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Manual deHEMOTERAPIA

MINISTERIO DE SALUDINSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL

DEPARTAMENTO DE ANATOMIA PATOLOGICA Y PATOLOGIA CLINICA

SERVICIO DE PATOLOGIA CLINICAUNIDAD DE HEMOTERAPIA Y BANCO DE SANGRE

1 EdicinLima, Mayo 2008

44444 55555

Con la promulgacin de la Ley N 26454, en mayo de 1995, que declara deorden pblico y de inters nacional la obtencin, donacin, conservacin,procesamiento, transfusin y suministro de sangre humana, sus componentesy derivados, se inicia una necesaria regulacin de estas actividades asistencialesen nuestro pas.

El Programa Nacional de Hemoterapia y Bancos de Sangre (PRONAHEBAS),es el rgano tcnico normativo del Ministerio de Salud, responsable deestablecer las normas y adecuar los procedimientos para garantizar el uso yaprovisionamiento de sangre segura y oportuna. Su mbito es nacional y suaccionar se realiza en forma descentralizada desde el nivel local, con el finprimordial de obtener sangre segura y oportuna, teniendo como principiobsico la promocin de la donacin voluntaria de sangre.

La Hemoterapia como prctica mdica, implica el conocimientoLa Hemoterapia como prctica mdica, implica el conocimientoLa Hemoterapia como prctica mdica, implica el conocimientoLa Hemoterapia como prctica mdica, implica el conocimientoLa Hemoterapia como prctica mdica, implica el conocimientodel uso apropiado de la sangre, sus componentes y derivados.del uso apropiado de la sangre, sus componentes y derivados.del uso apropiado de la sangre, sus componentes y derivados.del uso apropiado de la sangre, sus componentes y derivados.del uso apropiado de la sangre, sus componentes y derivados.Este acto mdico es de gran responsabilidad y debe llevarse aEste acto mdico es de gran responsabilidad y debe llevarse aEste acto mdico es de gran responsabilidad y debe llevarse aEste acto mdico es de gran responsabilidad y debe llevarse aEste acto mdico es de gran responsabilidad y debe llevarse acabo nicamente despus de un estudio racional y especfico decabo nicamente despus de un estudio racional y especfico decabo nicamente despus de un estudio racional y especfico decabo nicamente despus de un estudio racional y especfico decabo nicamente despus de un estudio racional y especfico dela patologa a tratarla patologa a tratarla patologa a tratarla patologa a tratarla patologa a tratar, evalundose cuidadosamente los beneficios, evalundose cuidadosamente los beneficios, evalundose cuidadosamente los beneficios, evalundose cuidadosamente los beneficios, evalundose cuidadosamente los beneficiosy los riesgos potenciales de la hemoterapia, transfundindose loy los riesgos potenciales de la hemoterapia, transfundindose loy los riesgos potenciales de la hemoterapia, transfundindose loy los riesgos potenciales de la hemoterapia, transfundindose loy los riesgos potenciales de la hemoterapia, transfundindose loestrictamente necesario.estrictamente necesario.estrictamente necesario.estrictamente necesario.estrictamente necesario.

Por lo anterior, el presente Manual se constituye en una valiosa fuente deconsulta para el personal mdico adems de ser una obra referencial paralas guas de atencin de nuestro Instituto- al brindar las pautas necesariaspara optimizar el uso de ste valioso y escaso recurso teraputico.

Introduccin

Diseo y DiagramacinEdgardo Espinoza MamaniInstituto Nacional Materno Perinatal

Dr. Miguel Paredes AspilcuetaPatlogo Clnico

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Introduccin ..................................................................................... 5

1- GENERALIDADES ........................................................................ 91.1 Transfusin sangunea1.2 Donacin de sangre1.3 Requisitos para ser donante de sangre1.4 Procesamiento de la unidad de sangre

2- CARACTERISTICAS DE LA SANGRE Y SUS COMPONENTES: ........................................................................ 122.1 Sangre total2.2 Sangre total reconstituda2.3 Paquete globular2.4 Paquete globular leucorreducido2.5 Paquete globular lavado2.6 Concentrado de plaquetas2.7 Plasma fresco congelado2.8 Crioprecipitado

3- EXPANSORES DE VOLUMEN ........................................................ 14

3.1 Definiciones3.2 Cristaloides3.3 Coloides

4- FLUIDOTERAPIA .......................................................................... 164.1 Principios teraputicos4.2 Clculo del grado de hipovolemia4.3 Pautas de fluidoterapia4.4 Frmacos vasoactivos

5- INDICACIONES TERAPEUTICAS DE LA SANGRE Y SUS COMPONENTES: .............................................................. 185.1 Sangre total5.2 Sangre total reconstituda5.3 Paquete globular5.4 Paquete globular leucorreducido5.5 Paquete globular lavado5.6 Concentrado de plaquetas5.7 Plasma fresco congelado5.8 Crioprecipitado

INDICE

88888 99999

6- TRANSFUSION AUTOLOGA ........................................................ 27

6.1 Definicin6.2 Tipos

7- PRINCIPIOS GENERALES PARA LA ADMINISTRACION DE HEMOCOMPONENETES. ........................................................ 30

7.1 Etapa pre-transfusional7.2 Etapa transfusional

8- REACCIONES ADVERSAS A LA TRANSFUSION ............................. 32

8.1 Definicin8.2 Protocolo de manejo de las reacciones adversas transfusionales8.3 R.A. Inmediata inmunolgica8.4 R.A. Inmediata no inmunolgica8.5 R.A. Tarda inmunolgica8.6 R.A. Tarda no inmunolgica8.7 R.A. en transfusiones masivas

ANEXOS

A Constantes y valores normales de laboratorio .............................. 36B Formato de seleccin del postulante ............................................. 38C Solicitud de transfusin ............................................................... 40D Registro de transfusin sangunea ............................................... 41E Consentimiento informado del receptor ........................................ 42F Hoja de conduccin de la transfusin ........................................... 43

BIBLIOGRAFIA .................................................................................. 44

GENERALIDADES

1.1 TRANSFUSION SANGUINEA

La transfusin sangunea es un procedimiento mdico teraputico que tienecomo objetivo corregir la deficiencia de un componente especfico de la san-gre, en lo que respecta a la capacidad de transporte de oxgeno (componenteeritrocitario) o con relacin a la funcin hemosttica (plaquetas y/o factores decoagulacin).

