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ESTÁGIO SUPERVISIONADO EM TOCO- GINECOLOGIA I MANEJO SINDRÔMICO DAS DSTs Turma 2- Grupo 1 Ana Laissa Aguiar Clarissa Maranhão Rebeca Mattjie Abril - 2011

MANEJO SINDRÔMICO DAS DSTs Turma 2- Grupo 1 Ana Laissa Aguiar Clarissa Maranhão Rebeca Mattjie Abril - 2011

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ESTÁGIO SUPERVISIONADO EM TOCO-GINECOLOGIA I

MANEJO SINDRÔMICO DAS DSTs

Turma 2- Grupo 1Ana Laissa Aguiar

Clarissa Maranhão

Rebeca Mattjie

Abril - 2011

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INTRODUÇÃO

Estimativas recentes apontam para a ocorrência de mais de 10 milhões de novas infecções de transmissão sexual, que podem permanecer assintomáticas ou evoluir para doenças como uretrites, cervicites, úlceras e verrugas genitais.

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à saúde. Departamento de Atenção Básica. Caderno de atenção básica -HIV/Aids, Hepatites e outras DST, Brasília, 2006.

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ABORDAGEM SINDRÔMICA

A abordagem sindrômica das DSTs tem como cenário de ação a UBS aconselhamento, diagnóstico e tratamento adequados para cerca de 90-92% das DSTs.

Os casos persistentes (8-10%) deverão ser encaminhados aos serviços de referência em DSTs.

A utilização do nível terciário de atendimento (1% ou menos) se reserva às complicações, o que deve se tornar exceção com a instituição do manejo adequado das DSTs nas UBS.

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à saúde. Departamento de Atenção Básica.

Caderno de atenção básica - HIV/Aids, Hepatites e outras DST, Brasília, 2006.

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ÚLCERA GENITAL

O quadro representa a principal queixa da pessoa ao se apresentar no serviço de saúde.

No homem: retrair o prepúcio, verificar a presença de úlcera ou de outros sinais de infecção genital. Inspecionar períneo e ânus; palpar região inguinal.

Na mulher: examinar a genitália externa, afastar os lábios vaginais, visualizar o intróito vaginal, examinar a vagina, suas paredes, fundo de saco e colo uterino. Inspecionar períneo e ânus; palpar região inguinal.

Sempre que possível, coletar material para o diagnóstico etiológico.

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* Em casos de herpes, tratar sífilis se VDRL ou RPR forem reagentes (retorno). Se o quadro não é sugestivo de herpes, tratar sífilis e cancro mole.** Se forem lesões ulcerosas múltiplas e soroprevalência de herpes for igual ou maior que 30% na região, deve-se tratar herpes concomitantemente à sífilis e cancro mole.

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ÚLCERA GENITAL

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ÚLCERA GENITAL

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Manifestações severas, com lesões mais extensas:

Gestantes: evitar tratar as recidivas. Tratar o primeiro episódio (em qualquer trimestre) com:

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Casos recidivantes (6 ou mais episódios/ano) podem se beneficiar com terapia supressiva:

Aciclovir 400 mg, 12/12 horas, por até 6 anos ou Valaciclovir 500 mg por dia, por até 1 ano; ou Famciclovir 250 mg, 12/12 horas por até 1 ano.

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Tratar sífilis e cancro mole

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ÚLCERA GENITAL

SFS

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ÚLCERA GENITAL

Se as lesões tiverem mais de 4 semanas, deve-se suspeitar de donovanose, linfogranuloma venéreo ou neoplasias.

Encaminhar o paciente ou, se houver condições, realizar biópsia para investigar.

Ao mesmo tempo, iniciar tratamento para donovanose.

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Tratamento donovanose:

Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12 horas por, no mínimo, 3 semanas ou até cura clínica; ou

Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas por, no mínimo, 3 semanas ou até a cura clínica; ou

Sulfametoxazol/Trimetoprim (800 mg e 160 mg), VO, 12/12 horas por, no mínimo, 3 semanas, ou até a cura clínica; ou

Tetraciclina 500 mg, de 6/6 horas, durante 3 semanas ou até cura clínica; ou

Azitromicina 1 g, VO, em dose única, seguido por 500mg VO/dia por 3 semanas ou até cicatrizar as lesões.

ÚLCERA GENITAL

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ÚLCERA GENITAL

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Brasília, 2006.

