MANEIG DEL NÒDUL TIROÏDAL Taula rodona - … · Cribado y diagnóstico de malignidad de NT ... adenoma de paratiroides metástasis ... Diapositiva 1 Author: Usuario

MANEIG DEL NÒDUL TIROÏDAL Taula rodona

M.MAGDALENA GARCÍA BONAFÉ

SCC/ACMCB 14/Maig/2014

Patólogo: PAAF

PAAF TIROIDES: INTRODUCCIÓN

Técnica fácil / baja morbilidad Cribado y diagnóstico de malignidad de NT FIN: IDENTIFICAR PACIENTES QUE REQUIEREN CIRUGÍA BUENA PRÁCTICA EN CITOLOGÍA TIROIDES: • realización correcta de la PAAF • colaboración END, RAD, CR • correlación cito-histológica Necesidad de Clínica y Ecografía: • posición del nódulo • 3 dimensiones • ecoestructura (sólida, quística o mixta)

Por

qu

é?

• > 65-95% sensibilidad

• > 95% especificid.

• (10-20% ND)

• FP: 0-3% / FN: 1-6%

• Coste-Efectivo benignidad/malignidad

Cu

and

o? • Nódulo único

( 1cm / >5mm por ECO)

• Nódulo dominante (BMN)

• Sospecha por ECO

• Quistes / Nod. Sólido-Quístico (drenar+ zona sólida)

C

om

o?

• Palpación

• ECO

• Con o sin aspiración

• >21Gauges

• 3-10 pases

Quien?

Quien esté “entrenado” NO UN ESPONTANEO / SIN INTERES EN CITOLOGIA

PAAF TIROIDES: MÉTODO

Realizar aspirados suficientes para mantener experiencia (desempeño monitorizado )

50% quistes y lesiones anteriores > 1 cm.

50% quiste y les. posteriores Nódulos pequeños

Quien esté entrenado : NO UN ESPONTANEO / SIN INTERES EN CITOLOGIA

Grosor?

PAAF TIROIDES: MÉTODO

6mm 2cm 23 G

NÓDULO TIROIDEO MALIGNIDAD????

Categorias diagnósticas / informe: Consenso Clínico-Patólogo. • diagnósticos estandarizados (categorías) claro • uniformes • facilitar tratamiento • facilitar correlación cito-histo • permitir el uso compartido de datos

PAAF TIROIDES: INFORME

CATEGORÍA DIAGNÓSTICA +

COMENTARIOS (o subcategorías) +

NOTAS (riesgo malignidad)

PAAF TIROIDES: INFORME

PAAF TIROIDES: CATEGORIAS

cantidad de células: 6-8 grupos / 10 células


CALIDAD DIAGNÓSTICA < 10% (sin quistes)

Riesgo malignidad : <5%

Repetir PAAF Si -: Cirugía

Renshaw A, Significance of repeatedly non-diagnostic thyroid FNAs. Am J Clin Pathol 2011;135:750-752

EXCEPCIONES “muestras adecuadas” • Lesiones que no pueden presentarse con el mínimo de células foliculares requeridas. (BMN con macrofolículos) • Escasas células pero diagnóstico de TH. • Presencia solo de macrófagos (ECO “solo quiste”, color del líquido.


L. QUÍSTICAS

Presencia de áreas sólidas (ECO) REPETIR PAAF- ECO ( >50% con diagnóstico )

1% malignos CP

Aspiración curativa

• REPETIR PAAF •CIRUGÍA 2ª PAAF (ECO) no diagnóstica sospecha malignidad quistes recurrentes > de 3-4 cm. l. quística-sólida Líq. grumoso-marrón/hemático


Riesgo malignidad: 3%

60-70%

Seguimiento


CARCINOMAS DE TIROIDES: TIPOS

• c. papilar: 60-80%

• c. folicular (convencional y oncocítico): 5-25%

• c. poco diferenciado (insular): 1-10%

• c. indiferenciado (anaplásico): 4-10%

• c. medular: 5-10%

• c.escamoso /mucoepidermoide…

• metástasis

DE CELS. FOLICULARES DE CELS. C MIXTOS OTROS

CM

CA

5-10%


Cirugía

CPT CM


ANÁLISIS MUTACIONAL BRAF /RAS ????

• Citología sugestiva de malignidad pero sin cumplir criterios definitivos (focales o sutiles), en especial en CPVF. • Insuficientes pero con características de malignidad. CP con mal muestreo, pequeño o sin todos los criterios.