1.2 DONACION DE SANGRE

La donacin de sangre es un acto voluntarioacto voluntarioacto voluntarioacto voluntarioacto voluntario, no remunerado, cuyo destinoes cubrir una necesidad teraputica. Se rige por una serie de principios mdi-cos y ticos, plasmados en disposiciones legales, con el nico fn de garanti-zar un producto sanguneo seguro; por ello toda persona candidata a do-nante, antes de ser considerada como APTA para donar, es evaluada previa-mente, identificndola plenamente, con una evaluacin fsica completa y laentrevista personal, dirigidas a captar factores de riesgo tanto para el donantecomo para el receptor. Hay varios tipos de donacin:

Donacin por reposicin;Donacin por reposicin;Donacin por reposicin;Donacin por reposicin;Donacin por reposicin; el paciente devuelve, por medio desus familiares y/o amistades, las unidades de sangre que le fuerontransfundidas durante su hospitalizacin. Es la donacin ms fre-cuente en nuestro medio.

Donacin por pre-depsito;Donacin por pre-depsito;Donacin por pre-depsito;Donacin por pre-depsito;Donacin por pre-depsito; el paciente hace el depsito antici-pado de las unidades de sangre que pudiera necesitar durante odespus de su operacin; Un tipo especial de pre-depsito es ladonacin Autloga (ver mas adelante).

Donacin voluntaria o altruista; Donacin voluntaria o altruista; Donacin voluntaria o altruista; Donacin voluntaria o altruista; Donacin voluntaria o altruista; como su nombre lo dice, lapersona dona sangre de manera desinteresada, para quien la pu-diera necesitar sin condicin alguna. Es la menos frecuente en nuestromedio, pero es la mejor, siendo considerada la donacin ideal.

PARTE 1

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1.3 REQUISITOS PARA SER DONANTE DE SANGRE

Toda persona para ser donante de sangre debe reunir una serie de requisitos,los cuales tienen la finalidad primordial de garantizar la integridad y seguri-dad de las personas, tanto para el donante como para el futuro paciente-receptor de dicha sangre. Por ello, el candidato a donante pasa por unaevaluacin estandarizada segn normatividad nacional vigente, registrndo-se dicha informacin en una ficha pre-establecida (ver anexo B).

La evaluacin del candidato a donante consta de lo siguiente:

Identificacin plena: con DNIDNIDNIDNIDNI original y vigente. EdadEdadEdadEdadEdad: entre 18 y 55 aos. Evaluacin fsica: pesopesopesopesopeso neto (sin prendas) de 50 kg. como mnimo; talla

en relacin al peso; presin arterialpresin arterialpresin arterialpresin arterialpresin arterial con un valor de la sistlica 30ansioso

750 - 15001530 %100 - 120

casi normal20 - 3020 - 30agitado

1500 - 200030-40 %120 - 140

baja30 - 405 - 15

confuso

> 2000> 40 %> 140

muy baja> 40< 5

letrgico

Como se aprecia enel cuadro anterior, laevaluacin del gradode severidad se basaen el porcentaje deprdida de sangre enrelacin al VST delpaciente, el mismoque vara de acuerdoa la constitucin fsi-ca y edad; as tene-mos:

Cuadro 4.2: Volumen Sanguneo Total (ml/kpc)

Constitucin fsica

Recin nacido a trmino

(RNT)

Recin nacido pretrmino

(RNPT)Adulto

masculinoAdulto

femenino

AtleticoNormalDelgadoObeso

---80------

---85 - 100

------

75706560

70656065

Noradrenalina. Dobutamida.

1818181818 1919191919

Volmen requerido:140 cc/kpc aprox. por vez.

En incompatibilidad ABO:El PG debe ser del grupo sanguneo O compatible con la madre y el Rh delgrupo sanguneo del neonato.

En incompatibilidad Rh:El PG debe ser del grupo sanguneo O y Rh negativo.En ambos casos, el PFC ser del grupo sanguneo del neonato, AB.

Tambin se emplea la exanguineotransfusin como tratamiento rpido parael recambio de hemates en crisis pulmonar, en el Sd. torcico agudo, en elshock agudo y en el ataque isqumico transitorio y priapismo, por Enf. SickleCell.

5.3 PAQUETE GLOBULAR

El Paquete globular proporciona un incremento de la masa eritrocitaria, ade-ms de la relativa expansin del volumen plasmtico. Est indicado en lospacientes con anemia, que requieren una restauracin de la capacidad detransporte de oxgeno a los tejidos.

Es importante tener presente que los estudios actualmente consideran que laoxigenacin tisular est garantizada con una hemoglobina (Hb) de hasta 7gr%, siempre que su instauracin no sea aguda, con volemia normal y sinotros riesgos.

As mismo, debe recordarse que son varios los parmetros fisiolgicos queinfluyen en la disponibilidad de oxgeno de los tejidos, todos los cualesdeben ser evaluados adecuadamente antes de decidir una transfusin dehemates:

Funcin cardiovascular (gasto cardiaco), Ventilacin (PaO2), Relacin consumo / aporte de O2 (PvO2), Capacidad de transporte de O2 de la sangre (concentracin de Hb).

DosisDosisDosisDosisDosis:Depender del nivel de Hb que se desea alcanzar; en general, se aconseja lamenor cantidad necesaria, sin sobrepasar los 10gr % de Hb, sugirindose lossiguientes parmetros:

En Adultos y nios mayores de 4 aos: el volumen est de acuerdo a lacondicin clnica; una pauta recomendable es de 3 ml/kpc (velocidad deinfusin: 30 a 60 gt/min. tiempo de infusin: gral. < 4hr. por unidad).

PARTE 5

INDICACIONES TERAPEUTICASDE LA SANGRE Y SUS COMPONENTES

5.1 SANGRE TOTAL

Actualmente la sangre total tiene una indicacin y uso muy restringidos, consi-derndose su administracin en situaciones de shock hipovolmico severo conprdidas iguales o mayores al 80% del VST, hipovolemia por sangrado agudo>30 % del VST y cuando persisten los sntomas tras el tratamiento con expansoresplasmticos. Permiten la restauracin del volumen, la restauracin de la capa-cidad de transporte de oxgeno y la restauracin de la funcin hemosttica (encaso de que se transfunda sangre fresca de < 24hr. de extrada).

Dosis:Depende de la gravedad de la situacin del paciente.En Adultos: 8 ml/kpc. (kpc: kilos de peso corporal)

Transfusin masiva:Se denomina transfusin masivatransfusin masivatransfusin masivatransfusin masivatransfusin masiva a la infusin de sangre que:

Alcanza sobrepasa la volemia total del paciente en un lapso de 24horas,

La que reemplaza el 50% de la volemia total en 03 horas, La transfusin de ms de 20 unidades de PG en un paciente adulto.

