Manual de estándares de Unidades de Gestión Clínica. [ME 5 ... · el SSPA: la gestión clínica, la gestión por procesos, la gestión por competencias y la gestión del conocimiento

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Manual de Estándares de

Unidades de Gestión Clínica

(ME 5 1_06)

Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía

Octubre 2012

Edita

AGENCIA DE CALIDAD SANITARIA DE ANDALUCÍA

Maquetación

Estudio Manolo García

ISBN: 978-84-15318-82-8

Depósito Legal: SE 4197-2012

La calidad es una de las bases para atender satisfactoriamente las necesidades en salud de los andaluces y hacer frente de forma eficaz a los nuevos retos sanitarios.

Los resultados obtenidos hasta el momento a través del Modelo de Mejora Continua en materia de mejoras, garantías y confianza para el ciudadano confirman este convencimiento, y permiten a la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía renovar y afianzar de forma decidida su apuesta por la calidad, en todos los ámbitos sanitarios, para todos los ciudadanos.

Para hacer realidad este propósito, la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía orienta su actividad diaria a promover y garantizar la calidad y la mejora continua de los servicios de salud. Con este afán viene trabajando, desde la independencia, el rigor y la confidencialidad, en la definición y puesta en marcha de los manuales de estándares de centros, unidades sanitarias, formación continuada y competencias profesionales del Sistema Sanitario Público andaluz (SSPA), así como en el desarrollo de las herramientas necesarias para su gestión y seguimiento.

En este contexto, la actualización y aplicación del Modelo en las Unidades de Gestión Clínica tiene como propósito garantizar la calidad de estas estructuras organizativas que, hoy día, constituyen por sí mismas un destacado ámbito del SSPA para la gestión de los servicios de salud; y las acompaña y apoya en su búsqueda de la mejora continua. De esta manera contribuye, además, a impulsar el trabajo y la cultura de la calidad integral.

La Mejora Continua de las Unidades de Gestión Clínica supone un reconocimiento público de los logros y avances de estas unidades, que redunda en un mayor grado de confianza de los ciudadanos, al saber que reciben una atención sanitaria moderna y de calidad.

En la elaboración del Manual de estándares ha participado un equipo multidisciplinar de profesionales expertos en gestión de la calidad y en certificación, que han aunado conocimientos, experiencia y esfuerzos para ofrecer una visión integral de lo que entendemos como servicios sanitarios de calidad.

Espero que este manual acompañe a cada unidad de gestión clínica en la gestión de su mejora continua, pues ello supondrá un paso más que afianza la posición de liderazgo de Andalucía en la senda de la calidad sanitaria para sus ciudadanos y ciudadanas.

María Jesús Montero CuadradoConsejera de Salud y Bienestar Social de la Junta de Andalucía

La Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía tiene entre sus objetivos el desarrollo del Modelo de Calidad de la Consejería de Salud en todos los centros y organizaciones sanitarias de Andalucía con la finalidad de incrementar la confianza de los ciudadanos en el sistema sanitario andaluz y desarrollar una cultura de calidad en las organizaciones. Para ello, ha impulsado diferentes programas de certificación (centros y unidades, competencias profesionales, formación continuada y páginas web), entre los que se encuentra el que tenéis en vuestras manos, referido a las Unidades de Gestión Clínica.

La elaboración de esta publicación, una nueva versión del primer manual para la certificación de Unidades de Gestión Clínica nacido en 2003, ha sido fruto de la colaboración de la Agencia de Calidad Sanitaria con destacados expertos que desempeñan su labor profesional en diferentes unidades de Andalucía, y que a través de los comités técnicos asesores han planteado estándares y criterios que intentan mostrar la realidad del funcionamiento diario de estos dispositivos de atención a la salud.

Esta participación en su diseño y redacción de profesionales sanitarios en ejercicio y sociedades científicas, conocedores de primer nivel de la realidad del funcionamiento diario de una unidad de gestión clínica, es una característica común al resto de publicaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía. Gracias a los propios profesionales, los manuales están en constante actualización y revisión, facilitando el proceso de certificación externa a los que han decidido emprender el siempre apasionante camino de la calidad.

Este manual cuenta con 109 estándares, que incorporan aspectos novedosos como la humanización de la atención sanitaria, considerando características específicas del usuario como persona y su ámbito de referencia, y estándares referidos a la seguridad de los pacientes, en la línea de la Estrategia para la Seguridad del Paciente impulsada por la Consejería de Salud, además de otros elementos que hacen del documento una herramienta actualizada para impulsar la cultura de la calidad y la mejora continua en los centros sanitarios.

Todo ello con un horizonte definido y claro, como es el de ofrecer al ciudadano un servicio sanitario de calidad, propiciado por el trabajo de profesionales que, más allá del reconocimiento público y explícito que supone la certificación, persiguen la mejora de las prestaciones que ofrece su unidad de gestión clínica.

Desde la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía esperamos que este manual cumpla las expectativas de estas unidades y de los profesionales que en ellas trabajan, y los estimule a plantearse retos cada día más ambiciosos, buscando la excelencia en su práctica clínica diaria.

Antonio Torres OliveraDirector Gerente de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía

Índice

Índice

1> Introducción......................................................................................................................10

2> El Modelo.........................................................................................................................12

Los Manuales de estándares La Metodología Estándares Un proceso de Mejora Continua y de Garantía de Calidad

3> Manual de estándares de Unidades de Gestión Clínica......................................................18

Distribución de los estándares Estructura del Manual de Estándares Fases del programa de certificación

4> Estándares.......................................................................................................................31

I. La persona, centro del Sistema Sanitario....................................................................321. La persona como sujeto activo2. Accesibilidad y Continuidad en la asistencia3. Información Clínica

II. Organización de la actividad centrada en la persona..................................................474. Gestión de Planes y Procesos Asistenciales Integrados5. Promoción de la Salud en la Comunidad6. Dirección de la Unidad de Gestión Clínica

III. Los Profesionales.....................................................................................................607. Los Profesionales de la Unidad de Gestión Clínica

IV. Procesos de Soporte.................................................................................................678. Estructura, equipamiento y proveedores9. Sistemas y Tecnologías de la Información10. Mejora Continua

V. Resultados.................................................................................................................8511. Resultados de la Unidad de Gestión Clínica

5> Anexo I: Laboratorios Clínicos...........................................................................................91

6> Anexo II: Unidades de Hemodiálisis.................................................................................117

7> Anexo III: Centros y Unidades de Diagnóstico por la Imagen............................................128

8> Control de Modificaciones...............................................................................................153

9> Comité Técnico Asesor....................................................................................................155

10> Glosario de términos.....................................................................................................157

1> Introducción

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1> Introducción

Nuestro modelo está basado en un proceso mediante el cual se observa y reconoce en qué forma la atención que prestamos a los ciudadanos en materia de salud responde a nuestra estrategia de calidad, con una finalidad: favorecer e impulsar, hasta la excelencia, la mejora continua en nuestras instituciones, profesionales, formación, etc.

En esta línea, el Programa de Certificación de Unidades de Gestión Clínica se plantea como una metodología de trabajo destinada a favorecer e impulsar los procesos de mejora continua.

El Modelo de Calidad de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía señala la mejora continua de la calidad del servicio sanitario al ciudadano como marco de actuación de todos y cada uno de los elementos del sistema. Para garantizarlo, es necesario definir lo que se entiende por calidad, observar y reconocer en qué grado las tecnologías, las instituciones y los profesionales responden a tales criterios de calidad y, a partir de ese punto, facilitar un marco de trabajo o patrón de referencia para avanzar en el camino de la mejora continua hacia la excelencia.

Entre los principales cometidos de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía se encuentra la elaboración y el desarrollo efectivo de un Modelo de Mejora Continua, alineado con las estrategias y los rasgos diferenciadores del Sistema Sanitario Público, en el que son objeto de certificación todos los integrantes y dimensiones que intervienen en el servicio sanitario y en su calidad, entre ellos, las Unidades de Gestión Clínica.

2> El Modelo

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2> El Modelo

Desde esta visión, el Modelo del Sistema Sanitario ostenta una serie de características propias:

> Es coherente con los planes y herramientas de gestión para la mejora continua en el SSPA: la gestión clínica, la gestión por procesos, la gestión por competencias y la gestión del conocimiento.

Los estándares presentes en los diferentes programas toman como referencia el marco normativo de Salud de Andalucía, el Plan Andaluz de Salud, los Planes Integrales, los Procesos Asistenciales Integrados, los Procesos de Soporte, los contenidos de los Contratos Programa y Acuerdos de Gestión Clínica, recomendaciones sobre mejores prácticas, elementos de seguridad, las necesidades y expectativas de los ciudadanos, etc.

> Aborda la calidad desde un enfoque integral, a través de los Programas de Certificación dirigidos a los diferentes elementos que intervienen en la atención sanitaria: Centros Sanitarios y Unidades de Gestión Clínica, Oficinas de Farmacia, Unidades de Hemodiálisis, Unidades de Investigación, Laboratorios Clínicos, Actividades, Programas y Centros de Formación Continuada, Competencias Profesionales, etc.

> Tiene carácter progresivo, identificando distintos tramos o grados de avance hacia la excelencia. Más allá de suponer un “hito” aislado o un reconocimiento obtenido en un momento determinado, la certificación es un proceso dinámico, continuo y evolutivo que refleja y pone de manifiesto no sólo el momento en el que se está sino, y sobre todo, el potencial de desarrollo y mejora para crecer en calidad.

El Modelo de Mejora Continua del Sistema Sanitario constituye un marco de referencia común para todos los Programas de Certificación que lo integran.

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2> El Modelo

Los Manuales de estándares

La Agencia cuenta con Manuales de estándares en cuatro grandes ámbitos:

> Manuales de estándares de Centros y Unidades (centros asistenciales, unidades de gestión clínica, unidades de investigación, oficinas de farmacia, unidades de hemodiálisis, Laboratorios Clínicos, centros de atención infantil temprana, centros y unidades de diagnóstico por la imagen, etc.).

> Manuales de estándares de Formación Continuada (actividades, programas y centros de formación).

> Manuales de estándares de Competencias Profesionales (para los distintos grupos de profesionales).

> Manuales de estándares de Páginas Web Sanitarias.

Los Manuales de estándares puestos en marcha comparten la misma estructura y contemplan, desde cada una de sus perspectivas, las mismas áreas clave para la gestión de la calidad.

Se articulan en cinco bloques, cinco dimensiones en torno a las que se agrupan los contenidos de los distintos programas. Estos bloques tienen que ver con:

El Ciudadano

La Atención sanitaria integral

Los Profesionales

Las Áreas de soporte

La Eficiencia y los resultados

Cada Manual se elabora contando con profesionales del sistema sanitario a través de Comités Técnicos Asesores.

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2> El Modelo

La Metodología

El proceso de certificación otorga un papel relevante a la Autoevaluación.

La mejora continua se basa en el inmenso potencial que poseen las personas y las organizaciones. En la fase de autoevaluación son los diferentes grupos o profesionales quienes identifican su posición actual, determinan a donde quieren llegar y planifican actuaciones para conseguirlo.

La autoevaluación genera un espacio de consenso y de mejora compartida en el que intervienen los diferentes actores (profesionales, gestores y ciudadanos).

A modo de ejemplo, en los procesos de certificación de Centros y Unidades, los profesionales analizan los estándares y su propósito y reflexionan sobre:

> ¿Qué es lo que se hace? y ¿Cómo puede demostrarse?, de donde surgen las evidencias positivas; y sobre

> ¿Qué resultados se han obtenido? ¿Cómo se pueden mejorar?, preguntas que desembocan en áreas de mejora.

De manera similar, en el caso de Competencias Profesionales, se analiza durante la autoevaluación las competencias y buenas prácticas relacionadas con el logro de resultados sobresalientes de su trabajo, y aporta evidencias y pruebas sobre la presencia de esas buenas prácticas en su desempeño diario.

La evaluación externa es otro de los elementos comunes de los procesos de certificación tanto de Centros y Unidades sanitarias como de competencias profesionales. Realizada por los equipos de evaluadores de la Agencia, en esta fase se observan y reconocen las evidencias presentes (documentales, de observación, mediante entrevistas), asociadas a los distintos elementos de calidad y seguridad, y, en función de su cumplimiento se determina el grado de certificación obtenido, los puntos fuertes, las potencialidades y las áreas de mejora.

Cada una de las fases, y en especial la autoevaluación, se sustentan en una serie de aplicaciones informáticas en entorno Web, denominadas ME_jora, y desarrolladas por la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía, que permiten conducir de forma segura y con apoyo de los profesionales de la Agencia cada proceso de certificación, y posibilitan además la difusión e intercambio del conocimiento y de los elementos de calidad destacada identificados en los mismos.

ME_jora C ME_jora P ME_jora W ME_jora F ME_jora G

Centos y UnidadesSanitarias

Competenciasprofesionales

Web sanitarias Formación continuada Grupos de trabajo

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2> El Modelo

Estándares

El Modelo parte de un patrón de referencia (estándares) con el que los centros, profesionales, unidades, etc. caminan hacia la mejora de sus servicios al ciudadano y a la puesta en marcha de unas herramientas de gestión de mejora de la calidad.

Desde nuestra visión de la calidad, los estándares constituyen un sistema en continua evolución, a la que contribuye el ciudadano mediante la incorporación de sus necesidades y expectativas. Su definición, revisión y continua actualización, así como su propósito, se lleva a cabo tomando como principales referencias:

> El marco normativo de Salud en Andalucía, verdadero reflejo del compromiso y garantías del Sistema Sanitario Público de Andalucía con los ciudadanos.

> Los Planes de Salud de Andalucía.

> Los Planes de Calidad de la Consejería de Salud.

> Evidencias, elementos de mejora continua y buenas prácticas.

> Referencias nacionales e internacionales.

Un proceso de Mejora Continua y de Garantía de Calidad

Desde la óptica del Plan de Calidad, la certificación también significa un reconocimiento expreso y público de que la Unidad de Gestión Clínica cumple los requisitos necesarios para desarrollar una atención de calidad y ha emprendido su línea de mejora continua. Al ser una herramienta y no un fin en sí mismo, la certificación favorece e impulsa procesos de mejora y evaluación dentro del Sistema Sanitario de Andalucía.

El camino para la mejora continua propuesto implica a la totalidad de la organización, desde los máximos responsables a todo el conjunto de personas que trabajan en ella, que han de estar firmemente comprometidos con este proceso.

Adicionalmente, teniendo en cuenta que la certificación se ha de considerar como un proceso dinámico, no debe entenderse como el fin de un camino, sino como la oportunidad de establecer sendas nuevas y alternativas para mejorar la calidad de las Unidades de Gestión Clínica. En este sentido, la certificación debe reflejar no sólo el momento en el que se está sino, sobre todo, el potencial de desarrollo y mejora.

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2> El Modelo

Este modelo de calidad pretende reconocer que la Unidad de Gestión Clínica esté orientada y centrada tanto en las actuaciones sanitarias de soporte como en las necesidades y expectativas de los ciudadanos y profesionales. Así mismo, garantiza sus derechos, aporta seguridad, motiva y reconoce la competencia de los profesionales, produciendo unos resultados efectivos. Por ello, la aplicación del Modelo Andaluz de Calidad y el reconocimiento externo que conlleva la obtención de la certificación, añade valor a las instituciones, en cuanto a que se distinguen por:

> Garantizar los servicios al ciudadano y a los profesionales, mediante el ejercicio de una evaluación que sea transparente.

> Informar a los ciudadanos de sus derechos, a fin de que puedan tener suficientes elementos de juicio a la hora de hacer efectivos estos derechos.

> El Aprendizaje organizativo y la Gestión del conocimiento, aumenta la visión de profesionales sobre su entorno de trabajo y sobre los elementos de calidad prioritarios potenciando su desarrollo y su formación.

> Entornos y prácticas asistenciales seguras (para ciudadanos y profesionales), respetuoso con el medio ambiente.

> Desarrollar Herramientas de Gestión de la Mejora permanente que faciliten tener una cultura de calidad extendida entre los profesionales orientada a la evaluación continua y proactiva en la prevención de eventos adversos.

3> Manual de estándares de Unidades de Gestión Clínica

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Distribución de los estándares

Al igual que sucediera en los restantes Manuales, la distribución de los estándares en tres grupos permite a la Unidad de Gestión Clínica identificar una secuencia priorizada para su abordaje:

> Los estándares del Grupo I contemplan los Derechos consolidados de los ciudadanos, los aspectos ligados a la Seguridad de ciudadanos y profesionales, los Principios Éticos que se deben contemplar en todas las actuaciones sanitarias y aquellos elementos prioritarios para el SSPA.

> En el Grupo II de estándares se incluyen los elementos asociados al mayor desarrollo de la Organización (Sistemas de Información, Nuevas Tecnologías y Rediseño de Espacios Organizativos).

> El Grupo III abarca aquellos estándares que demuestran que la Unidad de Gestión Clínica genera innovación y desarrollo para la sociedad en general.

En el Grupo I se encuentran los estándares que tienen la consideración de Obligatorios y, por tanto, han de estar necesariamente presentes y estabilizados para alcanzar cualquier grado de certificación.

En el Grupo II se encuentran los estándares que tienen la consideración de Imprescindibles y, por tanto, han de estar necesariamente presentes y estabilizados para alcanzar el grado de certificación Óptima.

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En la siguiente tabla se muestra un resumen de la distribución de los estándares del Programa de Unidades de Gestión Clínica según el tipo de estándar:

TIPO DE ESTÁNDAR DEFINICIÓN Nº %

GRUPO I Estándares que contemplan los derechos consolidados de los ciudadanos, los aspectos ligados a la Seguridad de ciudadanos y profesionales, los Principios Éticos que se deben contemplar en todas las actuaciones de la Unidad de Gestión Clínica y aquellos elementos prioritarios para el SSPA.

30 27,53 %

Estándares Obligatorios 39 35,78 %

Total Grupo I 69 63,31 %

GRUPO IIEstándares que determinan elementos asociados al mayor desarrollo de la Organización (Sistemas de Información, Nuevas Tecnologías, Rediseño de Espacios Organizativos).

18 16,51 %

Estándares Imprescindibles (para optar a Nivel Óptimo)

6 5,50 %

Total Grupo II 24 22,01 %

GRUPO III Abarca aquellos estándares que demuestran que la Unidad de Gestión Clínica genera innovación y desarrollo orientado a la sociedad en general. 16 14,68 %

TOTAL 109 100 %

Cada estándar aparece definido y contempla el propósito que persigue su cumplimiento. A su lado, y mediante iconos, se precisa si dicho estándar pertenece al Grupo I, II ó III o si éste es Obligatorio, en cuyo caso aparece rodeado por un círculo (Figura 1).

Obligatorio Grupo I Grupo II Grupo III

Figura 1. Símbolos utilizados en el manual de estándares.

Resultados de la Certificación

En todos y cada uno de los ámbitos (centros, unidades sanitarias, profesionales, formación continuada, etc.), el modelo articula la progresión en diferentes grados, cada uno de mayor complejidad y exigencia que el anterior, propiciando así la mejora continua. Los niveles de certificación son Avanzado, Óptimo y Excelente.


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No obstante, en tanto en cuanto el sistema se encuentra en continua evolución y se busca la mejora continua, sería equivocado entender el último grado como un estadio final o último. Antes bien (y como consecuencia de las mejoras que se producirán debido a las nuevas tecnologías, nuevas prestaciones, nuevas formas de organización y nuevas exigencias del usuario ciudadano y usuario profesional), los estándares establecidos para los distintos grados serán actualizados periódicamente. Así por ejemplo, lo que hoy puede verse como lejano para cualquier sistema, podrá ser, en el camino de la mejora continua, la excelencia del mañana.

En definitiva, el proceso de certificación es una herramienta metodológica útil, que permite comprobar en qué medida las actividades se realizan de acuerdo a unas normas de calidad, y brinda, a la luz de evaluaciones externas, un reconocimiento público y expreso a aquellas instituciones y profesionales que lo cumplen y demuestran.

El resultado obtenido del Proceso de Certificación puede ser:

Pendiente de estabilización de estándares Obligatorios

Situación que se mantiene hasta que los planes de mejora de la Unidad de Gestión Clínica cumplan con los estándares Obligatorios del Grupo I. La consecución de éstos permitirá optar a algún nivel de certificación.

Certificación Avanzada

Acreditación obtenida al lograr un cumplimiento mayor del 70 % de estándares del Grupo I (incluyéndose dentro de este porcentaje la totalidad de los considerados como Obligatorios).

Certificación Óptima

Se alcanza cuando se da un cumplimiento del 100 % de los estándares del Grupo I y cumplimiento mayor del 40 % de los estándares del Grupo II (incluyendo todos los imprescindibles).

Certificación Excelente

El nivel de Excelencia se obtiene cuando se da un cumplimiento del 100 % de los estándares del Grupo I y del Grupo II, y cumplimiento mayor del 70 % de los estándares del Grupo III.

AVANZADO ÓPTIMO EXCELENTE

GRUPO IÛ 70 % (incluidos los

obligatorios)100 % 100 %

GRUPO IIÛ 40 % (incluidos los

imprescindibles)100 %

GRUPO III Û 70 %


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Una vez obtenido un grado de certificación avanzado u óptimo, la Unidad de Gestión Clínica, transcurrido un año al menos, podrá optar de forma voluntaria a la certificación en los grados sucesivos. Se ha definido e implantado un módulo específico en la aplicación ME_jora C con el objetivo de llevar a cabo el seguimiento de los proyectos de certificación a lo largo de los cinco años de vigencia de la certificación.

Los objetivos planteados para la fase de seguimiento son:

> Consolidar los resultados obtenidos, mediante la estabilización del cumplimiento de los estándares a lo largo de los cinco años.

> Mantener y aumentar el impulso de la mejora, mediante la implantación de aquellas áreas de mejora detectadas, junto con la oportunidad de continuar identificando nuevas áreas de mejora.

Desde la obtención de la certificación la Unidad de Gestión Clínica tiene disponible la ficha de autoevaluación de seguimiento, de forma que a los dos y a los cuatro años de la fecha de la certificación se realiza la evaluación de seguimiento que consiste en los siguientes cuatro apartados:

> Análisis de las consideraciones previas sobre modificaciones estructurales y organizativas que se hubieran podido producir en la Unidad de Gestión y que pudieran afectar al ámbito de la certificación.

> Posicionamiento y análisis del cumplimiento de los estándares obligatorios, con el objetivo de asegurar el mantenimiento de su cumplimiento a lo largo del tiempo.

> Actualización de las áreas de mejora detectadas en la fase de autoevaluación y pendientes de cumplir.

> Actualización de los indicadores de actividad y procesos asistenciales a lo largo de los dos últimos ejercicios.


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Estructura del Manual de Estándares

El Manual de Estándares de Unidades de Gestión Clínica se estructura en cinco bloques y once criterios, que se describen a continuación:

I. La persona, centro del Sistema Sanitario

La persona como sujeto activo

Accesibilidad y continuidad en la asistencia

Información clínica

II. Organización de la actividad centrada en la persona

Gestión de Planes y Procesos Asistenciales Integra-dos

Promoción de la Salud en la Comunidad

Dirección de la Unidad de Gestión Clínica

III. Los Profesionales Los Profesionales de la Unidad de Gestión Clínica

IV. Procesos de Soporte

Estructura, equipamiento y proveedores

Sistemas y tecnologías de la información

Mejora Continua

V. Resultados Resultados de la Unidad de Gestión Clínica


Los estándares que constituyen este bloque hacen referencia a los derechos, expectativas y participación de los usuarios, profesionales y unidades peticionarias de la Unidad de Gestión Clínica; a los elementos relacionados con la intimidad, la accesibilidad a los recursos disponibles; a la interrelación entre profesionales y la atención sanitaria; a las actuaciones interdisciplinares junto al uso y custodia de la información clínica y personal del usuario. Se encuentran diferenciados en tres criterios:

> La persona como sujeto activo

> Accesibilidad y continuidad en la asistencia

> Información clínica


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Los estándares que constituyen este bloque profundizan fundamentalmente sobre los aspectos relacionados con las actuaciones de la Unidad de Gestión Clínica teniendo como referencia los Procesos Asistenciales y Planes Integrales. Este bloque está formado a su vez por tres criterios:

> Gestión de Planes y Procesos Asistenciales Integrados

> Promoción de la Salud en la Comunidad

> Dirección de la Unidad de Gestión Clínica

III. Los Profesionales

En este bloque todos los estándares reflexionan desde la acogida de los profesionales, hasta la adecuación de los recursos profesionales para la atención, facilitando al mismo tiempo la actualización de sus competencias, el desarrollo profesional y potenciando la labor investigadora en la Unidad de Gestión Clínica.


