Ministerul Sănătății, Muncii și Protecției SocialeUniversitatea de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemițanu”

Școala de Management în Sănătatea Publică

Managementul calitățiiîn instituțiile spitalicești

Chișinău∙2017

CZU 978-9975-3042-9-0. 005.6+614.2(075 M 20

Elaborat sub redacția:

Oleg LOZAN, doctor habilitat în științe medicale, profesor universitar,Rodica GRAMMA, doctor în iloso ie, conferențiar universitar.

Recenzenți:

Mihai CIOCANU, doctor habilitat în științe medicale, profesor universitar;Larisa SPINEI, doctor habilitat în științe medicale, profesor universitar.

Acest manual a fost publicat cu suportul Agenției de Cooperare Internațională a Germaniei (GIZ) în cadrul Proiectului “Îmbunătățirea Calității și E icienței Serviciilor Medicale în Republica Moldova”. Manual nu este prevăzut pentru scopuri comerciale.

DESCRIEREA CIP A CAMEREI NAȚIONALE A CĂRȚII

Managementul calității în instituțiile spitalicești / Univ. de Stat de Me-dicină și Farmacie „Nicolae Testemițanu”, Școala de Management în Sănătatea Publică ; elab.: Oleg Lozan, Rodica Gramma. – Chișinău : S. n., 2017 (Tipogr. „T-Par”). – 352 p. : ig., tab.

Referințe bibliogr. la sfârșitul cap. și în subsol. – Apare cu sprijinul inanci-ar al Agenția de Cooperare Internațională a Germaniei (GIZ). – 500 ex.

ISBN 978-9975-3042-9-0.

3

CUPRINS I NTRODUCERE ............................................................................................................................. 5

CAPITOLUL I. MANAGEMENTUL CALITĂȚII – DEFINIȚII ȘI CONCEPTELilian ȘAPTEFRAȚI, Oleg LOZAN

1.1. Teorii și noțiuni fundamentale în de inirea calității .....................................................71.2. Managementul Calității Totale ............................................................................................ 221.3. Calitatea în contextul serviciilor de sănătate ................................................................ 251.4. Sisteme de management a calității .................................................................................... 301.5. Măsurarea calității ................................................................................................................... 361.6. Instrumente ale calității ......................................................................................................... 46

CAPITOLUL II. MANAGEMENTUL CALITĂȚII SERVICIILOR DE SĂNĂTATEAngela ANISEI

2.1. Caracteristica generală a managementului calității serviciilor de sănătate ............................................................................................................. 57

2.2. Sistemul național de management al calității serviciilor de sănătate ............... 622.3. Sistemul instituțional de management al calității ...................................................... 672.4. Practica internațională în domeniul sistemului

de management al calității serviciilor de sănătate .................................................... 73

CAPITOLUL III. ORGANIZAREA CALITĂȚII ÎN CADRUL SPITALULUICorina VICOL, Angela ANISEI

3.1. Managementul calității bazat pe procese ....................................................................... 803.2. Circuite funcționale și gestionarea proceselor la nivel de instituție ................... 903.3. Procedurile Standard de Operare. Procedura 00. ........................................................ 953.4. Manualul calității ....................................................................................................................106

CAPITOLUL IV. STANDARDIZAREA ÎN SISTEMUL DE SĂNĂTATEAngela ANISEI, Corina VICOL

4.1. Noțiuni generale ......................................................................................................................1114.2. Importanța standardizării și tipuri de standarde în sănătate ............................1164.3. Medicina Bazată pe Dovezi .................................................................................................1194.4. Protocoalele clinice .................................................................................................................121

CAPITOLUL V. SIGURANȚA PACIENTULUI. MANAGEMENTUL RISCULUI CLINICCorina VICOL

5.1. Siguranța și securitatea pacientului ...............................................................................1295.2. Obiective internaționale cu privire la siguranța pacientului ...............................1355.3. Managementul riscului .........................................................................................................1505.4. Procesele de management al riscului .............................................................................1535.5. Evaluarea riscurilor ...............................................................................................................164

4

CAPITOLUL VI. INFECȚIILE ASOCIATE ASISTENȚEI MEDICALEIna BÎSTRIȚCHI

6.1. Conceptul de infecții asociate asistenței medicale în instituțiile spitalicești .......................................................................................................170

6.2. Organizarea controlului infecțios în instituțiile spitalicești. ................................1786.3. Practicile standard și adiționale pentru implementarea

controlului infecțios în instituțiile spitalicești.............................................................186

CAPITOLUL VII. GESTIONAREA DEȘEURILOR REZULTATE DIN ACTIVITATEA MEDICALĂ ȘI SIGURANȚA LA LOCUL DE MUNCĂConstantin RÎMIȘ

7.1. De inirea conceptului de gestionare a deșeurilor rezultate din activități medicale ...........................................................................................................207

7.2. Impactul DRAM asupra sănătății publice mediului ambiant și respectării drepturilor omului ......................................................................................215

7.3. Procesul de gestionare a deșeurilor rezultate din activități medicale .............2237.4. Siguranța injecțiilor ...............................................................................................................244

CAPITOLUL VIII. INDICATORII DE PERFORMANȚĂ A SERVICIILOR DE SĂNĂTATECorina VICOL

8.1. Evaluarea performanței în cadrul instituțiilor de sănătate .................................2508.2. Indicatori de calitate ..............................................................................................................2558.3. Managementul performanței .............................................................................................265

CAPITOLUL IX. EVALUAREA SERVICIILOR PRESTATE: AUTOEVALUAREA ȘI AUDITUL MEDICALAngela ANISEI

9.1. Evaluarea ca parte necesară funcționării oricărui sistem ....................................2779.2. Metode și instrumente de evaluare ..................................................................................2809.3. Tipurile de evaluare................................................................................................................2829.4. Autoevaluarea ...........................................................................................................................2849.5. Auditul medical .........................................................................................................................288

CAPITOLUL X. RESPECTAREA DREPTURILOR PACIENTULUI ÎN PRESTAREA SERVICIILOR SPITALICEȘTIRodica GRAMMA

10.1. Drepturile fundamentale ale pacientului......................................................................29510.2. Obligațiile prestatorilor de servicii ..................................................................................30110.3. Procese și proceduri instituționale cu privire la respectarea

drepturilor pacienților ..........................................................................................................333

5

INTRODUCERE

Managementul calității, ca parte componentă a organizării instituției medicale, este o disciplină nouă, iar pentru studierea acesteia sunt necesare atât cunoștințe generale în domeniul managementului, cât și înțelegerea unor noțiuni, concepte și abordări speci ice.

La moment, instituțiile medico-sanitare din Republica Moldova au ca scop îmbunătățirea calității serviciilor de sănătate prestate prin e icientizarea accesului tuturor categoriilor de populație la servicii de sănătate calitative, cost-e iciente, furnizate într-un mediu sigur. În acest context, o atenție deosebită, atât din partea managerilor, cât și din partea personalului medical, trebuie să se acorde asigurării și îmbunătățirii continue a calității serviciilor și siguranței pacienților la nivel de instituție, cu susținerea unor sisteme concrete de control și monitorizare, inclusiv și organizarea controlului infecțios, managementul deșeurilor rezultate din activități medicale etc.

De asemenea, este necesară asigurarea funcționalității sistemului instituțional de management al calității serviciilor de sănătate (consiliilor instituționale ale calității), care ar e icientiza direcționarea și alocarea resurselor pentru domenii stabilite ca iind prioritare în instituțiile medicale, cu aplicarea unor instrumente lucrative și scontarea unor performanțe și rezultate bine formulate. Însă, pentru realizarea acestui scop, persoanelor cu funcții de decizie din cadrul instituțiilor medicale le sunt necesare cunoștințe și abilități speci ice. În special, menționăm necesitatea acestor cunoștințe pentru președinții consiliilor calității și persoanelor responsabile de coordonarea procesului de îmbunătățire a calității serviciilor de sănătate din instituțiile medico-sanitare. Cei, care ar trebui să ie direct implicați în dezvoltarea documentelor aplicabile ale sistemului instituțional de management al calității, pentru standardizarea proceselor și activităților la nivel de instituție.

În același timp, acești specialiști trebuie să posede capacități su iciente pentru a putea realiza activități de evaluare, apreciere

6

a nivelului performanței profesionale a personalului medical și aprecierea conformității serviciilor prestate comparativ cu prevederile standardelor și protocoalelor clinice aprobate prin consens. Drept urmare, factorii de decizie la nivel instituțional ar trebui să utilizeze rezultatul analizei întru generarea unor intervenții de îmbunătățire a calității serviciilor la nivel de instituție.

Acest manual este propus pentru consolidarea capacităților managementului instituțiilor medico-sanitare din țară în aplicarea conformă a prevederilor actelor normative în domeniul managementului calității, dezvoltarea unor instrumente e iciente la nivel instituțional, a unor proceduri și standarde necesare pentru a face față cerințelor actuale crescânde a sistemului sănătății, precum și așteptărilor pacienților.

Autorii

7

CAPITOLUL I

MANAGEMENTUL CALITĂȚII – DEFINIȚII ȘI CONCEPTE

Lilian ȘAPTEFRAȚI, Oleg LOZAN

1.1. T

Calitatea este o strategie competitivă, care și-a găsit aplicația, mai întâi, în procesele industriale la producerea bunurilor materiale, pentru ca, mai apoi, să ie folosită și la evaluarea prestărilor de servicii la general, inclusiv, a serviciilor de sănătate. Odată cu evoluarea formelor de producere a bunurilor materiale și serviciilor, noțiunea de calitate a suferit multe schimbări.

La prima etapă, clientul comanda un produs direct producătorului, îi explica de ce avea nevoie și care îi erau așteptările față de produsul solicitat. Producătorul elabora produsul, în acord cu cerințele înaintate de client, iar calitatea corespundea unui nivel conform așteptărilor lui, datorită metodei unicale de fabricație. Ulterior, când producția industrială a substituit-o pe cea a manufacturii, apare producerea după standarde într-un lux mare de producție, care a schimbat radical conceptul de fabricație. La această etapă apare prima de iniție a calității și anume conformarea cu standardele. Devierea de la standarde, lipsa calității produselor duce la creșterea esențială a costurilor.

Comun pentru toate de inițiile calității este noțiunea de satisfacere a necesităților consumatorului. Acest lucru este evidențiat prin de iniția dată de Juran (1993): Calitatea este ansamblul de caracteristici ale unui produs, care satisfac necesitățile clienților și, în consecință, fac ca produsul să ie satisfăcător [1].

8

Nici una din de inițiile pentru calitate, nu este universal acceptată. Nevoia unui limbaj comun în descrierea calității se impune de-a lungul evoluției istorice, ajungându-se la de inirea cuvintelor și expresiilor-cheie, care au legătură cu termenul de calitate și anume:

o managementul calității - totalitatea căilor de a obține calitatea, incluzând plani icarea, controlul și îmbunătățirea calității;

o plani icarea calității - activitatea de a stabili obiectivele de calitate și de a elabora produse și procese care să atingă aceste obiective;

o controlul calității - procesul prin care se măsoară un rezultat real și se compară cu standardele, acționând ulterior asupra diferențelor;

o îmbunătățirea calității - procesul prin care se obțin modi icări ce îmbunătățesc performanțele la un nivel nou;

o managementul strategic al calității sau managementul total al calității - proces structurat de stabilire a obiectivelor de calitate pe termen lung și a mijloacelor pentru a le obține;

o obiectiv de calitate - o țintă de calitate, care se urmărește a i atinsă;

o nevoile clienților - dorințele clienților care pot i satisfăcute prin ca racteristicile bunurilor sau serviciilor;

o utilizator - un client care folosește personal un produs sau un serviciu pe care poate să-l refolosească în continuare;

o zero defecte - termen care înseamnă produs fără defecte, o lozincă folosită pentru a-i determina pe angajați să contribuie la îmbunătățirea calității.

Noțiunea de calitate are o circulație largă și este utilizată în toate sferele vieții sociale, astfel sensul acesteia diferă după domeniul în care este utilizată:

În iloso ie – calitatea reprezintă proprietatea care determină natura unui obiect;

În logică vorbim de calitatea unei propoziții, având în vedere caracterul ei a irmativ și negativ;

9

În viața socială – prin calitate înțelegem o anumită poziție într-o ierarhie, o situație socială sau un titlu;

În domeniul economico-tehnic (cea mai largă utilizare a acestei noțiuni) – noțiunea de calitate diferă în funcție de domeniul concret de referință.

Conceptul calității după DemingDeming este considerat „părintele” mișcării moderne în

domeniul calității. În lucrările sale, el pune accentul pe cerințele consumatorului și pe procesul de producere, insistând la crearea unei culturi a calității. El a introdus noțiunea de „ciclu de proiectare a produsului”, diferit de managementul procesului, cunoscut și sub denumirea de ciclu de tip PDCA (Plan-Do-Check-Act – Proiectează-Realizează-Veri ică-Acționează) [2].

Deming a scos în evidență deosebirile dintre noțiunile de inspecție și control al calității: veri icarea/inspecția calității la recepție și/sau livrare are un rol post-procesual, constatator, în vreme ce controlul calității se referă exclusiv la conducerea (managementul) procesului de producere. În abordările calității pe bază de sistem și leadership, Deming include [2]:Sistemul cunoașterii aprofundate;Ciclul Plani ică – Realizează – Veri ică –Acționează (Plan-Do-

Check-Act – eng.);Prevenirea prin intermediul procesului de îmbunătățire;Reacția în lanț pentru îmbunătățirea calității;Cauzele comune și cauzele speciale, generatoare de variații;Programul în 14 puncte;Cele 7 păcate ale unei organizații.

Sistemul cunoașterii aprofundateSistemul cunoașterii aprofundate este constituit din patru

componente ce interferează, și anume: cunoașterea și aprecierea sistemelor; cunoașterea variației; cunoașterea teoriei cunoașterii; cunoașterea psihologiei. Fără cunoașterea aprofundată, acțiunile manageriale pot cauza disfuncționalități și confuzii.

10

Ciclul Plani ică – Realizează – Veri ică – AcționeazăÎmbunătățirea continuă a calității este obligația managementului.

La repetarea continuă a acestor 4 pași, nivelul calității va înregistra o creștere, iar nivelul costurilor va înregistra o descreștere, situație ce determină un avantaj competitiv real.

Prevenirea prin procesul de îmbunătățireDeming accentuează ideea că inspecția la sfârșitul procesului

este o activitate realizată prea târziu și care devine mult prea costisitoare. Abordarea corectă se bazează pe înlocuirea activității de identi icare a defectelor cu activitatea de prevenire a apariției acestora. Abordarea calității prin prevenire este realizată prin: (i) analiza proceselor; (ii) controlul proceselor; (iii) îmbunătățirea proceselor.

Reacția în lanț pentru îmbunătățirea continuă a calitățiiDinamica reacției în lanț reclamă o concentrare sporită asupra

prevenirii, ceea ce determină scăderea continuă a nivelului costurilor și creșterea productivității, rezultatul iind îmbunătățirea calității, re lectată prin creșterea cotei de piață a organizației.

Cauzele comune și cauzele speciale, generatoare de variațiiVariația este inerentă în tot ceea ce se realizează de către om,

deoarece nu există două servicii identice oferite clienților. Sursele de variație au cauze speciale și cauze comune.

Cauzele speciale ale variațiilor înregistrate la nivel de produs, proces sau serviciu sunt acele cauze care împiedică menținerea constantă, din punct de vedere statistic, a performanțelor înregistrate. Aceste cauze pot i identi icate, de cele mai multe ori, direct de către operatorii de la nivel local.

Cauzele comune sunt considerate a i acele cauze care se mențin după eliminarea cauzelor speciale și care sunt generate ie de sistem, ie de modul în care sistemul este condus. Doar

autoritatea managerială poate interveni pentru eliminarea acestor cauze.

11

Programul în 14 puncte (după Deming)Pentru a adopta cele 14 puncte, managementul unei organizații

trebuie să depășească sfera limitativă a gândirii pe termen scurt și să adopte o politică pe termen lung, care să-i asigure acesteia menținerea pe piață.

1. Crearea consecvenței în raport cu scopul organizației. De cele mai multe ori, scopul este de a supraviețui și a se menține

pe piață pentru o perioadă cât mai mare de timp.

2. Adoptarea unei noi iloso iiNoua iloso ie, corespunzătoare noii ere economice, trebuie să

se bazeze pe însușirea de către management a responsabilităților și prin leadership.

3. Renunțarea la dependența de controlDacă „ceva” este realizat, atunci acel „ceva” trebuie realizat bine

de prima dată și, în acest caz, nu va mai exista nici un motiv pentru a remedia, a relua sau a reface acel „ceva”.

4. Evitarea utilizării doar a criteriului prețului în atribuirea contractelor

De regulă, furnizorii sunt selectați pe criteriul prețului cel mai mic, însă organizația ar trebui să ia în considerare relația dintre calitatea produselor și serviciilor cu prețul oferit. Relațiile de loialitate și încredere dezvoltate cu furnizorii pe termen lung sunt considerate mult mai bene ice pentru organizație.

5. Îmbunătățirea constantă și permanentă a sistemuluiDin punct de vedere statistic, scopul proceselor de îmbunătățire

continuă este reducerea variabilității proceselor și atingerea unui nivel ridicat al calității cu costuri mai mici.

6. Instituirea trainingului cu referire directă la atribuțiile posturilorInstruirea și educația, cu referire directă la atribuțiile iecărui

angajat din organizație, sunt de importanță vitală pentru procesul de transformare instituit la nivel de organizație.

12

7. Instituirea leadership-uluiScopul leadership-ului este de a-l sprijini pe iecare angajat în

realizarea sarcinilor la cel mai înalt nivel de performanță posibil. Managerii de astăzi trebuie să ie mai mult decât simpli distribuitori de sarcini. Ei trebuie să ie capabili să conducă angajații și nu lucrurile.

8. Eliminarea climatului de fricăCea mai bună performanță este realizată de persoanele care

se simt în siguranță. Siguranța este o stare în care frica nu există. Angajații care se simt în siguranță nu se s iesc să pună întrebări, să exprime idei, să-și asume riscuri sau să-și însușească noi cunoștințe. Drept urmare, înlăturarea fricii și a constrângerilor de la locul de muncă va avea un impact pozitiv asupra performanței organizației.

9. Înlăturarea barierelor dintre compartimentele organizațieiDeseori, în organizațiile mari, poate i atestată formarea unor

grupuri de compartimente și transformarea lor în adevărate „imperii” care rivalizează între ele. Apariția acestei situații conduce la o suboptimizare la nivel de organizație și, implicit, la abaterea acesteia de la operațiunile stabilite.

10. Eliminarea sloganurilor, a ișelor și obiectivelor țintă sarcinilorSloganurile, a ișele și trasarea de sarcini sunt tehnici manageriale

care se dovedesc a i o sursă de frustrare și resentimente din partea angajaților.

11. Eliminarea timpilor de muncă normați și managementului prin obiective

Utilizarea doar a normelor cantitative și a managementului prin obiective drept metode de management este o încercare de a conduce în necunoștință de cauză. Normele cantitative sunt aproape incompatibile cu procesul de îmbunătățire continuă. Dacă un sistem este controlat, nu este nevoie de stabilirea unei ținte. Substituitul normelor și a managementului prin obiective trebuie să ie leadership-ul.

13

12. Eliminarea barierelor care încurcă oamenii să manifeste mândria profesională

Performanțele angajaților depind de grija cu care sunt tratați și de recunoașterea meritelor lor. Acest punct arată că managerii nu trebuie să ignore problemele personalului din subordine.

13. Promovarea educației și autoeducațieiToate organizațiile, indiferent de dimensiune, au nevoie de

personal, care își actualizează și îmbunătățesc continuu nivelul cunoștințelor. Astfel de cunoștințe sunt menite să ajute organizația în procesul de transformare și, în consecință, organizația însăși trebuie să asigure promovarea educației tuturor angajaților.

14. Realizarea de acțiuni pentru desăvârșirea transformărilorCheia pentru realizarea transformării include angajamentul

întregii organizații în ceea ce privește îmbunătățirea calității și productivității, deschiderea și menținerea unor canale de comunicare, instruiri adecvate în procesul îmbunătățirii continue a nivelului de pregătire profesională a tuturor angajaților și în eliminarea oricăror sisteme de management care inhibă procesul de transformare.

Cele 7 păcate ale unei organizații sau cele 7 maladii mortale ale unei organizații

Deming a descris șapte abordări greșite care, la nivel de organizație, nu duc nici la ameliorarea nivelului calității, nici la reducerea nivelului costurilor realității și, în consecință, organizația nu poate i competitivă. Acestea sunt:

1) inconsecvența scopurilor;2) urmărirea obținerii pe termen scurt a unui nivel ridicat al

pro itului și dividendelor; 3) utilizarea „clasi icărilor” pe baza performanțelor anuale în

procesul de evaluare; 4) mobilitatea conducerii de vârf;5) conducerea companiei doar pe baza cifrelor vizibile;6) existența unui nivel ridicat al costurilor medii; 7) înregistrarea unor costuri excesive pentru perioada de garanție.

14

Teoriile lui Joseph M. Juran în domeniul managementului calității

Joseph M. Juran, profesor american de origine romană, a propus câteva concepte privind managementul calității, care sunt cunoscute sub denumirile de:

o „Cei 10 pași pentru îmbunătățirea calității”;o „Trilogia calității”;o „Harta rutieră a plani icării calității”.

„Cei 10 pași pentru îmbunătățirea calității”(după Juran) [1]Pentru îmbunătățirea calității se impu ne realizarea unui număr

de 10 pași, respectiv:1. Creați conștiința necesității și oportunității pentru

îmbunătățirea calității.2. Fixați obiective pentru îmbunătățire.3. Organizați-vă pentru atingerea scopului:

- Stabiliți un consiliu al calității;- Identi icați problemele;- Selectați proiectele;- Numiți temele;- Desemnați facilitatorii.

4. Faceți instruire.5. Îndepliniți proiectele pentru a rezolva problemele.6. Prezentați progresele.7. Acordați recunoaștere - distincții și aprecieri stimulative

pentru cei care se remarcă în realizarea obiectivelor.8. Comunicați rezultatele.9. Realizați înregistrări și evidențe privind activitatea pentru

calitate.10. Mențineți ritmul prin îmbunătățiri anuale aduse sistemului.

„Trilogia Calității”(după Juran) [1]„Trilogia calității” – Plani icare – Control – Îmbunătățire –

reprezintă principalele activități care trebuie realizate pentru obținerea calității, respectiv:

1. Plani icarea calității, prin:

15

o Determinarea scopurilor calității; o Implementarea plani icării; o Plani icarea resurselor; o Exprimarea scopurilor în termeni de calitate;o Crearea planului calității.

2. Controlul calității, realizat prin: o Monitorizarea performanței; o Compararea obiectivelor cu rezultatele obținute; o Acționarea pentru reducerea lacunelor.

3. Îmbunătățirea calității, prin: o Reducerea pierderilor; o Sporirea logisticii; o Îmbunătățirea moralului angajaților; o Îmbunătățirea pro itabilității; o Satisfacerea clienților.

„Harta Rutieră a Plani icării Calității”(după Juran)[1]Pentru plani icarea calității, Juran de inește conceptul de „hartă

rutieră”, care presupune realizarea următoarelor activități:1. Identi icați cine sunt clienții;2. Determinați nevoile acestor clienți;3. Traduceți aceste nevoi în limbajul organizației;4. Dezvoltați un produs care să răspundă acestor nevoi;5. Optimizați caracteristicile produsului, astfel încât să întrunească

și nevoile companiei, precum le întrunește pe cele ale clienților,6. Dezvoltați un proces care este capabil să producă produsul;7. Optimizați procesul;8. Dovediți că procesul poate produce produsul în condițiile de

operare;9. Transferați procesul operațiilor.

„Harta rutieră a plani icării calității” reprezintă o metodologie științi ică care evidențiază etapele „construirii” calității produselor într-o organizație. Aici se are în vedere, în toate etapele, satisfacerea

16

cerințelor clienților, atât în ceea ce privește produsul sau serviciul, cât și în interiorul organizației. Astfel, organizarea managementului are următoarele caracteristici importante:

1. Managementul este în cea mai mare măsură responsabil de calitate.

2. Calitatea poate i îmbunătățită numai prin plani icare.3. Este important o nouă înțelegere a conceptului de client,

cu referire atât la clienții interni, toți cei care muncesc în organizație, cât și la clienții externi – bene iciarii de servicii.

4. Planurile și obiectivele legate de calitate trebuie să ie speci ice și măsurabile.

5. Perfecționarea este esențială și trebuie să înceapă de sus.6. Procesul de realizare a calității se desfășoară în trei pași:

plani icare, control și acțiune (îmbunătățire).

Rolul esențial în asigurarea calității revine conducerii de vârf a instituției, care poartă întreaga răspundere pentru inițierea și implementarea proceselor de îmbunătățire a calității.

Aspectele conceptului Controlului total al calității, după Armand V. Feigenbaum

Armand V. Feigenbaum este autorul conceptului „controlului total al calității” (Total quality control – eng.), în sensul că toate compartimentele unei organizații trebuie să participe la programul calității, speci ic instituției respective. Controlul total al calității reprezintă un sistem efectiv pentru integrarea eforturilor din toate compartimentele organizației privind realizarea, menținerea și îmbunătățirea calității în scopul satisfacerii totale a clientului, în condiții de e iciență [3].

Un produs sau serviciu poate i considerat de calitate, numai atunci când satisface așteptările consumatorului. Feigenbaum de inește conceptul de „control total al calității” prin intermediul următoarelor elemente: formularea clară a politicii calității; orientare absolută spre client; integrarea activităților la nivelul întreprinderii; stabilirea clară a atribuțiilor și responsabilităților;

17

stabilirea unor măsuri speciale de asigurare a calității din partea subfurnizorilor;

asigurarea echipamentelor necesare de inspecție și încercări; asigurarea unor procese, metode de supraveghere și a unui

sistem informațional e icient, referitor la calitate; motivarea și pregătirea lucrătorilor în domeniul calității; evaluarea nivelului calității prin costuri; măsuri corective e iciente; supravegherea continuă a sistemului calității, cu asigurarea

unui feed-back informațional; audituri periodice ale sistemului calității.

Feigenbaum pune accentul pe următoarele trei aspecte, pe care le consideră deosebit de importante în abordarea calității:

1. Cerințele consumatorului determină calitatea.2. Toți sunt răspunzători pentru calitate, începând cu

conducerea de vârf a întreprinderii și până la ultimul lucrător.3. Toate compartimentele organizației participă la realizarea

calității.

Filozo ia lui Feigenbaum referitoare la obținerea calității este materializată prin de inirea celor „patru pași pentru calitate”, respectiv:

1. Fixați standarde ale calității;2. Evaluați conformitatea cu standardele;3. Acționați atunci când standardele nu sunt îndeplinite;4. Plani icați să faceți îmbunătățiri.

Feigenbaum propune acordarea unei mai mari atenții costurilor de prevenire, comparativ cu costurile rebuturilor. El de inește, pentru prima dată, „costurile operative ale calității”, pe care le împarte în patru categorii, respectiv:

o Costurile prevenirii, inclusiv pentru plani icarea calității;o Costurile evaluării, care includ și costurile inspecției;o Costurile defectelor interne, inclusiv rebuturile și reprelucrarea;o Costurile defectelor externe, care includ și costurile

garanțiilor și reclamațiilor.

18

Principiile de bază ale managementului calității, formulate de Philip B. Crosby[4]

Philip B. Crosby este inițiatorul conceptului „zero defecte”. Acest concept, pe larg dezbătut în literatura de specialitate [5], este promovat de multe organizații, în cadrul strategiilor lor referitoare la calitate. În opinia lui Crosby, în realizarea calității trebuie luate în considerare următoarele patru principii de bază:

I. Asigurarea conformității cu cerințele. Calitatea înseamnă satisfacerea exigențelor consumatorului, dar aceste exigențe trebuie să ie clar de inite și măsurabile. Prin urmare, nu putem cere cuiva să realizeze produse de calitate „bună”, însă putem să-i cerem respectarea cerințelor speci icate printr-un standard sau un alt document normativ. Responsabilitatea de inirii acestor cerințe revine conducerii instituției, care trebuie să asigure toate condițiile necesare pentru ca lucrătorii să le realizeze, stimulându-i, în acest scop, material și moral.

II. Asigurarea calității prin prevenire. Nu putem asigura calitatea doar printr-un sistem riguros de control, capabil să descopere toate anomaliile. Un asemenea sistem permite numai detectarea non-calității. Pentru realizarea unei calități corespunzătoare, este necesar să punem accentul pe prevenire.

III. Promovarea conceptului „zero defecte”. Nu putem opera cu „niveluri acceptabile” ale calității, plecând de la premisa greșită că non-calitatea este inevitabilă. Singurul nivel acceptabil al calității este „zero defecte”. Esența conceptului „zero defecte” constă în aceea că „totul trebuie făcut de prima data și de iecare dată”. Defectele au două cauze principale: nivelul insu icient de cunoștințe și neatenția. Prima cauză poate i ușor eliminată, prin mijloace adecvate. Neatenția este o problemă de atitudine, care trebuie rezolvată de iecare individ în parte.

IV. Măsura calității o reprezintă costurile datorate nesatisfacerii cerințelor. Calitatea nu costă, însă ceea ce costă este non-calitatea. Evaluarea calității, la nivelul organizației, trebuie să se realizeze prin „prețul neconformității cu cerințele”.

19

Este foarte important de a dezvolta o „cultură” a instituției în domeniul calității, prin implicarea managementului de vârf. Managementul unei organizații trebuie să măsoare calitatea printr-o continuă monitorizare a costului aferent realizării unei activități eronate/ incomplete și a costului aferent rebuturilor, indiferent de nivelul și de natura acestora sau de cauzele care au condus la apariția lor. Toate aceste costuri apar sub denumirea generică de „costuri ale neconformității”.

Educația este un proces ce se desfășoară în mai multe etape, prin care trebuie să treacă orice organizație și denumit (după Crosby) „Cei 6 C” din engleză: Comprehension – Înțelegere ; Commitment – Angajament; Competence – Competență; Communication – Comunicare; Correction – Corectare; Continuance – Continuitate, prezentate ca o sinteză a stadiilor procesului de educație la nivel de organizație:Înțelegerea. Se referă la importanța înțelegerii fenomenului

calității. Acest proces trebuie să înceapă la nivelul conducerii și să includă tot personalul organizației. Fără aceasta, procesul de îmbunătățire a calității nu va apărea niciodată la nivel de organizație.

Angajamentul. Această etapă trebuie inițiată la nivelul conducerii și constă în stabilirea politicii în domeniul calității.

Competența. Este necesară dezvoltarea unui plan de training, care este critic în implementarea procesului de îmbunătățire a calității într-o formă metodologică.

Comunicarea. Toate eforturile întreprinse în organizație pentru îmbunătățirea calității trebuie documentate, iar cele mai reușite exemple trebuie comunicate tuturor membrilor, realizându-se, astfel, o înțelegere unitară a calității și o cultură a calității în organizație.

Corectarea. Acțiune concentrată pe prevenire și performanță.Continuitatea. Este etapa în care se subliniază importanța

devenirii procesului de îmbunătățire a calității drept activitate zilnică a organizației.

20

Principalele concepte despre calitate ale lui John S. Oakland [6]Pentru realizarea calității, Oakland subliniază șapte caracteristici

esențiale ale calității, și anume:1) Calitatea înseamnă îndeplinirea cerințelor clienților și este o

caracteristică de inită de client și nu de producător.2) Majoritatea problemelor de calitate sunt interdepartamentale.3) Controlul calității înseamnă monitorizarea, găsirea și

eliminarea cauzelor problemelor de calitate.4) Asigurarea calității depinde de acțiunile de prevenire,

sistemele manageriale, e iciența auditurilor și inspecțiilor.5) Calitatea trebuie dirijată, aceasta nu se întâmplă, pur și

simplu.6) Focalizați-vă pe prevenire, nu pe vindecare.7) Fiabilitatea este o extensie a calității și ne poate permite să

„facem clientul fericit”.

„Cele 10 puncte pentru Managementul de Vârf” (după Oakland):1. Angajament de lungă durată.2. Schimbarea culturii spre „a face bine de prima dată”.3. Pregătește-i pe oameni să înțeleagă relația dintre client și ofertant.4. Cumpără produse și servicii la costul total.5. Recunoaște că îmbunătățirea sistemelor trebuie dirijată.6. Adoptă metode moderne de supraveghere și pregătire și elimină

frica.7. Elimină barierele, condu procesele și îmbunătățește comunicarea

și munca în echipe.8. Elimină țelurile arbitrare, standardele bazate numai pe cifre.9. Educă și reeducă, în mod constant, experții companiei.10. Folosește o abordare sistematică de implementare a calității în

companie.

Impactul social al calității, după Genichi Taguchi [7]Taguchi pune accentul pe fază de proiectare, iind de părerea

că, este mai economic să faci un proces insensibil la variații, decât să desfășori apoi acțiuni corective. Filozo ia lui Taguchi presupune următoarele aspecte:

21

Pierderile de calitate trebuie de inite ca abateri de la obiectivul stabilit.

Calitatea trebuie de inită în cadrul produsului, chiar de la început.

Tot ce nu este perfect conduce la pierderi.Pentru supraviețuirea în afaceri, este necesar să se realizeze

un program de îmbunătățire continuă a calității.Calitatea depinde în mare măsură de proiectare. În activitatea

de proiectare Taguchi include:Proiectarea sistemului – studiul ansamblului bazat pe

analiza funcționării.Proiectare parametrilor – analiza și determinarea

factorilor care prin variabilitatea lor in luențează comportarea.

Proiectarea toleranțelor – studiază și stabilește toleranțele tuturor reperelor componente.

Taguchi de inește calitatea ca „o pierdere de produse împărțită la societate”, suportată din timpul de realizare a produselor. El descrie acest fenomen ca o funcție-pierdere. Funcția indică faptul că, cu cât sunt mai mari abaterile produsului de la nivelul stabilit, cu atât mai mare este impactul pierderilor asupra societății. Pierderile, în această concepție, pot i de inite ca constând din câteva elemente:Costul oportunității de a nu avea un produs/serviciu datorită

problemelor sale de calitate. Pierderile implică faptul că ceva, care a fost realizat să servească societatea nu va face acest lucru.

Timpul, pierdut în încercarea de a a la ce este în neregulă cu produsul, consumă din timpul productiv destinat să servească societatea.

Timpul pierdut în încercarea de a găsi o soluție la o problemă de calitate.

Timpul pierdut așteptând ca soluția să ie implementată.Reducerea productivității datorată reducerii e icacității

produsului. Reducerea productivității lipsește societatea de un anumit nivel al serviciilor.

22

Costul actual al corectării problemelor de calitate este, probabil, singura pierdere care este cel mai ușor de recunoscut.

Pierderile actuale (vieți omenești, incapacitatea de muncă) datorită defectării sau calitatea rea a produsului/serviciului.

1.2. M C T

Începând cu anii `70 în Japonia și cu anii `80 în țările vest-europene, sunt elaborate și dezvoltate o serie de metode și tehnici noi, totodată, se conturează un nou concept, denumit Managementul Calității Totale (TQM) – Calitatea Totală (TQ).

Managementul Calității Totale este un model organizațional, care implică participare generală în vederea plani icării și implementării unui proces de îmbunătățire continuă a calității. Acest model pleacă de la premiza că, 90% din probleme,sunt probleme legate de proces, și nu de personal. Cele trei principii ale calității totale sunt:

- focalizarea pe client;- îmbunătățirea continuă a calității; - lucrul în echipă.

Calitatea totală reprezintă satisfacerea nevoilor clienților în ceea ce privește calitatea produsului (serviciului) (Q), livrarea cantității cerute (V), la momentul (T) și la locul (L) dorit, la un cost (C) cât mai mic pentru client, în condițiile unor relații agreabile și e iciente cu aceasta și ale unui sistem administrativ (A) fără erori, începând cu elaborarea comenzilor și până la plata facturilor. Produsul oferit trebuie să-l satisfacă pe client. Pe de altă parte, în realizarea acestui deziderat nu trebuie pierdute din vedere necesitățile întreprinderii, asigurându-se îndeplinirea cerințelor de rentabilitate.

Dacă comparăm câteva trăsături ale conceptului clasic (tradițional) de Calitate Controlată și ale celui modern de Calitate Totală vom observa o serie de diferențe esențiale:

23

Calitate controlată Calitate totalăControl post-proces Control aprioriAcţionează asupra efectelor Acţionează asupra cauzelorCâmp de activitate: produsul Câmp de activitate: întreprindereaClientul = cumpărătorul Clientul = utilizatorulStatic DinamicCalitate fără preţ, cu orice preţ Evaluare economicăNivelul de calitate acceptabil Refuzul noncalităţii, principiul „0” defecteControlul e atribuit cuiva Controlul = problema tuturor,

Responsabilitatea = individualăLipsă de încredere ÎncredereCalitatea costă Calitatea este răsplătită

În literatura de specialitate [8] sunt formulate opinii diferite privind principiile de bază ale Managementului Calității Totale, care sunt următoarele:

1. Orientarea spre client; 2. Internalizarea relației client-furnizor; 3. Calitatea pe primul plan; 4. „Zero defecte” și îmbunătățirea continuă; 5. Viziune sistematică.

1. Orientarea spre client. Identi icarea și satisfacerea cerințelor clienților reprezintă punctul de plecare a tuturor activităților din întreprindere. Cerințele clienților sunt transpuse în speci icații pe baza cărora sunt realizate produse/servicii cu anumite caracteristici de calitate. Numai atunci când toți angajații și toate compartimentele satisfac cerințele clienților, organizația va putea câștiga și menține încrederea bene iciarilor.

2. Internalizarea relației client-furnizor. Potrivit acestui principiu, procesele din întreprindere sunt abordate ca o succesiune de relații dintre clienți și furnizori. Fiecare compartiment trebuie să se considere ca iind un „client intern” și, în același timp, un „furnizor intern” în raporturile sale cu celelalte compartimente, respectiv, cu ceilalți angajați. În calitate de furnizor, angajații, trebuie să-și

24

informeze bene iciarii despre posibilitățile de care dispune instituția și trebuie să asigure exact aceea ce se dorește/așteaptă de la ei. În această dublă ipostază, angajatul își poate îmbunătăți propria activitate, în măsura în care urmărește să satisfacă cât mai bine cerințele clienților și așteptările furnizorului său intern.

3. Calitatea pe primul plan. Calitatea poate să devină punctul central al tuturor activităților prin: implicarea puternică și permanentă a conducerii de vârf; intercorelarea tuturor activităților, proceselor din

iecare etapă a cercului (spiralei) calității, în realizarea și îmbunătățirea acesteia;

implicarea permanentă a tuturor compartimentelor și a iecărui lucrător în asigurarea calității.

Orice „intrare” laterală de-a lungul lanțului, nu va permite obținerea rezultatului dorit. De aceea este nevoie de o strategie pe termen lung, axată pe calitate.

4. „Zero defecte” și îmbunătățirea continuă. Pentru satisfacerea corespunzătoare a așteptărilor clienților, trebuie aplicat principiul „zero defecte”, deci „totul trebuie de făcut de prima dată și de iecare dată”. Aceasta înseamnă că toate compartimentele, iecare angajat trebuie să acționeze preventiv, astfel încât trebuie să ie exclusivă apariția unor erori în producere sau oferirea serviciului.

5. Viziune sistemică. Managementul Calității Totale cuprinde toate elementele și procesele unei organizații.

După apariția conceptului de calitate totală, Donabedian [9] a descris un nou model tridimensional al calității – modelul structură-proces-rezultat, în același timp, dând și de iniția următoarelor componente:

„Structură”− caracteristicile relativ stabile ale furnizorului de servicii, ale tehnicilor, instrumentelor și resurselor pe care le are furnizorul la dispoziție, caracteristicile organizației și infrastructurii disponibile.

25

„Proces”– un set de activități care au loc în cadrul stabilit între furnizor și pacient. Astfel, elementele proceselor de îngrijire de sănătate presupun calitate doar în momentul, în care a fost stabilită o relație cu starea de sănătate dorită.

„Rezultat”– schimbarea în starea sănătății prezente și viitoare a pacientului, care poate i atribuită îngrijirilor de sănătate acordate.

Modelul tridimensional al calității, descris de Donabedian, permite identi icarea oportunităților de îmbunătățire a calității la orice nivel al sistemului de sănătate. Însă, rezolvarea problemei și îmbunătățirea procesului funcționează cel mai bine atunci când metodologia este parte a unui program de asigurare a calității, în care se dezvoltă standard și se monitorizează indicatori de calitate.

Un program de asigurare a calității reprezintă un set de activități desfășurate pentru monitorizarea și îmbunătățirea performanței, în așa fel ca îngrijirile furnizate să ie cât se poate de sigure și de e iciente (Quality Assurance Project, 1993) [10].

1.3. C

Serviciile de sănătate sunt oferite de către un sistem de instituții recunoscute o icial, al cărui obiectiv este satisfacerea cerințelor și necesităților de sănătate a populației, asigurând îngrijiri de sănătate indivizilor și comunității cu un spectru larg de activități de prevenție, curative și de recuperare, folosind personal de specialitate cu diverse atribuții [11].

Calitatea serviciilor de sănătate poate i privită ca o posibilitate pentru îmbunătățirea activității resurselor umane și a performanței organizației, prin introducerea de noi metode și tehnici pentru creșterea satisfacției pacientului, reducerea costurilor și creșterea e icienței.

Organizația Mondială a Sănătății de inește calitatea sistemului de sănătate ca ”nivelul atingerii scopurilor intrinseci ale sistemului de sănătate, pentru îmbunătățirea sănătății și capacității de răspuns la așteptările generale ale populației” [11].

26

Fondatorul conceptului modern de calitate, Donabedian, descrie calitatea îngrijirilor de sănătate drept “acele îngrijiri care se așteaptă să maximizeze dimensiunea bunăstării pacienților, luând în considerare echilibrul câștigurilor și pierderilor așteptate, care apar în toate etapele procesului îngrijirilor de sănătate” [9].

În sistemul de sănătate apar, în mod continuu, pierderi nepermise, care induc costuri mari pentru întreaga societate. Aceste pierderi sunt generate de mai multe cauze: tehnologii medicale sau servicii de sănătate puțin e iciente sau ine iciente, diferențe mari ale performanței și practicii în diferite spitale, acces inegal la serviciile de sănătate, insatisfacția pacienților față de serviciile primite, creșterea timpului de așteptare pentru primirea serviciilor de sănătate etc. În aceste condiții, calitatea serviciilor medicale devine o prioritate pentru furnizorii de servicii de sănătate, structurile guvernamentale, manageri și, desigur, pentru pacienți.

Furnizorii doresc să își demonstreze competența în spitale bine dotate. Plătitorii sunt interesați să ie siguri că în spitale sunt introduse standarde, indicatori și criterii de calitate, pentru a ține sub control costurile. Pacienții doresc să primească îngrijirile necesare, cu respectarea integrală a drepturilor lor, în cel mai scurt timp posibil, din partea furnizorului. Guvernul este cel care trebuie să reglementeze sistemul de sănătate printr-o legislație care să favorizeze aplicarea managementului calității în unitățile sanitare, facilitând munca furnizorului și apărând pacientul de de iciențele din sistem. De aceea, subiectul calității în sistemul de sănătate are implicații atât la nivel economic, inanciar, tehnologic, cât și în domeniul resurselor umane și organizaționale.

Principalii actori implicați în serviciile de sănătate sunt pacienții, instituțiile medicale, profesioniștii și conducerea instituțiilor de sănătate, guvernul și alți inanțatori. Fiecare dintre acești actori au atitudini diferite față de conceptul de calitate și anume:

Pacienții, în calitate de consumatori de servicii de sănătate, având cunoștințe limitate despre actul medical, consideră calitatea ca obținerea unui nivel mai înalt al sănătății și satisfacției. Pentru ei, calitatea are, în primul rând, o dimensiune dată de relațiile interpersonale și apoi de competența profesională.

27

Personalul medical și managerii din sistemul de sănătate sunt foarte implicați în de inirea și evaluarea calității serviciilor de sănătate. Ei pun accentul pe competența profesională și pe dotările tehnice și consecințele acestor procese asupra sănătății pacienților. La medici este tendința de a acorda o importanță mai mare competenței tehnice și de a neglija rolul relațiilor interpersonale, relații pe care le-am putea numi, generic, competență interpersonală.

Punctul de vedere al inanțatorilor (guvernului sau al altor plătitori) este că calitatea se asociază cu e iciența și cu utilizarea adecvată a resurselor. Această viziune este acceptată și de managerii unităților sanitare, conferindu-le o imagine de competență și excelență.

Instituțiile medicale, prin modul de organizare și funcționare, in luențează nivelul de calitate al serviciilor pe care le furnizează. Nu trebuie însă omisă nici componenta economică, care in luențează conduita managerilor din instituțiile medicale, obligați să răspundă constrângerilor inanciare. În literatură sunt de inite nouă dimensiuni ale calității, ce formează baza furnizării serviciilor medicale [11]:

1. Competența profesională – cunoștințele/abilitățile/performanța echipei medicale, ale managerilor și ale echipei de suport.

2. Accesibilitatea – furnizarea serviciilor de sănătate nu este restricționată de bariere geogra ice, sociale, culturale, organizaționale sau economice.

3. E icacitatea – procedurile și tratamentul aplicat conduc la obținerea rezultatelor dorite.

4. E iciența – acordarea îngrijirilor necesare, corespunzătoare, la costurile cele mai mici.

5. Relațiile interpersonale – interacțiunea dintre furnizori, dintre furnizori și pacienți (clienți), dintre manageri, furnizori și plătitori, precum și între echipa de îngrijiri și comunitate.

6. Continuitatea – pacientul bene iciază de un set complet de servicii de sănătate de care are nevoie, într-o ordine bine determinată, fără întrerupere, la necesitate, cu posibilitatea de repetare a procedurilor de diagnostic și tratament.

28

7. Siguranța – risc minim pentru pacient de complicații sau efecte adverse ale tratamentului ori alte pericole legate de furnizarea serviciilor de sănătate.

8. Infrastructura izică și confortul – curățenie, comoditate, intimitate și alte aspecte importante pentru pacienți.

9. Alegerea – pe cât este posibil, clientul alege furnizorul, tipul de asigurare sau tratamentul.

Pentru a dezvolta o de iniție utilă a calității îngrijirilor medicale, este necesară enumerarea tuturor elementelor implicate în obținerea satisfacției pacientului [9]:

Calitatea tehnică/profesională – produsul/serviciul îndeplinește toate condițiile stabilite de profesioniștii de frunte ai domeniului medical (standarde de practică). Calitatea tehnică a îngrijirilor medicale este raportată, de obicei, la competența tehnică, respectarea protocoalelor clinice și a ghidurilor de practică, folosirea măsurilor de control al infecțiilor, informare și consiliere, integrarea serviciilor de sănătate, management e icient. Existența acesteia conduce către un mediu de muncă e icace și e icient, rezultate pozitive ale tratamentului, urmate de satisfacția pacientului și, nu în ultimul rând, de satisfacția furnizorului. Gradul satisfacției practicianului ține de calitatea actului medical, dar derivă și din condițiile în care își desfășoară munca, ceea ce duce la creșterea performanței.

Calitatea interpersonală/percepută de pacient/client – ce așteaptă pacientul să obțină de la un anumit serviciu. În mod obișnuit, pacienții nu posedă abilitatea sau cunoștințele necesare evaluării competenței tehnice a furnizorului sau a felului în care au fost folosite măsurile de control al infecțiilor. Însă, știu cum se simt, cum au fost tratați și dacă nevoile, așteptările le-au fost îndeplinite. Ei pot aprecia un serviciu medical ca iind bun sau nu.

29

Existența acestei dimensiuni a calității conduce către: − comportamente pozitive din partea pacientului

(acceptarea recomandărilor, complianță crescută la tratament, continuitatea tratamentului, scăderea ratei abandonării tratamentului etc.),

− imagine pozitivă a serviciului de îngrijire și, cel mai important,

− satisfacția clientului/pacientului.

Satisfacția pacientului este un element al sănătății psihologice care in luențează rezultatele îngrijirilor și impactul lor. Un pacient satisfăcut tinde să coopereze cu medicul și să accepte mai ușor recomandările acestuia. Uneori, clientul așteaptă de la medic mai mult decât acesta poate da. Alteori, clientul are o vedere rigidă și tinde să opună rezistență la ceea ce el consideră drept o imixtiune în probleme personale. Satisfacția pacientului in luențează accesul la serviciile medicale – un client satisfăcut va reveni la medic sau la unitatea sanitară respectivă. Ne putem aștepta, însă, ca rezultatele evaluării satisfacției pacientului să ie diferite de cele ale evaluării profesioniștilor. Aceasta se întâmplă deoarece pacientul se axează, în special, pe relațiile interpersonale pe care le percepe și le poate evalua mai ușor, deși sunt subiective, spre deosebire de aspectele tehnice sau de specialitate pe care le poate evalua mai greu. Astfel, evaluarea satisfacției pacientului reprezintă felul în care furnizorul vine în întâmpinarea valorilor și așteptărilor pacienților.

Managementul calității totale – cea mai e icientă și mai productivă modalitate de utilizare a resurselor în cadrul limitelor stabilite de autorități/ cumpărători (e iciența). Managementul Calității Totale, a treia dimensiune a calității, cu toate că nu este un concept nou, dar nu a fost încă pe deplin dezvoltat în sfera serviciilor medicale. Prin „calitate totală” se înțelege atât calitatea serviciilor, cât și calitatea sistemului de sănătate.

30

1.4. S

Sistemul calității, așa cum este de init de Organizația Internațională de Standardizare (ISO) în seria de standarde 9000 referitoare la managementul calității, a fost dezvoltat ca răspuns la provocările globalizării crescute a pieței și a fost unanim acceptat. ISO are ca obiect dezvoltarea standardizării și facilitarea schimbului internațional de mărfuri și servicii. Rezultatele activității ISO sunt publicate sub forma standardelor internaționale, ghidurilor și altor documente similare [12].

ISO 9000 este rezultatul unui îndelungat proces de evoluție, care își are începutul în anii ̉50 în SUA. Creșterea cerințelor de calitate în domeniul militar a condus la primele reglementări de asigurare a calității. Acestea conțineau condiții referitoare la implementarea și controlul măsurilor de asigurare a calității, structurate și formulate după principiul aplicabilității practice. In decursul timpului, au apărut o serie întreagă de norme de asigurarea calității, la nivelul irmelor, ramurilor industriale și apoi cu o arie extinsă de aplicabilitate, culminând cu adoptarea, în 1987, a seriei de standarde ISO 9000. Sub această formă standardul era utilizabil cu precădere de irmele din sfera productivă. Ulterior, pentru a-l face aplicabil nu numai societăților comerciale angajate în domeniul producției, standardul a fost revizuit și adoptat o icial în 1994 de Organizația Internațională de Standardizare. Inițial existau 3 părți principale ale standardului ISO 9000: ISO 9001, ISO 9002 și ISO 9003, iecare conținând o serie de clauze referitoare la proiectare, dezvoltare, fabricație, inspecție, testări, montaj și servicii. Începând cu anul 2000, ISO procedează la o sistematizare a standardelor, ISO 9001 înglobând toate cele 3 părți ale ISO 9000, respectiv 9001, 9002 și 9003.

Aceste standarde își au originea în industrie, nu au nimic „speci ic” pentru sănătate, dar reprezintă cadrul general pentru asigurarea unui management al calității. În anul 2001 a apărut standardul IWA 1:2001 – Sisteme de management al calității – linii directoare pentru îmbunătățirea proceselor în organizații de servicii de sănătate.

31

Standardele ISO includ proceduri documentate pentru: o Controlul documentelor;o Controlul produsului neconform;o Controlul înregistrărilor;o Audituri interne ale calității;o Acțiuni corective;o Acțiuni preventive.

Standardul este structurat pe 8 capitole, după cum urmează: 1. domeniul de aplicare 2. referințe normative 3. termeni și de iniții 4. sistemul de management al calității 5. responsabilitatea managementului 6. realizarea produsului 7. măsurare, analiză și îmbunătățire

Se poate a irma că seria ISO 9000 este cel mai răspândit model de conducere a organizației. Acceptarea universală de care se bucură standardul se datorează faptului că formulează numai cerințe pe care trebuie să le îndeplinească un sistem de management al calității. Modul de transpunere în practică este lăsat la latitudinea irmelor. Prin acesta, reglementările pot i utile oricărei întreprinderi sau organizații, indiferent de mărimea ei sau de branșa în care activează.

Familia ISO 9000 reprezintă o grupă pentru sisteme de management, ideea de bază iind trasarea unui drum, care să ducă la formarea competenței și a încrederii în potențialul calitativ al organizației. Clientul se poate baza pe faptul că furnizorul poate îndeplinii efectiv cerințele sale de calitate pentru produsul sau serviciul respectiv. Cu acesta devine limpede că în centrul tuturor activităților se a lă satisfacția clientului. Avantajele sesizabile ale sistemelor calității bazate pe ISO 9000 includ: îmbunătățirea proiectării produsului/serviciului; calitate îmbunătățită a produsului/serviciului;reducerea rebuturilor și a reclamațiilor clienților;

32

utilizarea e icientă a personalului, mașinilor și materialelor, având ca rezultat o mai mare productivitate;

eliminarea disfuncționalităților în producție și a atmosferei de lucru tensionate, fapt ce are ca rezultat îmbunătățirea relațiilor irmei;

încrederea din partea clienților; îmbunătățirea imaginii organizației și a credibilității pe

piețele naționale și mai ales internaționale.