5.2 SANGRE TOTAL RECONSTITUDA

La sangre total reconstituda proporciona un incremento de la masa eritrocitaria,de los factores de coagulacin as como de la volemia. Su indicacin es seme-jante a la anterior; tambin se usa en ciruga cardio-pulmonar con circulacinextracorprea y prioritariamente para las exanguineotransfusiones en recinnacidos (Ej. enfermedad hemoltica por incompatibilidad sangunea, etc.).

En exanguineotransfusin neonatal:Hemocomponentes: PG (igual o menor a 3 das de extrado)

y PFC (vigente).

2020202020 2121212121

Hb < 10 gr% (Hto < 30%), estable, sin complicaciones serias evalua-cin pre-quirrgica.

Prdida aguda de volemia > 10-15 % del VST. Extracciones repetidas de muestras de sangre para laboratorio (volmen

extrado acumulado > 10% del VST en una semana) y Hb < 13 gr%.

5.4 PAQUETE GLOBULAR DESLEUCOCITADO

IndicacionesIndicacionesIndicacionesIndicacionesIndicaciones:

El PG desleucocitado est indicado para evitar reacciones febriles no hemolticas,as como problemas de sensibilizacin (aloinmunizacin HLA), refractariedadplaquetaria, enfermedad injerto-husped, distress respiratorio y algunas in-fecciones como Citomegalovirus (CMV), sobre todo en neonatos, as como enpacientes politransfundidos, inmunocomprometidos y oncolgicos.

La dosisdosisdosisdosisdosis y el efecto teraputicoefecto teraputicoefecto teraputicoefecto teraputicoefecto teraputico esperado son semejantes a las del PG.

5.5 PAQUETE GLOBULAR LAVADO

IndicacionesIndicacionesIndicacionesIndicacionesIndicaciones:

El PG lavado est indicado en pacientes con antecedentes de reaccionesalrgicas severas recurrentes frente a las protenas plasmticas,hemoglobinuria paroxstica nocturna, pacientes neonatos.

La dosisdosisdosisdosisdosis es semejante a la del PG.

El efecto teraputicoefecto teraputicoefecto teraputicoefecto teraputicoefecto teraputico esperado es algo menor que en el PG, debido quenormalmente se pierden hemates durante el proceso de lavado.

5.6 CONCENTRADO PLAQUETARIO

El concentrado plaquetario proporciona un incremento de la masa plaquetariaen pacientes con plaquetopenia ( trombocitopenia) as como en aquellos conalteraciones funcionales de las mismas.

DosisDosisDosisDosisDosis: En Adultos: 01 unidad por c/ 10 kpc o 04 unidades / mt2 de rea de

superficie corporal (ASC); en general un pool de 5 a 7 unidades sonsuficientes (en caso de hemorragia), infusin a 125-225 gts/min. gene-ralmente dura < 20min. por unidad.

En Neonatos: 20 ml/kpc en RNT y 10 ml/kpc en RNPT, infusin a 1-5 ml/min. generalmente dura < 20min. por unidad.

En Neonatos: 10-15 ml/kpc/da (velocidad de infusin: 10 ml/kpc/hr(5-8 gts/kpc/min) tiempo de infusin: gral. < 4hr. por unidad).

Efecto teraputico esperadoEfecto teraputico esperadoEfecto teraputico esperadoEfecto teraputico esperadoEfecto teraputico esperado:Una unidad de PG en un adulto incrementa la Hb en 1 gr% y/o el Hto en 3 %,en un paciente de 70 kg., y en un neonato se espera un incremento de la Hben 3-4 gr %; stos valores son esperados en ausencia de hemorragia activa yde hemlisis. As mismo, en neonatos se prefiere administrar PG frescos, esdecir que no tengan mas de 10 das de extrados (ideal < 5 das). El control deHb post-transfusional no debe ser efectuarse antes de las 6hr posteriores a lamisma, idealmente a las 12 horas. El tiempo de vida media de los glbulosrojos transfundidos es de 60 das aprox.

Indicaciones de transfusin de PG en pacientes adultos:

Anemia aguda hemorrgicaLa valoracin clnica del grado de la prdida sangunea y la rapidez de lamisma son ms importantes que el nivel de Hb Hto, ya que estos pueden noreflejar el grado de prdida sangunea hasta pasadas unas horas o hastaque el paciente est normovolmico.

Volmen perdido superior a 1000ml 20-25 % del VST y con manifesta-ciones clnicas de hipoxia y/o hipovolemia.

Actualmente se sabe, como ya se mencion, que la oxigenacin tisularen un adulto saludable, est garantizada con una Hb de hasta 7 gr %.

Anemia crnicaAnemia crnicaAnemia crnicaAnemia crnicaAnemia crnica Cuando fracasa el tratamiento especfico y se presenta una Hb < 8gr %. Entre 8 y 10gr %: valorar el estado cardiopulmonar o riesgo de enferme-

dad isqumica cerebral del paciente.

Ciruga programada Si el valor de la Hb pre-operatoria es < 8gr %, Hto < 25 %. Cuando la anemia no tenga tratamiento especfico y/o la intervencin

no pueda ser pospuesta. En el caso de una ciruga con sangrado profuso presumible.

En resmen: Si Hb < 7 gr% : requiere transfusin de PG.Si Hb es 7-10 gr% : evaluar otros factores.Si Hb > 10 gr% : gral. no requiere.

IndicacionesIndicacionesIndicacionesIndicacionesIndicaciones de transfusin de PG en pacientes neonatosneonatosneonatosneonatosneonatos (< 4 meses):

Hb < 13 gr% (Hto < 40%) en menores de 24 hr., con enfermedadpulmonar y/o cardiaca.

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Las transfusiones plaquetarias son intiles en caso de situaciones de rpidadestruccin plaquetaria y otros trastornos hematolgicos, si no se da trata-miento etiolgico. As, en el caso de PTI, PTT y prpura post-transfusin, (soloen caso de hemorragia con riesgo de muerte), en caso de trombocitopenianeonatal, podran usarse plaquetas previamente lavadas; finalmente en casode anemia aplsica, se podran transfundir profilcticamente en pacientesestables con conteo < 5,000 /mm3 y con conteo < 10,000 /mm3 en presen-cia de factores agravantes.

IndicacionesIndicacionesIndicacionesIndicacionesIndicaciones de transfusin de CP en pacientes neonatosneonatosneonatosneonatosneonatos (< 4 meses):

En RNPT con recuento. plaquetario < 50,000 /mm3 (sin hemorragiaactiva) < 100,000 /mm3 (con hemorragia activa).

En RNT con recuento plaquetario < 20,000 /mm3 con alteraciones de laproduccin.

En RNT con recuento plaquetario < 50,000 /mm3 con hemorragia activa pre-procedimiento invasivo y con fallo de la produccin.

