Mantar Tedavisi

Uzm.Dr FatmaYılmaz Karadağİstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe

Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Diyabetes mellituslu hastalarda görülen kutanöz mantar enfeksiyonların %30’unu onikomikozis ve tinea pedis oluşturmaktadır

Kutanöz mantar enfeksiyonları => doku bütünlüğü bozulması = sekonderbakteriyel enfeksiyon => ayak ülser => diyabetik ayak enfeksiyonu => amputasyon

Doku bütünlüğü bozulması

• Kutanöz Mantar Enfeksiyonları

Tedavi yetersizliği

• Sekonder Bakteriyel Enfeksiyon• Ayak ülser

NöropatiVaskülopatiNefropati

• Diyabetik Ayak Enfeksiyonu• Amputasyon

Tinea Pedis Klinik Formları

1. İntertiginöz Form2. Hiperkerotik Form3. Vezikülobüllöz Form

İntertriginöz Form

Hiperkerotik Form

Vezikülobüllöz Form

Tinea PedisTedavisine Yaklaşım

Topikal tedavi Sistemik tedavi Koruyucu önlemler

Koruyucu Önlemler

Ayaklar yıkadıktan sonra iyice kurulanmalı Kapalı dar ayakkabılar giyilmemeli Açık ayakkabılar giyilmeli (ayakların havalanması)

Çoraplar kaynatılmalı Pamuklu,teri iyi emen çoraplar tercih

edilmeli

Koruyucu Önlemler Terlemeyi önlemek için günde iki kez %20

aluminyum klorid uygulanabilinir Ayakkabı ve terlikler %10 formolle dezenfekte

edilebilinir Aile bireylerinde tinea pedis varsa bunlar da tedavi

edilmelidir

Topikal Antifungal Ajanlar

Azoller

İlaç Form Doz Preprat İsmi

Klotrimazol %1 krem, solusyon

günde 2 kez4 hafta

Canesten

Ekonazol %1 krem, sabun

günde 1 kez4 hafta

Efinakonazol % 10 solusyon

günde 1 kez 4 hafta

Ketokonazol % 2 krem günde 1 kez6 hafta

Ketoral

Topikal Antifungal AjanlarAzoller

İlaç Form Doz Preparat İsmi

Lulikonazol %1krem günde 1 kez2 hafta

Mikonazol % 2 krem, merhem, toz, sprey,solusyon

günde 2 kez4 hafta

Fungucit

Oksikonazol %1 krem, solusyon

günde 1-2 kez4 hafta

Oceral

Sertakonazol % 2 krem günde 2 kez4 hafta

Topikal Antifungal Ajanlar

İlaç Form Doz Preparat İsmi

AZOLLER

Sulkonazol % 1 krem, solusyon

günde 1-2 kez4 hafta

Exelderm

ALİLAMİN

Naftidin %1 krem% 2 jel

günde 1 kezgünde 2 kez2- 4 hafta

Exoderil

Terbinafin %1 krem, jel, solusyon

günde 1-2 kez1-4 hafta

Terbisil

Topikal Antifungal Ajanlar

İlaç Form Doz Preparat İsmi

BENZİLAMİN

Butenafin % 1 krem günde 1-2 kez1- 4 hafta

DİĞERLERİ

Tolnaftat %1 krem, toz, solusyon, sprey

günde 2 kez2-4 hafta

Mikoderm

Sikloproksalamin % 77 jel, krem, suspansiyon%8 tırnak

günde 2 kez4 haftagünde 1 kez

Canolen

Topikal Ajanların Özellikleri

Lokal irritasyon ve yanma hissi Tolnaftat ; genellikle korunma amaçlı Naftidin;intrensek anti-inflamatuar etki Sertakonazol;antinflamatuvar, antipirutik ve

antibakteriyal etki

Çok merkezli, randomize, çift kör çalışma322 intertriginöz tinea pedis günde 1 kez, 42 gün

Mikolojik kür: % 56 Klinik kür: % 15Etkili kür: % 32,7

Sistemik Antifungal Ajan Nasıl Olmalı

1. Fungisidal (kısa süreli tedavi için)2. Yüksek oranda kür sağlamalı3. Relaps oranını azaltmalı4. Hastalar kolaylıkla kullanabilmeli5. Yan etkileri minimal olmalı

Metaanaliz İncelemesi

Terbinafin/itrakonazol plasebo ile karşılaştırılmış ve plasebodan daha üstün olduğu

Terbinafin ve itrakonazol 2 hafta süre ile kullanımı karşılaştırılmış, terbinafin tedavisi daha başarılı

Terbinafin-griseofulvin karşılaştıran çalışmada ise terbinafin daha etkili olduğu gösterilmiş.

