MANAGEMENTUL IATROGENIEIPROBLEMATICA ABORDĂRII ŞI

DILEMELE ETICE (I)

CONF.DR. IOANA DANA ALEXAPROF. DR. GABRIEL UNGUREANU

“În mâinile medicului s-au strâns tot mai multe şi înfricoşătoare responsabilităţi”

André MauroisAl II-lea Congres Internaţional de Morală Medicală

PRIMUM NON NOCERE• Acest principiu a călăuzit medicina încă de la

apariţie• Riscul terapeutic apare odată cu apariţia

primelor tratamente şi face parte din însăşi practica medicală

• Orice nouă terapie naşte o nouă patologie• Astăzi medicina este din ce în ce mai

intervenţionistă, mai invazivă, iar arsenalul diagnostic şi terapeutic din ce în ce mai bogat, mai diversificat şi mai performant ca un corolar, patologia iatrogenă este şi ea din ce în ce mai diversificată, mai complexă

DIFICULTĂŢILE MANAGEMENTULUI

• Definire domeniu, dimensiune epidemiologică• Povară economică• Lipsă a unei educaţii sistematice organizate în

domeniul patologiei iatrogene• Lipsă a unei instrucţii adecvate a medicilor în

domeniul educaţiei terapeutice a pacienţilor• Confuzie posibilă între cauzele evitabile

corectabile şi prevenibile de iatrogenie şi cauzele inevitabile şi neimputabile

• Dileme etice

DEFINIREA DOMENIULUI

• Definiţiile diferă, majoritatea limitându-se doar la unele aspecte ale iatrogeniei

– aspectele psihogene

– patologia medicamentoasă

– iatrogenia prin culpă medicală

DEFINIREA ŞI CADRUL NOSOLOGIC

Romedica, Ghid medical on-line

• iatrogenia = stare psihică reactivă determinată de atitudinea greşită a medicilor şi personalului sanitar

DEFINIREA ŞI CADRUL NOSOLOGIC

• Iatrogenie, iatrogenii, s.f. (Med.) = stare psihică produsă sau agravată pe cale psihogenă de către medic, de tratament sau de condiţiile spitalizării -din fr. iatrogénie• Iatrogenie = stare psihică ?• Iatrogenie s.f. producere a unei boli de un medicament prescris, luat în doze prea mari sau timp prea îndelungat [gen. -iei./< fr. iatrogénie, cf. gr. iatros - medic, gennan - a produce]• Iatrogenie = supradozaj medicamentos ?

DEFINIREA ŞI CADRUL NOSOLOGIC

• Accepţia actuală a termenului se referă la orice manifestare patologică indusă de o intervenţie în cadrul sistemului de sănătate şi nu numai la efectele adverse ale medicamentelor, precum îl concep încă majoritatea medicilor

• Tendinţa actuală = lărgirea ariei semantice a termenului la orice efect nedorit indus de orice act medical diagnostic, terapeutic saupreventiv

DEFINIREA EFECTULUI IATROGEN

• Eveniment advers iatrogen = agresiuneneaşteptată sau vătămare a unui pacientcauzată mai degrabă de îngrijirea medicalădecât de procesul patologic având dreptconsecinţă prelungirea spitalizării, o nouămorbiditate, dizabilitate la externare saumoarte

Brennan TA, Localio RJ, Laird NL. Reliability and validityof judgments concerning adverse events suffered byhospitalized patients. Med Care 1989;27:1148-58

DEFINIREA ŞI CADRUL NOSOLOGIC

• “Iatrogenia = orice patologie sau evenimentindezirabil indus de o intervenţie în cadrulsistemului de sănătate, fie ambulator, fie înspital,…, de către orice persoană implicată înactul medical, de la medic la infirmieră, kineziterapeut, fizioterapeut saupsihoterapeut până la bolnavul însuşi (prinnesupraveghere) ”

Subrié & Lebrun-Vigne - 2005

DEFINIREA ŞI CADRUL NOSOLOGIC

• Exista 2 maniere de a induce efecte iatrogene

– PATOLOGIA IATROGENĂ PRIN ACŢIUNE

– PATOLOGIA IATROGENĂ PRIN OMISIUNE

TIPURI DE ERORI DIAGNOSTICE ŞI TERAPEUTICE

• Erori prin omisiune (Errors of omission) = lipsa de acţiune (e.g., diagnostic omis, omisiunea recomandării unei proceduridiagnostice sau a unui medicament necesar)

• Erori prin comisiune (Errors of commission) = intervenţie ne-necesară (administering of the wrong drug to the wrong patient at the wrong time)

• NB: Erorile prin omisiune ar depăşi erorile prin comisiune de 2 ori

PATOLOGIA IATROGENĂ PRIN ACŢIUNE

• INDUSĂ DE– medicamente– actul operator (inclusiv complicaţii ale anesteziei şi

îngrijirilor pre-, intra- şi postoperatorii)– investigaţiile invazive– procedurile de substituţie ale funcţiilor organelor şi

sistemelor– recurgerea la proceduri diagnostice şi terapeutice

cu un raport beneficiu/risc insuficient de înalt– discuţiile cu medicul şi personalul