Recuento plaquetario < 100,000 /mm3 con hemorragia activa o confallo de la produccin, y con CID u otras alteraciones de la coagulacin.

Hemorragia por disfuncin plaquetaria, independiente del recuento. En ciruga mayor, con hemorragia inesperada e independiente del rcto. En resumen, en Neonatologa se aconseja mantener el recuento

plaquetario en > 100,000 /mm3.

5.7 PLASMA FRESCO CONGELADO

El plasma fresco congelado (PFC) restaura la funcin hemosttica en caso dedficit de algn algunos factores de la coagulacin, sus indicaciones sonsemejantes para pacientes adultos y neonatos.

Dosis: En Adultos: 10-15 ml/kpc, en coagulopatas y 15-30 ml/kpc, en hemo-

rragia aguda; En general 01U por c/ 10 kpc, infusin de 125-175 gt/min, no >30 ml/kpc/da, generalmente dura < 4hr. por unidad.

En Neonatos: 10-15 ml/kpc, en coagulopata y 15-20 ml/kpc en hemo-rragia aguda, infusin a 1-2 ml/min. generalmente dura < 4hr. porunidad.

Efecto teraputico esperadoEfecto teraputico esperadoEfecto teraputico esperadoEfecto teraputico esperadoEfecto teraputico esperado:

Recuperacin de la actividad del los factores de coagulacin en 20 a 25%como mnimo, segn control a la hora posterior a la transfusin.

Efecto teraputico esperadoEfecto teraputico esperadoEfecto teraputico esperadoEfecto teraputico esperadoEfecto teraputico esperado:

En Adultos: 01 Unidad de CP incrementa su recuento plaquetario de7,000 a 10,000 /mm3 (paciente de 70 kg.); el efecto esperado puedeser mucho menor en pacientes refractarias multitransfundidas. El controldel recuento de plaquetas post-transfusional debe ser entre los 10 y 60minutos posteriores a la misma.

En neonatos: 01 unidad de CP incrementa su recuento plaquetario en50,000 a 100,000 /mm3.

La vida media de las plaquetas transfundidas en un paciente no sensibilizadoes de 72 horas aproximadamente pero en el caso de paciente sensibilizado,sptico o con un proceso inflamatorio activo puede acortarse hasta 12 24horas. As mismo, la presencia de fiebre, sepsis, esplenomegalia, hemorragiasevera, coagulopata de consumo, aloinmunizacin HLA y tratamiento conciertas medicinas, son factores que pueden afectar el incremento de lasplaquetas.

IndicacionesIndicacionesIndicacionesIndicacionesIndicaciones de transfusin de CP en pacientes adultosadultosadultosadultosadultos:

Transfusin teraputica

Conteo < 40,000 /mm3 en caso de hemorragia activa debida atrombocitopenia.

Conteo < 50,000 /mm3 en caso de hemorragia microvascular difusapor coagulacin intravascular diseminada (CID) transfusin masiva.

Conteo < 100,000 /mm3 en caso de hemorragia microvascular difusapost-ciruga cardiopulmonar.

Hemorragia por disfuncin plaquetaria con o sin prolongacin del tiem-po de sangra.

Prpura trombocitopnica idioptica (PTI): indicado solo en caso de sos-pecha de hemorragia del sistema nervioso central (SNC).

Transfusin profilctica

Paciente con rcto. plaquetario < 10,000 /mm3, sin hemorragia ni pre-sencia de factores de hiperconsumo asociados (fiebre, infecciones,hipertensin arterial (HTA), drogas, esplenomegalia / hepatopatas,coagulopatas, etc).

Paciente con recuento plaquetario < 20,000 /mm3, con factores dehiperconsumo asociados.

En pacientes previos a ciruga mayor, procedimiento invasivo en faseaguda activa leucmica, con rcto. plaquetario < 50,000 /mm3.

Recuento plaquetario < 100,000 /mm3 y ciruga de cerebro o de ojos. Disfuncin plaquetaria y ciruga inminente.

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Situaciones en las que existe controversia sobre su efectividad, debido a quelos datos existentes son insuficientes:

Prevencin de la hemorragia microvascular difusa en enfermos que trashaber sido transfundidos masivamente, tengan alteraciones significati-vas de las pruebas de coagulacin, aunque no presenten alteracioneshemorrgicas.

Como profilaxis de la hemorragia en pacientes con hepatopatas agu-das o crnicas y trastornos importantes de la coagulacin que deben sersometidos a una intervencin quirrgica o a cualquier otro procedimien-to diagnstico teraputico invasivo.

En los pacientes crticos por quemaduras. En la fase de reanimacin, nopuede recomendarse su utilizacin sistemtica.

Situaciones en las que su uso no est indicado:

Todas aquellas que pueden resolverse con teraputicas alternativas ocoadyuvantes (medidas fsicas, concentrados especficos, antibrinolticos,Acetato de Desmopresina o DDAVP, etc).

Como expansor de volmen o para recuperacin o mantenimiento de lapresin onctica y/o arterial.

Como parte integrante de esquemas de reposicin predeterminados (Ej.1U de PFC por c/ 3U de PG).

Prevencin de la hemorragia intraventricular del recin nacido prematu-ro.

Como aporte de inmunoglobulinas, de componentes del complemento. Uso profilctico en pacientes diagnosticados de hepatopata crnica con

alteracin de las pruebas de coagulacin, que van a ser sometidos aprocedimientos invasivos menores.

En pacientes con hepatopata crnica e insuficiencia hepatocelular avan-zada en fase terminal.

Como aporte nutricional, en la correcin de la hipoproteinemia, alimen-tacin parenteral prolongada, en el paciente sptico y para el aporte decomponentes del complemento.

Correccin del efecto anticoagulante de la heparina. Reposicin del volmen en las sangras en el recin nacido con policitemia. Ajuste del hematocrito de los concentrados de hemates que van a ser

transfundidos a los recin nacidos.

5.8 CRIOPRECIPITADO

El Crioprecipitado aporta un grupo especfico de factores de la coagulacin,como son: factor VIII, factor Von Willebrand, factor XIII, fibringeno (factor I) yfibronectina.

Indicaciones en las que su uso est establecido y demostrada la eficacia de suaplicacin (adultos y neonatos):

Prpura trombtica trombocitopnica (PTT). Prpura fulminante del recin nacido, secundaria a deficiencia congnita

de la protena C de la protena S, cuando no se disponga de losconcentrados especficos comerciales.

Exanguineotransfusin en neonatos, como reconstitucin del concentra-do de hemates.

