Hepburn et al. The management of peripheral blood cyt0penias in SLE. Rheumatology 2010(Epub ahead of print). Doi:10.1093/rheumatology/keq269

IntroducereInteresarea hematologica

Frecventa in lupusInclusa in randul criteriilor de clasificare ACRAnemie hemolitica cu reticulocitozaLeucopenie (

LeucopeniaManifestare tipica a LESEste rezultatul neutropenie/limfopeniei sau ambelorLeucocitoza per se neobisnuitaSemn de infectie/ corticoterapie

Limfopenia 20-81% corelata cu activitatea boliiScadere LyT si LyB cu cresterea tipica a cel NKPatogenie necunoscutaAnticorpi limfotoxici (30-90%)Reducerea expresiei unor proteine regulatoare de suprafata CD55, CD 59 pe leucocitele periferice expuse la liza mediata de complementRolul IFN / nivelul IFN invers corelat cu numarul LyImportanta determinarii necunoscuta

LeucopeniaNeutropenia 47%PatogenezaMediata de Ac anti-neutrofiliciApoptoza neutrofilica excesiva mediata de TNFCompensata de celulele sistemului fagocitic (monocite), care raman in circulatie Creste nivelul G-CSF caracteristic in LES

Daca se asociaza limfopeniei, neutropenia usoara fara rasunet clinic (rar sepsis)Neutropenia indusa medicamentos nu se asociaza cu mortaliate crescuta

LeucopeniaAlte cauze de leucopenie in lupus

Neutropenia InfectiiIndusa medicamentos frecvent: AZA, CF, MTX rar: MMF, CSA, HHQMielodisplazieMielofibroza

LimfopeniaInfectii (++virale)Indusa medicametos

TrombocitopeniaTrombocitopenia 7-30% (58% - debut)PatogenezaMediata de Ac anti-trombocitari cel mai adeseaMediata de Ac anti-fosfolipidici, anti-trombopoetina (TPO), anti-receptor c-Mpl al TPO, anti CD40L

Acuta (+ severa)Debutul LES Asociata cu activitatea bolii interesarea altor organe si sistemeRaspunde la corticoterapieCronica Mai putin asociata cu activitatea boliiRaspuns mai slab la corticoterapie

TrombocitopeniaAsociaza cu AH, alte citopenii, AAPLFactor de risc independent pentru mortalitate ridicata (alaturi de GC doza mare)Asociata cu activitea bolii si hipocomplementemia

Alte cauze:Indusa medicamentos: frecvent - AZA, CF, MTX rar HHQ, MMF, CSA, AINS, statine, IECASAPLInfectiiCIDUremieMielodisplazieTrombocitopenie amegacariociticaPurpura trombotica trombocitopenica (PTT ) DD dificilAnemie hemolitica trombotica microangiopatica (Trpenie, AH micro-angioptica, febra, sindroame neurologice, afectare renala)

Abordarea citopeniilor (1)Anamneza medicamentoasaImunomodulatoareLpenie+Trpenie: AZA, MTXNeutropenie: CF (nadir ziua 10)Alte medicamente: statine, antibiotice, IECA

Sindrom de activare macrofagicaCitopenia se instaleaza rapidLES juvenil

Semne/simptome de infectieSemne/simptome de limfoproliferare

Neutropenie+febra>38% hemoculturiPancitopenie sau suspiciune de aplazie pura linia rosie parvo B19

Abordarea citopeniilor (2)InvestigatiiFrotiu sangvin esentialAnemia asociataCoombs, reticulocitii, analiza liniei rosiiAlte investigatiiLDHASAT, ALATImunoglobulineElectroforeza proteinelor sericeStudii hematologice susp limfoproliferare

Anticorpii specifici (anti Tr/N/Ly)Utilitate controversataRar indicati: trombocitopenia refractara

Abordarea citopeniilor (3)Citologie medularaIndicatii: leuco/trombocitopenie persistenta pancitopenie (++terapie mielotoxica AZA, MTX, CF)Evidentiaza Aplazie (indusa med)Malignitati hematologiceHemofagocitozaCultura medulara: imunosupresati cu febra de etiologie necunoscuta

Aspecte comune in lupusNr mare de precursori - distructie in periferie (mediata imun)Hipocelularitate mediata imunNecroza medularaAnomalii megacariocitare in trombocitopeniiNumar mare de celule apoptotice

Tratamentul citopeniilor (1)Leucopenia si trombocitopenie de regula usoare, nu necesita tratamentCorticoterapie eficienta + prima intentie

TrombocitopeniaCorticoterapieDaca: sindrom hemoragipar sau Tr

Tratamentul citopeniilor (2)IVIGF eficienta si cu efect de duratatrobocitopenie +manif neuropsihiatriceMecanism multimodal neutralizare Ac specifici, modularea prod de Ac si citokine, inhibitia distrcutiei mediate de complement, modilarea functie LT+LB, apoptozei)SarcinaDoza terapeutica: 2g/kg 5 doze consecutiv e de 400mg/kg

Citopenii refractareCiclofosfamida (10-15mg/kg sau 0.75-1g/m2)Indicatii: citopenii severe+ anemie aplastica +PPTAdm IV 4 luni sau scheme de adm la 2 saptamaniCitologie medulara anterior terapiei (raspuns bun daca exista precursori multi)

Tratamentul citopeniilor (3)Citopenii refractarePlasmaferezaTrombocitopenie aplazie linie rosie sindrom hemofagicitic AH trombotica micro-angiopaticaTerapii suportiveTransfuziiDa preoperator

Tratamentul citopeniilor (4)Terapii noiMicofenolat mofetiltratamentul AH si trombocitopeniilor refractareSe poate asocia CSA in tratamentul aplazie de cel rosii ce complica LES

Ciclofosfamida in doza imunoablativa (+/-transplatul de celule stem)Imunoablatia poate induce remisiune in boala severa si refractara

RituximabEficient in: Trpenii, PTT, trombocitopenie amgegacariociticaPosibil eficiente si alte terapii de cel B (anti-BLyS Belimumab, etc)Antagonisti ai receptorilor de trombopoetinaIL11- factor de crestere trombocitara.

treating lupus..