En este bloque los estándares que lo forman se dedican a profundizar en la gestión de la estructura del centro y sus instalaciones, los procesos de abastecimiento, el equipamiento, las medidas de seguridad y la funcionalidad para que los usuarios y profesionales puedan alcanzar los objetivos propuestos. Se analizan las áreas relativas a los nuevos avances tecnológicos en el ámbito de las tecnologías de la información, la protección de datos de carácter personal y las estrategias dirigidas a la gestión de los riesgos y planes de calidad específicos. Se desarrolla en los siguientes tres criterios:

> Estructura, equipamiento y proveedores

> Sistemas y tecnologías de la información

> Mejora Continua

V. Resultados

Finalmente, los estándares que componen este último bloque reflejan los resultados obtenidos por la Unidad de Gestión Clínica en cuanto a la actividad realizada, la eficiencia, la accesibilidad, la satisfacción y a la calidad científico-técnica.


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Anexo I Laboratorios Clínicos, Anexo II Unidades de Hemodiálisis y Anexo III Centros y Unidades de Diagnóstico por la Imagen:

Estos Anexos identifican una serie de estándares relacionados con los Laboratorios Clínicos, Unidades de Hemodiálisis y Centros y Unidades de Diagnóstico por la Imagen, respectivamente, que pretenden facilitar a las Unidades orientaciones para avanzar en el camino de la mejora continua hacia la excelencia.

Estos grupos de estándares son de aplicación en aquellas Unidades de Gestión Clínica que incluyan en su cartera de servicios un área de Laboratorio Clínico, una Unidad de Hemodiálisis o un Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen.

En estas unidades, una vez realizadas las evaluaciones sobre la totalidad de estándares y en función del cumplimiento de éstos, se mantienen los mismos resultados que los incluidos en este Manual de Unidades de Gestión Clínica (Avanzada, Óptima, Excelente), aplicando los mismos porcentajes de cumplimiento de estándares.

Fases del programa de certificación

Figura 2. Fases del Programa de Certificación.

FASE 1.- Preparación. Solicitud de certificación y visita de presentación

El/la director/a o responsable de la Unidad de Gestión Clínica solicita iniciar el proceso de certificación a la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía mediante la cumplimentación de una solicitud en la aplicación ME_jora C, disponible en la página web de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria.


fase 1

Preparación

Solicitud

Designación equipoevaluación

Presentación

Autoevaluación

Informe autoevaluación

Plan de mejora interno

Informe desituación y

mejora

Autoevaluaciónde seguimientoEvaluación

externa

fase 2

Enfoque interno

fase 3

Enfoque externo

fase 4

Seguimiento

http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria

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Esta solicitud tiene como consecuencia la planificación conjunta entre la Unidad de Gestión Clínica y la Agencia, de todo el proceso de certificación.

Seguidamente, la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía designa un Responsable del proyecto, y la Unidad de Gestión Clínica nombra un Responsable Interno del Proceso de Certificación para facilitar el desarrollo del proceso y la comunicación con la Agencia.

Por último, de forma consensuada con la Unidad de Gestión Clínica, se planifica y se realiza una visita de presentación del proceso de Certificación.

FASE 2.- Enfoque interno: Autoevaluación

La Autoevaluación se concibe como la comprobación permanente de los espacios de mejora de la Organización, para lo que se toma como referencia el Manual de Estándares. Durante esta fase, los profesionales que integran la Unidad de Gestión Clínica llevarán a cabo un ejercicio, han de observar lo que se está haciendo bien (esto es, las evidencias positivas) y detectar a su vez las áreas de mejora.

Objetivos de la Autoevaluación

La Autoevaluación está encaminada a la consecución de los siguientes objetivos:

> Promocionar y difundir el Modelo Andaluz de Calidad entre los profesionales.

> Facilitar a la Unidad de Gestión Clínica el camino hacia la mejora continua y hacia la certificación mediante:

- La identificación de los puntos fuertes, con el propósito de mantenerlos e incluso mejorarlos, y de las áreas de mejora, a fin de reforzarlas y llegar a convertirlas en puntos fuertes.

- La ampliación de la información sobre el propósito y alcance del estándar y el aporte de ejemplos de buenas prácticas.

> Posibilitar la autoevaluación periódica, dentro y fuera de los ciclos de Certificación, para evaluar los progresos de manera continuada.

> Fomentar el aprendizaje en el Sistema Sanitario y la gestión del conocimiento.

Metodología

En el diseño de la Autoevaluación, se ha optado por un enfoque cualitativo, para determinar en esta fase el nivel de cumplimiento se utiliza el Ciclo PDCA de Deming.


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Así, siguiendo la metodología PDCA (Planificar –Plan-, Hacer –Do-, Verificar –Check- y Corregir –Act-), para cada uno de los estándares se desarrolla un ciclo de mejora continua. De este modo se evita que el cumplimiento de un estándar se quede en un hecho estático o puntual asociado al momento de la evaluación. Con la utilización del ciclo PDCA de mejora continua se pretende que la organización revise el enfoque que tiene para el cumplimiento de ese estándar, realice una planificación previa, lo lleve a la práctica, valore la efectividad del estándar y desarrolle acciones para mejorar su implantación y desarrollo, garantizando de este modo la consolidación y estabilización del estándar a lo largo del tiempo.

A su vez, la estabilización de un estándar no conlleva únicamente el cumplimiento de éste; supone además la movilización de la Unidad de Gestión Clínica en un proceso que asegurará su cumplimiento futuro.

La Unidad de Gestión Clínica por tanto revisará en qué fase del ciclo PDCA se encuentra cada estándar, según los hitos descritos en la siguiente tabla:

FASE ABREVIATURA HITO

Perfil de Mejora Previo

Se ha determinado la influencia sobre la organización del propósito del estándar con anterioridad a iniciar el proceso de Certificación.

PLANIFICACIÓN

Delimita Objetivo y Sist. de Información

Se han definido los indicadores que identifican la consecución del estándar.

Planifica Se han definido las acciones necesarias para alcanzar el estándar.

Define funciones Se han delimitado y asignado las responsabilidades y los recursos humanos necesarios para alcanzar el estándar.

Comunica Se han informado de los planes a seguir a todos los implicados en el proceso iniciado para alcanzar el estándar.

Adecua Recursos Se han definido y asignado todos los recursos (materiales, formativos, etc.), necesarios para alcanzar el estándar.

CUMPLIMIENTO Cumple Se cumple el propósito del estándar de acuerdo a su influencia y a los indicadores definidos.

EVALUACIÓN Valora Se han identificado las desviaciones en los resultados obtenidos.

ADECUACIÓN Corrige y Mejora Se han emprendido las acciones necesarias para eliminar las desviaciones observadas.


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El Manual de Estándares se sustenta en una aplicación informática que permite:

> La accesibilidad desde cualquier puesto o lugar de trabajo al proceso de certificación de la Unidad de Gestión Clínica con un acceso seguro a través de perfiles de usuario.

> Actuar como gestor documental de toda la información generada en el proceso de certificación.

Fases de la Autoevaluación

La fase de Autoevaluación se compone a su vez de las siguientes fases:

1. El equipo de dirección establece los objetivos y el plan de acción para la Autoevaluación de la Unidad de Gestión Clínica.

En la planificación se establece cómo se va a desplegar la Autoevaluación, cuál es el plan de comunicación tanto interno como externo, etc.

2. Se designa un Responsable del Proceso de Certificación en la Unidad de Gestión Clínica.

Es recomendable nombrar un responsable del Proceso de Certificación en la Unidad de Gestión Clínica, que asumirá el papel de persona clave para la organización y coordinación de todo el proceso y ejercerá de interlocutor con la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía. Entre sus principales funciones estarían:

> Establecer el cronograma que se va seguir y velar por su cumplimiento.

> Participar en la selección de los autoevaluadores, darles soporte y apoyo formativo.

> Fijar y dirigir las reuniones de los autoevaluadores.

3. Se seleccionan los autoevaluadores y se les asignan unos determinados estándares.

En esta fase se designa un grupo de autoevaluadores dependiendo de la magnitud de la Unidad de Gestión Clínica. Es recomendable que estos autoevaluadores sean multidisciplinares, ya que así se potenciará el aprendizaje y la creación de conocimiento organizativo. Dado el carácter dinámico tanto de los estándares como del propio proceso, este equipo no tendría que constituirse únicamente para un ejercicio de autoevaluación puntual; antes bien, debería seguir trabajando en las áreas de mejora detectadas y en las recomendaciones de la evaluación externa, y habría de actualizar periódicamente la Autoevaluación. Para potenciar el trabajo en equipo y hacerlo eficiente, resulta asimismo recomendable repartir los estándares entre los profesionales que van a participar en la Autoevaluación.


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4. Los autoevaluadores se entrenan en el manejo de la aplicación informática.

El/la responsable del Proceso de Certificación de la Unidad de Gestión Clínica proporciona a los autoevaluadores:

> El Manual de Estándares completo y el listado de estándares sobre los que cada cual va a realizar la Autoevaluación.

> Acceso al software donde los grupos puedan registrar las evidencias positivas, las áreas de mejora y el grado de cumplimiento según el ciclo PDCA.

El/la responsable del Proceso de Certificación de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía se encargará de facilitar la formación suficiente para garantizar el manejo de la aplicación informática y seguimiento del proceso.

5. Se completan las fichas de Autoevaluación.

Coordinados por el/la responsable interno del Proceso de Certificación, el grupo de trabajo revisa los estándares y cumplimenta las fichas de la aplicación informática, disponible en entorno web. La revisión de los estándares conlleva la reflexión sobre si el estándar se cumple, en cuyo caso habrá que describir las evidencias positivas que lo sustentan. Si no hubiera evidencias que demostraran el cumplimiento del estándar, el autoevaluador ha de describir las áreas de mejora que la Unidad de Gestión Clínica tendría que desplegar para que se pueda cumplir y estabilizar el estándar. La aplicación informática permite adjuntar ficheros a las evidencias positivas y áreas de mejora actuando de este modo de gestor documental.

6. El grupo de Autoevaluación comparte los hallazgos (evidencias positivas y áreas de mejora) y finaliza la Autoevaluación.

A continuación se ponen en común los resultados de la Autoevaluación, al tiempo que se clarifican algunas respuestas, se comparte y completa la información.

7. Se priorizan las evidencias positivas y las áreas de mejora.

Tras compartir los resultados obtenidos por los distintos grupos, se abordan globalmente las áreas de mejora, en busca de líneas de acción comunes. La aplicación informática permite la priorización, planificación y asignación de responsables de las áreas de mejora.

8. Se desarrollan y se ponen en marcha los planes de mejora.

La aplicación informática permite la descripción de actuaciones para cada área de mejora, lo que junto a la posibilidad de planificar y designar responsables, hace que se convierta en un fácil sistema de gestión de la mejora continua para la Unidad de Gestión Clínica.


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9. Se evalúa y se mejora el proceso de Autoevaluación.

Finalmente, el proceso de Autoevaluación pasa a ser contemplado como fórmula de aprendizaje, a fin de introducir mejoras en el mismo y preparar así las sucesivas autoevaluaciones. La aplicación informática dispone de un módulo de resultados que facilita y apoya la planificación, seguimiento y consecución de las acciones derivadas de la gestión de la mejora que se realiza en la fase de Autoevaluación.

FASE 3.- Enfoque externo. Visita de Evaluación

Una vez completada la fase de autoevaluación, se planifica de forma consensuada con el equipo directivo de la Unidad de Gestión Clínica la visita de evaluación externa por el equipo de evaluadores de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía, que son los encargados de estudiar la autoevaluación y realizar la visita de evaluación externa.

De este modo, a lo largo de esta fase, el equipo de evaluadores de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía se encarga de verificar el cumplimiento de los estándares a partir de las evidencias positivas y áreas de mejora aportadas por la Unidad de Gestión Clínica durante la Autoevaluación y de otras evidencias significativas que se recogerán durante la visita y que serán tanto documentales, de entrevistas, como de observación directa.

FASE 4.- Informes

Concluida la visita de evaluación externa, el equipo de evaluadores de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía elabora un informe de situación en el que se especifica el grado de cumplimiento de los estándares.

Este informe es remitido desde la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía al equipo directivo de la Unidad de Gestión Clínica.

FASE 5.- Seguimiento y colaboración entre la Unidad de Gestión Clínica y la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía

Una vez terminado el proceso de certificación, la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía y la Unidad de Gestión Clínica establecen un sistema de colaboración encaminado a asegurar la estabilidad del cumplimiento de los estándares en el tiempo y, con ello, un nivel de calidad.

Las visitas de seguimiento se realizarán con la periodicidad que se determine en función de los resultados alcanzados, o bien cuando existieran circunstancias que así lo justificasen.


4> Estándares

I. LA PERSONA, CENTRO DEL SISTEMA SANITARIO

1. La persona como sujeto activo

2. Accesibilidad y continuidad en la asistencia

3. Información clínica

II. ORGANIZACIÓN DE LA ACTIVIDAD CENTRADA EN LA PERSONA

4. Gestión de Planes y Procesos Asistenciales Integrados

5. Promoción de la Salud en la Comunidad

6. Dirección de la Unidad de Gestión Clínica

III. LOS PROFESIONALES

7. Los Profesionales de la Unidad de Gestión Clínica

IV. PROCESOS DE SOPORTE

8. Estructura, equipamiento y proveedores

9. Sistemas y tecnologías de la información

10. Mejora Continua

V. RESULTADOS

11. Resultados de la Unidad de Gestión Clínica



2. Accesibilidad y continuidad en la asistencia


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Intención del criterio

Dar respuesta a las necesidades, demandas y expectativas de la persona deben ser objetivos fundamentales del funcionamiento de la Unidad. Por tanto, se hace necesario no solo identificar qué servicios precisan las personas sino también cómo prestarlos, asegurando su participación en las decisiones relativas a su proceso de atención y facilitando su recuperación.

La intención de este grupo de estándares es garantizar el desarrollo efectivo de derechos fundamentales de la persona como la información, la intimidad, la confidencialidad, la toma de decisiones, etc., que son pilares básicos del principio de autonomía del paciente.

Estándar ES 5 01.01_01

La Unidad de Gestión Clínica difunde el contenido de la Carta de Derechos y Deberes.

Propósito: La Unidad garantiza la difusión de los derechos de la persona, mediante su publicidad en los diferentes espacios asistenciales y no asistenciales de la misma, adaptada a las características de su población de referencia, salvaguardando barreras de cualquier índole (discapacidad, idioma, etc.) y haciendo partícipe de ello a sus profesionales.

Elementos evaluables:

1. La Unidad garantiza que las personas conozcan sus derechos.

2. La Carta de Derechos y Deberes está adaptada a las características de la población atendida.

EstándarES 5 01.02_01

Se respeta la intimidad y privacidad de la persona.

Propósito: Garantizar el derecho a la intimidad y privacidad de la persona durante la asistencia sanitaria, mediante la disponibilidad de normas y procedimientos (regulación de las visitas, circuitos de pacientes, etc.), actividades de formación y sensibilización a los profesionales, así como el uso de medios físicos que permitan establecer una adaptación de estructuras y espacios (visual y auditiva) durante la asistencia a los pacientes.

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1. Existen normas y procedimientos para preservar la intimidad de la persona.

2. Los profesionales aplican estas normas y procedimientos.

3. Se utilizan los medios (estructurales y/o físicos) necesarios para respetar la intimidad de las personas.

4. Se dispone de herramientas para conocer la satisfacción de las personas en relación a su intimidad.


Las personas son informadas de todos los aspectos relacionados con su problema de salud.

Propósito: La persona debe disponer, de modo adecuado a sus posibilidades de comprensión, de la información necesaria para poder participar en la toma de decisiones sobre su problema de salud. La información proporcionada queda registrada en la historia de salud.


1. Las personas son informadas de manera clara y comprensible sobre todos los aspectos (asistenciales, administrativos, etc.) relacionados con su proceso de salud.

2. Los profesionales registran la información proporcionada a la persona en la historia de salud.

3. Se dispone de herramientas para conocer la satisfacción de las personas en relación a la información recibida acerca de su proceso.

4. Se dispone de mecanismos para que las personas de otras nacionalidades y/o con problemas sensoriales puedan ser informados.


La Unidad de Gestión Clínica lleva a cabo el proceso de información continua con la persona o representante legal incorporando el formulario de consentimiento informado escrito ante intervenciones con criterios intrínsecos de riesgo.

Propósito: Garantizar que siempre se realiza el proceso de información continua a la persona de forma verbal y solamente, ante intervenciones con criterios intrínsecos de riesgo recogidos en la normativa vigente, se cumplimenta el formulario normalizado de consentimiento informado escrito donde la persona ha otorgado su consentimiento.

I. La persona, centro del Sistema Sanitario1. La persona como sujeto activo

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1. Existe una relación de los procedimientos de la Cartera de Servicios Autorizada que precisan de consentimiento informado escrito.

2. El consentimiento informado escrito se recaba de acuerdo a las directrices vigentes.

3. La Unidad realiza auditorías periódicas del grado de cumplimentación del consentimiento informado así como de su adecuación a las directrices vigentes. En caso de desviaciones detectadas, se determinan las medidas correctivas necesarias.

4. Las personas que participan en proyectos de investigación han dado su consentimiento informado.


La Unidad de Gestión Clínica promueve la toma de decisiones activa de la persona durante su proceso asistencial.

Propósito: Poner a disposición de la persona procedimientos y herramientas de ayuda contrastados, que le permitan la elección entre dos o más opciones sobre un problema de salud, ayudándole a 1) comprender los resultados que pueden ocurrir aplicando diferentes opciones, 2) tener en cuenta los valores personales que atribuye a los posibles riesgos y beneficios, y 3) participar con sus médicos u otros profesionales de la salud en las decisiones. La disponibilidad de estos procedimientos y herramientas son difundidas a través del medio idóneo en función del colectivo afectado: página web, puntos de atención a la persona, asociaciones (de pacientes/consumidores/ciudadanos) y/o consultas médicas para facilitar una toma de decisiones compartida entre el profesional y la persona.


1. Se ofrece a la persona Herramientas de Ayuda a la Toma de Decisiones contrastadas que permitan elegir entre dos o más opciones en el contexto de su problema de salud.

2. El proceso por el que la persona toma una decisión mediante el uso de una Herramienta de Ayuda a la Toma de Decisiones queda registrado en su historia de salud como parte de la información generada durante su asistencia.

3. Se dispone de canales formales para dar a conocer a las personas la existencia de Herramientas de Ayuda a la Toma de Decisiones.


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Se garantiza el cumplimiento de las instrucciones previas de cada persona.

Propósito: Asegurar el derecho de las personas a tomar y revocar decisiones sobre su propio proceso asistencial relacionadas con la continuación o interrupción de las medidas de soporte vital y la asistencia al final de su vida, o sobre el destino de su cuerpo o de los órganos del mismo una vez llegado el fallecimiento. Se dispone para ello de procedimientos implantados que permitan a los profesionales conocer y aplicar los cuidados y el tratamiento acorde al contenido de esas instrucciones previas sobre su salud, así como identificar, llegado el caso, el representante que ha de servir como interlocutor suyo con el médico o el equipo sanitario para procurar el cumplimiento de las mismas.


1. Se dispone de un procedimiento que permite a los profesionales de la Unidad, conocer las instrucciones previas de cada persona (continuación o interrupción de las medidas de soporte vital, destino de sus órganos, etc.), así como su representante cuando la persona no pueda decidir.

2. Los profesionales de la Unidad aplican dicho procedimiento.

3. Los profesionales de la Unidad informan a las personas sobre el derecho a realizar su testamento vital.


Se dispone de un procedimiento efectivo para la sustitución en la toma de decisiones.

Propósito: Garantizar que el proceso de sustitución en la toma de decisiones, en condiciones de incapacitación o cuando la persona menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención, responde a los criterios y procedimientos definidos y es conocido por los profesionales. Dicho proceso permite ofrecer la información necesaria para decidir por parte del vínculo familiar, tutor o representante legal, quedando registro en la historia de salud.


1. Se dispone de un procedimiento para la sustitución en la toma de decisiones en los casos contemplados por la legislación vigente.

2. Los profesionales de la Unidad aplican dicho procedimiento.

3. El tutor o representante legal queda registrado en la historia de salud.


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La Unidad de Gestión Clínica dispone y difunde una Guía de Información sobre su funcionamiento.

Propósito: Proporcionar información actualizada sobre el funcionamiento de la Unidad (cartera de servicios, localización, horarios, teléfonos, tiempos de respuesta), así como cualquier otra información que considere de interés.


1. En todas las áreas de la Unidad se pone a disposición de las personas una guía con información sobre su funcionamiento.

2. El contenido de la guía de información se mantiene actualizado.


La Unidad de Gestión Clínica garantiza la resolución de conflictos éticos en la asistencia sanitaria.

Propósito: Los profesionales y las personas conocen el procedimiento a seguir para formular consultas y dudas al Comité de Ética.


1. La Unidad dispone de un procedimiento para formular consultas y dudas al Comité de Ética.

2. Los profesionales conocen dicho procedimiento.

3. Se dispone de los mecanismos necesarios para asegurar la difusión de los protocolos de actuación del Comité de Ética.


La Unidad de Gestión Clínica ha determinado el mecanismo de asignación de sus profesionales sanitarios de referencia.

Propósito: La Unidad dispone de procedimientos implantados, asequibles y visibles, que permitan a los profesionales y personas identificar en cada momento del proceso asistencial a los profesionales de referencia.


1. Se dispone de un procedimiento para la asignación del profesional sanitario referente de cada persona.

2. Se informa de manera sistemática a las personas de los profesionales responsables de su asistencia.

3. Los profesionales estarán debidamente identificados de acuerdo a la política corporativa de la institución, de manera que la persona conozca qué profesional le está atendiendo en cada momento.


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La Unidad de Gestión Clínica favorece el desarrollo de los derechos de libre elección de profesionales y segunda opinión médica.

Propósito: La Unidad conoce el contenido y las circunstancias clínicas recogidas en el decreto de segunda opinión médica, informa, facilita su ejercicio en función de las características de la persona y desarrolla los procedimientos necesarios.


1. Se dispone de un canal estable de difusión a las personas sobre los derechos de libre elección de médico y segunda opinión médica.

2. Se facilita el acceso a los derechos de libre elección y segunda opinión.


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2. Accesibilidad y Continuidad en la asistencia


Mucho más que la simple coordinación, es una visión continua y compartida del trabajo asistencial, en el que intervienen múltiples profesionales, en diferentes centros de trabajo, que actúan en tiempos distintos con un objetivo común: la persona.

Los estándares relativos a este criterio evalúan, entre otros aspectos, la accesibilidad, la continuidad, la disponibilidad y la idoneidad de la atención sanitaria.


La Unidad de Gestión Clínica difunde su cartera de servicios.

Propósito: La Unidad dispone de un documento de información en el que se detallan las actuaciones disponibles y lo da a conocer a las personas y a los profesionales.

Elementos evaluables: 1. Se dispone de una Cartera de Servicios autorizada y es difundida.


Se implantan los cambios organizativos necesarios que favorecen la accesibilidad de la persona a los servicios.

Propósito: Garantizar los mecanismos necesarios para favorecer la accesibilidad de la persona a los servicios (circulación de pacientes, adaptación de horarios, citación online, información, recordatorios de citas, etc.).


1. Se garantiza en condiciones óptimas la accesibilidad de las personas a los servicios prestados por la Unidad.

2. La Unidad evalúa la accesibilidad de las personas a sus servicios adoptando las medidas necesarias para mejorarla.

I. La persona, centro del Sistema Sanitario2. Accesibilidad y Continuidad en la asistencia

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La Unidad de Gestión Clínica establece un plan de asistencia a la persona adecuado en todo momento a sus necesidades.

Propósito: La Unidad planifica los circuitos y recursos necesarios en colaboración con otros dispositivos asistenciales, incorporando medidas correctivas en función de las necesidades de la persona.


1. Se determinan planes asistenciales personalizados adecuados al proceso de la persona. Dichos planes se documentan en la historia de salud y se mantienen actualizados.

2. Se informa y entrega a la persona su plan asistencial sobre la fase del proceso en la que se encuentra.

3. La Unidad realiza evaluaciones periódicas de la cumplimentación de los planes asistenciales así como de su adecuación a las necesidades de las personas. En caso de desviaciones detectadas, se determinan las medidas correctivas necesarias.

4. La Unidad proporciona información a las personas sobre su medicación (indicación, forma de administración, posología, interacciones, posibles efectos adversos, etc.).

5. Existen canales formales de comunicación con otros niveles asistenciales y servicios (están definidos los profesionales de referencia, horarios y normas de comunicación). Estos canales son conocidos y utilizados por los profesionales de la Unidad.


La Unidad de Gestión Clínica realiza una valoración de la persona y su entorno para identificar sus necesidades y facilita su acceso a recursos de apoyo.

Propósito: La Unidad, tras valorar e identificar las necesidades de las personas y su entorno, pone a su disposición información sobre los recursos disponibles (comunitarios, asociaciones, material ortoprotésico, prestaciones complementarias, nutrición, etc.) y la forma de acceder a los mismos con el objetivo de facilitar una atención sanitaria integral.


1. Se han identificado los grupos de pacientes susceptibles de valoración de sus necesidades (sociales, educación, habilidades, conocimientos, etc.).