Indicaciones en las que su uso est condicionado a la existencia de unahemorragia grave y alteraciones de las pruebas de coagulacin:

En pacientes que reciben transfusin masiva. Pacientes con transplante heptico. Situaciones clnicas con dficit de vit. K que no permiten esperar la res-

puesta a la administracin EV de la misma (6-8hr.) no respondenadecuadamente a sta (malabsorcin, enfermedad hemorrgica del re-cin nacido, etc.).

Neutralizacin inmediata del efecto de los anticoagulantes orales. Hemorragias secundarias a tratamientos trombolticos, cuando el san-

grado persista tras suspender la perfusin del frmaco tromboltico ydespus de administrar un inhibidor especfico de la fibrinolisis.

CID aguda, una vez instaurado el tratamiento adecuado. Ciruga cardiaca con circulacin extracorprea, al haberse descartado

otros motivos de hemorragia. En pacientes con insuficiencia hepatocelular grave y hemorragia

microvascular difusa hemorragia localizada con riesgo vital. Reposicin de los factores plasmticos de la coagulacin deplecionados

durante el recambio plasmtico, cuando se haya utilizado albmina comosolucin de recambio.

Indicaciones en las que su uso est condicionado a otros factores, en ausen-cia de clnica hemorrgica ser suficiente la alteracin de las pruebas decoagulacin para indicar el plasma fresco congelado:

En pacientes con dficits congnitos de coagulacin, cuando no existanconcentrados de factores especficos, ante la eventualidad de una actua-cin agresiva: ciruga, extracciones dentarias, biopsias u otros procedi-mientos invasivos y/o traumticos.

En pacientes sometidos a anticoagulacin oral que precisen ciruga inmi-nente y por consiguiente no se pueda esperar el tiempo necesario paracorreccin de la hemostasia con vitamina K endovenosa (que es de 6 a8hr. en promedio).

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TRANSFUSION AUTLOGA

6.1 DEFINICION

La transfusin autloga, llamada tambin autotransfusin, es la transfusinde sangre derivados conservados, provenientes del mismo paciente (de quienfueron obtenidos anteriormente, en la condicin de donante y receptor). Esteprocedimiento se realiza previa evaluacin y autorizacin del mdico tratantey en coordinacin con el Banco de Sangre (BS); en general se siguen losmismos procedimientos que para cualquier donante.

La transfusin autloga es parte fundamental de las estrategias de ahorro desangre, que incluye adems: adecuada evaluacin clnica del paciente, medi-das anestsicas, farmacolgicas y quirrgicas.

6.2 TIPOS

Existen varios tipos de transfusin autloga y se diferencian segn la tcnica oel momento de recoleccin de la sangre; as tenemos:

Depsito prequirrgico:En caso de ciruga programada, el paciente hace su donacin (depsito),como nica vez por lo menos 72 horas antes de su intervencin; serequiere que la Hb del paciente sea =/> de 11 g/dl (Hto =/> 33%) comorequisito necesario. En este caso se realiza primero el tamizaje de losmarcadores infecciosos y de ser normal recin se proceder a la extraccinde la unidad. En el caso que se requiera el depsito de ms de unaunidad, el intervalo entre las extracciones no deber ser menor a 5 das yes aconsejable la administracin simultnea de suplementos de Fe.

Hemodilucin normovolmica agudaHemodilucin normovolmica agudaHemodilucin normovolmica agudaHemodilucin normovolmica agudaHemodilucin normovolmica aguda:Al paciente se le extrae la sangre en el quirfano mismo, momentosprevios a su intervencin y/o anestesia, administrndose simultneamente,por otra va endovenosa, expansores de volmen (cristaloides o coloides).El volmen a extraer - y por ello a reemplazar- depender del Hto inicialy del Hto final al que se desea llegar por hemodilucin, para lo cual seusan las frmulas respectivas, que a su vez depende de la condicinclnica del paciente y del tipo de operacin al que ser expuesto. Al igualque en el caso anterior se aconseja el empleo de suplementos de Feprevios a la intervencin quirrgica.

PARTE 6DosisDosisDosisDosisDosis:En Adultos: 01 unidad por c/ 10 kpc/d (paciente de 70kg.). En el caso dehipofibrinogenemia la dosis es 01 unidad por c/ 5 kpc. Generalmente sonsuficientes entre 6 a 10 unidades. Infusin a 125-175 gts/min. generalmentedura < 20min. por unidad.

En Neonatos: 10-15 ml/kpc/da, infusin a 1-10 ml/min. generalmente dura< 20min. por unidad.

Efecto teraputico esperadoEfecto teraputico esperadoEfecto teraputico esperadoEfecto teraputico esperadoEfecto teraputico esperado:

El objetivo es la recuperacin de la actividad del factor VIII a 25%. El incremen-to del fibringeno es de 100 mgr% por c/ unidad transfundida, el controldebe ser 01 hora posterior a la transfusin.

IndicacionesIndicacionesIndicacionesIndicacionesIndicaciones en adultosadultosadultosadultosadultos y neonatosneonatosneonatosneonatosneonatos:

Sangrado microvascular difuso por hipofibrinogenemia (< 100 gr% enadultos y nios, < 300 gr% en gestantes).

Sangrado o procedimiento invasivo en pacientes con la enfermedad deVon Willebrand, en los cuales el tratamiento con DDAVP no es efectivo.

Sangrado o procedimiento invasivo en pacientes con hemofilia A (dficitdel factor VIII).

Sangrado o procedimientos invasivos en pacientes con disfibrinogenemias. Sangrado o procedimiento invasivo en pacientes con dficit del factor XIII. Correccin hemosttica post-fibrinolisis teraputica.

Compatibilidad de los hemocomponentes:

En lo que respecta a la eleccin del grupo sanguneo a transfundir, se prefiereque el hemocomponente sea del mismo grupo sanguneo ABO-Rh del pacien-te-receptor, en su defecto sea un grupo sanguneo compatible con el mismo.A continuacin se presenta un cuadro con las alternativas de eleccin (vercuadro 5.1):

Cuadro 5.1: Compatibilidad de los Hemocomponentes

Receptor

O

A

B

AB

O

A, O

B, O

AB, A o B, O

O, A o B, AB

A, AB, grupo O desplasmatizado

B, AB, grupo O desplasmatizado

AB, grupos O, A o B desplasmatizados

O, AB, A o B

A, AB

B, AB

AB

PG CP Plasma

El uso racional de la sangre y sus componentes esresponsabilidad del mdico tratante

2828282828 2929292929

PRINCIPIOS GENERALESPARA LA ADMINISTRACINDE HEMOCOMPONENTES

La transfusin sangunea, por ser un procedimiento mdico de gran respon-sabilidad, se basa en una serie de principios y pautas generales debidamenteordenadas, con la finalidad de estandarizar su aplicacin, los mismos que sedescriben a continuacin:

7.1 ETAPA PRE-TRANSFUSIONAL

1- El mdico tratante deber hacer una evaluacin racional y res-evaluacin racional y res-evaluacin racional y res-evaluacin racional y res-evaluacin racional y res-ponsableponsableponsableponsableponsable de la necesidad de administrar un hemocomponente,teniendo como parmetro principal el estado clnico del paciente yno solo un simple valor de laboratorio (ver anexo A).