Implementarea sistemelor calității în diferite organizații s-a ciocnit, adeseori, de anumite concepții și prejudecăți eronate, pe care le descriem ulterior [12]: Calitatea costă scump. Aceasta este cea mai răspândită

concepție cu privire la calitate. Totuși, cercetări asupra mecanismelor proiectării și realizării calității și ale proceselor de fabricație au arătat că o calitate mai înaltă nu costă întotdeauna mai mult. Este important să se înțeleagă ce reprezintă calitatea unui produs/serviciu în condițiile moderne. Bazată pe cererile pieței, calitatea este mai întâi de inită pe hârtie sub forma unui proiect. Investirea unor resurse mai mari în domeniul cercetare-dezvoltare, poate avea ca rezultat o creștere a calității produselor. În același timp, îmbunătățind procesele, se poate ajunge la reduceri substanțiale în ceea privește costurile totale de producție. Acest lucru a fost demonstrat atât în Japonia, cât și în țările din vest, pentru mărfurile industriale produse în masă. Calculatoarele, aparatura electronică de consum și articolele de uz casnic sunt numai câteva exemple: de-a lungul ultimelor două decade, calitatea acestor articole s-a îmbunătățit progresiv și costurile reale au scăzut.

Accentul pe calitate conduce la reducerea productivității. Există o concepție greșită, larg răspândită printre conducătorii unităților, care a irmă că obținerea calității se face numai în detrimentul cantității. Această opinie este o moștenire a perioadei când controlul calității consta exclusiv în inspecție izică a produsului init. În această situație, cerințele de control mai severe aveau ca rezultat, pur și simplu, rebutarea unei părți din producție. În paradigma modernă a

33

controlului calității, accentul s-a schimbat pe prevenire, încă din timpul proiectării și fabricării, astfel încât articolele defecte să nu ie produse. Eforturile pentru creșterea calității și menținerea cantității au devenit, din această cauză, complementare unei productivități înalte – scopul suprem al îmbunătățirii calității. De exemplu, una dintre cele mai importante activități de asigurare a calității, este analiza unui proiect înainte de a i pus în producție. Această analiză stabilește, de fapt, dacă proiectul este apt să îndeplinească cerințele clientului.

Calitatea este afectată de slaba pregătire a forței de muncă. Producătorii din țările dezvoltate scuză adesea slaba calitate a produselor lor, dând vina pe lipsa de pregătire și de conștiinciozitate a executanților. O analiză mai aprofundată a acestei a irmații arată că executanții pot i trași la răspundere numai dacă conducerea: a pregătit meticulos executanții; le-a dat acestor angajați instrucțiuni amănunțite despre se

trebuie să facă; a stabilit mijloace de veri icare sau evaluare a rezultatelor

acțiunilor executanților; a furnizat mijloace de veri icare pentru reglarea echipamentelor

sau proceselor.

Decât să găsească „vinovații” , întreprinderile ar trebui să-și examineze propriile slăbiciuni din sistemul de conducere.

Calitatea poate i asigurată numai printr-o veri icare strictă. Veri icarea a fost primul mecanism formal pentru controlul calității, iar majoritatea producătorilor încă mai cred că stricta veri icare poate îmbunătăți calitatea. Trebuie de înțeles că, veri icarea conduce numai la separarea „pieselor” bune de cele rebutate, însă numai prin veri icare nu se poate îmbunătăți calitatea.

Excelență și premiile pentru calitateNevoia de a excela este o caracteristică personală a iecăruia

dintre noi. Excelența este valabilă pentru orice meserie. Necesitatea de a excela, de a i cât mai buni cu putință, nu este ceva care ni se

34

poate impune. Implementarea sistemelor de management al calității și, implicit, certi icarea acestora presupune voință, eforturi, timp și, cel mai important, schimbarea mentalității față de conceptul calitate. O organizație poate excela doar dacă fructi ică întregul potențial al iecărui individ din cadrul său, stimulându-i creativitatea, oferindu-i

motive de mândrie și făcându-l conștient de propria sa valoare. Excelența presupune un set de principii între care:

− Dedicarea și implicarea directă a managerului de vârf; − Importanța plani icării; − Utilizarea metodelor și tehnicilor speci ice de îmbunătățire

continuă; − Instruirea și recali icarea personalului; − Lucrul în echipă, importanța SMC și a schimbării culturii

calității.

În aceste condiții angajații implicați în implementarea unui SMC trebuie să perceapă calitatea ca pe un întreg, care include servicii, ordine, disciplină și foarte important, atitudine pozitivă față de echipă și față de client. Pentru toate acestea, este nevoie de educație pentru calitate, iar pentru educație este nevoie de strategie și de implicarea susținută și permanentă a instituțiilor statului și a organizațiilor, pentru a crea forța necesară schimbării.

Premiile calității la nivel european și mondial Concurența între irme, care s-a manifestat în ultimele decenii, a

determinat necesitatea de departajare a acelora care au implementat MCT și au obținut rezultate foarte bune, excepționale, pe baza unui model al „excelenței”.

Premiul Japonez pentru Calitate W.E.Deming [13]Premiul Deming este primul premiu din lume pentru

calitate acordat, din anul 1951, în Japonia. A fost inițiat de către Uniunea Oamenilor de Știință și Inginerilor din Japonia (JUSE), ca o recunoaștere a meritelor calitologului american Deming ca „miracolul japonez al calității”. Inițial, premiul a avut ca scop

35

principal promovarea cercetărilor în domeniul metodelor statistice și aplicării acestora în practica economică, metode considerate ca având un rol important în îmbunătățirea calității proceselor și rezultatelor acestora. În prezent, Premiul Deming se decernează acelor întreprinderi, care obțin rezultate deosebite în ținerea sub control a proceselor, prin utilizarea metodelor de control statistic al calității, în cadrul Company Wide Quality Control (CWQC).

Premiul Malcom Baldrige [13]Premiul național pentru calitate Malcom Baldrige (Malcolm

Baldrige National Quality Award), a fost introdus în SUA, prin lege, în anul 1987, cu scopul de a consolida competitivitatea întreprinderilor americane pe piața internațională, prin îmbunătățirea continuă a calității proceselor și rezultatelor acestora. Premiul se acordă anual, de către Institutul Național pentru Standarde și Tehnologie, acelor organizați care se disting prin rezultate deosebite obținute în afaceri, pe seama implementării și aplicării principiilor MCT (TQM).

Premiul European Pentru Calitate (PEC) În anul 1988, a fost în iințată Fundația Europeană pentru

Managementul Calității, o organizație non-pro it cu sediul în Bruxelles, prin participarea a 14 mari întreprinderi europene, care și-a propus drept scop consolidarea poziției industriei europene pe piața mondială, pe seama îmbunătățirii calității produselor, serviciilor și proceselor. Fundația Europeană pentru Managementul Calității are misiunea „de a deveni acea forță conducătoare capabilă să orienteze organizațiile din Europa spre o excelență durabilă, prin identi icarea/promovarea sistematică a celor mai bune practici”[13].

Pentru a stimula întreprinderile în implementarea sistemelor de management al calității, în anul 1991, Fundația a instituit Premiul European pentru Calitate (European Quality Award) sau Modelul de Excelență – EFQM. Se acordă anual acelor organizații din Europa care, indiferent de mărimea, tipul proprietății și domeniul/sectorul lor de activitate, au obținut performanțe manageriale și inanciare remarcabile.

36

Premiul Național de Stat în Domeniul Calității al Republicii Moldova „Premiul de stat pentru realizări în domeniul calității,

productivității și competitivității” în Republica Moldova a fost instituit prin Hotărârea Guvernului Republicii Moldova „cu privire la instituirea Premiului de stat pentru realizări în domeniul calității, productivității și competitivității” Nr. 466 din 16.05.2000. Premiul de stat pentru realizări în domeniul calității, productivității și competitivității a fost instituit în scopul sporirii productivității și competitivității produselor fabricate în Republica Moldova, a lucrărilor executate, serviciilor prestate și contribuirii la aplicarea metodelor e iciente în dirijarea calității.

Premiul de stat pentru realizări în domeniul calității, productivității și competitivității se decernează anual, pe iecare ramură a economiei naționale, în bază de concurs, pentru obținerea de către colective, asociații, organizații și întreprinderi a rezultatelor semni icative și a calității înalte și stabile a produselor sau serviciilor, pentru asigurarea inofensivității acestora, precum și pentru implementarea tehnologiilor avansate, metodelor e iciente de dirijare a calității, produselor competitive pe piața mondială, a căror producție în serie nu va prezenta pericol pentru oameni, sănătatea lor, mediul înconjurător și care vor i produse cel puțin un an, iar în cazul producției cu un grad înalt de complexitate – 2 ani.

1.5. M

Problemele măsurării și estimării calității constituie obiectul de activitate al unui domeniu speci ic al preocupărilor umane, considerat de unii specialiști chiar ramură distinctă a științei - calimetria.

Prin măsurare, în calimetrie, se înțelege a larea valorilor numerice corespunzătoare nivelurilor caracteristicilor de calitate și exprimarea lor în unități de măsură cunoscute. Estimarea sau evaluarea calității are ca scop stabilirea valorilor relative ale caracteristicilor prin compararea cu niveluri de referință și agregarea rezultatelor pentru determinarea indicatorilor sintetici sau integrali.

37

Metodologia estimării este fundamentată de statistică, motiv pentru care unii specialiști consideră că aceasta este tot o formă de măsurare -- măsurarea statistică: „măsurarea trebuie înțeleasă și sub aspectul stabilirii unui sistem de indicatori statistici de apreciere a nivelului calității produselor, privită în toată complexitatea formelor de manifestare” [14].

Calimetria este un domeniu de cercetare în continuă dezvoltare, care își extinde sfera preocupărilor de la măsurători de conformanță la măsurători comparative, de la calcule pe baza informațiilor de piață la cele din domeniul aprovizionării, producției, desfacerii serviciilor. Totodată, are loc o extindere a preocupărilor calimetriei și la măsurarea calității celorlalte subsisteme, care alcătuiesc un sistem economic privit prin prisma Managementului Calității Totale.

Metode de măsurare a caracteristicilor de calitateMăsurarea este o succesiune de operații experimentale, în

vederea obținerii unor determinări cantitative. Efectuarea unei măsurători presupune:

a) existența unor mijloace de măsurare; b) stabilirea unității de măsură, adică a elementului din mulțimea

stărilor caracteristicii măsurate, căruia îi corespunde valoarea;c) stabilirea caracteristicii, proprietății, obiectului, fenomenului

său sistemului de măsurat.

La nivelul clientului se utilizează tehnici de anchetă, pe bază de chestionar, prin care se apreciază gradul de satisfacție sau insatisfacție determinat de posesia, utilizarea sau consumul produsului/serviciului.

La nivelul produsului sau serviciului se determină indicatori ai calității, care pun în evidență corespondența acestora cu cerințe sau niveluri prestabilite. Procesele de producție sau de prestări servicii trebuie să întrunească toate condițiile materiale, organizatorice, tehnice pentru a realiza rezultate, la nivelul cerințelor sau prescripțiilor, iar măsurarea calității acestora se realizează prin diferite metode de control.

38

Măsurarea la nivelul sistemului se realizează prin audituri făcute de specialiștii proprii sau de către organisme acreditate în domeniu.

Principalele metode utilizate pentru măsurarea nivelurilor caracteristicilor de calitate sunt grupate după natura mijloacelor de măsurare în: metode tehnice, metode bazate pe expertize, metode sociologice.

Metode tehnice de măsurare a calității Aceste metode de măsurare au la bază mijloace și procedee

tehnice și permit exprimarea nivelurilor caracteristicilor în unități de măsură uzuale. In practică se utilizează două grupe de metode tehnice de măsurare: metode de măsurare directă și metode de măsurare indirectă.

Metodele directe permit obținerea valorii aferente nivelului unei caracteristici directe și nu prin măsurarea altor mărimi legate funcțional de aceasta (măsurarea lungimii, a masei etc.).

În cazul metodelor indirecte valoarea măsurată se obține prin calcule în baza unor valori măsurate direct: măsurarea presiunii prin măsurarea înălțimii unei coloane, când se cunoaște densitatea lichidului, măsurarea debitului prin intermediul vitezei de curgere, când se cunoaște aria secțiunii conductei etc. Pentru măsurare se utilizează o serie de mărimi fundamentale, cum ar i: lungimea, masa și timpul în mecanică, temperatura în termodinamică, intensitatea curentului în electricitate ș.a. La acestea se adaugă mărimi derivate, care se de inesc în funcție de cele fundamentale (arie, volum, accelerație etc.).

Metoda expertizei Metoda expertizei nu trebuie confundată cu expertiza merceologică

sau cu cea tehnică. Aceasta presupune participarea specialiștilor experți la aprecierea cantitativă a unor caracteristici de calitate, care nu pot i apreciate prin metode tehnice. Expertiza merceologică este o acțiune mai amplă, prin care se constată proprietățile mărfurilor, starea și calitatea acestora, cauzele modi icării calității, în cazul unor litigii contractuale sau juridice. Principala metodă de măsurare, inclusă în această grupă, este metoda analizei senzoriale,

39

care presupune aprecierea caracteristicilor de calitate cu ajutorul organelor de simț. O formă a analizei senzoriale este analiza organoleptică, deosebită de prima prin faptul că aprecierile nu sunt efectuate, în mod obligatoriu, de specialiști, rezultatele au caracter mult mai subiectiv și sunt, de regulă, descriptive și nu cantitative. Prin analiza senzorială se pot stabili, pentru caracteristicile de calitate, corespondențe cu anumite valori numerice exprimate prin puncte, procente etc. Evaluarea se face prin procesul de percepție, care realizează interpretarea stimulilor, iar capacitatea de interpretare este in luențată de numeroși factori, precum: calitatea iziologică a organelor de simț, educația și personalitatea individului, contextul în care se produce senzația, varietatea stimulilor etc.

Metode sociologice Utilizarea metodelor sociologice în studiul calității este frecvent

întâlnită în practica economică. De fapt, majoritatea studiilor de marketing, axate pe testarea opiniilor consumatorilor/utilizatorilor în legătură cu produsele (oferta) organizației, vizează atât elemente cantitative, cât și elemente calitative. Întrebările referitoare la calitate urmăresc identi icarea preferințelor, cerințelor sau exigențelor privind calitatea, a factorilor care in luențează calitatea, a satisfacției obținute.

Măsurarea calității reprezintă identi icarea sistematică a nivelului actual al calității realizat de o unitate sau un sistem, și constă în cuanti icarea nivelului de performanță, conform standardelor prevăzute. Primul pas în procesul de măsurare a calității constă din identi icarea ariilor de îmbunătățire. Activitățile de asigurare a calității incluse în măsurarea calității sunt:

o evaluarea internă a calității;o monitorizarea calității;o evaluarea externă a calității.

Evaluarea calității, în contextual serviciilor medicale, se poate realiza prin mai multe metode cum ar i:

o observarea serviciilor (de către observatori experți, supervizori, tehnică peer review);

40

o evaluarea satisfacției pacientului;o tehnica pacientului anonim (evaluatorul joacă pentru o zi

rolul de pacient);o revederea datelor înregistrate;o testări ale personalului medical;o ancheta personalului medical;o ancheta la externarea pacientului.

Evaluarea internă a calitățiiAceasta reprezintă o măsură a calității serviciilor de sănătate,

prin relevarea diferenței dintre performanța reală și cea așteptată. Performanța așteptată, măsurată prin standarde, se referă cel mai frecvent la competența tehnică, e iciență, e icacitate, siguranță și acoperirea cu servicii. Pentru evaluarea internă a calității au fost dezvoltate mai multe modele, ce pot i utilizate în funcție de aspectele ce doresc a i evaluate.

Auditul calitățiiEste un examen metodic și independent, cu scopul de a stabili dacă

activitățile și rezultatele referitoare la calitate respectă dispozițiile și standardele prestabilite, dacă acestea sunt aplicate e icient și sunt apte să conducă la realizarea obiectivelor. Auditul calității reprezintă o succesiune de activități bazate pe documente scrise ce constau în investigații, veri icări, examinări, evaluări ale planurilor, programelor, sistemelor calității, pentru a stabili măsura în care acestea au fost corect elaborate și implementate, în concordanță cu cerințele speci icate în domeniu.

Obiectivele auditului calității:1. Veri ică existența unor proceduri și sisteme de lucru care să

asigure realizarea calității.2. Veri ică dacă procedurile de lucru corespund standardelor

existente în domeniu.3. Veri ică aplicarea corectă a acestor proceduri.4. Veri ică măsura în care realizările efective corespund măsurilor

prestabilite.

41

Această metodă poate i utilizată atât pentru evaluarea internă a calității într-o organizație, cât și la evaluarea externă. Astfel, există două tipuri de audit: auditul intern și auditul extern.

Auditul intern - este realizat de specialiști din cadrul organizației. Prin el se veri ică măsura în care procedurile, tehnicile de lucru au fost corect implementate, însușite și aplicate. Acest audit urmărește obținerea unor dovezi privind realizarea activităților în concordanță cu cerințele speci icate. El se face după introducerea și aplicarea oricărui program, plan, sistem de calitate nou și se reia cu o anumită periodicitate;

Auditul extern - este realizat de către organisme neutre specializate și urmărește obținerea dovezilor, care garantează capacitatea furnizorilor de a furniza calitatea cerută și, în inal, certi icarea produsului sau a furnizorilor respectivi de servicii. Auditul extern este de două feluri:

a. Când este efectuat de un “bene iciar” al organizației respective (second-part audit) – prin care acesta analizează sistemul calității, pentru a se convinge că va putea obține serviciile sau produsele cu nivelul de calitate dorit. Este e icient în cazul unui furnizor strategic, cu care se încheie acorduri pe termen lung.

b. Când este efectuat de un organism neutru, la solicitarea organizației audiate, a bene iciarilor sau a unor organizații neutre (third-part audit). Garantează și veri ică posibilitățile organizației audiate de a realiza produse sau servicii care răspund unor cerințe sau speci icații.

Succesiunea și conținutul etapelor pot diferi în funcție de elementele audiate: produse, servicii, procese, sisteme ale calității. Auditul calității este un instrument de prim rang în evaluarea performanței. Cel mai frecvent, această metodă este utilizată în vederea acreditării organizației furnizoare de servicii de sănătate. Acreditarea este impusă, în general, de un inanțator strategic (organism guvernamental) și conferă credibilitate organizației acreditate în raport cu ceilalți furnizori de servicii de sănătate.

42

Peer ReviewAcest mecanism de evaluare este folosit în țările vestice și în SUA

pentru a evalua calitatea totală a îngrijirilor. Evaluarea arată cât de bine sunt furnizate serviciile de către personalul medical și cât de bine acoperă nevoile pacienților. Evaluarea se face de către personal medical cu pregătire similară (peers). Decizia luată de un medic va i evaluată de alt medic egal în pregătire. Este, totuși, o metodă controversată, datorită reținerii unor medici de a i evaluați de alți medici, prin telefon sau prin înregistrări scrise. Este un instrument de rang secund în evaluarea performanței îngrijirilor.

Monitorizarea calitățiiImplementarea unui sistem de monitorizare este esențială pentru

realizarea unui program de îmbunătățire a calității. Chiar și în cazul resurselor limitate, se pot folosi metodele sistematice pentru a monitoriza, în mod regulat, calitatea îngrijirilor. Monitorizarea calității îngrijirilor este procesul colectării regulate și analizei unui set de indicatori de calitate și se axează, mai degrabă, pe măsurarea și analiza proceselor. Acest proces permite furnizorilor de sănătate să evalueze măsura în care sunt atinse obiectivele unui program sau performanța globală.

Indicatorii de calitateMonitorizarea implică selectarea indicatorilor care vor permite

evaluarea performanței, în raport, sau nu, cu standarde de inite. Organizația Mondială a Sănătății de inește indicatorii ca “variabile care ne ajută la măsurarea schimbării”. Un bun sistem de monitorizare trebuie să se adapteze situației existente în organizația în care se implementează programul. Acesta trebuie să pornească de la de inirea celor mai importanți indicatori, pentru a ajunge, treptat, la stabilirea unui set cât mai complet. Este foarte important ca datele colectate să ie complete, clare și să nu dea naștere unor interpretări greșite [11].

Indicatorul trebuie să îndeplinească câteva atribute fundamentale (OMS):

să ie valid – să măsoare ceea ce trebuie să măsoare; să ie relevant – pentru necesitățile comunității sau pentru

problema de inită;

43

să ie reproductibil – să măsoare de iecare dată ceea ce trebuie măsurat;

să ie realist, aplicabil, fezabil și ușor de utilizat în practică; să ie măsurabil și observabil – sub formă de frecvențe, medii,

rate; să ie cunoscut și agreat de echipa a cărei performanță se

măsoară;

Evaluarea externă a calitățiiÎn procesul de îmbunătățire a calității într-o organizație, o etapă

importantă o reprezintă evaluarea externă a calității, care furnizează informații asupra percepției pe care clienții (pacienții), terțul plătitor sau alți furnizori de servicii o au asupra respectivei organizații. Metodele utilizate mai frecvent sunt evaluarea satisfacției pacienților, auditul extern și benchmarking-ul.

Evaluarea satisfacției pacientuluiSatisfacția pacientului este o componentă a evaluării calității

îngrijirilor. După OMS, ”Evaluarea calității este un demers care permite iecărui pacient garantarea actului diagnostic și terapeutic cu cel mai bun rezultat, din punctul de vedere al sănătății, conform stării prezente și dezvoltării actuale a științei medicale, la cele mai bune costuri pentru cel mai bun rezultat, cu cel mai mic risc iatrogen și pentru satisfacția sa cea mai mare, din punctul de vedere al procedurilor, al rezultatelor și al contactelor interumane în interiorul sistemului de îngrijiri”[11].

Satisfacția pacientului poate i considerată drept un rezultat al îngrijirilor și chiar un element de sănătate prin ea însăși. Deși, deseori folosit, rareori termenul de satisfacție este de init și presupune suprapunerea domeniului cognitiv (al cunoștințelor) peste cel afectiv (reacția personală față de îngrijiri). Noțiunea de satisfacție este subiectivă și predominant calitativă. Ea trebuie să ie interpretată și asumată ca atare, fără a i transmutată în domeniul cantitativ. După teoria așteptărilor, satisfacția reprezintă diferența dintre ce se așteaptă și ce este perceput. Ancheta de satisfacție trebuie să surprindă reacția pacienților în fața acestei diferențe, dar

44

pentru aceasta este necesar să se cunoască bine ce doresc pacienții. Așteptările pacienților variază în funcție de multe variabile, precum: vârstă, patologie, caracteristici socioculturale, demogra ice și profesionale. În domeniul sanitar, satisfacția pacientului ce ține de condițiile hoteliere, cum ar i: cazarea bolnavilor, curățenia, alimentația etc., cel mai adesea se realizează prin benchmarking. Există cel puțin trei mari categorii de așteptări ale pacienților:

o Legate de dotarea tehnico-materială – corespund nevoilor organice primare de securitate, deoarece pacientul, atins la nivel somatic sau psihic, așteaptă o rezolvare a suferinței sale și o restabilire parțială sau totală a funcției normale a organismului său.

o Psihosociologice – cele ale contactului social cu noul mediu; pacientul este neliniștit datorită rupturii de mediul său și așteaptă informații și relații care să îi permită familiarizarea și integrarea în noul mediu.

o Materiale și intelectuale – dorința de a nu i devalorizat și lipsit de stimă, chiar și, sau mai ales, în prezența bolii.

Caracteristicile chestionarului de satisfacție a pacientului sunt:1. determinarea precisă a eșantionului;2. stabilirea datelor indispensabile analizei;3. selecția surselor de informare;4. forma iecărei întrebări;5. concizia;6. alternanța întrebărilor;7. existența unei introduceri;8. instrucțiuni precise;9. plic, acolo unde e cazul;10. facilitarea birotică;11. pre-testare.

În general, rezultatele anchetelor de satisfacție arată că aspectele considerate de către pacienți ca iind importante sunt:

− îngrijirile oferite de asistente;− îngrijirile oferite de medici;

45

− relația cu alți membri din serviciul medical;− relația cu alți pacienți;− îngrijirile paramedicale.

Cele nouă elemente ale performanței îngrijirilor de sănătate, cel mai frecvent citate de pacienți sunt[11]:

1. e icacitatea îngrijirilor;2. caracterul adecvat al îngrijirilor;3. disponibilitatea furnizorului;4. oportunitatea îngrijirilor;5. calitatea îngrijirilor;6. continuitatea îngrijirilor;7. siguranța îngrijirilor;8. e iciența îngrijirilor;9. respect și bunăvoință din partea furnizorului.

Cunoașterea nevoilor pacientului este esențială pentru a-l satisface. Există trei tipuri de nevoi:

1. nevoi existente dar care nu sunt recunoscute de către pacient;2. nevoi resimțite care nu produc cerere;3. nevoi care produc cerere.

Pacientul va alege serviciile care îi satisfac cel mai bine nevoile și va pro ita de contactul cu furnizorul de îngrijiri de sănătate pentru a ”cere” și „consuma” și alte servicii, care îi satisfac nevoi, care nu sunt resimțite. În ciuda multitudinii de servicii, rămâne întotdeauna o parte de nevoi nesatisfăcute, ie datorită faptului că oferta nu corespunde cererii, ie lipsei calității serviciilor. În aceste cazuri, sistemul informal (familia, rudele, prietenii, vindecătorii etc.) va prelua această cerere și o va satisface în afara sistemului. Costul renunțării la continua creștere a satisfacției pacienților înseamnă pacienți pierduți și eșec pe piața serviciilor: 65-70% din clienții nesatisfăcuți nu vor mai alege serviciul din nou dacă au posibilitatea să aleagă. Fiecare pacient nesatisfăcut va in luența în medie 12-25 de alți potențiali clienți, prin împărtășirea experienței neplăcute avute [11].

46

În ultimii ani, în SUA, s-a încercat o ierarhizare a spitalelor pe baza unor indicatori de calitate cu semni icație clinică. Rezultatul a fost criticat de marea majoritate a specialiștilor, deoarece diferențele între spitale erau extrem de mici, nesemni icative statistic, un spital putând i în fruntea listei la anumiți indicatori și la mijlocul sau la coada listei pentru alți indicatori[11].

1.6. I

Instrumentul este acea variabilă pe care managerul o poate folosi, mai mult sau mai puțin, conform voinței sale, pentru a încerca să atingă un obiectiv. În contextul managementului calității, termenul instrument are două semni icații [14]:Cele care pot i folosite când toate datele sunt disponibile.

Atunci sarcina se limitează la analizarea lor pentru rezolvarea unei probleme. Instrumentele care rezultă sunt denumite instrumente statistice.

Cele care pot i folosite în situațiile în care nu sunt disponibile toate datele necesare. Un caz frecvent este schițarea unui nou serviciu sau a unui nou proces. În acest caz, datele există în mințile persoanelor implicate în schițarea sau desfășurarea proceselor, iind necesară o exprimare individuală sau de grup. Este vorba de o sarcină, care depășește pura analiză. Metodele care se folosesc sunt numite instrumente noi sau tehnici de bază ale managementului calității.

Instrumentele statistice de control al calității au început să ie aplicate în anii `50, în Japonia. Profesorul Kaoru Ishikawa a fost cel care a extins utilizarea lor în industrie, creând expresia instrumente pentru controlul calității [15]. Ulterior, aceste instrumente și-au găsit utilizarea și în alte domenii, inclusiv în controlul calității serviciilor de sănătate.

Instrumentele menționate pot i descrise ca iind „metode pentru îmbunătățirea continuă și soluționarea problemelor”. Ele constau în tehnici, gra ice care ajută la înțelegerea proceselor muncii

47

în organizații. Plecând de la premisa că nu este posibilă ținerea sub control a calității fără utilizarea unor metode statistice, aceste metode sunt clasi icate în trei categorii, în funcție de di icultatea aplicării lor:

Metode statistice elementare:o Histograme – reprezentarea gra ică simplă a distribuției

unei variabile continue. Construcția sa ajută la înțelegerea tendinței generale, a dispersiei și a frecvențelor relative ale diferitelor valori. Histograma este foarte utilă, mai ales atunci, când este vorba despre un număr mare de date ce trebuie organizate, pentru o analiză mai detaliată și pentru a lua decizii pe baza lor. Este un mijloc e icace pentru a transmite altor persoane informații despre un proces, într-o formă precisă și inteligibilă. Prin intermediul histogramei se poate face compararea rezultatelor, pentru a vedea în ce măsură procesul produce rezultate bune și până în ce punct există deviații. De obicei, valorile observate sunt împărțite în două sau mai multe sub-repartiții teoretice, în conformitate cu condiția care a existat în momentul colectării datelor. Astfel de sub-repartiții teoretice se numesc serii (straturi), iar divizarea datelor în câteva serii se numește strati icare. Dacă analizăm datele după strati icarea lor în câteva grupe, forma histogramei va identi ica problema. Prin intermediul acestui proces putem găsi cauzele adevărate ale unei probleme.

o Diagrama Pareto – este un instrument aplicat pentru identi icarea scopului în procesul de îmbunătățire a lucrurilor în organizație. Autorul, Vilfredo Pareto, economist și sociolog italian, a realizat diferite studii despre distribuirea bogăției, observând că 80% din aceasta se a lă concentrată la 20% din populație. Această relație a fost găsită și în alte domenii. De exemplu, 80% dintre problemele unei organizații se datorează unui procent de 20% din cauzele posibile. Evident că, relația nu este mereu exact 80/20, însă se poate a irma, cu certitudine, că un număr mic de cauze sunt responsabile de cea mai mare parte a problemelor. Diagrama lui Pareto constituie o metodă gra ică simplă de analiză, ce permite deosebirea între cauzele cele mai importante ale unei probleme (puține și vitale) și cele mai puțin

48

importante (multe și triviale). Diagrama Pareto prezintă un interes deosebit în următoarele circumstanțe: (i) identi icarea cauzelor principale, care provoacă o situație; (ii) stabilirea importanței unei acțiuni, care in luențează asupra uneia din cauzele identi icate; (iii) evaluarea schimbării în timp a unui atribut determinat.

o Diagrama cauză-efect sau numită „diagramă în formă de os de pește”, inventată de către Dr. Kaoru Ishikawa, reprezintă cel mai complex mod de a ilustra relațiile existente între activități în cadrul unui sistem și este cel mai popular și cel mai ușor instrument utilizat în analizarea problemei la locul de muncă. Această diagramă este o tehnică ce ajută la identi icarea, clasi icarea și reliefarea posibilelor cauze, atât ale unor probleme speci ice, cât și ale unor caracteristici ale calității. Ea ilustrează gra ic relațiile existente între un rezultat (efectele) și factori (cauzele) care in luențează acest rezultat. Avantajele folosirii diagramei cauză-efect sunt:

− contribuie la determinarea cauzelor principale ale unei probleme sau a cauzelor caracteristicilor calității, utilizând pentru aceasta o abordare organizată;

− stimulează participarea membrilor echipei, permițând astfel să se pro ite mai bine de cunoștințele pe care iecare dintre ei le posedă referitor la proces;

− stimulează imaginația, determinând formarea unor idei noi; crește gradul de cunoaștere asupra unui proces;

− identi ică arii care cer un studiu mai detaliat;− permite observarea tuturor cauzelor care pornesc de la

aceeași situație;− facilitează comunicarea între membrii echipei care

au legătură cu problema ce necesită de a i rezolvată, contribuie la generarea ipotezelor și continuitatea culegerii datelor necesare pentru a veri ica cauzele identi icate.

o Fișa de veri icare – este un formular cu format de tabel sau diagramă, destinat înregistrării datelor, pentru a obține o imagine clară asupra problemei. Conține ansamblul de caracteristici pe care

49

trebuie să le îndeplinească o echipa, pentru a se lua în considerație faptul că se poate realiza sarcina plani icată. Aceste liste se folosesc cu mare e iciență în etapa controlului calității. Această tehnică de culegere de date se face astfel, încât utilizarea să ie ușoară și să se interfereze, cât mai puțin posibil, cu activitatea celui care realizează registrul. Monitorizarea colectării datelor, cel mai frecvent, se face folosind bifarea sau alte simboluri simple. Îmbunătățirea calității se folosește atât în studiul simptomelor unei probleme, cât și în investigarea cauzelor sau în culegerea datelor pentru a veri ica o ipoteză. Pentru a construi o ișa de veri icare, se urmăresc următorii pași:

− determinarea obiectivului, care trebuie prezentat în mod clar - se veri ică distribuția unui proces sau erori, se estimează cauze.

− de inirea modului în care se va realiza înregistrarea, cine o va face, cum și unde, daca se vor înregistra toate datele sau se va face o demonstrație.

− proiectarea ișei de veri icare se face astfel, încât aplicarea să ie simplă și situația înregistrată ca să se poată înțelege imediat.

Este necesar să se includă date ca: Titlul; Ce se veri ică; Cine face veri icarea; Unde se realizează; Metoda folosită; Periodicitatea și orice altceva care se consideră a i necesar.

o Strati icarea reprezintă o metodă de depistare a unei problemei prin includerea factorilor similari într-un singur grup. Această metodă constă în clasi icarea datelor cu caracteristici similare pe grupuri. Astfel, dacă grupăm elementele, care au o corelație strânsă în cadrul unui grup, putem a la tendința acestui grup. Fiecare grup este un strat. În cazul dat, obiectivul este de a izola cauza unei probleme, identi icând gradul de in luență al anumitor factori. Strati icarea se poate stabili în funcție de: personal; materiale; instrumente și utilaje; zonele de activitate; timp; mediu; localizarea geogra ică etc. Unul din cele mai frecvente instrumente ale calității, pe care se bazează strati icarea, este histograma. Strati icarea

50

poate i aplicată: (i) în procesul analizării cauzelor pentru a reduce neajunsurile; (ii) în procesul identi icării cauzelor unei dispersii mari așa ca histograma de tipul „piscuri gemene” sau pentru amplasarea datelor în afara speci icării; (iii) pentru a identi ica cauza unei schimbări într-o situație, de exemplu, mărirea numărului de vizite sau inventarierea; (iv) pentru a decide care este prioritatea în caz de accident. Dacă pentru câteva persoane, instalații sau materiale se obțin aceleași rezultate, atunci datele trebuie clasi icate pe persoane, instalații sau utilaje, astfel încât să se poată analiza diferența între acestea. Scopul de aplicare a strati icării este de a examina diferența valorii medii și a variației între diferite clase și de a stabili măsuri contra acestei diferențieri. Din punctul de vedere al controlului calității, dacă găsim diferența, putem soluționa problema.

o Diagrama de corelație – dovedește faptul că oricare element are o anumită legătură cu un alt element. Acest fenomen poartă denumirea de „corelație”. Diagrama de dispersie este un instrument util pentru a identi ica relația între două variabile, spre exemplu, înălțimea și greutatea pacientului sau hipertensiune și unele consecințe. Diagrama de dispersie se utilizează pentru a determina dacă există vreo relație între două variabile. De exemplu, se poate întâmpla ca două variabile să ie în relație, astfel încât mărind valoarea uneia, să crească și cealaltă. În acest caz, avem o corelare pozitivă. Această corelație poate i puternică sau slabă. De asemenea, s-ar putea întâmpla ca, atunci când o variabila evoluează într-un sens, cealaltă să derive în sens contrar. De exemplu, mărind valoarea variabilei x, să se reducă cea a variabilei y. În acest caz, avem o corelare negativă. În cazul în care punctele de coordonate (x, y) prezintă un grad mare de împrăștiere, între cele doua categorii de date nu există corelație.

o Diagramele de control statistic al procesului - sunt instrumente statistice, care se folosesc pentru a evalua stabilitatea unui proces și permit să se găsească cauzele variației. Orice proces poate include în sine unele variații, acestea posedând proprietatea de-a i grupate în:

51

− Cauze aleatorii ale variației: cauze necunoscute și cu puțină importanță, datorate întâmplării și prezente în orice proces.

− Cauze speci ice (atribuibile) - care, în mod normal, nu trebuie să ie întâlnite în proces, dar dacă sunt prezente provoacă variații însemnate.

Cauzele aleatorii ale variației sunt greu de identi icat și de eliminat, pe când cauzele speci ice pot i depistate și înlăturate, pentru a atinge obiectivul de stabilizare a procesului. Diagrama de control constă din trei linii și anume, linia centrală în mijloc și altele două, desenate la aceeași distanță mai sus și mai jos de linia centrală. Valorile caracteristice reprezentate gra ic pe diagramă arată starea unui proces. Dacă toate aceste valori sunt reprezentate gra ic în cadrul limitelor de control în mod aleatoriu sau fără nici o tendință specială, atunci se consideră că activitatea se a lă sub control și este într-o stare normală. Însă, dacă unele dintre aceste valori sunt reprezentate gra ic, în afara limitelor de control de sus sau de jos, se va considera că activitatea a ieșit de sub control.

Metode statistice intermediare:− Teoria supravegherii statistice,− Controlul statistic prin eșantionare,− Metode de estimare statistică și de testare a ipotezelor,− Metode de analiză senzorială,− Metode de proiectare-experiment.

Metode statistice avansate:− Proiectare avansată (asistată de calculator),− Analiza multicriterială,− Metode de cercetare operațională.

Metodele statistice intermediare și avansate sunt destinate specialiștilor, în timp ce metodele statistice elementare (considerate „instrumente de bază” ale calității), ar trebui să ie însușite de întregul personal al organizației, începând cu conducerea de vârf și până la

52

ultimul lucrător. Obiectivul programului calității este de a furniza un produs ce oferă o satisfacție deplină utilizatorului, incluzând serviciile și chiar „imaginea publică” a organizației în cadrul grupului de cumpărători constanți sau ocazionali. Este necesar ca toți salariații organizației să învețe un minimum de metode statistice. Ishikawa argumentează că circa 95% dintre problemele, care se pot ivi în cadrul unei organizații, în domeniul calității, pot i soluționate cu ajutorul acestor instrumente.

Tehnicile și instrumentele moderne ale managementului calității Alături de metodele și tehnicile clasice de evaluare a calității,

menționate mai sus, în managementul calității se utilizează, în prezent, o serie de tehnici și instrumente, preluate din domeniul creativității și managementului, care le vom descrie mai jos. Aceste metode și tehnici nu se substituie celor considerate clasice. Dimpotrivă, pentru obținerea rezultatelor scontate, se recomandă utilizarea ambelor categorii, chiar în cazul unor probleme mai puțin complexe. Pe de altă parte, pentru a i e iciente, ele trebuie aplicate în mod sistematic, potrivit unui program stabilit de conducerea organizației. Utilizarea lor sporadică, de către un număr restrâns de persoane din întreprindere, nu permite obținerea rezultatelor dorite.

Diagrama a initățilorDiagrama a inităților a fost elaborată de Kawakita Jiro, iind

cunoscută și sub denumirea „diagrama KJ”. Această tehnică se utilizează pentru clari icarea și structurarea unei situații complexe, de exemplu, atunci când există un număr mare de idei, opinii referitoare la o anumită problemă. Ea facilitează trecerea de la percepția individuală a problemei la exprimarea acesteia în grup, printr-o reprezentare structurată, pe baza căreia vor i determinate, apoi, cauzele problemei.

Diagrama a inităților diferă de diagrama Ishikawa, pentru că nu se limitează la o reprezentare arborescentă a faptelor (cauzelor). E iciența acestei tehnici este condiționată de existența unui animator bine pregătit pentru aplicarea ei și de coeziunea grupului.

53

Diagrama de relațiiDiagrama de relații permite identi icarea cauzelor succesive

ale unei probleme date. Poate i utilizată, de exemplu, în analiza reclamațiilor clienților, a problemelor apărute în implementarea sistemului calității etc.

Diagrama de relații poate i utilizată individual sau în grup (4-5 persoane). În cazul aplicării în grup a acestei tehnici se recomandă ca participanții să înregistreze pe ișe (foi volante) cuplurile „cauză-efect” identi icate. Reprezentarea diagramei de relații poate i unidirecțională, cu punct central sau cu indicativ de legătură.

BrainstormingBrainstorming (din engleză brain – creier și storm – furtună)

înseamnă furtună de idei. Este o modalitate de lucru în echipă, iind o tehnică, care folosește puterea de gândire colectivă a unui grup alcătuit din 5-11 persoane pentru a obține idei, la care nici unul din membrii grupului nu s-ar i gândit singur.

Furtuna de idei posedă următoarele caracteristici: o stimulează creativitatea, ajutând la debarasarea de ideile

învechite sau stereotipuri;o participanții echipei sunt încurajați să-și exprime ideile, fără

nici o prejudecată sau critică;o permite implicarea tuturor membrilor echipei;o servește ca fază preliminară pentru alte tehnici de analiză.

Furtuna de idei este o metodă pentru a produce idei cu rapiditate. De aceea, durata totală nu trebuie să ie mai mult de 30-50 minute și este în funcție de problema înaintată spre discuție, precum și de profunzimea examinării ei. Pentru etapa de lansare a ideilor se acordă 10-20 minute și altele 20-30 minute pentru analiză, sistematizare și ordonarea datelor. Înregistrarea ideilor trebuie să se producă în mod vizibil, astfel încât să nu existe îndoieli. De asemenea, trebuie să se asigure înțelegerea corectă, veri icările iind făcute cu ajutorul întrebărilor.

54

Votarea multiplăVotarea multiplă este o metodă subiectivă de reducere a

dimensiunilor unei liste până la un număr mic de 3-5 puncte, pentru a centra eforturile pe cele considerate de către membrii echipei ca iind cele mai importante, utilizând o abordare succesivă. În aceste

cazuri, se apelează la votarea multiplă, pe care o putem de ini ca iind un sistem organizat de votare. Folosind furtuna de idei în combinație cu votarea multiplă, avem posibilitatea de a depista cele mai relevante probleme, care necesită rezolvarea și câte din ele pot îmbunătăți calitatea proceselor studiate.

Instrumentul QQUQCQQ (Quis, quid, ubi, quibus auxilis, quomodo, quando – cine, ce, unde, când, cum, de ce)

Este o tehnică de structurare a informației asupra unui subiect pe baza următoarelor întrebări ”Cine, ce, unde, când, cum, de ce?”. Se folosește pentru investigarea proceselor și cercetarea sistematică a informațiilor despre o problemă care trebuie cunoscută mai bine. Este important ca problema să ie identi icată în prealabil și ca iecare pas să ie argumentat pentru identi icarea și implementarea soluțiilor.

BenchmarkingBenchmarking-ul este un instrument important în îmbunătățirea

continuă a calității. Benchmarking-ul este procesul de identi icare a celor mai bune practici de oriunde din lume, pentru a obține informații care vor ajuta organizația să ia măsuri, pentru a-și îmbunătăți performanțele.

Metodologie pentru benchmarking:Selectarea procesului care se dorește îmbunătățit, de obicei, sunt

acele procese cunoscute ca iind cu probleme și care se știe că în alte organizații sunt mai bune. Exemple din domeniul medical ar putea i: rulajul bolnavilor într-o secție de spital, curățenia în saloane etc.

Selectarea echipei. Liderul ar trebui să ie persoana care este responsabilă de acel proces în cadrul organizației (șeful de secție, asistenta medicală responsabilă etc.).

55

Studierea și documentarea în detaliu a procesului respectiv. Se realizează diagrame ale procesului, se analizează costurile și rezultatele.

Stabilirea unităților de măsurare a procesului pentru a putea i comparat cu cel al altor organizații (număr de medici, număr de

paturi de spital etc.).Identi icarea organizației cu care se va face benchmarking.

Aceasta poate i o unitate distinctă a aceleiași organizații (clinică), un alt spital.

Colaborarea cu organizația selectată pentru benchmarking, cu condiția împărtășirii rezultatelor și a con idențialității.

Vizita la organizația aleasă, precedată de trimiterea în avans a unei liste cuprinzătoare de întrebări la care se urmărește răspunsul.

Identi icarea diferențelor de performanță, utilizând unitățile de măsură stabilite la început.

Comunicarea rezultatelor obținute.Elaborarea unui plan de acțiune.Implementarea schimbării.

Referințe bibliogra ice:

1. Juran, J.M.Quality Planning and Analysis. Third edition. McGraw-Hill Inc. NewYork, 1993.

2. Deming, W.E. Out of the Crisis. Cambridge University Press. 1986,507p.3. Feigenbaum, A.V.Total Quality Control, Third edition. McGraw-Hill Inc.

NewYork, 1991.4. Crosby, Ph.B. Quality is Still Free: Making Quality Certain in Uncertain

Times McGraw-Hill Inc. NewYork,1996..5. Reichheld, F., Earl Sas.ser, W.,Jr. Zero Defections: Quality Comes to Services.

Harvard Business Review. 01 Sep 1990, 68(5):105-111. 6. Oakland, J.S. Total Quality Management. Text with cases. Third edition.

Butterworth Heimemann. 2003. Oxford.7. TaguchiG., et all. Quality Engineering in Production Systems. McGraw-Hill

Inc. NewYork, 1989.8. Powell, Th.C.Total quality management as competitive advantage: a review

and empirical study. Strategicmanagementjournal.1995, 16(1):15-37.

56

9. Donabedian A. Evaluating the Quality of Medical Care. USPHS.Health Services Research Study Project, 1966.

10. Albro C.S., et all. Combined Work/quality Assurance Project Plan (CW/QAPP):For Baseline Water Quality Monitoring: 1993-1994: Tasks 5, 6, 7, 8 and 9, MWRA Harbor and Outfall Monitoring Project. Massachusetts Water Resources Authority. 1993, 73p.

11. Managementul spitalului. MANUAL. Scoala Națională de Sănătate Publică și Management Sanitar. București. 2006.

12. Hoyle D.ISO 9000 Quality Systems Handbook. Increasing the Quality of an Organization’s Output. Seventh edition. Routledge. NewYork.

13. Todos I. Note de curs la disciplinaManagementulCalității. Univ. de Stat “B. P. Hasdeu”. Cahul, 2009.

14. Palanciuc M. Managementul calității serviciilor de sănătate. MANUAL. Școala de Management în Sănătate Publică. Chișinău, 2009.

15. IshikawaK. Company-wide Quality Control. Association for Overseas Technical Scholarship.Tokyo, 1987.

57

CAPITOLUL II

MANAGEMENTUL CALITĂȚII SERVICIILOR DE SĂNĂTATE

Angela ANISEI

2.1. C

Calitatea în domeniul sănătății poate i de inită ca efectuarea corespunzătoare a intervențiilor lipsite de riscuri sau cu riscuri minime, care au capacitatea de a satisface necesitățile și așteptările pacientului și de a produce un impact favorabil asupra morbidității, invalidității și mortalității populației, în conformitate cu stadiul actual al științei medicale, la cel mai bun cost pentru un același rezultat. [1,2] Conform standardelor ISO, managementul calității serviciilor de sănătate constituie activități coordonate pentru a orienta și controla o instituție cu referire la calitatea serviciilor, cu caracteristicile de bază [2,3], precum:E icacitate – servicii de sănătate prestate în conformitate cu

o bază științi ică, conform dovezilor, care să aibă ca rezultat o îmbunătățire a stării de sănătate atât a indivizilor, cât și a comunităților, reieșind din necesități.

E iciență – servicii de sănătate prestate într-o manieră ce maximizează utilizarea resurselor și evită risipa acestora.

Echitate – acordarea serviciilor de sănătate care nu diferă calitativ în funcție de caracteristicile personale ale bene iciarului precum genul, rasa, etnia, locația geogra ică sau statutul socio-economic.

58

Accesibilitate – servicii de sănătate acordate în timp oportun, într-o zonă geogra ică rezonabilă și într-o formă de organizare în care resursele și abilitățile profesionale sunt adecvate necesităților.

Siguranță – servicii de sănătate care asigură minimizarea riscurilor și prejudiciilor atât pentru bene iciarii acestor servicii, cât și pentru prestatori.

Acceptabilitate sau centrare pe pacient – prestarea serviciilor de sănătate, luând în considerare necesitățile, preferințele și așteptările bene iciarilor de servicii, atât la nivel individual, precum și, reieșind din cultura comunității din care provin.

Standardele internaționale de organizare (ISO) și actele normative și legislative naționale promovează adoptarea și dezvoltarea unui sistem de management al calității (SMC) pentru o dirijare e icientă și control la nivel de instituție, în ceea ce privește calitatea serviciilor prestate și siguranța pacienților.

O modalitate importantă de asigurare și îmbunătățire a calității în cadrul sistemelor de sănătate este de a identi ica și diferenția rolul și responsabilitățile la nivelul diferitelor părți componente ale sistemului.

Un sistem de management al calității serviciilor de sănătate, la nivel național, cuprinde ansamblul de activități ale autorităților și instituțiilor care sunt responsabile de funcțiile de bază ale managementului calității.

Scopul acestui sistem este ca serviciile să ie mai e iciente, mai rentabile și orientate spre necesitățile bene iciarilor.

Misiunea: prin funcțiile de bază, folosind tehnici și instrumente speci ice, să contribuie la e icientizarea utilizării resurselor disponibile și satisfacerea cerințelor exprimate și neexprimate ale bene iciarilor serviciilor de sănătate.

Funcțiile:Plani icarea calității: parte a SMC orientată pe stabilirea

obiectivelor și care speci ică procesele, activitățile necesare și resursele aferente pentru realizarea acestora.

Asigurarea calității: parte a SMC concentrată pe organizarea condițiilor ca să ie implementate cerințele actelor normative și standardelor aprobate cu privire la calitate.

59

Controlul, evaluarea și monitorizarea calității: parte a SMC axată pe evaluarea complianței, gradului de îndeplinire a cerințelor standardelor agreate și aprobate, prin consens, cu privire la calitate; compararea performanței obținute comparativ cu țintele propuse.

Îmbunătățirea continuă: parte a SMC care are ca scop să reducă diferențele calitative privind serviciile de sănătate acordate și, ca rezultat, creșterea constantă a calității serviciilor, prin intervenții utilizate pentru a evidenția diferența dintre o abordare statică și una continuă în dinamică.

Sistemul de management al calității serviciilor de sănătate este guvernat de următoarele principii:

Elaborarea politicilor și strategiilor bazate pe evidențe și orientate pe necesitățile bene iciarilor serviciilor de sănătate.

Fundamentarea socială, științi ică și economică a prestării serviciilor în cerințele actelor normative de standardizare a serviciilor medicale.

Obligativitatea aderării tuturor instituțiilor medico–sanitare la sistemul național de management al calității și creării sistemului intern/instituțional de management al calității.

Responsabilitatea managerilor și a clinicienilor față de calitatea serviciilor prestate.

Asigurarea guvernări clinice, care integrează managementul total al calității cu auditul medical și managementul riscurilor.

Eliminarea diferențelor nefondate în calitatea serviciilor prestate.

Oferirea populației din toate teritoriile și categoriile unui acces egal la servicii de sănătate sigure și calitative.

Uni icarea și standardizarea terminologiei, abordărilor și metodelor de diagnostic și tratament pentru toți participanții din sistemul de sănătate pe întreg teritoriul Republicii Moldova.

Îmbunătățirea continuă a calității serviciilor de sănătate și siguranței pacienților.

60

Îmbunătățirea calității este de inită ca un set de activități sistematice, bazate pe dovezi, date și proiectate astfel, încât să ducă la îmbunătățirea furnizării serviciilor de sănătate.

Strategia de îmbunătățire a calității constituie orice intervenție, care are drept scop să reducă diferențele calitative privind serviciile prestate pentru un grup reprezentativ de pacienți dintre cei întâlniți în practica curentă. De regulă, îmbunătățirea unui sistem, a unui proces, solicită schimbarea situației de până atunci, dar nu orice schimbare este o îmbunătățire. Prin urmare, pentru a atinge un nivel superior de performanță, este esențial să se aducă modi icări care să permită producerea unor rezultate mai bune. Abordarea îmbunătățirii calității are rolul de a identi ica procesele care nu sunt necesare, părțile inutile ale acestora și îmbunătățirea calității prin e icientizarea sau simpli icarea proceselor [4].

Fig. 2.1. Etapele Cercului de Îmbunătățire a Calității

Dezvoltarea și implementarea unui sistem de management al calității necesită parcurgerea mai multor etape care includ:

61

− determinarea necesităților și așteptărilor atât ale bene iciarilor, cât și ale altor părți interesate;

− stabilirea politicii și obiectivelor referitoare la calitate;− determinarea proceselor, a responsabilităților necesare și a

competențelor decizionale privind implementarea SMC;− stabilirea metodelor de măsurare a e icacității și e icienței

iecărui proces;− utilizarea acestor metode pentru a determina e iciența și

e icacitatea iecărui proces;− determinarea mijloacelor de prevenire a neconformităților și

de eliminare a cauzelor acestora;− stabilirea și aplicarea unui proces de îmbunătățire continuă

a SMC [3].