2. Se realiza una valoración de la persona y su entorno de manera sistemática y estandarizada.

3. Se determinan los recursos de apoyo para dar respuesta a las necesidades de la persona, facilitando información sobre la forma de acceder a ellos.


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La Unidad de Gestión Clínica dispone de información sobre las desprogramaciones y adopta medidas dirigidas a disminuirlas.

Propósito: Se adopta una actitud de máximo respeto con el tiempo de las personas, se minimizan los efectos de las desprogramaciones, haciendo que la prestación se facilite con inmediatez y de la forma más adecuada para las mismas. Se monitorizan y evalúan las desprogramaciones y se establecen las acciones de mejora pertinentes.


1. Existe un registro de las desprogramaciones ocurridas y sus causas.

2. Existe una evaluación periódica de las desprogramaciones ocurridas identificándose áreas de mejora encaminadas a disminuirlas.


La Unidad de Gestión Clínica identifica a sus pacientes de mayor riesgo y garantiza la continuidad de su asistencia.

Propósito: La Unidad identifica a sus pacientes de mayor riesgo (vulnerables, probabilidad de desestabilización, restricciones de movilidad, etc.) y mantiene una comunicación directa y reglada entre los profesionales implicados en la asistencia del paciente.


1. La Unidad identifica a los pacientes de mayor riesgo (vulnerables, restricción de movilidad, etc.).

2. Se registran en la historia de salud los riesgos que pueden interrumpir el plan asistencial de la persona (Ej. paciente no colaborador, imposibilidad de acudir a las citas, falta de coordinación interservicios, etc.).

3. Existen canales formales de comunicación con otros niveles asistenciales y servicios para resolver el plan asistencial de los pacientes de mayor riesgo.


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La Unidad de Gestión Clínica cumple con los criterios de asistencia e interconsulta definidos y consensuados.

Propósito: La Unidad ha establecido con otros dispositivos o unidades asistenciales, los criterios de asistencia e interconsulta para los procesos asistenciales que le son de aplicación.


1. Se dispone de criterios de asistencia e interconsulta, consensuados con otras unidades asistenciales.

2. La Unidad realiza evaluaciones periódicas del cumplimiento de los criterios de interconsulta e identifica áreas de mejora.


Se implantan acciones coordinadas entre distintos ámbitos de actuación dirigidas a ubicar más eficientemente las tecnologías disponibles.

Propósito: La Unidad y el Centro deben analizar y priorizar las actuaciones coordinadas oportunas para aumentar la capacidad de resolución de la red asistencial.


1. Se han identificado necesidades tecnológicas para mejorar resultados asistenciales.

2. Se priorizan con el Centro las acciones necesarias para la ubicación eficiente de recursos tecnológicos y responden a las necesidades identificadas.

3. Se implantan recursos tecnológicos de forma coordinada con otras unidades asistenciales.

4. Existe un informe de evaluación periódica del recurso tecnológico puesto en funcionamiento para comprobar que los resultados asistenciales son los esperados.


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La Unidad de Gestión Clínica implanta fórmulas de organización de la actividad que mejoran su capacidad de resolución asistencial.

Propósito: La Unidad desarrolla actividades que permiten mejorar los tiempos empleados por las personas, tales como Consultas por Acto Único, Telemedicina y dispone de indicadores de resultados relacionados con una mayor resolución asistencial (% de consultas de acto único, número de consultas de telemedicina, consultas telefónicas, etc.).


1. Se identifican fórmulas de mayor resolución asistencial para optimizar los tiempos de las personas.

2. Se implantan las fórmulas de mayor resolución asistencial identificadas.

3. Se establecen y monitorizan indicadores de resultados sobre las fórmulas de mayor resolución asistencial.

4. Se evalúa si la implantación de fórmulas de mayor resolución asistencial consiguen los resultados asistenciales esperados (Ej. disminución de frecuentación, consultas sucesivas, etc.).


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3. Información Clínica


Los estándares contemplados en este criterio evalúan cómo se da respuesta a las necesidades de la información clínica que requiere el proceso asistencial, asegurando la calidad científico–técnica, la seguridad, la confidencialidad de datos, la satisfacción de las personas y de los profesionales, favoreciendo la descentralización y coordinación de los flujos de la información clínica para alcanzar la mayor eficiencia posible.


La Unidad de Gestión Clínica garantiza la existencia de una historia de salud única por persona.

Propósito: La existencia de una única historia de salud por persona facilita la planificación cuidadosa de los procesos de asistencia con menos errores y proporciona una atención más segura.


1. La Unidad realiza revisiones periódicas de las historias de salud para evitar duplicidades y dispone de resultados de dichas revisiones.

2. El profesional responsable conoce el procedimiento a seguir para la cumplimentación de los datos en la historia de salud y para la detección y corrección de errores en la asignación del número de historia.


Se garantiza la disponibilidad de la historia de salud durante la prestación de la asistencia sanitaria.

Propósito: La Unidad asegura permanentemente la localización y acceso a la historia de salud y los profesionales conocen las actuaciones a seguir para disponer de la misma en el tiempo adecuado.


1. Los profesionales disponen de la historia de salud durante la asistencia a la persona.

2. La Unidad asegura que toda la información clínica generada se integra en la historia de salud de la persona para una correcta toma de decisiones.

I. La persona, centro del Sistema Sanitario3. Información Clínica

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El uso, archivo y custodia de la documentación clínica se realiza preservando la seguridad y confidencialidad de toda la información contenida, garantizando el nivel de acceso a la misma según el perfil de los diferentes profesionales.

Propósito: Implicar a los profesionales de la Unidad de Gestión Clínica en el mantenimiento de un entorno asistencial donde se aseguran, en todo momento, la confidencialidad y custodia de la información clínica de las personas.


1. La Unidad aplica los requisitos de confidencialidad de la información determinados en su normativa de uso de la historia de salud.

2. La Unidad dispone de medios para garantizar el acceso restringido a las historias de salud y documentos de asistencia al paciente.


La historia de salud desde su inicio recoge toda la información necesaria para asegurar el conocimiento del estado de salud de la persona y la continuidad de la asistencia de forma integral.

Propósito: En la historia de salud, además de los datos básicos de la persona, se incluyen otros como entorno social, valores, creencias y capacidad de aprendizaje, necesarios para facilitar la toma de decisiones que permita establecer un plan de atención integral e individualizado.


1. Se registran en la historia de salud otras características específicas de la persona (creencias personales, valores, condiciones de vida, entorno familiar, rol social, etc.).

2. La información generada en cada episodio queda registrada en la historia de salud.

3. No existen documentos ni registros asistenciales en archivos secundarios sin incorporar en la historia de salud (Ej. informe de alta, informe de cuidados, consentimiento informado, etc.).


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La Unidad de Gestión Clínica garantiza el derecho de la persona a obtener información sobre su historia de salud.

Propósito: La Unidad tiene establecido el procedimiento para facilitar a las personas la información contenida en su historia de salud de acuerdo a la normativa vigente.


1. Se ha definido y aplica un procedimiento para garantizar el acceso de la persona a su historia de salud o parte de ella.

2. La Unidad difunde a las personas cómo acceder a su historia de salud.


La Unidad de Gestión Clínica evalúa periódicamente el nivel de calidad y cumplimentación de las historias de salud.

Propósito: La Unidad estudia y valora los registros de las historias de salud con objeto de establecer y mejorar el nivel de calidad asistencial prestada a las personas.


1. Están definidos los indicadores de calidad y cumplimentación a evaluar en las historias de salud.

2. Se realizan periódicamente auditorías de historias de salud y se establecen áreas de mejora.

3. Los resultados son conocidos por los profesionales de la Unidad.


La obtención, uso y transmisión de la información clínica se realiza teniendo en cuenta la dignidad, la autonomía y la intimidad de la persona.

Propósito: La Unidad dispone de mecanismos para garantizar la confidencialidad de la información clínica obtenida.


1. La obtención, uso y transmisión de la información clínica se realiza en condiciones de confidencialidad.

2. Se analizan las reclamaciones por falta de confidencialidad y se establecen áreas de mejora para disminuirlas.

3. Se dispone de herramientas para conocer la satisfacción de las personas en relación a la confidencialidad de la información clínica.






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II. Organización de la actividadcentrada en la persona



Desarrollar la estrategia de Calidad basada en los Planes Integrales y la Gestión por Procesos Asistenciales, donde la Unidad de Gestión Clínica aborda de manera integrada actuaciones de prevención, promoción, asistencia, cuidados y rehabilitación a la persona y familia, poniendo el énfasis en la efectividad de la práctica clínica, el fomento del liderazgo clínico, la incorporación de la opinión de la ciudadanía, la eficiencia en la utilización de recursos, la transparencia, el impulso de la investigación y el desarrollo del proceso asistencial integrado entendido desde la perspectiva de atención a la persona. Por tanto, los procesos asistenciales incorporan una visión multidisciplinar siendo la clave para la continuidad asistencial y la mejora continua.


La Unidad de Gestión Clínica tiene identificados los procesos asistenciales que le son específicos en función de su cartera de servicios autorizada y tiene establecida una estrategia de implantación de los mismos.

Propósito: La implantación de los procesos asistenciales requiere una adaptación local del proceso, mediante una serie de actuaciones que incluyen un análisis de situación, la priorización de necesidades, la definición de oportunidades de mejora, un sistema de registro, un plan de comunicación y el desarrollo de grupos de mejora.


1. La Unidad asigna responsable/s para cada proceso asistencial implan-tado.

2. La Unidad tiene implantados los procesos asistenciales según su cartera de servicios (análisis de situación, adaptación local y desarrollo de gru-pos de mejora).

3. Los profesionales conocen sus responsabilidades y funciones respecto a los procesos asistenciales implantados.

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La Unidad de Gestión Clínica tiene establecida una estrategia de evaluación y difusión de resultados de los procesos asistenciales implantados.

Propósito: La Unidad evalúa los procesos asistenciales implantados mediante los indicadores definidos en cada uno y los difunde entre sus profesionales.


1. Están definidos los sistemas de seguimiento y evaluación para los procesos asistenciales implantados en la Unidad.

2. Existe una evaluación periódica de los indicadores de los procesos asistenciales implantados en la Unidad y se desarrollan las áreas de mejora identificadas.

3. Los profesionales conocen los resultados obtenidos en los procesos asistenciales implantados.


Los profesionales de la Unidad incorporan a su práctica clínica las recomendaciones sobre el tratamiento farmacológico establecidas en los procesos asistenciales.

Propósito: La Unidad evalúa la adherencia de los profesionales a las recomendaciones sobre el tratamiento farmacológico de los procesos asistenciales, asegurando que las personas reciben la medicación adecuada a sus necesidades clínicas. Imprescindible


1. Los profesionales de la Unidad utilizan las recomendaciones sobre el tratamiento farmacológico establecidas en los procesos asistenciales implantados.

2. Están definidos los sistemas de seguimiento y evaluación del grado de adhesión de los profesionales a las recomendaciones sobre el tratamiento farmacológico establecidas en procesos asistenciales.

3. Se realizan auditorías periódicas para evaluar el grado de adhesión de los profesionales a las recomendaciones farmacológicas realizadas en los procesos asistenciales implantados en la Unidad.

4. Los profesionales conocen los resultados obtenidos en las auditorías rea-lizadas.

II. Organización de la actividad centrada en la persona4. Gestión de Planes y Procesos Asistenciales Integrados

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La Unidad de Gestión Clínica facilita a la persona la información y el conocimiento del desarrollo de su proceso asistencial integrado.

Propósito: La persona recibe la información del desarrollo de su proceso según los criterios establecidos en la Hoja de Ruta del mismo.


1. Se dispone de una hoja de ruta del paciente para cada proceso asistencial implantado en la Unidad.

2. Existe constancia en la historia de salud de la entrega de la hoja de ruta y de la información aportada a la persona según los momentos de información definidos en la misma.


La Unidad de Gestión Clínica realiza una gestión adecuada de los riesgos para la seguridad del paciente definidos en los procesos asistenciales integrados.

Propósito: La Unidad identifica los puntos críticos de riesgo para la seguridad del paciente en cada uno de los procesos implantados, los prioriza, elabora un plan de mejora para prevenir la aparición de fallos y evalúa el impacto.


1. Se identifican y priorizan los puntos críticos de riesgo para la seguridad del paciente en todos los procesos asistenciales implantados en la Unidad, utilizando una metodología contrastada.

2. Se incorporan medidas de seguridad (Ej. en procedimientos diagnósticos, terapéuticos, etc.) en los procesos asistenciales implantados en la Unidad.

3. Se definen y miden indicadores de seguridad del paciente en relación con los procesos asistenciales.

4. Se elabora un plan de mejora y se mide su impacto.


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La Unidad de Gestión Clínica tiene identificados los planes integrales que le son específicos en función de su cartera de servicios y tiene establecida una estrategia de difusión de los mismos.

Propósito: La difusión de los planes integrales y sus líneas estratégicas en la Unidad favorece la coordinación de las actuaciones sanitarias y el uso de recursos disponibles para atender a las personas, al fomentar la integración de sus conocimientos y la identificación de las habilidades necesarias.


1. Se identifican y priorizan las líneas estratégicas a implantar de los planes integrales que aplican a la Unidad según su cartera de servicios.

2. Se difunden a los profesionales las líneas estratégicas de los planes integrales que aplican a la Unidad.


La Unidad implanta acciones de adecuación o incorporación de las estrategias marcadas en los planes integrales.

Propósito: La Unidad analiza las estrategias estableciendo puntos críticos, áreas de mejora y priorizaciones en cada una de ellas.


1. Se planifica la implantación de las líneas estratégicas de los planes integrales que aplican en la Unidad.

2. Se realiza un análisis de la implantación de las líneas estratégicas de los planes integrales y se desarrollan áreas de mejora.


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Los estándares de este criterio evalúan el conjunto de acciones encaminadas a mejorar los estilos de vida como estrategia para evitar la aparición de enfermedad.


Se detectan las necesidades de salud de la población y siguiendo las recomendaciones de los planes integrales y programas de salud, se planifican y se realizan las intervenciones oportunas.

Propósito: Utilizar un enfoque integral donde aplicar métodos, habilidades y estrategias para ayudar a las personas a adoptar estilos de vida saludables mediante la promoción y educación para la salud.


1. La Unidad dispone de información sobre las necesidades de salud de su población de referencia, y prioriza las intervenciones en materia de promoción de la salud.

2. Se planifican y realizan las intervenciones de prevención y promoción priorizadas, según las necesidades detectadas, relacionadas con los Planes Integrales y Programas existentes (Ej. educación diabetológica, programas de deshabituación tabáquica, promoción de lactancia materna, hábitos alimentarios, prácticas deportivas, cardiopatías, obesidad, cuidados paliativos, VIH, riesgo social, personas mayores, jóvenes en el contexto de accidentabilidad, educación sexual, etc.).

3. La Unidad dispone de las herramientas necesarias para realizar las actividades de promoción de la salud planificadas.


La Unidad de Gestión Clínica fomenta la prevención secundaria y terciaria como líneas de actuación en el mantenimiento de la salud.

Propósito: Los profesionales de la Unidad fomentan la prevención secundaria (cribaje) como estrategia de detección precoz de enfermedades para su abordaje y la prevención terciaria, para intentar limitar la progresión, mejorar la rehabilitación y favorecer la reinserción social.

II. Organización de la actividad centrada en la persona5. Promoción de la Salud en la Comunidad

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1. La Unidad tiene identificadas las actuaciones en materia de prevención secundaria y terciaria en función de su cartera de servicios.

2. Los profesionales conocen las actuaciones a seguir en materia de prevención secundaria y terciaria y las llevan a cabo.


El despliegue de los programas de promoción de la salud garantiza la continuidad de la atención y de los cuidados.

Propósito: Garantizar que las intervenciones sobre promoción de la salud que se han planificado para las personas pueden realizarse en cualquier parte del Sistema de forma que se asegure la continuidad asistencial.


1. Las intervenciones en materia de promoción de la salud se realizan de manera coordinada con otros agentes del Sistema Sanitario, realizando una planificación, ejecución y evaluación conjunta.

2. Se consensúan las recomendaciones en materia de promoción de la salud con todos los agentes implicados en la asistencia sanitaria del ámbito objeto de dichas recomendaciones.

3. La evaluación sistemática de los planes de intervención en promoción de la salud permite la mejora continua de los mismos.


Se facilita información sobre la oferta de la cartera de servicios de promoción de la salud.

Propósito: La publicidad de los servicios de promoción que tiene la Unidad ha de contribuir a extender la cobertura de los mismos.


1. La Unidad tiene definida de manera explícita su oferta de servicios de prevención y promoción de la salud.

2. Existen canales formales y estables de difusión de la oferta de servicios de prevención y promoción de la salud.

3. En la información ofrecida a las personas, se incluye las condiciones de acceso y prestación de estos servicios (criterios de inclusión, procedimientos administrativos, horarios, planificación de consultas, etc.).


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La Unidad de Gestión Clínica identifica y emprende acciones específicas en relación con el cuidador.

Propósito: Valorar el riesgo de sobrecarga en los cuidadores y adoptar las medidas de apoyo necesarias referidas a su cuidado principalmente en la mejora de la accesibilidad a los servicios.


1. La Unidad identifica de manera sistemática a las cuidadoras de personas dependientes, valora sus necesidades y da respuesta a ellas de manera prioritaria y planificada.

2. Se implantan medidas para disminuir el riesgo de sobrecarga de cuidadoras.

3. Existe una estrategia definida para una gestión óptima de los materiales y recursos de apoyo.


La Unidad de Gestión Clínica garantiza una adecuada información y vigilancia epidemiológica.

Propósito: Los profesionales de la Unidad garantizan que las notificaciones en relación con la vigilancia epidemiológica son conformes a los programas de alerta sanitaria.


1. Los profesionales de la Unidad disponen de un listado o similar de las Enfermedades de Declaración Obligatoria.

2. Los profesionales de la Unidad conocen el procedimiento de notificación de las Enfermedades de Declaración Obligatoria.

3. La Unidad dispone de una estrategia de abordaje en caso de aparición de brotes epidémicos.

4. Los profesionales conocen los procedimientos establecidos en caso de aparición de brotes epidémicos.


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La Unidad de Gestión Clínica fomenta la autonomía de los cuidados.

Propósito: Los profesionales de la Unidad desarrollan actuaciones dirigidas a fomentar el aprendizaje de los autocuidados en las personas.


1. Se identifican las poblaciones susceptibles de intervención en materia de autonomía de cuidados.

2. La Unidad planifica las actividades de educación para la salud y fomento de la autonomía de los cuidados a realizar con la persona.

3. Se evalúa periódicamente el impacto de dichas actividades educativas, estableciendo áreas de mejora.


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El conjunto de estándares del criterio de dirección analiza cómo los responsables de la Unidad estimulan la gestión de calidad en sus respectivas áreas de influencia y facilitan la consecución de los objetivos acordes con los valores de la organización.


La Dirección de la Unidad de Gestión Clínica ha diseñado un plan de calidad.

Propósito: La Dirección de la Unidad planifica el modo en que su actividad cumpla con las expectativas de las personas, los profesionales y la organización. Imprescindible


1. La Dirección de la Unidad dispone de un plan de calidad que contempla su vigencia, responsabilidades, líneas de trabajo y mecanismos de evaluación.

2. Los profesionales de la Unidad conocen el plan de calidad.

3. Se evalúa el plan de calidad.

4. Se implantan las áreas de mejora identificadas.


La Dirección de la Unidad incorpora la opinión de las personas en su organización.

Propósito: La Dirección de la Unidad analiza las fuentes de información (reclamaciones, encuestas de satisfacción, etc.) y las utiliza en la planificación de sus servicios.


1. La Unidad dispone de un procedimiento para la captación activa de sugerencias, quejas y reclamaciones realizadas por cualquier medio.

2. Se analiza la información obtenida.

3. Se priorizan y se implantan las áreas de mejora identificadas.

II. Organización de la actividad centrada en la persona6. Dirección de la Unidad de Gestión Clínica

57


La Unidad de Gestión Clínica promueve la participación ciudadana como un elemento de mejora continua.

Propósito: Trabajar con grupos de personas (asociaciones, grupos de pacientes, etc.) en la identificación e incorporación de oportunidades de mejora en la Unidad.


1. La Unidad tiene identificados grupos de interés de la comunidad.

2. La Unidad tiene definidas las líneas de trabajo a desarrollar con los grupos de interés identificados.

3. La Unidad analiza las oportunidades de mejora identificadas.

4. La Unidad incorpora las mejoras que dependan de su ámbito de responsabilidad.


La Unidad de Gestión Clínica asume las condiciones de confort que afectan a las personas como variables de su propia gestión, analizando su situación, emprendiendo actuaciones y corrigiendo, si es necesario, los resultados obtenidos.

Propósito: Elevar el grado de satisfacción de las personas durante su asistencia sanitaria, a través de la incorporación a los procesos de la Unidad de todas las variables relacionadas con su confort, realizando estudios de situación, adecuando su organización, estableciendo objetivos y analizando la información disponible tanto en las reclamaciones como en los cuestionarios de valoración. La Unidad de Gestión Clínica considera como variables internas de sus procesos: las esperas (interconsultas, pruebas diagnósticas, traslados, etc.), las visitas a los pacientes, su comodidad, su descanso (horarios y ruidos), la impresión del estado de las instalaciones, los aseos, la iluminación, la limpieza, la lencería, la alimentación, la comunicación con familiares (visitas y telefonía) y la comunicación interna con los profesionales.


1. La Unidad analiza e incorpora mejoras ante reclamaciones sobre aspectos de confort (estado, esperas, comunicación con profesionales, etc.), que puedan influir en la estancia de las personas.

2. La Unidad analiza la satisfacción de las personas en relación al confort (encuestas, sugerencias y quejas, buzones de sugerencias, etc.) y genera acciones de mejora.

3. Existen en la Unidad condiciones adecuadas de confort (Ej. salas de espera, aseos, habitaciones, atención infantil, etc.).


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La Unidad de Gestión Clínica y el Centro disponen de procedimientos de comunicación definidos que posibiliten el seguimiento de los objetivos.

Propósito: Están establecidos los canales de información bidireccional entre la Dirección de la Unidad y la Dirección del Centro.


1. Existe un procedimiento de comunicación de resultados entre la Dirección de la Unidad y la Dirección del Centro hospitalario/Distrito, así como una periodicidad definida en la comunicación de los mismos y una asignación de responsabilidades.

2. Existen canales estables de comunicación de los resultados de la Unidad a los profesionales y son conocidos por éstos.


La Dirección de la Unidad de Gestión Clínica implica a los profesionales en la consecución de los objetivos pactados mediante el despliegue de los mismos.

Propósito: La Dirección de la Unidad asigna las cuotas de participación de cada profesional en la consecución de los objetivos globales basándose en sus competencias, tareas asignadas y necesidades, determinando objetivos de cumplimiento.


1. Se realiza un despliegue de los objetivos globales de la Unidad teniendo en cuenta las competencias, tareas y necesidades de cada profesional.

2. La Dirección de la Unidad contempla en la definición de objetivos la participación de los profesionales.


La Dirección de la Unidad de Gestión Clínica junto con la Dirección Gerencia ha establecido un plan de desarrollo para el Director/a de la Unidad, a partir de su mapa de competencias.

Propósito: El Centro desarrolla los diferentes niveles directivos describiendo las variables más importantes para cada puesto.


1. Se ha definido el mapa de competencias específico del Director de la Unidad en función de la descripción de su puesto de dirección.

2. Se ha definido un Plan de Desarrollo para el Director/a de la Unidad basado en sus competencias, con criterios de evaluación definidos y con la descripción explícita de cómo se desarrollará (recursos, actividades a realizar, calendario, etc.).


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La Dirección de la Unidad ha definido un plan centrado en la Seguridad del Paciente.

Propósito: La Unidad ha identificado sus puntos críticos, ha incorporado las buenas prácticas necesarias para evitar la aparición de eventos adversos y evalúa sus resultados. Imprescindible


1. Existe un plan de gestión de la seguridad que determina: la detección de riesgos mediante una metodología contrastada (profesionales y pacientes), las responsabilidades en seguridad, las medidas preventivas para los riesgos identificados, etc.

2. Los profesionales conocen el plan de seguridad en función de su actividad y nivel de responsabilidad.

3. Se incorporan prácticas seguras para evitar la aparición de eventos adversos.

4. Se definen y miden indicadores de seguridad del paciente.

5. El plan de seguridad del paciente se evalúa y mejora.


La Dirección considera el clima laboral como un elemento de desarrollo organizativo de su Unidad.

Propósito: La Dirección de la Unidad analiza el clima laboral y establece las medidas necesarias para mejorarlo.


1. La Unidad mide el clima laboral y evalúa los resultados obtenidos, identificando áreas de mejora.

2. Se implantan las áreas de mejora detectadas.

3. Se mejoran los resultados obtenidos.


La Unidad de Gestión Clínica dispone de una memoria anual de actividades.