2- Comunicar al paciente o apoderado la necesidad terapeutca de latransfusin asi como solicitarle la firma del consentimiento informa-do (ver Anexo E)

3- Emisin de la solicitud transfusional solicitud transfusional solicitud transfusional solicitud transfusional solicitud transfusional (ver anexo C), la que debeser llenada adecuadamente, con letra legible, sello y firma del m-dico tratante, la misma que ser entregada al Banco de Sangre,requisito obligatorio y previo a la transfusin.

4- Realizacin en el Banco de Sangre de la Prueba de Compatibilidad(prueba cruzada mayor), procedimiento tcnico que tiene por finali-dad detectar anticuerpos en el suero del paciente receptor contraalgn antgeno en los hemates de la unidad a transfundir; steprocedimiento dura 01 hr. aprox., y solo est indicado cuando elhemocomponente solicitado es PG, para los demshemocomponentes se administran directamente unidades ABO com-patibles (ver cuadro 5.1). En caso de emergencia se podr solicitarel hemocomponente sin prueba cruzada, lo que deber constar enla solicitud transfusional.

5- En pacientes neonatos, para la prueba de compatibilidad es prefe-rible usar el suero de la madre, debido al pasaje pasivo deanticuerpos de la madre al feto a travs de la placenta durante lagestacin y, adems, porque el neonato no produce anticuerposhasta los 04 meses de edad aproximadamente y por la facilidad einocuidad de obtener la muestra.

6- Preparacin (atemperamiento, alcuota, etc) del hemocomponentecompatible.

PARTE 7Frmula (segn Dubousset) para calcular el volmen a extraer (VE), en rela-cin a: la volemia del paciente (VST), hematocrito actual (Hto i) y el hematocritomnimo que se desea obtener despus de la hemodilucin (Hto f):

VE (ml) = 2 x VST (ml) x Hto i Hto f Hto i + Hto f

Recuperacin intraoperatoriaRecuperacin intraoperatoriaRecuperacin intraoperatoriaRecuperacin intraoperatoriaRecuperacin intraoperatoria:En el quirfano y por medio de equipos especiales: recuperadores celu-lares (cell saber), con sistema de filtros, lavado y reinfusin se le admi-nistra al paciente la sangre perdida en la operacin, que ha sido reco-lectada y previamente tratada.

Existen varias ventajas con el procedimiento de transfusin autloga, en cuantoa la eliminacin de los riesgos de trasmisin de infecciones y dealoinmunizaciones, as como ser una interesante alternativa en caso de pacien-tes Testigos de Jehov. Sin embargo, tambin es importante tener presente queexisten contraindicaciones segn el estado clnico del paciente (dificultades parasu adaptacin a la anemia, alteraciones serias de la funcin cardiaca, patolo-ga respiratoria severa, coronariopatas, etc.). Por ello para indicar la transfu-sin autloga, el paciente candidato deber ser evaluado, a fn de determinartanto los beneficios como los riesgos de dicho procedimiento.

La sangre massegura es la propia

3030303030 3131313131

7- Entrega del mismo, con su respectiva ficha de Registro de trans-Registro de trans-Registro de trans-Registro de trans-Registro de trans-fusinfusinfusinfusinfusin sangunea sangunea sangunea sangunea sangunea (ver anexo D), para su inclusin en la historiaclnica del paciente.

8- Cumplir con responsabilidad los requisitos previos evita inconve-nientes como: pedidos innecesarios, suspensiones de los mismos,devoluciones, etc. y por ello prdida del hemocomponente.

7.2 ETAPA TRANSFUSIONAL

1- El encargado de realizar la transfusin sangunea propiamente di-cha, segn normativa vigente, es el personal que asiste al pacienteen el Servicio (enfermera, etc.).

2- Es importante la plena identificacinidentificacinidentificacinidentificacinidentificacin previa del paciente a trans-fundir.

3- Debe verificarse en la historia clnica de la existencia del Consenti-Consenti-Consenti-Consenti-Consenti-mientomientomientomientomiento informado informado informado informado informado (ver anexo E) debidamente llenado y firmado.

4- Revisar el hemocomponente en cuanto a su estado, informacincompleta de su etiqueta de identificacin y su correlacin con elpaciente receptor.

5- Administrar el hemocomponente usando equipos de transfusin confiltros para micro agregados de 170 210nm.

6- Usar de calentadores tipo brazalete en la va de infusin (opcional),solo en caso de trasfusiones masivas y/o velocidades de infusinrpidas, no calentar mas de 37C.

7- Iniciar la transfusin a goteo lento los primeros 10-15 minutos yobservar algn malestar del paciente, pues las reaccionestransfusionales inmediatas suceden generalmente dentro de los pri-meros 15 minutos; de no presentarse problema alguno, irincrementando progresivamente la velocidad de infusin hasta elgoteo prescrito.

8- Por ser la transfusin un Acto MdicoActo MdicoActo MdicoActo MdicoActo Mdico, el control de la misma esresponsabilidad del mdico tratante, as como su registro respectivoen la Hoja de conduccin de la transfusinHoja de conduccin de la transfusinHoja de conduccin de la transfusinHoja de conduccin de la transfusinHoja de conduccin de la transfusin (control de signosvitales y otros que se presenten), ver anexo F.

9- Las velocidades de infusin dependern del estado cardiovasulardel paciente en particular.

10- De presentarse algn malestar en el paciente, detener inmediatamentela transfusin, mantener la va con ClNa 0.9%, avisar al mdicotratante as como al Banco de Sangre, afn de dar la atencinrespectiva y los estudios del caso, respectivamente (ver mas adelante).

11- El nico medicamento que puede administrarse simultneamente,por la misma va con cualquier hemoderivado es la solucin isotnicade ClNa al 0.9% (SSF).

12- Finalmente, se registra la transfusin sangunea en la historia clni-ca del paciente, con el formato respectivo (ver anexo D).

23 de Mayo:Da Nacional del Donante

Voluntario de Sangre

Cuadro 7.2: Pautas para la infusin de hemocomponentes

HemocomponenteDuracin de la

transfusinVelocidad de

infusin (adulto)

> de 2 hr. y < de 4hr.

20 a 30 min.

10 a 20 min.

> de 2 hr. y < de 4hr.

30 a 60 gts/min.

125 a 175 gts/min.

