Managing The Patient with an Abnormal Liver Test : Persistent

Aminotransferase Elevations

Pembimbing : dr. Edhiwan P., Sp.PD

Pendahuluan

Liver Function Test (LFT) yang abnormal biasanya ditemukan secara tidak sengaja pada pasien yang tidak mempunyai gejala penyakit hepatobiliar

LFT yang abnormal juga ditemukan pada pasien yang menunjukkan gejala tidak spesifik , seperti fatique

Diagnosis banding dari peningkatan LFT adalah luas dan berkisar antara kondisi yang jinak sampai kondisi yang mengancam nyawa

Kapan untuk mengevaluasi peningkatan ALT/AST ?

Ketika hasil ALT/AST meningkat melebihi nilai normal adalah tanda awal pada pasien yang asimptomatik

tes ulang

jika hasil tes kedua nilainya tetap tinggi dan

peningkatannya 3x dari nilai normal

Evaluasi lebih lanjut

Jika nilainya lebih rendah

Monitor pasien

Jika ada peningkatan tidak peduli hanya sedikit→

evaluasi dini

Etiologi tersering yang berperan dalam peningkatan Aminotransferase

Paparan dalam pekerjaanMedikasiPenggunaan alkoholRiwayat keluarga yang mempunyai penyakit

hatiKomorbidKebiasaan latihanFaktor resiko infeksi virusRiwayat keluarga mempunyai penyakit

autoimun

Paparan dalam pekerjaan

Yang tersering adalah luka akibat jarum suntik

Bahan pelarut organik (mis. Pada orang yang bekerja di airport, menggunakan bahan pelarut organik untuk membersihkan mesin jet)

Medikasi

Biasanya obat-obatan yang memicu peningkatan aminotransferase setelah penggunaan beberapa minggu / bulan (kec. MTX → beberapa tahun).

Beberapa agen yang dapat menyebabkan chronic liver disease :◦MTX◦Nitrofurantoin◦Amiodarone◦ INH◦Statin

Statin

Menyebabkan peningkatan yang ringan dari serum aminotransferase

Jarang menyebabkan kerusakan hati yang signifikan

Pada penelitian yang acak, pasien yang mendapat terapi statin berakhir dengan kadar aminotransferase yang rendah daripada mereka yang mendapat placebo

Parasetamol

Meskipun banyak orang menggunakan parasetamol dan tidak ada gejala kerusakan hati (safely), obat ini dapat menyebabkan peningkatan aminotransferase(dosis max per hari 4gram).

Banyak orang tidak sadar bahwa obat batuk dan pilek mengandung parasetamol, sehingga hal itu memudahkan orang untuk menggunakan multiple parasetamol dimana melebihi dosis maximum yang direkomendasikan.

Pengobatan Herbal

Ketahui unsur yang terkandung, yang sering diabaikan oleh pasien

Herbal untuk menurunkan berat badan biasanya menggunakan ma huang atau derivatnyasevere liver disease

Alcohol

Peningkatan aminotrasferase berhubungan dengan penggunaan alkohol yang lama dan jumlah yang banyak.

Kenyataannya tidak semua peminum berat LFT nya abnormal

Wanita peminum>priaBiasanya pada alcohol-related liver

disease AST > ALTAST > 300 U/L atau ALT > 150 U/L

Kelebihan Berat Badan

Obesitas NASH (non-alcoholic steatohepatitis)

◦ NASH pasien dengan :-Peningkatan aminotrasferase yang menetap (BMI ≥ 25, terutama BMI ≥ 30)-Bisa juga pada BMI < 25, terutama pada org dengan perut besar

◦ Jika dicurigai NASH, ukur lipid level. Pasien yang terkena akan memberi hasil :-Peningkatan kadar trigliserid-Semua nilai yang diatas nrmal meningkatkan kecurigaan

◦ NASH ditemukan pada semua jenis kelamin dan usia, bahkan pada anak-anak, kemungkinan berhubungan dengan diabetes/intoleransi glukosa

Jika kadar trigliserid meningkat, langkah berikutnya :-USG atau CT scan hati

Jika pada USG tampak konsistensi kasar dengan infiltrasi lemak atau pada ST scan tampak radiolusen dengan perlemakan hatiNASH

Biopsi tidak selalu diperlukanHasil positif pada pengukuran resistensi

insulin

Hepatitis Virus

Selalu tanyakan pertanyaan standar mengenai:- Aktivitas sexual- Penggunaan suntikan- Riwayat trasfusi- Pada wanita tanyakan riwayat operasi ginekologi (kadang-kadang darah diberikan saat op caesar, histerektomi, kuretase tanpa disadari pasien)

Jika dicurigai hepatitis C :- tes antibodi hepatitis C- polymerase chain reaction test for HCV RNA

Untuk menentuka risiko hepatitis B :- tanyakan tentang riwayat imigrasi (china, korea, taiwan, singapore, thailand, vietnam malaysia merupakan daerah endemik)