< 10%

Riesgo de malignidad: 50-65%

Cirugía (tipo?) + Intra (congelación /citologia)

CPT (más frecuente, 75%)



•Aspirados adecuados pero con diagnóstico “no definible”. (Benignidad no convincente + malignidad no suficiente). •Con microfolículos (sin proporción para neoplasia folicular) y escaso coloide. •Con cels. de Hurthle y escaso coloide o con clínica de TH o BMN. •Problemas de la muestra: mala extensión, mala fijación…. •Características de CPT y apariencia benigna del resto ( ej. TH, BMN) •Pared de quiste de apariencia benigna con algunas cels. atípicas (de CPT) •Atipias con antecedentes de RDT, carbimazol… •Reparación, degeneración.

No puede descartarse neo.

INDETERMINADOS: CATEGORIA HETEROGÉNEA


PAAF difíciles de clasificar en las categorías benignas, sospechosas o malignas

Acta Cytologica 2011;55:512–517 ; Cancer Cytopathol 2012;120:73–86; Acta Cytologica 2011;55: 492–498

INTENTAR BUSCAR DIAGNOSTICOS ESPECÍFICOS REPETIR PAAF

RT

REPARACIÓN


INDETERMINADOS: CATEGORIA HETEROGÉNEA

PAAF difíciles de clasificar en las categorías benignas, sospechosas o malignas

Calidad diagnóstica: < 6%


Repetir PAAF (3-6m) Clínica/ECO: sospechosa Cirugía + INTRA

Color Atlas: Papanicolaou Society and the Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology

Cribado molecular???

Uso poco frecuente. Categoría mal definida

ATIPIA INDETERMINADA Vs SOSPECHOSO

Indeterminado/ atípico

“ no estoy seguro si esto es negativo”

“no pierdas al paciente, hay que seguirlo”

< 30% malignos

Sospechoso “ no estoy seguro si esto es positivo”

“hay que pensar en cirugía”

> 60% malignos


No se puede diferenciar benignidad de malignidad.

CPVF

CF AF

nódulo hiperplásico

(hipercelular)

neoplasia folicular:

adenoma microfolicular

carcinoma folicular b d

ca. papilar variante folicular

ca. medular variante folicular

adenoma de paratiroides

metástasis

ClinEndocrinol Metab 2010; 95:1516-27.

LESIONES FOLICULARES Riesgo de malignidad: 15-45%

No es recomendable repetir PAAF, ni BAG Cirugía

16-25% proliferación hiperplásica

PAAF+Bloque BAG: 20 / 16-18 G “BAG intraoperatoria”: 14G

BAG: PAAF no diagnósticas/SPCM

Tumores NO FOLICULARES (CPT) T. Hashimoto….

IHQ

AA Renshaw.: Am J Clin Pathol 2007; 128:370-4.

OTROS METODOS

Diagnósticos: 82,2% BAG 70,3% PAAF

88,9% PAAF + BAG

Analizar coste-beneficio (clínico-paciente-cirugía)

Hakala T, et al. J Clin Pathol 2013;66:1046–1050 Trimboli et al. World Journal of Surgical Oncology 2014, 12:61

OTROS METODOS

Biopsia intraoperatoria por congelación /citología intraoperatoria PAAF sin diagnóstico Nódulo detectado durante la cirugía Valoración de ganglios Artefacto: coloide, sangre, tejido adiposo “Pitfalls”: microcarcinoma papilar en BMN Diagnóstico: Ca. Papilar Cápsula de tumores foliculares y de cel. de Hurthle ???? FIN: evitar reintervenciones

Hakala T, et al. J Clin Pathol 2013;66:1046–1050.

Galectin-3 is not useful in thyroid FNA.Cytopathology 2005;16:132–8. / Am J Clin Pathol 2006;126:700-708

TÉCNICAS

CP: 76%

Inmunohistoquimia : K7 y 19, CD56 (benig.), E-CAD (benig.), HBME 1 (CP), Galectina 3, Ki61, TTF1, calcitonina… Molecular : BRAF Precisión diagnóstica Agresividad

. Cancer Cytopathol 2014;122:48-58 J Clin Endocrinol Metab 98: E761–E768, 2013; Cancer Cytopathol 2013;121:197-205.

Am J Clin Pathol 2012;138:90-95

???? ?????

Indeterminados /Sospechosos Papel de los test moleculares

FIN

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