125 a 225 gts/min.

125 a 175 gts/min.

3232323232 3333333333

Comunicar lo sucedido al Banco de Sangre. Extraer por una va distinta, una muestra de sangre, usando 02 tubos:

uno sin anticoagulante y otro con anticoagulante EDTA, as como unamuestra de orina post-reaccin de ser posible.

Enviar lo anterior junto con la bolsa de sangre y su equipo de transfusinal BS y con la respectiva hoja de conduccin de la transfusin.

En el Banco de Sangre se investigar lo siguiente: revisin de los proce-sos y registros previos a la transfusin, verificacin del grupo sanguneodel paciente receptor y del hemocomponente administrado, realizar elTest de Coombs directo (TCD) al paciente, determinar la presencia de Hblibre en el plasma (hemoglobinemia) y en la orina (hemoglobinuria),determinacin de bilirrubina no conjugada, determinacin de Hb Hto(inicial y seriados), repetir las pruebas de compatibilidad con sueros prey post-transfusional.

En caso se descarte la causa inmune de la hemlisis, se investigar lascausas no inmunes: descartar contaminacin bacteriana de la bolsa (frotis-gram y cultivo), observar el plasma sobrenadante de la unidad, conside-rar la posibilidad de un defecto eritrocitario intrnseco del donante dedicho hemocomponente (dficit de enzimas intraeritrocitarias como G-6-PD, anemia falciforme, hemoglobinuria paroxstica nocturna), descartarhemlisis mecnica osmtica.

8.3 REACCIONES ADVERSAS INMEDIATAS INMUNOLGICAS

Reacciones hemolticasReacciones hemolticasReacciones hemolticasReacciones hemolticasReacciones hemolticasSon debidas a la administracin de sangre incompatible. Es la pri-mera causa de muerte asociada a la transfusin de sangre.

Reaccin febril no hemolticaReaccin febril no hemolticaReaccin febril no hemolticaReaccin febril no hemolticaReaccin febril no hemolticaEs la reaccin adversa ms frecuente, es debido a la presencia deanticuerpos antileucocitarios y/o antiplaquetarios.

Reaccin anafilcticaReaccin anafilcticaReaccin anafilcticaReaccin anafilcticaReaccin anafilcticaReaccin alrgica severa debido a la presencia de anticuerpos anti-IgA, que puede desencadenar un estado de shock.

Urt icariaUrt icariaUrt icariaUrt icariaUrt icariaReaccin alrgica leve contra algunas protenas plasmticas; es lasegunda reaccin adversa ms frecuente.

Dao pulmonar agudo asociado a la transfusin Dao pulmonar agudo asociado a la transfusin Dao pulmonar agudo asociado a la transfusin Dao pulmonar agudo asociado a la transfusin Dao pulmonar agudo asociado a la transfusin TRALITRALITRALITRALITRALIOcasionada por la presencia de anticuerpos antileucocitarios queforman agregados a nivel de la microcirculacin pulmonar. Es lasegunda causa de muerte asociada a la transfusin de sangre.

REACCIONES ADVERSASA LA TRANSFUSIN

8.1 DEFINICION

Se denominan reacciones adversas a la transfusin a los efectos indeseablesque pueden presentarse en el paciente durante o despus de la administra-cin de algn hemoderivado. A pesar de todos los avances cientficos que hayen cuanto al procesamiento de la sangre, transfundirla conlleva una serie deriesgos, los mismos que deben ser debidamente considerados antes de pres-cribir dicho procedimiento teraputico.

Los sntomas de una reaccin transfusional en un paciente consciente puedenser muy variados y a veces inespecficos, ente ellos: escalofros, fiebre, sudora-cin, vmitos, dolor lumbar, prurito, rubor, cianosis, taquicardia, taquipnea,ditesis hemorrgica e incluso situaciones de shock. En un paciente incons-ciente anestesiado, los signos prcticamente se reducen a hipotensin yditesis hemorrgica.

Desde un punto de vista didctico, las reacciones adversas son clasificadas: De acuerdo al momento en que se presentan: Inmediatas (durante en

las horas siguientes) o Tardas (al cabo de das hasta meses). De acuerdo a su gravedad: Leves o Graves. De acuerdo al origen de la misma: Inmunolgicas y No Inmunolgicas.

8.2 PROTOCOLO DE MANEJO DE LAS REACCIONES ADVERSAS TRANSFUSIONALES

Ante cualquier signo y/o sntoma de alarma que se presente durante la trans-fusin de un hemocomponente y segn criterio mdico, se actuar de la si-guiente manera: Detener inmediatamente la transfusin. Sustituir el equipo de transfusin por otro con ClNa 0.9%, con la finali-

dad de mantener el acceso venoso. A la cabecera del paciente verificar identificaciones del mismo como del

hemocomponente administrado. Evaluar los signos vitales, as como los signos y sntomas que presente el

paciente y consignarlos adecuadamente en la Hoja de conduccin de latransfusin.

Avisar al mdico tratante.

PARTE 8

3434343434 3535353535

8.6 REACCIONES ADVERSAS TARDIAS NO INMUNOLOGICAS

TTTTTrasmisin de enfermedades infecciosasrasmisin de enfermedades infecciosasrasmisin de enfermedades infecciosasrasmisin de enfermedades infecciosasrasmisin de enfermedades infecciosasOcasionadas por el pasaje en la sangre de agentes infecciosos virales,bacterianos y/o parasitarios.

8.7 R.A. EN TRASFUSIONES MASIVAS

Alteraciones de la funcin de la Hb. Alteraciones del equilibrio cido-base. Hipocalcemia. Hiperpotasemia (Hiperkalemia). Hemosiderosis secundaria. Incremento del amonio y fosfato. Hipotermia. Microagregados. Toxicidad al plstico. Alteraciones de la hemostasia / hemorragias.

8.4 REACCIONES ADVERSAS INMEDIATAS NO INMUNOLGICAS

Insuficiencia cardiaca congestivaInsuficiencia cardiaca congestivaInsuficiencia cardiaca congestivaInsuficiencia cardiaca congestivaInsuficiencia cardiaca congestivaEs originada por la sobrecarga circulatoria en pacientes con altera-ciones previas en su funcin cardiovascular, pulmonar y/o edadavanzada.

SepsisSepsisSepsisSepsisSepsisOcasionada por contaminacin bacteriana del hemocomponente.

Hemlisis no inmuneHemlisis no inmuneHemlisis no inmuneHemlisis no inmuneHemlisis no inmuneEs la destruccin de hemates por efecto mecnico- traumtico ,efecto de temperatura (congelacin sobrecalentamiento), efectoosmtico (infusin simultnea de soluciones no isotnicas), drogas,etc.