Propósito: Elaborar un documento anual que refleje los resultados de las principales líneas de actividad de la Unidad.


1. La Unidad realiza una memoria anual de actividades que contempla sus estrategias de gestión, los servicios y actividades prestadas durante el año y un análisis del cumplimiento de los resultados.




61




La Unidad asegura la puesta en marcha y el desarrollo de las actuaciones que garanticen la permanente adecuación de las competencias de sus profesionales para ofrecer una atención de calidad al ciudadano.


Están identificadas las funciones y responsabilidades de los puestos de trabajo definidos en la Unidad de Gestión Clínica.

Propósito: Facilitar la selección y/o adaptación del profesional más adecuado a las funciones y responsabilidades necesarias en el proceso de atención a la persona.


1. La Unidad tiene definidas las funciones y responsabilidades de todos los puestos de trabajo.

2. Los profesionales de la Unidad conocen sus funciones y responsabilidades.


Están definidas las competencias de los distintos puestos de trabajo y procesos y se mantienen actualizadas.

Propósito: La Unidad tiene definidas las competencias necesarias para el desempeño óptimo de sus puestos de trabajo, de acuerdo con la misión y los valores de la organización.


1. La Unidad tiene descritos los distintos puestos de trabajo, con las competencias profesionales requeridas para desempeñarlos (competencias generales, transversales y específicas).

2. La Unidad revisa periódicamente y siempre que surja una necesidad (Ej. inclusión de nuevos servicios, incorporación de profesionales, etc.), los mapas de competencias de acuerdo a una metodología establecida.

62


La Unidad de Gestión Clínica realiza la evaluación de las competencias de los profesionales de forma individualizada para identificar sus necesidades de desarrollo.

Propósito: Las competencias generales, transversales y específicas han de evaluarse periódicamente, al menos anualmente, para poder ajustar los planes de formación individual a las competencias de la Unidad.


1. La Unidad evalúa las competencias profesionales contempladas en los mapas de competencias mediante herramientas validadas.

2. La Unidad dispone de un procedimiento de identificación de las competencias profesionales con necesidad de formación.


La Unidad de Gestión Clínica realiza un seguimiento continuado de los Planes de Desarrollo Individual de los profesionales para mejorar su nivel competencial.

Propósito: Garantizar una actualización continua de las posibilidades de desarrollo y promoción de los profesionales de la Unidad, manteniendo la adecuación permanente del profesional a su puesto.


1. La Unidad ha elaborado Planes de Desarrollo Individual para cada uno de sus profesionales según sus mapas de competencias.

2. La Unidad dispone de las evaluaciones de seguimiento de dichos planes y de los cambios que supone en los mapas de competencias de cada profesional.

3. La Unidad ha definido una estrategia para llevar a cabo la actualización de los Planes de Desarrollo Individual.


La Unidad de Gestión Clínica facilita y promueve la acreditación de las competencias de sus profesionales.

Propósito: Se promueve la acreditación de los profesionales de la Unidad con el fin de reconocer los logros de los mismos en su trabajo diario, hacer más visibles sus resultados e identificar espacios para la mejora continua en su actuación profesional.


1. La Unidad dispone de una estrategia para fomentar la acreditación de las competencias de sus profesionales.

2. La Unidad facilita las herramientas necesarias para la acreditación de las competencias de sus profesionales.

III. Los Profesionales7. Los Profesionales de la Unidad de Gestión Clínica

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La Unidad de Gestión Clínica identifica las necesidades de formación de sus profesionales en función de sus objetivos estratégicos y de las características de su población de referencia.

Propósito: Garantizar que la oferta formativa da respuesta a una detección previa de la necesidad de llevar a cabo actividades o programas de formación en relación a la adquisición, actualización o desarrollo de las competencias necesarias para alcanzar los objetivos estratégicos de la Unidad.


1. La Unidad realiza, de manera sistemática, la detección de las necesidades formativas de sus profesionales.

2. La formación continuada se planifica en función de los objetivos de la Unidad, de las características de su población de referencia y de las necesidades formativas detectadas en los profesionales.

3. Se determinan los recursos necesarios para responder a las necesidades detectadas por la Unidad y los profesionales.


La Unidad de Gestión Clínica tiene identificados los Planes de Formación Individual de sus profesionales en función de la evaluación de las competencias.

Propósito: Puesta en marcha de un Plan de Formación para los profesionales de la Unidad con el objetivo de dar respuesta al desarrollo de los mismos y a los objetivos de la propia Unidad.


1. La Unidad elabora Planes de Formación Individual tras la evaluación de las competencias.

2. Los Planes de Formación Individuales tienen definidos objetivos de aprendizaje.

3. Se utilizan herramientas para evaluar la formación recibida.

4. Se registran los resultados para permitir el análisis y la mejora continua del plan de formación.


64


La Unidad de Gestión Clínica incorpora, como técnica formativa, la autoevaluación por los profesionales de su propia práctica asistencial en relación a la prescripción de medicamentos.

Propósito: Promover la incorporación de la autoevaluación de la propia práctica asistencial como método de evaluación y formación.


1. Se dispone de un procedimiento para la autoevaluación de la adherencia de los profesionales a las recomendaciones sobre tratamiento farmaco-lógico.

2. Los profesionales realizan una autoevaluación de su propia prescripción.

3. La autoevaluación de la adecuación de los tratamientos se incorpora dentro de las actividades formativas.


La producción científica de la Unidad de Gestión Clínica se publica en revistas indexadas.

Propósito: Las publicaciones de carácter científico de la Unidad están incluidas en bases de datos bibliográficas multidisciplinares o especializadas, bien sean nacionales o internacionales.


1. La Unidad tiene una estrategia definida de gestión de producción científica.

2. La Unidad periódicamente publica en revistas indexadas.


La Unidad de Gestión Clínica dispone de producción científica publicada en revistas biomédicas y científicas con factor de impacto.

Propósito: La calidad asociada a la producción científica de la Unidad se refleja con la publicación de artículos en revistas con factor de impacto.


1. La Unidad periódicamente publica en revistas con factor de impacto.


65


La Unidad de Gestión Clínica desarrolla líneas propias de investigación.

Propósito: Fomentar la investigación dentro de la Unidad como elemento de innovación y desarrollo.

Imprescindible


1. La Unidad tiene definidas líneas propias de investigación.

2. La Unidad tiene asignadas las responsabilidades en el ámbito de la investigación.

3. Se identifican los recursos necesarios para desarrollar los proyectos de investigación.

4. La Unidad tiene en marcha proyectos de investigación propios.


La Unidad de Gestión Clínica forma parte de grupos de investigación con proyectos integrados en redes temáticas, proyectos internacionales y/o grupos coordinados.

Propósito: Participar en proyectos de investigación comunes para aunar esfuerzos, usar eficientemente los recursos, no repetir proyectos y, en definitiva, favorecer una implantación rápida de los avances científicos en aquellos temas investigados en las redes y conseguir así una transferencia de resultados a la práctica clínica.


1. La Unidad participa en proyectos de investigación integrados en redes temáticas de investigación, proyectos internacionales o grupos coordinados.

2. La Unidad tiene asignadas las responsabilidades en dichos proyectos de investigación.

3. La Unidad incorpora sistemáticamente los resultados de los proyectos de investigación en los que participa y evalúa la eficacia de las medidas adoptadas.


66


La Unidad de Gestión Clínica dispone de proyectos de investigación financiados y avalados por agencias externas, que han sido aceptados por la Comisión de Investigación y a los cuales se accede por convocatorias públicas.

Propósito: Potenciar la obtención regular de recursos económicos procedentes de fondos públicos para la investigación en el desarrollo científico mediante la concesión de fondos económicos de I+D, persiguiendo la autonomía en la financiación.


1. La Unidad tiene definida una estructura operativa de investigación (líneas propias de investigación, responsables, recursos, etc.).

2. La Unidad dispone de proyectos de investigación financiados.




9. Sistemas y Tecnologías de la información

10. Mejora continua

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Los diferentes elementos relativos a la gestión del centro, equipamiento, proveedores, logística, seguridad, emergencias e impactos ambientales deberán alcanzar determinados niveles de cumplimiento para contribuir a una prestación de servicios de calidad.

La implicación de la Unidad y su colaboración con niveles organizativos superiores, en el análisis de los estándares de este criterio podrá aportar un valor añadido en la detección de mejoras y en el rediseño de los procesos implicados.


Se han definido y se aplican las actuaciones necesarias para garantizar que la Unidad de Gestión Clínica dispone del espacio, medios técnicos y recursos necesarios para la realización de su actividad bajo condiciones de seguridad.

Propósito: Garantizar que la dotación y condiciones de las instalaciones, de los recursos técnicos y humanos dan cobertura al normal desarrollo de las actividades que se realizan en la Unidad de acuerdo a su cartera de servicios, actividad y complejidad, pudiendo disponer para ello de documentación técnico-legal justificativa, evaluaciones, autorizaciones o informes competentes.


1. La Unidad dispone de autorización administrativa en vigor.

2. La Unidad dispone de información periódica sobre el estado de las instalaciones técnicas y asistenciales que le afectan e inicia actuaciones en caso de deficiencias.

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La Unidad de Gestión Clínica asume en la gestión del equipamiento electromédico las actuaciones necesarias para garantizar su utilización segura, mediante la designación de responsables, el seguimiento del estado de sus equipos y la formación de sus profesionales.

Propósito: En relación a la gestión de todo el equipamiento electromédico, la Unidad considera dentro de su organización: la asignación de las funciones y responsabilidades en el control del equipamiento, su identificación e inventariado, el seguimiento del estado funcional y seguro, la gestión de las incidencias y la formación e información asociada a su uso y seguridad.


1. La Unidad ha asignado de manera formal las responsabilidades en cuanto al control del equipamiento.

2. El equipamiento de la Unidad se encuentra inventariado.

3. Se dispone de un procedimiento de gestión de incidencias en el equipamiento difundido a los profesionales y que permite la trazabilidad de todas las actuaciones correctivas realizadas.

4. La Unidad dispone de información relevante sobre los equipos como manuales, certificados, especificaciones técnicas, etc.

5. Se exige a los proveedores los requisitos necesarios para asegurar la eficiencia y seguridad del equipamiento: vida útil, información de profesionales, servicio técnico y de mantenimiento.

6. Los profesionales de la Unidad reciben formación sobre el uso del equipamiento.


La Unidad de Gestión Clínica garantiza el cumplimiento del plan de mantenimiento correspondiente al equipamiento que utiliza, conociendo y registrando las actuaciones realizadas, así como los resultados obtenidos.

Propósito: Garantizar las condiciones de seguridad a ciudadanos y profesionales durante la utilización del equipamiento electromédico, comprobando y estableciendo las acciones preventivas y correctoras necesarias en caso de incumplimiento de la integridad y situación del inventario del equipamiento y del plan de mantenimiento.


1. La Unidad dispone de un plan de revisiones del equipamiento, con responsabilidades definidas.

2. La Unidad dispone de los registros actualizados relativos al cumplimiento del plan de revisiones del equipamiento.

IV. Procesos de Soporte8. Estructura, equipamiento y proveedores

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La Unidad de Gestión Clínica asume la gestión de los bienes y servicios, y los procesos logísticos de su unidad como variables de su gestión.

Propósito: La Unidad habilita los mecanismos necesarios para que las incorporaciones de bienes, productos y servicios se realicen de la manera más eficiente y satisfagan en todo momento sus necesidades, participando para ello en las compras y adquisición de equipamiento, definiendo requisitos de eficiencia técnica, aspectos relacionados con la seguridad, etc.


1. La Unidad dispone de un procedimiento de gestión del almacén que le permite garantizar que se dispone en todo momento del material necesario para los servicios ofertados.

2. La Unidad participa en la determinación de las especificaciones de las adquisiciones y realiza evaluaciones previas a la incorporación de bienes y servicios.

3. La Unidad dispone de un procedimiento de adquisición de bienes y servicios.


Están definidos los mecanismos necesarios para la comunicación, registro, análisis y resolución de las desviaciones en la calidad o nivel de servicio de las actividades de soporte.

Propósito: Registrar las desviaciones observadas en el transcurso de la actividad relacionada con servicios de apoyo o soporte como la limpieza, hostelería, mantenimiento, etc. e iniciar las actuaciones oportunas para su resolución, con el objetivo de evitar incidencias que pudieran afectar al normal funcionamiento de la Unidad, corregir y prevenir las causas que puedan producir interrupción del servicio prestado y/o deficiencias en la calidad percibida.


1. La Unidad tiene identificados los servicios de apoyo o soporte, así como el servicio que espera de ellos.

2. La Unidad dispone de una metodología formal para la identificación y resolución de incidencias en los servicios de soporte que le permiten la trazabilidad del proceso.

3. La Unidad ha establecido los mecanismos para el abordaje de todas aquellas situaciones que precisen de la actuación de los servicios de apoyo o soporte para prevenir la interrupción del servicio o deficiencias en la calidad que percibe la persona.


71


Está implantado un procedimiento para garantizar las condiciones de conservación y almacenamiento de los productos sanitarios y medicamentos.

Propósito: Garantizar que los productos utilizados se encuentran en el mejor estado para su uso seguro, estableciendo los mecanismos necesarios para el control de los requisitos de conservación y caducidades.


1. La Unidad dispone de un procedimiento de control de conservación y caducidades para los productos sanitarios y la medicación. Dicho procedimiento es difundido a los profesionales.

2. La Unidad dispone de registros que le permitan garantizar una trazabilidad de la correcta aplicación del procedimiento de control de conservación y caducidades.

3. La Unidad mantiene los puntos de almacenamiento de medicación y productos sanitarios en adecuadas condiciones de temperatura, luz, orden, limpieza, condiciones de acceso y seguridad, según las indicaciones de conservación definidas.


La Unidad de Gestión Clínica se implica en la identificación de los riesgos que puedan afectar a los profesionales en cada puesto de trabajo y tiene implantado un plan de prevención de riesgos laborales según la normativa de aplicación.

Propósito: Identificar y eliminar los riesgos que puedan afectar a los profesionales, incluyendo los motivados por las condiciones de seguridad, las condiciones ambientales y las condiciones ergonómicas y psicosociales.


1. La Unidad dispone de un Plan de Prevención de Riesgos Laborales.

2. La Unidad proporciona formación de forma sistemática sobre Riesgos Laborales a los profesionales.


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Están establecidas las medidas de seguridad ante emergencias, medidas que son conocidas por los profesionales y que se actualizan periódicamente.

Propósito: Asegurar que están establecidas e implantadas las actuaciones a seguir ante posibles situaciones de emergencias (incendio, evacuación, derrames de productos tóxicos, etc.) que den cobertura a la normativa vigente y puedan afectar a los profesionales de la Unidad o a su entorno.


1. La Unidad dispone de un Plan de Emergencias actualizado y lo ha difundido a todos los profesionales.

2. La Unidad dispone de medios de protección contra incendios y vías de evacuación adecuados a la normativa vigente, plenamente operativos y revisados.


La Unidad de Gestión Clínica asume las directrices asociadas a un sistema de gestión ambiental y asegura la implantación de los procedimientos para el control de los principales impactos ambientales de acuerdo a las normativas de referencia.

Propósito: La Unidad está implicada en el sistema de gestión ambiental por el que se establecen los procedimientos, los recursos, los objetivos y las responsabilidades necesarias para desarrollar la política ambiental definida por el Centro. De la misma forma garantiza que se encuentran establecidas las medidas necesarias para dar respuesta a los principales impactos ambientales con implicaciones técnico-legales relevantes, evitando que pacientes, familiares, visitas, profesionales o el resto de la población en general puedan verse afectados por incidencias provocadas por falta de rigor en el control de aspectos como los residuos peligrosos sanitarios, químicos, radioactivos, emisiones o vertidos que puedan generar un impacto ambiental indeseado.


1. La Unidad conoce los procedimientos, políticas y normativas que le son de aplicación en materia de gestión medioambiental.

2. La Unidad participa en mejorar su comportamiento ambiental, en base a procedimientos, políticas y normativas que le son de aplicación.

3. La Unidad facilita la participación y formación de sus profesionales en materia ambiental.


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La Unidad de Gestión Clínica adapta su estructura, funcionalidad, instalaciones y equipamiento a los nuevos avances tecnológicos y desarrollos normativos de referencia, colaborando en la gestión de las inversiones del centro.

Propósito: La Unidad asume su implicación directa en la gestión de las inversiones y adquisiciones, participando activamente en la detección de necesidades, planificaciones, análisis de viabilidad y posterior implantación. La Unidad conocerá y analizará los nuevos requisitos normativos y avances tecnológicos que permitan plantear una adaptación progresiva de los espacios, las instalaciones, equipos y medios técnicos mejorando la seguridad y eficiencia, y adecuando costes de funcionamiento a las necesidades reales, siendo esta planificación determinante para las decisiones de adquisiciones e inversión.


1. La Unidad identifica sus necesidades de adecuación a nuevos escenarios tecnológicos y normativos.

2. La Unidad planifica de una manera sistemática las actuaciones que debe desarrollar para realizar la adecuación de sus estructuras, organización, instalaciones y equipamiento a las nuevas exigencias planteadas.


La Unidad de Gestión Clínica está integrada en una gestión por procesos que garantice el desarrollo eficaz de las actividades asistenciales.

Propósito: Para garantizar el flujo de las actividades asistenciales la Unidad asume una gestión por procesos, identificando los procesos estratégicos, operativos y de soporte, asignando los responsables y su nivel de decisión, identificando aquellos como claves y evaluando y mejorando su gestión a lo largo del tiempo.


1. La Unidad identifica sus procesos estratégicos, operativos y de soporte, señalando los que son claves para conseguir que la actividad asistencial alcance un nivel óptimo.

2. La Unidad ha establecido un sistema formal de monitorización de los procesos estratégicos, operativos y de soporte que permite el análisis de resultados y la implantación de mejoras.


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9. Sistemas y Tecnologías de la Información


La Unidad necesita dar respuesta a las necesidades de información de los usuarios, profesionales y organismos en tiempo y forma, para lo que deberá apoyarse en nuevos desarrollos y herramientas enmarcados en las tecnologías de la información.

La progresiva adaptación a los nuevos avances tecnológicos y a los sistemas que los soportan tienen su reflejo en los estándares de este criterio, encaminados a un mayor nivel de desarrollo en la gestión de las Unidades y la información asistencial asociada, potenciando las relaciones e implicaciones no sólo del Centro y Unidad sino de otros sistemas organizativos y de información de niveles superiores.


Los Sistemas de Información dan respuesta a las necesidades de información de la Unidad de Gestión Clínica, permitiendo el seguimiento de objetivos y resultados, y apoyando la toma de decisiones de la gestión del Centro.

Propósito: Disponer de Sistemas de Información para cubrir la gestión de los principales procesos de la Unidad, que permitan a los profesionales contar con información veraz en tiempo real para la realización de actividades y para el seguimiento de objetivos y resultados planteados.


1. La Unidad dispone de Sistemas de Información que permiten la explotación sistemática de datos.

2. La Unidad identifica los datos que necesita y tiene definida la estrategia operativa para realizar esa explotación.

3. Los profesionales de la Unidad tienen acceso a la información generada a través de los Sistemas de Información.


Se aplican procedimientos para garantizar la validez de los datos incluidos en los Sistemas de Gestión de la Información.

Propósito: Garantizar la calidad y fiabilidad de la información contenida en los Sistemas de Información (información útil). Los Sistemas de Información son paralelos al sistema real y reflejan la situación del centro en todo momento.

IV. Procesos de Soporte9. Sistemas y tecnologías de la información

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1. La Unidad realiza un mantenimiento sistemático de las bases de datos contenidas en sus Sistemas de Información.

2. La Unidad dispone de un procedimiento para realizar el mantenimiento de los Sistemas de Gestión de la Información, evaluando su integridad y calidad, y adoptando medidas correctivas en caso de detectar desviaciones sobre los resultados esperados.


Existe un Sistema de Información integrado que garantiza la existencia del dato único.

Propósito: Favorecer la integración de sistemas, para eliminar las inconsistencias de información y disminuir el esfuerzo dedicado a su actualización/mantenimiento.


1. La Unidad dispone de un Sistema de Información principal corporativo.

2. La Unidad ha implantado una estrategia formal de integración de los di-ferentes Sistemas de Información en el Sistema de Información principal corporativo.

3. La información suministrada por los Sistemas de Información de la Uni-dad y cualquier Sistema de Información del Centro, es coincidente.


Se encuentran establecidas las actuaciones para una correcta gestión de las disfunciones de los Sistemas y Tecnologías de la Información y Comunicación y se encuentran recogidas en un Plan de Contingencias.

Propósito: Garantizar un entorno y herramientas de trabajo robustas, mediante la detección, evaluación y comunicación de todas aquellas situaciones que generen disfunciones.


1. La Unidad dispone de un Plan de Contingencias de Sistemas de Información y Comunicación que le permite actuar de manera eficiente en caso de incidencias de estos sistemas de soporte.

2. Los profesionales conocen y aplican el procedimiento que deben seguir en caso de disfunción de los Sistemas de Información y Comunicación.


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Se dispone de Tecnologías de la Información orientadas a la interrelación con las personas, favoreciendo la comunicación, la accesibilidad y la información.

Propósito: Favorecer la innovación y el desarrollo de nuevas aplicaciones, plataformas, servicios de comunicación e información en el entorno de las nuevas tecnologías de información orientando hacia las personas los nuevos desarrollos.


1. La Unidad ha implantado una estrategia que busca aprovechar las posibilidades de las Tecnologías de la Información y la Comunicación.

2. La Unidad dispone de herramientas tecnológicas de comunicación que permiten una interactividad con las personas, promoviendo la creación de grupos y redes de personas relacionados con la salud (Ej.: portales web, comunidades virtuales, redes sociales, etc.).


Se dispone de un Plan de Sistemas de Información.

Propósito: Disponer de un marco estratégico y un plan de proyectos para dar respuesta a las necesidades de los profesionales y de la organización, en relación a los Sistemas de Información.


1. La Unidad dispone de una planificación operativa de gestión de Sistemas de Información.

2. Todas las actuaciones relacionadas con este ámbito se enmarcan dentro del plan de Sistemas de Información.

3. El plan de gestión de Sistemas de Información se evalúa y mejora, adaptándolo de forma continua a las necesidades de los profesionales y la organización.


Los Sistemas de Información de la Unidad están integrados con la historia de salud de la persona.

Propósito: Disponer de Sistemas de Información que accedan a toda la información clínica de la persona, incorporando sus resultados asistenciales en la historia de salud.


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1. La Unidad dispone de una historia de salud digital con capacidad de incorporar toda la información relacionada con la persona.

2. Toda la información clínica de la persona debe estar disponible a través de Sistemas de Información para los profesionales de la Unidad que la requieran.

3. En la Unidad se utiliza un único identificador de las personas a la hora de acceder a sus registros clínicos.


Se adoptan las medidas para garantizar la protección de los datos de carácter personal, conforme a lo establecido en la normativa vigente.

Propósito: Establecer los mecanismos necesarios para adecuarse a los principios establecidos sobre la protección de datos de carácter personal, garantizando y protegiendo el honor e intimidad de las per-sonas, evitando situaciones que puedan afectar a la intimidad y con-fidencialidad.


1. La Unidad promueve de manera activa la adhesión de sus profesionales a la normativa vigente de protección de datos mediante formación acreditada y formalización de compromisos explícitos de confidencialidad.

2. La Unidad informa a las personas de las medidas implantadas para garantizar el cumplimiento de la normativa vigente de protección de datos.

3. Los ficheros con información de carácter personal son tratados conforme a la normativa vigente en cuanto a su gestión, inscripción, mantenimiento, etc.

4. Existe un Documento de Seguridad de aplicación para la Unidad, está disponible, y es conocido por los Profesionales de la Unidad.

5. Se realizan las revisiones y auditorías periódicas establecidas por la normativa vigente, y se aplican las medidas correctoras a las incidencias detectadas.


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Se dispone de un Plan de Seguridad de los Sistemas de Información, contando con sistemas de respaldo (replicación de información o duplicidad de soportes) para aquellos sistemas que gestionen información crítica.

Propósito: Disponer de la estructura organizativa, procedimientos, procesos y recursos necesarios (humanos y técnicos) para implantar y desarrollar con las garantías suficientes las medidas de seguridad para la salvaguarda de la información y de los sistemas que la procesan, asegurando la disponibilidad de información crítica.


1. La Unidad ha identificado su información crítica sobre la que es prioritario actuar.

2. La Unidad dispone de un Plan de Seguridad de Sistemas de Información, donde se especifican los planes de copias de seguridad, responsables, procedimientos operativos, etc.


La Unidad de Gestión Clínica dispone de página web, y está certificada.

Propósito: Mejorar los recursos de información sanitaria disponibles que están orientados a los ciudadanos y a los profesionales de la salud, además del compromiso por favorecer la accesibilidad y la transparencia.