În acest context, e necesar de elaborat un Plan de management al calității serviciilor. Acesta este un document, în care se descriu standardele de practici de calitate, resursele și procesele legate de un anumit produs, un serviciu, cu includerea obligatorie a:

o Scopuluio Obiectiveloro Activitățiloro Responsabililoro Termenilor de realizare.

Reprezentarea prin Gra icul Gant ar oferi o ilustrare gra ică a Planului, care va ajuta la plani icarea activităților, coordonarea și monitorizarea sarcinilor speci ice [5].

Sistemul de management al calității serviciilor de sănătate în Republica Moldova este reprezentat prin două sisteme interdependente, care se completează și se susțin reciproc:

- SMC la nivel național/republican și - SMC la nivelul instituției medicale.

Între aceste două niveluri de bază și subiecții săi are loc circulația, schimbul și utilizarea sistematică a informației privind calitatea și siguranța serviciilor.

62

2.2. S

Elaborarea politicilor și strategiilor privind calitatea asistenței medicale

Ministerul Sănătății, Muncii și Protecției Sociale și subdiviziunile acestuia, elaborează și coordonează implementarea politicilor publice privind dezvoltarea sistemului de sănătate, adaptarea serviciilor de sănătate la noile necesități, prin crearea unei infrastructuri corespunzătoare a acestora, receptive la nevoile adecvate ale utilizatorilor, precum și prin elaborarea și coordonarea politicilor publice privind reducerea inegalității accesului populației la servicii de sănătate necesare, prin îmbunătățirea nivelului și distribuției serviciilor de sănătate.

Comisiile de specialitate ale Ministerul Sănătății, Muncii și Protecției Sociale coordonează metodologic asistența medicală acordată populației, participă la elaborarea proiectelor de acte normative în domeniul de specialitate.

Consiliul de Experți, în colaborare cu Asociațiile medicale profesionale, contribuie la perfecționarea calității serviciilor prestate populației, prin expertiza științi ico-metodică a actelor normative de standardizare a serviciilor medicale.

Elaborarea instrumentelor de asigurare, control și măsurare a calității asistenței medicale

Direcția managementul calității serviciilor de sănătate coordonează, la nivel național, procesul de perfecționare a bazei normativ-metodice privind aplicarea instrumentelor moderne de management al calității serviciilor medicale.

Comisiile de specialitate coordonează procesul de elaborare a actelor normative de standardizare a serviciilor medicale, indicatorii de calitate din domeniul de specialitate.

Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemițanu”/ departamentele/catedrele și Colegiile de medicină, Instituțiile de cercetări științi ice, Asociațiile medicale profesionale,

63

elaborează proiectele de documente care standardizează serviciile medicale și evaluează calitatea asistenței medicale prestate.

Implementarea instrumentelor de asigurare a calității asistenței medicale

Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemițanu”/ departamentele/catedrele și Colegiile de medicină implementează prevederile actelor normative de standardizare a serviciilor medicale, care sunt instrumentele de asigurare a calității, în procesul de pregătire profesională medie de specialitate, universitară, postuniversitară și instruire medicală continuă.

Agenția Medicamentului și Dispozitivelor Medicale implementează prevederile actelor normative de standardizare a serviciilor medicale în procesul de organizare a asigurării pieții farmaceutice cu diapozitivele medicale, consumabilele și medicamentele necesare prestării serviciilor medicale.

Instituțiile medico-sanitare, indiferent de tipul de proprietate și forma juridică de organizare, prestează servicii conform prevederilor Programului Unic al asigurării obligatorii de asistență medicală și Normelor metodologice de aplicare a acestuia, corespunzător actelor normative de standardizare a serviciilor medicale (ghiduri practice, protocoale clinice naționale, standarde medicale de diagnostic și tratament), aprobate de către Ministerul Sănătății, Muncii și Protecției Sociale, conform metodologiei în vigoare.

Controlul, monitorizarea și evaluarea calității asistenței medicale prestate populației în scopul îmbunătățirii continue

Compania Națională de Asigurări în Medicină realizează controlul în procesul de validare a volumului și calității serviciilor medicale prestate de către instituțiile medico-sanitare, indiferent de tipul de proprietate și forma juridică de organizare, contractate în sistemul asigurării obligatorii de asistență medicală.

Centrul Național de Management în Sănătate/Departamentul management și evaluarea serviciilor de sănătate organizează evaluarea calității asistenței medicale prestate de către instituțiile medico-sanitare în procesul de audit medical extern.

64

Consiliul Național de Evaluare și Acreditare în Sănătate, în procesul de evaluare și acreditare a instituțiilor medico-sanitare, evaluează gradul instituționalizării prevederilor actelor normative de standardizare a serviciilor medicale.

Instituțiile medico-sanitare publice republicane, prin subdiviziunile acestora de monitorizare, evaluare și integrare a serviciilor de asistență medicală, asigură monitorizarea și evaluarea implementării prevederilor actelor normative de standardizare a serviciilor medicale în procesul de monitorizare și evaluare la nivel național a calității serviciilor medicale prestate.

În procesul de îmbunătățire continuă a calității, drept mecanism cel mai frecvent utilizat este ciclul PDCA, menționat în capitolul anterior. Potrivit acestuia, dacă facem o paralelă, funcțiile și structurile de bază în sistemul național de management al calității serviciilor de sănătate pot i prezentate în felul următor:

P (Plan) – Plani ică și stabilește obiectivele și procesele/activitățile necesare obținerii rezultatelor în concordanță cu cerințele bene iciarilor serviciilor și cu politicile publice privind dezvoltarea sistemului de sănătate (stabilește CE și CUM trebuie făcut):

o Ministerul Sănătății, Muncii și Protecției Sociale de comun cuo Comisiile de specialitateo Asociațiile medicale profesionaleo Consiliul de Experți al MSMPS.

D (Do) – Efectuează / implementează procesele/activitățile plani icate:

o Agențiile de nivel național (CNMS,CNSP, AMDM)o Comisiile de specialitate ale MSMPS o Asociațiile medicale profesionale o USMF și Colegiile de medicină o Instituțiile de cercetări științi ice o IMS/Consiliul Calității

65

C (Check) – Veri ică: monitorizează și măsoară rezultatele activităților față de politicile, obiectivele și standardele aprobate și raportează rezultatele (CE și CUM a fost făcut).

Extern: CNAM (în procesul de validare a volumului și calității

serviciilor medicale prestate); CNMS/Departamentul management și evaluarea serviciilor

de sănătate (în procesul de audit medical extern); CNEAS (în procesul de evaluare și acreditare a instituțiilor

medicale); IMSP republicane/Secțiile de monitorizare și evaluare

(în procesul de monitorizare și evaluare a implementării prevederilor actelor normative în vigoare).

Intern: IMS/Consiliul Calității (în procesul de auditul medical intern)

A (Act) – Acționează: întreprinde acțiuni (emite ordine și decizii referitoare la calitate) bazate pe evidențe pentru îmbunătățirea continuă a performanțelor, în vederea reducerii diferențelor calitative privind serviciile de sănătate acordate:

o Ministerul Sănătății, Muncii și Protecției Sociale la nivel național, de comun cu

o Comisiile de specialitateo Asociațiile medicale profesionaleo Consiliul de Experți al MSMPSo Consiliul Calității la nivel de instituție medico-sanitară

66

Fig.2.2 Structura Sistemului național de management al calității serviciilor de sănătate

Cadrul legal național cu referire la managementul calitățiiPolitica Națională de Sănătate a RM pentru anii 2007-2021,

aprobată prin Hotărârea Guvernului nr.886 din 06 august 2007.Strategia de Dezvoltare a Sistemului de Sănătate 2008-2017, aprobată

prin Hotărârea Guvernului nr.1471 din 24 decembrie 2007.Ordinele Ministerului Sănătății:

− nr.139 din 03.03.2010 „Privind asigurarea calității serviciilor medicale în instituțiile medico-sanitare”, care aprobă Regula-mentul cadru al Consiliului Calității instituției medico-sanitare;

− nr.519 din 29.12.2008 „Cu privire la sistemul de audit medical intern”, care aprobă Regulamentul de audit medical intern și Ghidul de practică privind auditul medical intern;

− nr.124 din 21.03.2008 „Privitor la modalitatea de elaborare și aprobare a Protocoalelor clinice naționale”, care aprobă Regulamentul privind modalitatea de elaborare și aprobare a Protocoalelor clinice naționale;

− nr.429 din 21.11.2008 „Cu privire la metodologia elaborării, aprobării și implementării Protocoalelor clinice instituționale”,

67

care aprobă Regulamentul privind metodologia elaborării, aprobării și implementării Protocoalelor clinice instituționale;

− nr. 426 din 06.06.2017 „Cu privire la aprobarea Procedurii operaționale-cadru privind elaborarea procedurilor”;

− nr. 569 din 11.07.2011 „Cu privire la aprobarea Listei indicatorilor calității asistenței medicale”;

− nr.30-p §1 din 29.03.2016 „Cu privire la Consiliul de Experți al Ministerului Sănătății”;

− nr. 533 din 04.06.2012 „Cu privire la instituirea Comisiilor de specialitate ale Ministerului Sănătății”;

− nr. 46 din 31.01.2006 „Cu privire la organizarea în cadrul IMSP republicane a Subdiviziunii de monitorizare, evaluare și integrare a serviciilor de asistență medicală”;

− nr. 394 din 27.05.2015 „Cu privire la aprobarea Regulamentului de activitate și structurii Centrului Național de Management în Sănătate.

Ordinul Ministerului Finanțelor nr.189 din 05.11.2015 „Cu privire la aprobarea Standardelor naționale de control intern în sectorul public”.

SM SR EN ISO 9001:2015 - Sisteme de management al calității. Cerințe.SM SR EN ISO 9000:2016 - Sisteme de management al calității.

Principii fundamentale și vocabular.

2.3. S

Sistemul de management al calității serviciilor de sănătate la nivel instituțional este coordonat de către Consiliul Calității al instituției medico-sanitare.

Consiliul Calității a fost instituit în iecare instituție, indiferent de tipul de proprietate și forma juridică de organizare1.

1 Ordinul MS nr.139 din 03.03.2010 „Privind asigurarea calității serviciilor medicale în instituții-le medico-sanitare”.

68

Consiliul Calității reprezintă un organ colegial intern de consultanță, creat în scopul consolidării procesului de îmbunătățire continuă a calității serviciilor de sănătate prestate în cadrul instituției, orientat spre asigurarea siguranței și securității pacienților, respectarea drepturilor atât ale pacientului, cât și ale personalului medical.

Sistemul instituțional de management al calității (SIMC) integrează activitățile de asigurare și control al calității serviciilor de sănătate în cadrul instituției medico-sanitare, realizate de structuri precum comitetele și/sau grupurile de lucru responsabile de: instituționalizarea protocoalelor clinice naționale,respectarea aplicării principiilor de etică, farmacovigilență, hemovigilență, siguranță a îngrijirilor,controlul infecțiilor asociate asistenței medicale, instruirea continuă a personalului medical,auditul medical intern, evaluarea indicatorilor de performanță și calitate,autoevaluarea și pregătirea către evaluare și acreditare etc.

Activitatea comitetelor și/sau grupurilor de lucru este organizată conform actelor normative de reglementare în domeniu.

Fig. 2.3. Structura sistemului instituțional de management al calității

69

Scopul Consiliului Calității (SIMC) constă în asigurarea dezvoltării unui mediu de susținere pentru implementarea politicii naționale și a inițiativelor privind îmbunătățirea continuă a calității serviciilor de sănătate și siguranței pacienților.

Misiunea Consiliului Calității (SIMC) este de-a consolida procesul de îmbunătățire continuă a calității serviciilor de sănătate, acordate în cadrul instituției, prin luarea deciziilor, bazate pe evidențe, privind sporirea capacității de management al calității serviciilor furnizate.

Sistemul instituțional de management al calității funcționează în conformitate cu următoarele principii: orientarea către bene iciari/necesitățile pacienților;leadershipul;implicarea activă a întreg personalului din cadrul instituției; abordarea bazată pe procese;abordarea managementului ca sistem;îmbunătățirea continuă;luarea deciziilor bazată pe fapte/evidențe; relații avantajoase cu furnizorii.

Activitatea Consiliului Calității trebuie structurată pe patru domenii:o responsabilitatea managementului /leadership-ului;o managementul resurselor;o realizarea serviciilor;o măsurarea, analiza și îmbunătățirea continuă.

În vederea realizării misiunii sale, sistemul instituțional de management al calității trebuie să se axeze prioritar pe identi icarea și analizarea sistematică a riscurilor și oportunităților existente pentru îmbunătățirea continuă. [3]

De exemplu, Consiliului Calității într-o instituție medico-sanitară de asistență medicală spitalicească trebuie să-și orienteze activitatea pe realizarea următoarelor obiective:

Reducerea internărilor nejusti icate. Stabilirea criteriilor de internare. Elaborarea și implementarea procedurii de control al

respectării criteriilor de internare.

70

Reducerea perioadei de internare. Internarea plani icată. Plani icarea intervențiilor medicale înainte de internare. Pregătirea în ambulatoriu în vederea internării. Reducerea intervențiilor medicale ine icace/inadecvate. Elaborarea Protocoalelor clinice instituționale. Motivarea implementării conforme și înregistrarea abaterilor. Reducerea repetării nejusti icate a investigațiilor. Justi icarea prescrierii investigațiilor. Recunoașterea rezultatelor investigațiilor efectuate în altă

instituție medico-sanitară, pe baza îndeplinirii unor cerințe care să confere încredere (acreditare, control intern și extern de calitate).

Reducerea complicațiilor, incidentelor și accidentelor. Controlul infecțiilor asociate asistenței medicale. Veri icarea siguranței funcționării aparatajului. Elaborarea procedurilor pentru intervențiile cu risc. Evitarea întreruperii activităților. Asigurarea aprovizionării continue cu consumabile, medicamente. Reducerea cheltuielilor determinate de erori tehnice în

utilizarea aparatajului. Instruirea personalului cu privire la modul de funcționare și

de utilizare a aparatajului. Asigurarea controlului metrologic. Elaborarea și aplicarea procedurilor de lucru. Elaborarea și aplicarea procedurilor de control a calității.

Strategii de îmbunătățire a practicelor clinice la nivel de instituție medico-sanitară:

− Asigurarea cu resurse.− Optimizarea structurilor.− Standardizarea tehnologiilor de tratament și dotarea cu

dispozitive medicale și mentenanța acestora.− Elaborarea și aprobarea protocoalelor clinice instituționale,

standardelor, procedurilor și algoritmilor, conform recomandărilor medicinii bazate pe dovezi.

71

− Instruirea și autoinstruirea continuă privind aplicarea protocoalelor clinice, standardelor, procedurilor și algoritmelor aprobate prin consens.

− Evaluarea și monitorizarea sistematică a practicilor, serviciilor prestate, în raport cu protocoalele clinice, standardele, procedurile și algoritmele aprobate.

− Aplicarea rezultatelor evaluării, în vederea îmbunătățirii practicilor.

− Conștientizarea că îmbunătățirea practicilor prin schimbare este un proces continuu.

− Dezvoltarea culturii privind prestarea serviciilor calitative și sigure.

− Finanțarea în corelare cu indicatorii de performanță.− Stimularea îmbunătățirii calității serviciilor.− Implementarea principiilor guvernării clinice prin:

o asigurarea că toate subdiviziunile dispun de procese adecvate pentru monitorizarea și îmbunătățirea continuă a calității clinice;

o conștientizarea și înțelegerea, de către clinicieni și manageri, a responsabilităților individuale și colective în asigurarea asistenței calitative,

o raportarea aspectelor de îmbunătățire continuă a calității serviciilor prestate și asigurarea implementării conforme a standardelor prin crearea unui mediu în care prevalează excelența în asistența clinică.

− Plani icarea, aplicarea practică, controlul și revizuirea măsurilor necesare pentru modelarea serviciilor și proceselor, astfel încât acestea să răspundă permanent tuturor necesităților principalilor actori implicați (bene iciari/pacienți, furnizori, inanțatori).

− Evaluarea gradului de satisfacție a pacienților și personalului medical.

Pentru de inirea și implementarea sistemului de management al calității într-o instituție este necesară elaborarea unei documentații [2,3,5,6]. Această documentație trebuie să includă:

72

Politica de calitate: declarația documentată despre convingerile în ceea ce privește calitatea, obiectivele calității și rezultatul așteptat.

Manualul calității: documentul care descrie sistemul de management al calității dintr-o instituție. Conținutul Manualului calității este format din totalitatea procedurilor documentate și instrucțiunilor de la toate compartimentele funcționale ale instituției. Acest Manual de inește scopul SIMC și descrie interacțiunea dintre procesele SIMC.

Planul calității: documentul care speci ică ce activități, proceduri și resurse asociate trebuie aplicate, de cine și când, pentru un anumit proces sau serviciu.

Procedurile documentate: documente în care se descriu modurile speci icate de efectuare a unei activități sau a unui proces. Procedura conține un ansamblu de reguli scrise, speci ice unei activități, unui sector/domeniu etc.

Instrucțiunile de lucru: descriu modul de efectuare a tuturor lucrărilor care ar putea i in luențate nefavorabil de lipsa unor astfel de instrucțiuni.

Formulare: documente elaborate și menținute pentru a înregistra datele care demonstrează conformitatea cu cerințele sistemului instituțional de management al calității.

Speci icații: documente care formulează cerințe.Linii directoare (acte normative): documente care stabilesc

recomandări sau norme.Documente externe: pot include speci icații, cerințe de

reglementare, standarde, coduri și manuale de mentenanță.Înregistrări: documente prin care se menționează rezultatele

obținute sau se furnizează dovezi că activitățile au fost realizate. Înregistrările pot i folosite, de exemplu, pentru a arăta că veri icările au fost efectuate și că acțiunile preventive și corective au fost întreprinse.

Alte documente necesare instituției pentru a demonstra e icacitatea plani icării, operării și controlului proceselor, cum sunt: schema luxului procesului, diagrama luxului etc.

73

În același timp este necesar de menționat faptul, că conform ultimilor actualizări ale standardelor ISO se renunță la termeni precum: „înregistrări”, „manualul calității”, „acțiune preventivă”, „procedură documentată”, „document”2.

2.4. P

ROMÂNIA - Nucleul de calitateÎncepând cu anul 2001, în spitalele din România, s-au în iințat

nucleele de calitate, în vederea monitorizării permanente a calității serviciilor medicale, furnizate asiguraților la nivelul spitalelor.

Controlul extern al calității serviciilor medicale, acordate asiguraților la nivelul spitalelor, iind realizat de Casele de Asigurări de Sănătate, având un caracter permanent.

Nucleele de calitate de la nivelul spitalelor raportează, trimestrial, Caselor de asigurări de sănătate indicatorii de calitate stabiliți de comun acord de Casa Națională de Asigurări de Sănătate, Ministerul Sănătății și Colegiul Medicilor din România.

Din octombrie 2012, drept urmare a ordinului Ministerului Sănătății, au fost organizate structuri de management al calității serviciilor medicale, în cadrul unităților sanitare cu paturi din rețeaua Ministerului Sănătății și a autorităților administrației publice locale.

Structura de management al calității serviciilor medicale desfășoară în principal următoarele activități:

o pregătește și analizează Planul anual al managementului calității;

o coordonează activitățile de elaborare a documentelor sistemului de management al calității:− manualul calității;− procedurile;

2 SM SR EN ISO 9001:2015 - Sisteme de management al calității. Cerințe.

74

o coordonează și implementează programul de acreditare a tuturor serviciilor oferite în cadrul unității, pe baza procedurilor operaționale speci ice iecărei secții, laborator etc. și a standardelor de calitate;

o coordonează și implementează procesul de îmbunătățire continuă a calității serviciilor;

o colaborează cu toate structurile unității în vederea îmbunătățirii continue a sistemului de management al calității;

o implementează instrumente de asigurare a calității și de evaluare a serviciilor oferite;

o asigură implementarea strategiilor și obiectivelor referitoare la managementul calității declarate de manager;

o asigură implementarea și menținerea conformității sistemului de management al calității cu cerințele speci ice;

o coordonează activitățile de analiză a neconformităților constatate și propune managerului acțiunile de îmbunătățire sau corective ce se impun;

o coordonează analizele cu privire la e icacitatea sistemului de management al calității;

o asigură aplicarea strategiei sanitare și politica de calitate a unității în domeniul medical în scopul asigurării sănătății pacienților;

o asistă și răspunde tuturor solicitărilor managerului pe domeniul de management al calității.

Dovada instituirii structurii de management al calității serviciilor medicale în cadrul unităților sanitare este un punct de pornire pentru inițierea procedurii de evaluare, în vederea acreditării instituției, care constituie o cerință obligatorie pentru contractarea serviciilor de către Casa Națională de Asigurări de Sănătate.

FRANȚA – Comitetul de calitate și management al riscurilor Le Comité Qualité et Gestion des Risques (CQGR); La Cellule de

Coordination de la Qualité et Sécurité des Soins (CCQSS)În politica și strategia instituțiilor medicale din Franța un obiectiv

prioritar este prestarea serviciilor medicale calitative într-un mediu

75

sigur pentru pacienți, iar în scopul realizării acestui obiectiv în instituții a fost creat Comitetul de calitate și management al riscurilor (CCMR). Acest comitet este multidisciplinar și e compus din:

− directorul instituției,− președintele Conferinței medicale instituționale (CMI),− responsabilul de calitate,− reprezentantul medicilor,− șeful de servicii de îngrijiri,− șeful de resurse umane,− farmacistul,− responsabilul de logistică,− responsabilul de tehnologii informaționale în instituție,− asistentul de calitate, la necesitate sunt cooptați și alți

angajați ai instituției medicale.

CCMR are misiunea de a contribui la de inirea politicii și strategiei instituției medicale și a acorda suport consultativ în subiectele legate de managementul calității și gestionarea riscurilor. Comitetul activează în strânsă colaborare cu Conferința medicală instituțională, în vederea stabilirii priorităților și responsabilităților în procesul de gestionare a calității la nivel de instituție. CCMR asigură:de inirea priorităților politicii de calitate; elaborarea propunerilor pentru unitățile/celulele de coordonare

a calității privind îmbunătățirea serviciilor prestate; elaborarea și monitorizarea implementării Planului anual de

calitate și gestionare a riscurilor, aprobat de CMI; elaborarea sau reorientarea programelor de calitate în

dependență de propunerile responsabililor de calitate la nivel de departamente/unități medicale sau rezultatele evaluării măsurilor întreprinse pe parcursul anului și validate de CMI;

elaborarea planului de comunicare a politicii generale a instituției medicale de inite și aprobate de CMI;

pregătirea instituției medicale pentru aplicarea procedurilor de certi icare/acreditare;

de inirea și examinarea indicatorilor de calitate la nivel de instituție;

76

examinarea evenimentelor/reacțiilor adverse raportate și propunerea măsurilor de îmbunătățire a practicilor;

stabilirea sistemului de gestionare a riscurilor (analizează riscurile posibile la nivel de instituție și propune măsurile corective și preventive);

gestionarea sistemului de raportare;coordonarea și monitorizarea proiectelor investiționale la

nivel de instituție medicală privind implementarea politicii de calitate și gestionare a riscurilor (prin evaluare profesională, audit medical intern, studii de satisfacție).

Politica de calitate, la nivel de instituție medicală, este implementată de patru comisii (compuse din câte 5 persoane, numite de către directorul instituției medicale pe o perioadă de 4 ani, fără salarizare suplimentară) și anume:

o Comisia responsabilă de riscurile legate de îngrijirile medicale,o Comisia responsabilă de riscurile legate de a larea pacienților

în instituția medicală (bio-, hemo-farmaco-, radio-vigilență, identi icarea pacienților),

o Comisia de relații cu pacienții și calitatea îngrijirilor,o Comisia/celula de calitate la nivel de subdiviziune (compusă

din manager, medic și asistent medical responsabili de calitate).

Fiecare comisie are un regulament de activitate, plan de activitate cu tematica și frecvența întrunirilor aprobată de CMI.

CCMR se întrunește trimestrial, în caz de necesitate și mai des, aprobă raportul anual privind managementul calității și gestionarea riscurilor elaborat de comisiile instituționale. Raportul general pe instituție este elaborat de către CCMR, aprobat de CMI și remis Agenției Tehnice de informare privind instituțiile medicale (l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation-ATIH), care determină poziția/clasamentul instituției medicale în raport cu alte instituției medicale din regiune.

În activitatea CCMR este evidențiată preocuparea comună pentru îmbunătățirea continuă a calității serviciilor de sănătate, punând în centrul întregii activității profesionale siguranța pacientului.

77

GERMANIA - Cercul de CalitateCercul de Calitate reprezintă un mecanism de management

participativ în cadrul unui sistem de calitate la nivelul instituției, în care echipele mici de angajați (de obicei, între 3 și 10 persoane) se întrunesc în mod sistematic, pentru a de ini și a rezolva o problemă de calitate sau de performanță.

Conceptul Cercului de Calitate se bazează, în primul rând, pe recunoașterea valorii angajatului ca o persoană, care își face lucrul cu plăcere, folosind experiența, atitudinea și emoțiile. Cercul de Calitate este bazat pe managementul resurselor umane, considerat ca unul dintre factorii-cheie în îmbunătățirea calității rezultatelor serviciilor de sănătate și a productivității. Conceptul Cercului de Calitate are trei atribuții majore:forma de management participativ,un mecanism de dezvoltare profesională,un mecanism de soluționare a problemelor.

Cercurile de Calitate au următoarele obiective:o Schimbarea atitudinii: de la „nu-mi pasă” până la „îmi pasă”.o Îmbunătățirea continuă a calității vieții profesionale prin

umanizarea procesului de muncă.o Dezvoltarea personală:

- Folosirea „potențialului ascuns” al angajaților;- Oamenii învață deprinderi suplementare.

o Dezvoltarea spiritului de echipă: abordarea individuală versus abordarea în echipă – „eu n-am putut face, dar noi am făcut”.

o Eliminarea con lictelor interdepartamentale.o Îmbunătățirea culturii organizaționale:

- Un mediu de lucru pozitiv.- Implicarea totală a specialiștilor/angajaților la toate

nivelurile.- Motivare mai mare.- Proces de management participativ.

78

Procesele și activitățile de bază ale Cercului de Calitate:Identi icarea problemei - problemele pot i identi icate de

către membrii Cercului de Calitate, managementul de vârf, alți colaboratori din spital, pacienți și/sau experți.

Selectarea problemei – stabilirea priorităților și selectarea problemei, care va i abordată în primul rând. Problema este selectată de către membrii Cercului de Calitate și nu de managementul de vârf.

Analiza problemei – problema este examinată și analizată, prin aplicarea metodelor de bază, pentru soluționarea problemelor. În acest scop, pot i necesare date pentru stabilirea obiectivului Cercului de Calitate.

Elaborarea soluțiilor alternative – identi icarea și evaluarea cauzelor și elaborarea unui număr de soluții alternative posibile.

Selectarea celei mai potrivite soluții – discutarea, compararea soluțiilor alternative și selectarea celei mai potrivite soluții. Decizia este luată prin consens și nu prin votul majorității.

Pregătirea planului de acțiuni – pregătirea planului de acțiuni pentru transformarea soluției în realitate. În acest scop, Cercul de Calitate trebuie să examineze “cine, cu ce, când, unde, din ce cauză și cum” va soluționa problema selectată. Se recomandă o abordare multidimensională, astfel încât să ie incluse acțiuni ce țin de procese, resurse, cunoștințe și norme.

Prezentarea soluției/soluțiilor conducerii – membrii Cercului de Calitate prezintă soluția/soluțiile responsabilului de calitate din spital pentru aprobare. În urma consultării și coordonării cu alte secții din spital, este aprobată soluția/soluțiile propusă(e) pentru implementare. În cazul respingerii soluției/soluțiilor propuse, cauzele acestei decizii trebuie explicate membrilor Cercului de Calitate într-o formă transparentă și e icace.

Implementarea soluției – responsabilul de calitate din spital studiază soluția/soluțiile propuse. Apoi, soluția este testată și, dacă este reușită, ea este implementată. Când membrii Cercului de Calitate au ajuns la consens că soluția a fost implementată în totalitate sau într-o formă su icientă pentru realizarea obiectivului vizat, vor i invitați evaluatorii externi pentru a evalua gradul de realizare a obiectivului Cercului de Calitate.

79

Trecerea la următorul obiectiv – se face după evaluarea gradului de realizare a obiectivului precedent. Membrii Cercului de Calitate inițiază un ciclu nou de activitate, începând cu identi icarea problemelor și selectarea problemei prioritare. Dacă se decide continuarea soluționării problemei abordate în cadrul ciclului anterior de activitate a Cercului de Calitate, trebuie stabilit un nou obiectiv, mai ambițios și mai complex decât cel precedent, astfel încât să se asigure o îmbunătățire continuă.

De asemenea, și în alte țări din Europa au fost instituționalizate practici cu referire la îmbunătățirea calității serviciilor medicale, prin crearea Comitetelor pentru calitate în spitale, de exemplu în 1981 în Olanda, 1986 în Italia și Spania. [8]

Referințe bibliogra ice:

1. Avram C., Constantinescu D., Iacobescu F. Enciclopedia calității. București: O iciul de Informare Documentară pentru Industrie, Cercetare, Management, 2005.

2. Vâlceanu D., Firuleasa I.L. Managementul calității. Modul de instruire. Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar. Programul de Formare pentru Evaluatorii de Spitale. București, 2015.

3. Comisia Națională de Acreditare a Spitalelor. Calitatea îngrijirilor de sănătate în spitale. Suport de curs. București, 2010.

4. Pana A. Manualul calității. București, 2017.5. American Society for Quality, Glossary-Entry: Quality.6. http://www.who.int/management/quality/assurance/QualityCare_B.Def.

pdf.7. Charles D Shaw, Raportul „Calitatea și siguranța serviciilor medicale în

Republica Moldova”, 2015.8. Charles D Shaw, Isuf Kalo, „A background for national quality policies in

health systems”, World Health Organization. Regional Of ice for Europe, 2002.

80

CAPITOLUL III

ORGANIZAREA CALITĂȚII ÎN CADRUL SPITALULUI

Corina VICOL, Angela ANISEI

3.1. M

Spitalele, sunt structuri mari, complexe, rigide la schimbare, iar prin prisma acestor aspecte, coordonarea activităților din cadrul unui spital reprezintă una dintre funcțiile manageriale cel mai di icil de implementat. Spitalul este structurat și funcționează într-o schemă puțin lexibilă, departamentală, având niveluri ierarhice diferite, care cuprind managerii și personalul de execuție. Desfășurarea activităților prezintă grade diferite de implicare, necesitând cooperarea și interrelaționarea diverselor structuri (secții clinice, laborator, achiziții, contabilitate, șef departament, conducere etc.).

De cele mai multe ori, luxul activităților este foarte anevoios, se consumă mult timp și resurse umane și materiale, fără ca rezultatele să ie direct proporționale cu eforturile organizației. Se pierde din vedere chiar procesul care trebuie să furnizeze un anumit produs sau serviciu pacientului, desfășurarea activităților care să decurgă luent în cadrul procesului, fără blocaje, un consum optim de resurse

materiale și, nu în ultimul rând, o utilizare optimă a timpului. La nivelul sistemului de sănătate, al spitalelor, de multe ori

se înregistrează suprapuneri și duplicări de servicii, întârzieri în intervenții sau obținerea rezultatelor de laborator, îngrijiri inadecvate, de icite de medicamente și materiale, accidente, infecții sau chiar decese, care ar putea i prevenite. Este foarte important ca activitățile unui spital să ie abordate ca un proces, în cazul acesta, rezultatul dorit poate i obținut în condiții mai e iciente. Procesul este o transformare care adaugă valoare.

81

Managementul calității se realizează prin administrarea proceselor organizației sub două aspecte: din punct de vedere al structurii și funcționării proceselor, în

cadrul cărora intervin produsele și informațiile;din perspectiva calității produselor și informațiilor

corespunzătoare proceselor respective.

Pentru ca sistemul de management al calității să ie e icace, aceste procese, ca și responsabilitățile, autoritatea, procedurile și resursele corespunzătoare, trebuie de inite într-o manieră coerentă. De asemenea, este necesară coordonarea și asigurarea compatibilității proceselor și de inirea interfețelor acestora. În scopul evaluării sistemului de management al calității, trebuie luate în considerare următoarele aspecte: dacă procesele sunt de inite și procedurile lor sunt

documentate;dacă procesele se desfășoară potrivit procedurilor

documentate; dacă procesele sunt e iciente, astfel încât să permită obținerea

rezultatelor așteptate.

Modelul unui sistem de management al calității, bazat pe procese, este prezentat în standardul SR EN ISO 9001:2008 și prevede că elementele de intrare (cerințele clienților), prin intermediul managementului proceselor necesare sistemului de management al calității și al interacțiunilor dintre ele, sunt transformate în elemente de ieșire: rezultatele plani icate ca produse inale care să satisfacă cerințele clienților. Toate procesele sistemului de management al calității sunt organizate în bucla PDCA (eng. Plan-Do-Check-Act – Plani ică - Efectuează, Veri ică - Acționează), care constituie principiul operațional al standardelor sistemelor de management al calității.

Identi icarea și managementul sistematic al proceselor sistemului de management al calității, determinarea interacțiunilor dintre aceste procese și determinarea intrărilor-ieșirilor multiple care interconectează aceste procese constituie abordarea bazată pe procese a sistemului de management al calității.

82

O abordare bazată pe procese are semni icația succesiunii logice de activități desfășurate pentru a atinge, în mod e icient, rezultatul dorit. Fiecare proces utilizează resurse materiale, umane, inanciare etc., pentru a transforma elementele de intrare în elemente de ieșire, deci pentru a obține rezultatul dorit. Interacțiunile dintre procese creează un sistem de management al calității unic, integrat, bazat pe procese.

Procesele sistemului de management al calității se întrepătrund cu procesele celorlalte subsisteme de management din organizație. Dezvoltarea, implementarea și îmbunătățirea e icacității sistemului de management al calității sunt obținute mai e icient atunci când activitățile și resursele aferente sunt organizate ca procese. Aplicarea acestui principiu de management al calității ”abordat ca procese” implică următoarele: De inirea sistematică a activităților necesare pentru a obține

rezultatul dorit.Stabilirea responsabilităților pentru organizarea activităților

principale.Analizarea și măsurarea capabilității activităților principale.Identi icarea activităților principale în cadrul și între

funcțiunile organizației.Evaluarea riscurilor, consecințelor și in luențelor activităților

asupra clienților, furnizorilor și altor părți interesate.

La abordarea bazată pe procese este necesară evidențierea interacțiunii dintre procesele sistemului de management al calității, a intrărilor și ieșirilor care combină procesele individuale în cadrul sistemului de procese. În mod tipic, ieșirile dintr-un proces sunt intrări pentru alte procese. Scopul general al sistemului de procese este de a adăuga valoare prin plani icarea și ținerea sub control a proceselor.

Gândirea bazată pe risc, PDCA și abordarea pe bază de proces Aceste trei concepte formează împreuna o parte integrală a

standardului ISO 9001:2015. Riscurile, care ar putea avea un impact asupra obiectivelor și rezultatelor, trebuie să ie abordate de sistemul de management. Gândirea bazată pe risc este folosită în cadrul abordării pe bază de proces pentru a:

83

− decide modul în care riscul (pozitiv sau negativ) este abordat în determinarea proceselor care îmbunătățesc ieșirile proceselor și previn rezultatele indezirabile;

− de ini măsura în care este necesară plani icarea proceselor și a controalelor (bazată pe risc);

− îmbunătăți e icacitatea sistemului de management al calității;− menține și a gestiona un sistem care, în mod normal,

abordează riscul și îndeplinește obiectivele PDCA, care este un instrument ce poate i utilizat în cadrul managementului proceselor și sistemelor.

PDCA operează ca un ciclu de îmbunătățire continuă, cu gândirea bazată pe risc aplicată în iecare etapă.

Bene iciile abordării bazate pe procese:Concentrare pe procesele mai importante (“cu risc ridicat”)

și pe ieșirile acestora.Îmbunătățirea înțelegerii, de inirii și integrării proceselor

interdependente. Managementul sistematic al plani icării, implementării,

veri icării si îmbunătățirii proceselor și a sistemului de management.

Mai bună utilizare a resurselor și creșterea răspunderii.Îndeplinirea mai coerentă a politicilor și obiectivelor, precum

și obținerea mai coerenta a rezultatelor intenționate și performanței generale.

Abordarea pe bază de proces poate facilita implementarea oricărui sistem de management.

Creșterea satisfacției clientului prin îndeplinirea cerințelor acestuia.

Creșterea încrederii în organizație.

TIPURI DE PROCESESistemul de management al calității este proiectat ca un sistem de

procese în interacțiune sau corelate. Organizația Praxiom Research Group limited a identi icat 12 procese, care formează un SMC complet. Toate activitățile principale ale organizației, referitoare la calitate,

84

sunt de inite ca procese ale sistemului calității și pot i grupate în următoarele categorii:

o Procesul de management al calității;o Procesul de management al resurselor;o Procesul de instruire și conștientizare;o Procesul de aprovizionare a produselor;o Procesul de proiectare și dezvoltare;o Procesul de management al producției;o Procesul de furnizare a serviciului;o Procesul de management al produsului;o Procesul de management al relațiilor cu clienții;o Procesul de audit intern al managementului calității;o Procesul de monitorizare și măsurare;o Procesul de analiză efectuată de management.

Această listă de procese nu epuizează toate procesele posibile, care ar putea i utilizate pentru a stabili un sistem de management al calității. Există și alte opinii asupra proceselor care alcătuiesc sistemul de management al calității, care se suprapun parțial peste lista de procese mai sus menționată.

Un document al Secretariatului ISO TC 176/SC 2 precizează patru categorii de procese de management:

1. Procese pentru managementul organizației;2. Procese pentru managementul resurselor;3. Procese de realizare;4. Procese de măsurare, analiză și îmbunătățire.

Procesele pentru managementul organizației includ procese referitoare la:

− plani icarea strategică, − stabilirea politicii calității și obiectivelor calității, − asigurarea comunicării între funcțiuni și procese în organizație, − asigurarea disponibilității resurselor necesare pentru

obiectivele calității și − analizele efectuate de management ale sistemului de

management al calității.

85

Procesele pentru managementul resurselor includ acele procese pentru asigurarea resurselor, care sunt necesare pentru procesele de management ale organizației, pentru realizarea produsului și pentru măsurare.

Procesele pentru realizare includ toate procesele care conduc la obținerea rezultatului intenționat. Procesele de realizare se referă la procesul de producție al produsului executat sau de furnizare a serviciului. Aceste procese includ:

− procese de plani icare a realizării produsului, − procese referitoare la relația cu clienții, − procese de proiectare și dezvoltare a produsului sau

serviciului, − procesul de producție sau de furnizare a serviciului, − procesul de aprovizionare, − procesul de control al dispozitivelor de măsurare și de

monitorizare.

După transformări prin diferite procese, este realizat serviciul inal, care este livrat, ca ieșire (output), către client. Procesele de

realizare a produsului pot i adaptate, în documentația sistemului de management al calității și în implementare, la necesitățile concrete ale organizației. Un document care speci ică procesele sistemului de management al calității, inclusiv procesele de realizare a produsului și resursele speci ice, care trebuie aplicate pentru un produs, proiect sau contract este denumit planul calității.

Procesele de măsurare, analiză și îmbunătățire sunt acele procese necesare pentru a măsura și colecta date pentru analiza performanțelor și pentru îmbunătățirea e icacității și e icienței sistemului de management al calității. Acestea includ procese de măsurare, monitorizare și de audit, pentru analiza performanțelor și procese de îmbunătățire (de exemplu, pentru acțiuni corective și preventive) și constituie parte integrantă a proceselor de management, de managementul resurselor și a proceselor de realizare.

86

Sistemul de procese constituie activitățile corelate, efectuate și rezultatele intermediare obținute pentru a produce rezultatul dorit, destinat clientului. Fiecare proces din sistemul de procese are:

- clienți (interni sau externi organizației) și - alte părți interesate, care sunt in luențate de proces și care

de inesc ieșirile dorite, conform necesităților și așteptărilor lor.

Principiul abordării ca sistem a proceselor sistemului de management al calității este re lectat în clauzele 4.1 și 4.2 ale standardului ISO 9001:2008.

Pentru implementarea abordării ca procese a sistemului de management al calității se poate aplica următoarea metodologie, constituită din 5 pași:

1. Identi icarea proceselor din organizație pentru întregul sistem de management al calității, necesare pentru a produce rezultatele intenționate.

2. Plani icarea proceselor.3. Implementarea, managementul și măsurarea proceselor.4. Analiza proceselor.5. Acțiuni corective, acțiuni preventive și îmbunătățirea

proceselor.

Identi icarea proceselor din organizație poate i realizată în următoarea succesiune de activități:

a) de inirea scopului organizației;b) de inirea politicilor și obiectivelor organizației;c) identi icarea proceselor din organizație, care afectează direct

calitatea produselor sau serviciului furnizat și a cerințelor de calitate pentru iecare proces;

d) determinarea succesiunii proceselor, de exemplu, cu ajutorul unei diagrame de lux;

e) de inirea responsabilităților și autorității pentru iecare proces;

f) de inirea documentației proceselor.

87

Identi icarea proceselor se poate efectua prin schițarea categoriilor largi de procese sau, pur și simplu, prin listarea departamentelor organizației, de exemplu: achiziții, recepție, controlul producției, vânzări și marketing, condiții hoteliere etc. Apoi se indică corelațiile dintre procese, prin utilizarea unei diagrame de lux sau a unei diagrame, care să reprezinte vizual succesiunea proceselor.

La identi icarea proceselor din organizație, necesare sistemului de management al calității, este necesar să ie nominalizate procesele-cheie, precum:procese de management general al organizației;procese de managementul resurselor umane;procese de managementul resurselor izice (clădiri, utilități,

echipament pentru procese etc.);procese de proiectarea și dezvoltarea produsului/serviciului;procesul de producție și de furnizare de servicii;procesul de aprovizionare;procese de măsurare și îmbunătățire;procese de livrare a produsului/serviciului.

Plani icarea proceselor implică următorii pași:1. Speci icarea intrărilor: resurse umane, inanciare, tehnologice,

materiale și informații.2. Descrierea etapelor, activităților și luxurilor procesului.3. De inirea interfețelor între etapele procesului.4. De inirea cerințelor și mecanismului de monitorizare și măsurare.5. De inirea resurselor necesare procesului considerat.6. Veri icarea procesului și activităților acestuia față de obiectivele

plani icate.7. Delegarea autorității pentru acțiuni corective, necesare atunci

când procesul ajunge “în afara controlului”.

Această plani icare a proceselor constituie o de inire a iecărui proces, ceea ce reprezintă esența sistemului de management al calității, în abordarea bazată pe procese. Organizația trebuie să elaboreze proiecte pentru implementarea proceselor și activităților

88

care compun procesele, precum și pentru măsurarea proceselor, proiecte care includ: comunicările din organizație, conștientizare, training, managementul schimbării, implicarea managementului de vârf, activități de analiză aplicabile.

Proiectele de implementare trebuie să includă efectuarea măsurătorilor, monitorizarea proceselor și realizarea controalelor plani icate. Un proiect de implementare a sistemului de management al calității poate necesita, de regulă, 1-2 ani. La implementarea sistemului de management al calității se vor urma procedurile documentate și instrucțiunile de lucru elaborate.

Analiza procesului constă în evaluarea datelor procesului obținute prin monitorizare și măsurare, pentru a cuanti ica performanțele. Totodată, în baza performanțelor obținute, se identi ică oportunitățile de îmbunătățire a proceselor. Aceste îmbunătățiri vor i realizate utilizând procese de acțiuni corective și acțiuni preventive.

Acțiunile corective sunt acțiuni cu scop de a elimina cauzele unor neconformități detectate (de exemplu, erori, defecte, lipsa controlului adecvat al proceselor). Pentru implementarea acțiunilor corective este necesar de a i de inită metoda respectivă.

Acțiunile preventive sunt acțiuni pentru a elimina cauza unei neconformități potențiale, pentru a preveni apariția în toate procesele a unor riscuri similare. În privința acțiunilor preventive, mai întâi trebuie să se evalueze riscul apariției unor neconformități, care trebuie să ie diminuat. Pentru acțiuni preventive pot i utilizate următoarele instrumente:liste de control (check-lists);Analiza modurilor de defectare și a efectelor lor (Failure

mode and effects analysis - FMEA);Analiza prin arbore de defectare (Fault Tree Analysis - FTA).

Procesele sistemului de management al calității pot i clasi icate în trei categorii:

I. Procese de management (sau de decizie): sunt procesele care comandă funcționarea sistemului.

89

II. Procese operaționale (sau procese principale/cheie): procese care constituie activitățile de bază și creează luxul de valori. Procese operaționale tipice sunt: achiziția, acordarea serviciilor, marketingul, vânzările etc.

III. Procese de suport sau de sprijin. În categoria proceselor de suport ale sistemului de management al calității ar putea i incluse:− managementul responsabilităților;− ținerea sub control a sistemului;− managementul resurselor;− analiza datelor;− îmbunătățirea continuă.

Conform standardelor ISO, sunt recomandați 7 pași pentru aplicarea cu succes a SMC:

1. Angajamentul deplin al managementului de la cel mai înalt nivel.

2. Identi icarea proceselor-cheie și interacțiunilor necesare pentru a satisface obiectivele calității.

3. Implementarea sistemului de management al calității și a proceselor acestuia (utilizând tehnici de management al proceselor).

4. Construirea sistemului de management al calității în organizație, bazat pe standardul ISO 9001-2008.

5. Implementarea sistemului, training-ul personalului organizației și veri icarea operării proceselor.

6. Organizarea sistemului de management al calității (concentrarea pe satisfacția clienților, monitorizarea și măsurarea proceselor sistemului de management al calității, acțiuni de îmbunătățire continuă etc.).

7. Dacă este necesar, urmărirea necesității de certi icare sau înregistrare a sistemului de management al calității de către partea terță (un organism de specialitate abilitat) sau, ca alternativă, emiterea unei declarații proprii de conformitate.

90

3.2. C

Circuitele funcționale trebuie să faciliteze o activitate corespunzătoare și să împiedice contaminarea mediului interior, reducând la minimum posibilitatea de producere a infecțiilor. Principalele circuite funcționale din spital sunt următoarele:Circuitul bolnavului – include spațiile destinate serviciului de

internare, de spitalizare și externare.Circuitul personalului medico-sanitar, studenților, rezidenților

– este important în prevenirea infecțiilor asociate îngrijirilor medicale, motiv pentru care este necesară asigurarea de personal sanitar (mediu, auxiliar, de îngrijire), pe compartimente septice și aseptice.

Circuitul și regimul vizitatorilor și însoțitorilor – reprezintă, într-un spital, un potențial epidemiologic crescut prin frecvența purtătorilor de germeni necunoscuți și prin echipament, care poate i contaminat. Vizitarea bolnavilor se va face numai în orele stabilite de conducerea spitalului, conform cu organizarea serviciului de pază și a regimului de acces în unitățile sanitare cu paturi. În situații epidemiologice deosebite, interdicția este generală pentru perioade bine determinate.

Circuitul instrumentarului și a diferitelor materiale utilizate în practica medicală – trebuie să realizeze o separare între materialele sterile și cele utilizate.

Circuitul blocurilor operatorii – constituie o unitate complet separată de restul spațiului de spitalizare, pentru a se evita contaminarea mediului interior. În blocul operator există spațiu destinat pentru operațiile aseptice și spațiu pentru cele septice.

Circuitul alimentelor – include blocul alimentar, modul de distribuție și transport a alimentelor preparate, o iciile alimentare de pe secții, servirea mesei la bolnavi.

Circuitul lenjeriei – include spălătoria, transportul lenjeriei curate și depozitarea acesteia în secție, colectarea lenjeriei

91

murdare și transportul ei la spălătorie, se face conform procedurilor și protocoalelor în vigoare. Colectarea și ambalarea la sursă a lenjeriei în spital se face cu respectarea Precauțiunilor Universale.

Circuitul deșeurilor – include din punct de vedere sanitar, măsurile ce se iau pentru evitarea contaminării mediului extern prin asigurarea unei colectări și evacuări corespunzătoare a acestora. Va i descris detaliat într-un capitol ulterior din acest manual.

Procesele identi icate ale sistemului de management al calității, care afectează direct calitatea, trebuie să ie conduse în condiții bine de inite (controlate) care includ următoarele:Trebuie utilizate numai echipamente, medii de lucru și

facilități adecvate.Atunci când este cazul, echipamentele, procesele și parametrii

operaționali trebuie aprobate de personal autorizat.Modul de operare intenționat al proceselor trebuie să ie

documentat.

Pentru iecare etapă a proceselor pot i folosite:- proceduri scrise,- instrucțiuni de lucru sau - diagrame de lux.

Toți pașii și activitățile unui proces sau unei proceduri pot i detaliate într-o procedură operațională standard. Descrierea proceselor poate menționa tipurile de echipamente, dispozitive de măsurare, parametrii operaționali și alte documente necesare pentru implementarea proceselor.Parametrii proceselor și caracteristicile produselor

trebuie să ie monitorizate și controlate. Acești parametri și caracteristici ale proceselor/produselor ar putea i identi icate în proceduri documentate ale proceselor și în instrucțiuni de lucru. Procedurile și instrucțiunile ar putea include documente, diagrame de lux, harta procesului etc.

92

Trebuie de inite, documentate și implementate norme clare de execuție pentru acceptarea produselor și pentru modul de operare al proceselor.

Trebuie să ie asigurată mentenanța corespunzătoare a proceselor, pentru a îmbunătăți capabilitatea inițială a lor. Aceasta ar putea include mentenanța preventivă pentru echipamentele de măsurare, utilizate în procesele de producție și de inspecție.

Organizația trebuie să elaboreze proceduri documentate pentru desfășurarea, în condiții controlate, a proceselor critice în ceea ce privește calitatea. Sunt considerate procese critice acele procese care sunt cele mai importante pentru menținere sub control și pentru îmbunătățire.

Conținutul acestor proceduri documentate trebuie:1. Să identi ice toate procesele care in luențează direct calitatea.2. Să de inească modul de plani icare și documentare a desfășurării

iecărui proces.3. Să ie de inite, pentru iecare proces, metodele de realizare a

operațiilor în condiții controlate, inclusiv:- identi icarea planurilor, procedurilor, instrucțiunilor de

lucru, normelor de acceptare a produselor care vor i folosite;- identi icarea facilităților, echipamentelor, sculelor, instru-

mentelor și aparatelor de măsurare sau mediului de lucru;- identi icarea parametrilor de proces și caracteristicilor

produselor, care trebuie să ie controlate, inclusiv frecvența și metodele de monitorizare, limitele de acceptare a produselor și acțiuni de remediere, când aceste limite sunt depășite;

- de inirea tipului și frecvenței activităților de mentenanță a echipamentelor sau facilităților.

4. Identi icarea persoanelor care au autoritatea de a modi ica cerințele menținerii sub control a proceselor.

5. Nominalizarea categoriilor de înregistrări ale parametrilor de proces, ale echipamentelor sau cali icărilor necesare ale personalului, care trebuie generate.

93

6. Identificarea formularelor și înregistrărilor care sunt necesare pentru implementarea sistemului de management al calității. Trebuie observat că înregistrările sunt diferite față de proceduri documentate sau instrucțiuni, care specifică ceea ce trebuie de făcut. O procedură descrie un proces care trebuie efectuat.

Îmbunătățirea calității și e icienței produselor și serviciilor oferite unui client se poate obține prin utilizarea unui instrument denumit Lean Six Sigma sau Lean. Ca de iniție, Lean este acel comportament care adaugă sau creează valoare. Se caracterizează prin minimizarea pierderilor asociate acțiunilor și opiniilor arbitrare sau contradictorii, care conduc la comportamente defensive, relații ine iciente, cooperare slabă.

În sistemul de sănătate există clienți (chiar dacă, de obicei, ne gândim doar la pacienți, dar nu ar trebui să-i omitem pe toți cei care interacționează în cadrul organizațiilor din sistemul național de sănătate), există comenzi și, în mod evident, există perioade care trebuie scurtate, pentru a reduce consumul, fără a diminua performanțele și satisfacția celor implicați.

Misiunea și scopul sistemului de management Lean în organizațiile din domeniul sănătății

Lean înseamnă reducerea activităților care nu adaugă valoare pentru client și realizarea, cât mai simplă și mai rapidă, a activităților care adaugă valoare serviciului medical oferit. Însă, valoarea este de inită doar de client, nu de medic, nici de managerul unității, nici chiar de cei de la conducere.

ProceseleOrice activitate umană poate i considerată un proces, respectiv

o serie de acțiuni, care transformă niște elemente de intrare în elemente de ieșire. Un proces medical transformă un pacient într-un om sănătos (bineînțeles că, mai sunt necesare și alte resurse, ca elemente de intrare și mai apar și alte efecte, ca elemente de ieșire).

