo blanco para la prevencin a travs de la vacunacin. Hay muchas razones por las cuales debe llevarse a cabo la vacunacin contra la varicela. stas incluyen: Que previene la varicela y sus complicaciones Que reduce la incidencia de la enfermedad en la poblacin con consecuentes beneficios econmicos Que inhibe la diseminacin del VVZ en hospitales, guarderas y otras instituciones Que reduce la incidencia y severidad del herpes zoster.

Organizacin Mundial de la Salud


Las recomendaciones de ACIP/AAP se enfocan en la vacunacin rutinaria de:

Los nios entre 12 y 18 meses de edad con una sola dosis de la vacuna dada preferentemente al mismo tiempo con una vacuna SRP (Sarampin, Rubola, Parotiditis) Los nios de 18 meses a 12 aos de edad que carecen de una historia confiable de un salpullido por varicela con una sola dosis de vacuna Las personas de 13 aos de edad y mayores, sin una historia confiable de varicela con un esquema de dos dosis.

ACIP: Comit Asesor de Prcticas de Inmunizacin de USA AAP: Asociacin Americana de Pediatra

Vacunacin Grupos especiales para la vacunacin:Grupos especiales para la vacunacin: Susceptibles en probabilidad de tener un contacto cercano con personas en riesgo alto de desarrollar complicaciones serias como los contactos familiares y personal de salud que tratan con neonatos, pacientes de riesgo o mujeres embarazadas susceptibles. Aqullos en riesgo profesional como maestros o personal de guarderas las mujeres no-embarazadas en edad frtil; el embarazo debe evitarse durante tres meses despus de cada dosis de la vacuna Los viajeros internacionales sobre todo si el viajero es susceptible y va de los trpicos a los climas templados.

Recomendaciones de vacunacinEn 1995, los EE.UU. fue el primer pas en llevar a cabo una vacunacin universal de la niez contra la varicela siguiendo las recomendaciones del Comit Asesor en Prcticas de Inmunizacin (ACIP). Estas recomendaciones se han endosado y actualizado por la Academia Americana de Pediatra (AAP). En 1999, Canad se convirti en el segundo pas en recomendar la vacunacin universal de la niez contra la varicela. Se espera que otros pases industrializados adopten medidas similares siguiendo los consejos de los expertos mdicos en los EE.UU. y Europa.


Vacunacin pos-exposicin y control de brotesDatos comunitarios y hospitalarios de USA y Japn y, indican que la vacuna contra la varicela es eficaz para prevenir la enfermedad o modificar la severidad de la varicela si se utiliza en los 3 primeros das y posiblemente hasta 5 das, tras la exposicinAsano Y, Nakayama H, Yazaki T, Kato R, Hirose S. Protection against varicella in family contacts by immediate inoculation with varicella vaccine. Pediatrics 1977; 59: 3-7. Arbeter AM, Starr SE, Plotkin SA. Varicella vaccine studies in healthy children and adults. Pediatrics 1986;78(suppl): 748-56. Salzman MB, Garcia C. Postexposure varicella vaccination in siblings of children with active varicella. Pediatr Infect Dis J 1998; 17: 256-7.

Esquema de vacunacinEsta informacin especfica de la vacuna no debe ser suministrada por personal GSK a comunidad no Mdica. Slo podr ser suministrada a personal Mdico ( Mdicos, Enfermeras), por personal de GSK o directamente por un conferencista Mdico : DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACION. Dosis: Cada 0.5 ml. de vacuna reconstituida contiene 1 dosis de vacuna. De 12 meses hasta 12 aos de edad: 1 dosis. De 13 aos y mayores: 2 dosis con un intervalo de 6 a 10 semanas. En los pacientes de alto riesgo se debe aplicar el mismo esquema de inmunizacin descrito para los sujetos sanos. En los pacientes con alto riesgo puede estar indicada la medicin peridica de los anticuerpos contra varicela despus de la vacunacin para identificar a aquellos que puedan resultar beneficiados con la revacunacin. Va de administracin: VARILRIX solamente es para uso subcutneo.


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