1. La Unidad cuenta con una página web dirigida a la Ciudadanía y/o a los Profesionales.

2. La página web de la Unidad está Certificada por un Organismo ajeno e independiente de ésta.

3. La página web cumple con los criterios de Accesibilidad y Usabilidad, Confidencialidad y Privacidad, Transparencia, Política Editorial, Actuali-zación de la Información y Atribución de Contenidos.


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10. Mejora Continua


Demostrar que las actividades asistenciales y organizativas de los diferentes procesos y servicios de la Unidad se evalúan y se mejoran continuamente garantizando tanto la comunicación efectiva hacia los profesionales como la seguridad del paciente.


La Unidad de Gestión Clínica incorpora recomendaciones de buena práctica en el diseño e implantación de sus procedimientos.

Propósito: Garantizar que todos los procedimientos desarrollados en la Unidad, de ámbito asistencial clínico y no clínico, se sustentan en la mejor evidencia disponible (grado de recomendación o nivel de evidencia, normativa, etc.) y en las competencias necesarias para su implantación.


1. La Unidad tiene identificados sus procedimientos, asistenciales y no asistenciales.

2. Existe una estrategia para incorporar en los procedimientos de la Unidad la mejor evidencia disponible.

3. Existen responsables de la actualización de los procedimientos asistenciales y no asistenciales.


La Unidad de Gestión Clínica tiene establecida una metodología de mejora continua que le permite optimizar los resultados de sus procesos.

Propósito: La Unidad de Gestión Clínica identifica los procesos relacionados con su Cartera de Servicios que, no habiendo sido definidos por el Sistema Sanitario, tienen mayor impacto en su actividad (uso adecuado del medicamento, procedimientos de riesgo, uso eficiente de recursos, etc.) y establece un sistema de monitorización y acciones de mejora que le permiten optimizar sus resultados.

IV. Procesos de Soporte10. Mejora Continua

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1. La Unidad tiene identificados, en función de su Cartera de Servicios, aquellos procesos de mayor impacto en su actividad.

2. Para los procesos seleccionados, se establece un sistema de monitorización de resultados.

3. La Unidad implanta medidas correctoras en aquellos procesos que no obtienen los resultados esperados.

4. Se evalúan las medidas implantadas.


La Unidad de Gestión Clínica utiliza y actualiza protocolos, procesos, vías, guías de práctica clínica y planes de cuidados estandarizados consensuados.

Propósito: Existe y se aplica un procedimiento de revisión y actualización de las recomendaciones implantadas en la Unidad (guías, protocolos, planes de cuidados, trayectorias clínicas, etc.), basadas en la mejor evidencia disponible.


1. La Unidad tiene consensuados los protocolos, procesos, vías, guías de práctica clínica y planes de cuidados a utilizar.

2. Existe una estrategia para incorporar a la práctica clínica las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible.

3. Existen responsables de la actualización de las recomendaciones adoptadas en función de la evidencia científica disponible.


La Unidad de Gestión Clínica evalúa su nivel de adherencia a las recomendaciones sobre la práctica clínica implantadas.

Propósito: Existe y se aplica un procedimiento de revisión del nivel de uso y cumplimiento de las recomendaciones implantadas en la Unidad (guías de práctica clínica, protocolos, planes de cuidados, trayectorias clínicas, etc.), por parte de sus profesionales. Dicho procedimiento debe incluir al menos la priorización y periodicidad de las revisiones, definición de indicadores y método de evaluación.


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1. Se dispone de un procedimiento para evaluar la adherencia de los profesionales a las recomendaciones sobre práctica clínica implantadas en la Unidad.

2. Se han definido indicadores que midan el grado de adherencia de los profesionales a las recomendaciones sobre práctica clínica implantadas en la Unidad.

3. Se dispone de resultados de la adherencia de los profesionales a las recomendaciones implantadas en la Unidad y se identifican áreas de mejora.


La Unidad de Gestión Clínica evalúa el nivel de adherencia a las recomendaciones sobre el uso de la alta tecnología disponible.

Propósito: Existe y se aplica un procedimiento de revisión del cumpli-miento de las recomendaciones que sobre el uso adecuado de la alta tecnología se han implantado en la Unidad, por parte de sus profe-sionales. Dicho procedimiento debe incluir al menos la priorización y periodicidad de las revisiones, definición de indicadores y método de evaluación.


1. La Unidad tiene definidos los criterios de uso de la alta tecnología disponible en función de la evidencia científica disponible.

2. Se dispone de un procedimiento para evaluar la adherencia de los profesionales a las recomendaciones implantadas en la Unidad sobre el uso de la alta tecnología.

3. Se han definido indicadores que midan el grado de adherencia de los profesionales a las recomendaciones implantadas sobre el uso de la alta tecnología en la Unidad.

4. Se dispone de resultados de la adherencia de los profesionales a las recomendaciones implantadas sobre el uso de la alta tecnología en la Unidad y se identifican áreas de mejora.


En la Unidad de Gestión Clínica se identifican los riesgos para la seguridad del paciente.

Propósito: La Unidad identifica y analiza los riesgos relacionados con acontecimientos adversos reales o potenciales.


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1. La Unidad dispone de una metodología contrastada (matriz de riesgos, AMFE, mapas de riesgos, etc.) de gestión de riesgos que le permite conocerlos, priorizarlos y establecer medidas preventivas.

2. Los profesionales de la Unidad se implican en la identificación de riesgos.


La Unidad de Gestión Clínica incorpora buenas prácticas para prevenir incidentes de seguridad.

Propósito: Garantizar la implantación de aquellas prácticas seguras recomendadas por la Estrategia para la Seguridad, Comité Director para la Seguridad, Observatorio para la Seguridad del Paciente u otras agencias de reconocido prestigio, que sean aplicables en el ámbito de actuación de la Unidad.


1. La Unidad, según su ámbito de actuación, ha identificado prácticas seguras en relación a la seguridad del paciente (Ej.: prevención de la infección asociada a la atención sanitaria, prácticas seguras en cirugía y anestesia, prácticas seguras relacionadas con cuidados de enfermería, prácticas seguras relacionadas con mejoras en la comunicación).

2. La Unidad sigue una metodología para la implantación de las prácticas seguras identificadas: formación a los profesionales, operativa para la implantación y evaluación periódica.


La Unidad de Gestión Clínica tiene establecido un procedimiento seguro de identificación de las personas para aplicarlo antes de la realización de procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos de riesgo potencial, o antes de la administración de medicamentos y hemoderivados.

Propósito: Disponer de mecanismos de verificación precisos e inequívocos que disminuyan la posibilidad de errores en la prestación de la asistencia.


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1. La Unidad ha definido un plan de acción en relación con la identificación de las personas que contempla la verificación verbal de dicha identidad y el uso de la pulsera identificativa (análisis de circuitos, responsabilidades de los profesionales, etc.).

2. Los profesionales evalúan periódicamente los indicadores de control en relación con la identificación de personas e implantan áreas de mejora.


La Unidad de Gestión Clínica notifica los riesgos y acontecimientos adversos.

Propósito: La Unidad tiene establecido y aplica un procedimiento para la notificación de riesgos y acontecimientos adversos en el que se define qué, cómo, cuándo y dónde notificar.


1. La Unidad utiliza un sistema de notificación de riesgos y acontecimientos adversos (Ej. infecciones asociadas a la atención sanitaria, errores de medicación, cirugía en localizaciones incorrectas, caídas de pacientes, etc.), que permite contabilizarlos y analizarlos.

2. La Unidad implica a los profesionales en la notificación de riesgos y eventos adversos.


La Unidad de Gestión Clínica analiza los acontecimientos adversos y pone en marcha las actuaciones oportunas para prevenir su nueva aparición.

Propósito: La información sobre acontecimientos adversos debe servir para emprender actuaciones dirigidas a impedir su futura aparición. Mediante su análisis, la Unidad establece estrategias orientadas al rediseño de sus procesos y procedimientos, que eviten o impidan en el futuro su recurrencia, monitorizando la efectividad de estas medidas a lo largo del tiempo.


1. La Unidad dispone de un procedimiento para el análisis de los acontecimientos adversos comunicados, y contempla: responsabilidades, análisis, definición de acciones correctoras, seguimiento de la implantación de las mismas, etc.

2. Se implantan las medidas oportunas para evitar que los acontecimientos adversos vuelvan a ocurrir.

3. Se evalúa la efectividad de las medidas implantadas.


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La Unidad de Gestión Clínica fomenta el uso responsable y seguro del medicamento y productos sanitarios por los profesionales.

Propósito: Establecer medidas y desarrollar actuaciones para conseguir una utilización más adecuada, eficiente y segura de los medicamentos y productos sanitarios.


1. La Unidad implanta buenas prácticas en relación al uso seguro del medicamento (conciliación de la medicación en el ingreso, alta y transición dentro del hospital; manejo de la medicación de alto riesgo; uso de los sistemas de prescripción electrónica disponibles en el centro; criterios de seguridad en la prescripción escrita; preparación, administración y registro de la medicación administrada; prácticas seguras en el manejo de bombas de infusión; programas de formación en planes de acogida de personal nuevo; medicamentos con nombre y/o apariencia similar).

2. Se dispone de una Hoja única de tratamiento de la persona.

3. La Unidad cumple con los objetivos pactados en su Acuerdo de Gestión en relación al consumo de medicamentos y prestación farmacéutica.


La Unidad de Gestión Clínica dispone de información sobre adecuación de la prescripción en grupos de pacientes de riesgo, incorporando las recomendaciones a su práctica clínica.

Propósito: Para facilitar un uso seguro de los medicamentos, la Unidad debe incorporar a su práctica clínica recomendaciones basadas en estudios de idoneidad de la prescripción en aquellos grupos de pacientes que le sean específicos, tales como pacientes crónicos, polimedicados, etc.


1. La Unidad dispone de recomendaciones basadas en estudios de idoneidad de la prescripción para grupos de pacientes específicos.

2. La Unidad realiza una revisión estructurada de la medicación de pacientes polimedicados según una metodología definida.

3. La Unidad dispone de informes periódicos de las actuaciones llevadas a cabo en función de las revisiones realizadas en pacientes polimedicados (modificaciones de tratamientos, control de riesgos de interacciones, revisiones de botiquines).

4. La Unidad define indicadores para evaluar la adherencia de los profesionales a tales recomendaciones y se establecen objetivos.


V. Resultados


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V. Resultados



Los resultados en una Unidad de Gestión Clínica excelente son todos aquellos logros que presentan tendencias positivas, resisten la comparación con otras Unidades similares, son consecuencia de su sistema de calidad y gestión eficiente de sus procesos y están enfocados a los resultados en salud, teniendo en cuenta la accesibilidad, satisfacción de las personas y el conocimiento de los profesionales.


Se ha definido e implantado un Cuadro de Mando para la monitorización de los indicadores de calidad y seguridad de la Unidad.

Propósito: Disponer de un sistema de seguimiento de resultados basado en indicadores que permita establecer objetivos, identificar desviaciones y corregir sus causas.


1. La Unidad dispone de un Cuadro de Mando o similar para el seguimiento de sus indicadores de calidad y seguridad.

2. Existe una evaluación periódica de los resultados de los indicadores de calidad y seguridad, identificándose áreas de mejora.

3. Se mejoran los resultados de los indicadores de calidad y seguridad tras la implantación de áreas de mejora identificadas.


Los objetivos de calidad y seguridad definidos por la Unidad de Gestión Clínica se cumplen y mejoran.

Propósito: La Unidad, mediante el programa de monitorización, ha de controlar que se alcanzan o se mantienen todos los objetivos propuestos en cuanto a los indicadores establecidos. Imprescindible


1. La Unidad cumple todos los objetivos propuestos en sus indicadores de calidad y seguridad.

2. La Unidad mejora sus resultados a lo largo del tiempo.

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La Unidad de Gestión Clínica facilita y promueve la utilización de las Herramientas de Evaluación y Análisis de la Satisfacción de los Usuarios y se incorporan mejoras a partir de los resultados obtenidos.

Propósito: Se dispone de herramientas que permiten una evaluación continuada de la satisfacción de los usuarios y se utilizan como elemento de mejora continua.


1. Se dispone de mecanismos para promover el uso de herramientas de evaluación de la satisfacción de las personas.

2. Se tiene sistematizado el análisis periódico por parte de la Unidad de los resultados de satisfacción obtenidos (encuestas de satisfacción y reclamaciones).

3. En la Unidad se identifican los aspectos que proporcionan menor satisfacción a los usuarios y se implantan mejoras orientadas a aumentarla.

4. Se mejoran los resultados de satisfacción tras la implantación de las mejoras.


Se cumplen los tiempos de respuesta de los procesos de la Unidad de Gestión Clínica de acuerdo a la Cartera de Servicios.

Propósito: Las actividades de la Unidad se han de efectuar en un tiempo adecuado a las necesidades de las personas y a las características de los procesos.


1. La Unidad tiene identificados los principales tiempos de respuesta para las actividades incluidas en su oferta de servicios sanitarios.

2. Se cumplen los tiempos de respuesta definidos por la Unidad para los servicios sanitarios ofertados.

V. Resultados11. Resultados de la Unidad de Gestión Clínica

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La Unidad de Gestión Clínica evalúa y optimiza los tiempos de respuesta.

Propósito: Se realiza un seguimiento continuado de los principales tiempos de respuesta, se identifican mejoras y se evalúa su impacto.


1. Se monitorizan los tiempos de respuesta asistencial definidos por la Unidad para los servicios sanitarios ofertados.

2. Se identifican e implantan mejoras en los tiempos de respuesta.

3. Se evalúan las mejoras implantadas.


Los indicadores de los procesos asistenciales implantados en la Unidad de Gestión Clínica se cumplen y mejoran.

Propósito: Los resultados de los procesos asistenciales implantados se encuentran dentro de los márgenes preestablecidos y se ponen en marcha actuaciones que mejoren la gestión de los mismos.


1. Se cumplen los indicadores de los procesos asistenciales implantados en la Unidad.

2. Se incorporan mejoras para optimizar los resultados.


La Unidad de Gestión Clínica ha de poder detectar y controlar las desviaciones presupuestarias que se produzcan con el fin de corregirlas.

Propósito: Se realiza un seguimiento y control periódico del grado de cumplimiento del presupuesto aprobado para la Unidad.


1. Se monitoriza periódicamente el presupuesto de la Unidad.

2. En caso de desviación del presupuesto asignado, se establecen acciones correctivas.


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Se dispone de un sistema de control de gestión de la actividad que permite conocer el coste directo por Sección Clínica o Área de Actividad.

Propósito: La Unidad de Gestión Clínica debe disponer de un sistema de control que les permita conocer el coste directo de sus servicios.


1. La Unidad conoce el coste directo de sus servicios.

2. Se realiza una monitorización periódica del coste directo de sus servicios.


Se hacen públicos indicadores de resultados de la Unidad de Gestión Clínica.

Propósito: Proporcionar a la persona información que le permita elegir con conocimiento y ejercer sus derechos relacionados con la prestación de los servicios sanitarios.


1. La Unidad publica sus resultados usando canales de comunicación accesibles a las personas.

2. La información proporcionada sobre los resultados de la Unidad debe ser suficiente para permitir a las personas elegir según sus expectativas y necesidades.


Los resultados se comparan con los de otras Unidades de Gestión Clínica y con los que se consideran mejores del sector.

Propósito: La Unidad para tomar las decisiones más correctas de mejora debe realizar un análisis que incluya la comparación de resultados con los de otras organizaciones o procesos, y con los que se considera mejor del sector, con el fin de identificar e implantar las mejores prácticas.


1. La Unidad identifica los resultados a mejorar.

2. La Unidad compara los resultados identificados con los de otras Unidades u Organizaciones consideradas las mejores del sector.

3. La Unidad implanta las mejores prácticas identificadas tras la actividad comparativa.


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La Unidad de Gestión Clínica asegura que la Formación Continuada realizada por sus profesionales está acreditada.

Propósito: Garantizar la calidad de las actividades de formación realizadas por los profesionales de la Unidad.


1. Las actividades de formación continuada realizadas por los profesionales de la Unidad están acreditadas.


La Unidad de Gestión Clínica acredita el nivel de competencia de sus profesionales.

Propósito: Reconocer los logros de los profesionales de la Unidad en su práctica diaria.

Imprescindible


1. Al menos el 15% de los profesionales sanitarios de la Unidad tienen vigente la acreditación del nivel de sus competencias profesionales.

2. Este porcentaje se incrementa en un 5% anualmente hasta alcanzar el 40%.


5> Anexo I: Laboratorios Clínicos

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Introducción

La Certificación llevada a cabo por la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía debe ser una herramienta para favorecer e impulsar procesos de evaluación y mejora dentro del Sistema Sanitario de Andalucía, ayudando a profesionales a analizar los distintos procesos, servicios, centros o áreas sanitarias con el objeto de identificar aquellos elementos susceptibles de ser mejorados.

Como respuesta a las necesidades planteadas por algunas unidades y para avanzar en la adaptación de los modelos de certificación a las nuevas realidades del Sistema Sanitario de Andalucía, en este Anexo I se han identificado una serie de estándares relacionados con los Laboratorios Clínicos, que pretenden facilitar a las Unidades orientaciones para avanzar en el camino de la mejora continua hacia la excelencia.

Ámbito de Aplicación

Este anexo es de aplicación en aquellas Unidades de Gestión Clínica que incluyan en su cartera de servicios un área de Laboratorio Clínico.

Estándares

En aquellas Unidades de Gestión Clínica que incluyan un Laboratorio dentro de su cartera de servicios, será de aplicación este Anexo, por lo que la distribución de estándares en estos casos será la del Manual de Unidades de Gestión Clínica más los estándares incluidos en este Anexo.

Una vez realizada la evaluación sobre la totalidad de estándares y en función del cumplimiento de éstos, se mantienen los mismos resultados que los incluidos en este Manual de Unidades de Gestión Clínica (Avanzada, Óptima, Excelente), aplicando los mismos porcentajes de cumplimiento de estándares.

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44 29,53 %




23 15,44 %


6 4,03 %



TOTAL 149 100 %


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Las necesidades, demandas, expectativas y satisfacción de los ciudadanos se convierten en objetivos fundamentales de los Laboratorios Clínicos, dado que el ciudadano es el centro del Sistema Sanitario. La calidad percibida por el ciudadano va a depender de que queden satisfechas sus necesidades y expectativas. Para lograrlo, no sólo es necesario tener claro qué servicios precisan los pacientes, sino también transmitirles cómo utilizarlos eficazmente, favoreciendo su participación en las decisiones relativas a su asistencia.


Se facilita al ciudadano información actualizada sobre tiempos de espera, en relación con las pruebas realizadas en el Laboratorio Clínico.

Propósito: Proporcionar a los ciudadanos información sobre tiempos de respuesta de las pruebas realizadas.


1. Se dispone de una Cartera de Servicios que incluye información sobre los tiempos de respuesta del Laboratorio Clínico.

2. Se han establecido los canales de comunicación para la publicación de los tiempos de respuesta a profesionales y pacientes.


El Laboratorio Clínico garantiza la identificación de los profesionales sanitarios responsables de la obtención de los especímenes.

Propósito: Garantizar que el ciudadano identifica al profesional sanitario responsable de la toma de especimenes.


1. El ciudadano puede identificar a los profesionales responsables de la obtención de especímenes.

2. El Laboratorio Clínico asegura la identificación del profesional responsable de la obtención de los especímenes, garantizando la trazabilidad del proceso.


95


El Laboratorio Clínico ha establecido criterios para la incorporación de la segunda opinión diagnóstica y ha elaborado un procedimiento para la gestión de este derecho.

Propósito: El Laboratorio habilita los mecanismos necesarios para garantizar el derecho de la segunda opinión diagnóstica a los pacientes.


1. Se dispone de un Procedimiento documentado para la gestión de la “Segunda Opinión Diagnóstica”.

2. Se dispone de un canal estable de difusión a las personas de dicho derecho.

3. Se facilita el acceso al derecho de segunda opinión.


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Es una visión compartida del trabajo a lo largo del proceso, en el que intervienen múltiples profesionales en diferentes centros de trabajo, actuando en tiempos distintos, por lo que los canales de comunicación entre los diferentes Centros, Servicios y Unidades implicadas (Centros periféricos, puntos de toma de muestra en el Hospital y en el Laboratorio Clínico) perseguirán un objetivo común: la continuidad de la asistencia al ciudadano.


La Unidad de Gestión Clínica dispone de un Plan de Comunicación en el que se habilitan los mecanismos necesarios para garantizar la resolución de todas las actuaciones relacionadas con el episodio.

Propósito: Están implantados los procedimientos que garantizan la comunicación efectiva entre los profesionales y facilitan así la resolución del episodio.


1. Se dispone de un Plan de Comunicación Interniveles.

2. Existe un registro de las comunicaciones realizadas.


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Existe un compromiso por parte del Laboratorio Clínico en la gestión eficiente e integradora de fuentes y recursos de información clínica. Los estándares contemplados en este criterio intentan evaluar cómo se da respuesta a las necesidades de información clínica que acompaña al proceso de soporte, asegurando la calidad cientificotécnica, la satisfacción de los ciudadanos y de los profesionales, con la mayor eficacia y eficiencia, y favoreciendo la descentralización y coordinación de los flujos de la información clínica. De igual manera, se incorporan nuevas perspectivas de cara a garantizar de forma inequívoca la identificación de los ciudadanos, asegurar la confidencialidad y custodia de la información clínica y personal de los mismos.


El Laboratorio Clínico promueve y define acciones para garantizar la identificación inequívoca de un ciudadano.

Propósito: El Laboratorio Clínico y define acciones para garantizar de forma inequívoca la identificación de los ciudadanos.


1. Se dispone de procedimientos para garantizar de forma inequívoca la identificación de un paciente.

2. El Laboratorio Clínico difunde las normas básicas de identificación de las muestras.

3. El profesional responsable aplica el procedimiento a seguir para la identificación inequívoca de un paciente.

4. El Laboratorio Clínico realiza revisiones periódicas de los registros de pacientes en el Sistema de Información del Laboratorio para evitar duplicidades y dispone de resultados de dichas revisiones.


El Laboratorio Clínico garantiza la correspondencia biunívoca entre el formulario de solicitud y los especímenes.

Propósito: Se garantiza la correspondencia entre el formulario de solicitud y los especímenes recibidos.


1. Se dispone y aplica un procedimiento para garantizar la correspondencia entre el formulario de solicitud y los especimenes recibidos en el Laboratorio.


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Se aplica un reglamento del uso del Sistema de Información del Laboratorio en el que se describe la gestión de la información referente a un espécimen desde que entra en el Laboratorio hasta que es emitido el informe.

Propósito: Se garantiza la gestión de toda la información referente a un espécimen desde que llega al Laboratorio hasta que el informe se envía o comunica al profesional sanitario.


1. Se dispone y aplica un procedimiento de registro de solicitudes en el SIL, criterios de aceptación y/o rechazo de las mismas, actuación ante una solicitud oral de ampliación de estudios y edición del informe.


El Laboratorio Clínico dispone de un control de ediciones de los informes normalizados y copias.

Propósito: Controlar y evitar la pérdida y redundancia de la información clínica (tanto en formato papel como electrónico) y con ello garantizar en todo momento la confidencialidad de los datos y el acceso a toda la información clínica del ciudadano.


1. Se realizan evaluaciones periódicas sobre el acceso de los usuarios clínicos a la información contenida en el SIL.

2. Los resultados del Porcentaje de copias/duplicados de informes (NBC del Proceso de Soporte) se evalúan y mejoran.

3. Se identifican las modificaciones realizadas sobre informes ya emitidos en el informe final.


El Laboratorio Clínico dispone de criterios para el registro, archivo y utilización de muestras biológicas.

Propósito: El Laboratorio Clínico garantiza la custodia, conservación y utilización de las muestras biológicas aplicando la normativa vigente.


1. Se aplica un procedimiento en el que se especifica la política del Laboratorio para el almacenamiento y utilización de las muestras biológicas.


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4. Gestión de Procesos Asistenciales Integrados


Actuación del Laboratorio Clínico en la implantación, desarrollo y seguimiento de los Procesos Asistenciales conforme a criterios definidos, así como la adaptación al entorno asistencial, priorizándose la implantación del “Proceso de Soporte Laboratorios Clínicos”.

Se establece un enfoque de calidad centrado en el elemento básico del Sistema Sanitario: el proceso asistencial, integral y único, entendido desde la perspectiva del ciudadano.

Los Procesos Asistenciales incorporan una visión multidimensional que contempla elementos de continuidad de la atención, satisfacción del ciudadano, evidencia científica de las decisiones clínicas disponibles. En esta línea, el “Proceso de Soporte Laboratorios Clínicos” garantiza que todas las tareas se realizan de la mejor manera y de la forma más coordinada posible, teniendo en cuenta las expectativas de los ciudadanos y de los profesionales que participan en él.


Cada una de las fases del Proceso de Soporte Laboratorios Clínicos está descrita y documentada.

Propósito: Con el objeto de evitar la variabilidad de la práctica, se ha de documentar el procedimiento para la gestión del proceso una vez se ha adaptado al entorno específico de la organización. Esta documentación debe ser difundida y estar disponible para todos los profesionales.