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CORRIMENTO URETRAL

Esse quadro representa a principal queixa da pessoa ao se apresentar no serviço de saúde.

Ao exame físico, com o prepúcio retraído, verificar se o corrimento provém realmente do meato uretral.

Se não houver corrimento visível, solicitar ao paciente que ordenhe a uretra, comprimindo o pênis da base à glande.

Se mesmo assim não se observar o corrimento, sendo a história consistente, seguir o fluxograma, considerando a queixa principal.

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CORRIMENTO URETRAL

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Tratar Clamídia e Gonorréia

CORRIMENTO URETRAL

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No retorno, em caso de persistência do corrimento ou recidiva, tratar com:

CORRIMENTO URETRAL

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CORRIMENTO VAGINAL E CERVICITE

O corrimento vaginal é a principal queixa da mulher nos serviços de saúde.

Na anamnese, incluir os critérios de risco de infecção cervical por gonococo ou clamídia.

A presença de qualquer critério é suficiente para indicar tratamento, mesmo na ausência dos sinais clínicos para cervicite.

CRITÉRIOS DE RISCO PARA INFECÇÃO CERVICAL: Paciente com múltiplos parceiros, sem proteção. Paciente acredita ter se exposto a DST. Paciente proveniente de áreas de alta prevalência de

gonococo (>10%) e clamídia (>20%).

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CORRIMENTO VAGINAL E CERVICITE

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CORRIMENTO VAGINAL E CERVICITE

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CORRIMENTO VAGINAL E CERVICITE EXAME CLÍNICO-GINECOLÓGICO: Examinar a genitália externa e região anal. Separar os lábios vaginais para visualizar o intróito vaginal. Introduzir o espéculo para examinar a vagina, fundo de

saco e colo uterino. Fazer o teste de pH vaginal, colocando, por um minuto, a

fita de papel indicador na parede vaginal lateral (evitar tocar o colo).

Colher material para o teste das aminas = lâmina com uma gota de KOH 10% - positivo se cheiro de peixe podre, e para realização da bacterioscopia.

Fazer teste do cotonete do conteúdo cervical e observar se muco purulento contrapondo em papel branco.

Se possível, coletar material para cultura de gonococo, pesquisa de clamídia.

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CORRIMENTO VAGINAL E CERVICITE

Queixa de corrimento vaginal: COM MICROSCOPIA: métodos a fresco, com KOH a 10%

ou pelo método de Gram. POSSÍVEIS ACHADOS: Clue-cells e/ou a ausência de lactobacilos = vaginose

bacteriana. Microorganismos flagelados móveis = tricomoníase. Hifas ou micélios birrefringentes semelhantes a um

caniço e esporos de leveduras = candidíase.

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CORRIMENTO VAGINAL E CERVICITE

SEM MICROSCOPIA: utilizar a medida do pH vaginal e o teste das aminas, para aumentar a precisão diagnóstica

TESTE DO PH VAGINAL Ph vaginal normal: 4 a 4,5. Ph < 4: sugere candidíase. Ph > 4,5: sugere tricomoníase e/ou vaginose

bacteriana.

TESTE DAS AMINAS: se positivo, fornece o diagnóstico de vaginose bacteriana e, em alguns casos, da tricomoníase.

Se o Ph for normal (entre 4 e 4,5) e o teste das aminas for negativo: investigar causas fisiológicas ou não-infecciosas.

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CORRIMENTO VAGINAL E CERVICITE

Se a paciente apresentar os sinais clínicos de cervicite (mucopus ou colo friável) ou escore de risco ≥ 2: tratar gonorréia e clamídia.

TRATAR O PARCEIRO.

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CORRIMENTO VAGINAL E CERVICITE

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TRATAMENTO:

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CORRIMENTO VAGINAL E CERVICITE

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ORIENTAÇÕES:

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ABORDAGEM SINDRÔMICA DA DOR PÉLVICA

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ESQUEMAS TERAPÊUTICOS - DIP

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ABORDAGEM SINDRÔMICA DA DOR PÉLVICA

Ciprofloxacina 500mg 12/12 hs por 14 dias poderá substituir a Ofloxacina no esquema 2.

Medidas gerais: repouso, abstinência sexual e o tratamento sintomático.

Em usuárias de DIU, a tendência atual é pelo início da antibioticoterapia e retirada do dispositivo caso não haja melhora em 48hs (OMS 2009). Porém o Ministério da Saúde recomenda a retirada após pelo menos 6 horas de tratamento.