Embol iaEmbol iaEmbol iaEmbol iaEmbol iaActualmente poco frecuente por el uso de bolsa y filtros, es debida ala presencia de aire o microtrombos en la sangre almacenada.

8.5 REACCIONES ADVERSAS TARDIAS INMUNOLGICAS

Hemlisis retardadaHemlisis retardadaHemlisis retardadaHemlisis retardadaHemlisis retardadaDebido a la presencia y reaccin de anticuerpos anamnsicos, pro-ducto de sensibilizaciones anteriores.

Enfermedad de rechazo injerto huspedEnfermedad de rechazo injerto huspedEnfermedad de rechazo injerto huspedEnfermedad de rechazo injerto huspedEnfermedad de rechazo injerto huspedOcasionada por la transfusin de linfocitos contaminantes inmunocompetentes que lesionan tejidos del receptor.

Prpura trombocitopnica post-transfusionalPrpura trombocitopnica post-transfusionalPrpura trombocitopnica post-transfusionalPrpura trombocitopnica post-transfusionalPrpura trombocitopnica post-transfusionalPrpura generalizada por plaquetopenia, debida a su vez a la pre-sencia de anticuerpos antiplaquetarios.

AloinmunizacionesAloinmunizacionesAloinmunizacionesAloinmunizacionesAloinmunizaciones Ocasionada por la exposicin del receptor a antgenos extraos

del donante, formando anticuerpos irregulares, que podran oca-sionar problemas de incompatibilidad en futuras transfusiones.

InmunomodulacinInmunomodulacinInmunomodulacinInmunomodulacinInmunomodulacinLa transfusin sangunea tendra un efecto inmunomodulatorio enlo referente a evolucin de cncer, respuesta a infecciones, etc.

La transfusin ms seguraes la que no se realiza

3636363636 3737373737

INRINRINRINRINR : 1.0

Rango teraputico con anticoagulacin: 2.0 a 4.0

Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPTiempo de tromboplastina parcial activada (TTPTiempo de tromboplastina parcial activada (TTPTiempo de tromboplastina parcial activada (TTPTiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA)A)A)A)A):

Adultos : 25 a 35 seg. (< 38)6 meses : < 45 a 53 seg.< 1 mes : < 55 a 63 seg.RN : < 55 a 79 seg.

Factores de coagulacinFactores de coagulacinFactores de coagulacinFactores de coagulacinFactores de coagulacin:

Actividad mnima necesaria para efecto hemosttico : 20 a 25%

Tiempo de coagulacinTiempo de coagulacinTiempo de coagulacinTiempo de coagulacinTiempo de coagulacin:

2 a 8 minutos (mtodo de Burker)

Tiempo de sangraTiempo de sangraTiempo de sangraTiempo de sangraTiempo de sangra:

1 a 4 minutos (mtodo de Duke)

14 de Junio:Da Mundial del Donante

Voluntario de Sangre

CONSTANTES Y VALORES NORMALESDE LABORATORIO

Hematocrito (%)Hematocrito (%)Hematocrito (%)Hematocrito (%)Hematocrito (%):

Adulto masculino : 40 - 45Adulto femenino : 39 - 43Pediatra : del CU (63) 6 meses (36)

1 da (61) 1 ao (36)7 das (56) 2 aos (38)4 semanas (43) 6 aos (39)2 meses (31) 12 aos (40)3 meses (33)

los valores son algo menores en las primeras 10 semanas en el RNPT.

Hemoglobina (g%)Hemoglobina (g%)Hemoglobina (g%)Hemoglobina (g%)Hemoglobina (g%): Hb = Hto / 3

Recuento de plaquetasRecuento de plaquetasRecuento de plaquetasRecuento de plaquetasRecuento de plaquetas:

Adultos y nios : 150,000 a 400,000 / mm31 a 5 aos : 250,000 a 550,000 / mm3

FibringenoFibringenoFibringenoFibringenoFibringeno:

Adultos : 200 a 400 mgr%< 18 aos : 150 a 350 mgr%Gestantes : 400 a 800 mgr%

Tiempo de protrombina (TP)Tiempo de protrombina (TP)Tiempo de protrombina (TP)Tiempo de protrombina (TP)Tiempo de protrombina (TP):

Adultos : 12 +/- 2 seg.< 1 ao : 10 a 16 seg.RNT : 13 a 20 seg.RNPT : 12 a 21 seg.

ANEXO A

3838383838 3939393939

ANEXO B

4040404040 4141414141

ANEXO C ANEXO D

4242424242 4343434343

ANEXO E ANEXO F

4444444444 4545454545

1- Pronahebas, Compendio Uso Racional de Sangre y Derivados, MINSA,Lima Per,

2- Pronahebas, Doctrina, Normas y Procedimientos del Programa Nacio-nal de Hemoterapia y Bancos de Sangre, MINSA, Lima Per, 1998.

3- Pronahebas, Sistema de Gestin de Calidad, Norma Tcnica N 012-MINSA / DGSP V.01, Lima Per, 2004.

4- Cortes Vuelvas, ABC de la Medicina Transfusional, 1 edicin, Colom-bia, 1994.

5- Martn Vega y col, Manual de Medicina Transfusional, Espaa, 1994.6- AABB, Manual Tcnico de la Asociacin Americana de Bancos de San-

gre, 13 edicin, USA, 2001.7- OMS, Manual El Uso Clnico de la Sangre, Ginebra, 2001.8- Radillo Gonzles, Medicina Transfusional, 1 edicin, Colombia, 1999.9- Paul D. Miritz. MD, Transfusin Therapy: Clinical Principies and Practice,

1 edicin, USA 1999.10- Stefania Di Pascuale y col, Manual de Medicina Transfusional, 1

edicin, Mxico, 2005.11- Asociacin Mexicana de Medicina Transfusional, Manual de Recomen-

daciones para la Terapia Transfusional de Sangre y sus Componentes,1 edicin, Mxico, 2005.

12- Asociacin Colombiana de Facultades de Medicina, MedicinaTransfusional: Componentes Sanguneos, 1 edicin, Colombia,

13- Comit de Medicina Transfusional del Instituto Nacional de Cancerolo-ga E.S.E. Gua Prctica Clnica para el Manejo de Hemoderivados, 2edicin, Colombia, 2002.

14- Comit de Transfusiones del Hospital Universitario de la Princesa,Actualizacin del Manual de Transfusiones, 1 edicin, Espaa, 2002.

15- Sociedad Espaola de Transfusin Sangunea, Gua sobre la Transfu-sin de Componentes Sanguneos y Derivados Plasmticos, 2 edicin,Espaa, 2003.

BIBLIOGRAFIA

Promovamos la donacinvoluntaria de sangre