94

Există mai multe categorii de procese: - procese strategice și procese operaționale, - procese preventive și procese curative, - procese de bază și procese suport etc.

Lean, în sistemul de sănătate, înseamnă îmbunătățirea proceselor și a performanțelor obținute, prin eliminarea pierderilor cronice, respectiv a acelor activități care nu sunt importante pentru clienți. Lean se poate aplica pentru orice tip de proces, însă rezultatele devin mai bune doar după parcurgerea unor etape ce necesită tenacitate, creativitate și multă dorință de schimbare.

Angajații din sistemul LeanLean înseamnă o nouă cultură organizațională. În sistemul Lean

nu se caută vinovatul, dar problema, iar pierderile și problemele constituie oportunități pentru îmbunătățire. Se stimulează găsirea de soluții creative, pornind de la date, fapte, NU de la opinii, păreri, presupuneri. Practic, este un sistem bazat pe respect, învățare, îmbunătățire continuă și orientarea tuturor către procese și rezultate.

Procese „trase” sau procese „împinse” (Pull or Push – eng.)Lean împarte modul de realizare a activităților în două mari

categorii, respectiv de tip „Pull – trage” sau „Push – împinge”.Acțiunile de îmbunătățire trebuie să ie de tip „pull”, pentru a

determina rezolvarea unei probleme. Acțiunile de formare continuă trebuie să ie declanșate din necesitățile individuale, pentru îmbunătățirea competențelor, ori de câte ori se resimte un decalaj față de situația dorită.

Prevenirea situației de a eșua în aplicarea LeanLean nu se poate aplica în organizații în care procesele nu sunt

stabile. Dacă metodele de lucru nu sunt standardizate și controlate, Lean nu poate determina îmbunătățirea performanțelor, pentru că, de fapt, performanțele nu au un nivel stabil în timp, ci variază în funcție de factori impredictibili. Prevenirea eșecului se face pornind de la măsuri strategice, la nivel de sistem, iar apoi se pot aplica diferite instrumente de îmbunătățire, speci ice pentru Lean.

95

ParteneriatEchipele multidisciplinare au un rol esențial în acest sens. În cazul

când cineva dorește să facă totul în mod autonom, va putea reuși doar pe termen scurt, deoarece schimbările rapide ale mediului vor face ca soluțiile, găsite cu multe eforturi, să își piardă rapid valabilitatea.

MediuLean este o inițiativă des menționată atunci când se vorbește

despre dezvoltarea durabilă, prin reducerea sau eliminarea pierderilor, contribuie la diminuarea consumurilor și, deci, la conservarea resurselor. În sistemul de sănătate, pe lângă celelalte considerente, se pune accent și pe deontologie și etică, ceea ce înseamnă că cerințele de mediu, în continuă schimbare, in luențează, semni icativ, modul de lucru și imaginea întregului sistem, dar și al iecărui membru al sistemului.

PerfecțiuneÎmbunătățirea continuă și perfecțiunea este obiectivul către care

tinde orice sistem Lean.

3.3. P S O . P 00.

Un aspect important al unui sistem de calitate este de a lucra în conformitate cu procedurile standard de operare.

Procedurile standard de operare (PSO) sunt instrucțiuni scrise, menite să documenteze modul în care se efectuează o activitate de rutină. Multe instituții medicale se bazează pe proceduri standard de operare pentru a contribui la asigurarea coerenței și a calității serviciilor. Procedurile standard de operare sunt, de asemenea, instrumente utile pentru a comunica politici importante corporative, reglementările guvernamentale și cele mai bune practici.

Procedura standard de operare este o instrucțiune obligatorie. În cazul în care sunt permise abateri de la această instrucțiune,

96

condițiile pentru acestea ar trebui să ie documentate, inclusiv, cu indicarea persoanei care poate da permisiunea pentru acest lucru și cu descrierea exactă a procedurii complete. Originalul procedurii standard de operare se păstrează în departamentul responsabil de Managementul calității, în timp ce copiile de lucru autenti icate cu ștampilă și / sau semnăturile persoanelor autorizate sunt la îndemâna lucrătorilor instituțiilor medicale.

Procesul de elaborare a unei proceduri standard de operare (PSO)

1. PregătireaInstituția medicală trebuie să implementeze o procedură în

care va i stabilită lista procedurilor și proceselor care trebuie să ie documentate. Acele proceduri de operare standard ar trebui să ie scrise de către persoane responsabile cu cunoștințe în activitatea și structura internă a instituției medicale. Aceste persoane sunt experți în domeniu, care nemijlocit aplică efectiv activitatea și procesul, care urmează a i descrise. În cazul proceselor multiple, complexe, se formează o echipă pentru elaborarea procedurilor standard de operare.

Procedura standard de operare trebuie să ie scrisă cu su iciente detalii, astfel încât lucrătorii cu experiență limitată, cu sau fără cunoașterea procedurii, să poată reproduce cu succes procedura, atunci când este nesupravegheat.

Inițierea procedurilor standard de operarePentru consecvența și coerența procesului și pentru respectarea

principiului unității metodologice, după identi icarea nevoilor, dezvoltarea procedurilor începe prin elaborarea ”procedurii procedurilor”, denumită uneori și ”Procedura 00”. Astfel, Procedura 00 este o procedură separată pentru pregătirea, punerea în aplicare și gestionarea documentelor și descrie următoarele:Cine va elabora procedurile standard de operare.Cui se prezentă propuneri pentru elaborarea procedurilor

standard de operare.Procedura de aprobare.

97

Cine decide data punerii în aplicare și cine trebuie să ie instruiți.

Modul în care revizuirile pot i efectuate sau modul în care procedura standard de operare poate i retrasă.

Astfel, procedura de elaborare a procedurilor descrie metodologia unitară, elaborată de către responsabilul pe managementul calității, care cuprinde un set de instrucțiuni și modele, prin care se stabilesc cerințele necesare a i utilizate (format, circuit etc.) de către toate subdiviziunile/departamentele/secțiile, în vederea elaborării procedurilor speci ice instituției respective și care urmează să ie aplicate la nivelul acesteia.

Scopul Procedurii 00Stabilirea unei metodologii clare și unitare, care să

cuprindă instrucțiunile, pașii de lucru, formularele necesare și responsabilitățile pentru asigurarea unui proces corect și complet de elaborare a procedurilor, pentru a i utilizată de către tot personalul din cadrul instituției.

Procedura 00 conține:- Referințele (actele normative) în baza cărora este dezvoltat

și implementat Sistemul de management al calității;- Instrucțiunile privind modul stabilit la nivelul instituției cu

privire la regulile de elaborare (sistem de codi icare, inițierea unei ediții, număr maxim de revizii, număr de exemplare în original).

În totalitate, procedurile elaborate și aprobate, devin parte componentă a Manualului calității la nivelul instituției concrete.

2. Revizuirea și aprobareaProcedura standard de operare trebuie revizuită de către

una sau mai multe persoane cu experiență și formare adecvată în proces. Este util de testat procedura standard de operare înainte de implementare. Procedurile standard de operare trebuie să ie aprobate conform Planului de management al calității în instituție. De obicei, procedurile de operare standard sunt aprobate de către

98

persoana responsabilă de pregătire, șeful subdiviziunii și managerul responsabil de calitate din instituția medicală. Aprobarea, prin semnătură, indică faptul că procedura standard de operare a fost revizuită și acceptată de conducere.

3. Frecvența revizuirii Procedurile standard de operare trebuie să rămână actuale,

pentru a i utile. De aceea, de iecare dată când procesele sunt modi icate, procedurile standard de operare trebuie să ie actualizate și aprobate din nou. Procedurile standard de operare trebuie revizuite în mod periodic, de exemplu la iecare 2 ani, pentru a se asigura că politicile și procedurile rămân actuale, sau pentru a determina dacă sunt necesare. Data de revizuire trebuie să ie adăugată la iecare procedură standard de operare, care a fost revizuită. Dacă procedura standard de operare descrie un proces care nu mai este utilizat, aceasta trebuie retrasă din ișierul curent și arhivat. Procesul de revizuire trebuie să ie facil, pentru a încuraja revizuirea în timp util. Frecvența de revizuire trebuie să ie indicată de către conducere în Planul de management al calității. Planul trebuie să indice, de asemenea, persoana responsabilă, pentru a se asigura că procedurile standard de operare sunt actuale.

4. Listele de veri icareListele de veri icare se utilizează pentru multe activități, pentru

a se asigura că toate etapele sunt urmate. Listele de veri icare sunt, de asemenea, utilizate pentru a documenta acțiunile inalizate. Orice listă de veri icare sau formular, incluse ca parte a unei activități, trebuie corelate la punctele din cadrul procedurii, în care acestea urmează să ie utilizate și atașate la procedura de operare standard. În unele cazuri, listele de control detaliate sunt pregătite în mod speci ic pentru o anumită activitate. În așa cazuri, procedura de operare standard trebuie să descrie modul în care lista de veri icare trebuie să ie pregătită, sau pe ce aceasta se bazează. Copiile listelor de veri icare speci ice trebuie păstrate în ișierul cu rezultatele activității. Listele de veri icare nu sunt proceduri de operare standard, ci o parte componentă a lor.

99

5. Controlul documentelorFiecare instituție sanitară trebuie să dezvolte un sistem de

numerotare pentru a identi ica și eticheta, în mod sistematic, procedurile de operare standard, iar documentul de control trebuie să ie descris în planul de management al calității. În genere, iecare pagină a unei proceduri de operare standard trebuie să conțină un număr de identi icare. Numărul revizuirii și data sunt foarte utile în identi icarea PSO în utilizare, atunci când revizuirea datelor istorice este critică și când apare necesitatea înregistrării probatorii. Atunci când se indică numărul paginii, utilizatorul poate veri ica rapid dacă procedura de operare standard este completă.

6. Trasabilitatea și arhivarea documentelor Instituția sanitară trebuie să elaboreze o listă a tuturor PSO.

Acest ișier sau bază de date trebuie să indice numărul POS, numărul versiunii, data emiterii, titlu, autorul, statutul, divizarea organizațională, secția, precum și orice informații privind versiunile anterioare. Managerul responsabil de calitate este, de obicei, persoana responsabilă pentru menținerea ișierului, unde sunt listate toate PSO curente, utilizate în cadrul instituției. Dacă se folosește o bază de date electronică, automata, atunci avizul despre revizuirea PSO este efectuat în mod automat. După cum s-a menționat mai sus, Planul de management al calității trebuie să indice persoana responsabilă de utilizarea corectă a PSO, adică numai versiunea curentă. De asemenea, Planul de management al calității prevede arhivarea PSO anulate, astfel ca să ie prevenită utilizarea lor continuă, precum și să ie disponibile pentru revizuirea datelor istorice. Pentru utilizatori,

accesul electronic poate i limitat la un format de citit doar (read-only), astfel este asigurată protejarea împotriva modi icărilor neautorizate în document.

Pentru a implementa un sistem de management al calității serviciilor de sănătate, primul pas, dincolo de luarea deciziei în sine, îl reprezintă preocuparea pentru procedurare – pentru elaborarea și implementarea procedurilor. Acestea reprezintă ”baza piramidei” documentelor dintr-un sistem de management al calității, care furnizează informații despre modul în care se realizează activitățile

100

și procesele speci ice și, în același timp, este un suport pentru disciplinarea acestora, la nivelul instituției.

Dezvoltarea procedurilor este un proces managerial important și presupune parcurgerea succesivă, uneori simultană a mai multor etape, având ca punct de plecare analiza nevoilor, privind sincronizarea activităților, integrarea lor de la nivelul organizației și conformarea la standarde și, în inal, evaluarea rezultatelor obținute prin aplicarea procedurilor respective.

Utilizarea procedurilor constituie premisă pentru calitatea serviciilor, pentru siguranța pacienților și, nu în ultimul rând, pentru protejarea lucrătorilor medicali. Procedurile standard de operare trebuie să asigure e iciența utilizării și să ie speci ice instituției care le elaborează și implementează. Nu există nici un format “corect”, formatul variază în funcție de țară, instituție și tipul PSO.

Nivelul de detaliere al PSO diferă, în funcție de procesul descris, de exemplu, proces critic, frecvența urmăririi proceduri, numărul de persoane care vor utiliza PSO, în cazul când instruirile nu sunt posibile.

Pentru elaborarea procedurilor standard de operare în instituțiile medicale se utilizează Procedura 003. Procedura 00 are următoarea structură:

1. Lista responsabililor cu indicarea datei de elaborare, veri icare și aprobare a ediției sau, după caz, a reviziei în cadrul ediției procedurii operaționale-cadru.

2. Situația edițiilor și a reviziilor procedurii operaționale-cadru.3. Lista persoanelor la care se difuzează ediția sau, după caz,

revizia din cadrul ediției procedurii operaționale-cadru.4. Scopul procedurii operaționale-cadru.5. Domeniul de aplicare a procedurii operaționale-cadru.6. Documente de referință aplicabile procedurii operaționale-

cadru.7. De iniții și prescurtări ale termenilor utilizați în procedura

operațională-cadru.

3 Conform ordinului Ministerului Sănătății din 06.06.2017, nr. 426 cu privire la aprobarea Proce-durii Operaționale cadru privind elaborarea procedurilor.

101

8. Descrierea prezentei proceduri operaționale ca și cadru pentru elaborarea procedurilor din spital.

9. Responsabilități și răspunderi în derularea activității.10. Anexe, înregistrări, arhivări.11. Cuprins.

Pagina de titluPagina de titlu a PSO trebuie să conțină următoarele informații:

- Titlu, care identi ică în mod clar activitatea sau procedura, numărul de identi icare, data elaborării și / sau revizuirii;

- Secția unde se va aplica PSO; - Semnăturile persoanelor care au pregătit și au aprobat

PSO. Sunt acceptate și semnăturile electronice, pentru PSO menținute într-o bază de date computerizată.

CuprinsulUn cuprins poate i necesar pentru referință rapidă, în special, în

cazul în care PSO conține multe pagini, pentru localizarea informației și pentru a indica modi icările sau revizuirile efectuate numai la anumite secțiuni ale unui PSO.

Formatul textuluiPSO inițial trebuie să descrie pe scurt scopul, obiectivele, inclusiv,

orice informații de reglementare sau standarde care sunt adecvate procesului PSO, precum și domeniului de aplicare. Obligator, se vor include domeniile de activitate și persoanele responsabile de proces. Termenii de specialitate se indică într-o secțiune separată, numită De iniții și Prescurtări ale termenilor utilizați în procedura operațională-cadru. În textul procedurii sunt speci icate secțiuni semni icative ca, de exemplu, procesul implementării, intervențiile necesare, echipamentul necesar, cali icarea personalului, considerentele de siguranță (de preferință, enumerate cu caractere Bold, pentru a capta atenția utilizatorului). În cele din urmă, se descriu toate activitățile de asigurare a calității și de control a calității pentru procedură, se enumeră toate referințele utilizate, citate și semni icative.

102

După cum s-a menționat mai sus, PSO trebuie să fie formulată în mod clar, astfel încât să fie ușor de înțeles de către o persoană care cunoaște conceptul general al procedurii. Procedurile trebuie să descrie consecutiv și clar etapele de activitate. Utilizarea diagramelor simple și diagramelor de flux sunt necesare pentru a sumariza pe scurt o activitate în cadrul procesului.

În textul PSO se atașează toate informațiile relevante, cum ar i referința către alte PSO. În așa caz, obligatoriu, se include:

câte o copie a PSO, la care se face referință sau se indică locația acesteia, pentru a i găsită cu ușurință;

în cazul în care PSO din referință nu se urmează exact, atunci modi icarea necesară trebuie să ie speci icată în PSO.

Tipurile PSO:1. Procedură Operațională – procedură care descrie o activitate

sau un proces, care se desfășoară la nivelul unuia sau mai multor compartimente într-o instituție medicală.

2. Procedură de Sistem – procedură care descrie o activitate sau un proces, care se desfășoară la nivelul tuturor structurilor dintr-o instituție medicală.

Procedura OperaționalăProcedurile Operaționale (PO) pot i scrise pentru o gamă largă

de activități. Oferim câteva exemple de Proceduri Operaționale:- instrucția utilizatorului privind efectuarea metodei analitice

speci ice în laborator (cum ar i, testarea folosind un kit de test imunologic);

- instrucție cum să colectezi o probă de sânge pentru a păstra integritatea și reprezentativitatea probei (cum ar i, colectarea de probe pentru analiza compușilor organici

volatili sau urme de metale); - instrucția pentru medici pentru prescrierea medicamentelor;- instrucția pentru înregistrarea și raportarea testelor cu valori

critice;

103

- instrucție de procesare a datelor și evaluarea (inclusiv veri icarea și validarea), evaluarea riscurilor,

- auditul activităților și auditul funcționării echipamentelor.

Procedura Operațională trebuie să includă etapele speci ice care vizează inițierea, coordonarea și înregistrarea și / sau raportarea rezultatelor activității și ar trebui să ie adaptate numai pentru o activitate. Procedura Operațională are un format care poate i modi icat, redus sau extins în funcție de necesități.

Pagina de titlu – vezi mai sus.Cuprinsul – vezi mai sus.Scopul și domeniul de aplicare – descriu scopul procesului sau

a procedurii, cerințe de reglementare și organizare, inclusiv limite pentru utilizarea procedurii.

Rezumatul metodologiei – descrie pe scurt procedura.De iniții – speci icarea abrevierilor și termenilor de specialitate

utilizați.Avertismente pentru sănătate și siguranță – se indică acțiunile

care ar putea duce la vătămări corporale a persoanei care utilizează procedura, în cazul în care procedura nu este respectată sau este respectată incorect, se descriu etapele critice în cadrul procedurii.

Măsuri de precauție – activități care ar putea duce la deteriorarea echipamentului care indică, degradarea probei sau posibila invalidare a rezultatelor.

Interacțiunea cu alte PSO (interferența) – descrie orice componentă a procesului, care are tangență cu produsul inal.

Cali icarea personalului / Responsabilitatea personalului – descrie experiența minimă a utilizatorului pentru a inaliza satisfăcător sarcina, menționează orice cerință aplicabilă, cum ar i certi icarea pentru o activitate anumită.

Echipamente și consumabile – menționează, dacă este cazul, echipamentele, materiale, consumabilele necesare.

Procedura – identi icarea tuturor etapelor, materialele necesare pentru realizarea procedurii, cum ar i:

Instrument sau metoda de calibrare și standardizare, Colectarea probelor,

104

Manipularea și conservarea probelor de sânge, Prepararea și analiza eșantionului probelor, Întreținerea, Achiziționarea și păstrarea reagenților, Asigurarea înregistrărilor și validarea analizelor, Validarea rezultatele analitice, Raportarea datelor.

Managementul înregistrărilor – de exemplu, identi icarea statisticii necesare, formulare care urmează a i utilizate, rapoarte care urmează a i pregătite, date și informații care necesită a i stocate.

Controlul și asigurarea calității – activități de control al calității sunt proiectate pentru a permite autoveri icarea calității și e icacitatea lucrărilor. Se descriu:

- Elaborarea procedurilor de control al calității corespunzătoare (auto-veri icarea, calibrarea, controlul dublu) și materiale ale controlului calității (cum ar i formulare, metodele de lucru, probele de evaluare a performanței), care sunt necesare pentru a demonstra performanța cu succes a metodei utilizate.

- Necesită a i speci icate criteriile speci ice pentru iecare activitate. frecvența de calibrare, veri icările de control al calității intern și extern.

- Limitele și criteriile de control al calității datelor și rezultatelor, precum și acțiunile necesare atunci când datele depășesc limitele stabilite sau sunt în zona de limită.

- Procedurile de raportare a datelor și a rezultatelor.

Referințele - documente sau proceduri care interacționează cu PSO, literatura publicată, manual de metode, ghiduri, reglementări.

Procedura de SistemProcedura de Sistem poate i elaborată pentru o gamă largă de

activități, de exemplu:- managementul documentației instituției (contracte,

instrucțiuni), - planuri de asigurare și management al calității,

105

- auditul intern, - determinarea necesităților de formare continuă,- întreținerea înregistrărilor,- validarea datelor,- analiza satisfacției pacienților.

Procedura de Sistem trebuie să includă o serie de măsuri speci ice, care vizează inițierea activității, coordonarea activității, precum și înregistrarea și/sau raportarea rezultatelor activității. De exemplu, procedura de audit sau de evaluare trebuie să speci ice autoritatea de evaluare, modul în care urmează să ie efectuat auditul, zonele selectate pentru audit, analiza rezultatelor, responsabilii pentru acțiunile corective.

Procedura de Sistem are următorul format, care poate i modi icat, redus sau extins în funcție de necesități:

Pagina de titlu – vezi mai sus.Cuprinsul – vezi mai sus.Scopul și domeniul de aplicare – descriu scopul procesului sau

a procedurii, cerințe de reglementare și organizare, inclusiv limite pentru utilizarea procedurii.

Rezumatul metodologiei – descrie pe scurt procedura.De iniții – speci icarea abrevierilor și termenilor de specialitate

utilizați.Interacțiunea cu alte PSO (interferența) – se descrie orice

componentă a procesului, care are tangență cu produsul inal.Cali icarea personalului / Responsabilitatea personalului – descrie

experiența minimă a utilizatorului pentru a inaliza satisfăcător sarcina, menționează orice cerință aplicabilă, cum ar i, certi icarea într-o activitate anumită.

Criterii, ișe de control sau alte standarde – care urmează să ie aplicate în timpul procedurii, cum ar i, revizuirea PSO.

Managementul înregistrărilor – în mod speci ic, forme utilizate și locațiile de păstrare.

Controlul și asigurarea calității – activități de control al calității sunt proiectate pentru a permite autoveri icarea calității și e icacitatea lucrărilor. Acestea pot include planuri de veri icare și de validare.

106

Referințe – documente sau proceduri care interacționează cu PSO, literatura publicată, manual de metode, ghiduri, reglementări.

Este important de a stabili în scris pașii ce trebuie urmați, metodele de lucru și regulile de aplicat, în vederea realizării activității, cu privire la aspectul procesual și al responsabilităților prestabilite în desfășurarea acestuia.

3.4. M

Manualul Calității este documentul care descrie Sistemul instituțional de management al calității, servind ca referință permanentă în implementarea și menținerea acestui sistem.

Conținutul Manualului este format din totalitatea politicilor, procedurilor, regulilor interne, proceselor și instrucțiunilor de activitate la nivelul tuturor subdiviziunilor, departamentelor, secțiilor funcționale ale instituției, pentru a gestiona riscurile și a oferi o asigurare rezonabilă privind atingerea obiectivelor și rezultatelor plani icate. Elaborarea Manualului Calității se bazează pe practicile existente în instituția concretă. [9,13]

Manualul Calității conține următoarele părți componente: - Generalități.- Con idențialitate, scop de activitate, documente de

referință.- Descrierea instituției.- În iințare, domeniu de activitate, bene iciari.- De iniții și prescurtări.- Sistemul de management al calității.- Cerințele generale, cerințele referitoare la documentație,

controlul documentelor, contorul înregistrărilor.- Responsabilitatea și angajamentul managementului.- Orientarea către bene iciari.- Politica în domeniul calității.- Planul de îmbunătățire a calității.- Managementul resurselor.

107

- Asigurarea resurselor, competență și instruire, infrastructură, mediu de lucru.

- Realizarea serviciilor.- Cerințele, standardele referitor la prestarea serviciilor,

trasabilitatea serviciilor, mentenanța și controlul dispozitivelor, comunicarea cu bene iciarii.

- Evaluarea și monitorizarea.- Evaluarea gradului de satisfacție, auditul intern, analiza

datelor și indicatorilor de performanță.- Îmbunătățire continuă.- Acțiunile preventive și corective .- Anexe.- Referințe.- Organigrama.- Matricea de responsabilități.- Procesele și indicatorii de performanță.- Formulare ale SIMC.

Fig.3.1. Descrierea sistemului calității în instituția medicală

108

Dezvoltarea și aplicarea conformă în practică a documentelor Manualului calității are următoarele avantaje:Facilitează înțelegerea unitară a politicii calității.Facilitează realizarea obiectivelor prin de inirea

responsabilităților, a structurii organizatorice privind îmbunătățirea calității.

Îmbunătățește comunicarea în interiorul instituției și relațiile cu bene iciarii și partenerii.

Contribuie la crearea unei imagini favorabile în relațiile cu bene iciarii.

Contribuie la câștigarea încrederii bene iciarilor că cerințele lor vor i satisfăcute.

Servește ca document principal pentru audit.Asigură accesul la documentele sistemului instituțional de

management al calității și facilitează gestionarea acestora.

Asigură instruirea unitară a personalului privind sistemul instituțional de management al calității. [9,13]

STUDIU DE CAZElaborarea Hărții Proceselor într-o instituție medicală

1. Ce este Harta Proceselor (HP)? Harta Proceselor este o reprezentare gra ică a proceselor identi icate

în instituția medicală. În ea sunt ilustrate luxurile proceselor care in luențează calitatea. O hartă a unui proces reprezintă întregul proces, de la început până la sfârșit, inclusiv: intrările și ieșirile procesului; activități și responsabilități; parcursul procesului, procese paralele; puncte de decizie; interacțiunile cu alte procese.

2. Ce conține Harta Proceselor?Într-o instituție medicală există trei categorii de procese: procese de

management, procese principale (aduc plus-valoare) și procese de suport. Exemple de procese de management: stabilirea de politici si obiective,

analiza efectuata de management, analize si decizii privind resursele. Exemple de procese principale: pro ilurile instituției medicale și

serviciile prestate.

109

Exemple de procese suport: resurse umane, infrastructura, mediu de lucru, aprovizionare, transport, logistica, audit intern, îmbunătățire. Un aspect important în realizarea HP trebuie dat performanței tuturor proceselor incluse în HP.

3. Cum se realizează Harta Proceselor? Pe HP se indica Proceduri de Sistem (PS), Proceduri Operaționale

(PO), Planuri ale Calității (PC) sau Instrucțiuni de lucru (I), Standarde (S), formulare și orice alte documente utilizate în de inirea și realizarea proceselor. Procedurile sunt documente care arată cum anume se desfășoară activitățile, astfel încât oricine să poată lucra fără să producă erori.

În implementarea unui sistem de management al calităţii, conform ISO 9001-2008, trebuie să existe, în mod obligatoriu, șase proceduri. Acestea sunt denumite Proceduri de Sistem, toate celelalte se numesc Proceduri Operaționale. Într-o organizație se pot scrie atâtea proceduri, câte procese se derulează în instituția respectivă. Există și situații în care se poate realiza o singură procedură pentru mai multe procese de același tip și, invers, un proces este descris în mai multe documente. Cele șase proceduri obligatorii fac referire la diferite procese, respectiv: (1) modul în care trebuie ținute sub control documentele, (2) modul cum sunt ținute sub control înregistrările organizației, (3) modul în care este ținut sub control produsul găsit neconform, (4) modul în care se efectuează auditul intern, (5) modul în care se controlează acțiunile corective, (6) modul în care se controlează acțiunile preventive.

Pașii necesar de urmat în elaborarea Hărții Proceselor într-o instituție medicală:

Pas 1: Discuții despre ce presupune HP, de iniții, scop, modele.Pas 2: Identi icarea unei instituții medicale pentru care să se realizeze

HP. Instituția trebuie să aibă stabilit un sistem de management al calității. Pas 3: Identi icarea unor noi procese (principale, de management,

suport) din cadrul instituției. Pas4: Completarea informațiilor obținute și stabilirea tuturor relațiilor

dintre procesele companiei. Pas 5: Finalizarea HP. Pas 6: Veri icarea HP. Pas 7: Stabilirea acțiunilor viitoare. Pas 8: Prezentarea HP.

110

Referințe bibliogra ice:

1. Pilz S, et al. Quality Manager 2.0 in hospitals: A practical guidance for executive managers, medical directors, senior consultants, nurse managers and practicing quality managers. 2013;107 (2):170–178.

2. Shaw Ch. How can hospital performance be measured and monitored? WHO Regional Of ice for Europe’s Health Evidence Network (HEN) August 2003.

3. The Joint Commission. Benchmarking in Health Care, 2nd ed. Oak Brook, IL: Joint Commission Resources, 2007.

4. Schilling, L., et al. Kaiser Permanente’s Performance Improvement System, Part 1: From Benchmarking to Executing on Strategic Priorities. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2010 Nov; 36(11):484-98.

5. ISO 9001:2008- Sistem de management al calității. Principii fundamentale și cerințe de baza.

6. ISO 9001:2015 Sisteme de management al calității. Cerințe.

111

CAPITOLUL IV

STANDARDIZAREA ÎN SISTEMUL DE SĂNĂTATE

Angela ANISEI, Corina VICOL

4.1. N

Instituirea și dezvoltarea continuă a sistemului de management al calității a devenit în zilele noastre nu doar o cerință a standardelor de organizare, care contribuie la performanța unei instituții, dar a devenit un imperativ al timpului. Totodată, se constată diferențe între calitatea așteptată, dorită a serviciilor de sănătate și cea realizată. Aceste diferențe țin atât de percepție, de satisfacție cu privire la calitatea serviciilor primite, cât și de prestarea propriu zisă a serviciilor.

În contextul misiunii sale, activitatea Consiliului Calității, este orientată spre reducerea diferențelor dintre calitatea așteptată de către bene iciari și cea furnizată de instituție4.

Asigurarea calității serviciilor într-o instituție medicală implică o succesiune de multe activități detaliate. În realitate, aceasta este un proces continuu de îmbunătățire a practicilor. Prima cerință în acest context este de a de ini standarde și apoi de a introduce procedurile de control al calității, ce vor asigura respectarea prevederilor standardelor aprobate5.

4 Ordinul Ministerului Sănătății nr.139 din 03.03.2010 „Privind asigurarea calității serviciilor medicale în instituțiile medico-sanitare”.

5 Ordinul Ministerului Finanțelor nr.189 din 05.11.2015 „Cu privire la aprobarea Standardelor naționale de control intern în sectorul public”; SM SR EN ISO 9001:2015 - Sisteme de manage-ment al calității. Cerințe.

112

În același timp trebuie să conștientizăm că, „standardizarea nu va i atinsă numai prin documente. Standardele trebuie să devină o parte

integră a gândirii și deprinderilor angajaților” (Hitoshi Kume) [1]. Standardizarea este de inită ca:un domeniu de activitate speci ică, complexă, de stabilire a

normelor pentru calitate, dimensiunilor cărora trebuie să le corespundă un produs sau serviciu;

reglementare tehnică, organizată a producției sau activității prin speci icare, tipizare și uni icare pentru a asigura calitatea produselor sau serviciilor și e icientizarea utilizării resurselor.

Standardizarea este procesul de dezvoltare, stabilire, de comun acord, și punerea în aplicare a speci icațiilor, criteriilor, metodelor, proceselor, modelelor sau practicilor care pot crește compatibilitatea, interoperabilitatea, siguranța, repetabilitatea și calitatea.

Standardizarea reduce variația. Aceasta permite învățarea, facilitează munca în echipă multidisciplinară și îmbunătățește e iciența în interacțiunile de stabilire a unor condiții optime. Cele mai frecvente exemple de referință de standardizare sunt industriile, cum ar i energia nucleară sau aviația, care au implementat organizațional cultura de siguranță și de management standardizat față de risc. Acestea servesc drept un exemplu pentru îmbunătățirea siguranței prin standardizarea sistemelor implicate. Experiența de standardizare a proceselor în aceste industrii este cu mult mai avansată decât în domeniul de îngrijire a sănătății.

Standardul este:un document în care sunt consemnate norme sau ansamblul

de norme, care reglementează calitatea, caracteristicile, forma unui produs sau serviciu;

un act normativ, în care sunt consemnate prescripțiile de standardizare [2].

Standardul este stabilit prin consens și aprobat de un organism recunoscut, care furnizează, pentru utilizări comune și repetate, reguli, linii directoare sau caracteristici pentru activități sau rezultatele acestora, în scopul obținerii unui grad optim de ordine într-un context dat.

113

Bene iciile de implementare și evaluare a protocoalelor standardizate

Standardizarea permite o mai bună comparație a datelor și interpretarea relevanței și e icacității unei intervenții, este un mijloc de a compara acțiuni și rezultate puse în aplicare în cadrul unui grup sau între grupuri de specialiști. Prin standardizare, mai mulți lucrători în sistemul de sănătate vor i capabili să comunice într-un mod e icient (inclusiv standardizarea termenilor utilizați). Standardizarea va permite lucrătorilor medicali să învețe din experiențele reciproce (adică, idei noi cu privire la modul de a aborda problemele – ceea ce a funcționat, ce nu a funcționat și de ce). Utilizarea protocoalelor standardizate de către mai multe spitale, permite analiza și corecția riscurilor. Astfel, lucrătorii medicali devin mai competenți, bazându-și acțiunile și deciziile pe proceduri standarde de operare.

Totodată, standardul întrunește cerințele și tehnologiile avansate, în corespundere cu un nivel de experiență reală, și stabilește un compromis între cele mai ridicate niveluri de progres și constrângerile economice existente.

Standarde medicale – sunt documente în care este consemnat volumul obligator de proceduri de diagnostic și tratament care asigură însănătoșirea bolnavului.

Standarde minime de calitate – sunt norme obligatorii, a căror aplicare garantează un minim de calitate a serviciilor în domeniu.

Ghid clinic/practic – lucrare (îndrumar, îndreptar) elaborată în baza ghidurilor internaționale bazate pe dovezi, care cuprinde informații cu privire la un domeniu sau maladie (examen medical, diagnostic, tratament și supraveghere).

Protocol clinic – document elaborat în baza ghidurilor internaționale bazate pe dovezi, care cuprinde consemnarea unor hotărâri privind conduita unui pacient.

Protocol Clinic Național – document ce determină conținutul și cerințele față de organizarea și acordarea asistenței medicale pentru o maladie sau sindrom la toate nivelurile de asistență medicală (primară, urgentă, specializată de ambulatoriu și spitalicească).

Protocol Clinic Instituțional – document al instituției medicale, elaborat în baza Protocolului Clinic Național, care determină

114

conținutul și cerințele față de organizarea și acordarea asistenței medicale pentru o maladie sau sindrom sau o situație clinică într-o instituție medicală concretă, de către specialiștii respectivelor subdiviziuni.

Protocol Clinic Standardizat – document care cuprinde consemnarea unor hotărâri privind conduita unui pacient la nivel de instituții pentru locurile de lucru, ce se caracterizează printr-o înaltă asemănare a condițiilor, conținutului și volumului de activitate.

Algoritmi de conduită – o schemă logică de pași, o succesiune de operații, activități necesare în realizarea unui scop.

Standardele variază ca și caracter, subiect sau volum. Comisia pentru Acreditare a Instituțiilor din Sănătate, SUA (Joint

Commission of Accreditation of Health Care Organization) de inește standardele ca nivelul de performanță realizabil, măsurabil, agreat de profesioniști și observabil de către bene iciari; documente ce descriu sisteme, funcții, procese și activități, stabilind ținte de atins pentru furnizorul de servicii medicale. Ele prezintă cea mai bună succesiune a acțiunilor în cadrul actului medical și stau la baza elaborării ghidurilor de practică medicală [3].

ACTELE NORMATIVE DE STANDARDIZARE A SERVICIILOR MEDICALE

Actele normative de standardizare a serviciilor medicale constituie totalitatea de documente care conțin linii directorii, norme, cerințe și prevederi cu referire la prestarea serviciilor medicale. Reglementând modul de prestare a serviciilor medicale, acestea permit instituirea și funcționarea sistemului instituțional de management al calității.

Calitatea și siguranța serviciilor medicale furnizate de instituțiile medicale se asigură prin aplicarea în practică a prevederilor următoarelor acte normative de standardizare a serviciilor medicale:

− ghiduri practice, − protocoale clinice, − standarde medicale,− algoritmi de conduită medicală și − proceduri atât operaționale, cât și de sistem.

115

Actele normative de standardizare a serviciilor medicale se elaborează în conformitate cu metodologia aprobată, în baza celor mai moderne ghiduri internaționale de bună practică, bazate pe dovezi științi ice a e icacității clinice și, în același timp, și economice, prevederile cărora sunt adaptate la structura sistemului național de sănătate, agreate prin consens și aprobate prin ordin emis de către autoritatea publică centrală.

Actualizarea actelor normative se realizează, de regulă, nu mai rar de o dată la 5 ani sau mai des, la necesitate, în scopul asigurării actualității informației, bazându-se pe o bibliogra ie actualizată6.

Actele normative de standardizare a serviciilor medicale sunt instrumente pentru luarea deciziilor clinice, acestea iind, deseori, foarte complexe și di icile. În țările cu economii avansate toate manevrele și întreaga conduită medicală se desfășoară conform unor baremuri clar de inite și detaliate. Actele normative de standardizare a serviciilor medicale urmăresc să stabilească o „stachetă calitativă” sub care nu este permis a se coborî. Deci, nicidecum de a încorseta sau limita gândirea medicală, raționamentul clinic. Ghidurile sau protocoalele îl ajută pe medic să acționeze de la un standard de calitate obligatoriu „în sus”.

Actele normative de standardizare au un dublu efect bene ic: pe de o parte, conferă pacienților un standard calitativ (optim), indiferent de eșalonul medical căruia i s-au adresat, iar, pe de alta parte, conferă medicului o protecție pentru deciziile luate.

Actele normative de standardizare a serviciilor medicale prevăd utilizare de către:personalul medical (în procesul de acordare a asistenței

medicale), managerii instituțiilor medico-sanitare și economiști (în procesul

de plani icare a resurselor pentru furnizarea serviciilor), cadrele didactice, studenți, rezidenți (în procesul de instruire), auditori medicali (în procesul de evaluare a conformității

serviciilor prestate bene iciarilor) și alți specialiști.

6 Legea Republicii Moldova nr.20 din 04.03.2016 Cu privire la standardizarea națională.

116

4.2. I

Standardele sunt divizate în următoarele tipuri:Standarde de prescripții fundamentale care se referă la

terminologie, metrologie, convenții etc.Standarde pentru diferite metode de cercetare și pentru analiză,

care măsoară caracteristicile. Standarde care stabilesc caracteristicile unui produs (standard

de produs) sau a unui serviciu (standarde pentru activități de servicii, de exemplu, standardele medicale de diagnostic și tratament).

Standarde care de inesc pragurile de performanță ce trebuie atinse (de exemplu, standardele de evaluare și acreditare a instituțiilor medicale și întreprinderilor farmaceutice, care vizează furnizarea adecvată a serviciilor, securitatea, protecția mediului, documentația ce însoțește produsele sau serviciile etc.).

Standarde de organizare și funcționare, care se referă la descrierea funcțiilor unei instituții sau serviciu și la relațiile dintre acestea, cât și la structurarea activităților (managementul organizațional, managementul resurselor, managementul calității serviciilor, mentenanța, logistica etc.).

Diferite sisteme de standarde includ unul sau mai multe tipuri de standarde. Acestea pot conține mai multe prevederi: inclusiv aspectele tehnice, economice și sociale ale activității umane, limbajul, noțiunile, terminologia speci ică etc. [4].

Scopul standardizării constă în:asigurarea existenței documentelor de referință pentru

evaluarea conformității produselor și serviciilor cu destinația lor;

protecția intereselor consumatorilor și ale statului prin asigurarea calității produselor și serviciilor, a caracterului inofensiv al acestora pentru viața, sănătatea și securitatea oamenilor, pentru bunurile materiale și mediul înconjurător;

117

asigurarea interschimbabilității, compatibilității tehnice și informaționale a produselor și serviciilor. [3]

Prin standardizarea serviciilor de sănătate prestate de către instituțiile medico-sanitare se tinde la asigurarea accesului universal al populației la servicii medicale sigure și calitative, prin aplicarea instrumentelor moderne de management al calității serviciilor medicale, precum sunt ghidurile practice, protocoalele clinice, standardele medicale și algoritmii de conduită.

Standardizând cerințele, se va asigura satisfacerea tuturor dimensiunilor conceptului de calitate. Standardele, armonizate la cerințele documentelor normative internaționale și directivele europene, vor contribui la înlăturarea diferențelor la nivel internațional.

Standardizarea se bazează pe următoarele principii: accesul liber la elaborarea standardelor naționale pentru

toate părțile interesate; elaborarea și adoptarea standardelor naționale pe baza

consensului părților interesate; reprezentarea intereselor publice; independență față de orice eventuale interese speci ice

predominante; transparența decizională și disponibilitatea publică; asigurarea unui limbaj tehnic unitar; conținut concis, clar, fără ambiguități și ușor de implementat; respectarea regulilor standardizării europene și

internaționale; dezvoltarea standardizării în corelație cu evoluția legislației.

Drept urmare, standardele:− Asigură coerență – iind elaborate de către grupurile de lucru,

coordonate centralizat de către o unitate specializată, asigură conlucrarea și depășirea barierelor dintre diferite domenii și pro iluri de activitate și, totodată, prevederile acestora nu se contrazic între ele.

118

− Re lectă consensul – prin acordul general, care nu implică neapărat unanimitatea, însă se ține seama, în procesul de elaborare, de opinia părților interesate (guvern, furnizori, bene iciari etc.) și apropierea eventualelor poziții divergente.

− Asigură actualitatea – iind revizuite periodic sau la necesitate, asigură aplicarea în practică a progresului tehnologic.

− Servesc drept referințe – în contracte de prestare a serviciilor și în instanță în cazul unor situații de con lict.

− Au recunoaștere națională – iind elaborate și aprobate după metodologia în vigoare, sunt documente recunoscute ca valabile la nivel național.

− Asigură disponibilitatea informației – iind consultate de către toți cei interesați.

Standardizarea poate avea unul sau mai multe obiective speci ice, în special de a asigura capacitatea de realizare a unui produs, proces sau serviciu [3]. Astfel de obiective speci ice pot i:

o Controlul varietății – are drept scop reducerea varietății neargumentate a practicilor, pentru a răspunde necesităților prioritare.

o Posibilitatea de utilizare – capacitatea unui produs, proces sau serviciu de a servi unui scop bine de init în condiții speci ice.

o Compatibilitatea – capacitatea produselor, proceselor sau serviciilor de a i utilizate împreună, în situații speci icate.

o Interschimbabilitatea – proprietatea unui produs, proces sau serviciu de a i utilizat în locul altuia, pentru a răspunde necesităților în aceleași condiții.

o Securitatea – lipsa riscurilor inacceptabile de prejudicii aduse persoanelor și bunurilor.

o Protecția mediului – protejarea mediului împotriva daunelor inacceptabile produse drept urmare a realizării serviciilor sau efectelor utilizării produselor (de exemplu: deșeurile rezultate din asistența medicală).

o Protecția produselor – protecția produselor împotriva condițiilor de diferită natură în timpul utilizării, transportului sau depozitării acestora.

119

Standardizarea oferă bene icii mediului instituțional, autorităților de reglementare și întregii societăți. Armonizând speci icațiile tehnice ale produselor și serviciilor, se contribuie la prestarea cât mai e icientă a serviciilor. Conformitatea cu cerințele standardelor facilitează atât obținerea încrederii bene iciarilor în calitatea serviciilor, crearea unei imagini pozitive, cât și se asigură transparența prioritizării alocării resurselor.

Astfel, bene iciile aduse de standardizare sunt:- Se asigură implementarea în cadrul instituției a celor mai

bune practici internaționale, bazate pe evidențe robuste.- Se asigură desfășurarea e icientă a operațiunilor

economice.- Contribuie la reducerea costurilor serviciilor și realizarea

de economii.- Permit comparabilitatea produselor și serviciilor.- Sporesc competitivitatea.- Oferă noi oportunități de dezvoltare.- Facilitează obținerea unei imagini pozitive a instituției.- Contribuie la recunoașterea și consolidarea instituției,

atât la nivel național, cât și la nivel internațional.- Facilitează utilizarea unui limbaj comun, propriu

domeniului concret.

4.3. M B D

Medicina bazată pe dovezi (MBD) este o concepție medicală, apărută prin anii `70 ai secolului trecut, care susține că, medicina trebuie să se concentreze pe obiectivitate, pe dovezi, pe meta-analiză, pe folosirea metodică, algoritmică, a totalității ramurilor medicinii (epidemiologie, genetică, biostatistică, informatică medicală, medicină explorativă și de laborator promptă, precisă și de calitate etc.).

Spre deosebire de medicina „clasică”, deductivă, care este bazată pe bagajul de cunoștințe acumulat din studiile și experiența personală, pe intuiția personală a clinicianului și practica tradițională, MBD are drept scop promovarea noilor metode de diagnostic și tratament

120

și elaborarea a noi standarde sau linii directoare, pentru a pune la îndemâna personalului medical instrumente care-l pot scoate din impasul lipsei de certitudine [5].

În ghidurile practice și protocoalele clinice, dezvoltate conform principiilor MBD, recomandările clinice sunt însoțite de niveluri de evidențe, de dovezi științi ice și grade de recomandare.

Tabelul 2. Clasi icarea puterii aplicative a gradelor de recomandare

Puterea aplicată CerinţeStandard Standardele sunt norme care trebuie să ie aplicate

strict şi trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile iind rare şi greu de justi icat.

Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de lexibilitate, nu au forţa standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justi icat raţional, logic şi documentat.

Opţiune Opţiunile sunt neutre, din punctul de vedere al alegerii unei conduite, indicând faptul, că sunt posibile mai multe tipuri de intervenţii şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită justi icare.

Tabelul 3. Clasi icarea nivelurilor de dovezi / evidențeNivel de dovezi/ de evidențe

Cerinţe pentru corespundere

Nivel I a Dovezi obţinute din metaanaliza unor reviuri sistematice, studii randomizate şi controlate.

Nivel I b Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat, bine conceput, cu metodologie riguroasă.

Nivel II a Dovezi obţinute din cel puţin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine conceput, cu metodologie riguroasă.

Nivel II b Dovezi obţinute din cel puţin un studiu cvasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.

Nivel III Dovezi obţinute din studii descriptive, bine concepute, cu metodologie riguroasă, studii comparative, de corelaţie şi caz-control.

121

Nivel IV Dovezi obţinute de la comitete de experţi sau din experienţa clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu.

Nivel V Serii de cazuri şi opinii ale experţilor. Tabelul 4. Clasi icarea puterii științi ice a gradelor de recomandare

Gradul Cerinţe CorespundereGrad A În baza a cel puţin unui studiu randomizat

şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate, publicate la tema acestei recomandări.

Nivel de dovezi Ia sau I b

Grad B În baza unor studii clinice bine controlate, dar non-randomizate, publicate la tema acestei recomandări.

Nivel de dovezi II a, II b sau III

Grad C În baza unor dovezi obţinute din rapoarte sau din opinii ale unor comitete de experţi, sau din experienţa clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu, atunci când lipsesc studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.

Nivel de dovezi IV

Grad D În baza unor recomandări bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid sau protocol.

Nivel de dovezi V

4.4. P

Protocoale Clinice Naționale (PCN)În scopul îmbunătățirii continue a calității asistenței medicale,

inclusiv uni icării și coordonării centralizate a procesului de elaborare și aprobare a Protocoalelor Clinice Naționale, precum și standardizarea serviciilor medicale prestate populației, a fost elaborat și a aprobat Regulamentul privind modalitatea de elaborare și aprobare a Protocoalelor clinice naționale și Structura model a acestora7. Conform prevederilor acestui Regulament, drept bază

7 Ordinul MS nr.429 din 21.11.2008 „Cu privire la metodologia elaborării, aprobării și imple-mentării Protocoalelor clinice instituționale”, care aprobă Regulamentul privind metodologia elaborării, aprobării și implementării Protocoalelor clinice instituționale.

122

pentru elaborarea PCN servesc ghidurile internaționale de diagnostic și tratament, bazate pe dovezi științi ice. Grupurile multidisciplinare de specialiști, instituite în acest scop pentru iecare domeniu în parte, elaborează proiectul PCN, în conformitate cu cerințele respective aprobate.

În procesul de examinare și de aprobare a PCN, la faza de proiect, se inițiază implicarea activă a tuturor părților interesate: prestatorii serviciilor medicale, instituțiile responsabile de inanțarea serviciilor medicale, de asigurarea pieții farmaceutice cu medicamentele și dispozitivele medicale necesare implementării conforme în practica medicală și evaluarea gradului instituționalizării prevederilor din Protocolul elaborat. Ulterior, sunt solicitate avize de la:

o Asociațiile profesionale medicale de pro il,o Agenția Medicamentului și Dispozitivelor Medicale,o Compania Națională de Asigurări în Medicină, o Centrul Național de Sănătate Publică,o Consiliul Național de Evaluare și Acreditare în Sănătate.

Totodată, pot i implicați și reprezentanți ai instituțiilor medicale de la toate nivelurile (primar, secundar și terțiar), mediul academic (catedra de pro il și comisia științi ico-metodică de pro il), la necesitate, alți specialiști competenți din sistemul național de sănătate, în vederea obținerii unui consens privind prevederile incluse și asigurării calității documentului elaborat.

Concomitent, pentru a asigura transparența decizională, proiectele PCN se plasează pe pagina web a Ministerului spre dezbateri publice.

Grupurile multidisciplinare de autori ai PCN examinează propunerile primite din partea celor ce avizează și fac modi icările respective, după care informează instituțiile și specialiștii participanți la revizuire cu privire la modi icările efectuate.

Versiunea inală a PCN se prezintă unității de coordonare centralizată a procesului de elaborare și avizare8 pentru a i examinat

8 În prezent Direcția managementul calității serviciilor de sănătate, subdiviziune structurală din cadrul Centrului Național de Management în Sănătate

123

și aprobat în cadrul ședinței Consiliului de Experți al Ministerului Sănătății, Muncii și Protecției Sociale. După examinările interne și avizările externe, după obținerea unui consens al specialiștilor din domeniu privind conduita pacientului cu o anumită maladie, proiectul protocolului clinic se aprobă prin ordin.

Ordinul de aprobare a PCN conține prevederi cu referire la implementarea acestuia în procesul de furnizare a serviciilor medicale de către instituțiile medico-sanitare atât publice, cât și private, de implementare în activitatea didactică a catedrelor respective din cadrul USMF „Nicolae Testemițanu” și Colegiile de medicină, de organizare a asigurării pieții farmaceutice cu medicamentele și dispozitivele incluse în PCN, de evaluare a respectării prevederilor PCN în procesul de validare a serviciilor medicale de către Compania Națională de Asigurări în Medicină.

În scopul implementării conforme în practica medicală, PCN aprobate sunt remise în adresa electronică a instituțiilor medico-sanitare pentru aplicare și elaborarea Protocoalelor Clinice instituționale, concomitent iind plasate pe pagina web a Ministerului Sănătății, Muncii și Protecției Sociale.

La nivel instituțional, conducătorul emite un ordin intern pentru crearea unui grup de specialiști pentru elaborarea Protocoalelor Clinice Instituționale, în baza PCN aprobate. Instituționalizarea prevederilor PCN este evaluată de către Consiliul Național de Evaluare și Acreditare în Sănătate în procesul de evaluare și acreditare a instituțiilor medico-sanitare, indiferent de forma juridică de organizare.

Structura model aprobată a Protocoalelor Clinice Naționale are următoarele părți principale:

A - Partea introductivă (care conține formularea corectă a diagnosticului, codul bolii, scopul și utilizatorii PCN, anul elaborării, data revizuirii, grupul de autori, instituțiile care au examinat și avizat proiectul PCN).

B - Partea generală (descrie managementul organizatoric al conduitei pacientului la nivel de/și între instituții medicale de diferit nivel: Asistență medicală primară, Asistență medicală de urgență, Asistență medicală specializată de ambulatoriu și Asistență medicală spitalicească.

124

De asemenea, aici se stipulează motivele și argumentările activităților desfășurate la iecare nivel, pașii concreți care urmează a i întreprinși).

C - Conduita terapeutică a pacientului, care include în mod obligator:

C.1. – Algoritmi de conduită și C.2. - Descrierea detaliată a metodelor, tehnicilor și procedurilor

de diagnostic, tratament și supraveghere cu indicarea nivelului de evidență, dovezilor științi ice și gradului de recomandare.

D - Resursele umane și materiale pentru implementarea prevederilor protocolului clinic.

E - Indicatorii de performanță pentru monitorizarea implementării prevederilor incluse în PCN conform scopului de init.

Anexe - Fișa standardizată de audit bazată pe criteriile ce reies din PCN și în situațiile când este cazul, Ghidul pacientului;

Bibliogra ia. Protocolul clinic național include cerințe cu caracter obligatoriu

și cerințe cu caracter recomandabil. Cerințele cu caracter obligatoriu sunt incluse în Protocoalele Clinice Instituționale9.

Protocoale Clinice Instituționale (PCI)În baza Protocoalelor Clinice Naționale iecare instituție medico-

sanitară este obligată să elaboreze și să aplice, în modul stabilit, Protocoale Clinice Instituționale pentru spectrul de servicii pe care le prestează.

Protocolul Clinic Instituțional este un document normativ al instituției medicale ce determină conținutul și cerințele față de organizarea și acordarea asistenței medicale în instituția medicală concretă, de către specialiștii respectivelor subdiviziuni.

PCI conțin compartimentele speci ice nivelului de asistență medicală din toate părțile principale ale PCN, adaptate potențialului logistic al instituției medico-sanitare concrete.