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ABORDAGEM SINDRÔMICA DA DOR PÉLVICA

Pontos importantes

Anamnese: Investigar os critérios de risco para endocervicite assintomática. Se positivo, deve receber o tratamento concomitante para Gonococo e Clamídia.

Exame ginecológico

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INFECÇÃO PELO PAPILOMAVÍRUS HUMANO (HPV)

Doença infecciosa, de transmissão frequentemente sexual, também conhecida como condiloma acuminado, verruga genital ou crista de galo.

O HPV é um DNA-vírus, sendo conhecidos mais de 70 tipos, 20 dos quais podem infectar o trato genital.

Os tipos de alto risco oncogênico, quando associados a outros co-fatores, tem relação com o desenvolvimento das neoplasias intra-epiteliais e do câncer invasor do colo uterino, da vulva, da vagina e da região anal.

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ASSOCIAÇÃO DE SUBTIPOS HPV E DOENÇAS NEOPLÁSICAS E SEUS

PRECURSORES

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INFECÇÃO PELO PAPILOMAVÍRUS HUMANO (HPV)

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INFECÇÃO PELO HIV

As principais formas de transmissão: sexual, sanguínea e vertical; menos frequentemente, ocupacional.

Transmissão sexual

Principal forma de transmissão do HIV no Brasil e no Mundo, sendo a transmissão heterossexual considerada pela OMS como a mais frequente, do ponto de vista global.

Fatores que aumentam o risco de transmissão do HIV numa relação heterossexual :

a) Alta viremia (durante a fase da infecção primária e na imunodeficiência avançada).

b) Relação anal receptiva. c) Relação sexual durante a menstruação. d) Presença de outra DST

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INFECÇÃO PELO HIV

Prevenção e controle

Preservativos – masculinos ou femininos, são as únicas barreiras comprovadamente efetivas contra o HIV e outras DSTs, quando usados de forma correta e sistemática.

Os estudos demonstram que o uso do preservativo masculino pode reduzir o risco de transmissão do HIV e de outras DST em até 95%.

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INFECÇÃO PELO HIV

Espermicidas – O produto espermicida à base de nonoxinol-9 (N-9) a 2% é o mais amplamente utilizado no Brasil e no mundo. Entretanto, o uso de alguns métodos contraceptivos contendo N-9 podem aumentar o risco de transmissão sexual do HIV e outras DST.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) orienta, então, que as pessoas que estejam sob risco acrescido para a infecção pelo HIV e outras DST, não devem usar métodos contraceptivos que contenham o N-9.

A prevenção e o tratamento adequado das DSTs, além de quebrar a cadeia de transmissão, dificulta a transmissão do HIV e auxilia no prognóstico do portador de HIV, dificultando a progressão para doença clínica.

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HEPATITES VIRAIS

A OMS estima que, no mundo, 325 milhões de pessoas são portadores crônicos do vírus da hepatite B e 170 milhões são portadores crônicos do vírus da hepatite C.

No Brasil, devem existir cerca de 2 milhões de portadores crônicos de hepatite B e 3 milhões de portadores da hepatite C.

A maioria das pessoas desconhece seu estado de portador e constitui elo importante na cadeia de transmissão.

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HEPATITES VIRAIS

A transmissão do HBV se faz por via parenteral, e, sobretudo, pela via sexual, sendo considerada doença sexualmente transmissível. A transmissão vertical também pode ocorrer.

A transmissão do HCV ocorre principalmente por via parenteral e, em um percentual significativo de casos, não é possível identificar como ela ocorreu.

A transmissão sexual é pouco frequente (menor que 2% para parceiros estáveis), ocorrendo principalmente em pessoas com múltiplos parceiros e com prática sexual de risco. A co-existência de alguma DST – inclusive o HIV – constitui-se em um importante facilitador dessa transmissão.

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FLUXOGRAMA DIAGNÓSTICO PARA HEPATITE B

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REFERÊNCIAS

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à saúde. Departamento de Atenção Básica. Caderno de atenção básica n. 18: HIV/Aids, Hepatites e outras DST. Brasília, 2006. Disponível em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/abcad18.pdf>. Acesso em: 04 abr 2011.

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Coordenação Nacional de DST e Aids. Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) – Manual de bolso. 2ª ed. Brasília, 2006. Disponível: <http://sistemas.aids.gov.br/feminizacao/index.php?q=system/files/dst.pdf>. Acesso em: 04 abr 2011.