Cochrane Database Syst Rev. 2002

Metaanaliz İncelemesi

Terbinafin 2 hafta kullanımı ile itrakonazolun 4 hafta süre kullanımı arasında fark yok

Flukonazol,ketokonazol ve itrakonazol arasında fark yok

Farklı dozlarda flukonazol kullanımı arasında fark yok

Cochrane Database Syst Rev. 2002

Tinea Pedis Tedavisi Tinea pedis olan 60 hasta 1. grup: terbinafin 250 mgr/ gün, 2 hafta 2. grup: itrakonazol 200mgr/gün, 1 hafta 15,30 ve 60 günlerde karşılaştırılmış ( mikolojik kür) İstatistiksel anlamlılık yok

Gün sayısı Terbinafin İtrakonazol15 % 57 % 46

30 % 82 % 73

60 % 89,3 % 84,6

Tinea Pedis Tedavisinde Kullanılan Sistemik Antifungal Ajanlar

İlaç Doz KullanımSüresi

Terbinafin 250 mgr, günde tek doz 2 hafta

İtrakonazol 200 mgr, günde tek doz 1 hafta

Flukonazol 150 mgr, haftada bir kez 2-6 hafta

Hiperkeratotik İlaçlar Hiperkeratotik tinea pediste kalın hiperkeratoz

sebebiyle lokal tedavi tek başına yeterli olmayabilir Keratolitik pomadlar

*Whitfield pomad ( benzoik asit ve salisilik asit)*Üre ( ürederm %40 emülsiyojel)

Hiperkeratotik Tinea Pedis

Oral terbinafin(2 hafta)

Terbinafin krem% 10 üre krem

(4 hafta)

Terbinafin krem %10 üre merhem

(12 hafta)

1 grup 2 grup

Klinik iyileşme ve mikolojik yanıt bakımdan fark yokOral terbinafin tedavi süresini kısaltmaktadır

Onikomikozis

Tırnakta şekil bozukluğu Ağrılı En sık etkenler Trichophyton rubrum, C.albicans

ve dermatofit olmayan küfler

Onikomikozis

Yüzeyel Beyaz Onikomikozis

HIV pozitif hastalarda sık gözlenir

Tırnak yavaş uzar Topikal ajanlar tırnak plağına kolay penetre olmaz Tedavi edilmezse tırnak kalınlaşması,destrüksiyon

ve deformite meydana gelmektedir.

Onikomikozis Tedavi

1. Sistemik antifungal ajanlar2. Topikal antifungal ajanlar3. Lazer4. Fotodinamik yöntemler5. Cerrahi müdahale ( tırnak çekilmesi)

Tedavi Seçimini Etkileyen Faktörler

Klinik tip Mikroorganizma türü Hastalığın şiddeti Hastanın tedavi olma isteği Tedavinin yan etkileri,yan etkilerin kontrolü Tedavi maliyeti Tedavinin sürekliliği

Kimler Tedavi Edilmelidir?

Venöz yetmezlik Selülit geçirme öyküsü DM İmmünsüpresif kişiler Ağrılı, enfekte tırnağı olanlar Kozmetik nedenle tedavi olmak isteyen kişiler

•Tırnak tutulumu ≤ 3 •Distal subungual onikomikozis (% 50 az tırnak tutulumu)•Tırnak matriksi veya lunula tutulumu yoksa

Topikal Antifungal Ajanlar

Tırnak tutulumu > 3 Distal subungual onikomikozis ( % 50 fazla tırnak tutulumu)Proximal subungual onikomikozisTotal distrofik onikomikozisBeyaz yüzeyel onikomikozis

Sistemik Antifungal Ajanlar

Topikal Antifungal Ajanlar (onikomikozis)