9 Ordinul Ministerului Sănătății nr.124 din 21.03.2008 „Privitor la modalitatea de elaborare și aprobare a Protocoalelor clinice naționale”, care aprobă Regulamentul privind modalitatea de elaborare și aprobare a Protocoalelor clinice naționale

125

Scopul Protocolului clinic instituțional:asigurarea implementării Protocoalelor Clinice Naționale

de către lucrătorii din sistemul sănătății la toate nivelele de asistență medicală și implementarea tehnologiilor de pro ilaxie, diagnostic, tratament și reabilitare, axate pe datele medicinii bazate pe dovezi științi ice;

asigurarea aprecierii calității asistenței medicale prestate pacienților;

protecția drepturilor pacientului și personalului medical prin soluționarea situațiilor de con lict și disensiunilor;

plani icarea volumului de asistență medicală în instituție;estimarea cheltuielilor necesare pentru acordarea asistenței

medicale la nivel de instituție medicală.

Ordinea elaborării Protocolului Clinic Instituțional:1. Instituirea grupului de lucru compus din: vicedirectorul

medical, specialiști din domeniul pentru care se elaborează PCI, farmacologul clinic al instituției medicale, angajații serviciului informațional – statistic, la necesitate angajații altor servicii sau secții (de exemplu, epidemiolog, reanimatolog etc.).

2. Elaborarea Regulamentului de activitate a grupului de lucru, care este o condiție necesară pentru un proces e icient de activitate, ce stabilește modul de organizare a activității, componența nominală, executorii responsabili de iecare protocol în parte și termenii de elaborare.

3. Elaborarea conținutului PCI se realizează prin studierea PCN și adaptarea prevederilor la condițiile instituției medicale concrete, păstrând compartimentele:

- activitatea clinică (pro ilactică, diagnostico-curativă); - medico-organizațional (managementul, organizarea circuitului/

traseului pacienților și documentației medicale, asigurarea cu medicamente, consumabile și dispozitive medicale);

- ișa standardizată de audit medical;- indicatorii de monitorizare a implementării PCI; - resursele umane și tehnico-materiale;- recomandările pentru pacienți.

126

În PCI se utilizează denumirea secțiilor, serviciilor, cabinetelor și funcțiilor din instituția medicală respectivă, pentru ca protocolul să indice clar locul de lucru și participanții la proces (nu se va indica numele, ci doar funcțiile).

Compartimentele clinice ale PCN, care nu se referă la nivelul de asistență al instituției medicale respective și/sau conținutul și volumul activității clinice a instituției, se formulează prin așa numitele „sfere de continuitate a asistenței medicale”. Aceste cerințe de formare a „sferelor de continuitate”, ca o metodă de transformare a Protocolului Clinic Național în Protocolul Clinic Instituțional, se referă atât la compartimentele textuale, tabele, cât și la Algoritmii de conduită.

„Sferele de continuitate” sunt detaliate în compartimentul medico-organizațional „F” al PCI. Acesta se elaborează în baza:

- materialelor compartimentului „B” al Protocolului Clinic Național,

- documentelor normativ-metodice în vigoare, - practicii instituțiilor medicale (secțiilor) cu referire la

transferul pacienților în cadrul unui nivel de asistență medicală și referirea la alt nivel (precum și reîntoarcerea lor de la acest nivel).

Asigurarea continuității serviciilor se realizează prin organizarea circuitului/traseului pacientului, pentru acordarea asistenței medicale necesare după conținut și volum, în cadrul nivelului respectiv sau la următorul nivel, în baza:

criteriilor de referire a pacientului; cerințelor privind pregătirea lui diagnostico-curativă, cu

indicarea subdiviziunilor și persoanelor responsabile, inclusiv perfectarea și transmiterea documentației medicale;

ordinea de asigurare a circulației documentației medicale, inclusiv întoarcerea în instituție;

cerințele față de organizarea referirii pacientului (de exemplu: asigurarea programării lui pentru primirea serviciilor);

ordinea primirii pacientului de la un nivel mai superior pentru supravegherea ulterioară;

127

ordinea informării pacientului cu privire la scopul transferului la alt nivel de asistență medicală;

ordinea informării pacientului cu privire la acțiunile necesare la întoarcere pentru evidența ulterioară (de exemplu: după externarea din staționar, după consultul specialistului) etc.

Compartimentul ce ține de activitatea medico-organizațională este unul din cele mai importante compartimente ale Protocolul Clinic Instituțional.

Aprobarea PCI se realizează prin hotărârea Consiliului Calității și ordinul conducătorului instituției medicale.

În cazurile, când instituția elaborează PCI în lipsa PCN, protecția acțiunilor sale și con irmarea argumentării lor, în situații de expertiză a asistenței medicale, devine sarcina instituției medicale în cauză. [5]

În concluzie, dorim să menționăm că asigurarea calității serviciilor medicale și a siguranței pacienților este o cerință de rigoare impusă la nivel internațional10. În acest context, prestarea serviciilor este necesară de realizat conform ghidurilor de bună practică, protocoalelor clinice elaborate după principiile medicinii bazate pe dovezi științi ice, cu analiza cost-e icacității.

De asemenea, trebuie de menționat faptul că, instituția medicală primește rambursarea integrală a serviciilor furnizate numai dacă poate dovedi că folosește în mod curent ghidurile de bună practică, protocoalele clinice, procedurile aprobate.

Referințe bibliogra ice:

1. Kume Hitoshi. Statistical Methods for Quality Improvement. Productivity Press, 1987.

2. Suport de curs în domeniul standardizării, Institutul Național de Standardizare. Chișinău, 2015.

3. Comisia Națională de Acreditare a Spitalelor. Calitatea îngrijirilor de sănătate în spitale. Suport de curs. București, 2010.

10 Directiva UE nr.24 din 2011 a Parlamentului European și Consiliului Uniunii Europene ”Cu pri-vire la aplicarea drepturilor pacienților în cadrul asistenței medicale transfrontaliere”,

128

4. Răsoiu Șt., Moldovan M. Standardizarea serviciilor spitalicești. Modul de instruire. Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar. Programul de Formare pentru Evaluatorii de Spitale. București, 2015

5. Spinei L. Medicina bazată pe dovezi – o transformare a modului de activitate în medicina practică. Curierul Medical, Nr. 3 (327), 2012, pp. 329-331.

6. Vâlceanu D., Firuleasa I.L. Managementul calității. Modul de instruire. Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar. Programul de Formare pentru Evaluatorii de Spitale. București, 2015.

7. Pana A. Manualul calității. București, 2017.

Cadrul normativ cu referire la standardizarea serviciilor 1. Legea Republicii Moldova nr.20 din 04.03.2016 Cu privire la standardizarea

națională. 2. Politica Națională de Sănătate a RM pentru anii 2007-2021, aprobată prin

Hotărârea Guvernului nr.886 din 06 august 2007.3. Strategia de Dezvoltare a Sistemului de Sănătate 2008-2017, aprobată prin

Hotărârea Guvernului nr.1471 din 24 decembrie 2007.4. Ordinul Ministerului Sănătății nr.124 din 21.03.2008 „Privitor la

modalitatea de elaborare și aprobare a Protocoalelor clinice naționale”, care aprobă Regulamentul privind modalitatea de elaborare și aprobare a Protocoalelor clinice naționale.

5. Ordinul Ministerului Sănătății nr.429 din 21.11.2008 „Cu privire la metodologia elaborării, aprobării și implementării Protocoalelor clinice instituționale”, care aprobă Regulamentul privind metodologia elaborării, aprobării și implementării Protocoalelor clinice instituționale.

6. Ordinul Ministerului Sănătății nr.139 din 03.03.2010 „Privind asigurarea calității serviciilor medicale în instituțiile medico-sanitare”.

7. Ordinul Ministerului Finanțelor nr.189 din 05.11.2015 „Cu privire la aprobarea Standardelor naționale de control intern în sectorul public”.

8. Ordinul Ministerului Sănătății nr.426 din 06.06.2017 „Cu privire la aprobarea Procedurii operaționale-cadru privind elaborarea procedurilor”.

9. SM SR EN ISO 9000:2016 - Sisteme de management al calității. Principii fundamentale și vocabular.

10. SM SR EN ISO 9001:2015 - Sisteme de management al calității. Cerințe.11. SM SR EN ISO 9001:2008 - Sisteme de management al calității. Cerințe.

129

CAPITOLUL V

SIGURANȚA PACIENTULUI. MANAGEMENTUL RISCULUI CLINIC

Corina VICOL

5.1. S

Siguranța pacienților este vitală pentru menținerea și dezvoltarea sistemului medical. Fără asigurarea unei îngrijiri corespunzătoare iecărui pacient, pericolele asociate răspândirii și agravării bolilor

depistate, vor crește semni icativ. O mare parte a pacienților Uniunii Europene (8-12%) sunt victimele unor diagnostice și tratamente aplicate greșit. Costurile instituțiilor medicale ar putea i reduse cu până la 15%, printr-o asistență medicală atentă. Un studiu realizat de Centrul European de Prevenire și Control al Bolilor, estimează că 19,5% din pacienții din terapie intensivă suferă de, cel puțin, o infecție asociată asistenței medicale.

Siguranța pacienților – conform Comisiei Europeane este lipsa vătămării sau a potențialului de vătămare a pacientului, în relație cu sistemul de sănătate.

Eveniment advers – este afectarea neintenționată și nedorită a sănătății, rănirea, îmbolnăvirea, dizabilitatea temporară sau permanentă sau chiar moartea pacientului, determinate de performanța redusă sau chiar lipsa îngrijirilor medicale.

Sub-eveniment – este un eveniment advers, care are capacitatea de a produce vătămare, dar care nu a produs consecințe, ca urmare a identi icării adecvate și la timp și corectării evenimentului.

Eveniment santinelă – este un eveniment grav, o vătămare gravă a sănătății pacientului.

130

Un eveniment santinelă include: - moarte neprevăzută, inclusiv, dar nu limitându-se la:- moarte care nu are legătură cu cursul natural al bolii pacientului

sau condiție de bază (de exemplu, moartea de la o infecție postoperatorie sau embolie pulmonară dobândită în spital);

- moartea unui copil născut la termen; - sinucidere;- pierderea permanentă majoră a unei funcții sau organ, care

nu are legătură cu cursul natural al bolii pacientului sau condiții care stau la bază;

- locul, procedura greșită și intervenții chirurgicale efectuate unui pacient din greșeală;

- transmiterea unei boli cronice sau fatale sau o boală ca rezultat al transfuziei de sânge sau a produselor din sânge sau transplantul de organe sau țesuturi contaminate;

- răpirea copilului sau un copil nou-născut trimis acasă cu părinții greșiți;

- violul, violența la locul de muncă, cum ar i agresiunea (care duce la moartea sau pierderea permanentă a funcției); sau omor (omor intenționat).

Incident evitat în ultimul moment (near miss incident) – este cazul când incidentul este identi icat, în ultimul moment, înainte de a afecta pacientul și, astfel, nu se produce incidentul (de exemplu, partea greșită a intervenției chirurgicale este identi icată imediat înainte de procedură și corectată în ultimul moment). Acestea sunt incidente fără consecințe critice, dar care pot provoca evenimente neașteptate (evenimente santinelă), în cazul în care reapar.

Apariția acestor evenimente în instituția medicală atestă probleme serioase la nivel de sistem, politici, proceduri. Un asemenea eveniment semnalizează necesitatea investigării imediate și adoptarea măsurilor de corecție adecvate. Este unanim acceptat faptul că, foarte multe erori pot i prevenite și necesită, în consecință, introducerea unor schimbări esențiale în modalitatea de furnizare a serviciilor medicale, pentru a răspunde obiectivului major de siguranță a pacienților.

131

Tipuri de erori medicale:- erori ce țin de diagnostic (întârziere în diagnostic,

neindicarea testelor și analizelor adecvate, interpretare inadecvată a rezultatelor și de iciențe în supravegherea bolnavului),

- erori ce țin de tratament (erori în prescriere, administrarea tratamentului, doze și căi de administrare a medicamentelor, contraindicații, întârzieri în administrare),

- erori ce țin de pro ilaxie (neindicarea tratamentului pro ilactic, lipsa supravegherii și monitorizării) erori din alte cauze (infecții nosocomiale, probleme ce țin de echipamente medicale, probleme de organizarea serviciilor, comunicare de icitară a personalului medical).

Tipuri de erori, după activitate:erori active, cauzate de încălcări sau erori de procedură,

care au impact imediat asupra pacientului, de obicei, iind primele investigate,erori latente, care nu produc efect direct, stau în stare de

“latență” mult timp, până când se întrunesc anumite condiții locale sau se comit erori active, producând, astfel, o catastrofă. În această categorie intră deciziile de design, construcție, proceduri sau cele manageriale. De exemplu, decizia de alocare limitată a resurselor inanciare sau umane poate, în timp, să întrunească condițiile

pentru declanșarea unui accident grav prin intervenția factorilor activi, prin oboseala excesivă, lipsa de personal, lipsa de materiale și echipamente.

În instituțiile medicale interacționează o multitudine de componente – personal, pacienți, infrastructură, tehnologie, furnizori de medicamente și consumabile, iind o structură complicată. Astfel, se identi ică o multitudine de factori care in luențează acordarea îngrijirilor medicale, precum:

o contextul instituțional; o factori organizaționali și de management; o mediu de lucru;

132

o factori de echipă; o factori individuali ai personalului; o factori ce țin de sarcini; o caracteristicile pacientului.

Un sistem de siguranță în instituția medicală se bazează pe:renunțarea la cultura blamării individuale, dezvoltarea culturii siguranței, implementarea unui sistem de gestionare a riscului, raportarea erorilor,învățarea din erori.

Indicatorii de siguranță a pacientuluiIndicatorii privind evenimentele adverse trebuie să ie relevanți

pentru siguranța pacienților și să ie ușor de utilizat de către serviciile medicale. Domeniile principale din care se colectează acești indicatori sunt:

− infecțiile intraspitalicești; − complicații chirurgicale operatorii și post-chirurgicale; − evenimente santinelă; − evenimente adverse legate de medicamente; − evenimente adverse legate de echipamente medicale; − produse din sânge nesigure; − erori de diagnostic; − căderi ale pacienților.

Siguranța pacientului poate i măsurată prin diferite modalități, și anume: Analiza retrospectivă a dosarelor medicaleEste una dintre metodele cele mai utilizate, mai ales pentru

determinarea inițială a nivelului de siguranță. Studiile efectuate în ultimul deceniu în spitalele țărilor europene au aplicat această tehnică.

133

Raportarea voluntară sau obligatorieExistența unui sistem computerizat național de raportare a

erorilor este o metodă din ce în ce mai utilizată în toate țările, iind recomandată la nivel național și internațional. Se bazează pe auto-raportare a evenimentului de către furnizorul de servicii medicale. Unele evenimente, însă, pot rămâne neraportate. Este necesar a se dezvolta “cultura siguranței” - recunoașterea existenței și dezvăluirea erorilor, dezvoltarea cunoștințelor tehnice pentru analiza cauzelor erorilor, emiterea recomandărilor, precum și un suport informatic adecvat, care să genereze rapoarte privind accidentul. Principiile de bază ale unui sistem de raportare e icient sunt considerate următoarele:

o raportarea obligatorie, o orientarea spre învățare, o con idențialitate, o garantarea nesancționării.

Mai multe țări au legislație specială, care reglementează conținutul, utilizarea datelor sistemului de raportare, obligația de raportare a personalului medical, a conducerii spitalelor, respectarea anonimatului, interzicerea utilizării datelor din sistem pentru acțiuni administrative sau sancțiuni.

Utilizarea datelor din reclamațiiAcest tip de analiză este relevant, conține date clinice,

caracteristicile pacientului și date administrative. Necesită colectarea electronică a informațiilor.

Practica și Recomandarea Comisiei Europene pentru siguranța pacienților în instituții medicale11

Recomandările formulate se bazează pe studii efectuate și sunt următoarele:

11 Recomandarea Consiliului European privind siguranța pacienților, inclusiv prevenirea și con-trolul infecțiilor asociate asistenței medicale, 2009/00036.

134

Guvernele trebuie să acorde sprijin politicilor și programelor naționale de siguranță a pacienților prin:

− Stabilirea unei autorități competente, care să ie responsabile pentru siguranța pacienților la nivel local și național;

− Introducerea siguranței pacienților ca prioritate a politicilor și programelor locale și naționale;

− Dezvoltarea și utilizarea de sisteme, procese și instrumente, inclusiv tehnologia informației pentru siguranța serviciilor – sisteme de raportare și învățare;

− Utilizarea și revizuirea celor mai bune standarde de siguranță;

− Încurajarea profesioniștilor în implicarea activă în măsuri de siguranță pentru diminuarea celor mai frecvente evenimente adverse, cum sunt cele legate de medicație, infecții intraspitalicești, complicații chirurgicale.

Implicarea și informarea pacienților și cetățenilor:− Implicarea organizațiilor de pacienți în dezvoltarea de

politici și programe de creștere a siguranței; − Diseminarea informațiilor pentru pacienți; − Standarde pentru pacienți; − Implementarea de proceduri de reducere a riscului și de

siguranță pentru prevenirea vătămării; − Implementarea de proceduri pentru depunerea

reclamațiilor; − Dezvoltarea unei competențe în siguranța pacientului,

cunoștințe, atitudini, practici necesare pentru acordarea de servicii sigure.

La nivelul instituțiilor de educație și sănătate: − Educație și formare a profesioniștilor în domeniul

siguranței. − Măsuri de prevenire a riscurilor și măsuri de siguranță

pentru prevenirea vătămărilor. − Introducerea celor mai bune practice.

135

− Consimțământul informat. − Diseminarea informației despre siguranța pacienților în

rândul personalului medical. − Introducerea măsurilor de prevenire a riscurilor. − Dezvoltarea de competențe-cheie în siguranța pacientului,

cum ar i: cunoștințe, atitudini, practici pentru a furniza servicii sigure.

La nivel de sistem de sănătate și furnizori de servicii de sănătate:

− dezvoltarea de sisteme de raportare și învățare, fără blamare și învinuire, prin încurajarea raportării de către personalul medical, în scopul de a furniza informații exacte și complete despre evenimente adverse;

− a crea un mediu favorabil de raportare activă, transparentă, fără învinuire.

5.2. O

Obiectivele Internaționale de Siguranță al Pacienților au fost elaborate în anul 2002, în ajutorul instituțiilor acreditate de sănătate de a asigura siguranța pacienților. Au fost identi icate și aprobate șase obiective internaționale de siguranță al pacientului.

Obiectivul I – Identi icarea corecta a paciențilorPacientul poate i sedat, dezorientat, își poate schimba salonul,

patul sau locația în spital, poate avea dizabilități senzoriale sau alte aspecte care ar putea provoca erori în identi icarea lui. Din acest motiv, iecare instituție medicală necesită să elaboreze o politică privind identi icarea corectă a pacientului, în care vor i speci icate criteriile de identi icare a persoanei. Identi icarea pacientului se aplică în toate zonele spitalului: staționar, policlinică, departamentul de urgență, blocul operator, laborator, secția radiologie etc.

136

Internarea pacientului și aplicarea manșetei de identi icare Pentru veri icarea datelor de identi icare a pacientului se

utilizează manșete, pe care sunt aplicate criteriile de identi icare a pacientului. Persoana responsabilă (asistenta medicală) veri ică datele de identi icare a pacientului, aplică la nivelul încheieturii mâinii pacientului manșeta de identi icare.

Dacă este depistată vreo diferență între datele de identi icare expuse în ișa de observație a pacientului, recepționate de către asistenta medicală, manșeta de identi icare nu se aplică. În acest caz se veri ică din nou toate înregistrările medicale ale pacientului, se pregătește o manșetă nouă și se aplică pacientului.

Pentru identi icarea pacientului se utilizează următoarele criterii:

− Numele − Prenumele pacientului− Data nașterii− Patronimicul pacientului − Numărul de identi icare

(!!!) Este interzisă identi icarea pacientului după numărul salonului.

Criteriile de identi icare a pacientului se aplică în toate înregistrările medicale ale pacientului și se scriu corect de către personalul care prestează servicii spitalicești. Conform standardelor de calitate, este necesar de identi icat pacientul cel puțin după două criterii de identi icare.

Se veri ică datele de identi icare a tuturor pacienților înainte de:• Acordarea tratamentului (administrarea medicamentelor,

transfuzia sângelui și produselor sangvine, regim alimentar restricționat).

• Efectuarea procedurilor (inserția liniei intravenoase sau hemodializă).

• Efectuarea procedurilor de diagnostic (colectarea analizelor, colectarea mostrelor pentru investigații, cateterizare cardiacă, proceduri radiologice).

• Acordarea tuturor altor servicii spitalicești pacientului.

137

Instituțiile medicale trebuie să adopte următoarele strategii:1. Să se asigure că au sistemele implementate pentru:

a) A accentua responsabilitatea primară a cadrelor medicale de a veri ica identitatea pacientului și a combina pacientul corect cu îngrijirea și tratamentul corect, înainte de a i administrat.

b) A încuraja utilizarea a cel puțin două criterii de identi icare a pacientului.

c) A standardiza procesul de identi icare a pacientului în toate ariile de activitate. De exemplu, manșete pe care sunt aplicate criteriile de identi icare a pacientului.

d) A elabora protocoale clare privind identi icarea pacienților cu același nume și prenume, pacienții în comă sau cu dereglări psihice.

e) A încuraja pacienții să participe în procesul de identi icare.f) A încuraja etichetarea probelor de sânge în prezența

pacientului.g) A menține probele de laborator pe parcursul procesului

preanalitic, analitic, postanalitic.

2. Să încorporeze procedura de identi icare corectă a pacientului în programul de instruire și cel de dezvoltare profesională continuă.

3. Să educe pacienții în sensul importanței și relevanței identi icării corecte, ceea ce contribuie la siguranța lor.

Oportunități pentru implicarea pacientului și familiei saleA educa pacienții privind riscurile de identi icare greșită.A ruga pacienții să veri ice criteriile de identi icare și a

con irma corectitudinea lor.A ruga pacienții să facă identi icarea înainte de a primi

medicație sau proceduri.A încuraja pacienții și familiile acestora de a participa activ

în procesul de identi icare, să-și exprime preocupările despre siguranță și potențiale erori.

138

Obiectivul II – Îmbunătățirea comunicării efectiveComunicarea trebuie să ie e icientă, oportună, utilă, exactă,

completă, lipsită de ambiguitate și percepută de către destinatar. Astfel, se vor reduce erorile și, ca rezultat, se va îmbunătăți siguranța pacienților. Comunicarea în instituție poate i:

− electronică,− verbală,− scrisă.

Circumstanțe de îngrijire a pacienților, care pot i afectate, în mod critic, de comunicarea insu icientă, includ:

− comenzi verbale sau telefonice de asistență medicală, − comunicare verbală sau telefonică a rezultatelor critice

ale testelor și comunicarea de predare-primire.

Comunicarea de tip „predare-primire” mai poate i numită și comunicarea de tip „transfer”. Ordinele de îngrijire a pacientului, oferite verbal și cele date prin intermediul telefonului, sunt cele mai predispuse la erori. Accentele, dialectele și pronunția diferită fac perceperea ordinului di icilă pentru receptor.

După primirea unui ordin verbal, acesta urmează să ie transcris în ordin scris, care adaugă complexitate procesului de comandă.

Practicile de siguranță ale comunicării verbale sau telefonice includ următoarele:Ordinele verbale sunt interzise în cazul în care medicul este

prezent și ișa medicală a pacientului este disponibilă.Indicațiile verbale și/sau telefonice trebuie efectuate prin

a irmații clare, folosind numărul de protocol și nume, prenume bolnav (stabilirea identității se face cu cel puțin două elemente de identi icare). Persoana care înregistrează indicația verbală și/sau telefonică înregistrează data / ora, persoana care a primit indicația verbală și/sau telefonică.

Persoana care a primit indicația verbală și/sau telefonică obligatoriu trebuie să o înregistreze.

Atunci când se dau sau se transcriu indicațiile verbale și/sau telefonice nu sunt permise abrevierile.

139

După ce au fost scrise cifrele, acestea trebuie să ie repetate una câte una persoanei care dă indicația verbală și/sau telefonică.

Denumirile neobișnuite de medicamente vor i codi icate la transcriere și apoi vor i codi icate din nou la recitirea lor.

Indicarea medicațiilor de risc înalt nu poate i dată verbal și/sau telefonic. Însă medicul poate dispune verbal și/sau telefonic întreruperea acestor medicații.

Persoana care înregistrează indicația verbală și/sau telefonică o urmează și o realizează.

Înregistrarea indicației verbale și/sau telefonice este obligatorie în ișa pacientului.

Raportarea rezultatelor critice ale testelor diagnosticeRaportarea rezultatelor critice ale testelor diagnostice prezintă,

de asemenea, o problemă legată de siguranța pacientului.

Rezultat critic al testului diagnosticO analiză critică este de inită ca o valoare critică sau alt rezultat

stabilit de laborant, radiolog sau alt medic diagnostician, ca iind critic pentru deciziile ulterioare de tratament al pacientului și pot pune în pericol viața pacientului.

Testele diagnostice includ, dar nu se limitează la: teste de laborator, examene radiologice, RMN, ultrasonogra ie, imagistică prin rezonanța magnetică și diagnosticare cardiacă etc. Aceasta include rezultatele critice ale oricăror teste diagnostice efectuate la patul bolnavului, cum ar i: radiogra ia portabilă, ultrasonogra ia efectuată la patul pacientului sau ecocardiogra ia transesofagiană. Rezultatele care sunt în afara limitelor normalului pot indica o stare de risc sporit sau de pericol pentru viață. Un sistem o icial de raportare, care identi ică, în mod clar, modul în care rezultatele critice ale testelor diagnostice sunt comunicate și modul în care informațiile sunt documentate, reduce riscurile aferente pacientului.

În acest sens, instituțiile medicale trebuie să adopte următoarele strategii:De a elabora manualul de solicitare și primire a rezultatelor

testului în situații de urgență, de a identi ica și determina

140

testele și valorile critice, pentru cei care rezultatele sunt raportate și pentru cei care raportează rezultatele critice, precum și monitorizarea conformității.

De a înregistra, în format scris (sau introducerea în calculator), ordinul complet sau rezultatele testului; destinatarul citește rezultatele testului, iar expeditorul urmează să con irme că informațiile scrise și citite sunt corecte.

De a elabora, la nivel de management, proceduri scrise de management și raportare a testelor critice de diagnostic, care trebuie să includă următoarele: de iniția testelor critice și al procedurilor diagnostice, de către cine și cui vor i raportate testele critice, timpul acceptat de raportare al testelor critice.

Instruirea personalului implicat în procedurile legate de siguranța pacientului.

Obiectivul III – Îmbunătățirea administrării sigure a medicamentelor de risc înalt

Atunci când medicamentele fac parte din planul de tratament al unui pacient, managementul adecvat este critic pentru a garanta siguranța pacienților. Orice medicament, chiar și cele care pot i cumpărate fără prescripție medicală, dacă sunt utilizate în mod necorespunzător, pot provoca daune. Cu toate acestea, medicamentele de risc înalt pot provoca daune mai frecvent, iar prejudiciul pe care îl produc este mult mai grav, atunci când acestea sunt administrate eronat. Acest lucru poate duce la creșterea numărului de pacienți și costurilor potențiale suplimentare asociate îngrijirii acestor pacienți.

Medicamente de risc înalt sunt: medicamentele care sunt implicate într-un procent ridicat de

erori și / sau evenimente adverse (sentinel events), cum ar i insulina, heparina sau chimioterapeutice;

medicamentele ale căror denumire, ambalare și etichetare sau utilizare clinică este similară la aparență și/sau la pronunțare, cum ar i „Xanax” și „Zantac” sau „hydralazine” și „hydroxyzine”

Există multe denumiri de medicamente care se pronunță sau au un aspect similar cu altele. Denumirea confuză este o cauză frecventă

141

a erorilor de administrare a medicamentelor în întreaga lume. La această confuzie contribuie următoarele:

cunoștințe insu iciente în materie de denumiri a medicamentelor;

produsele noi disponibile; ambalarea sau etichetarea similară; utilizarea clinică similară; avantaje, dozaj și frecvența de administrare similare; prescripții ilizibile sau neînțelegeri în timpul emiterii

ordinelor verbale.

Listele de medicamente de risc înalt și medicamente similare la aparență sau la denumire sunt puse la dispoziție de organizații, cum ar i Organizația Mondială a Sănătății (OMS) și Institutul de Practici de Medicație Sigure (ISMP), precum și în literatura de specialitate.

Cea mai frecventă problemă de siguranță este administrarea incorectă sau neintenționată a electroliților concentrați (de exemplu, clorură de potasiu [concentrație egală sau mai mare de 2 mEq/ml], fosfat de potasiu [concentrație egală sau mai mare de 3 mmol/ml], clorura de sodiu [concentrație mai mare de 0,9%] și sulfat de magneziu [concentrație egală sau mai mare de 50%]). Erorile pot apărea atunci când personalul nu se orientează, în mod corespunzător, în secția de îngrijire a pacientului sau în cazuri de urgență.

În acest sens, instituțiile medicale trebuie să adopte următoarele strategii de îmbunătățire:Solicitarea de medicamente de risc înalt:

− Comanda de medicamente va i scrisă eligibil cu litere mari, astfel încât să se înțeleagă cu ușurință ce este scris.

− Este interzisă utilizarea abrevierilor și prescurtărilor.− Solicitările pentru medicamentele de risc înalt nu se

efectuează verbal.

Depozitarea de medicamente de risc înalt:o Medicamentele de risc înalt, care vor i stocate în afara

farmaciei, și necesarul cantitativ de medicamente de risc înalt, ce va i depozitat în aceste spații, va i stabilit de

142

către Comitetul pentru Managementul Medicamentului și managerul secției respective, în funcție de numărul de pacienți și de frecvența cu care sunt utilizate.

o Medicamentele concentrate, electroliții nu trebuie să existe în spațiile de îngrijire ale pacienților.

o Medicamentele de risc înalt se depozitează în dulapuri încuiate, a late în spații unde doar persoanele autorizate au acces, stabilite de către farmacie și Comitetul pentru Managementul Medicamentului.

o Spitalul identi ică, de asemenea, orice zonă în care electroliții concentrați sunt necesari, din punct de vedere clinic, conform probelor și practicii profesionale, cum ar i secția de urgență sau sala de operații, și determină modul în care aceștia sunt etichetați, în mod clar, și stocați într-un modalitate care restricționează accesul, pentru a preveni administrarea accidentală.

o Pentru a preveni confundarea cu celelalte medicamente, acestea vor i depozitate pe rafturi separate și vor avea etichete de avertizare, în culori care atrag atenția.

Prepararea de medicamente de risc înalt:− Medicamentele de risc înalt, solicitate de la farmacie,

sunt preparate de către farmacist sau asistenta medicală farmacistă, instruită de către farmacist, în spațiul prevăzut pentru pregătire în farmacie. Medicamentele de risc înalt se eliberează din farmacie după ce au fost veri icate de către farmacist.

− Când se utilizează un medicament de risc înalt nou introdus în “Lista medicamentelor de bază” se supraveghează atent pacientul căruia i-a fost administrat.

Administrarea de medicamente de risc înalt:o Înainte de administrarea medicamentelor de risc înalt,

venite din farmacie, se veri ică solicitarea efectuată de către medic. Administrarea medicamentelor se efectuează în conformitate cu protocoalele existente.

143

o Strategiile de îmbunătățire a administrării sigure a medicamentelor de risc înalt pot i adaptate la riscul speci ic al iecărui medicament și ar trebui să includă recomandări pentru procesul de prescriere, preparare, administrare și monitorizare, suplimentar la strategiile de păstrare sigură.

o După administrarea medicamentelor, pacientul este supravegheat foarte atent, pentru a urmării apariția posibilelor efecte secundare și reacțiilor adverse.

Erori de medicație: Când sunt depistate erori în etapa de solicitare a medicamentelor

de risc înalt, de pregătire și administrare precum și alte posibile erori, care pot să apară, acestea se raportează în conformitate cu protocoalele în vigoare.

Instruirea personalului: Farmacistul Șef efectuează cursuri de instruire a personalului

autorizat să solicite, să distribuie și să administreze medicamente de risc înalt, în vederea asigurării securității și supravegherii pacientului căruia i-au fost administrate medicamente de risc înalt, etichetarea și luarea măsurilor de precauție necesare pentru a asigura o administrare sigură, precum și cu privire la modul de utilizare și efectele secundare ale medicamentelor de risc înalt.

Obiectivul IV – Asigurarea zonei de incizie corecte, procedurilor corecte și intervenției chirurgicale corecte pentru pacient

Operațiile și procedurile invazive includ toate procedurile care investighează și/sau tratează maladii și tulburări ale corpului uman, prin tăiere, înlăturare, modi icare sau introducere a domeniilor noi de aplicare a diagnosticului. Zona de incizie greșită, procedura greșită și intervenția chirurgicală greșită pentru pacient este un fenomen alarmant de frecvent în spitale. Aceste erori sunt rezultatul comunicării ine iciente sau necorespunzătoare între membrii echipei chirurgicale, lipsei de implicare a pacientului în stabilirea

144

zonei de incizie, precum și lipsei unor proceduri de veri icare a zonei de incizie. Drept factori frecvenți, care favorizează apariția acestor erori, pot i:

− evaluarea necorespunzătoare a pacientului, − revizuirea inadecvată a dosarului medical, − cultura care nu contribuie la comunicarea deschisă între

membrii echipei chirurgicale,− problemele legate de scrisul de mână ilizibil,− utilizarea de abrevieri etc.

Spitalele trebuie să identi ice toate zonele din cadrul spitalului, unde se vor desfășura procedurile chirurgicale și invazive; de exemplu, laboratorul de cateterism cardiac, departamentul de radiologie intervențională, laboratorul gastrointestinal și altele.

În Statele Unite ale Americii practicile bazate pe dovezi sunt descrise în Protocolul Universal12 pentru Prevenirea zonei de incizie greșite, procedurilor greșite, intervenției chirurgicale greșite pentru pacienți. Procesele esențiale stabilite în Protocolul Universal sunt următoarele:

− stabilirea zonei de incizie; − un proces de veri icare pre-operator; și − pauză scurtă de consiliere (time-out), care are loc imediat

înainte de începerea unei intervenții.

Pacientul se implică în stabilirea zonei de incizie și a procedurii chirurgicale, iar aceasta este marcată cu un semn recunoscut instantaneu.

Oportunități pentru implicarea pacientului și familiei sale:Implicarea pacientului în procesul de veri icare preoperatorie.Implicarea pacientului în procesul de marcare a zonei de

operație, atunci când este posibil.Discutarea subiectului în timpul semnării acordului informat

pentru operație.

12 Joint Commission International (JCI), http://www.jointcommissioninternational.org/

145

Veri icarea persoanei corecte, câmpului operator corect, procedurii corecte se realizează:

1) Atunci când operația / procedura este programată.2) Atunci când pacientul este internat în spital.3) Atunci când responsabilitatea pentru îngrijirea pacientului

este transferată la un alt prestator de îngrijiri medicale.4) Cu implicarea pacientului, care trebuie să ie treaz și conștient,

dacă este posibil.5) Înainte ca pacientul să părăsească zona preoperatorie sau

înainte de a intra în sala de operații.6) Documentația relevantă (evaluarea primară a pacientului de

către medic și asistentă medicală, acordul informat, evaluarea preanestezică, acordul pentru anestezie, la necesitate acordul pentru transfuzii).

7) Imaginile relevante, etichetate în mod corespunzător și a ișate.

8) Orice implanturi necesare, produse sangvine și echipamente speciale.

Scopul procesului de veri icare pre-operatorie constă în: o veri icarea corectitudinii stabilirii zonei de incizie, procedurii

și pacientului; o asigurarea că toate documentele relevante, imaginile și studiile

sunt disponibile, etichetate, în mod corespunzător, și a ișate; o veri icarea disponibilității oricăror tehnologii medicale

speciale și/sau implanturi necesare.

Marcarea câmpului operator:Se face autenti icarea pacientului cel puțin după două criterii

de identi icare.Marcarea se face în/sau lângă locul inciziei. NU se marchează

locul neoperativ. Marcarea se efectuează la pacientul fără premedicație.Marcajul trebuie să ie clar.Marcajul trebuie să ie poziționat în așa fel, pentru a i vizibil

după ce pacientul este pregătit pentru operație.

146

Marcajul trebuie efectuat cu ajutorul unui marker rezistent la alcool, care va rămâne vizibil după inalizarea preparării pielii.

Se marchează toate cazurile care implică părțile laterale, structuri multiple (degete, degetele de la picioare, leziuni), sau mai multe niveluri (a coloanei vertebrale).

Marcajul este efectuat de către medicul care va efectua operația/procedura, în unele circumstanțe marcajul va i efectuat de către medicul curant.

Marcajul este efectuat cu implicarea pacientului, care trebuie să ie treaz și conștient, dacă este posibil, până la administrarea sedării sau anesteziei. La fel, în proces trebuie să ie incluse și rudele pacientului, când este cazul și atunci când pacientul acceptă.

Veri icarea inală a locului marcat trebuie efectuată pe parcursul procedurii time-out (pauză scurtă de consiliere).

Marcarea câmpului operator nu se efectuează pentru proceduri care implică organe unice (naștere cezariană, chirurgia cardiovasculară), proceduri care implică poziționarea/introducerea cateterelor și instrumentelor, proceduri care implică răni și leziuni deschise, proceduri efectuate în internări urgente, nou-născuții prematuri, pentru care marcajul poate provoca un tatuaj permanent.

Procedura time-out (pauza scurtă de consiliere), în mod obligatoriu, va include următoarele momente:

- Identi icarea pacientului,- Stabilirea câmpului și părții operatorie, - Con irmarea că procesul de veri icare a fost completat,- Veri icarea denumirii intervenției / procedurii, - Poziționarea corectă a pacientului,- Disponibilitatea echipamentelor și implantelor necesare,- Acordul pacientului pentru operația/ procedura ce urmează

a i efectuată.

147

Procedura time-out are următoarele caracteristici:Este standardizată și de inită de către spital.Este inițiată de către un membru denumit. În acest proces sunt obligați să participe toți membrii echipei

de operație (chirurgul care va opera, anestezistul, asistentele circulante, tehnicianul blocului operator și alți membri activi care vor participa la procedură).

În acest sens, instituțiile medicale trebuie să adopte următoarele strategii:Elaborarea Politicii îndreptată spre alegerea câmpului

operator corect, pacientului corect, prezența procedurii corecte.

Stabilirea performanței alegerii câmpului operator corect, pacientului corect, procedurii corecte ca o prioritate de siguranță a pacientului, care necesită și implicarea activă a tuturor practicienilor instituțiilor medicale.

Monitorizarea continuă a frecvenței și incidenței alegerii câmpului operator greșit, pacientului greșit, procedurii greșite.

Utilizarea unor rapoarte de incidente pentru a promova politica alegerii câmpului operator corect, pacientului corect, procedurii corecte.

Instruirea personalului instituției.

Obiectivul V – Reducerea riscului infecțiilor asociate îngrijirilor medicale

Riscul de infecții nosocomiale este controlat de către personalul instruit al spitalului cu privire la orientările actuale de igienă manuală, publicate de către Centrul pentru Controlul Maladiilor (Center of Deasease Control, CDC – eng.). Comitetul pentru Controlul Infecțiilor trebuie să elaboreze un Program de Control al Infecțiilor și Politica de Igiena Manuală, bazată pe literatura de specialitate internaționala. Toți angajații spitalului sunt obligați să respecte aceste politici.

148

Prevenirea și controlul infecțiilor este o provocare în majoritatea problemelor legate de îngrijirea sănătății, iar ratele de creștere a infecțiilor asociate asistenței medicale prezintă o preocupare majoră pentru pacienți și lucrătorii medicali. Infecții asociate cu îngrijirea medicală include: infecții ale tractului urinar asociate introducerii cateterului, infecții sangvine și pneumonia (asociate cu ventilația mecanică).

Cel mai important lucru pentru eliminarea acestora și a altor infecții este igiena corespunzătoare a mâinilor. Organizația Mondială a Sănătății, Centrele pentru Controlul și Prevenirea Maladiilor (CDC SUA), precum și diverse alte organizații naționale și internaționale au elaborat și au făcut disponibile ghiduri internaționale privind igiena mâinilor.

Capitolul următor al acestui manual este dedicat în întregime acțiunilor și măsurilor necesar de implementat de instituțiile spitalicești pentru prevenirea infecțiilor asociate îngrijirii medicale.

Obiectivul VI – Scăderea riscului lezării pacientului ca rezultat al căderii

În SUA, în instituțiile medicale de îngrijiri acute, rata raportată de căderi este între 1,3 – 8,9 la 1000 zile/pat. Analiza căderilor cu leziuni a evidențiat următorii factori ce contribuie la căderea pacientului:

Evaluarea inadecvată.Comunicare ine icientă.Neaderența la protocolul de proceduri sigure.Orientarea insu icientă a personalului.De iciențe în facilități medicale.De iciențe în organizare.

Riscul de cădere este asociat pacientului, situației și/sau locației. Riscurile pacienților ar putea include:

− istoricul căderilor anterioare suferite de pacient, − utilizarea medicamentelor, − consumul de alcool, − tulburări de mers sau de echilibru, − de iciențe de vedere, − alterarea statutului mintal și altele.

149

Spitalul ar trebui să evalueze și să reducă riscul de cădere și riscul de leziuni. Motivele includ, dar nu se limitează la, intervenții chirurgicale și/sau anestezie, schimbări bruște în starea pacientului, precum și ajustarea medicamentelor. Mulți pacienți necesită o reevaluare în timpul spitalizării. Un program de reducere a riscului poate include evaluarea riscurilor și reevaluarea periodică a unui anumit grup de pacienți și/sau a mediului în care sunt furnizate serviciile de îngrijire.

Locațiile pot prezenta riscuri de cădere mai mari din cauza serviciilor furnizate, populației pe care o deservește, serviciilor pe care le oferă, precum și facilităților sale. Spitalul urmează să identi ice locațiile (cum ar i, secția de terapie izică), situațiile (cum ar i, pacienții care vin cu ambulanța, pacientul din scaunul cu rotile sau targă, ridicarea pacientului) și tipurile de pacienți (cum ar i pacienții cu tulburări de mers sau de echilibru, de iciențe de vedere, alterarea stării mintale și altele), care pot prezenta un risc sporit pentru cădere.

Spitalul stabilește un program de reducere a riscului pe baza unor politici și / sau proceduri adecvate. În acest sens, instituțiile medicale trebuie să adopte următoarele strategii:De a promova și crește sensibilitatea pentru prevenirea

căderilor.De a stabili un Comitet de siguranță al pacientului în spital,

responsabil de căderile pacienților.De a utiliza instrumente, metode standardizate și validate de

identi icare a factorilor de risc pentru cădere (de exemplu scara Hendrich II).

De a dezvolta un plan de îngrijiri individuale, reieșind din factorii de risc identi icați, și de a implementa acțiuni speci ice pentru pacient.

De a standardiza și aplica practici efective cum ar i: proces standardizat de primire-predare a pacienților, educarea și informarea pacientului.

De a promova managementul post-cădere: discuția cazurilor, raportarea transparentă, trendul și analiza căderilor, eforturile pentru îmbunătățirea prevenirii căderilor, reevaluarea pacientului.

150

5.3. M

Gestionarea riscurilor clinice este de inită ca: identi icarea, analiza, evaluarea riscului și selectarea celei mai avantajoase metode de rezolvare a acestuia.

Procesul de management al riscului cuprinde mai multe etape, dar simpla parcurgere a acestora nu asigură, într-o măsură su icientă, un program e icient de management al riscului. Managementul riscului este un proces continuu, care implică identi icarea riscului, analiza, utilizarea, monitorizarea, plani icarea, documentarea continuă, pe întreaga desfășurare a procesului. Gestionarea riscului este o funcție proactivă, care implică luarea de măsuri pentru a reduce frecvența și severitatea incidentelor neașteptate, a reduce impactul reclamațiilor legale și să promoveze performanța înaltă.

Etapele procesului de management al riscului:1. Plani icarea – este procesul de elaborare și documentare

pentru realizarea unei strategii organizate, cuprinzătoare și interactive, pentru identi icarea și urmărirea riscurilor, elaborarea planurilor de tratare a riscurilor, efectuarea evaluării continue a riscului, asigurarea unor resurse adecvate pentru identi icarea și diminuarea riscurilor.

2. Identi icarea riscului – este procesul de examinare a zonelor critice pentru evenimentele care reprezintă riscuri potențiale, în vederea asigurării costurilor, programelor, obiectivelor de performanță.

3. Analiza riscului – este procesul de evaluare a iecărui risc, care să permită atât descrierea acestuia prin probabilitatea de producere, severitatea consecințelor și relația cu alte zone sau procese cu risc, cât și stabilirea unor priorități.

4. Manipularea riscului – este procesul de identi icare, evaluare, selectare și aplicare a căilor de diminuare a riscului, a transferabilității, permisivității sau acceptanței opțiunilor de asigurare a unui nivel acceptabil al riscului, condiționat de constrângerile și limitările din program.

151

5. Monitorizarea riscului – este procesul de urmărire și evaluare sistematică a performanțelor acțiunilor de manipulare a riscului, comparativ cu limitele prevăzute în program.

6. Documentarea în legătură cu sistemele de risc – este procesul de înregistrare, menținere și raportare a datelor în legătură cu riscul, a succesului aplicării tehnicilor de tratare a riscului, rezultatele analizelor de risc, comunicarea rezultatelor acestor activități membrilor echipei de management al riscului.

7. Perfecționarea continuă – este procesul de revizuire și perfecționare a proceselor de management al riscului prin performanța cali icărilor și de inirea necesităților de viitor.

Pentru a gestiona riscurile în mediul clinic, în care sunt tratați pacienții și personalul își desfășoară activitatea, este necesitară o plani icare riguroasă. Instituțiile medicale trebuie să elaboreze un program principal sau programe individuale care să includă următoarele:Siguranță și securitate.Siguranță – Gradul conform căruia încăperile spitalului,

împrejurimile și echipamentul nu pun în pericol sau la risc pacienții, personalul și vizitatorii.

Securitate – Protecție împotriva pierderii, distrugerii, falsi icării, accesului sau utilizării neautorizate.Securitatea și siguranța ocupațională a angajaților.Cerințe de îmbunătățire în laboratorul clinic.Controlul infecțiilor.Respectarea drepturilor pacienților și vizitatorilor.Procedura de consimțământ informat.Standarde clinice de îngrijire.Accesibilitatea în clădire.Deșeuri medicale și eliminarea deșeurilor înțepătoare. Înregistrarea în documentația medicală.Politica de protecție a datelor cu caracter personal, standarde

de con idențialitate pentru eliberarea documentației medicale.Cerințe obligatorii de raportare către instituțiile superioare.Cerințe pentru licențiere.Standarde de acreditare.

152

Autorizarea și acreditarea membrilor personalului medical.Managementul contractelor.Monitorizarea în marketing, relații publice, prezentări

externe.Managementul plângerilor pacienților.Angajarea personalului.Materiale periculoase – exploatarea, depozitarea și utilizarea

materialelor radioactive, eliminarea deșeurilor periculoase în siguranță.

Urgențe – acțiunea de a răspunde la epidemii, dezastre și urgențe, plani icarea și aplicarea în mod e icient.

Securitatea antiincendiu – protejarea antiincendiu a pacienților, lucrătorilor medicali, vizitatorilor.

Tehnologie medicală – selectarea, întreținerea și utilizarea tehnologiilor medicale în măsura în care asigură reducerea riscurilor.

Sisteme de comunicații - menținerea rețelelor electrice, de apă și alte comunicații astfel încât să minimizeze riscurile de funcționare.

Instituțiile medicale activează asigurând clădii sigure și funcționale pentru pacienți, familii și vizitatori. Pentru a atinge acest obiectiv, facilitățile, echipamentul, tehnologiile medicale și personalul trebuie să ie gestionate în mod e icient. În special, gestionarea se axează pe:

− reducerea și controlul pericolelor și riscurilor;− prevenirea accidentelor și leziunilor; − menținerea condițiilor de siguranță.

Managementul riscului e icient include plani icarea, instruirea și monitorizarea multidisciplinară, care constă din:Conducerea spitalului plani ică spațiul, tehnologiile și

resursele necesare pentru asigurarea prestării serviciilor clinice, în mod e icient și sigur.

Tot personalul este instruit cu privire la gestionarea facilităților, reducerea riscurilor, monitorizarea și raportarea situațiilor de risc.

153

Criteriile de performanță sunt utilizate pentru a evalua sistemele importante și pentru a identi ica ajustările necesare.

Spitalele trebuie să elaboreze un program de management al clădirii și mediului, care să abordeze managementul riscului de mediu, prin elaborarea planurilor de management al facilităților și furnizarea de spațiu, tehnologii și resurse. Programul necesită a i monitorizat de persoane cali icate, gestionat e icient, în mod constant și neîntrerupt.

5.4. P

Semnul distinctiv al unui program de succes pentru management al riscului sunt procesele consistente și complete. Aceste procese ar trebui să ie revizuite și actualizate în mod regulat.

Un Program de gestionare a riscurilor ar trebui să includă:1. Politici și proceduri, dezvoltate pentru gestionarea riscului

clinic:− Se descrie poziția persoanei responsabile privind

managementul riscului și către cine se raportează rezultatele (consiliu de administrație, departament juridic, manager general, etc.);

− Se descriu cerințele de raportare a incidentelor;− Este necesar de delimitat gestionarea plângerilor și

cerințele pentru raportare.2. Un proces care să revizuie toate politicile și procedurile

instituției medicale:− A se asigura că politicile și procedurile instituției sunt

în concordanță cu standardele de îngrijire sau practică medicală.

− De scos din uz politicile sau procedurile neutilizate, incorecte sau abrogate.

− A se asigura că politicile și procedurile re lectă procese și practici reale.

154

− A asigura conlucrarea între departamente.− Arhivarea politicilor și procedurilor.− De programat revizii, actualizări, după necesitate.− De con irmat semnăturile corespunzătoare cu datele și

revizuirea e icientă.3. Mecanisme de identi icare a expunerilor, cum ar i:

− Rapoarte formale (pentru incident, accident etc.);− Revizuirea plângerilor anterioare, reclamațiilor

pacienților, reclamațiilor angajaților, sondajelor standardizate, inspecțiilor, evaluărilor, auditelor, rapoartelor consultanților sau experților în domeniu, rapoartelor de asigurare a calității, mediu în care iecare are responsabilitatea de a identi ica expunerile la risc.

4. Un proces de raportare a incidentelor formale și standardizate, care:

− De inește: ce „incidente” trebuie să ie raportate, ce formă se utilizează, când un raport trebuie să ie inalizat, cine completează raportul, ce trebuie de raportat și cui (evenimente raportabile), cine urmărește consecințele.

− Solicită doar fapte, nu opinii.− Utilizarea protecției legale disponibile pentru

con idențialitate, în cea mai mare măsură posibilă, inclusiv: asigurarea calității de acreditare și autorizare a personalului medical, „Comitetul de autorizare medicală”.

− Face parte din programul de asigurare a calității sau a unui proces de evaluare.

− Este nonpunitiv.− Identi ică atunci când un jurist trebuie să se implice.

5. Un proces de urmărire a incidentelor care se adresează la:− Cine face evaluarea?− Care a fost rezultatul?− Ce trebuie de făcut pentru a evita problema în viitor?− Documentarea.

6. Urmărirea, trendul procesului pentru:− Incidente.− Plângeri și procese legale.

155

− Indicatori speci ici (indicatori de asigurare a calității, erori medicale, rapoarte ale rezultatelor de laborator, consultații anulate, înregistrări pierdute, căderi, plângeri ale pacienților).

7. Formarea și educarea personalului:− În domeniul incidentelor speci ice.− Orientarea noilor angajați, inclusiv, instruirea periodică.− Utilizarea instruirilor interne și externe.− Documentarea instruirilor interne și externe.

Monitorizarea programului presupune:plani icarea tuturor aspectelor programului, cum ar i,

elaborarea planurilor și oferirea de recomandări privind spațiul, tehnologiile și resursele;

implementarea programului;instruirea personalului;testarea și monitorizarea programului;revizuirea programului; furnizarea de rapoarte anuale către organul de conducere cu

privire la e iciența programului.

În dependență de amploarea și complexitatea spitalului, va i constituit un comitet al riscului facilităților și de mediu, care va i responsabil de monitorizarea programului și continuității acestuia.

În cele din urmă, un program de gestionare a riscurilor ar trebui să ie pe deplin integrat în cadrul instituției. Elementele ar trebui să includă orientarea noilor angajați (pentru toți angajații, nu doar medici), interviuri periodice, precum și interacțiunea completă cu următoarele grupuri:

Comitetul pentru Îmbunătățirea Calității și Siguranța Pacienților,

Consiliul medical, Directoratul, Consiliul de administrație.