1. Se ha realizado una adaptación del Proceso de Soporte Laboratorios Clínicos al entorno específico de su organización.

2. Las actividades incluidas en el Proceso de Soporte del Laboratorio están descritas y documentadas y son conocidas por los profesionales.


100


En la implantación del Proceso de Soporte Laboratorios Clínicos se incorporan y evalúan indicadores de calidad.

Propósito: Establecer por parte del Laboratorio los indicadores de calidad y los objetivos a partir de los cuales iniciará el proceso de mejora continua.


1. Están definidos los sistemas de seguimiento y evaluación para el Proceso de Soporte Laboratorios Clínicos.

2. Existe una evaluación periódica de los indicadores del Proceso de Soporte Laboratorios Clínicos y se desarrollan las áreas de mejora identificadas.

3. Los profesionales conocen los resultados obtenidos en los indicadores de calidad del Proceso de Soporte Laboratorios Clínicos.


El Laboratorio dispone de una Cartera de Servicios adaptada a las necesidades de su entorno y capaz de dar respuesta a los avances tecnológicos.

Propósito: El Laboratorio debe ser capaz de ofertar servicios de acuerdo a las necesidades de su entorno asistencial (Centro Hospitalario, Área de Salud, etc.) y adaptada a los avances tecnológicos.


1. Se dispone de un análisis de las necesidades, en cuanto a prestación de servicios por el Laboratorio Clínico, detectadas por el Centro Hospitalario y el Área de Salud del que es referencia el mismo.

2. Se dispone de una relación de prestaciones incorporadas a la Cartera de Servicio en función de las necesidades detectadas.


101



Se analiza la medida en que el Laboratorio Clínico mantiene un programa tendente a eliminar, minimizar o controlar los residuos y materiales peligrosos, así como la sensibilización y formación de los profesionales y de la población de referencia conforme a la normativa medioambiental vigente.


Existen procedimientos específicos para la gestión de los residuos.

Propósito: Se toman las medidas necesarias estableciendo procedimientos para la gestión de residuos que aseguren el control de los mismos minimizando la producción y siendo conocidos por los profesionales.


1. El Laboratorio Clínico dispone de un procedimiento documentado de gestión de residuos.

2. Los profesionales conocen y aplican dicho procedimiento.


102



Actividades desarrolladas por los responsables del Laboratorio Clínico encaminadas a facilitar y potenciar el trabajo de los profesionales con objeto de cumplir los objetivos y mejorar los resultados.

Se pretende comprobar cómo los responsables, con sus comportamientos y sus decisiones se implican directamente, estimulando la gestión de la calidad en sus respectivas áreas de influencia, desarrollando y facilitando la consecución de los objetivos acordes con la misión, visión y valores definidos por el Laboratorio Clínico, estableciendo su sistema de gestión de la calidad así como la definición de la reglamentación interna, donde cada parte implicada en el Laboratorio, conozca sus responsabilidades y funciones, determinado y caracterizando todos los aspectos de su funcionamiento.


Se ha definido un Manual de Calidad priorizando los objetivos de acuerdo a un análisis previo sobre la actividad y expectativas de los ciudadanos y profesionales sanitarios.

Propósito: La gestión de Laboratorio ha de estar basada en una planificación a medio y largo plazo, cimentada en un análisis previo de situación, objetivos a alcanzar, etc. Todo este trabajo, al que deben incorporarse profesionales sanitarios y ciudadanos, ha de quedar plasmado en un documento que sirva de guía a la organización.


1. Se dispone de un Manual de Calidad actualizado donde se especifican la misión y visión del Laboratorio Clínico respecto a la calidad así como la política de la calidad y los objetivos que apuntan al cumplimiento de dicha política.


103


El Manual de Calidad es un documento divulgado y conocido.

Propósito: Los directivos deben asegurarse que el Plan de Calidad es conocido por todos los profesionales de la organización. Para ello, deben diseñar diferentes canales de comunicación que garanticen que la información fluya en ambos sentidos, de los directivos hacia los profesionales y de éstos hacía los directivos.


1. Los profesionales del Laboratorio Clínico conocen el contenido del Manual de Calidad.


Se ha designado la figura del Coordinador de Calidad del Laboratorio.

Propósito: Debe existir en el Laboratorio una persona responsable de supervisar los requisitos del Manual de Calidad establecido.


1. Se ha designado una persona responsable de supervisar los requisitos del Manual de Calidad establecido.

2. Los profesionales del Laboratorio conocen dicha figura.


104




Los Laboratorios Clínicos deben dotarse de profesionales adecuados mediante una correcta plantificación, orientación e integración para la prestación de un servicio acorde a las necesidades de los ciudadanos.


La Unidad de Gestión Clínica dispone de un Plan de Acogida de profesionales documentado y lo aplica.

Propósito: Asegurar que los profesionales que se incorporan a su puesto de trabajo, conocen toda la información necesaria para poder desempeñar su trabajo de acuerdo a los objetivos y líneas estratégicas vigentes en el Laboratorio, sintiéndose parte del mismo.


1. Se dispone de un Plan de Acogida para los profesionales que les permita conocer toda la información necesaria para poder desempeñar su trabajo de acuerdo a los objetivos y líneas estratégicas vigentes en el Laboratorio.


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Se analiza en qué medida está disponible el espacio y equipamiento, garantizando un entorno seguro y funcional para los usuarios y los profesionales de forma que se puedan alcanzar los objetivos del Laboratorio Clínico cumpliendo con la legalidad vigente.

El Laboratorio Clínico deberá establecer y mantener un programa de gestión del equipamiento para promover su utilización de forma racional y segura, conforme a la legislación vigente, incluidas las acciones tendentes a la adecuación y dotación de recursos en función de su valor estratégico, sustitución y adaptación al progreso tecnológico.

Los diferentes elementos relativos a la gestión de edificios, equipamiento y proveedores (plazos legales, control e información sobre el mantenimiento, información sobre la actividad, capacitación de todo el personal, control de las actuaciones sobre proveedores) deberán alcanzar determinados niveles de cumplimiento, para obtener una prestación de servicios de calidad.


Se adoptan las medidas oportunas para facilitar la accesibilidad de los profesionales sanitarios al Laboratorio.

Propósito: Garantizar a los profesionales sanitarios las mejores condiciones en el acceso al Laboratorio y a sus servicios, dotando y gestionando para ello de los posibles medios técnicos, informativos, organizativos, estructurales y humanos.


1. Se dispone de medios técnicos, informativos, organizativos, estructurales y humanos para facilitar el acceso de los usuarios profesionales al Laboratorio Clínico.

2. Se dispone de un manual de preanalítica, claro y conciso, en los puntos de toma y recogida de especimenes.

3. Los usuarios están satisfechos con la accesibilidad al Laboratorio Clínico.


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Se garantiza el cumplimiento del plan de mantenimiento preventivo, calibraciones y verificaciones correspondiente a los equipos del Laboratorio, registrando las actuaciones realizadas y los resultados obtenidos.

Propósito: Asegurar el mantenimiento de los equipos, disponiendo de un registro actualizado de las acciones realizadas (revisiones, ajustes, calibraciones, verificaciones, etc.).


1. El laboratorio Clínico dispone de un Plan de Mantenimiento, calibraciones y verificaciones del Equipamiento.

2. Los equipos incluidos en el inventario están incluidos en el Plan de Mantenimiento.

3. Se dispone de los registros de las operaciones de mantenimiento, calibraciones y verificaciones de todos los equipos del Laboratorio clínico.


Existen responsables de coordinar, mantener y asegurar el funcionamiento del equipamiento del Laboratorio.

Propósito: Disponer en el Laboratorio de responsables de la gestión del equipamiento para profesionales y entidades, disponiendo de funciones para el control de los equipos, la gestión de incidencias y formación, adquisiciones y siendo interlocutor válido con empresas externas o servicios técnicos.


1. Cada equipo del Laboratorio Clínico tiene designado un responsable para su gestión que actúa como interlocutor válido con empresas externas o servicios técnicos.


El Laboratorio colabora en un procedimiento para la gestión de las compras y adquisiciones.

Propósito: Se habilitan los mecanismos necesarios para que las incorporaciones de bienes, productos o servicios se realicen de acuerdo a criterios generales de eficiencia, consensuados y objetivos.


1. El Laboratorio dispone de un procedimiento para la adquisición de bienes y servicios.


107


Se realizan controles de calidad sobre los productos y servicios adquiridos, repercutiendo los resultados en la selección de los mismos y en la definición de prescripciones técnicas para futuras contrataciones y/o adquisiciones.

Propósito: Disponer de información sobre el nivel de satisfacción y cumplimiento de los compromisos de los proveedores (condiciones contratadas, precios, plazos de entregas, nivel de servicio, etc.) evitando incidencias que pudieran afectar al normal funcionamiento del Laboratorio y elevando los niveles de calidad y eficiencia en la gestión de los recursos.


1. Se dispone y aplica un procedimiento para el control de calidad de los productos y servicios adquiridos.

2. En las prescripciones de contratación, se han incorporado requisitos provenientes de resultados de evaluaciones de la calidad del servicio.


Se dispone de una relación actualizada de proveedores de bienes y servicios.

Propósito: Disponer en todo momento de los productos, servicios, laboratorios externos y proveedores homologados y conocer el estado actualizado de disponibilidad, sirviendo como base de información para usuarios y adquisiciones.


1. Se dispone de un listado actualizado de proveedores de bienes y servicios.


El Laboratorio dispone de un control actualizado de existencias en sus almacenes, y aplica los mecanismos necesarios para su control.

Propósito: Se garantiza en todo momento el control sobre las existencias como base para evitar las rupturas de existencias y garantizar la disponibilidad de mercancías para el desarrollo normal de la actividad, actuando sobre la inmovilización de recursos para gestionarlos de la forma más eficiente posible.


1. 1. El Laboratorio aplica un procedimiento de gestión de almacén que le permite garantizar que se dispone en todo momento del material necesario para los servicios ofertados, así como conocer las existencias disponibles (ej. número de lote de reactivos, materiales de control y calibradores relevantes, fecha de recepción, etc.).


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Está implantado un procedimiento para el control, transporte, manipulación, conservación y segregación de las muestras y/o especímenes.

Propósito: El Laboratorio debe conocer y controlar todas las variables que pueden afectar a la logística de las muestras, desde su extracción hasta su segregación, asegurando que en todos los puntos del proceso se dan las mejores condiciones para su conservación, seguimiento, transporte, almacenamientos temporales y manipulación, controlando tanto los aspectos humanos como técnicos en dicha gestión.


1. Se dispone de un procedimiento para el proceso logístico de las muestras tanto intrahospitalario como con los centros externos (transportes, manipulación, conservación y eliminación) y los profesionales conocen y aplican dicho procedimiento.

2. Los circuitos, puntos de almacenamiento y medios se adecuan a los citados procedimientos.


El Laboratorio dispone de fichas de datos de seguridad que garanticen las condiciones de seguridad exigidas al uso y almacenamiento de los productos utilizados que supongan un riesgo.

Propósito: Se aplican procedimientos que exigen la verificación del uso y condiciones de almacenamiento de los productos cuya utilización supongan riesgos para las personas, junto con la documentación de las exigencias legales, las fichas técnicas y de seguridad y el registro sanitario.


1. Se dispone de una relación con las fichas técnicas de seguridad y registros necesarios de los productos utilizados.

2. Las fichas de seguridad están accesibles a los profesionales.

3. En el Laboratorio se cumplen las condiciones de almacenamiento y conservación de los productos utilizados según las fichas de seguridad correspondientes.


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Se garantizan las comunicaciones y los suministros esenciales y prioritarios en situaciones de emergencias.

Propósito: Disponer de los medios y procedimientos de actuación para mantener la cobertura necesaria en aquellas áreas, servicios o medios técnicos del Laboratorio que sean considerados como esenciales para la actividad ante situaciones de emergencias.


1. Se dispone de un inventario actualizado y de un programa de mantenimiento preventivo del material de repuesto necesario para permitir la operatividad de las instalaciones de forma inmediata, donde se recojan repuestos para las instalaciones, comunicaciones, material electromédico, sistemas de transporte, etc.

2. Se dispone de un procedimiento de garantía de las comunicaciones y suministros.


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Los Laboratorios Clínicos necesitan dar respuesta a las demandas de información de los usuarios, profesionales y organismos, ayudándose del soporte y de las herramientas enmarcadas en las tecnologías de la información y comunicación y asegurando la continuidad de los procesos en todo momento.


El Laboratorio Clínico promueve acciones para conseguir la trazabilidad del proceso.

Propósito: El Laboratorio interviene y elabora estrategias destinadas a garantizar que las actuaciones realizadas por los profesionales implicados en el proceso son trazables.


1. El Laboratorio Clínico aplica mecanismos para garantizar la trazabilidad, disponiendo de registros de las actuaciones realizadas por los profesionales durante todo el proceso, desde la extracción hasta la entrega del informe incluyendo los registros tanto informáticos como en papel.


El Laboratorio Clínico dispone de sistemas de información que garantizan la trazabilidad de las actividades del proceso.

Propósito: Los sistemas de información del Laboratorio Clínico garantizan que todas las actuaciones realizadas por los profesionales del Laboratorio implicados en el proceso quedan registradas y son trazables.


1. El Laboratorio Clínico dispone de sistemas de información que posibilitan la trazabilidad del proceso, verificándose las actuaciones de los diferentes profesionales desde la extracción hasta la entrega y lectura del informe.

2. Se dispone de resultados de auditorías que permitan al Laboratorio identificar a todos los individuos que hayan introducido o modificado los datos del paciente, los archivos de control o los programas informáticos y se establecen actuaciones ante la detección de incidencias.


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10. Mejora Continua


Compromiso del Laboratorio Clínico en someter su actividad a un conjunto de reglas o principios sobre seguridad y calidad, racionalmente enlazados entre sí, que permitan su mejora continua, a partir del Plan de Calidad de la Consejería de Salud y del Plan Andaluz de Seguridad del Paciente.

Pretende poner en evidencia que existe una verdadera dinámica de mejora continua, para ello es necesario demostrar que las actividades asistenciales, de soporte y organizativas de los procesos, unidades y/o servicios, se planifican, se implantan, se evalúan, se corrigen y se mejoran continuamente.

El Laboratorio Clínico implementará las actuaciones necesarias para garantizar la fiabilidad de los estudios realizados (control de calidad en las fases preanalítica, analítica y postanalítica), obteniendo una prestación sanitaria de calidad.


Se aplican procedimientos específicos de control de especímenes que no se ajustan a los estándares de calidad previamente definidos por el Laboratorio Clínico.

Propósito: Garantizar que se llevan a cabo las actuaciones para la aceptación o rechazo de solicitudes y/o especímenes que no se adecúen a las características de calidad preanalíticas previamente establecidas.


1. Se dispone de un procedimiento en el que se definen los criterios de revisión (aceptación/rechazo) de los especímenes y las solicitudes.

2. Los profesionales conocen y aplican el procedimiento.

3. Se dispone de los registros de especimenes que no se ajustan a los estándares de calidad definidos por el Laboratorio y las actuaciones realizadas por el Laboratorio Clínico.


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El Laboratorio realiza un programa de control de calidad interno y externo conforme a procedimientos previamente establecidos.

Propósito: Garantizar la fiabilidad de los estudios realizados en el Laboratorio Clínico.


1. Se dispone de un procedimiento que define el control de calidad interno y externo de las pruebas realizadas en el Laboratorio Clínico.

2. El Laboratorio registra y analiza los resultados de control de calidad, tanto el control interno como el externo.


El Laboratorio Clínico dispone y utiliza un formulario de solicitud de pruebas consensuado entre los profesionales sanitarios.

Propósito: El Laboratorio Clínico debe diseñar un formulario de solicitud, consensuado entre los profesionales sanitarios, que contenga información clara y precisa del episodio, de los especímenes y de los estudios y pruebas solicitadas.


1. El Laboratorio ha consensuado con los usuarios peticionarios el formulario de solicitud.

2. El formulario de solicitud debe contener información suficiente para identificar al paciente y al solicitante autorizado, así como proporcionar los datos clínicos pertinentes.


El Laboratorio Clínico evalúa el grado de cumplimentación de la solicitud y emprende acciones de mejora tras su análisis.

Propósito: La solicitud de pruebas es el documento que garantiza la comunicación directa entre los profesionales peticionarios y el Laboratorio Clínico, por lo que los profesionales del Laboratorio deben intervenir en aquellas situaciones en los que dicho mecanismo de comunicación sea deficiente.


1. Se realizan evaluaciones periódicas sobre la cumplimentación del formulario de solicitud.

2. Se implantan mejoras ante desviaciones en los resultados obtenidos en dichas evaluaciones.


113


El Informe debe contener los datos relevantes para la toma de decisiones clínicas.

Propósito: El informe de Laboratorio debe contener los resultados de los estudios realizados a un paciente, los datos identificativos de la solicitud y del Laboratorio, además de cualquier otro tipo de información que complemente o facilite la interpretación de los resultados.


1. El informe contiene los resultados de los estudios realizados a un paciente, los datos identificativos de la solicitud y los del Laboratorio, además de cualquier otro tipo de información que complemente o pueda facilitar la interpretación de los resultados.


El Laboratorio ha establecido los criterios de validación de los informes derivados de los estudios realizados, así como los criterios de distribución de los mismos.

Propósito: Garantizar la calidad y fiabilidad de los informes del Laboratorio Clínico.


1. Se dispone de un procedimiento que describe los criterios de validación de resultados (automática y manual) y de distribución de los mismos a los solicitantes.

2. Los profesionales implicados en la validación y distribución de los informes conocen dichos procedimientos.


El Laboratorio ha habilitado los mecanismos necesarios para la comunicación y actuación ante resultados críticos que requieren acción inmediata.

Propósito: Orientar los sistemas de información al usuario y a sus necesidades, garantizando un mecanismo rápido de comunicación en los casos de alteraciones graves en los estudios que conlleven una actuación inmediata, por parte del personal del Laboratorio, para su confirmación y comunicación al facultativo solicitante.


1. El Laboratorio Clínico ha definido los parámetros considerados como de alarma (críticos) según su cartera de servicios.

2. Se han establecido los procedimientos necesarios para comunicar al usuario peticionario los resultados de una prueba cuando se encuentran dentro de los intervalos alarmantes establecidos.


114


Cualquier nueva incorporación de un método de estudio a la Cartera de Servicios o el cambio de un método ya existente por otro, así como la incorporación de nuevas tecnologías al Laboratorio, se somete a una evaluación previa a su puesta en servicio.

Propósito: Implantación de un sistema de gestión en la incorporación de nuevos métodos de estudio, cambio de métodos, así como la incorporación de nueva tecnología, que asegure un uso eficiente y eficaz de los recursos.


1. El Laboratorio realiza evaluaciones previas a la incorporación de un método de estudio o nueva tecnología a la cartera de servicios. NOTA: según lo recomendado en el Proceso Soporte de Laboratorios y por las sociedades científicas.

2. Se dispone de resultados de las valoraciones realizadas.


El Laboratorio establece un control de los documentos utilizados y revisa periódicamente los contenidos.

Propósito: El Laboratorio debe definir, documentar y mantener un sistema de gestión de la documentación e información para asegurar que todos los documentos son elaborados, revisados, aprobados y distribuidos de forma que están disponibles en su edición en vigor para todos los profesionales.


1. Se encuentran descritas las características específicas que deben reunir los documentos elaborados en el Laboratorio Clínico.

2. Los documentos han sido revisados y aprobados por el personal responsable.


115


Están establecidas las normas de utilización y envío de muestras a Laboratorios Externos.

Propósito: El Laboratorio define y documenta las directivas y procedimientos para seleccionar y utilizar servicios externos que puedan afectar a la calidad de su prestación.


1. El Laboratorio ha establecido criterios de selección de Laboratorios externos (evaluación y selección de dichos laboratorios para derivar las muestras).

2. Se han establecido las normas para la utilización y envío de muestras a otros laboratorios.

3. Se dispone de un Catálogo de determinaciones analíticas externalizadas autorizado.


116

V. Resultados

11. Resultados del Laboratorio Clínico


Los estándares relacionados con los resultados y con el uso eficiente de los recursos asignados, pretenden poner en evidencia los logros que se están alcanzando en la gestión del Laboratorio Clínico.

Los Laboratorios Clínicos deben demostrar que monitorizan de manera cotidiana y periódica sus resultados asistenciales y económicos, que cumplen y mantienen en el tiempo los objetivos marcados y que los resultados se revisan y comparan, con el fin de incorporar medidas correctoras.


El Laboratorio Clínico dispone de un sistema de control de gestión de la actividad que permite conocer el coste directo por Unidades Peticionarias (Unidades de gestión clínica, Servicios, Centros de Atención Primaria, etc.).

Propósito: El Laboratorio Clínico dispone de un sistema control que le permita la asignación de costes de los servicios peticionarios.


1. El Laboratorio Clínico conoce el consumo de sus unidades peticionarias.

2. Se realiza una monitorización periódica a nivel de consumos, desagregado por Unidad Peticionaria (UGC, Servicios, Centros de Atención Primaria, etc.).

3. El Laboratorio Clínico informa periódicamente de dichos seguimientos a las Unidades peticionarias.


6> Anexo II: Unidades de Hemodiálisis

118


Introducción


Como respuesta a las necesidades planteadas por algunas unidades y para avanzar en la adaptación de los modelos de certificación a las nuevas realidades del Sistema Sanitario de Andalucía, en este Anexo II se han identificado una serie de estándares relacionados con las Unidades de Hemodiálisis, que pretenden facilitar orientaciones para avanzar en el camino de la mejora continua hacia la excelencia.


Este anexo es de aplicación en aquellas Unidades de Gestión Clínica que incluyan en su cartera de servicios una Unidad de Hemodiálisis.

Estándares

En aquellas Unidades de Gestión Clínica que incluyan una Unidad de Hemodiálisis dentro de su cartera de servicios, será de aplicación este Anexo, por lo que la distribución de estándares en estos casos será la del Manual de Unidades de Gestión Clínica más los estándares incluidos en este Anexo.

Una vez realizada la evaluación sobre la totalidad de estándares y en función del cumplimiento de éstos, se mantienen los mismos resultados que los incluidos en el Manual de Unidades de Gestión Clínica (Avanzada, Óptima, Excelente), aplicando los mismos porcentajes de cumplimiento de estándares.

119



32 26,01 %




20 16,26 %


6 4,88 %



TOTAL 123 100 %


120




Las necesidades, demandas, expectativas y satisfacción de los usuarios se convierten en objetivos fundamentales de las Unidades de Hemodiálisis, dado que el ciudadano es el centro del Sistema Sanitario Público de Andalucía. La calidad percibida por el usuario va a depender de que queden satisfechas sus necesidades y expectativas. Para lograrlo no solo es necesario tener claro qué servicios precisan, sino transmitirles cómo utilizarlos eficazmente, favoreciendo su participación en las decisiones relativas a su asistencia.

Las personas con insuficiencia renal tienen derecho a una atención que salvaguarde la dignidad personal y respete sus valores, asumiendo deberes con la organización sanitaria en el curso de su proceso asistencial.


La Unidad de Hemodiálisis dispone y facilita las “Guías de Usuarios” de su propia Unidad.

Propósito: Lograr que los usuarios tengan mayor acceso a la información sobre el funcionamiento de la Unidad de Hemodiálisis, del Centro, su Cartera de Servicios y su relación con el otro nivel para poder participar activamente sobre el “Proceso Asistencial tratamiento sustitutivo de la insuficiencia renal crónica: diálisis y trasplante renal”.


1. Se pone a disposición de las personas una guía con información sobre el funcionamiento de la Unidad de Hemodiálisis.

2. El contenido de la guía de usuarios se mantiene actualizado.


121



Es una visión continua y compartida del trabajo asistencial, en el que intervienen múltiples profesionales en diferentes centros de trabajo, actuando en tiempos distintos y con un objetivo común: el ciudadano.

Los estándares relativos a este criterio evalúan, entre otros aspectos, los tiempos de atención o la accesibilidad a las prestaciones sanitarias y las actuaciones de mejora en la coordinación entre los profesionales, unidades y/o centros que prestan la asistencia.


Se dispone de un sistema de organización de turnos y horarios que se adapta a las necesidades de los usuarios y da respuesta a los flujos de actividad asistencial.

Propósito: La organización del trabajo está orientada a satisfacer las necesidades y expectativas de los ciudadanos en función de las características de la actividad asistencial concreta de la Unidad de Hemodiálisis y de acuerdo a criterios de seguridad.


1. Existe actividad asistencial programada en horarios de mañana y tarde adaptándose a las necesidades de los pacientes.


La Unidad de Hemodiálisis mantendrá actualizada la situación de sus pacientes en el Sistema de Información de la Coordinación Autonómica de Trasplantes de Andalucía (SICATA).