Efikonazol %10 solusyon günde bir kez 48 hafta

Amorolfin % 5 tırnak cilası haftada bir kez 36-48 hafta

Tavaborol % 5 topikal losyon günde bir kez 48 hafta

Siklopiroks % 8 tırnak cilası günde bir kez 48 hafta

Sistemik Antifungal Ajanlar

İlaç Adı Doz Tedavi Süresi

Terbinafin 250 mgr, günde tek doz 3 ay

İtrakonazol Pulse Tedavi200 mgr, günde iki doz

1 hafta / 3 kür

Devamlı Tedavi200 mgr, günde tek doz

3 ay

Flukonazol 150-300 mgr haftada bir kez

9-12 ay

Çok merkezli,randomize çift kör, plasebo 1665 tane orta ve ciddi onikomikozis olan hasta Efikonazol %10 solusyon günde bir kez, 48 hafta 52.hafta değerlendirme yapılmış

*Orta => % 74,8*Ciddi => % 25.8

Bayanlarda yanıt oranı yüksek ( istatistiksel anlamlı değil)

Elewski BE et al J Clin Aesthet Dermatol 2015; 8 (11): 38-42

Tinea pedis eşlik eden hasta grubunda *Tinea pedis tedavi edilen => % 29,4*Tinea pedis tedavi edilmeyen => %16,1

• Günde bir kez efikonazol %10 solusyon kullanımı etkin bulunmuş.

Elewski BE et al. J Clin Aesthet Dermatol. 2015;8 (11): 38-42

Tavaborole (faz III)

FDA tarafından 2014 onaylanmış Sadece distal subungual tırnak mantarı bulunan

1198 hasta çalışmaya alınmış İki farklı merkezde çalışma yürütülmüş Enfekte tırnak üstüne ve altına sürmesi istenmiş Tırnak debridmanına izin verilmemiş Günde bir kez, 48 hafta

Tavaborole (faz III)

52 hafta hastalar gözlenmiş Kontrol: 1gün,2 gün ve 6 hafta

6 haftada bir kez3 ayda bir kez KOH testi

**Mikolojik kültür ve tamamen tırnak düzelmesi 1.merkez => % 24.6 2.merkez => % 25,3

Lazer Tedavi1- Sistemik ve lokal tedavilere direnç varsa2- Sistemik tedavi alamayacak hastalar

(örn: yaşlı, karaciğer bozukluğu)

Lazer çeşitleri1-CO2 lazerler, 2-Nd:YAG lazer, 870/930-nm 3- IPL sistemleri

Terbinafin

Alilamin sınıfındadır Skualen epoksidaz inhibitörü Dermatofit=> fungisit,

Kandida= > fungostatik Oral emilim % 70 Kan plazma seviyesi: 2 saat % 99 plazma protein bağlanır

Terbinafin

Karaciğerden elimine olur Aç veya tok karnına alınabilir Gebelik ve laktasyon döneminde

kontrendikedir Böbrek yetmezliğinde doz ayarlanması

gerekir

Terbinafinin Yan EtkileriEn sık Baş ağrısı Dermatit Tat almada bozukluk Bulantı-dispepsi Karın ağrısı- ishalNadir Karaciğer toksitesi Stevens-Johnson gibi ilaç erüpsiyonu

İtrakonazol Triazol grubunda geniş spektrumlu antifungal Sitokrom p 450’ye bağımlı 14 alfa demetilaz inhibe

eder Fungistatik Oral emilim % 55 Kan plazma seviyesi: 4-6 saat % 99 plazma protein bağlanır

İtrakonazol

Gebelik ve laktasyon döneminde kontrendikedir.

Böbrek yetmezliğinde doz ayarlanmasına gerek yoktur.

İtrakonazol Yan Etkileri

Başağrısı Dispepsi Karaciğer toksitesi İlaç etkileşimleri

Flukonazol Triazol türevi Fungostatik etkili Oral absorbsiyonu oldukça iyidir Aç veya tok kullanılabilinir Gebelik ve laktasyon döneminde kontrendike Böbrek yetmezliğinde doz ayarlanması gerekli Yan etkileri itrakonazole benzer

ÖZET

Diyabetik ayak enfeksiyonlarını önlemek için kişisel ayak bakımı oldukça önemlidir

DM’li hastaların fizik muayenesinde mutlaka ayak muayenesi yapılmalıdır.

Kutanöz mantar enfeksiyonların erken döneminde topikal antifungal ajanlar ile tedavi yeterlidir.

Sistemik antifungal ajan kullanırken yan etkileri açısından dikkat edilmelidir

TEŞEKKÜR EDERİM