156

Prevenirea și plani icarea sunt esențiale pentru crearea unei facilități sigure și prietenoase de îngrijire a pacientului. Plani icarea e icientă prevede ca spitalul să ie conștient de toate riscurile prezente în facilitate. Obiectivul este de a:

− preveni accidentele și leziunile; − de a menține condiții sigure pentru pacienți, familii, personal

și vizitatori; − de a reduce și de a controla pericolele și riscurile.

Securitatea și siguranțaAcest lucru este important și în timpul efectuării lucrărilor de

construcție sau renovare. Ca parte a programului de siguranță, instituțiile medicale trebuie să elaboreze și să implementeze evaluarea proactivă și amplă a riscului pentru a identi ica regiunile în care există potențial de a suferi leziuni. Exemple de riscuri de siguranță care prezintă potențial de lezare sau rănire includ mobilierul cu margini ascuțite sau deteriorate, geamuri sparte, scurgeri de apă. Controlul periodic este documentat și ajută instituției medicale la efectuarea îmbunătățirilor și la elaborarea bugetului pentru lucrările de îmbunătățire sau înlocuire a facilităților pe termen lung.

Lucrările de construcție și renovare expun pacienții, familiile, vizitatorii și personalul la risc suplimentar, cum ar i riscul infecțiilor, a ventilării insu iciente, a luxului de circulație, deșeurilor și alte riscuri. Evaluarea riscului înainte de demarare a lucrărilor de construcție este necesar pentru identi icarea riscurilor potențiale, precum și impactul proiectului de construcție asupra serviciilor prestate. Evaluarea riscului trebuie să ie efectuată la toate etapele de construcție.

Pe lângă programul de siguranță, instituțiile medicale trebuie să aibă un Program de securitate, care să asigure că, toate persoanele din instituție sunt protejate de leziuni și de pierderea sau dăunarea proprietății. Personalul instituției sunt identi icați cu ecusoane (temporare sau permanente) sau cu altă formă de identi icare. Alte persoane, cum ar i, familiile sau vizitatorii spitalului, pot i identi icate în dependență de politica spitalului și legislația și actele normative în vigoare. Zonele cu acces interzis, cum ar i secția nou-născuților

157

și sala de operație, vor i securizate și monitorizate. Copiii, vârstnicii și alți pacienți vulnerabili, incapabili să se protejeze sau să cheme ajutor, vor i protejați împotriva vătămărilor. Zonele de la distanță sau izolate ale clădirii și terenului acesteia vor i monitorizate prin intermediul camerelor de supraveghere video.

Materiale periculoaseProgramul privind materialele periculoase include identi icarea

și controlul sigur al materialelor periculoase și deșeurilor din instituție. Organizația Mondială a Sănătății identi ică materialele periculoase și deșeurile conform următoarelor criterii:Deșeuri infecțioase,Deșeuri patologice și anatomice,Deșeuri farmaceutice periculoase,Deșeuri chimice periculoase,Deșeuri cu conținut înalt de metale grele,Containere presate,Deșeuri ascuțite,Deșeuri extrem de infecțioase,Deșeuri genotoxice/citotoxice,Deșeuri radioactive.

În acest manual este dedicat un capitol ulterior separat subiectului gestionării corecte a deșeurilor într-o instituție medicală.

Programul privind deșeurile periculoase prevede, la prima etapă, identi icarea zonelor din cadrul instituției, acolo unde materialele periculoase și deșeurile pot i localizate. Documentația privind această evaluare va include informații despre locuri, tipuri și cantități de materiale periculoase și deșeuri depozitate și trebuie să ie actualizată atunci când locul, tipul și cantitatea materialelor periculoase se modi ică.

Programul privind materialele periculoase include procese pentru:Inventarierea materialelor periculoase și deșeurilor, care va

descrie materialul, cantitatea și locul depozitării.Exploatarea, depozitarea și utilizarea materialelor periculoase.

158

Utilizarea echipamentului special de protecție, atunci când sunt utilizate, vărsate sau când are loc expunerea la materiale periculoase.

Etichetarea corectă a materialelor periculoase și deșeurilor.Raportarea și investigarea vărsărilor, expunerilor și altor

incidente.Eliminarea corectă a deșeurilor periculoase. Documentația, inclusiv autorizări, licențe sau alte cerințe

normative.

Informațiile cu privire la procedurile de exploatare sau la lucrul cu materialele periculoase, într-un mod sigur, vor i disponibile imediat, în orice circumstanță, și vor include:

− date izice despre material (cum ar i temperatura de ierbere, punctul de aprindere și altele),

− toxicitatea, efectele pe care materialul periculos le are asupra sănătății,

− identi icarea depozitării și evacuării corecte după utilizare,− tipul echipamentului de protecție necesar în cazul exploatării

unui material periculos, și − procedurile de gestionare a eliminărilor de materiale

periculoase.

Mulți producători oferă aceste informații în formă de Ghid de utilizare în siguranță a materialului.

Situații de urgență Situațiile de urgență, epidemiile și dezastrele din cadrul

comunității pot implica direct instituția medicală, cum ar i prin avarierea secției de îngrijire a pacienților, în urma cutremurului sau o epidemie de gripă, care ține personalul acasă. Elaborarea programului trebuie să înceapă prin identi icarea tipurilor de boli, care pot să se declanșeze în regiunea de activitate a spitalului și impactul pe care aceste boli l-ar avea asupra instituției medicale. Este important de a identi ica efectele dezastrului, cât și de a identi ica tipurile lui. Acest lucru ajută la plani icarea strategiilor

159

necesare în situație de declanșare a dezastrului. De exemplu, care este probabilitatea ca un dezastru natural, cum ar i cutremurul de pământ, să afecteze apeductul sau rețeaua de electricitate? Este posibil ca, după un cutremur, personalul să nu poată participa la eliminarea consecințelor, ie din cauza drumurilor blocate sau ie că ei sau membrii familiei lor au devenit victime ale dezastrului? În asemenea situații, responsabilitățile personalului pot i în con lict cu cerințele spitalului de a ajuta în situații de urgență.

Pentru a face față, în mod e icient, instituția medicală necesită să elaboreze un Program de gestionare a acestor situații de urgență. Acest program descrie procese pentru:determinarea tipului, probabilității și consecințelor

pericolelor, amenințărilor și evenimentelor;determinarea rolului instituției medicale în asemenea

evenimente;strategiile de comunicare pentru evenimente;gestionarea resurselor în timpul evenimentelor, inclusiv,

sursele alternative;gestionarea activităților instituției medicale în timpul

evenimentului, inclusiv, locuri alternative de îngrijire;identi icarea și desemnarea rolurilor și responsabilităților

personalului în timpul evenimentului; procesul de gestionare a urgențelor, atunci când

responsabilitățile personale ale angajaților sunt în con lict cu responsabilitățile spitalului de a acorda ajutor.

Programul de pregătire pentru situațiile de urgență este testat prin: testarea anuală internă a programului sau ca parte a unei

testări la nivel de comunitate; testarea elementelor critice ale programului pe parcursul

anului.

Securitate antiincendiu Incendiul este un risc omniprezent în cadrul instituției medicale.

Prin urmare, orice instituție medicală trebuie să-și plani ice cum să asigure securitatea pacienților și personalului în caz de incendiu. În

160

plus, situațiile de forță majoră, cum ar i o scurgere de gaze toxice, amenință pacienții și personalul instituției medicale. Instituția medicală trebuie să elaboreze un program special pentru:Prevenirea incendiilor prin reducerea riscurilor, cum ar i,

păstrarea în siguranță și exploatarea corectă a potențialelor materiale in lamabile, inclusiv, a gazelor in lamabile folosite în medicină, de exemplu, oxigenul.

pericole aferente construcției în/adiacent clădirilor de îngrijire a pacienților;

ieșiri sigure și libere de evacuare în caz de incendiu;avertizare promptă, sisteme de detecție promptă, cum sunt

detectoarele de fum, alarmele de incendiu și panourile antiincendiu;

mecanisme de reprimare: furtunuri, substanțe chimice de stingere a incendiilor sau sisteme de aspersoare.

Aceste acțiuni sunt e iciente, indiferent de timpul de exploatare, dimensiunea, construcția clădirii și oferă pacienților, familiilor, personalului și vizitatorilor timp su icient pentru a părăsi încăperea în caz de incendiu.

Astfel, Programul antiincendiu al instituției medicale trebuie să identi ice:

− frecvența de control, testare și întreținere a sistemelor de protecție și siguranță antiincendiu, în conformitate cu cerințele;

− programul de evacuare de securitate a clădirii, în caz de incendiu;

− procesul de testare al tuturor părților programului la iecare 12 luni;

− instruirea personalului cu privire la protejarea și evacuarea pacienților, atunci când se produce un eveniment de forță majoră;

− participarea membrilor personalului la testul de securitate antiincendiu, cel puțin o dată pe an.

161

Prevenirea fumatului Programul de securitate antiincendiu prevede limitarea fumatului

în rândul personalului și pacienților. Programul de securitate antiincendiu care abordează limitarea fumatului:

se adresează tuturor pacienților, familiilor, personalului și vizitatorilor;

elimină fumatul din încăperile spitalului și limitează la minim fumatul în locurile adiacente spitalului.

Tehnologii medicalePentru a asigura că tehnologiile medicale sunt disponibile pentru

utilizare și funcționează corect, instituțiile medicale efectuează și înregistrează:

o inventarierea tehnologiilor medicale;o controale regulate ale tehnologiilor medicale;o testarea tehnologiilor medicale conform utilizării și cerințelor

producătorilor; o întreținerea preventivă.

Tehnologiile medicale sunt controlate și testate, atunci când sunt noi și, ulterior, regulat, conform perioadei de exploatare și instrucțiunilor producătorilor. Rezultatele controalelor, testărilor și oricăror lucrări de întreținere vor i înregistrate, în mod obligatoriu. Aceasta ajută la asigurarea continuității procesului de întreținere și la plani icarea capitală a înlocuirilor, îmbunătățirilor și altor modi icări.

Instituțiile medicale au stabilit un sistem de monitorizare și acționare în situații de alarmă privind pericolul, retragerea, raportarea incidentelor, problemelor legate de tehnologiile medicale atenționate de producător, furnizor sau agenția de reglementare. Instituția medicală trebuie să identi ice și să se conformeze legilor și actelor normative de raportare a incidentelor aferente tehnologiilor.

162

Sistemele de utilitățiUtilitățile sunt descrise ca sisteme și echipamente care prestează

servicii esențiale pentru îngrijirea sigură a pacienților. Astfel de sisteme sunt: distribuția electricității, apei, de ventilare și aerisire, de gaz medical, instalații de canalizare, căldură, deșeuri și sisteme de comunicații și date. Funcționarea e icientă a sistemului de utilități în întreg spitalul creează mediul de îngrijire al pacientului. Sursa neîntreruptă a utilităților este critică pentru a satisface necesitățile pacienților. Un program de management al utilităților bine pus la punct asigură siguranța sistemelor de utilități și minimizează riscurile potențiale.

Instituțiile medicale trebuie să țină inventarierea completă a tuturor componentelor sistemelor de utilități și să identi ice componentele care au cel mai mare impact asupra menținerii funcțiilor vitale, prevenirii infecțiilor, menținerii mediului și comunicației. Programul de management al utilităților prevede strategii de întreținere a utilităților, care asigură că aceste componente ale sistemelor-cheie, cum ar i cel electric, apă, ventilare și gaz medical, sunt veri icate, întreținute permanent și îmbunătățite, atunci când este cazul.

Pentru a se pregăti pentru urgențe, instituțiile medicale trebuie să:identi ice echipamentul, sistemele și locațiile care expun

pacienții și personalul celor mai mari riscuri (de exemplu, identi ică locurile unde este necesară iluminare, refrigerare, menținerea funcțiilor vitale și apă potabilă pentru curățarea și sterilizarea stocurilor);

evaluează și minimizează riscurile sistemelor de utilități în acele zone;

plani ică conectarea la sursele de curent și apă de urgență în acele zone și pentru necesități;

testează disponibilitatea și siguranța surselor de curent și apă de urgență;

înregistrează rezultatele testelor; asigură că, testarea surselor de apă și curent alternative

are loc cel puțin trimestrial sau mai frecvent, dacă este prevăzut de legile locale, actele normative, recomandările producătorilor sau condițiile surselor de apă și curent.

163

Instituțiile medicale trebuie să monitorizeze regulat calitatea apei, care este un factor critic în procesele de îngrijire medicală, cum ar i dializa renală. Astfel, instituțiile medicale elaborează un proces de monitorizare a calității apei, inclusiv testarea biologică a apei utilizată pentru dializa renală. Atunci când se depistează că calitatea apei nu corespunde normelor, vor i implementate măsuri de remediere.

Monitorizarea calității apei are loc trimestrial sau mai frecvent, conform prevederilor legilor și actelor normative locale, condițiilor sursei de apă și experiențelor precedente ce țin de problemele aferente calității apei. Monitorizarea va i efectuată de persoanele desemnate de instituțiile medicale, cum ar i: autoritățile sănătății publice, competente să efectueze astfel de teste.

Instruirea personaluluiPersonalul instituției este sursa de contact primară a spitalului

cu pacienții, familiile și vizitatorii. Prin urmare, acesta trebuie să ie instruit și pregătit pentru a-și exercita rolurile de identi icare și

reducere a riscurilor, de protejare proprie și a altor persoane și de creare a unei instituții sigure.

Fiecare instituție medicală va decide tipul și nivelul de instruire al personalului, după care va elabora și va înregistra un program de instruire și pregătire. Programul poate cuprinde instrucțiuni de grup, materiale imprimate, o componentă nouă a orientării personalului sau alte mecanisme care întrunesc necesitățile spitalului. Programul include instrucțiuni privind procesele de raportare a potențialelor riscuri, incidentelor, leziunilor și gestionarea materialelor periculoase sau altor materiale care expun riscului.

Personalul responsabil de exploatarea și întreținerea tehnologiilor medicale este instruit speci ic. Instruirea poate avea loc la spital, la o iciul producătorului de tehnologie sau în alte centre cunoscute.

Instituțiile medicale plani ică implementarea unui program elaborat pentru testarea periodică a cunoștințelor personalului în materie de proceduri de urgență, inclusiv:

- proceduri de securitate antiincendiu;

164

- acțiunile în cazul evenimentelor periculoase, de exemplu, scurgerea substanțelor periculoase;

- utilizarea tehnologiilor medicale care expun pacienții și personalul la risc.

Cunoștințele pot i testate prin diverse metode, cum ar i: demonstrații individuale sau în grup, simularea unor evenimente, de exemplu, epidemie în

comunitate, utilizarea testelor pe suport de hârtie sau electronic etc.

Spitalul înregistrează persoanele testate și rezultatele obținute de acestea.

5.5. E

Analiza cauzei-rădăcina Analiza cauzei-rădăcina sau Tehnica celor 5 „de ce?” este o

metodă de identi icare a cauzei principale, a originii unei probleme, pentru a dezvolta acțiuni preventive. Dacă se ia în considerare doar simptomele (ceea ce vezi la suprafață) problema va apărea probabil din nou, ceea ce va duce la pierderi de energie și resurse de iecare dată, va i nevoie de atenție pentru rezolvarea ei. Analiza cauzei-rădăcina este o tehnică populară și des folosită, care te ajută să răspunzi la întrebarea “De ce a apărut această problemă, în primul rând?”.

Cauza-rădăcină este:o Factorul care contribuie sau cauzează problema și care, dacă

este îndepărtat, poate preveni reapariția acesteia.o Factorul care cauzează o problemă și care trebuie permanent

eliminat prin îmbunătățirea procesului.o Factorul ce pune în mișcare lanțul cauză-efect care creează o

problemă.o Adevăratul motiv care contribuie la crearea problemei.

165

Tipuri de cauze rădăcină:− izice: sunt tangibile, lucruri defecte;− umane: persoane care au greșit, nu a făcut ce trebuia de făcut;− organizaționale: țin de companie.

Etape de utilizare:1. De inește problema sau descrie faptele. Include caracteristicile

cantitative și calitative ale rezultatelor afectate. Acest lucru înseamnă speci icarea naturii, magnitudinii, locației și timpului problemei.

2. Scrie denumirea problemei pe un lip-chart.3. Întreabă: „De ce crezi că se întâmplă acest lucru?” și răspunde.4. Întreabă din nou: „De ce?” și răspunde la această întrebare

sub primul răspuns de pe lip-chart. Acest „de ce?” înseamnă „Care sunt factorii care au dus la această problemă?”. Totodată, ai putea întreba „De ce se întâmplă acest lucru?” sau „Ce cauzează acest lucru?”.

5. Continuă cu pasul 4 până ești convins că ai identi icat cauza reală a problemei. Această tehnică se mai numește și „cei cinci de ce?”, nu pentru că este nevoie să pui această întrebare doar de cinci ori pentru a determina cauza, ci doar că în cele mai multe cazuri este nevoie doar de cinci „de ce?”.Așadar, se permit mai multe întrebări în acest sens.

6. Identi ică acțiuni care vor preveni ca problema să apară pe viitor.7. Pașii 3 si 4 sunt cei mai importanți în această analiză. Acești

pași ghidează acțiunile preventive către rădăcina problemei.

Analiza modurilor de defectare și a efectelor acestora (FMEA – Failure Modes and Effects Analysis – eng.)

Analiza modurilor de defectare și a efectelor acestora (FMEA) este o metodă de analiză a defectărilor potențiale ale unui produs sau proces, în scopul plani icării măsurilor necesare pentru prevenirea apariției acestora. Metoda a fost dezvoltată începând cu anii ’60, în cadrul proiectelor NASA. În anii ’80 a fost utilizată, pentru prima dată, în industria de automobile, în prezent aplicându-se în multe alte domenii.

166

FMEA este o analiză complexă a calității ce tinde spre aplicarea conceptului ”zero defecte”.Astfel, principiul de bază al calității este acel al prevenirii neconformităților, calitatea iind descrisă în baza principiilor pragmatice:

“ A executa totul corect de prima dată și de iecare dată”, “Zero defecte și ziua zero defecte” „Ziua zero defecte” este o zi în care managementul își rea irmă

angajamentul în ceea ce privește aplicarea conceptului zero defecte și este privită drept dovada angajamentului managementului în domeniul calității.

FMEA se poate utiliza în următoarele situații:o dezvoltarea unor produse sau procese noi;o modi icări ale produselor sau proceselor existente;o evaluarea probabilității de apariție a defectărilor, în cazul

unor componente importante, din punct de vedere al siguranței ansamblului;

o adaptarea produselor unor noi condiții de utilizare.

Aplicarea FMEA presupune parcurgerea următoarelor etape:1. Formarea unei echipe multifuncționale, persoane cu

cunoștințe vaste despre procesul analizat, produsul sau necesitățile clienților. Funcții incluse: proiectare, calitate, testare, întreținere, achiziții, vânzări, marketing și relații cu pacienții.

2. Identi icarea domeniului de aplicare al FMEA. Este pentru concept, sistem, proiectare, proces sau serviciu? Care sunt limitele? Cât de detaliată ar trebui să ie? Utilizarea organigramelor pentru a identi ica domeniul de aplicare și de a asigura că iecare membru al echipei înțelege procesul în detaliu.

3. Completarea informațiilor de identi icare din partea de sus a formularului FMEA.

4. Identi icarea funcțiilor domeniului, prin întrebările: “Care este scopul acestui sistem, proiectare, proces sau serviciu? Ce fac clienții noștri, ce așteptări au? “

De obicei, domeniul de aplicare se va multiplica în diferite subsisteme, elemente, piese, ansambluri sau etape de proces pentru a identi ica funcția iecărui domeniu.

167

5. Pentru iecare funcție, se identi ică toate modurile în care eșecul s-ar putea întâmpla. Acestea sunt potențiale moduri de eșec. Dacă este necesar, repetăm funcția cu mai multe detalii pentru a i siguri că modurile de eșec arată o pierdere a acestei funcții.

6. Pentru iecare mod de eșec, se identi ică toate consecințele asupra sistemului, sistemele aferente, proces, produs, serviciu, client sau regulamente. Acestea sunt efectele potențiale ale eșecului. Întrebați: “Ce face clientul din cauza acestui eșec? Ce se întâmplă când se întâmplă acest eșec? “.

7. Se determină cât de grav este iecare efect. Acest lucru este rata de severitate. Severitatea este de obicei evaluată pe o scală de la 1 la 10, unde 1 este nesemni icativă și 10 este catastrofală.

8. Pentru iecare mod de eșec, se determină toate cauzele-rădăcină posibile. Utilizați instrumente clasi icate ca instrument de analiză a cauzelor, precum și cele mai bune cunoștințe și experiență a echipei. Listați toate cauzele posibile pentru iecare mod de eșec pe formularul FMEA.

9. Pentru iecare cauză, se determină apariția ratei. Această rată estimează probabilitatea de eșec care apare dintr-un anumit motiv. Apariția este, de obicei, evaluată pe o scală de la 1 la 10, unde 1 este extrem de improbabil și 10 este inevitabil. În formularul FMEA, listați rata pentru iecare apariție a cauzei.

10. Pentru iecare cauză, de a identi ica controlul proceselor curente. Acestea pot i teste, proceduri sau mecanisme, care sunt implementate la moment ca eșecurile să nu ajungă la client. Acest control poate preveni cauza, reduce probabilitatea că aceasta se va întâmpla sau de a detecta eșecul după ce s-a întâmplat, dar înainte ca clientul să ie afectat.

11. Pentru iecare control, se determină rata de detectare. Detecția este, de obicei, evaluată pe o scală de la 1 la 10, unde 1 înseamnă că controlul este absolut sigur pentru a detecta problema și 10 înseamnă că controlul sigur nu va detecta problema (sau nu există control).

12. Se calculează prioritatea riscului, sau IPR. Astfel, se clasi ică eșecurile potențiale în ordinea în care ar trebui să ie abordate.

13. Identi icarea acțiunilor recomandate. Aceste acțiuni pot i

168

de proiectare sau de proces, modi icări de severitate mai mic sau a unui eveniment. De asemenea, este importantă stabilirea persoanei responsabile de proces și termenul limită de inalizare a acțiunilor corective.

14. Înregistrarea rezultatelor.

STUDIU DE CAZElaborarea FMEA pentru un proces nou într-o instituție medicală

Se va selecta un proces nou într-o instituție medicală.Se vor utiliza trei criterii pentru a estima impactul unei defectări ce

poate să apară în proces: 1. Severitatea efectelor asupra consumatorului.2. Probabilitatea cu care poată să apară.3. Detectabilitatea - cât de uşor poate i detectată.

Indicatorul fundamental al FMEA se numește Indicele de Prioritate al Riscului (IPR) și se calculează conform formulei:

IPR = Severitatea x Probabilitatea x DetectabilitateaDupă estimarea tuturor problemelor, ce pot să apară în proces, şi

calcularea indicilor de prioritate, echipa le va lista în ordinea descrescătoare a indicilor, pentru a scoate în evidenţă sectoarele, asupra cărora trebuie focalizate acţiunile corective.

Dacă resursele sunt limitate, problemele cele mai grave vor deveni priorităţi.

Se vor parcurge următoarele etape:Alegerea procedeului. Examinarea procedeului. Brainstorming al potenţialelor erori.Enumerarea potenţialelor rezultate ale iecărei erori. Evaluarea gravității iecărui rezultat. Evaluarea probabilității de producere a iecărei erori. Evaluarea identi icării iecărei erori şi rezultat. Calcularea numărul de prioritate a riscului (IPR) pentru iecare

rezultat. Aranjarea erorilor în ordinea priorităţilor. Luare de măsuri pentru eliminarea sau reducerea erorilor cu grad

de risc ridicat. Calcularea IPR după ce erorile au fost reduse sau eliminate. Utilizarea şi actualizarea formularului FMEA.Prezentarea rezultatelor.

169

Referințe bibliogra ice:

1. Pilz S, et al. Quality Manager 2.0 in hospitals: A practical guidance for executive managers, medical directors, senior consultants, nurse managers and practicing quality managers. 2013;107 (2):170–178.

2. Shaw Ch. How can hospital performance be measured and monitored? WHO Regional Of ice for Europe’s Health Evidence Network (HEN) August 2003.

3. The Joint Commission. Benchmarking in Health Care, 2nd ed. Oak Brook, IL: Joint Commission Resources, 2007.

4. Schilling, L., et al. Kaiser Permanente’s Performance Improvement System, Part 1: From Benchmarking to Executing on Strategic Priorities. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2010 Nov; 36(11):484-98.

170

CAPITOLUL VI

INFECȚIILE ASOCIATE ASISTENȚEI MEDICALE

Ina BÎSTRIȚCHI

6.1. C

De inirea infecțiilor asociate asistenței medicale Infecțiile asociate asistenței medicale (IAAM) reprezintă o

problemă majoră de sănătate publică. IAAM au incidența înaltă și consecințe grave, care duc direct sau indirect, la majorarea cheltuielilor pentru tratamentul pacientului, precum și a pagubei economice, morale și sociale. Eradicarea acestui tip de infecții este di icila, deoarece cauzele determinante sunt complexe: metode de diagnostic, tehnici de îngrijire și tratamente, numărul persoanelor cu vârsta crescută și a celor cu sisteme imunitare slăbite în creștere [1].

Astfel, Centrul European de Prevenire și Control al Maladiilor (ECDC) [1] raportează că, prevalența pacienților cu cel puțin o IAAM în instituțiile spitalicești în țările Uniunii Europene reprezintă 6,0% (variind între 2,3% -10,8% pentru diferite țări), iar atunci când a fost extrapolat la numărul mediu zilnic de paturi ocupate per țară, prevalența IAAM a fost estimată la 5,7% (95% interval de încredere 4,5-7,4%). Din numărul total de IAAM raportate (n=15000), cele mai frecvente infecții au fost infecțiile aparatului respirator (pneumonii - 19,4% și ale tractului respirator inferior 4,1%), infecții ale plăgilor chirurgicale (19,6%), infecții ale aparatului urinar (19,0%), infecțiile postransfuzionale (10,7%) și infecțiile gastro-intestinale (7,7%), iar, din cele din urmă, infecțiile cu Clostridium dif icile au reprezentat 48%. La internare au fost prezente 23% din IAAM (n = 3503).

171

Prevalența IAAM a variat de la 4,8% în spitalele de nivel primar la 7,2% în spitalele de nivel terțiar. Cea mai înaltă prevalență a IAAM a fost înregistrată la pacienții internați în unitățile de terapie intensivă, unde 19,5% dintre pacienți aveau, cel puțin, o IAAM comparativ cu 5,2%, în medie, pentru toate celelalte pro iluri luate împreună [1].

Agenții etiologici, cel mai frecvent izolați la pacienții cu IAAM, au fost, în ordine descrescătoare, Escherichia coli (15,9%), Staphylococcus aureus (12,3%), Enterococcus spp. (9,6%), Pseudomonas aeruginosa (8,9%), Klebsiella spp. (8,7%), Sta ilococi coagulazo-negativi(7,5%), Candida spp. (6,1%), Clostridium dif icile (5,4%), Enterobacter spp. (4,2%), Proteus spp. (3,8%) și Acinetobacter spp. (3,6%). Datele privind testarea sensibilității la antibiotice au fost disponibile în ziua anchetării pentru 85,0% din microorganismele raportate în IAAM. Rezistența la meticilină a fost raportată la 41,2% din izolările cu S. aureus. Rezistența la vancomicină a fost raportată la 10,2% de enterococi izolați. Rezistența la cefalosporine de generația a treia a fost raportată la 33,4% din toate Enterobacteriaceae și a fost cea mai mare la K. pneumoniae. Rezistența la carbapeneme a fost raportată la 7,6% din toate Enterobacteriaceae incluse, de asemenea cea mai mare în K. pneumoniae și în 31,8% din izolările P. aeruginosa și 81,2% în izolările Acinetobacter baumannii [1].

Referitor la prevalența pacienților, care au primit cel puțin un antibiotic, a fost de 35,0% (variind în diferite țări 21,4-54,7%). Astfel, din 110 151 de antibiotice administrate la 80 951 de pacienți: 70,9% pacienți au primit un antibiotic, 23,4% au primit două și 5,7% au primit trei sau mai multe.

Astfel, conform tuturor ghidurilor actuale, IAAM sunt patologiile infecțioase dobândite de o persoană în urma suportării sau acordării asistenței medicale, în cursul spitalizării sau în condiții de ambulatoriu, patologii care nu erau în incubație sau manifeste în momentul respectiv, precum și infecțiile dobândite de nou-născut în urma trecerii prin canalul genital matern.

IAAM sunt infecțiile asociate spitalizării actuale și care corespund uneia dintre de inițiile de caz [2,3,4,6]:

• debutul simptomelor a fost în ziua 3-a sau mai târziu (data internării = ziua 1) a spitalizării actuale, sau pacientul a

172

fost supus unei intervenții chirurgicale în ziua 1-a sau ziua 2-a și prezintă simptome de infecție la nivelul intervenției chirurgicale după ziua 3; sau

• un dispozitiv a fost introdus pe cale invazivă în ziua 1-a sau ziua 2-a, determinând o infecție intraspitalicească după ziua 3-a de spitalizare; sau

• pacientul se prezintă cu o infecție și a fost reinternat la mai puțin de 2 zile de la o internare anterioară; sau

• pacientul se prezintă cu o infecție la nivelul intervenției chirurgicale, care îndeplinește de iniția de caz, cu debut în primele 30 de zile de la intervenție; sau

• în cazul intervențiilor chirurgicale, care implică un implant, infecția a apărut în primul an de la intervenție; sau

• pacientul este sub tratament cu antimicrobiene pentru o infecție, urmare a unei intervenții chirurgicale anterioare; sau

• pacientul a fost internat (sau îi apar simptome în primele 2 zile) pentru infecție cu Clostridium dif icile la mai puțin de 28 de zile de la o externare anterioară dintr-un spital de boli acute); sau

• maladia infecțioasă, care afectează lucrătorul medical al instituției sanitare, ca urmare a îndeplinirii obligațiunilor funcționale, indiferent de momentul apariției simptomelor în timpul sau după a lare în instituția sanitară.

Importanța cunoașterii IAAM:Epidemiologică – apariția de epidemii în unități medicale.Clinică: complică boala de bază; determină evoluția bolii de

bază; produce sechele sau decese.Economică: implică costuri suplimentare pentru investigații,

tratamente; crește durata de spitalizare etc.

Clasi icarea infecțiilor asociate asistenței medicaleOdată ce o infecție este considerată asociată asistenței medicale,

conform de inițiilor prezentate mai sus, tipul speci ic de infecție

173

trebuie determinat pe baza unor criterii detaliate. Conform Centrului de Prevenire și Control al Maladiilor [2], IAAM se clasi ică în 13 categorii majore după tip, iecare din ele iind clasi icate în subtipuri, pentru a facilita raportarea acestora, și anume:

I. Infecțiile tractului urinar – de inite de 3 categorii:1. Infecțiile simptomatice ale tractului urinar;2. Bacteriurie asimptomatică;3. Alte infecții ale tractului urinar (rinichi, uretere, vezica

urinară, uretră), ale spațiului retroperitoneal.

II. Infecțiile situsului chirurgical (postoperatorii) – de inite de 3 categorii:

1. Infecție super icială a situsului chirurgical (primar/secundar);

2. Infecție profundă a situsului chirurgical (primar/secundar);3. Infecția sitisului chirurgical la nivel de organ/spațiu (osteo-

articular, pulmoni, mediastin, cord, gastro-intestinal, ocular, auricular, vascular, etc. ).

III. Infecțiile circuitului sanguin (de cateter central sau periferic) – de inite de 2 categorii:

1. Infecție sangvină con irmată prin date de laborator (hemocultură);

2. Sepsis clinic.

IV. Pneumonie ventilatorie – de inită de 3 categorii:1. Pneumonie clinic diagnosticată;2. Pneumonie diagnosticată prin date de laborator speci ice;3. Pneumonie la pacienții imunocompromiși.

V. Infecții ale țesutului osteo-articular – de inite prin 3 categorii:

1. Osteomielită 2. Infecții ale articulațiilor sau burselor;3. Infecțiile spațiului intervertebral

174

VI. Infecțiile sistemului nervos central – de inite de 3 categorii:1. Infecție intracraniană;2. Meningită sau ventriculuită;3. Abces spinal fără meningită.

VII. Infecțiile sistemului cardiovascular – de inite de 4 categorii:1. Infecție a vaselor arteriale sau venoase;2. Endocardită; 3. Miocardită sau pericardită;4. Mediastinită.

VIII. Infecții ale ochilor, urechilor, nasului, gâtului și cavității bucale – de inite de 6 categorii:

1. Conjunctivită; 2. Infecțiile oculare, excepție conjunctivita;3. Infecții auriculare, mastoidită;4. Infecțiile cavității bucale (gură, limba, gingii);5. Sinusită; 6. Infecțiile tractului respirator superior (faringită, laringită,

epiglotită).

IX. Infecțiile tractului gastro-intestinal – de inite de 5 categorii:1. Gastroenterită; 2. Infecție gastro-intestinală (esofagul, stomacul, intestinul

subțire, colonul, rectul, excepție gastroenterita și apendicita);3. Hepatite (virale A,B,C,D, CMV);4. Infecție intraabdominală (vezica biliară, ducturile biliare,

icatul, excepție hepatita virală, splina, pancreasul, peritoneul, spațiul subdiafragmatic etc.);

5. Enterocolită necrotizantă.

X. Infecțiile tractului respirator inferior, excepție pneumonia – de inite de 2 categorii:

1. Bronșită, traheobronșită, traheită fără semne de pneumonie;2. Alte infecții ale tractului respirator inferior.

175

XI. Infecțiile cutanate și ale țesuturilor moi – de inite de 8 categorii:

1. Infecții cutanate,2. Infecțiile țesuturilor moi,3. Decubitusuri/ulcere tro ice,4. Infecții în leziuni termice (arsuri),5. Abces al glandei mamare sau mastită,6. Omfalită, 7. Pustuloză neonatală,8. Situsul inciziei la noi-nascuți.

XII. Infecțiile aparatului reproductiv – de inite de 4 categorii:1. Endometrită, 2. Episiotomie 3. Infecții vaginale,4. Alte infecții ale aparatului reproductiv la femei/bărbați

(epididimită, testicule, prostată, vagin, ovare, uter, țesuturile pelviene profunde, excepție endometrita și infecțiile vaginale).

XIII. Infecțiile diseminate Cauzele apariției infecțiilor asociate asistenței medicale în

instituțiile spitaliceștiIAAM pot i cauzate de agenți infecțioși din surse endogene sau

exogene [2]:sursele endogene sunt punctele corpului, cum ar i pielea,

nasul, gura, tractul gastrointestinal (GI) sau vaginul, care sunt, în mod obișnuit, locuite de microorganisme.sursele exogene sunt cele externe pacientului, cum ar

i personalul medical, vizitatorii, echipamentele de îngrijire a pacienților, dispozitivele medicale sau mediul medical.

Alte considerente importante în IAAM includ următoarele:− dovezile clinice pot i obținute din observația directă a locului

de infectare (de ex.: plaga) sau a obținerii informațiilor din ișa pacientului, sau din alte înregistrări clinice.

176

− pentru anumite tipuri de infecții, diagnosticul de infecție poate i din observația în timpul unei intervenției chirurgicale, examenul endoscopic sau alte proceduri de diagnostic sau din datele clinice în baza de inițiilor aprobate pentru IAAM, cu excepția cazului în care există dovezi convingătoare contrare.

− Infecțiile, care apar la noi-născuți și care rezultă din trecerea prin canalul de naștere, sunt considerate IAAM.

Următoarele infecții nu sunt considerate asociate asistenței medicale:Infecțiile asociate cu complicații sau manifestări ale infecțiilor

deja prezente la internare, cu excepția cazului în care o modi icare a agentului patogen sau a simptomelor sugerează puternic obținerea unei noi infecții.

Infecții la sugari care au fost dobândite transplacentar (de ex.: herpes simplex, toxoplasmoză, rubeolă, citomegalovirus sau si ilis) și devin evidente la 48 de ore după naștere.

Reactivarea unei infecții latente (de ex.: herpes zoster, herpes simplex, si ilis sau tuberculoză).

Următoarele condiții, la fel, nu sunt considerate infecții:− colonizarea, ceea ce indică prezența microorganismelor pe

piele, pe mucoase, în plăgi deschise sau în excreții sau secreții, dar care nu cauzează semne clinice sau simptome diverse;

− in lamațiile care rezultă din răspunsul țesutului la rănire sau stimulare de către agenți noninfecțioși, cum ar i substanțele chimice.

Microorganismele care provoacă infecții sunt cunoscute ca agenți patogeni. Acestea pot i clasi icate după cum urmează [4,6]:

Bacteriile: constituie 2/3 din cazuri de IAAM, dintre care 60% sunt germeni Gram negativi, iar 30% sunt coci Gram pozitivi (Escherichia coli, Sta ilococcus aureus, coagulazo-negativ, Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Moraxella, Enterococ, Legionella, Acinetobacter, Proteus, Listeria, Mycobacterium tuberculosis și netuberculoase, etc).

177

Virusuri: virusul respirator sincițial, gripal, paragripal, adenovirusuri, rotavirusuri, enterovirusuri, virusul citomegalic, varicelo-zosterian, herpes simplex, virusul Epstein-Barr, rujeolic, rubeolic, virusul urlian, parvovirusul uman B 19, virusul imunde icienței umane, virusurile hepatitei B,C

Fungi: Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Aspergillus, Candidaspp., Fusarium , Pneumocystis carinii etc.

Protozoare: prozoarele libere și nepatogene includ amoeba și parameciul. Exemple de importanță medicală includ: Giardia lamblia, care provoacă enterita (simptome de diaree).

Helminți: nu sunt întotdeauna microscopici, dar cei patogeni provoacă infecții și unii se pot răspândi de la o persoană la alta. Printre aceștia se numără: nematodele, trematodele, cestodele.

Prionii sunt particule proteice infecțioase. Toate bolile prionice cunoscute afectează sistemul nervos central și toate sunt în prezent netratabile și universal fatale. De ex: un prion este responsabil pentru boala Creutzfeldt-Jakob.

O caracteristică speci ică care distinge infecția de orice altă boală este aceea că aceasta poate i răspândită de la o persoană la alta. După modul de transmitere, infecțiile se pot transmite după cum urmează [4,6]:

Contact direct: infecția se transmite atunci când o persoană infectează direct altă persoană (de exemplu, varicelă, tuberculoză, infecții cu transmitere sexuală etc.).

Contact indirect: infecția se transmite prin intermediul unui vector (insecte) sau obiecte contaminate (termometre, măști, catetere etc.).

Mâini: mâinile lucrătorilor din domeniul sănătății și asistenței sociale sunt, probabil, cele mai importante vehicule ale infecției încrucișate. Mâinile pacienților pot răspândi microbi spre alte părți ale corpului, echipament și personal.

Inhalare: răspândirea prin inhalare are loc atunci când agenții patogeni eliminați în atmosferă de o persoană infectată sunt inhalați și infectează o altă persoană. Infecțiile respiratorii, în special gripa, sunt cele mai frecvente exemple de inhalare, dar acestea pot i transmise și prin mâinile și obiectele contaminate.

178

Ingestie: infecția poate apărea atunci când microorganismele patogene afectează tractul gastrointestinal prin ingerare. Atunci când aceste microorganisme sunt excretate de către o persoană infectată, se consideră răspândire fecal-orală. De asemenea, acestea pot i transmise prin obiectele contaminate, mâini sau alimente și băuturi contaminate (de ex.: Hepatita A, Salmonella, Campylobacter).

Inoculare: inocularea infecției se poate produce prin leziuni cu obiecte ascuțite, iar sângele contaminat, de exemplu cu virusul hepatitei B, este inoculat direct în luxul sanguin al pacientului, provocând astfel o infecție. Orice mușcătură, uneori de la om, de asemenea, poate inocula agenți infecțioși.

Stropire: infecția poate apărea prin stropirea cu sânge, luide biologice, secreții sau excreții în față și în ochi.

6.2. O

Necesitatea controlului infecțios în instituțiile spitaliceștiControlul infecțios reprezintă monitorizarea (prevenirea,

depistarea, raportarea și soluționarea) IAAM în instituțiile spitalicești prin anumiți algoritmi și programe. Un control infecțios adecvat se rezumă la suportul autorităților sistemului de sănătate în elaborarea programelor naționale, regionale sau instituționale pentru reducerea riscurilor în apariția IAAM în instituțiile spitalicești [3,4,6].

Astfel de programe trebuie să:Stabilească obiective naționale relevante, în concordanță cu

alte obiective naționale de sănătate.Elaboreze și să actualizeze în permanență ghidurile pentru

supravegherea, prevenirea și practicile recomandate în domeniul sănătății.

Dezvolte un sistem de monitorizare a infecțiilor și să evalueze e icacitatea intervențiilor pentru soluționare.

Armonizeze programele de formare inițială și continuă pentru profesioniștii din domeniul sănătății.

179

Faciliteze accesul la materiale și produse esențiale pentru igienă și siguranță.

Încurajeze instituțiile medicale să monitorizeze infecțiile asociate asistenței medicale (nosocomiale) și să furnizeze feedback profesioniștilor implicați.

Autoritatea sistemului de sănătate națională sau regională ar trebui să desemneze o agenție care să supravegheze programul (un departament ministerial, o instituție sau un alt organ) și care să plani ice activitățile cu ajutorul unui Comitet Național de Experți.

Acest comitet trebuie să:− Revizuiască riscurile asociate noilor tehnologii și

să monitorizeze riscul de a dobândi o infecție de la dispozitive și produse noi, înainte de aprobarea acestora.

− Revizuiască și să furnizeze contribuții în investigarea focarelor și epidemiilor.

− Comunice și să colaboreze cu alte comitete din cadrul instituției de sănătate cu interese comune, cum ar i Comitetul de farmacie și cel terapeutic sau Comitetul de utilizare a antibioticelor, Comitetele pentru biosecuritate sau siguranță în sistemul de sănătate, Comitetul pentru gestionarea deșeurilor și Comitetul pentru transfuzii de sânge.

Fiecare instituție medicală trebuie:Să elaboreze un Program de control al infecțiilor pentru a

asigura bunăstarea pacienților și a personalului.Să elaboreze un Plan de lucru anual pentru a evalua și

promova o bună asistență medicală, o izolare adecvată, sterilizare și alte practici, cum sunt formarea personalului și supravegherea epidemiologică.

Să furnizeze resurse su iciente pentru a sprijini programul de control al infecțiilor.

Prevenirea riscurilor pentru pacienți și personal este o preocupare a tuturor celor din cadrul instituției medicale și trebuie

180

să ie susținută de administrația superioară. Componentele de bază a unui Program în controlul al infecției în instituțiile medicale corespund următoarelor activități [4,6]:Măsuri de bază pentru controlul infecțiilor, adică măsuri de

precauție standard și adiționale.Educația și formarea personalului medical.Protecția lucrătorilor din domeniul sănătății, de exemplu,

imunizare.Identi icarea pericolelor și minimizarea riscurilor.Practicile de rutină esențiale pentru controlul infecțiilor, cum

ar i: tehnicile aseptice, utilizarea dispozitivelor de unică folosință, reprocesarea instrumentelor și a echipamentelor, utilizarea adecvată a antibioticelor, gestionarea expunerii la luidele biologice, manipularea și utilizarea sângelui și a produselor din sânge, gestionarea corectă a deșeurilor medicale.

Practici și proceduri de lucru e iciente, cum ar i: practicile de management al mediului înconjurător, inclusiv gestionarea deșeurilor spitalicești / clinice, servicii de asistență (de exemplu: alimente, lenjerie), utilizarea dispozitivelor terapeutice.

Supraveghere.Monitorizarea accidentelor.Investigațiile privind epidemiile.Controlul infecțiilor în situații speci ice.

181

Fig.6.1. Circuitul infecțiilor în instituțiile spitalicești

Agentul cauzal – reprezintă microorganismele capabile să provoace infecții la om (de exemplu: virusuri, bacterii, fungi, paraziți, protozoare sau prioni).

Rezervorul – reprezintă disponibilitatea unei surse de infecție (de ex.: o persoană sau animal infectat sau colonizat, alimente contaminate, apă sau echipament). Principalele surse vor i pacienții, personalul și vizitatorii. Cu toate acestea, echipamentele și mediul oferă, de asemenea, rezervoare importante.

Poarta de ieșire – reprezintă secrețiile și excrețiile evacuate din organism ce transportă microorganismele în mediul înconjurător (de ex.: fecale, picături de respirație, sânge sau fragmente de piele).

Modul de transmitere – reprezintă modul în care microorganismele ajung la alte persoane (de ex.: picăturile în aer de la un strănut, un vector, prin mâinile, suprafețele sau echipamentul contaminat).

Poarta de intrare – reprezintă locul unde microorganismele pătrund în organism (de ex.: prin inhalare, ingestie, inoculare, genital sau transplacentar).

182

Gazda susceptibilă – reprezintă persoanele care au anumiți factori, care îi fac vulnerabili pentru achiziționarea infecțiilor, precum: vârsta, starea nutrițională, expunerea anterioară și sistem imun deprimat. Pacienții, care suferă proceduri invazive și cei cu boli cornice, sunt deosebit de susceptibili, la fel ca și cei foarte tineri și vârstnicii.

Transmiterea infecțiilor poate i întreruptă atunci când:− Agentul cauzal este eliminat sau inactivat sau nu poate ieși

din rezervor.− Poarta de ieșire este cuprinsă prin practici sigure.− Transmiterea între obiecte sau persoane nu apare din cauza

barierelor și/sau a practicilor sigure.− Poarta de intrare este protejată.− Gazda nu este sensibilă.

Astfel continuitatea infecției descrie procesul de dezvoltare a infecției și ce acțiuni ar trebui luate în considerare [6]:

Tabelul 6.1. Acțiuni necesare pentru diferite etape de dezvoltare a infecției

Steril Contaminat Colonizare Colonizare critică InfecțieAbsența micro-organismelor.

Prezența micro-organismelor, dar cu o capacitate redusă de multiplicare.

Multiplicarea și decesul micro-organismelor menținute la un nivel sigur prin răspunsul imun al gazdei (balanța de sănătate).

Capacitatea de apărare redusă în a menține un echilibru sănătos, ie datorată

multitudinii de microorganisme, ie de diversitatea

speciilor.

Capacitatea de apărare a organismului este depășită, semne locale de infecție.

Perioadă foarte scurtă după procesul de sterilizare.

Prezentare în scurt timp după expunerea la mediu.

Stare normală Prezența unor semne clinice de infecție, întârzierea vindecării plăgilor.

Prezența semnelor clinice de infecție.

ACȚIUNEA ACȚIUNEA ACȚIUNEA ACȚIUNEA ACȚIUNEASteril Contaminat Colonizare Colonizare critică Infecție

183

ACȚIUNEA ACȚIUNEA ACȚIUNEA ACȚIUNEA ACȚIUNEASituația nu va persista.

Nu necesită acțiuni.

Nu necesită acțiuni.

Se ia în considerare intervenția în funcție de locul de colonizare critică, de ex., asanarea plăgilor, hidratare în cazul unităților de terapie intensivă.

Efectuați culturi, luați în considerare antibioticele sistemice.

Pentru a ține sub control acest lanț de infecții, este necesar de a institui un control infecțios adecvat, prin stabilirea unui Comitet de control al infecțiilor care, la rândul său, va desemna echipa pentru implementarea controlului și va speci ica responsabilitățile acestora, inclusiv, prin oferirea de resurse adecvate pentru o funcționare e icientă a programului de control al infecției.

Comitetul de control al infecțiilor reprezintă un forum pentru contribuția și cooperarea multidisciplinară și schimbul de informații. Acest comitet ar trebui să includă reprezentanți din departamentele relevante, de exemplu, administrație, medici, alți lucrători în domeniul sănătății, microbiologi clinici, farmaciști, reprezentanți ai serviciilor de sterilizare, întreținere, menaj și servicii de instruire. Comitetul trebuie să aibă o relație de raportare directă ie cu administrația, ie cu personalul medical, pentru a promova vizibilitatea și e icacitatea programului.

În caz de urgență (cum ar i un focar), acest comitet trebuie să poată să se întâlnească cu promptitudine. Comitetul are următoarele sarcini [4,6]:Revizuirea și aprobarea unui program anual de activitate

pentru supraveghere și prevenire a infecțiilor.Să revizuiască datele de supraveghere epidemiologică și să

identi ice zonele pentru intervenție.Să evalueze și să promoveze practici îmbunătățite la toate

nivelurile instituției medicale.

184

Asigurarea unei pregătiri adecvate a personalului în ceea ce privește controlul și siguranța infecțiilor, gestionarea, furnizarea de materiale de siguranță, cum ar i, protecția personală, echipamente și produse.

Formarea personalului medical.

Programul de control al infecțiilor va i e icient, atât timp cât este cuprinzător și include activități de supraveghere și prevenire, precum și de instruire a personalului. De asemenea, trebuie să bene icieze de un sprijin e icient la nivel național și regional.

Comitetul de control al infecțiilor este responsabil de elaborarea politicilor de prevenire și control al infecțiilor și de supravegherea implementării programului de control al infecțiilor. Acesta ar trebui [4,6]:

− Să ie alcătuit din reprezentanți ai diferitelor unități din cadrul spitalului, care au rolul de a se implica (departamente medicale, asistență medicală, inginerie, administrație, farmacie, servicii de sterilizare și microbiologie).

− Să aleagă un membru al comitetului ca președinte (care ar trebui să aibă acces direct la șeful administrației instituției spitalicești).

− Să numească un specialist în controlul infecțiilor (un medic care este instruit în principiile și practicile de control al infecțiilor, de exemplu, un medic infecționist, epidemiolog sau microbiolog sau asistente medicale instruite) în calitate de secretar.

− Să se întâlnească în mod regulat (în mod ideal, lunar, dar nu mai puțin de trei ori pe an).

− Să alcătuiască propriul manual / instrucțiuni de control al infecțiilor.

− Să monitorizeze și evalueze performanța programului în controlului infecției.

Echipa de control al infecțiilor este responsabilă pentru activitățile zilnice ale programului de control al infecțiilor. Instituțiile medicale trebuie să aibă acces la specialiști în controlul infecțiilor,

185

epidemiologie și boli infecțioase, inclusiv, medici practicieni în controlul infecțiilor.

De exemplu, în unele țări, acești profesioniști sunt echipe specializate, care lucrează pentru un spital sau un grup de instituții medicale. Aceștia pot face parte, din punct de vedere administrativ, dintr-o altă unitate (de ex.: un laborator de microbiologie, administrație medicală sau de asistență medicală, servicii de sănătate publică). Structura optimă va varia în funcție de tipul, necesitățile și resursele instituției [4,6].

Comitetul de control al infecțiilor, iind și o structură de raportare trebuie, totuși, să asigure ca echipa de control al infecțiilor are autoritatea corespunzătoare în gestionarea unui program e icient de control al infecțiilor. În instituțiile medicale mari aceasta va însemna, de obicei, o relație directă de raportare cu administrația superioară. Echipa de control al infecției sau persoana desemnată este responsabilă de funcțiile zilnice în controlului infecțiilor, precum și de pregătirea planului de lucru anual pentru revizuirea de către comitetul de control al infecției și administrație.

Aceste echipe sau persoane au un rol de suport științi ic și tehnic, de exemplu:

o supravegherea și cercetarea, o elaborarea și evaluarea politicilor de supraveghere practică, o evaluarea materialelor și a produselor, o supravegherea sterilizării și dezinfecției, o asigurarea unei bune gestionări a deșeurilor medicale și o implementarea programelor de formare.

De asemenea, acestea ar trebui să susțină și să participe la programe de cercetare și evaluare la nivel național și internațional.

Echipa de control al infecțiilor trebuie [4,6]:Să aibă în componență, cel puțin, un practician în controlul

infecțiilor, care ar trebui să ie instruit în acest scop.Să efectueze programul de supraveghere.Să dezvolte și să difuzeze politicile de control al infecțiilor.Să monitorizeze și gestioneze incidentelor critice.Să coordoneze și să desfășoare activități de formare.

186

Manualul/instrucțiunile de control a infecțiilor, elaborate de către echipa de control al infecțiilor, reprezintă un act normativ în prevenirea infecțiilor asociate asistenței medicale spitalelor, care conține instrucțiuni și practici pentru îngrijirea pacienților și este un instrument important în managementul controlului infecțios. Manualul ar trebui să ie elaborat și actualizat de echipa de control al infecțiilor și revizuit și

aprobat de comitet. Trebuie să ie disponibil imediat pentru lucrătorii din domeniul sănătății și actualizat în timp util.

Personalul medical trebuie să ie dotat cu cunoștințe, aptitudini și atitudini necesare pentru o buna practică de control al infecțiilor. În acest scop, echipa de control a infecțiilor trebuie [4,6]:

− Să evalueze necesitățile de formare ale personalului și să asigure instruirea necesară prin programe de sensibilizare, educație continuă și formare la locul de muncă.

− Să organizeze programe de formare periodică a personalului pentru practicile esențiale de control al infecțiilor, care să corespundă cu ișa postului.

− Să asigure recali icarea periodică sau orientarea personalului și revizuirea impactului formării.