Jika ada riwayat terpapar hepatitis B :- tes HBsAg- jika HBsAg (+) dan asimptomatik → Hep B kronik

Infeksi Virus lain

Enterovirus dapat menyebabkan peningkatan aminotrasferase yang menetap selama seminggu atau lebih

Mononucleosis dapat menyebabkan akut liver injury dan produksi aminotransferase meningkat

Penyakit Autoimun

Tanyakan riwayat keluarga tentang penyakit autoimun

Pasien dengan hepatitis autoimun mungkin juga memiliki riwayat cidera hati (hepatoxic drug)

Sedangkan enzim hepar kembali normal pada kebanyakan orang saat penyebabnya dihilangkan (eg obat di stop)

Pada orang yang memiliki predeposisi genetik, akan terus berlanjut walaupun setelah dihentikan

Jika dicurigai autoimun hepatitis, tes :-anti-smooth muscle antibodies-antinuclear antibodies

Hasil tes akan (+) pada hepatitis autoimun klasik

Namun harus berdasarkan hasil biopsi

Rare Abnormalities

Ketika hasil pemeriksaan tidak mendukung untuk mencari salah satu penyebab dari peningkatan AST/ALT persisten, atau ada  petunjuk dari kebiasaan-kebiasan yang dilakukan pasien,maka kemungkinan – kemungkinan yang jarang terjadi perlu dipertimbangkan

Hal-hal yang jarang menyebabkan peningkatan aminotransferase

Exercise-induced RhabdomyolysisCoeliac DiseaseWilson's Disease1 - antitrypsin Deficiency Macroenzymes

Exercise-induced Rhabdomyolysis

Hal ini terjadi terutama pada orang yang sangat aktif seperti anggota militer,latihan aerobik yang keras(>1 jam). Walaupun terkadang tidak menunjukkan gejala rhabdomyolisis seperti nyeri otot.

Exercise-induced Rhabdomyolysis

1.Tes darah di ambil segera setelah pasien berolahraga peningkatan Aminotransferase

2.Pasien tidak boleh berolahraga selama 2 mingguulang Bila ada penurunan significant dari Aminotransferase ada kemungkinan pasien mengalami Exercise-induces Rhabdomyolysis

3.Test Creatine KinaseBila mengalami peningkatan kemungkinan pasien mengalamai Exercise-induces Rhabdomyolysis

Coeliac Disease

Coeliac Disease dapat dikaitkan dengan hepatitis kronis. Penyakit hati akan sembuh ketika pasien mengikuti diet bebas gluten.

Karena penyakit ini dapat tidak menimbulkan gejala atau hanya menyebabkan gejala  ringan, maka perlu dipertimbangkan  tes untuk semua penyebab potensial yang memungkinkan peningkatan aminotransferase  hingga semua test memiliki hasil negatif. 

Wilson’s DiseaseKelainan genetik yang menyebabkan

gangguan transport Cu ke heparProgresif dan selalu fatal kecuali di

beri pengobatan tepat waktu.Usia MudaJika tingkat seruloplasmin rendah disertai

dengan tingkat Cu urin tinggi dan gejala neurophychiatric,atau muncul tanda orangish brown atau orangish green di iris Wilson’s disease

1 - antitrypsin Deficiency

Penyakit keturunan yang ditandai dengan kurangnya kadar protein alpha-1 antitrypsin (A1AT) yang ditemukan dalam darah.

kegagalan 1 - antitrypsin untuk di transport keluar dari hatipenumpukan di hatihepatitis,sirosis akhirnya kekurangan protein seluruh sistem dapat menyebabkan emfisema

Hemokromatosis 

Kelainan bawaan  dengan tingkat feritin tinggi

Feritin tinggi, kadar zat besi serum dan saturasi transferin meningkat.

Bila hasil test dari zat besi menunjukan peningkatan ke arah hemokromatosis gen C282Y dan mutasi H63D dari gen HFE

Homozigot untuk mutasi C282Y kemungkinan para ahli mendiagnosis hemokromatosis

MacroenzymesKelainan biokimia yang sangat jarang

terjadi pada AST. Enzim ini digabungkan dengan protein dan

didapatkan hasil yang sangat tinggi. Bila pasien yang sehat memiliki peningkatan yang significant 5x lebih dari batas normal sedangkan enzim yang lainnya dalam batas normal dapat dicurigai sebagai macroenzymes.

MacroenzymesKelainan biokimia yang sangat jarang

terjadi pada enzim hati biasanya pada AST. Di mana enzim ini digabungkan dengan protein dan didapatkan hasil yang sangat tinggi. Bila pasien yang sehat memiliki peningkatan yang significant lima kali lebih dari batas normal sedangkan enzim yang lainnya dalam batas normal dapat dicurigai sebagai macroenzymes.

Untuk diagnosa pasti, diperlukan sampel darah yang di test di laboratorium.

Terima Kasih