PATOLOGIA IATROGENĂ PRIN OMISIUNE

• INDUSĂ DE

– absenţa recurgerii la un mijloc terapeutic adecvat

– stoparea inadecvată a unei proceduri saumedicaţii eficiente şi bine tolerate

EVENIMENTE ADVERSE

• Moarte neaşteptată• Infecţii contractate în spital• Embolii pulmonare post-operatorii• Erori de medicamentaţie• Complicaţii anestezice• Accidente transfuzionale• Căderi• Accidente hipertensive

CONSECINŢELE ACŢIUNILOR IATROGENE

• Prelungirea spitalizării

• Nouă spitalizare

• Incapacitate permanentă sau tranzitorie

• Expunere la risc vital

• Deces

• N.B. Conform HMPS, 14% dintre cazurile raportates-au soldat cu deces, iar 2,6% cu handicap definitiv

DIFICULTĂŢILE MANAGEMENTULUIDIMENSIUNEA EPIDEMIOLOGICĂ

• Este practic necunoscută chiar în statele cu cele mai avansate sisteme de sănătate, fiind unanim acceptat că prevalenţa este în general subestimată, subdeclarată şi subevaluată

• De multe ori, originea iatrogenă a unei manifestări este ignorată fiind confundată cu simptomatologia bolii de bază, alteori este ocultată datorită posibilelor consecinţe punitive

• Se estimează totuşi că patologia iatrogenă ar ocupa locul IV, după bolile cardiovasculare,oncologice şi cerebro-vasculare, dar -paradoxal - iatrogenia nu apare în clasificările OMS privind cauzele de boală (fiind raportată şi codificată manifestarea respectivă, fără a se menţiona etiologia)

DIFICULTĂŢILE MANAGEMENTULUIDIMENSIUNEA EPIDEMIOLOGICĂ

DIMENSIUNILE REALE ALE PATOLOGIEI IATROGENE SUNT DOAR VAG ESTIMATE

EXPLICAŢII• Dificultăţi în definirea cadrului nosologic• Studii epidemiologice puţin numeroase şi

incomplete• Posibilitatea subestimarii evenimentelor

adverse căci multe nu ajung la vătămarideoarece:

– sunt diagnosticate şi tratate la timp– organismul pacientului se apără eficient– pur şi simplu din şansă

EXPLICAŢII

• Prevalenţa practic necunoscută, adesea voit subestimată, subdeclarată şi subevaluată

• Statisticile nu cuprind patologia iatrogenă, probabil datorită încadrării fiecăreimanifestări la capitolul respectiv de patologie, dar şi datorită incertitudinii care planează asupra acurateţei raportărilor şi a certificării etiologiei iatrogene

DIMENSIUNILE REALE ALE PATOLOGIEI IATROGENE SUNT DOAR VAG ESTIMATE

DIMENSIUNILE REALE ALE PATOLOGIEI IATROGENE SUNT DOAR VAG ESTIMATE

EXPLICAŢII• Datele actuale se bazează exclusiv pe anchete

limitate ale căror rezultate pot fi doar cu mare prudenţă extrapolate, atât la nivel de ţară, câtmai ales la nivelul altor ţări sau zone geografice– ele pot fi utilizate însă benefic pentru a sensibiliza

corpul medical

REZULTATELE ANCHETEI EPIDEMIOLOGICE ÎN FRANŢA

• Un pacient din 10-20 suferă un accident iatrogen în cursul spitalizarii

• Un accident iatrogen din 3 survenit în cursulspitalizării este grav

• Un accident din 3-5 cazuri s-ar datora uneierori/neglijenţe şi deci ar fi putut fi evitat

• Probabilitatea de a surveni şi gravitateaaccidentelor iatrogene se amplifică cu vârstapacientului

Soubries & Lebrun-Vignes, 2005

RAPORTUL INSTITUTE OF MEDICINE “TO ERR IS HUMAN: BUILDING A SAFER

HEALTH SYSTEM“• Iatrogenia = a 4-a cauză de mortalitate, după

bolile cardio-vasculare, cancer şi bolilecerebro-vasculare

• Circa 44.000 – 98.000 decese/an prin erorimedicale în spitalele din USA– 12 000 morţi prin chirurgie ne-necesară– 7 000 morţi prin erori medicamentoase în spitale– 20 000 morţi prin alte erori în spitale– 80 000 morţi prin infecţii nosocomiale– 106 000 efecte adverse medicamentoase în spitale

IATROGENIA MEDICAMENTOASĂ: PREVALENŢA ACCIDENTELOR SURVENITE CONSECUTIV UNEI

PRESCRIPŢII MEDICALE

• 4% în USA (HMPS = Harvard Medical Practice Study, 1991)

• 6,28% în Franţa (APNET)

• 11% în Anglia (Vincent Study)

• 16,6% în Australia (Wilson Analitic Australian Health Care Study 1993)

IMPORTANŢA PRACTICĂ– 25-50% dintre cazuri s-ar datora unei imprudenţe,

unei erori datorate fie medicului, fie pacientului,fiind, în consecinţă, evitabile