6.3. P

Metodele de control al infecțiilor pot i grupate în două categorii:1. Practici standard și2. Practici adiționale.

Transmiterea infecțiilor în instituțiile medicale poate i prevenită și controlată prin aplicarea unor măsuri de precauție de bază pentru controlul infecțiilor, care pot i grupate în practici standard, care trebuie aplicate tuturor pacienților în orice moment, indiferent de diagnostic sau statut infecțios și practici adiționale, în dependență de modul de transmitere (aerosol, picături și contacte) [4,6].

187

Practicile standard se rezumă la tratarea tuturor pacienților din instituțiile medicale cu același nivel de precauție standard, care includ practici de lucru esențiale pentru a oferi un nivel ridicat de protecție pacienților, lucrătorilor din domeniul sănătății și vizitatorilor. Acestea includ:Spălarea mâinilor și utilizarea antisepticilor (igiena mâinilor).Utilizarea echipamentelor individuale de protecție în timpul

contactului cu sângele, alte lichide biologice, a excrețiilor și secrețiilor.

Utilizarea corespunzătoare a echipamentului de îngrijire a pacientului și a lenjeriei murdare.

Prevenirea traumatizării cu ace / obiecte ascuțite.Curățarea mediului și gestionarea substanțelor eliminate.Managementul corespunzător al deșeurilor.

Spălarea mâinilor și utilizarea antisepticilor (igiena mâinilor)

Igiena adecvată a mâinilor poate reduce la minimum microorganismele dobândite pe mâini prin contactul cu luidele corporale și suprafețele contaminate. Spălarea mâinilor frânează lanțul de transmitere a infecției și reduce transmisia de la persoană la persoană.

Tot personalul medical și membrii familiei, care îngrijesc pacienții, trebuie să practice spălare e icientă a mâinilor. Pacienții și furnizorii de îngrijiri primare trebuie instruiți în tehnici și situații adecvate pentru spălarea mâinilor.

Complianță în spălarea mâinilor este, totuși, sub-optimă. Motivele includ:

− lipsa echipamentului adecvat; − relație redusă personal/pacient; − alergii la produsele de spălare a mâinilor; − cunoștințe insu iciente în rândul personalului cu privire la

riscuri și proceduri;− timpul necesar și atitudinea neglijentă a personalului față de

biosecuritate.

188

Scopurile - spălarea mâinilor ajută la îndepărtarea microorganismelor care ar putea cauza o boală [4,5,6]:

1. Spălarea cu săpun și apă ucide majoritatea microorganismelor tranzitorii și permite să ie îndepărtate mecanic prin clătire.

2. Spălarea cu produse antimicrobiene ucide sau inhibă creșterea microorganismelor în straturile adânci ale pielii.

Tipurile de spălare a mâinilor [6]:Spălarea uzuală a mâinilor – spălarea mâinilor este, de obicei,

limitată la mâini și articulații; mâinile sunt spălate timp de minimum 10 - 15 secunde cu săpun (simplu sau antimicrobian) și apă.

Prelucrarea cu antiseptice/decontaminarea – antisepsia mâinilor îndepărtează sau distruge microorganismele tranzitorii și conferă un efect prelungit. Poate i efectuată în unul din următoarele două moduri: − Spălați mâinile și antebrațele cu săpun antimicrobian

și apă, timp de 15-30 secunde (conform instrucțiunilor producătorului).

− Decontaminați mâinile cu un gel sau șervețel pe bază de alcool; frecați timp de 15-30 de secunde. Acest lucru este adecvat pentru mâinile care nu sunt murdare cu materie sau grăsimi proteice.

− Introducerea mâinilor în boluri de antiseptice nu este recomandată.

Antisepsia chirurgicală a mâinilor îndepărtează sau distruge microorganismele tranzitorii și conferă un efect prelungit. Mâinile și antebrațele sunt spălate bine cu un săpun antiseptic pentru cel puțin 2-3 minute. Mâinile sunt uscate folosind un prosop steril. Antisepsia chirurgicală a mâinilor este necesară înainte de a efectua proceduri invazive.

Materialele necesare pentru spălarea mâinilor [4,6]:1) Apa curgătoare – accesul la apă curată este esențial. Este de

preferat să ie asigurată apă curgătoare: chiuvete mari cu robinete fără

189

contact cu mâna. Atunci când nu este disponibilă apă curgătoare, poate i utilizată ie o găleată cu un robinet, care poate i pornită și oprită, ie

o găleată și o cană sau șervețele de mână cu alcool 60% -90%.2) Săpun: săpun simplu sau antimicrobian, în funcție de

procedură.− Săpun simplu: folosit pentru spălarea de rutină a mâinilor,

disponibil în formă solidă, pudră sau formă lichidă.− Săpun antimicrobian: utilizat pentru spălarea mâinilor,

precum și pentru antisepsie.

Dacă se utilizează săpunuri solide, atunci să ie de dimensiuni mici și dispuse rafturi de săpun, care se scurg. Nu se permite ca săpunul să stea într-un bazin de apă, deoarece încurajează creșterea unor microorganisme cum ar i Pseudomonas.

Curățați bine dozatoarele de săpun lichid în iecare zi. Când recipientele cu săpun lichid sunt goale, acestea trebuie aruncate, nu trebuie reumplut cu soluție de săpun.

Antisepticele speci ice recomandate pentru antisepsie pot i:− Clorhexidină2% - 4%, − Iodură de povidon5% -7,5%,− Triclosan1%,− Șervețele de mâini pe bază de alcool 70%.

Șervețelele cu alcool și gelurile antiseptice se aplică pe mâinile curate și sunt adecvate pentru o decontaminare rapidă a mâinilor între contactele cu pacientul. Nu sunt un înlocuitor pentru spălarea mâinilor, dacă mâinile sunt murdare. Dozatoarele ar trebui amplasate în afara camerei pacientului.

După spălare, mâinile se usucă cu șervețele de hârtie de unică folosință, iar în cazul când nu sunt disponibile, mâinile se usucă la aer. Prosoapele comune nu se utilizează, deoarece facilitează transmiterea infecțiilor.

Condițiile când se spală sau se decontaminează mâinile:o după contactul cu sângele, lichidele biologice corporale,

secreții, excreții și elemente contaminate;o între contactul cu diferiți pacienți;

190

o între sarcini și proceduri pe același pacient pentru a preveni trans-contaminarea;

o între diferite părți ale corpului;o imediat după îndepărtarea mănușilor.

Acest lucru este expus în igura ce urmează:

Fig.6.2. Când este obligatorie igiena mâinilor

Pașii în spălarea mâinilor [4,5,6]:Pregătirea mâinilor pentru spălare: se îndepărtează

bijuteriile (inele, brățări), unghiile trebuie tăiate scurt (nu se acceptă unghiile arti iciale); se su lecă mânecile până la cot.

Se udă mâinile și încheieturile, menținând mâinile și încheieturile mai jos decât coatele (permite ca apa să curgă la vârful degetelor, evitând contaminarea brațelor).

Se aplică săpun și se spumează bine.

191

Se utilizează mișcări ferme, circulare pentru a spăla mâinile și brațele până la încheieturi, acoperind toate zonele, inclusiv palmele, partea din spate a mâinilor, degetele, între degete și partea laterală a celui de-al cincilea deget, articulațiile și încheieturile mâinii. Se freacă minimum timp de 10-15 secunde. Se repetă procedura dacă mâinile sunt foarte murdare.

Se spală bine sub unghii.Se clătește bine cu apă, asigurându-se că mâinile și

încheieturile sunt mai jos de coate.Se usucă cu șervețele de hârtie, care se aruncă în containere

fără a atinge cu mâinile.

Decontaminarea mâinilor prin utilizarea antisepticilor, șervețelelor și gelurilor cu alcool:

Produsul dezinfectant se aplică pe palma unei mâini. Volumul necesar pentru aplicare variază în funcție de produs.

Se freacă mâinile împreună, acoperind toate suprafețele mâinilor și degetelor, până la articulații.

Se lasă mâinile să se usuce, fără a clăti cu apă.

Notă: Atunci când există o murdărire vizibilă a mâinilor acestea trebuie, mai întâi, spălate cu săpun și apă, înainte de a folosi geluri sau șervețele cu alcool fără apă. Dacă nu sunt disponibile săpunul și apa, mâinile trebuie, mai întâi, să ie curățate cu chituri cu conținut de detergent, înainte de a utiliza frecarea pe mâini a gelului sau șervețelului pe bază de alcool.

Indiferent de metoda de igienizare a mâinilor se respectă aceeași pași corespunzător igurii de mai jos:

192

Fig.6.3. Modul recomandat de spălare a mâinilor.

Utilizarea echipamentului individual de protecțieFolosirea echipamentului personal de protecție oferă o barieră

izică între microorganisme și purtător. Acesta oferă protecție în cazul:

contaminării mâinilor, ochilor, îmbrăcămintei, părului și încălțămintei;

transmiterii microorganismelor către alți pacienți și personal.

193

Echipamentul individual de protecție include [6]:− mănuși;− ochelari de protecție;− mască;− șorț;− halat;− încălțăminte / bahile;− bonetă.

În imaginea ce urmează sunt prezentate exemple de echipament personal protective.

Echipamentul individual de protecție trebuie utilizat de către:− Lucrătorii din domeniul sănătății, care oferă îngrijire directă

pacienților și care lucrează în situații în care pot avea contact cu sânge, lichide biologice ale corpului, excreții sau secreții.

− Personalul de asistență, inclusiv asistenții medicali, personalul care asigură igiena spațiilor, în situațiile în care aceștia pot avea contact cu sângele, lichidele biologice corporale, secreții și excreții.

194

− Personalul de laborator, care manipulează materialele biologice ale pacienților.

− Membrii familiei, care oferă îngrijiri pacienților și se a lă într-o situație, în care pot avea contact cu sângele, lichidele biologice ale corpului, secreții și excreții.

Principiile utilizării echipamentului individual de protecțieEchipamentele de protecție personală reduc, dar nu elimină

complet, riscul de a achiziționa o infecție. Este important ca acesta să ie utilizat e icient, corect și în orice moment în care poate apărea contactul cu sângele și lichidele biologice corporale ale pacienților. Disponibilitatea continuă a echipamentului individual de protecție și formarea adecvată pentru utilizarea corectă a acestuia sunt esențiale. Personalul trebuie, de asemenea, să ie conștient de faptul că utilizarea echipamentului individual de protecție nu înlocuiește necesitatea de a respecta măsurile de bază privind controlul infecțiilor, cum ar i igiena mâinilor [4,6].

Algoritmul de utilizare a echipamentului individual de protecție se bazează pe următoarele principii:

1) Echipamentul individual de protecție trebuie ales în funcție de riscul expunerii. Lucrătorul medical ar trebui să evalueze dacă sunt expuși riscului de expunere la sânge, luide ale corpului, excreții sau secreții și să aleagă echipamentele lor de protecție individuală, în funcție de acest risc.

2) Trebuie evitat orice contact între echipamentul personal de protecție și suprafețele contaminate (utilizate), îmbrăcămintea sau persoanele din afara zonei de îngrijire a pacientului.

3) Echipamentele de protecție individuală folosite se aruncă în pungi corespunzătoare pentru deșeuri, în conformitate cu politica spitalului.

4) Echipamentul personal de protecție nu se distribuie, nu se reutilizează.

5) Echipamentul personal de protecție se schimbă complet și se spală bine mâinile, de iecare dată, când se examinează sau se îngrijește un alt pacient sau se trece la o altă sarcină.

195

Ordinea îmbrăcării echipamentului individual de protecție nu este importantă dar, totuși, din punct de vedere practic, următoarea ordine poate servi drept exemplu:

1. Se spală mâinile.2. Înainte de a intra în camera de schimb, trebuie să se îmbrace

un costum din stofă ina, subțire.3. Se îmbracă cizme / sau încălțăminte cu pantaloni ascunși în

interior.4. Se pune boneta.5. Se pune masca.6. Se îmbracă halatul.7. Se îmbracă un șorț impermeabil, dacă sunt posibile stropiri

cu sânge sau alte lichide biologice ale corpului.8. Se pun ochelari de protecție.9. Se spală mâinile și se usucă.10. Se îmbracă mănuși cu manșetă.

Scoaterea echipamentului individual de protecție la părăsirea zonei de îngrijire a pacientului

Ordinea în care sunt îndepărtate echipamentele de protecție individuală nu este la fel de importantă ca principiile-cheie, care necesită a i respectate la scoaterea echipamentului. Principiul-cheie constă în faptul că atunci când se îndepărtează echipamentele individuale de protecție, purtătorul trebuie să evite contactul cu sângele, lichidele biologice corporale, secrețiile, excrețiile și alți contaminanți. Când mâinile devin contaminate, acestea trebuie spălate sau decontaminate cu soluție de alcool 70%.

Exemplu al ordinii scoaterii echipamentului individual de protecție [4,6]:

1. Dacă mâinile sunt cu mănuși, atunci se dezleagă sau se descheie halatul din față și se scot bahilele.

2. Se scot mănușile, punând degetele sub manșeta mâinii a doua, pentru a evita contactul dintre piele și exteriorul mănușilor și se aruncă, în mod corespunzător.

3. Se spală mâinile.

196

4. Se scoate halatul și sorțul, fără a contamina hainele de dedesubt. Se atinge halatul și șorțul numai din interior, în timp ce se scoate și se aruncă în punga corespunzătoare.

5. Se scot ochelarii, masca și boneta și se pun într-un recipient corespunzător, se aruncă în conformitate protocoalele/actele curente ale instituției medicale.

6. Se scot cizmele (dacă sunt uzate) și se plasează în recipientul corespunzător.

7. Se spală bine mâinile, până la încheieturi cu apă și săpun, se usucă și se decontaminează mâinile, folosind un șervețel cu alcool 70%, înainte de a părăsi unitatea.

Cum se scot corect mănușile pentru a evita contaminarea

Reguli de utilizare a mănușilor:− se poartă mănuși (curate, nesterile) când are loc contactul

cu sângele, luidele biologice corporale, secreții, excreții sau membrane mucoase;

− se schimbă mănușile între contactele cu diferiți pacienți;− se schimbă mănușile între sarcinile/procedurile la același

pacient, pentru a preveni contaminarea încrucișată între diferitele părți ale corpului pacientului;

− se îndepărtează mănușile imediat după utilizare și înainte de a trece la alt pacient;

− se spală mâinile imediat după îndepărtarea mănușilor;

197

− se utilizează pentru igiena mâinilor săpun simplu, un agent antimicrobian sau un agent antiseptic fără apă;

− mănușile de unică folosință nu se refolosesc, dar se aruncă în conformitate cu actele normative ale instituției.

Masca chirurgicală protejează lucrătorii medicali de inhalarea agenților patogeni respiratori transmiși prin picături, împiedică răspândirea bolilor infecțioase, cum ar i varicela și infecția meningococică. Masca N95 protejează lucrătorii medicali de inhalarea agenților patogeni respiratori, cum ar i tuberculoza multidrogrezistentă (TBC, MDR-TB).

Reguli de utilizare a măștilor:o se poartă masca pentru a proteja membranele mucoase ale

gurii și nasului, atunci când se efectuează proceduri care pot genera stropi de sânge, lichide biologice corporale, secreții sau excreții;

o sunt preferabile măștile chirurgicale față celor din bumbac sau tifon. Măștile chirurgicale sunt concepute pentru a rezista lichidelor biologice în grade diferite, în funcție de designul materialului din mască;

o măștile nu se reutilizează și se aruncă, în conformitate cu politicile instituției medicale.

Pentru a preveni răspândirea infecției, o mască adecvată ar trebui să ie purtată de către lucrătorii medicali și vizitatori, atunci când examinează și îngrijesc un pacient care suferă de o boală transmisibilă, care se răspândește pe calea aerului sau picăturilor.

Pacientul cu o boală transmisibilă prin picături sau pe calea aerului trebuie să poarte o mască chirurgicală, atunci când este transferat în alt departament sau spital.

Măștile de unică folosință sunt numai pentru o singură utilizare și ar trebui scoase după 4-6 ore de utilizare. Acestea nu trebuie depozitate în pungi și reutilizate, împărțite sau atârnate în jurul gâtului etc. Dacă o mască este udată, trebuie schimbată cu ajutorul mănușilor curate și spălării stricte a mâinilor.

198

Tabelul 6.2. Tipurile de măști existente [4,6]

Tipul măștii Când se îmbracă ComentariiN95 sau P2 Tuberculoză deschisă/

activă, pesta pulmonară, SARS.

Recomandată în mod ideal, dar utilizarea unică, costul și disponibilitatea pot restricționa utilizarea. În astfel de situații pot i utilizate măști chirurgicale standard.

N100 or P3 În timpul procedurilor invazive, colectarea de secreții respiratorii, lucrări de laborator și când se lucrează într-un mediu în care se pot întâlni microorganisme în cantități crescute.

Recomandată în mod ideal, dar faptul că iltrele trebuie să ie accesibile în mod continuu,

utilizarea o singură dată, implică costuri ridicate, ceea ce limitează utilizarea acestora. În astfel de situații pot i utilizate măști chirurgicale standard.

Mască chirurgicală standard de protecție împotriva stropilor (nu sunt măști de tifon)

În general se îmbracă, atunci când se presupune contactul cu infecții transmise prin picături; se utilizează pentru infecții transmise aerian doar atunci când măștile N95 nu sunt disponibile.

Masca se schimbă de iecare dată când este umedă, murdară sau contaminată.Nu se reutilizează.Se aruncă în conformitate cu procedurile gestionării corecte a deșeurilor.

Modele de măști N95

199

Reguli de utilizare a ochelarilor/dispozitivelor de protecție a ochilor/feței

Ochelarii/dispozitivele de protecție a ochilor/feței se folosesc pentru a proteja membranele mucoase ale ochilor atunci când se efectuează proceduri care pot genera stropi de sânge, lichide biologice corporale, secreții sau excreții. Dacă este posibil, ochelarii se aruncă corespunzător, iar dacă sunt reutilizabile, se decontaminează în conformitate cu instrucțiunile producătorului.

Reguli de utilizare a halatelor și șorțurilor din plastic:− Se poartă halat (curat, nesteril) pentru a proteja pielea și a

preveni murdărirea îmbrăcămintei în timpul procedurilor, care pot genera stropi de sânge, lichide biologice corporale, secreții sau excreții. Halatele impermeabile sunt preferabile.

− Halatul murdar sau umed se scoate cât mai curând posibil.− Șorțul de plastic poate i purtat deasupra halatului pentru a

proteja expunerea la sânge, lichidele biologice ale corpului, secreții și excreții.

− Halatele și șorțurile, dacă sunt reutilizabile, se spală conform actelor normative ale instituției medicale.

− Nu se reutilizează halatele și șorțurile de unică folosință. Acestea se aruncă în conformitate cu protocoalele pentru deșeurile medicale.

Reguli de utilizare a bonetelor și încălțămintei/bahililor:Se folosesc bonete și încălțăminte/bahili care protejează, în

cazul în care există un risc de contact cu sângele pacientului, luide corporale, secreții sau excreții, pot i stropi sau scurgeri

pe păr sau panto i.Bonetele și încălțămintea, dacă sunt reutilizabile, se spală

conform actelor normative ale instituției medicale.Bonetele și bahilii nu se reutilizează, acestea trebuie aruncate

în conformitate cu actele normative ale instituției medicale.Dacă se utilizează cizme din cauciuc, se decontaminează în

conformitate cu instrucțiunile producătorului.

200

Utilizarea echipamentului de îngrijire a paciențilorManipulați cu atenție echipamentul de îngrijire a pacientului

murdar de sânge, luide biologice corporale, secreții sau excreții, pentru a preveni contaminarea pielii și mucoaselor, îmbrăcămintei și mediului. Este necesar să se asigure că toate echipamentele reutilizabile sunt curățate și reprocesate corespunzător, înainte de a i utilizate pentru un alt pacient. Lenjeria uzată, care este murdară cu sânge, lichide biologice corporale, secreții sau excreții, trebuie transportată și procesată cu grijă, asigurându-se că nu există scurgeri de lichid [6].

Prevenirea traumatizării cu ace/obiecte ascuțiteAtunci când se utilizează ace, bisturiuri și alte obiecte ascuțite,

instrumente și echipamente, trebuie să se asigure prevenirea traumatismelor prin [6]:

− Seringile și acele de unică folosință utilizate, lamele de bisturiu și alte elemente ascuțite utilizate, se așează într-un recipient rezistent la penetrare, se închide cu un capac și se situează în zona specială pentru instrumentele utilizate.

− Instrumentele sau echipamentele reutilizabile se curăță cu grijă deosebită.

− Acele nu se îndoaie și nu re rup niciodată.− Instrumentele ascuțite trebuie dezinfectate și/sau distruse

corespunzător, conform standardelor naționale.

Managementul deșeurilor medicale – este descris în capitolul 7.Practicile adiționale, bazate pe modul de transmitere a infecției,

se utilizează cu menținerea obligatorie a practicilor standard în utilizare. Practicile sau măsurile adiționale includ [4,6]:măsuri de prevenire a transmiterii aeriene a infecțiilor;măsuri de prevenire a transmiterii prin picături a infecțiilor;măsuri de prevenire a transmiterii prin contact a infecțiilor.

Măsurile de prevenire a transmiterii aeriene a infecțiilorMăsurile de prevenire a transmiterii infecțiilor prin aer sunt

concepute pentru a reduce transmiterea bolilor pe cale aeriană.

201

Transmisia pe calea aeriană apare atunci, când particulele de picături (picăturile evaporate) cu dimensiuni mai mici de 5 microni sunt diseminate în aer. Aceste particule de picături pot rămâne suspendate în aer pentru o perioadă de timp. Particulele de picături sunt reziduuri ale picăturilor și, atunci când sunt suspendate în aer, se usucă și produc particule variind de la 1-5 microni. Aceste particule pot rămâne suspendate în aer pentru perioade lungi de timp, mai ales atunci când sunt legate pe particule de praf. Bolile, care pot i transmise prin acest mod, sunt următoarele: tuberculoza pulmonară deschisă / activă (TB), rubeola, varicela, pesta pulmonară și febrele hemoragice cu pneumonii.

Algoritmul implementării masurilor de prevenire a transmiterii aeriene a infecțiilor:Implementarea practicilor standard.Plasarea individuală a pacientului într-un salon cu o presiune

negativă a luxului de aer și monitorizarea acestui proces. Aerul trebuie evacuat în aer liber sau iltrat special, înainte de a circula în alte zone ale instituției medicale.

Ușile se țin permanent închise.Orice persoană care intră în salon trebuie să poarte o mască

respiratorie specială, cu iltrare înaltă (de ex: N 95).Se limitează mișcarea și transportul pacientului din salon,

iar aceasta se permite numai în scopuri esențiale. Dacă transportarea este necesară, se minimalizează dispersia particulelor de picături prin utilizarea la pacient a unei măști chirurgicale.

Este esențial suportul serviciilor de inginerie, pentru a se asigura menținerea presiunii negative a luxului de aer.

Măsuri de prevenire a transmiterii prin picături a infecțiilorBolile, care sunt transmise pe această cale, sunt: pneumoniile,

pertussis, difteria, gripa, oreionul și meningita. Transmiterea prin picături are loc atunci, când există un contact corespunzător între membranele mucoase ale nasului și gura sau conjunctiva unei persoane susceptibile și particulele de picături sunt mari (> 5

202

microni). Picăturile sunt, de obicei, generate de persoana infectată în timpul tusei, strănutului sau când asistenții medicali efectuează proceduri, cum ar i, aspirația traheală.

Algoritmul implementării masurilor de prevenire a transmiterii prin picături a infecțiilor:Pacientul se plasează în salon individual sau într-o încăpere

cu alt pacient, infectat cu același agent patogen.Se utilizează o mască chirurgicală când se lucrează la 1-2

metri de pacient.În cazul necesității transportării pacientului, pacientul tot

îmbracă mască chirurgicală.Nu este necesară o prelucrare specială a aerului și ventilație

pentru a preveni transmiterea prin picături a infecției.

Măsuri de prevenire a transmiterii prin contact a infecțiilorBolile, care sunt transmise prin contact, includ: colonizarea sau

infectarea cu microorganisme rezistente la antibiotice multiple, infecții enterice și infecții cutanate.

Algoritmul implementării masurilor de prevenire a transmiterii prin contact a infecțiilor:Implementarea practicilor standard.Pacientul se plasează în salon individual sau într-o încăpere

cu alt pacient infectat cu același agent patogen, luând în considerare situația epidemiologică pentru patologia dată și a pacienților, atunci când se face triajul pacienților.

Se poartă mănuși curate, nesterile, atunci când se intră în cameră.

Se poartă halat curat, nesteril, atunci când se intră în cameră, dacă se presupune un contact substanțial cu pacientul, suprafețele din jur sau articolele din camera pacientului.

Se limitează mișcarea și transportul pacientului din salon, iar aceasta se permite numai în scopuri esențiale. Dacă este necesar transportul, utilizați măsuri de precauție pentru a minimiza riscul de transmitere.

203

Plasarea și transportul paciențilorPlasarea corectă sau selectivă a pacienților joacă un rol important

în prevenirea transmiterii infecțiilor în instituțiile spitalicești [6]. Principiile generale referitoare la plasarea pacienților includ următoarele:Distanta dintre paturi - în spațiile deschise ar trebui să

existe distanțe corespunzătoare între iecare pat, pentru a reduce riscul de contaminare încrucișată / infectare datorită contactului direct sau indirect sau transmiterea prin picături. Distanța optimă între paturi este de 1-2 metri.

Saloane individuale pentru un pacient – reduc riscul de transmitere a infecției de la pacientul-sursă la alte persoane, prin reducerea transmiterii prin contact direct sau indirect. Unde este posibil, camerele single ar trebui să aibă următoarele facilități: pentru spălare a mâinilor; pentru toaletă și baie.

Antreul. Saloanele individuale sunt folosite pentru izolare și pot include un antreu pentru a favoriza îmbrăcarea/dezbrăcarea echipamentului individual de protecție.

Trierea și combinarea pacienților – pentru controlul e icient al infecțiilor, în cazul în care nu sunt disponibile saloane individuale sau sunt în număr limitat, pacienții infectați sau colonizați de același microorganism pot i repartizați într-un salon. În timpul epidemiilor/focarelor, aceste saloane trebuie să ie dispuse într-o zonă special de inită, care poate i separată în mod concret de alte zone de îngrijire pentru

pacienții neinfectați / colonizați din instituția medicală dată.

Transportul pacienților în zona izolării sau din ea trebuie limitat maximal, iar aceasta se va efectua numai în cazuri excepționale, ceea ce va reduce posibilitatea transmiterii microorganismelor în alte zone ale spitalului.

Dacă este necesar transportul, trebuie luate măsuri de precauție adecvate pentru a reduce riscul transmiterii microorganismelor

204

la alți pacienți, la lucrătorii din domeniul sănătății sau la mediul spitalicesc (suprafețe sau echipament). De exemplu: atunci când se transportă un pacient cu tuberculoză pulmonară (deschisă/activ) obligatoriu se îmbracă o mască chirurgicală pe pacient, în timp ce acesta se a lă în mișcare.

STUDIU DE CAZSupravegherea infecțiilor asociate asistenței medicale

1. Supravegherea epidemiologică a IAAM la pacienții spitalizați după pro ilul instituției medicale:− Scopul supravegherii:

Creșterea incidenței declarate a IAAM, reducerea timpului de evoluție a unui focar de IAAM

Reducerea mortalității prin IAAM, reducerea numărului de persoane afectate într-un episod de IAAM

− Costurile aferente supravegherii.− Obiectivele:

Monitorizarea IAAM și identi icarea zonelor unde trebuie intensi icata activitatea de prevenție.

Compararea datelor cu alte unități, schimb de experiența util în activitatea de prevenție.

Sensibilizarea personalului în ceea ce privește speci icul IAAM (microorganisme circulante, antibioticorezistența etc.) și stabilirea priorităților locale, de care trebuie să țină cont în elaborarea planului de supraveghere speci ic.

Îmbunătățirea practicilor speci ice de supraveghere și control.Urmărirea tendințelor.Identi icarea patogenilor cu impactul cel mai mare în IAAM.Îmbunătățirea calității datelor colectate.

− Criteriile de de inire a IAAM.− De inițiile IAAM.− Principalii factori de risc incriminați în dezvoltarea IAAM.− Populația supravegheată/țintă (toți pacienții spitalizați în secție

cu peste 2 zile de spitalizare ( ≥ 48 ore de la intrarea în secție) sau personalul medical;

− Investigațiile speci ice de laborator după pro ilul unității (chirurgie, UTI, hemodializă, oncologie etc.).

− Colectarea datelor.− Controlul înregistrării și raportării cazurilor de IAAM.− Analiza datelor.

205

− Calculul și interpretarea datelor.− Diseminarea datelor.− Atitudini în caz de izbucnire epidemică.

2. Rezultatele implementării controlului infecțios.3. Măsuri de prevenire a IAAM (igiena mâinilor, utilizarea echipamentului

de protecție, dezinfecția, curățarea mediului).4. Măsuri pentru controlul IAAM (precauții de izolare, produsele

antiseptice, practici de efectuare în siguranță a manevrelor parenterale).

5. Utilizarea adecvată a preparatelor antimicrobiene (farmacologi clinici, laboratoare de microbiologie, monitorizarea utilizării antibioticilor).

6. Prevenirea infecțiilor în rândul personalului medical (înregistrarea accidentelor la locul de muncă, pro ilaxia).

Întrebări pentru evaluare:1. Stabiliți criteriile de de inire a IAAM după pro ilul instituției din

subordine.2. De iniți cauzele apariției IAAM în secțiile instituției din subordine.3. Stabiliți spectrul de IAAM după pro ilul instituției din subordine.4. Enumerați procedurile vitale ale unui control infecțios corect în

prevenirea IAAM.5. Alcătuiți un plan de control infecțios al instituției din subordine.6. Argumentați necesitatea implementării controlului infecțios în

instituția din subordine.7. Stabiliți modalitatea raportării cazurilor de IAAM.8. Stabiliți lucrătorii medicali, care vor efectua controlul IAAM în instituția

din subordine și responsabilitățile iecăruia (luând în considerare posibilitatea implicării profesioniștilor din alte instituții).

9. Enumerați practicile standard și adiționale necesare în implementarea controlului infecțios e icient în instituția din subordine.

10. Stabiliți modalitatea de formare continuă a persoanelor implicate în efectuarea controlului infecțios și a tuturor lucrătorilor medicali din instituție pentru a reduce numărul cazurilor de IAAM.

206

Referințe bibliogra ice:

1. ECDC SURVEILLANCE REPORT. Point prevalence survey of healthcareassociated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals, 2011–2012. Disponibil la: https://ecdc.europa.eu/sites/portal/ iles/media/en/publications/Publications/healthcare-associated-infections-antimicrobial-use-PPS.pdf.

2. CDC/NHSN surveillance de inition of health care–associated infection and criteria for speci ic types of infections in the acute care setting, 2008. Disponibil la: http://www.hopkinsmedicine.org/armstrong_institute/_iles/clabsi_toolkit/Appendix_C_CDC_NHSN_De initions.pdf.

3. Ghid de supraveghere și control în infecțiile nosocomiale, Ediția II / coord. șt.: Viorel Prisacari. - Ch.: Tipărit „T-PAR” SRL, 2009. – 312 p.

4. Infection Prevention and Control Manual. 2016. Disponibil la: http://www.ipswichandeastsuffolkccg.nhs.uk/Portals/1/Content/Members%20Area/Clinical%20Area/Infection%20prevention%20control/The%20CCG%20infection%20prevention%20manual/Infection%20Prevention%20manual%20V2%202016.pdf.

5. Infection control standard precautions in health care. Disponibil la: http://www.who.int/csr/resources/publications/4EPR_AM2.pdf.

6. Practical Guidelines for Infection Control in Health Care Facilities. WHO, 2004. Disponibil la http://www.wpro.who.int/publications/docs/practical_guidelines_infection_control.pdf.

207

CAPITOLUL VII

GESTIONAREA DEȘEURILOR REZULTATE DIN ACTIVITATEA MEDICALĂ ȘI

SIGURANȚA LA LOCUL DE MUNCĂ

Constantin RÎMIȘ

7.1. D

Gestionarea deșeurilor rezultate din activități medicale constituie o parte componentă a sistemului de management al calității serviciilor medicale. Abordarea holistică a gestionării deșeurilor trebuie să includă o delimitare clară a responsabilităților în cadrul programelor de sănătate și siguranță la locul de muncă, minimizarea prin segregarea corectă a deșeurilor, dezvoltarea și adoptarea tehnologiilor sigure pentru protecția mediului.

Termenul „deșeuri rezultate din activități medicale” (DRAM) include toate deșeurile (solide, lichide și gazoase), generate în cadrul instituțiilor medico-sanitare, centre de cercetare și laboratoare, dar și cele asociate cu procedurile medicale efectuate în afara acestor instituții [1].

Gestionarea sigură și durabilă a DRAM este un imperativ de sănătate publică și o responsabilitate a tuturor. Instituțiile medicale produc diverse deșeuri, constituite din resturi alimentare, deșeuri de medicamente (pastile, pulberi, reagenți), antigen-teste de laborator, dezinfectanți, detergenți, deșeuri biologice (medii de cultură, materiale biochimice, imunologice, substraturi biologice, sânge, seruri, țesuturi organice), dispozitive medicale și materiale

208

radioactive și deșeuri menajere. Studiul realizat la nivel european în cadrul campaniei „ Îngrijiri de sănătate fără prejudicii - Health Care Without Harm”, relevă că generarea anuală de deșeuri, rezultate din activități medicale, constituie circa 15,7 mii tone, dintre care 2,75 mii tone sunt deșeuri infecțioase, iar 314 tone reprezintă deșeurile periculoase [2].

De menționat că, conform datelor Organizației Mondiale a Sănătății, circa 85% din deșeurile produse de prestatorii de servicii medicale sunt comparabile cu deșeurile menajere și sunt considerate, în mod obișnuit, „nepericuloase” sau „deșeuri medicale generale”. Majoritatea acestor deșeuri provin din secțiile administrative și în rezultatul activităților de menaj, efectuate în cadrul instituțiilor medicale și includ deșeurile de ambalaje și deșeurile generate din activitățile de curățenie generală. Restul, circa 15% din deșeurile generate în cadrul instituțiilor medicale, sunt considerate ca iind „periculoase” și pot prezenta diferite riscuri pentru sănătatea publică și mediul înconjurător. Astfel, tipurile de deșeuri, care prezintă pericol, includ deșeurile infecțioase care constituie circa 10% din totalul DRAM (inclusiv deșeurile tăietor-înțepătoare (1%)), deșeurile chimice, farmaceutice și radioactive (circa 5%) ( ig. 7.1).

Deşeuri chimice/radio

active (periculoase)

5%Deşeuri infecţioase

(periculoase)10%

Deşeuri menajere (ne-periculoase)

85%

Fig. 7.1. Structura deșeurilor rezultate din activități medicale [1]

209

Clasi icarea deșeurilor rezultate din activități medicale În conformitate cu de inițiile Organizației Mondiale a Sănătății,

deșeurile rezultate din activități medicale se clasi ică în categorii, descrise în Tabelul 7.1.

Tabelul 7.1. Clasi icarea deșeurilor rezultate din activități medicale [1,3]

Categoria deşeurilor

Descrierea DRAM

Deşeuri nepericuloase

Deşeurile nepericuloase sunt deşeurile a căror compoziţie și ale căror proprietăți sunt asemănătoare cu cea a deşeurilor menajere şi care nu prezintă riscuri de origine chimică și/sau biologică, și/sau izică pentru sănătatea populației, cât şi pentru mediu.Deșeuri nepericuloase reciclabile includ: hârtie, carton, plastic, sticlă, lemn, cutii de aluminiu, metal etc., care nu au fost în contact cu sângele sau cu alte lichide biologice.

Deşeuri menajere

Deşeurile menajere, formate în urma prestării serviciilor medicale, provin din secţiile tehnico-medicale, administrative, hoteliere, de la blocurile alimentare dar, care nu prezintă risc major pentru sănătatea umană şi mediul înconjurător. Aceste deşeuri se includ în ciclul general de gestionare a deşeurilor menajere.

Deşeuri periculoase

Deşeuri rezultate din activităţi medicale, care prezintă un risc real pentru sănătatea umană şi pentru mediu. Acestea sunt generate în procesul de diagnostic şi tratament, campaniilor de vaccinare, inclusiv în procesul de cercetare, producere, testare, depozitare şi distribuire a medicamentelor şi produselor biologice, chimice şi radiologice.

Deşeuri infecţioase

Deşeuri care conţin agenţi patogeni (virusuri, bacterii, paraziţi şi/sau toxinele microorganismelor) şi prezintă risc de transmitere a bolilor infecţioase. Acestea includ deşeuri contaminate cu sânge sau alte luide biologice (de ex.: excreţiile sau alte materiale care au intrat în contact cu pacientul infectat cu un agent înalt patogen, plasat în salonul izolator) culturi microbiene din laboratoare. Deșeurile contaminate cu sânge sau cu alte luide ale corpului includ: sânge propriu-zis, componente sanguine și alte organe luide;

210

pansamente, bandaje, tampoane, mănuși, măști, halate, draperii și alte materiale contaminate şi deșeurile care au fost în contact cu sângele pacienților, supuși hemodializei (de exemplu, echipamentul de dializă precum tuburi și iltre, prosoape de unică folosință, halate, șorțuri, mănuși și halate de laborator contaminate cu sânge).

Deşeurile ascuţite (tăietor – înţepătoare)

Deşeurile ascuţite sunt considerate acele, seringile, inclusiv cele autoblocante şi cu ac detaşabil, perfuziile, pipetele, bisturiule, cuţite, foarfece, sticlăria spartă, indiferent dacă sunt contaminate sau nu. Acestea pot produce leziuni mecanice prin înţepare sau tăiere. Aceste deșeuri sunt considerate infecțioase.

Deşeuri patologice

Deşeurile patologice includ: ţesuturile, organele şi părţile anatomice rezultate din intervenţiile chirurgicale, obstetricale (fetus, placente), autopsii şi din alte proceduri medicale. În această categorie se includ şi animalele de laborator utilizate în activitatea de diagnostic, cercetare si experimentare. Aceste deșeuri sunt considerate infecțioase.

Deşeurile farmaceutice

Deşeurile farmaceutice includ: medicamentele expirate sau care nu mai sunt necesare, reziduurile de substanţe chimioterapice, seruri, vaccinuri, reactivi şi substanţe folosite în laborator, care pot i citotoxice, genotoxice, mutagene, teratogene sau carcinogene.

Deşeurile chimice

Deşeurile chimice includ: reactive de laborator, developanţi de pelicule, dezinfectanți care au expirat sau nu mai sunt necesari, solvenți; deșeuri cu conținut ridicat de metale grele, de exemplu, baterii, termometre rupte și dispozitive de măsurare a tensiunii arteriale, care pot i toxice, corozive sau in lamabile.

Deşeuri radioactive

Deșeurile radioactive includ: lichide neutilizate din radioterapie sau laborator de cercetare, sticlă contaminată, ambalaje sau hârtie absorbantă, urină și excremente de la pacienți tratați sau investigaţi cu radionuclizi, surse radioactive sigilate.Gestionarea deşeurilor radioactive se efectuează conform "Normelor Fundamentale de Radioprotecţie. Cerinţe şi Reguli Igienice (NFRP - 2000)" nr.06.5.3.34 din 27.02.2001 şi Hotărîrii Guvernului nr.388 din 26.06.2009 pentru aprobarea Regulamentului cu privire la managementul deşeurilor radioactive.

211

Legislația internațională și națională privind gestionarea deșeurilor rezultate din activități medicale

La nivel internațional, sunt stabilite cinci principii care stau la baza gestionării e iciente și controlate a deșeurilor. Aceste principii au fost utilizate de multe țări la etapele de dezvoltare politicilor și legislației naționale și includ:

I. Principiul „cel care poluează plătește” prevede că toți producătorii de deșeuri sunt responsabili, din punct de vedere juridic și inanciar, pentru eliminarea sigură, pentru sănătate și mediu, a deșeurilor pe care le produc. Acest principiu, de asemenea, atribuie răspunderea părții care produce daunele.

II. Principiul „precauției” este un principiu persuasive, care reglementează protecția sănătății și securității mediului. A fost de init și adoptat în conformitate cu Declarația de la Rio privind mediul și dezvoltarea13 (UNEP, 1972) ca principiu nr. 15: „În cazul în care există pericol de afectare gravă sau ireversibilă a mediului, lipsa unor dovezi științi ice certe nu ar trebui să servească motiv pentru amânarea măsurilor cost-efective pentru a preveni degradarea mediului”.

III. Principiul „responsabilității” prevede că, orice persoană care manipulează sau gestionează substanțe sau deșeuri periculoase sau echipamentele aferente acestora, este responsabilă, din punct de vedere etic, pentru procesul efectuat. Acest principiu este cel mai bine respectat atunci, când toate părțile implicate în producerea, depozitarea, transportul, tratarea și eliminarea inală a deșeurilor periculoase (inclusiv, deșeurile rezultate din activități medicale) sunt înregistrate corespunzător sau autorizate pentru producea, recepționarea și manipularea anumitor categorii de deșeuri.

IV. Principiul „proximității” recomandă ca tratarea și eliminarea deșeurilor periculoase să aibă loc la cea mai apropiată locație posibilă de la sursă pentru a minimiza riscurile implicate în transportarea acestora. Cu alte cuvinte, iecare comunitate ar trebui să ie încurajată să recicleze sau să elimine deșeurile pe care le produce, în propriile limite teritoriale, dacă acest lucru se poate realiza în mod sigur.

13 http://www.un.org/documents/ga/conf151/aconf15126-1annex1.htm

212

V. Principiul „acordului informat”, stipulat în diferite Convenții internaționale, de asemenea prevede protecția sănătății publice și mediului înconjurător de deșeurile periculoase. Este necesar ca comunitățile afectate și alți actori interesați să ie informați despre pericolele și riscurile asociate cu deșeurile periculoase și să ofere „acordul informat” pentru transportarea și depozitarea deșeurilor, amplasarea și funcționarea stațiilor de tratare a deșeurilor.

Documentele internaționale, relevante pentru managementul deșeurilor rezultate din activități medicale, protecția mediului ambiant și dezvoltarea durabilă, sunt următoarele:

Convenția de la Basel privind controlul transportului peste frontiere al deșeurilor periculoase și al eliminării acestora (aprobată la 20-22 martie 1989) este cel mai cuprinzător tratat global de mediu privind deșeurile periculoase și alte deșeuri. Aceasta este semnată de 170 de state membre și are ca scop protecția sănătății publice și a mediului înconjurător de efectele adverse rezultate de generarea, gestionarea, transportarea transfrontalieră și eliminarea deșeurilor periculoase și alte deșeuri.

Convenția de la Basel reglementează circulația transfrontalieră a deșeurilor periculoase și a altor deșeuri prin aplicarea principiului „Acordului informat”. Cu alte cuvinte, expedierea deșeurilor fără consimțământ către și din partea unor părți sunt considerate ilegale, dacă nu există un acord special, care conține dispoziții nu mai puțin ecologice decât prevederile convenției. Fiecare țară trebuie să introducă în legislația națională prevederi care să prevină și să pedepsească tra icul ilegal de deșeuri periculoase și alte deșeuri. În plus, Convenția de la Basel obligă părțile să se asigure că, deșeurile periculoase și alte deșeuri sunt gestionate și eliminate într-o manieră ecologică. În acest scop, părțile sunt obligate să minimalizeze cantitățile care se transportă transfrontalier și să asigure tratarea și eliminarea deșeurilor, cât mai aproape posibil de locul lor de generare, precum și prevenirea sau minimizarea producerii deșeurilor la sursă. Astfel, Convenția de la Basel prevede că țările să aplice un control adecvat pe tot procesul gestionării deșeurilor, începând cu etapa de producere, depozitare, transportare, tratare, reutilizarea, reciclarea, recuperarea și terminând cu eliminarea inală.

213

Dacă facem referire la DRAM, în mod special, Convenția de la Basel accentuează importanța gestionării corecte a categoriei de deșeuri periculoase de inite în p. 6.2 - Substanțe infecțioase - deșeuri care conțin microorganisme viabile sau toxinele lor cunoscute sau suspectate de a provoca îmbolnăviri la animale și/sau oameni, precum și alte două categorii cum ar i:

Categoria Y1 - deșeuri clinice generate de instituțiile medico-sanitare (spitale, centre medicale); și

Categoria Y3 - deșeuri farmaceutice și medicamente.La nivel național, prevederile Convenției Basel au fost transpuse

prin Hotărârea Guvernului Republicii Moldova nr. 637 din 27 mai 2003, care a aprobat „Regulamentul privind controlul transportării transfrontaliere a deșeurilor și eliminării acestora”. Regulamentul stabilește mecanismul de implementare a prevederilor Convenției Basel, menit să asigure respectarea prescripțiilor privind securitatea ecologică în cadrul exportului, tranzitării și eliminării deșeurilor.

Convenția de la Stockholm. Un alt act International important constituie Convenția de la Stockholm, adoptată la 22 mai 2001 privind poluanții organici persistenți (Convenția de la Stockholm), care este un tratat internațional pentru protecția sănătății umane și a mediului împotriva poluanților organici persistenți (POP). Aceste substanțe reprezintă niște compuși chimici, care rămân intacți în mediul ambiant pentru o perioadă lungă de timp, căpătând o largă răspândire geogra ică; se acumulează în țesutul adipos al organismelor vii, iind foarte toxice pentru oameni și animale.

În conformitate cu articolul 5 și cu anexa C, țările care sunt părți ale Convenției de la Stockholm trebuie să reducă sau să elimine emisiile ca urmare a producerii neintenționate a substanțelor POP - în special dibenzo-p-dioxine policlorurate și dibenzofurani. Aceste substanțe chimice se formează și se elimină în mediul înconjurător în procesul de incinerare a DRAM. Astfel, țările trebuie să utilizeze cele mai bune tehnologii disponibile pentru neutralizarea deșeurilor, asigurând protecția mediului ambient.

La nivel național, prevederile Convenției de la Stockholm sunt re lectate în HG RM nr. 1155 din 20 octombrie 2004, privind

214

aprobarea Strategiei Naționale cu privire la reducerea și eliminarea POPs și Planul Național de Implementare a Convenției de la Stockholm. În rezultat, au fost distruse circa o treime din stocurile de pesticide contaminate cu POP (1293 tone) și eliminate 18.660 de condensatoare electrice vechi ce conțineau bifenil policrorurați (BPC), cu o greutate totală de 934 tone.

Convenția Aarhus. Convenția Aarhus a Comisiei Economice a Națiunilor Unite pentru Europa privind accesul la informație, participarea publicului la luarea deciziilor și accesul pentru justiție în probleme de mediu (Convenția de la Aarhus) a fost adoptată la 25 iunie 1998 în Aarhus, Danemarca, în cadrul celei de-a IV-a Conferințe Ministeriale “Mediu pentru Europa”.

Convenția de la Aarhus a fost un nou tip de acord de mediu, care face trimitere la drepturile omului. Convenția stipulează conștientizarea faptului că societatea actuală are obligații față de generațiile viitoare, iar dezvoltarea durabilă poate i realizată numai prin implicarea tuturor părților interesate, iar protecția mediului trebuie să ie în vizorul guvernării. Relația dintre drepturile omului și guvernare constituie subiectul de bază al Convenției de la Aarhus, impunând autorităților publice să asigure accesul la informații, participarea publicului la luarea deciziilor și accesul la justiție.

Cadrul legislativ al Republicii Moldova privind gestionarea DRAM Legea nr. 1515-XII din 16 iunie 1993 privind protecția

mediului înconjurător; Legea nr. 851-XIII din 29 mai 1996 privind expertiza ecologică

și evaluarea impactului asupra mediului înconjurător; Legea nr. 1102-XIII din 6 februarie 1997 cu privire la resursele

naturale; Legea nr. 1540-XIII din 25 februarie 1998 privind plata

pentru poluarea mediului; Legea nr.1347-XIII din 9 octombrie 1997 privind deșeurile de

producție și menajere; Legea nr. 1236-XIII din 3 iulie 1997 cu privire la regimul

produselor și substanțelor nocive;

215

Legea nr. 40-XV din 19 februarie 2004 pentru rati icarea Convenției de la Stockholm privind poluanții organici persistenți;

Legea ocrotirii sănătății nr. 411-XIII din 28.03.1995 (Monitorul O icial al Republicii Moldova nr.34/373 din 22.06.1995);

Legea nr.10-XVI din 10 februarie 2009 privind supravegherea de stat a sănătății publice (Monitorul O icial al Republicii Moldova, 2009, nr.67, art.183),

Strategia de gestionare a deșeurilor în Republica Moldova pentru anii 2013-2027, aprobată prin Hotărârea Guvernului Republicii Moldova nr. 248 din 10.04.2013;

”Regulamentul sanitar privind condițiile de igienă pentru instituțiile medico-sanitare”, aprobat prin Hotărârea Guvernului Republicii Moldova nr. 663 din 23.07.2010;

”Ghidul Siguranța Injecțiilor”, aprobat prin ordinul Ministerului Sănătății al Republicii Moldova nr. 765 din 30.09.2015;

”Ghidul de supraveghere și control în infecțiile nosocomiale”, aprobat prin ordinul Ministerului Sănătății nr. 51 din 16.02.2009;

”Regulamentul privind gestionarea deșeurilor medicale”, aprobat de Medicul șef sanitar de Stat al Republicii Moldova nr. 06.8.3.45 din 10.XII.2001.

7.2. I DRAM ,

Gestionarea incorectă a DRAM prezintă un risc semni icativ pentru pacienți, personalul medical și auxiliar din instituțiile medicale, comunitate și mediul înconjurător. În anul 2002, rezultatele unei evaluări ale OMS efectuate în 22 de țări în curs de dezvoltare au demonstrat că, proporția instituțiilor medicale care nu gestionează corect DRAM variază între 18% și 64%. De asemenea, cantitățile de deșeuri, generate de instituțiile medicale mari sau în cadrul unor campanii populaționale (de exemplu, campaniile de

216

imunizare), prezintă un mare interes public, în special, în țările în curs de dezvoltare în care resursele sunt limitate. În situațiile, în care opțiunile de neutralizare a deșeurilor sunt limitate, sunt utilizate incineratoare cu capacități reduse, care operează la temperaturi sub 800oC, conducând la producerea de dioxine, furani sau alte substanțe toxice poluante ca rezultat al emisiilor în aerul atmosferic și/sau cenușii. Transportarea incorectă a deșeurilor periculoase către instalațiile centralizate de tratare, poate expune riscului de infectare persoanele care manipulează aceste deșeuri și populația în general [4].

În multe țări, gestionarea adecvată a DRAM constituie o problemă serioasă. Cantitatea de deșeuri generate de instituțiile medico-sanitare în țările în curs de dezvoltare este în creștere, ca urmare a extinderii sistemelor și serviciilor de asistență medicală, lipsei unor tehnologii și resurselor inanciare adecvate, care să asigure că deșeurile sunt gestionate și eliminate într-un mod sigur pentru sănătatea umană și pentru mediu.

Deșeurile generate de instituțiile medicale sunt adesea amestecate cu deșeurile menajere și sunt evacuate și depozitate pe terenurile sanitare sau sunt depozitate la gunoiști neautorizate, ilegal. În instituțiile medicale, unde deșeurile periculoase sunt arse în aer liber sau în incineratore cu capacități reduse de asigurare a regimului de temperatură înaltă, se constată tratarea incompletă a acestor deșeuri, rezultând în reziduuri și emisii periculoase de dioxine, care pot depăși de 40.000 de ori limitele de emisii stabilite de Convenția de la Stockholm.

Obiectele ascuțite contaminate reprezintă o categorie a deșeurilor medicale care atrag cel mai mult atenția. Accidentele ocupaționale, precum înțepăturile de ac și leziunile, dar și reutilizarea obiectelor ascuțite contaminate expun lucrătorii din domeniul sănătății și comunitatea, în ansamblu, la riscuri de infectare cu agenții patogeni cu transmitere parenterală (prin contact cu sânge), care includ virusul hepatitei B, virusul hepatitei C, virusul imunode icienței umane și alții. Toate persoanele care intră în contact cu DARM sunt expuse riscului potențial de a i accidentați sau infectați. În special, aceste grupuri de persoane includ:

217

(A) Personalul medical (medicii, asistentele medicale, personalul auxiliar și de întreținere a spitalelor).

(B) Pacienții internați și din ambulatoriu care primesc tratament în instituțiile de asistență medicală și vizitatorii lor.

(C) Lucrătorii serviciilor de suport din cadrul instituțiilor medico-sanitare, cum ar i spălătoriile, gestionarea deșeurilor și de transport.

(D) Lucrătorii instituțiilor de tratare și eliminare a deșeurilor, inclusiv serviciile de salubrizare.

(E) Populația care locuiește aproape de instalațiile de deșeuri municipale sau terenurile de depozitare neautorizată, în special, copiii care se joacă cu obiectele aruncate, pe care le găsesc în deșeuri.