Propósito: Implicar a la Unidad de Hemodiálisis en la correcta cumplimentación del registro de pacientes renales de Andalucía, para la mejora del conocimiento de los datos administrativos, epidemiológicos, clínicos y de investigación.


1. Se dispone de un procedimiento que describa la correcta cumplimentación y acceso al registro de pacientes renales de Andalucía.

2. Los profesionales responsables conocen el procedimiento de cumplimentación del registro de pacientes renales de Andalucía.

3. La Unidad de Hemodiálisis comprueba periódicamente el estado de los pacientes respecto a la lista de espera de trasplante renal.


122


La Unidad de Hemodiálisis facilita información a los usuarios sobre el acceso a recursos externos de apoyo para los pacientes, cuidadores y su familia.

Propósito: La Unidad de Hemodiálisis pone a disposición de los usuarios información sobre los recursos externos disponibles (comunitarios, asociaciones, etc.) y la forma de acceder a los mismos con el objetivo de facilitar el apoyo necesario del paciente, del cuidador y de la familia.


1. La Unidad de Hemodiálisis facilita a sus usuarios una guía o plan de apoyo a pacientes, cuidadores y familia.


Se dispone de los medios y actuaciones que permiten garantizar una accesibilidad adecuada a los ciudadanos.

Propósito: Asegurar las condiciones de accesibilidad a la Unidad de Hemodiálisis.


1. Se identifican y analizan las barreras arquitectónicas que dificulten el acceso a la Unidad de Hemodiálisis.

2. Se implantan las áreas de mejora oportunas para mejorar el acceso a la Unidad de Hemodiálisis.


Se emite un informe clínico al menos con periodicidad anual que garantice la continuidad de la asistencia.

Propósito: Se facilita un resumen clínico al paciente sobre su diagnóstico, tratamiento renal sustitutivo, evolución clínica y alergias.


1. Se elabora un informe clínico que incluye el diagnóstico, tratamiento renal sustitutivo, evolución clínica y alergias.

2. Se entrega a los pacientes un informe clínico con periodicidad al menos anual.


123




Las Unidades de Hemodiálisis tienen que dotarse de profesionales adecuados mediante una correcta planificación, orientación e integración para la prestación de un servicio sanitario acorde a las necesidades de los ciudadanos. Al mismo tiempo ha de facilitar a los profesionales los elementos precisos que posibiliten la actualización de sus competencias y adecuación de su práctica profesional a cualquier cambio tecnológico, funcional o de conocimiento. Entre estos elementos se contemplan la selección, promoción, empleabilidad, incentivación, motivación, formación y desarrollo profesional continuo.


Están definidos los criterios de planificación del número de profesionales necesarios, que a su vez están basados en los resultados de sus procesos y en la comparación con otras Unidades similares que hubieran obtenido mejores resultados.

Propósito: El número de profesionales de la Unidad de Hemodiálisis se ajusta en todo momento y lo máximo posible a las necesidades de la Organización, teniendo como referencia a otras Unidades de Hemodiálisis similares que hubieran obtenido mejores resultados.


1. Se comparan los resultados de la Unidad de Hemodiálisis con los de otras Unidades similares de referencia.

2. Se definen los criterios para la planificación de la plantilla de la Unidad de Hemodiálisis en función de las conclusiones del análisis comparativo.


La Unidad de Hemodiálisis dispone de un Plan de Acogida de profesionales documentado y lo aplica.

Propósito: Garantizar que todos los profesionales cuando se incorporan a la Unidad de Hemodiálisis disponen de toda la información necesaria para poder desempeñar su trabajo.


1. La acogida a los profesionales de nueva incorporación se realiza en base a un plan diseñado que les permita conocer toda la información necesaria para poder desempeñar su trabajo en la Unidad de Hemodiálisis.


124




Se analiza en qué medida existe y está disponible el espacio y el equipamiento, garantizando un entorno seguro y funcional para los usuarios y los profesionales, que permita alcanzar los objetivos de la Unidad de Hemodiálisis, cumpliendo con la legalidad vigente.

Los diferentes elementos relativos a la gestión de edificios, equipamiento y proveedores (plazos legales, control e información sobre el mantenimiento, información sobre la actividad, capacitación de los profesionales, control de las actuaciones sobre los proveedores, criterios ambientales) deberán alcanzar determinados niveles de cumplimiento, para obtener una prestación de servicios de calidad.


Está implantado y se cumple un procedimiento para la gestión de calidad del líquido de diálisis, que recoge de forma programada y documentada el mantenimiento de las instalaciones relacionadas, el tratamiento del agua y los controles de calidad.

Propósito: Garantizar la calidad del líquido de diálisis mediante procedimientos y controles establecidos que eviten el riesgo de contaminación.


1. Está establecido un programa para el control de calidad del tratamiento del líquido de diálisis en el que se determinan las actuaciones a realizar, la periodicidad y los responsables de llevarlo a cabo.

2. Se planifican las operaciones de mantenimiento de las instalaciones de tratamiento de agua.

3. Se definen las pautas de actuación en caso de que los límites permitidos sean sobrepasados.


125


La Unidad de Hemodiálisis dispone de un catálogo de bienes a adquirir y de un inventario de existencias tanto de los productos sanitarios como del material de repuesto y reparación para garantizar la operatividad de las instalaciones.

Propósito: Asegurar las adquisiciones de los materiales necesarios para el normal desarrollo de la actividad y facilitar el control de su disponibilidad.


1. La Unidad dispone de un catálogo de bienes a adquirir donde se incluyen las características de los productos.

2. La Unidad dispone de un sistema para el control de las existencias que le permite garantizar que se dispone en todo momento del material necesario para el desarrollo normal de la actividad.


Se realizan controles de calidad sobre los proveedores y productos o servicios adquiridos, repercutiendo los resultados de estos controles en la selección de los mismos y en la definición de prescripciones para nuevas contrataciones.

Propósito: La Unidad de Hemodiálisis debe asegurar que los productos y servicios adquiridos cumplen los criterios de calidad establecidos y garantizar que los proveedores cumplan con sus compromisos (características técnicas, plazos, precios, etc.).


1. La Unidad de Hemodiálisis evalúa periódicamente la calidad de los proveedores y productos o servicios adquiridos.

2. En las prescripciones de contratación se han incorporado requisitos provenientes de resultados de evaluaciones de la calidad.

3. Se dispone de un listado actualizado de proveedores de bienes y servicios.


126

10. Seguridad y gestión de riesgos


Compromiso de la Unidad de Hemodiálisis en someter su actividad a un conjunto de reglas o principios sobre seguridad y calidad, racionalmente enlazados entre sí, que permita su mejora continua, a partir del Plan de Calidad de la Consejería de Salud y del Plan Andaluz de Seguridad del Paciente.

Pretende poner en evidencia que existe una verdadera dinámica de mejora continua; para ello es necesario demostrar que las actividades asistenciales y organizativas de los procesos asistenciales, unidades y/o servicios, se planifican, se implantan, se evalúan, se corrigen y se mejoran continuamente.

Los estándares que exploran la seguridad pretenden abordar el proceso por el cual se proporciona una atención y cuidados seguros, manifestándose por la ausencia de lesiones accidentales atribuibles a la atención en la Unidad de Hemodiálisis.


La Unidad de Hemodiálisis identifica los aspectos de su actividad que puedan afectar al medio ambiente, evaluando e implantando actuaciones dirigidas a controlar y minimizar su impacto ambiental.

Propósito: Identificar y controlar los aspectos ambientales significativos derivados de las actividades de la Unidad de Hemodiálisis, como la generación de residuos, consumos energéticos, etc.


1. Se han establecido las responsabilidades respecto a la gestión de los residuos peligrosos.

2. Existe un procedimiento para la gestión de los residuos peligrosos.

3. Los profesionales implicados conocen el sistema de manipulación, segregación, clasificación, almacenaje y eliminación de los residuos peligrosos.


127


Existen procedimientos para garantizar las comunicaciones y los suministros esenciales y prioritarios en situaciones de emergencia.

Propósito: Asegurar la actividad asistencial de la Unidad de Hemodiálisis ante situaciones de emergencias.


1. Se dispone de un procedimiento de garantía de las comunicaciones y suministros esenciales.

2. Se dispone de un inventario actualizado y de un programa de mantenimiento preventivo del material de repuesto necesario para permitir la operatividad de las instalaciones, comunicaciones, material electromédico, sistemas de transporte, etc.


Se adoptan las medidas adecuadas para garantizar el aislamiento de los pacientes con indicación, según las recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica actualizadas.

Propósito: La Unidad de Hemodiálisis adopta medidas que permiten el aislamiento de los pacientes infecciosos o potencialmente infecciosos (uso independiente de dializadores, monitores y personal) según indicaciones de Guías de Práctica Clínica.


1. Todos los profesionales y los pacientes son informados sobre las medidas de precaución necesarias para evitar el contagio de enfermedades transmisibles.

2. Se dispone de salas independientes para la diálisis de pacientes infecciosos o potencialmente infecciosos, así como de monitores independientes para los casos que así lo requieran.

3. Se establecen las medidas adecuadas para la atención sanitaria a los pacientes aislados.


7> Anexo III: Centros y Unidades de Diagnóstico por la Imagen

129


Introducción


Como respuesta a las necesidades planteadas por algunas unidades y para avanzar en la adaptación de los modelos de certificación a las nuevas realidades del Sistema Sanitario de Andalucía, en este Anexo III se han identificado una serie de estándares relacionados con los Centros y Unidades de Diagnóstico por la Imagen, que pretenden facilitar orientaciones para avanzar en el camino de la mejora continua hacia la excelencia.


Este anexo es de aplicación en aquellas Unidades de Gestión Clínica que incluyan en su cartera de servicios un Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen.

Estándares

En aquellas Unidades de Gestión Clínica que incluyan un Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen dentro de su cartera de servicios, será de aplicación este Anexo, por lo que la distribución de estándares en estos casos será la del Manual de Unidades de Gestión Clínica más los estándares incluidos en este Anexo.

Una vez realizada la evaluación sobre la totalidad de estándares y en función del cumplimiento de éstos, se mantienen los mismos resultados que los incluidos en el Manual de Unidades de Gestión Clínica (Avanzada, Óptima, Excelente), aplicando los mismos porcentajes de cumplimiento de estándares.

130



41 28,47 %




25 17,36 %


6 4,17 %



TOTAL 144 100 %


131




Las necesidades, demandas, expectativas y satisfacción de los ciudadanos se convierten en objetivos fundamentales de los Centros o Unidades de Diagnóstico por la Imagen, dado que el ciudadano es el centro del Sistema Sanitario. La calidad percibida va a depender de que queden satisfechas sus necesidades y expectativas. Para lograrlo, no sólo es necesario tener claro qué servicios precisan los pacientes, sino también transmitirles cómo utilizarlos eficazmente, favoreciendo su participación en las decisiones relativas a su asistencia.

La intención del siguiente conjunto de estándares es la de garantizar una asistencia orientada al paciente, personalizada, que no sólo garantice el éxito del proceso sino que además cubra sus expectativas en cuanto a información, privacidad y participación durante la asistencia sanitaria.


Se facilita al usuario información actualizada sobre tiempos de espera en relación con las técnicas realizadas en el Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen.

Propósito: Proporcionar a los usuarios del proceso información sobre tiempos de respuesta que les permita conocer el tiempo de acceso a la técnica a realizar, así como el tiempo necesario para obtener los resultados.


1. Se facilita información sobre los tiempos de respuesta para las técnicas realizadas (tiempo para acceder y tiempo para obtener los resultados).

2. Se han establecido los canales de comunicación para la publicación de los tiempos de respuesta a profesionales y pacientes.


132


Los pacientes son informados de los aspectos relacionados con la técnica de imagen.

Propósito: Los pacientes disponen de la información necesaria, de forma clara y comprensible, sobre las posibles técnicas que se les van a realizar (riesgos asociados, indicaciones previas a la técnica, cuidados posteriores que puedan ser necesarios, información en caso de repeticiones, etc.), implantando mecanismos que permitan superar las barreras de comunicación.


1. Se facilita información a pacientes ante la realización de técnicas específicas (riesgos asociados, indicaciones previas a la técnica, cuidados posteriores que puedan ser necesarios, información en caso de repeticiones, etc.).

2. Se dispone de mecanismos para que las personas de otras nacionalidades y/o con problemas sensoriales puedan ser informados.


133



Capacidad del Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen para cubrir las necesidades de los ciudadanos de forma equitativa e integral en el menor tiempo posible.

Es una visión continua y compartida del trabajo asistencial a lo largo del proceso, en el que intervienen múltiples profesionales, en diferentes centros de trabajo, que actúan en tiempos distintos, por lo que los canales de comunicación entre los diferentes Centros y Unidades implicadas perseguirán un objetivo común: la continuidad de la asistencia al ciudadano.

Los estándares relativos a este criterio evalúan, entre otros aspectos, la actuación de los profesionales del Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen para incrementar la accesibilidad a sus servicios, reducir las posibles desprogramaciones y demoras en la actividad y su posible repercusión en el ciudadano, así como los mecanismos de comunicación establecidos entre los profesionales (de las distintas unidades y niveles asistenciales), para facilitar la resolución de todas sus actividades.


El Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen incorpora en su Cartera de Servicios las características particulares y limitaciones de las técnicas disponibles y las da a conocer.

Propósito: Favorecer que en la información disponible, en relación a los servicios ofertados por el Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen a sus unidades peticionarias, se incorporen las características particulares y limitaciones de las técnicas de forma que se incremente la eficiencia en los procedimientos de solicitud repercutiendo en el desarrollo del proceso de soporte técnicas de imagen.


1. Se dispone de la cartera de servicios de las técnicas de imagen para cada nivel asistencial incluyendo la información fundamental que debe conocer el clínico referente a las características y limitaciones de la prueba, preparación del paciente, etc.

2. Se difunden las características y limitaciones de las técnicas incluidas en la cartera de servicios a los profesionales peticionarios.


134


El Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen dispone de una Cartera de Servicios adaptada a las necesidades de su entorno asistencial y es capaz de dar respuesta a los avances tecnológicos.

Propósito: El Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen debe ser capaz de ofertar, dentro de su Cartera, servicios de acuerdo a las necesidades de su entorno asistencial (centro hospitalario, área sanitaria, etc.) y adaptarlos a los avances tecnológicos.


1. Se han analizado las necesidades del entorno asistencial (centro hospitalario, área sanitaria, etc.) en cuanto a los servicios prestados por el Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen.

2. El Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen realiza adaptaciones de la Cartera de Servicios para responder a las necesidades del centro hospitalario y/o área sanitaria.


El Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen dispone de sistemas de detección y corrección precoz de demoras en la asistencia, así como de la información sobre las desprogramaciones de las técnicas a realizar, y adopta las medidas dirigidas a disminuirlas.

Propósito: Se adopta una actitud de máximo respeto con el tiempo de los usuarios, evitando la existencia de demoras en la asistencia y eliminando las desprogramaciones evitables para que la prestación se facilite en el momento más adecuado y beneficioso.


1. Existe un procedimiento de monitorización de las demoras que incluye al menos identificación precoz y sistemas de corrección.

2. Se facilita información a los pacientes y profesionales peticionarios sobre desprogramaciones inevitables de pruebas diagnósticas del Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen.


135

3. Información Clínica


Existe un compromiso por parte del Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen en la gestión eficiente e integradora de fuentes y recursos de información clínica.

Los estándares contemplados en este criterio intentan evaluar cómo se da respuesta a las demandas de información clínica que acompaña a la actividad asistencial, asegurando la calidad científico-técnica, que se cubren las necesidades de información de ciudadanos y de profesionales, y favoreciendo la coordinación entre los flujos de información clínica.

De igual manera, se incorporan nuevas perspectivas de cara a garantizar de forma inequívoca la identificación de los ciudadanos, asegurar la confidencialidad y custodia de la información clínica y personal, así como la calidad y fiabilidad de la misma.


El Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen dispone y utiliza un formulario de solicitud de técnicas consensuado entre las unidades peticionarias y evalúa su grado de cumplimentación, emprendiendo acciones de mejora tras su análisis.

Propósito: El Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen dispondrá de un formulario de solicitud, consensuado entre las unidades peticionarias, que contenga los datos de orientación diagnóstica, así como información clara y precisa a efectos de lograr una adecuada identificación del solicitante, del paciente y de la técnica solicitada, por lo que los profesionales deben intervenir en aquellas situaciones en las que dicho mecanismo de comunicación sea deficiente.


1. El Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen ha consensuado con los usuarios peticionarios el formulario de solicitud.

2. El formulario de solicitud debe contener información suficiente para identificar al paciente y al solicitante, así como la técnica solicitada y los datos clínicos pertinentes.

3. El Centro o Unidad evalúa periódicamente el grado de cumplimentación del formulario de solicitud de técnicas.

4. Se implantan mejoras cuando no se cumplen los criterios de adecuación de los formularios de solicitud de técnicas.


136


El informe aporta los datos e información relevantes para la toma de decisiones clínicas.

Propósito: El informe de la técnica realizada mantiene una estructura definida e incluye una conclusión y/o recomendación final.


1. El informe aporta información clara y concisa sobre los resultados de los estudios realizados a un paciente, incluyendo una conclusión y/o recomendación final.

2. Se realizan auditorías periódicas sobre la correcta calidad del informe.


El Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen ha establecido los criterios para la validación de los informes derivados de los estudios realizados, así como para la distribución de los mismos.

Propósito: Garantizar la uniformidad en los requisitos para considerar válido un informe generado y contribuir en la mejora de los procesos relacionados con la distribución de dicha información.


1. Se dispone de un procedimiento que describe los criterios de validación de resultados en los informes (automática y manual) y de distribución de los mismos a los solicitantes.

2. Los profesionales implicados en la validación y distribución de los informes conocen dichos procedimientos.


137




Actuación del Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen en la implantación, desarrollo y seguimiento de los Procesos Asistenciales conforme a criterios definidos, así como la adaptación al entorno asistencial, priorizándose la implantación del Proceso de Soporte Técnicas de Imagen.

Se establece un enfoque de calidad centrado en el elemento básico del Sistema Sanitario: el proceso asistencial, integral y único, entendido desde la perspectiva del ciudadano.

Se incorpora una visión multidimensional que contempla elementos de continuidad de la atención, satisfacción del ciudadano y evidencia científica de las decisiones clínicas. En esta línea, el Proceso de Soporte Técnicas de Imagen garantiza que todas las tareas se realizan de la mejor manera y de la forma más coordinada posible, teniendo en cuenta las expectativas de los ciudadanos y de los profesionales que participan en él.


Están identificadas y definidas las diferentes responsabilidades de actuación de los profesionales del Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen sobre las distintas fases del Proceso de Soporte Técnicas de Imagen.

Propósito: El Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen debe identificar el ámbito de responsabilidad en sus actuaciones para llevar a cabo una correcta gestión del Proceso de Soporte Técnicas de Imagen.


1. Están asignadas las responsabilidades dentro de cada fase del proceso (solicitud de la prueba, gestión de citas, recepción del paciente, preparación inmediata de la prueba, realización del estudio de imagen, distribución de estudios para informe, etc.).


138


Cada una de las fases del Proceso de Soporte Técnicas de Imagen está descrita y documentada.

Propósito: Con el objeto de evitar la variabilidad de la práctica, se ha de documentar el procedimiento para la gestión del proceso una vez que se ha adaptado al entorno específico de la organización. Esta documentación debe ser difundida y estar disponible para todos los profesionales.


1. Está implantado el Proceso de Soporte Técnicas de Imagen (análisis de situación, adaptación local con identificación de puntos críticos y desarrollo de grupos de mejora).

2. Los profesionales conocen las actividades descritas en el Proceso de Soporte Técnicas de Imagen.


Se incorporan y evalúan indicadores de calidad en la adaptación del Proceso de Soporte Técnicas de Imagen.

Propósito: Establecer por parte del Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen los indicadores de calidad y los objetivos a partir de los cuales iniciará el proceso de mejora continua.


1. Están definidos los sistemas de seguimiento y evaluación para el Proceso de Soporte Técnicas de Imagen.

2. Existe una evaluación periódica de los indicadores del Proceso de Soporte Técnicas de Imagen y se desarrollan las áreas de mejora identificadas.

3. Los profesionales conocen los resultados obtenidos en los indicadores de calidad del Proceso de Soporte Técnicas de Imagen.


139


El Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen participa e interviene en la implantación de los Procesos Asistenciales de su Área Sanitaria.

Propósito: El Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen, como proceso de soporte, participa en la implantación y gestión de los Procesos Asistenciales de su Área Sanitaria.


1. El Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen, se muestra activo y participa en los grupos de implantación y mejora de Procesos Asistenciales en su Área.


140



Se analiza en qué medida el Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen se implica con el resto de profesionales del Sistema Sanitario en capacitar a los ciudadanos para que incrementen el conocimiento sobre los determinantes de su salud, facilitando que adopten hábitos y estilos de vida saludables.

Asimismo, se analiza la medida en que el Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen desarrolla actuaciones encaminadas a mejorar las condiciones de salud de los profesionales y usuarios, incluyendo las medidas preventivas y de educación sobre los riesgos derivados del uso de las radiaciones ionizantes.


Se planifica e interviene en las necesidades detectadas en materia de prevención y promoción en salud sobre los riesgos derivados del uso de las radiaciones ionizantes.

Propósito: Potenciar la participación activa del Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen en la promoción y prevención de la salud de los profesionales y usuarios sobre los riesgos derivados del uso de las radiaciones ionizantes.


1. Se implantan medidas para garantizar la radioprotección tanto del paciente como de los profesionales expuestos.

2. Se informa a los pacientes sobre las medidas de protección radiológica tanto en tratamientos como en casos de especial relevancia como embarazo o lactancia.


141


El Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen dispone de un Programa de Protección Radiológica.

Propósito: Garantizar un nivel apropiado de protección al hombre y al medioambiente sin limitar las prácticas beneficiosas de la exposición a radiaciones ionizantes, estableciendo normas para la situación y el funcionamiento de los equipos, la adecuación de las áreas de riesgo, la formación de los profesionales, el control dosimétrico permanente y la protección de los usuarios.


1. El Programa de Protección Radiológica se estructura de forma que abarque todos los puntos necesarios para su cumplimiento, con un reparto claro de responsabilidades y funciones de los distintos estamentos implicados.


El Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen dispone de procedimientos para la evaluación de las dosis impartidas a los pacientes en las prácticas más frecuentes.

Propósito: Realizar un seguimiento periódico para asegurar la calidad de las imágenes y que las dosis recibidas por los pacientes tiendan a valores tan bajos como pueda razonablemente conseguirse.


1. Existe un procedimiento para la evaluación periódica de las dosis impartidas a los pacientes en las prácticas más frecuentes.

2. Las medidas y la evaluación de las dosis impartidas a los pacientes en las prácticas más frecuentes se documentan en un informe.


El Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen implanta los procedimientos para disponer de los registros individualizados de dosis por paciente en el centro.

Propósito: Establecer los mecanismos necesarios que permitan conocer y realizar un seguimiento periódico de las dosis recibidas por los pacientes en el Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen, para facilitar un análisis individualizado e histórico de forma que las dosis tiendan a valores tan bajos como pueda razonablemente conseguirse.


1. Los datos dosimétricos se registran en la historia clínica del paciente.


142


El Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen determina las bases para posibilitar los registros históricos dosimétricos de cada paciente.

Propósito: Establecer las bases y mecanismos necesarios que puedan facilitar el conocimiento y seguimiento periódico de las dosis recibidas por los pacientes de manera individualizada e histórica a lo largo de su vida asistencial, integrando la información dosimétrica de su paso por cualquier Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen, de forma que las dosis recibidas por la población tiendan a valores tan bajos como pueda razonablemente conseguirse.


1. Se han establecido las bases y mecanismos necesarios que puedan facilitar el conocimiento y seguimiento periódico de las dosis recibidas por los pacientes de manera individualizada e histórica a lo largo de su vida asistencial.


143




El Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen debe dotarse de profesionales adecuados mediante una correcta planificación, orientación e integración para la prestación de un servicio acorde a las necesidades de los ciudadanos. Al mismo tiempo, han de facilitar a los profesionales los elementos precisos que posibiliten la actualización de sus mapas de competencias y la adecuación de su práctica profesional a cualquier cambio tecnológico, funcional o de conocimiento. Entre estos elementos se contemplan la selección, la incentivación, la formación y el desarrollo profesional continuo.

Del mismo modo, los estándares evalúan la participación de los profesionales del Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen en proyectos de investigación adaptados a las líneas marco de investigación de Andalucía.


El Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen dispone de un Plan de Acogida de profesionales documentado y lo aplica.

Propósito: Asegurar que los profesionales que se incorporan a su puesto de trabajo conocen toda la información necesaria para poder desempeñar su trabajo de acuerdo a los objetivos y líneas estratégicas vigentes en el Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen, sintiéndose como parte del mismo.


1. La acogida a los profesionales de nueva incorporación se realiza en base a un plan diseñado que les permita conocer toda la información necesaria para poder desempeñar su trabajo en el Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen.


144




Se pretende conocer en qué medida están presentes y son gestionados aquellos elementos de soporte que cubren las principales necesidades del Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen para el desarrollo de la actividad asistencial en unas condiciones adecuadas de funcionalidad y seguridad.

Los diferentes elementos relativos a la gestión del centro, equipamiento, proveedores, logística, seguridad, emergencias e impactos ambientales deberán alcanzar determinados niveles de cumplimiento para contribuir a una prestación de servicios de calidad.

La implicación de la Unidad o Centro de Diagnóstico por la Imagen y su colaboración con niveles organizativos superiores en el análisis de los estándares de este criterio podrá aportar un valor añadido en la detección de mejoras y en el rediseño de los procesos implicados.


Se adoptan las medidas oportunas para facilitar la accesibilidad al Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen.

Propósito: Garantizar a los usuarios y profesionales las mejores condiciones en el acceso al Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen y a sus servicios, dotando y gestionando para ello los posibles medios técnicos, informativos, organizativos, estructurales y humanos.


1. No existen barreras arquitectónicas que dificulten el acceso a la Unidad (Ej. Los circuitos de pacientes deberán permitir el paso de camillas y sillas de ruedas, rampa de acceso, etc.).

2. Se ha elaborado un plan de actuación para la eliminación de barreras arquitectónicas tras la identificación de las mismas.


145


El Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen tiene implantado un Programa de Control de Calidad del equipamiento.

Propósito: Garantizar el correcto funcionamiento del equipamiento para conseguir la producción de imágenes de la mejor calidad posible y que las dosis recibidas por los pacientes sean tan bajas como pueda razonablemente conseguirse.


1. Se implanta un programa de control de calidad del equipamiento que garantice su correcto funcionamiento y seguridad.


Se dispone de una relación actualizada de bienes, servicios y proveedores.

Propósito: Disponer y conocer en todo momento el estado de vigencia y homologación de productos, bienes, proveedores externos de diagnóstico, etc., implantando los procedimientos necesarios como herramienta de control y gestión para adecuarse a los requisitos técnicos y de seguridad esperados tras las adquisiciones o contrataciones.


1. Se dispone de un listado actualizado de bienes, servicios y proveedores.


Se ha elaborado y se aplica un procedimiento para la gestión de las compras y adquisiciones.

Propósito: El Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen habilita los mecanismos necesarios para que las incorporaciones de bienes, productos o servicios se realicen de acuerdo a criterios generales, consensuados y objetivos que permitan obtener las mejores condiciones comerciales y satisfacer en todo momento sus necesidades.


1. Se dispone de un procedimiento para la adquisición de bienes y servicios.


146


Se realizan controles de calidad sobre los productos y servicios adquiridos.

Propósito: Disponer de información sobre el nivel de satisfacción y cumplimiento de los compromisos de los proveedores (condiciones contratadas, precios, plazos de entrega, nivel de servicio, etc.), evitando incidencias que pudieran afectar al normal funcionamiento del Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen y elevando los niveles de calidad y eficiencia en la gestión de los recursos.


1. Se dispone y aplica un procedimiento para el control de calidad de los productos y servicios adquiridos.

2. En las prescripciones de contratación se han incorporado requisitos provenientes de resultados de evaluaciones de la calidad del servicio.


El Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen dispone de una sistemática que permita la actualización permanente de existencias en sus almacenes y aplica los mecanismos necesarios para su control.

Propósito: Se garantiza en todo momento el control sobre las existencias como base para evitar las rupturas de stocks y garantizar la disponibilidad de mercancías para el desarrollo normal de la actividad, actuando sobre la inmovilización de recursos para gestionarlos de la forma más eficiente posible.


1. Se aplica un procedimiento de gestión de almacén que le permite garantizar que se dispone en todo momento del material necesario para los servicios ofertados, así como conocer las existencias disponibles.


Están implantados los procedimientos para garantizar la seguridad, eficacia y calidad en la producción, conservación y utilización de los radiofármacos y otras fuentes radioactivas.

Propósito: Garantizar que la utilización de los radiofármacos y otras fuentes radioactivas se realiza en condiciones de seguridad, efectividad y eficiencia.


1. Se dispone de procedimientos que garanticen la seguridad, eficacia y calidad en la producción, conservación y utilización de los radiofármacos y otras fuentes radioactivas.


147



El Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen necesita dar respuesta a las necesidades de información de los usuarios, profesionales y organismos, en tiempo y forma, para lo que deberá apoyarse en nuevos desarrollos y herramientas enmarcados en las tecnologías de la información.

Potenciar el desarrollo de sistemas y mecanismos para favorecer la comunicación, la accesibilidad, la integración de sistemas y la seguridad de la información contribuirá a una mejora en la interrelación con usuarios y profesionales favoreciendo la continuidad de los procesos y técnicas desarrolladas en los Centros y Unidades de Diagnóstico por la Imagen.

La progresiva adaptación a los nuevos avances tecnológicos y a los sistemas que los soportan, con implicación en técnicas de imagen, tienen su reflejo en los estándares de este criterio, encaminados a un mayor nivel de desarrollo en la gestión de las imágenes y la información asistencial asociada, potenciando las relaciones e implicaciones no sólo del Centro y Unidad de Diagnóstico por la Imagen sino de otros sistemas organizativos y de información de niveles superiores.


Se dispone de sistemas de almacenamiento y comunicación de imágenes digitales que permiten el acceso a la información del paciente.

Propósito: Adecuar los sistemas de almacenamiento y comunicación de imágenes a las nuevas tecnologías aumentando la accesibilidad, la interrelación y la seguridad.


1. Se dispone de un sistema de almacenamiento y comunicación de imágenes digitales accesible tanto desde los servicios de diagnóstico por la imagen como desde el resto de servicios asistenciales.


148

10. Mejora Continua


Compromiso del Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen en someter su actividad a un conjunto de reglas o principios sobre seguridad y calidad, racionalmente enlazados entre sí, que permiten un camino de mejora continua, teniendo como estrategias de partida el Plan de Calidad de la Consejería de Salud y el Plan Andaluz de Seguridad del Paciente.

Se pretende poner en evidencia el establecimiento de criterios de calidad para garantizar que las técnicas de imagen se realizan de acuerdo a criterios de optimización en la administración de radiofármacos, en la obtención de las imágenes y con la menor exposición posible ante radiaciones ionizantes.

Los estándares que exploran la seguridad ponen de manifiesto las medidas implantadas por el Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen para evitar elementos estructurales y organizativos que puedan ser fuente de posibles errores y eventos adversos. Del mismo modo, los estándares evalúan cómo las actuaciones de los profesionales han sido sistematizadas y consensuadas con el objeto de disminuir la variabilidad en la práctica asistencial.


Se ha definido un Programa de Garantía de Calidad en las técnicas (radiodiagnóstico, medicina nuclear) de imagen y se ha remitido a la Administración Sanitaria correspondiente.

Propósito: El Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen tiene establecidos los criterios de calidad para asegurar la optimización en la obtención de las imágenes y la protección radiológica del paciente y trabajadores expuestos.


1. Está implantado un Programa de Garantía de la Calidad.


El Programa de Garantía de Calidad es un documento divulgado y conocido.

Propósito: Asegurar que el Programa de Garantía de Calidad es conocido por todos los profesionales del Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen.


1. Los profesionales conocen el Programa de Garantía de la Calidad.


149


Se realizan auditorías del Programa de Garantía de Calidad en las técnicas de imagen de forma periódica y los resultados son incorporados en la mejora de los procedimientos de trabajo.

Propósito: Las auditorías proporcionan el resultado para la mejora de los procedimientos de trabajo, pueden ayudar a corregir errores y contribuyen a mejorar la calidad de las técnicas de imágenes.


1. Se realizan auditorías periódicas del Programa de Garantía de la Calidad.

2. Se implantan mejoras en función de los resultados obtenidos en las auditorías del Programa de Garantía de la Calidad.


Los Procedimientos Normalizados de Trabajo están disponibles, son conocidos y aplicados por los profesionales.

Propósito: Disponer de procedimientos escritos elaborados para homogeneizar la práctica asistencial evitando así la posible variabilidad.


1. Existe y está disponible un manual de procedimientos para cada una de las pruebas de imagen incluidas en la cartera de servicios.


El Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen realiza una revisión periódica de la calidad de los Procedimientos Normalizados de Trabajo que utiliza, y diseña mecanismos para aumentar la adherencia de los profesionales a las recomendaciones recogidas en estos procedimientos.

Propósito: Los Procedimientos Normalizados de Trabajo utilizados en la Unidad deberán cumplir con ciertos criterios de calidad en su elaboración e implantación (aprobación previa, definir el procedimiento de actualización, existe un plan de implantación, identifican los criterios de monitorización, etc.). Mejorar la aplicabilidad de los Procedimientos Normalizados de Trabajo, definiendo mecanismos que faciliten a los profesionales su cumplimiento.


1. Existe un procedimiento de revisión de los Procedimientos Normalizados de Trabajo que establece los criterios de calidad para su elaboración e implantación (aprobación previa, actualización, implantación, monitorización, etc.).

2. Mecanismos implantados para aumentar la adherencia de los profesionales a los Procedimientos Normalizados de Trabajo.


150


Cualquier nueva incorporación de un método de estudio a la cartera de servicios o el cambio de un método ya existente por otro, así como la incorporación de nuevas tecnologías al Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen, se somete a una evaluación previa a su puesta en servicio.

Propósito: Implantación de un sistema de gestión en la incorporación de nuevos métodos de estudio, cambio de métodos, así como la incorporación de nueva tecnología que asegure un uso eficiente y eficaz de los recursos.


1. Se realizan evaluaciones previas a la incorporación de un método de estudio o nueva tecnología a la cartera de servicios.

2. Se dispone de resultados de las valoraciones realizadas.


El Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen ha habilitado los mecanismos necesarios para la comunicación y actuación ante hallazgos inesperados que requieren acción inmediata.

Propósito: Garantizar un mecanismo rápido de comunicación en los casos de alteraciones graves en los estudios que conlleven una actuación inmediata, por parte del personal del Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen, para su confirmación y comunicación al facultativo responsable.


1. Se han definido los parámetros considerados como de alarma (críticos) según su cartera de servicios.

2. Se han establecido los procedimientos necesarios para comunicar al usuario peticionario los resultados de una prueba cuando se encuentran dentro de los intervalos alarmantes establecidos.


151

V. Resultados



Los estándares relacionados con los resultados y con el uso eficiente de los recursos asignados pretenden poner en evidencia los logros que se están alcanzando en la gestión del Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen.

Los resultados son medidas de la efectividad y eficiencia en la prestación de los servicios y en la consecución de las metas y objetivos, incluyendo aquellos marcados desde la Administración Sanitaria. Estas medidas son tanto económicas como asistenciales (resultados de asistencia, de calidad de resultados diagnósticos y terapéuticos, así como de tiempos de respuesta).

Los Centros o Unidades de Diagnóstico por la Imagen deben demostrar de manera cotidiana y periódica sus resultados asistenciales y económicos, que cumplen y mantienen en el tiempo los objetivos marcados y que los resultados se revisan y comparan, con el fin de incorporar medidas correctoras. Además, los Centros o Unidades de Diagnóstico por la Imagen deben garantizar que los resultados que se van obteniendo son accesibles a profesionales y ciudadanos.


El Centro incorpora y evalúa indicadores que permitan medir la calidad de los resultados diagnósticos y terapéuticos.

Propósito: El Centro monitoriza y evalúa indicadores de resultados finales del proceso (correlación radiopatológica, radioclínica, dobles lecturas –Peer review–, porcentajes de éxito–fracaso en tratamientos, etc.) que permitan identificar desviaciones y adoptar medidas correctoras.


1. Se evalúan y analizan indicadores de resultados finales del proceso (correlación radiopatológica, radioclínica, dobles lecturas –Peer review–, porcentajes de éxito-fracaso en tratamientos, etc.).

2. Se establecen mejoras en función de los resultados.


152


El sistema de control de gestión abarca aspectos relacionados con la medición de la actividad en términos de coste por procesos y servicios peticionarios.

Propósito: El sistema de control de gestión permite conocer el coste por proceso y servicios peticionarios.


1. Se realiza una monitorización periódica a nivel de consumos, desagregada por unidad peticionaria (UGC, Servicios, Centros de Atención Primaria, etc.).

2. Se informa periódicamente de dichos seguimientos a las unidades peticionarias.


8> Control de Modificaciones

154

8> Control de Modificaciones

La principal modificación realizada en esta nueva versión del Programa de Certificación de Unidades de Gestión Clínica, versión 6, en comparación con la anterior, versión 5, es la incorporación de dos nuevos anexos que incluyen estándares relacionados con Unidades de Hemodiálisis (Anexo II) y Centros y Unidades de Diagnóstico por la Imagen (Anexo III), de aplicación en aquellas Unidades que incluyan en su cartera de servicios una Unidad de Hemodiálisis o un Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen.

9> Comité Técnico Asesor

156

9> Comité Técnico Asesor

COORDINADORES: Mª del Mar Castellano Zurera, Antonia Herce Muñoz y Diego Núñez García.

D. Antonio Rivas Campos. Subdirector de Cuidados del Hospital Virgen de las Nieves. Servicio Andaluz de Salud.

Dña. Carmen Alicia Jiménez Gómez. Directora de la Unidad de Gestión Clínica Albolote. Servicio Andaluz de Salud.

Dña. Carmen Suárez Alemán. Farmacéutica de Atención Primaria del Distrito Sanitario Málaga. Servicio Andaluz de Salud.

D. Enrique Alonso Redondo. Director de la Unidad de Gestión Clínica Patología Mamaria del Hospital Puerta del Mar. Servicio Andaluz de Salud.

Dña. Eva Moreno Campoy. Farmacéutica de Atención Primaria del Área de Gestión Sanitaria Serranía de Málaga. Servicio Andaluz de Salud.

D. Gonzalo Suárez Alemán. Director Adjunto a Gerencia de la Empresa Pública Hospital Costa del Sol.

D. José Manuel Martín Vázquez. Gerente del Hospital Virgen de la Victoria. Servicio Andaluz de Salud.

Dña. Marisa Dotor Gracia. Técnico de Apoyo de la Dirección General de Calidad, Investigación y Docencia. Consejería de Salud.

Nuestro especial agradecimiento a todos los miembros del comité por su colaboración con la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía.

10> Glosario de términos

158


A

Accesibilidad: La accesibilidad a los servicios sanitarios públicos es un principio básico de equidad que define al SSPA. Asegurar que cualquier ciudadano reciba la atención que necesita en el momento apropiado de la historia natural de su proceso, garantiza la calidad asistencial y los buenos resultados.

(Referencia: Servicio Andaluz de Salud, Consejería de Salud, Junta de Andalucía. Contrato Programa de los Hospitales del Servicio Andaluz de Salud 2005-2008. Sevilla: Servicio Andaluz de Salud; 2007.)

Acto Único: Concatenación de procedimientos y actos clínicos para mejorar los tiempos de respuesta del servicio prestado al paciente.

(Referencia: Consejería de Salud, Junta de Andalucía. Contrato Guía de diseño y mejora continua de Procesos Asistenciales Integrados. Segunda Edición. Sevilla: Consejería de Salud; 2009.)

Acuerdo de Gestión Clínica: Es el documento en el que se fija el marco de gestión de la Unidad de Gestión Clínica, así como los métodos y recursos para conseguir los objetivos definidos en el mismo.

(Referencia: Consejería de Salud, Junta de Andalucía. Contrato Guía de diseño y mejora continua de Procesos Asistenciales Integrados. Segunda Edición. Sevilla: Consejería de Salud; 2009.)

Área de salud: El Sistema Sanitario Público de Andalucía se organiza en demarcaciones territoriales denominadas áreas de salud, las cuales se delimitarán atendiendo a factores geográficos, socioeconómicos, demográficos, laborales, epidemiológicos, culturales, ambientales, de vías y medios de comunicación homogéneos, así como de instalaciones sanitarias existentes y teniendo en cuenta la ordenación territorial establecida por la Junta de Andalucía. El área de salud constituye el marco de planificación y desarrollo de las actuaciones sanitarias, debiendo disponer de la financiación y dotaciones necesarias para prestar los servicios de atención primaria y especializada, asegurando la continuidad de la atención en sus distintos niveles y la accesibilidad a los servicios del usuario.

(Referencia: Ley 2/1998, de 15 de junio, de Salud de Andalucía. Boletín Oficial de la Junta de Andalucía, núm. 74, de 4 de julio; y Boletín Oficial del Estado, núm. 85, de 4 de agosto.)

159

C

Cartera de Servicios: Conjunto de técnicas, tecnologías o procedimientos, entendiendo por tales cada uno de los métodos, actividades y recursos basados en el conocimiento y experimentación científica mediante los que se hacen efectivas las prestaciones sanitarias.

(Referencia: Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud. Boletín Oficial del Estado, núm. 128, de 29 de mayo.)

Competencia Profesional: La competencia profesional es la aptitud del profesional sanitario para integrar y aplicar los conocimientos, habilidades y actitudes asociados a las buenas prácticas de su profesión para resolver los problemas que se le plantean.

(Referencia: Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud. Boletín Oficial del Estado, núm. 128, de 29 de mayo.)

Consentimiento Informado: Conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud.

(Referencia: Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Boletín Oficial del Estado, núm. 274, de 15 de noviembre.)

Control de Ediciones (documentos e informes): Debe establecerse un procedimiento documentado que defina los controles necesarios para:

a) Aprobar los documentos en cuanto a su adecuación antes de su edición.

b) Revisar y actualizar los documentos cuando sea necesario así como para llevar a cabo su re-aprobación.

c) Asegurar que se identifican los cambios y el estado de revisión actual de los documentos.

d) Asegurar que las versiones pertinentes de los documentos aplicables se encuentran disponibles en los puntos de uso.

e) Asegurar que los documentos permanecen legibles y son fácilmente identificables.

f) Asegurar que se identifican los documentos de origen externo y que se controla su distribución, y evitar el uso no intencionado de documentos obsoletos, y para aplicarles una identificación adecuada en el caso de que se mantengan por alguna razón cualquiera.


160

(Referencia: Comité Europeo de Normalización ISO 9001:2000, sistemas de gestión de la calidad.

Requisitos. 15 diciembre de 2000.)

D

Documentación Clínica: Soporte de cualquier tipo o clase que contiene un conjunto de datos e informaciones de carácter asistencial.

(Referencia: Ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Boletín Oficial de Estado, núm. 274, 15 de noviembre.)

G

Gestión del Conocimiento: La Gestión del Conocimiento se entiende como una nueva forma de dirección estratégica basada en potenciar la creación y transferencia de conocimiento dentro de una organización, considerando el capital intelectual de las personas que en ella trabajan como un recurso clave. En este marco de dirección estratégica están situadas las iniciativas que sirven para garantizar el intercambio y la generación del conocimiento que aporte valor a la organización, y que impulsan el desarrollo de modelos de carrera profesional, que reconocen e incentivan la adquisición y aplicación de conocimientos útiles.

(Referencia: Consejería de Salud, Junta de Andalucía. II Plan de Calidad del Sistema Sanitario Público de Andalucía 2005-2008. Sevilla: Consejería de Salud; 2005.)

Gestión por Procesos: Sistema de gestión enmarcado en los principios de “calidad total”, que pretende facilitar a los profesionales el conocimiento de aquellos aspectos que hay que mejorar y las herramientas para lograrlo. Procura asegurar de forma rápida, ágil y sencilla el abordaje de los problemas de salud desde una visión centrada en el paciente.

(Referencia: Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. Guía de Diseño y Mejora Continua de Procesos Asistenciales. Sevilla: Junta de Andalucía. Consejería de Salud; 2001.)

Guía de información básica para el ciudadano: Documento elaborado por la Unidad de Gestión Clínica en el que se proporciona información al ciudadano sobre aspectos generales de la organización del mismo (actividad, horarios y teléfonos, procedimientos de recogida y envío de muestras, etc.), así como de cualquier información que considere de interés.


161

H

Hoja de ruta del paciente: Documento de apoyo y guía para el paciente y los profesionales, con información específica, detallada y comprensible de las fases de desarrollo de los Procesos Asistenciales Integrados.

(Referencia: Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. Guía de Diseño y Mejora Continua de

Procesos Asistenciales. Segunda Edición. Sevilla: Junta de Andalucía. Consejería de Salud; 2009.)

I

Indicador de calidad: Es una medida cuantitativa que puede usarse como guía para controlar y valorar la calidad de las actividades. Un indicador expresa la información como un suceso o una ratio (índice) de sucesos.

(Referencia: Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. Guía de Diseño y Mejora Continua de Procesos Asistenciales. Sevilla: Junta de Andalucía. Consejería de Salud; 2001.)

Es una medida cuantitativa que nos sirve para monitorizar la calidad de los aspectos importantes de la asistencia sanitaria. Un indicador no es una medida directa de la calidad. El indicador nos alerta cuando se produce un fallo en el valor habitual de las actividades que afectan a los componentes de la calidad.

(Referencia: Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. Apoyo Metodológico para el Abordaje Integral de Brotes Nosocomiales. Sevilla: Junta de Andalucía. Consejería de Salud; 2006.)

Información Clínica: Todo dato, cualquiera que sea su forma, clase o tipo, que permite adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado físico y la salud de una persona, o la forma de preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarla.

(Referencia: Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Boletín Oficial del Estado, núm. 274, de 15 de noviembre.)


162

M

Manual de Calidad: Documento que especifica el sistema de gestión de la calidad de una organización.

(Referencia: ISO 9000:2000, Sistemas de gestión de la calidad. Fundamentos y vocabulario.)

Mapas de Competencias: Es el elemento central sobre el que se configuran los distintos componentes de la Gestión por Competencias. El Mapa de Competencias estándar contiene tres tipos de competencias:

• Competencias Generales: son las que actualmente afectan a todos los profesionales del SSPA, con independencia de su puesto y categoría, y se utilizan para la evaluación del desempeño profesional.

• Competencias Transversales: tienen que ver con los contenidos esenciales en el ámbito sanitario.

• Competencias Específicas: están relacionadas con un puesto o rol concreto.

(Referencia: Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. Modelo de Gestión por Competencias del Sistema Sanitario Público de Andalucía. Sevilla: Consejería de Salud; 2006.)

Misión: Descripción de la razón de ser de la empresa.

(Referencia: Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. Guía de diseño y mejora continua de Procesos Asistenciales. Sevilla: Consejería de Salud; 2001.)

P

Plan de Desarrollo Individual: Es uno de los elementos centrales de mejora continua de los profesionales del SSPA. En el seno de la entrevista anual entre responsable y colaborador, se definen las áreas de mejora de las competencias evaluadas en la Evaluación del Desempeño Profesional y se pactan mediante consenso actividades dirigidas hacia la minimización de esos puntos débiles. Los resultados obtenidos de la realización de esas actividades pactadas se valorarán en la entrevista de la Evaluación del Desempeño Profesional del año siguiente. Todo el proceso de la Evaluación del Desempeño Profesional está basado en una entrevista entre profesional y responsable inmediato.

(Referencia: Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. Modelo de Gestión por Competencias del Sistema Sanitario Público de Andalucía. Sevilla: Consejería de Salud; 2006.)


163

Planes integrales: Consolidación de las políticas de salud y prevención de la enfermedad para problemas de salud, considerados prioritarios.

(Referencia: Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. II Plan de Calidad del Sistema Sanitario Público de Andalucía 2005-2008. Sevilla: Consejería de Salud; 2005.)

Proceso Asistencial: Es el conjunto de actividades de los proveedores de la atención sanitaria (estrategias preventivas, pruebas diagnósticas y actividades terapéuticas), que tienen como finalidad incrementar el nivel de salud y el grado de satisfacción de la población que recibe los servicios, entendidos éstos en un amplio sentido (aspectos organizativos, asistenciales, etc.).


Proceso de Soporte: Generan los recursos que precisan los procesos asistenciales.


Producción científica: La dimensión cuantitativa de los resultados de la producción científica se expresa por el número de trabajos publicados en las bases de datos del Institute for Scientific Information.

(Referencia: Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. Indicadores Científicos de la Producción Andaluza en Biomedicina y Ciencias de la Salud. Sevilla: Consejería de Salud; 2004.)

S

Seguridad: Proceso por el cual una organización proporciona cuidados seguros a los pacientes. Esto debería implicar: gestión del riesgo, declaración y análisis de los incidentes, capacidad para aprender de los mismos realizando un seguimiento e implementando soluciones para minimizar el riesgo de su recurrencia. También se considera la ausencia de lesiones accidentales atribuibles a los procesos de la atención sanitaria. La seguridad emerge de la interacción de los componentes del sistema; no reside en una persona, dispositivo o departamento.

(Referencia: Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. Estrategia para la seguridad del paciente. Sevilla: Consejería de Salud; 2006.)


164

V

Valores: Los valores son aquellos elementos que configuran la conducta básica de las personas que forman parte del Centro y lo que se espera de ellas.

(Referencia: Consejería de Salud. Contrato Programa de los Hospitales del Servicio Andaluz de Salud 2005-2008. Sevilla: Consejería de Salud. Servicio Andaluz de Salud; 2007.)


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