Astfel, constatăm că, DRAM reprezintă pericol, care periclitează respectarea drepturilor omului. Organizația Mondială a Sănătății menționează că, siguranța și gestionarea continuă a DRAM constituie o prioritate de sănătate publică și o responsabilitate a tuturor. Cu toate acestea, în multe țări, inclusiv în unele țări dezvoltate, gestionarea și eliminarea necorespunzătoare a DARM continuă să reprezinte o amenințare semni icativă, chiar subestimată, pentru respectarea mai multor drepturi ale omului, inclusiv dreptul la viață, dreptul la sănătate izică și mentală, dreptul la siguranță și condiții inofensive de muncă și dreptul la un nivel de trai adecvat.

Încălcarea dreptului la sănătateManipularea sau eliminarea inadecvată a DRAM poate duce

la contractarea unei maladii, cu consecințe grave de invaliditate temporară sau permanentă și chiar deces. În anul 1988, patru persoane au decedat de sindromul radioactiv acut și 28 au suferit arsuri grave ca urmare a expunerii la radiație, emanată de un echipament pentru radioterapie, în Brazilia. Accidente similare au avut loc și în anul 2006 în Algeria (1978), Maroc (1983) și Mexic (1962 și 1983). În plus, expunerea cronică la anumite substanțe periculoase, care se conțin în deșeurile periculoase sau produsele obținute în rezultatul arderii lor în incineratoarele inadecvate, poate cauza maladii cu evoluție lentă, inclusiv cancer.

218

Deșeurile infecțioase pot conține o mare varietate de microorganisme patogene, care pot produce infectarea organismului uman prin inhalare, prin pielea intactă sau mucoase sau (rareori) prin ingestie. Deșeurile anatomice sunt cele mai periculoase deșeuri infecțioase, datorită potențialului său de transmitere agenților patogeni.

Instrumentele ascuțite contaminate sunt considerate cele mai periculoase deșeuri medicale, care prezintă un risc major pentru personalul medical și comunitate, în general. Acele de seringă cer o preocupare deosebită, deoarece ele constituie o proporție importantă din obiectele ascuțite, care frecvent sunt contaminate cu sângele pacienților.

De icitul de resurse inanciare impune instituțiile medicale la reutilizarea obiectelor ascuțite contaminate cu sânge sau luide corporale, cum ar i seringi, ace și catetere. În unele cazuri, aceste obiecte sunt, pur și simplu, clătite într-un vas cu apă caldă între manipulațiile medicale, în alte cazuri, dispozitivele medicale utilizate sunt vândute pentru reciclare și apoi reprocesate și vândute repetat spitalelor, fără o sterilizare corespunzătoare.

Reutilizarea seringilor și a acelor nesterilizate expune milioane de oameni la infecții. La nivel mondial, până la 40% din injecții sunt administrate cu seringi și ace refolosite, fără sterilizare, iar în unele țări această proporție constituie circa 70%. Alte practici nesigure, cum ar i, colectarea incorectă și eliminarea dispozitivelor injectabile contaminate în locuri necontrolate, ușor accesibile publicului, expune personalul medical și comunitatea la riscul de leziuni și înțepături de ac. Copiii sunt, în special, expuși acestui risc, deoarece pot i răniți, în timp ce se joacă cu ace și seringi folosite.

Multe produse chimice și farmaceutice utilizate în instituțiile medicale sunt periculoase. Unele substanțe chimice pot cauza răniri, inclusiv arsuri. Leziunile pot i cauzate la contactul substanțelor in lamabile, chimice corozive sau reactive (cum ar i, formaldehidă sau alte substanțe volatile) cu pielea, ochii sau mucoasele. Alte produse chimice și farmaceutice pot avea efecte toxice prin expunerea acută sau cronică. Intoxicarea poate rezulta din absorbția produselor prin piele sau mucoase, sau prin inhalare sau ingestie.

219

Dezinfectanții constituie un grup deosebit de important de substanțe chimice periculoase, deoarece acestea sunt utilizate în cantități mari și sunt adesea corozive. Reziduuri chimice evacuate în sistemul de canalizare poate avea efecte toxice asupra funcționării stațiilor de tratare biologică a apelor reziduale sau asupra ecosistemelor naturale (bazine acvatice).

Reziduurile farmaceutice pot avea aceleași efecte, cum ar i antibioticele și alte medicamente, metalele grele (de ex.: mercurul), fenoli și derivați și alți dezinfectanți și antiseptice.

Severitatea efectelor asupra sănătății personalului medical, care manipulează deșeurile citotoxice rezultă din efectul combinat al toxicității substanței și expunerea îndelungată. Expunerea la substanțe citotoxice în instituțiile medicale poate avea loc în timpul pregătirii acestora pentru a efectua manipulația medicală. Principalele căi de expunere sunt: inhalarea pulberilor sau aerosolilor, absorbția prin piele și ingestia accidentală a alimentelor, care a fost în contact cu medicamente citotoxice (antineoplazice), produse chimice sau deșeuri sau la un contact accidental cu secrețiile pacienților din chimioterapie.

În majoritatea țărilor în curs de dezvoltare deșeurile chimice și farmaceutice sunt eliminate cu restul deșeurilor menajere sau expediate pentru ardere în cuptoare de ciment. Incinerarea este adesea considerată drept cea mai sigură opțiune de eliminare a produselor farmaceutice în țările în curs de dezvoltare, însă majoritatea incineratoarelor, în care sunt arse DRAM, nu sunt dotate cu dispozitive complexe de captare a poluanților toxici, necesare pentru a reține emisiile de dioxine în limitele recomandate de Convenția de la Stockholm.

O cantitate semni icativă de produse chimice și farmaceutice este, de asemenea, eliminată din spitale prin sistemul de canalizare a apelor reziduale. În țările, în care nu există instalații de tratare a apelor reziduale, luidele din instituțiile medicale sunt evacuate direct în râuri și alte bazine acvatice, cu riscul de a contamina resursele de apă de suprafață și subterane destinate consumului și pentru uz casnic.

Un produs periculos pentru sănătatea omului și a mediului constituie mercurul, în special datorită utilizării sale frecvente în dispozitivele medicale, cum ar i termometrele și dispozitive

220

pentru măsurarea tensiunii arteriale, tuburile luorescente și baterii. Mercurul este neurotoxic și poate avea mai multe efecte adverse asupra sistemului nervos central la adulți, sporind riscul bolilor cardiovasculare și cauzând probleme renale, avort spontan, insu iciență respiratorie și chiar decesul individului expus.

În condițiile instituției medicale, mercurul elementar poate i eliberat în rezultatul scurgerii din termometrele sparte sau de

echipamentele neetanșe. În multe țări în curs de dezvoltare, nu există proceduri operaționale pentru curățarea scurgerilor de mercur. Ca rezultat, scurgerile de mercur nu sunt curățate în mod corespunzător, iar deșeurile ce conțin mercur nu sunt separate și gestionate corespunzător. În astfel de situații, este posibil ca vaporii de mercur să ie inhalați, provocând leziuni ale plămânilor, rinichilor și sistemului nervos central la medici, asistente medicale, alte categorii de lucrători din spitale sau la pacienții care sunt expuși. În multe țări în curs de dezvoltare, deșeurile de mercur sunt incinerate cu deșeurile infecțioase sau tratate ca deșeuri municipale. Dacă este eliminat în mod necorespunzător, mercurul elementar poate călători la distanțe lungi și eventual se depozitează în pământ și ape, unde reacționează cu materia organică formând metilmercurul, o substanță foarte toxică. Acest tip de mercur afectează sistemul nervos central în concentrații foarte reduse, bio-acumulează și devine parte a lanțului alimentar acvatic. Principala sursă de expunere umană la această formă de mercur provine din ingestia produselor de pește și fructe de mare contaminate. Chiar și la niveluri foarte reduse, metilmercurul poate provoca leziuni grave, ireversibile la nivelul creierului și sistemului nervos la fetus și copii nou-născuți.

Datorită efectelor sale negative asupra sănătății umane și asupra mediului, dispozitivele medicale cu conținut de mercur sunt actualmente interzise sau restricționate în multe țări dezvoltate. OMS a emis recomandări tehnice pentru a promova utilizarea dispozitivelor alternative termometrelor cu mercur și altor dispozitive medicale, cu scopul de a elimina treptat utilizarea mercurului în asistența medicală.

Deșeurile toxice conțin o proporție mare de clorură de polivinil (PVC), plasticul clorinat folosit în recipientele pentru sânge, catetere, tuburi și multe altele aplicații. În procesul de ardere, PVC eliberează

221

dibenzo-p-dioxine policlorurate și dibenzofurani (dioxine) policlorurați, o familie de 210 poluanți organici persistenți (POP), care se formează și se elimină neintenționat în procesele industriale și de incinerare, inclusiv la incinerarea DRAM, ca urmare a arderii incomplete sau a reacțiilor chimice.

Dioxinele sunt un cancerigen uman cunoscut. Leucemia limfocitară cronică, Sarcomul țesutului moale, limfomul non-Hodgkin și boala Hodgkin au fost asociate cu expuneri la dioxine. Există dovezi suplimentare privind posibila asociere cu afecțiunile de icat, plămâni, stomac și cancerul de prostată. Expunerea pe termen scurt la concentrații mari de dioxine poate provoca leziuni ale pielii și afectarea funcțiilor icatului, în timp ce expunerea cronică la concentrații reduse poate produce afectarea sistemului imunitar, sistemului nervos, sistemul endocrin și funcțiilor reproductive.

Convenția de la Stockholm privind poluanții organici persistenți stabilește nivelurile de emisii ale dioxinelor și furanilor care nu trebuie să ie mai mari de 0,1 ng/m3. Standardele de emisie stabilite în Convenție impun reducerea emisiilor atmosferice de dioxine și furani prin utilizarea diverselor tipuri de dispozitive de control al poluării aerului, precum și programe de monitorizare, inspecție și autorizare. Dar, cum a fost menționat deja, majoritatea incineratoarelor mici, utilizate în țările în curs de dezvoltare pentru arderea deșeurilor, nu dispun de astfel de dispozitive de control al poluanților atmosferici sau alte echipamente necesare pentru respectarea standardelor internaționale de emisii, deoarece acest fapt crește foarte mult costurile pentru construcția și funcționarea acestor instalații.

Violarea dreptului la condiții de muncă sigure și sănătoaseInformația privind pericolele asociate cu manipularea DARM,

accesul la oportunități de formare în ceea ce privește procedurile de siguranță pentru a minimiza pericolele și pentru a asigura un nivel corespunzător al echipamentelor de protecție personală constituie precondiții esențiale pentru respectarea dreptului la condiții de muncă sigure și sănătoase, fapt prevăzut în articolul 7 litera (b) al Convenției Internaționale privind drepturile economice, sociale și culturale.

222

În multe instituții medicale din lume, lipsa Planurilor de management instituțional privind gestionarea DRAM, continuă să expună un număr semni icativ de persoane, dintr-o gamă largă de profesii, la riscul de accidentare și îmbolnăvire. Principalele grupuri expuse unui risc sporit includ personalul din spitale, lucrătorii care manipulează și transportă deșeurile, angajații stațiilor de neutralizare a deșeurilor și dereticătorii.

În multe țări în curs de dezvoltare, asistenții medicali și (într-o măsură mai mică) medicii nu primesc informații adecvate privind pericolele asociate manipulării incorecte a deșeurilor periculoase și nici nu bene iciază de nici un fel de instruire, referitor la măsurile de eliminare sau minimalizare a acestor pericole. Personalul medical, de multe ori, primește instrucțiuni limitate privind utilizarea echipamentelor de protecție personală și nu cunosc procedurile de urgență în caz de scurgeri (de ex.: când se sparge un termometru cu mercur) și/sau accidente.

În unele instituții medicale personalul nu este vaccinat contra bolilor infecțioase comune, cum ar i, tetanosul și hepatita virală B. Dereticătorii din spitale și persoanele implicate în procesul de gestionare a DRAM se a lă într-o poziție și mai vulnerabilă, decât personalul medical care produce deșeurile. Un număr, din ce în ce mai mare, dintre aceștia sunt angajați prin contract de către furnizorii externi de servicii de curățenie, ne iind informați cu privire la riscurile profesionale la care sunt expuși în condiții de spital și, respectiv, nu respectă procedurile corecte de manipulare, încărcare și descărcare a sacilor și containerelor de deșeuri. Adesea acest grup de lucrători este slab instruit și nici nu este vaccinat sau asigurat cu EPP. În majoritatea cazurilor ei sunt asigurați cu mănuși de latex de unică folosință, dar acestea sunt subțiri și nu asigură protecția cuvenită. În multe instituții medicale, nu este neobișnuit să vedem că deșeurile medicale sunt transportate manual, în saci pentru gunoi menajer, riscând scurgerile de lichide toxice sau infecțioase, dar și accidente ocupaționale produse de ace sau alte obiecte ascuțite, care proeminează din acești saci.

Afectarea dreptului la un nivel de trai adecvat Gestionarea și eliminarea necorespunzătoare a deșeurilor

medicale periculoase pot afecta negativ respectarea dreptului omului la un nivel de trai adecvat. Articolul 11.1 din Convenția

223

Internațională privind drepturile economice, sociale și culturale precizează că, drepturile care decurg și sunt indispensabile pentru realizarea acestui drept include: alimentația, îmbrăcăminte și locuință adecvată. Deși nu a fost inclusă în mod expres, dreptul la apă potabilă sigură intră, în mod clar, în categoria garanțiilor esențiale pentru asigurarea unui nivel de trai adecvat, mai ales că, este unul dintre cele mai importante condiții fundamentale pentru viață.

În multe instituții medicale, deșeurile periculoase sunt adesea amestecate cu deșeurile menajere și evacuate la terenurile sanitare pentru depozitarea deșeurilor municipale sau gunoiști neautorizate. Metalele grele și alte toxine se pot in iltra în sol și contamina resursele de apă subterană utilizate pentru băut, agricultură sau de uz casnic de către populație.

În concluzie, raportul Națiunilor Unite pentru Drepturile Omului menționează că, gestionarea și eliminarea necorespunzătoare a deșeurilor medicale interferează drepturile omului. Prin urmare, este important ca părțile interesate, inclusiv statale, organizațiile și mecanismele internaționale, donatorii, instituțiile publice și private medicale, industria farmaceutică și societatea civilă să-și consolideze eforturile pentru a obține o gestionare sigură și durabilă a deșeurilor rezultate din activități medicale [4].

7.3. P

Sistemul de gestionare a DRAM presupune totalitatea activităților și procedeelor de segregare, colectare, ambalare, stocare temporară, transportare, tratare și eliminare a deșeurilor, inclusiv, supravegherea acestor operațiuni.

Procesul de gestionare a DRAM în cadrul instituțiilor medicale trebuie să urmeze întotdeauna un lux bine de init, începând cu punctul de generare și inalizând cu eliminarea inală. Acest curs include câteva etape: generarea, segregarea, colectarea, transportarea în interiorul instituției, depozitarea temporară, tratarea în cadrul

224

instituției (după caz), transportarea în afara instituției (în caz de necesitate) și, în cele din urmă, tratarea și eliminarea inală.

Pentru realizarea etapelor procesului de gestionare a deșeurilor “ luxul deșeurilor” în condițiile unei instituții medicale este important să ie asigurate următoarele condiții: Deșeurile generate într-o instituției medical trebuie să ie

separate în diferite categorii, în funcție de riscul potențial și metoda de neutralizare, de către persoana care produce iecare unitate de deșeu.

Containerele speciale trebuie să ie disponibile în iecare sector, pentru iecare categorie de deșeuri, separate.

Containerele pentru deșeuri trebuie să ie marcate corespunzător și la umplere etichetate.

Depozitarea temporară, în incinta sau pe teritoriul instituției medicale, trebuie să asigure condițiile de păstrare, iar accesul să ie controlat.

Deșeurile periculoase și cele nepericuloase nu trebuie amestecate în timpul colectării, transportării sau depozitării.

Personalul trebuie să cunoască riscurile și procedurile de precauție în procesul de manipulare a deșeurilor.

Principiul de bază în procesul de gestionare a DARM în cadrul instituției medicale este principiul “responsabilității” care asigură că, iecare persoană implicată în proces, este responsabilă de etapa concretă, asigurând siguranța personală și eliminarea deșeurilor în condiții de siguranță.

Segregarea DRAMSegregarea DRAM presupune colectarea separată în funcție de

tipul și natura deșeurilor, cu scopul de a facilita manipularea și tratarea speci ică a acestora. Segregarea corectă a deșeurilor generate într-o instituție medicală ține de responsabilitatea persoanei care produce iecare unitate de deșeu, indiferent de poziția în cadrul instituției.

Administrația instituției medicale este responsabilă pentru asigurarea procesului adecvat de segregare, transportare și depozitare și de respectarea procedurilor operaționale de către personal.

225

Segregarea trebuie să se realizeze de către producătorul deșeurilor, cât mai aproape posibil de locul de producere - „segregarea la sursă” , indiferent dacă aceasta are loc în cabinetele de proceduri, lângă patul bolnavului, în blocul de operație sau în laborator. Acest principiu trebuie respectat de către tot personalul instituției, ie asistente medicale, tehnicieni de laborator, medici sau personal tehnic. Dacă clasi icarea unui obiect de deșeuri este incertă, ca măsură de precauție, acesta trebuie plasat într-un container destinat pentru deșeuri periculoase.

Cea mai simplă abordare a sistemului de segregare a deșeurilor constă în separarea deșeurilor periculoase de cantitatea mare de deșeuri nepericuloase, menajere. De asemenea, pentru a asigura siguranța personalului și pacienților, deșeurile periculoase sunt separate în două categorii: obiecte ascuțite (tăietor – înțepătoare) și articole potențial infecțioase. Ca rezultat, segregarea deșeurilor menajere (nepericuloase), deșeurilor potențial infecțioase și a obiectelor ascuțite utilizate sunt colectate în recipiente separate, după principiul denumit “principiul celor 3 containere” (Tabelul 7.2).

Tabelul 7.2. Segregarea DRAM după „principiul celor 3

containere” [1,3]

DRAM periculoase Instrumentarul ascuţit

DRAM nepericuloase

Mănuși, halate, măşti, tifon, bandaje, tampoane, spat-ule care sunt contaminate vizibil cu sânge sau alte produse lichide din corp;

Urina, pungi cu sânge, tu-buri de colectare, vase de sucţiune, vase şi canistre folosite în scopuri medici-nale, tuburi pentru hemo-dializă, linii intravenoase, catetere;

Ace, ace şi seringi de unică folosinţă, scal-pele, lame, foarfece, bisturiuri;

Sticle, ampule stricate;

Catetere intravenoase;

Lame de sticlă.

Mănuși, halate, măşti, ti-fon, bandaje, tampoane, spatule care nu sunt contaminate vizibil cu sânge sau alte produse lichide din corp;

Şerveţele, tampoane sanitare (cu excepţia ce-lor din saloanele pentru pacienţi);

226

Sunt considerate deşeuri infecţioase potenţiale, însă sunt gestionate separat din motive tehnice, includ: ţe-suturi, organe.

Ambalaje, cutii, în-velişuri, ziare, reviste, farfurii, căni, usten-sile de bucătărie, res-turi alimentare, vase, şerveţele, prosoape din hârtie, pachete.

Codi icarea recipientelor și caracteristicile recipientelor în care se colectează DRAM sunt prezentate în Tabelul 7.3..

Tabelul 7.3. Codurile de culori și caracteristicile recipientelor [1].

Categoria deşeurilor Tipul de recipient

Codul de culoarea / Simbolul de marcare

Deşeuri periculoase: infecţioase, extrem de contagioase, tăietoare-înţepătoare, anatomo-patologice

Pungă de plastic impermeabilă;

Cutii de carton presat;

Container de plastic, nepenetrabil

Galben„Material infecţios”, „Pericol biologic”

Deşeuri periculoase: chimice şi farmaceutice

Container rigid Maro (cafeniu)

Corosiv (C) Container rigid

227

In lamabil (F) Container rigid

Toxic (T) Container rigid

Exploziv (E) Container rigid

Iritant (I) Container rigid

Periculos pentru mediu Container rigid

Deşeuri radioactive Container de plumb

Deşeuri nepericuloase / reciclabile

Pungă de plastic,Cutii de carton,Container mobil

Verde

Deşeurile nepericuloase /deşeurile similare celor menajere

Pungă de plastic,Container mobil

Negru

În mod ideal, sistemul de segregare a deșeurilor, care prevede tipul de containere pentru deșeuri, codurile de culori și semnele de etichetare, trebuie să ie uni icate în întreaga țară cu respectarea legislației internaționale. Codi icarea culorilor ușurează orientarea

228

personalului medical și auxiliar - tehnic să plaseze obiectele de deșeuri în containerul corect, pentru a menține procesul de segregare a deșeurilor în timpul colectării, transportării, depozitării, tratării și eliminării. Codi icarea culorii furnizează, de asemenea, o informație vizuală a riscului potențial, prezentat de deșeurile din respectivul container.

Etichetarea containerelor pentru deșeuri este utilizată pentru a identi ica sursa, a înregistra tipul și cantitățile de deșeuri produse în iecare secție și permite ca problemele legate de segregarea deșeurilor să ie urmărite pe lux înapoi în zona de producere a acestor deșeuri. Etichetarea iecărui recipient, cu indicarea zonei de producere, datei și orei închiderii recipientului, numelui persoanei care a completat ișa de etichetare constituie cea mai simplă metodă de a asigura trasabilitatea luxului de deșeuri. Se recomandă ca iecare recipient de deșeuri să ie marcat, conform simbolurilor acceptate internațional, cu indicarea pericolului care îl prezintă (Tabelul 7.3).

Deșeurile nepericuloase pot i împărțite, de asemenea, în materiale reciclabile, deșeuri biodegradabile și deșeuri nereciclabile. Dacă acestea sunt amestecate la punctul de generare, acestea pot împiedică ca deșeurile reciclabile să ie recuperate. De exemplu, deșeurile alimentare pot i colectate din sectoarele medicale și returnate direct în bucătărie. Deșeurile de bucătărie pot i compostate sau, în cazul în care reglementările permit, sterilizate și utilizate pentru hrana animalelor. Deșeuri biodegradabile nepericuloase (de ex.: lorile) pot i eliminate cu deșeuri de bucătărie.

La rândul său, deșeurile periculoase, de asemenea, pot i grupate.Deșeurile extrem de infecțioase, cum ar i probele din laboratoarele

microbiologice și deșeurile provenite de la pacienții infecțioși izolați, trebuie colectate separat și autoclavate în sectorul de generare. După decontaminare, acestea pot i scoase din sectorul medical, în containere speciale pentru deșeuri infecțioase.

Deșeurile patologice, părțile anatomice ale corpului sau materialul fetal, trebuie manipulate în conformitate cu preferințele religioase și culturale (cel mai frecvent, îngroparea sau incinerarea autorizată). În unele cazuri, placentele și alte deșeuri anatomice pot i eliminate într-o groapă unde pot biodegrada natural.

229

Deșeurile tăietor – înțepătoare (de ex.: combinația de ac și seringă) trebuie plasate direct într-un recipient pentru obiecte ascuțite. În unele cazuri, este permis ca acele să ie înlăturate de seringă sau distruse, înainte de a plasa seringa în containerul pentru deșeuri infecțioase. Toate acele separate de seringă sunt plasate într-un container nepenetrant și tratate corespunzător.

Este important de menționat că, separarea acului de seringă nu este universal acceptată ca cea mai bună practică. Politicile privind utilizarea dispozitivelor de tăiat acul (cunoscute și sub denumirea de “Hub cutters”) sau a dispozitivelor de a trage sau a distruge acele variază de la țară la țară. În unele cazuri, îndepărtarea acului de la seringă se produce cu ajutorul unui dispozitiv care acționează ca un clește, proces numit “defanging”, în alte cazuri acele pot i detașate pur și simplu de la seringă întru-un container cu dispozitiv special care ixează și detașează acul. În unele țări, dispozitivele pentru tăiere și detașare de ace sunt obligatorii pentru programele de vaccinare. Un studiu realizat de OMS a investigat avantajele și riscurile „cutterelor” de ac, grupul de studiu - utilizând „cuttere” sau distrugătoare de ace, iar grupul de comparație - aruncând seringa cu tot cu ac în containerul pentru deșeuri ascuțite. Rezultatele studiului au demonstrat că, nu există o diferență statistic semni icativă în numărul de înțepături de ac și expuneri la sânge între personalul care face injecții și personalul implicat în manipularea deșeurilor. Mai mult ca atât, numărul leziunilor și expunerilor a fost puțin mai redus în grupul care utilizează „cutere” / trăgător de ace. De asemenea, utilizarea dispozitivelor de tăiere / tragere a acului nu au condus la creșterea duratei de timp necesare pentru a efectua procedurile de vaccinare. Cantitatea totală de deșeuri produse în timpul studiului a fost, însă, puțin mai mică în grupul care a utilizat dispozitive de tăiere/tragere a acului și deșeurile ascuțite au fost mai puține de 0,2% respectiv.

Deșeurile chimice și farmaceutice trebui segregate și colectate separat, în următoarele subcategorii: mercur, baterii, deșeuri care conțin cadmiu, fotochimice, frotiuri și reactivi de laborator, medicamente citotoxice și alte produse farmaceutice. Toate trebuie

230

să ie marcate, în mod clar, cu indicarea tipului de deșeuri și numelui substanțelor chimice majore, cu codi icarea corespunzătoare de pericol, cum ar i substanțe „corozive”, „in lamabile”, „explozive” sau „toxice”. Deșeurile chimice lichide nu trebuie amestecate sau deversate în sistemul de canalizare, ci trebuie depozitate în recipiente rezistente la scurgeri, etanșe. Ar trebui să ie practicată returnarea substanțelor chimice la furnizori, acolo unde este posibil.

Argintul este din ce în ce mai mult utilizat în dispozitivele medicale, dar este rareori segregat corect, datorită lipsei instalațiilor pentru eliminarea sau recuperarea metalelor. Becurile electrice, cu consum redus de energie ( luorescente compacte), conțin cantități mici de mercur. Astfel atât acestea, cât și bateriile trebuie să ie separate și tratate prin procese de reciclare, unde există posibilități adecvate pentru acest scop.

Este important ca acolo unde se folosesc termometrele de mercur și a s igmomanometrele să ie prezent setul special și să ie descris modul, în care trebuie de reacționat în cazul scurgerilor de mercur. Orice deversare, mai mare decât a unui termometru, trebuie înlăturată prin consultarea cu autoritatea locală de sănătate publică. Periile și aspiratoarele sunt categoric interzise pentru înlăturarea particulelor deversate de mercur. Mercurul poate i curățat cu ușurință de pe suprafețele din lemn, linoleum, țiglă și suprafețe netede, dar nu poate i îndepărtat complet de pe covoare, perdele, tapițerie sau alt material absorbant.

Măsurile în cazul deversării unui termometru:Se îmbracă mănușile și masca de protecție pentru micșorarea

riscului de contact și inhalare. Pentru îmbunătățirea ventilării încăperii se deschide geamul.

Porțiunea afectată a termometrului trebuie izolată și aruncată în recipient special separate în conformitate cu instrucțiunile o iciale.

Se folosesc 2 bucăți de hârtie cu marginile drepte (de ex.: hârtie pentru copiator) și încet se unesc picăturile de mercur într-un singur loc.

Utilizând para de cauciuc se colectează mercurul (maxim posibil) într-un lacon din sticlă sau din plastic cu capac ermetic.

231

Pentru colectarea picăturilor mici de pe suprafețele care nu sunt netede se folosesc plăci din zinc înmuiate în soluție de 10% de acid clorhidric (HCL). Se trece cu placa de zinc de-a lungul isurilor și se ating toate picăturile vizibile de mercur acumulându-le.

Se marchează laconul cu mercurul colectat cu inscripția “Deșeuri cu conținut de mercur”.

Se închide containerul ermetic. Se informează superiorul.

Medicamentele neutilizate trebuie să ie întoarse la farmacie pentru a i returnate furnizorilor sau pentru a le transmite instituției cu care a fost contractată tratarea deșeurilor. Medicamentele trebuie păstrate în ambalajul original pentru a asigura identi icarea lor și preveni reacțiile dintre substanțele chimice incompatibile. Produsele chimice și substanțe farmaceutice vărsate și contaminate nu trebuie să ie returnate la farmacie, ci să ie transportate direct de la punctul de producere la depozitul de deșeuri. Se recomandă ca acestea să ie transportate în cutii de carton, culoare maro, cu semnul de pericol respectiv (toxic, iritant) și depozitate în condiții de păstrate uscate.

În cazul în care există servicii de eliminare speciale pentru deșeuri radioactive, acestea trebuie să colecteze și să manipuleze acest tip de deșeuri în mod corespunzător. În caz contrar, deșeurile pot i stocate în depozite securizate, cu protecție împotriva radiațiilor (care nu prezintă scurgeri, sunt protejate cu plumb și sunt marcate în mod clar „Deșeuri radioactive” cu indicarea radionuclidului și zilei depunerii), unde ar trebui lăsată să se descompună în mod natural.

Colectarea DRAMColectarea DRAM presupune procesul de separare la sursa de

generare și prelevarea recipienților cu deșeuri în funcție de categoria lor, cu asigurarea luxului și condițiilor de depozitare temporară, transportare la instalația de tratare sau pentru eliminarea inală. Timpul de colectare trebuie stabilit, astfel ca să ie adecvat cantității de deșeuri produse în iecare zonă a instituției medicale. Deșeurile menajere nu trebuie să ie colectate în același timp sau în același cărucior cu cele infecțioase sau altele deșeuri periculoase.

232

Containerele cu obiectele ascuțite trebuie să ie umplute la maximum trei sferturi. Odată ce acest nivel este atins, acestea trebuie să ie sigilate și pregătite pentru colectare. Pungile din plastic nu trebuie să ie niciodată capsate, dar pot i legate sau sigilate cu a bandă din plastic (funie sau jug din plastic). Pungile sau recipientele de schimb ar trebui să ie disponibile la iecare punct de colectare a deșeurilor astfel, încât să ie posibil înlocuirea imediată a acestora. Recipientele pline trebuie să ie etichetate cu data, tipul de deșeuri și sursa de generare pentru a permite supravegherea lor până la etapa de eliminare inală. Atunci când este posibil, trebuie înregistrată greutatea lor. Diferențele între secțiile medicale similare sau reținerile în timpul de colectare la o anumită sursă pot furniza informații privind oportunitatea reciclării sau probleme la etapa de segregare cu o eventuală reutilizare neautorizată a deșeurilor periculoase.

Colectarea trebuie să ie zilnică pentru majoritatea tipurilor de deșeuri, cu programarea adaptată la modelul de generare a deșeurilor. De exemplu, într-o secție medicală unde activitatea începe cu schimbarea pansamentelor, deșeurile infecțioase ar putea i colectate la jumătatea zilei pentru a evita stocarea bandajelor

murdare în secția medicală, mai mult decât este necesar. Vizitatorii care sosesc mai târziu, în această zi, vor contribui la sporirea cantității deșeurilor generale, menajere, cum ar i, ziarele și ambalaje alimentare, prin urmare, timpul optim pentru colectarea a deșeurilor menajere și reciclabile ar i după ce vizitatorii pleacă. În comparație cu secțiile generale medicale, blocul operator generează o proporție mai mare de deșeuri potențial infecțioase și ar putea avea mai multe colectări pe durata zilei, pentru a se adapta cu programul de operații. Clinicile perinatale ar putea genera mai multe deșeuri periculoase ascuțite (tăietor – înțepătoare) rezultate din numărul de injecții efectuate, care ar putea i colectate la sfârșitul iecărei zile de muncă.

Stocarea temporară presupune păstrarea pe o perioadă limitată de timp a deșeurilor ambalate corespunzător în spații special destinate și amenajate, până la preluarea și/sau transportarea lor la locul de tratare și/sau eliminare. Timpul maxim de depozitare temporară nu trebuie să depășească:

233

− în zona de climă temperată: 72 de ore în timpul iernii și 48 de ore în timpul verii;

− în zona de climă caldă: 48 de ore în timpul sezonului mai rece și 24 de ore în timpul sezonului cald.

Deșeurile periculoase generate în secțiile medicale pot i depozitate temporar în încăperi de utilitate, care sunt destinate păstrării echipamentului de curățenie, lenjerie murdară și deșeuri. Aici, deșeurile sunt stocate temporar, departe de pacienți, înainte de colectare, apoi colectate corespunzător și transportate la unitatea centrală de depozitare. Dacă nu sunt disponibile încăperi de utilitate, deșeurile pot i depozitate într-o altă locație desemnată în apropierea unei zone medicale, dar departe de pacienți și accesul publicului. O altă posibilitate pentru stocarea temporară este un container închis, amplasat în clădirea instituției medicale, dar nu departe de secțiile medicale. Containerul utilizat pentru depozitarea temporară a deșeurilor infecțioase trebuie să ie etichetat în mod corespunzător și închis.

Transportarea DRAM. Transportarea deșeurilor în cadrul instituției medicale trebuie să aibă loc în perioadele zilei cu o intensitate mai mica a procesului de lucru. Traseele pentru transportarea deșeurilor trebuie stabilite astfel, încât să nu expună personalul și pacienți și să minimalizeze trecerea cărucioarelor încărcate cu recipienți prin secțiile clinice și alte sectoare curate. În funcție de proiectul instituției medicale, transportul intern de deșeuri trebuie să utilizeze scări sau ascensoare separate, pe cât e posibil. Căile de transportare și timpul de colectare trebuie să ie ixate și accesibile. Personalul care transportă deșeurile periculoase

trebuie să poarte EPP adecvat, mănuși, încălțăminte trainică și închisă, salopetă și mască.

Deșeurile periculoase și nepericuloase trebuie transportate separat. În genere, există trei tipuri diferite de transport:

o Cărucioarele pentru transportul deșeurilor menajere trebuie vopsite în culoarea neagră, marcate corespunzător tipului de deșeuri “Deșeuri menajere” sau “Deșeuri nepericuloase” și utilizate numai pentru acest tip de deșeuri.

234

o Deșeurile infecțioase pot i transportate împreună cu deșeurile de obiecte ascuțite utilizate, dar nu trebuie transportate împreună cu alte deșeuri periculoase, pentru a preveni eventuala răspândire a agenților infecțioși. Cărucioarele trebuie să ie vopsite corespunzător codului de culoare pentru deșeurile infecțioase (galben) și trebuie să ie etichetate ca “Deșeu Infecțios”.

o Alte deșeuri periculoase, cum ar i deșeurile chimice și farmaceutice, trebuie transportate separat în containere corespunzătoare de culoare „maro”, la locurile de depozitare centrală.

Nu se recomandă folosirea jgheaburilor în instituțiile medicale, deoarece acestea pot spori riscul de transmitere a infecțiilor prin aer.

Cerințele minime pentru transportarea deșeurilor periculoase în cadrul instituției medicale sunt următoarele:Deșeurile periculoase și nepericuloase sunt colectate separat

și cel puțin o dată pe zi.Colectarea deșeurilor se efectuează la ore stabilite, adaptate

procesului de activitate.Containerele de deșeuri și cărucioarele de transportare sunt

închise și marcate corespunzător pentru izolarea deșeurilor de pacienți și public.

Personalul implicat în transportarea deșeurilor este instruit și vaccinat.

Containerele pentru deșeuri, cărucioarele sunt întreținute și curățate, în mod corespunzător.

În situațiile de urgențe de sănătate publică, toate deșeurile provenite de la pacienți internați în instituția medicală sunt clasi icate ca iind potențial infecțioase pentru a reduce la minimum transmiterea infecției secundare.

Depozitarea centrală Zona de depozitare centrală constituie sectorul în cadrul unei

instituții medicale, unde sunt aduse diferite tipuri de deșeuri pentru a i păstrate în siguranță sau colectate și transportate pentru tratare și eliminare în afara instituției medicale.

235

Cerințele generale pentru organizarea sectorului de depozitare centrală în cadrul unei instituții medicale [1]:Să nu ie amplasate în apropierea depozitelor de alimente și

a blocurilor alimentare.Să ie adecvate volumelor de deșeuri generate în instituția

medicală. Să prevadă posibilitatea de a stoca deșeurile menajere

separat de cele infecțioase și alte deșeuri periculoase.Să dispună de o sursă de apă pentru a menține curățenia.Să aibă o podea impermeabilă, cu duritate mare, ușor de

curățat și dezinfectat, cu drenaj bun (departe de surse apă).Să asigure acces ușor pentru personalul responsabil cu

manipularea deșeurilor.Să ie încuiate pentru a împiedica accesul persoanelor

neautorizate.Să asigure acces ușor pentru vehiculele de colectare a deșeurilor.Să asigure protecție împotriva razelor solare.Să ie inaccesibile pentru animale, insecte și păsări.Să aibă o bună iluminare și cel puțin o ventilație pasivă.Să ie asigurată cu echipament de curățare, îmbrăcăminte

de protecție și pungi sau recipiente de deșeuri, situate convenabil în apropierea zonei de depozitare.

Să dispună de un lavoar de spălare cu apă curgătoare și săpun care să ie disponibil pentru personal.

Să ie curățate în mod permanent (cel puțin o dată pe săptămână).Să ie dotate cu echipamente pentru a reacționa în caz de

scurgeri a deșeurilor periculoase.

Tratarea deșeurilorTratare deșeurilor presupune totalitatea metodelor și procedeelor

de prelucrare termică, chimică, iradiere, biologică și mecanică aplicate deșeurilor periculoase rezultate din activitățile medicale, care vizează eliminarea pericolelor și riscurilor potențiale asupra mediului și asupra sănătății populației, precum și reducerea volumului de deșeuri.

Noțiunea de eliminare prevede depozitarea DRAM în locuri special amenajate, denumite depozite de deșeuri periculoase sau nepericuloase.

236

Respectiv, scopul tratării deșeurilor constă în reducerea pericolului potențial reprezentat de deșeurile rezultate din activități medicale pentru sănătate și, totodată, se intenționează protecția mediului înconjurător.

Selectarea metodelor de tratare a deșeurilor implică luarea în considerare a caracteristicilor deșeurilor, a capacităților și cerințelor tehnologice, factorilor de mediu și de siguranță și costurilor, multe dintre acestea depinzând de condițiile locale.

Alegerea unei tehnologii pentru prelucrarea și distrugerea DRAM trebuie întotdeauna realizată reieșind din obiectivul de reducere la minim a impactului negativ asupra sănătății și mediului. Descrierea metodelor de tratare a DRAM este prezentată în Tabelul 7.4.

Tabelul 7.4. Descrierea metodelor de tratare a DRAM [3,5]

Metodele de tratare DescriereTratarea termică Reprezintă operațiunea care se bazează pe acțiunea

căldurii (energie termică) pentru îndepărtarea prin reducere a microorganismelor (patogene și/sau sapro ite) conținute în DRAM periculoase.

Incinerarea deşeurilor

Este o tehnologie de tratare a deșeurilor prin ardere în instalaţii speciale, cu asigurarea unei temperaturi înalte de combustie (1200 °C).

Autoclavarea deșeurilor

Este o tehnologie de tratare termică la temperaturi scăzute (cuprinse între 100°C și 180°C) a deșeurilor în condiții umede (cu aburi ierbinți sub presiune) în instalații speciale „Autoclave”.

Tratarea chimică a deșeurilor

Proces de tratare a deșeurilor prin utilizarea dezinfectanților, soluţiilor cu mediu alcalin sau încapsulare.

Tratarea biologică a deșeurilor

Proces de degradare biologică a deșeurilor organice prin înhumare, compostare și cu ajutorul viermilor sau enzimelor.

Nu toate tehnologiile enumerate pot i utilizate pentru prelucrarea sau tratarea tuturor categoriilor de deșeuri. Tehnologiile și metodele de tratare aplicate în funcție de categoria DRAM, sunt prezentate în tabelul 7.3.

237

Tabelul 7.3. Tehnologiile potrivite de prelucrare și distrugere, în dependență de categoria de DRAM [3,5]

Categ

oria

deşe

ului

Cupt

or

rotă

tor

Incin

erar

ea

piro

litică

în

2 cam

ere

Incin

erar

ea

în 1

cam

eră

Auto

clava

re

Dezin

fecţia

ch

imică

Iradi

erea

cu

micr

ound

e

Guno

işte

sani

tară

DRAM

ne

peric

u-loa

se

NU SE

CU-

NOAŞ

TE

NU SE

CU-

NOAŞ

TE

NU SE

CU-

NOAŞ

TE

NU SE

CU-

NOAŞ

TE

NU SE

CU-

NOAŞ

TE

NU SE

CU-

NOAŞ

TE

NU SE

CU-

NOAŞ

TE

Deşe

uri

anato

mice

um

ane

DA DA DA NU NU NU NU

Deşe

uri

ascu

ţite

DA DA DA DA DA DA

DA pe

ntru

ca

ntită

ţi m

ici

cu in

căpt

uşar

e

Deşe

uri

farm

aceu

tice

peric

uloas

e

DA

DOAR

CAN-

TITĂ

ŢI M

ICI

NU NU NU NU NU

Deşe

uri

farm

aceu

tice

citot

oxice

DA NUDA

pent

ru

cele

mod

erne

NU NU NU NU NUDA

pent

ru

cant

ităţi

mici

cu

iner

tizar

e

Deşe

uri

infec

ţioas

e

DA DA DA DA DA DA DA

Deşe

uri

foarte

in

fecţio

ase

DA DA DA DA DA DA NUDA

doar

după

pr

elucr

are

prea

labilă

Alte

deşe

uri

peric

uloas

e pe

ntru

viaţ

ă

DA NU NU NU NU NU NUDA

dacă

es

te sp

ecial

pr

oiecta

t

Deşe

uri

radi

oacti

ve

ale ac

tivită

ţii

med

icale

NU NU NU NU NU NU DA

spec

ial

proie

ctat

238

Minimizarea DRAMCunoașterea tipurilor și a cantităților de deșeuri produse într-o

instituție medicală reprezintă un prim pas important în procesul de minimizare și eliminarea lor în siguranță.

Standardul universal pentru a asigura minimizarea deșeurilor periculoase într-o instituție medicală constă în implementarea sistemului de segregare conform “principiului de 3 containere”, care sunt destinate pentru colectarea separată a deșeurilor infecțioase, obiectelor ascuțite utilizate și deșeurilor menajere.

Posibilitățile de minimalizare a deșeurilor periculoase la nivelul unei instituții medicale depinde de următorii factori:

− volumul de activitate (numărul de paturi ocupate, numărul de pacienți pe zi și / sau numărul de personal);

− tipul sau pro ilul secțiilor / departamentelor (secții general terapeutice, secții chirurgicale, bloc chirurgical);

− tipul sau nivelul instituției (de exemplu, spital local sau spital republican de polipro il);

− locație (rurală sau urbană);− prezența reglementărilor sau politicilor instituționale privind

clasi icarea deșeurilor; − implementarea practicilor de segregare;− posibilitățile de reciclare, tratare și eliminare în proximitate;− nivelul de dezvoltare a infrastructurii în țară.

Din cele menționate există diferențe în generarea deșeurilor în funcție de tipul sau nivelul instituției medicale sau între mediul rural și urban, care se pot re lecta în diferențele între serviciile furnizate, amploarea, complexitatea organizațională, disponibilitatea serviciilor, resursele și numărul de personal medical și auxiliar. Regulamentele sau politicile privind clasi icarea deșeurilor, precum și practicile de segregare, de asemenea, afectează volumul de generare a deșeurilor. Un alt indicator important constituie proporția articolelor de unică folosință.

Pentru realizarea principiului de minimizare, personalul care este implicat în gestionarea deșeurilor trebuie să ie familiarizat cu principalele categorii de deșeuri, generate în cadrul instituției medicale, conform reglementărilor naționale sau locale. Managerii

239

responsabili de gestionarea deșeurilor trebuie să efectueze vizite prin secțiile instituției pentru a identi ica zonele medicale care produc deșeuri, pentru a obține o estimare inițială a tipurilor și cantităților de deșeuri generate și o înțelegere a modului în care sunt gestionate și eliminate deșeurile. O evaluare rapidă, combinând observațiile cu interviurile și chestionarele de anchetă, ar trebui să furnizeze su iciente date pentru a identi ica problemele și a începe procesul de minimizare a acestora.

În afară de cerințele de minimizare a cantității de deșeuri, instituțiile medicale trebuie să adopte o abordare sistemică de gestionare a deșeurilor pentru a obține date exacte. Această abordare este necesară pentru dezvoltarea sau îmbunătățirea sistemului de gestionare a deșeurilor.

Astfel pentru a inițierea procesului de minimizare a DARM este necesar de a cunoaște următoarea informație:secțiile unde se efectuează o segregare bună a deșeurilor și

unde practicile de segregare trebuie îmbunătățite;posibilitățile și potențialul de reciclare și alte măsuri de

reducere a deșeurilor;cantitățile de deșeuri periculoase care necesită manipulare

specială;speci icația și numărul recipienților de colectare și

transportare a deșeurilor, zonele de depozitare, tehnologia de tratare și modalitățile de eliminare.

Elaborarea planului de gestionare a DRAM la nivelul de spital La nivelul instituției medicale spitalicești, elaborarea unui plan

de gestionare a deșeurilor poate i divizată în câteva etape principale: 1. Desemnarea persoanei responsabile; 2. Evaluarea sistemului instituțional de gestionare a DRAM; 3. Recomandarea îmbunătățirilor în sistemul de gestionare a

DRAM; 4. Elaborarea planului de gestionare a DRAM; 5. Aprobarea planului de gestionare a DRAM și inițierea

implementării; 6. Revizuirea planului de gestionare a DRAM.

240

Etapa 1. Desemnarea persoanei responsabile de sistemul gestionare a DRAM

Elaborarea unui plan de gestionare a DRAM trebuie să înceapă cu desemnarea unei persoane responsabile de procesul de gestionare a deșeurilor. Persoana responsabilă trebuie să ie subordonată direct directorului instituției medicale (spital), să aibă acces în toate secțiile pentru a monitoriza și coordona zilnic sistemul de gestionare a DRAM (Fig. 7.2).

Fig. 7.2. Sistemul de gestionare a deșeurilor rezultate din activități medicale [1]

Etapa 2. Evaluarea sistemului instituțional de gestionare a DRAM Pentru evaluarea situației de moment privind gestionarea DRAM

trebuie de efectuat un studiu la nivel de instituție spitalicească cu stabilirea următoarei informații:

− Date generale: numărul de paturi, ratele de ocupare, rulajul patului, numărul și pro ilurile secțiilor clinice/departamente și de diagnostic, numărul de personal medical și tehnic etc.

241

− Date privind procesul de gestionare a DRAM: sursele de generare, tipurile și compoziția deșeurilor, cantitatea generată și criteriile de segragare, modalitatea de codi icare și colectare, luxul de transportare și condițiile de stocare temporară și centrală, modalitatea de tratare și eliminare.

− Evaluarea critică a procedurilor/instrucțiunilor operaționale existente de gestionare a deșeurilor, (segregarea, colectarea, stocarea, transportul, tratamentul și eliminarea).

− Cuanti icarea numărului de echipamente și consumabile necesare pentru implementarea Planului instituțional de gestionare a DRAM (cărucioare, containere și alt echipament utilizat în manipularea deșeurilor).

− Evaluarea securității personalului (de ex.: EPP) și capacității de aplicare a măsurilor pro ilactice în caz de accident (scurgeri, accidente chimice și traumatice).

− Evaluarea nivelului de instruire personalului din spital referitor la procedurile/instrucțiunile de gestionare a DRAM.

− Aprecierea capacității de mentenanță a dispozitivelor medicale destinate prelucrării și tratării DRAM.

− Calcularea resurselor inanciare necesare.

Etapa 3. Elaborarea recomandărilor pentru îmbunătățirea sistemului de gestionare a DRAM.

În baza rezultatelor Etapei 2, Comitetul pentru controlul infecțiilor și persoana responsabilă de gestionare a DRAM trebuie să elaboreze recomandările privind modul de îmbunătățire a sistemului instituțional.

Acțiunile de bază pentru realizarea măsurilor de îmbunătățire a gestionării DRAM constau în: Elaborarea schemelor privind luxul de DRAM pentru instituția

medicală (spitalicească) concretă, cu indicarea secțiilor/departamentelor și punctelor de generare, încăperile de stocare a deșeurilor periculoase și a altor tipuri de deșeuri, rutele de mișcare a cărucioarelor de colectare, zona de tratare în instituție (în caz că există), locurile pentru spălarea și dezinfectarea cărucioarelor pentru colectarea deșeurilor etc.

242

Actualizarea procedurilor operaționale privind manipularea deșeurilor (codi icarea prin semne sau culori a sacilor/containerelor, ambalarea și etichetarea, segregare, colectarea, stocarea, transportarea, tratarea și eliminarea).

Elaborarea necesităților și speci icărilor dispozitivelor și echipamentului necesar: pungilor pentru deșeuri (tipul, culoarea, grosimea, lățimea și lungimea), a containerelor (pentru deșeuri menajere, infecțioase, ascuțite, patologice, etc.), cărucioarelor și containerelor mobile pentru colectarea internă și transportare la depozitarea centrală, echipamentului de protecție personal (mănuși, măști, șorțuri din plastic, halate, încălțăminte etc.).

Asigurarea instruirii personalului care include:o procedurile operaționale de segregare și precauțiile standard

la manipularea, stocarea și eliminarea DRAM periculoase; o procedurile de raportare și măsurile pro ilactice în caz de

scurgere sau expunere accidentală a DRAM periculoase;o afecțiunile asociate cu expunerea la DRAM periculoase;o procesul de raportare a incidentelor de scurgere și expunere

la deșeuri periculoase; o repartizarea responsabilităților în cadrul instituției.

Personalul din secțiile/departamentele clinice trebuie să respecte practicile sigure de segregare a DRAM, colectare și stocare temporară. Aceste măsuri au cel mai mare impact asupra minimizării deșeurilor și riscurilor potențiale pentru sănătate și mediu.

Etapa 4. Elaborarea Planului de Gestionare a DRAM (GDRAM)În baza rezultatelor etapelor 2 și 3 se elaborează planul

instituțional de gestionare a DRAM, care trebuie să includă: Activitățile care descriu procesul de gestionare a DRAM. Modul

și orarul de implementare cu de inirea responsabilităților. Indicatori de monitorizare a procesului de implementare.

Activitățile de instruire și informare pentru a prezenta procedurile de implementare a măsurilor plani icate.

243

Costurile asociate cu măsurile de îmbunătățire a sistemului instituțional de gestionare a DRAM.

Costurile pentru implementarea măsurilor de îmbunătățire a planului instituțional pentru gestionarea DRAM depinde de:

o Costurile pentru procurarea sacilor/containerelor și cărucioarelor pentru asigurarea segregării și transportării deșeurilor în siguranță.

o Costul privind investițiile în lucrările de reconstrucție a încăperilor (crearea în secțiile /departamentele clinice a încăperilor separate de stocare temporară pentru deșeurile periculoase).

o Costurile pentru serviciile contractate de gestionare a DRAM (colectarea deșeurilor de serviciile contractate).

o Costurile de tratare și eliminare (sectorul privat sau public). o Alte costuri.

De menționat că, reducerea deșeurilor periculoase prin segregarea corectă și reciclarea deșeurilor nepericuloase pot contribui considerabil la reducerea costurilor pentru menținerea sistemului de gestionare a DRAM, în special, prin reducerea costurilor pentru tratarea și eliminarea deșeurilor periculoase.

Un Plan e icient de Gestionare DRAM trebuie să indice legăturile sale cu alte planuri de administrare a spitalului, dacă acestea există (de ex.: planul de dezvoltare, planul de control al infecțiilor nosocomiale, planul de organizare a măsurilor de securitate, planul de pregătire pentru stări de urgență, planul de investiții și procurări de echipament). Punctele slabe în legăturile dintre planuri instituționale și lipsa cooperării și coordonării între coordonatorii executivi poate afecta e icacitatea implementării planului și îmbunătățirilor în GDRAM.

Etapa 5. Aprobarea Planului de GDRAM și inițierea implementării Proiectul planului de GDRAM trebuie să ie discutat la Consiliul

Calității și depus pentru aprobare de către administrația instituției. Odată aprobat, Directorul instituției pune în sarcina Comitetului de

244

control al infecțiilor și coordonatorului responsabil de gestionarea DRAM implementarea și monitorizarea planului instituțional. Acest plan trebuie să ie consultat și coordonat cu serviciile competente din domeniul sănătății și protecției mediului.

Etapa 6. Revizuirea Planului de GDRAM Funcționarea sistemului de GDRAM în instituția medicală nu

poate i e icientă, dacă nu este efectuată revizuirea periodică a planului de GDRAM. Procesul de revizuire a planului GDRAM se recomandă să ie cu o periodicitate minimum de 2 ani.

7.4. S

Injecțiile reprezintă una din cele mai frecvente proceduri medicale. Conform estimărilor OMS pe la nivel mondial, anual sunt efectuate circa 16 miliarde de injecții, dintre care doar 5 - 10% reprezintă injecțiile cu scop pro ilactic [7]. Un studiu realizat în Republica Moldova în anul 2000, cu intervievarea a peste 10 mii gospodării, a demonstrat că 27% din respondenți primiseră cel puțin o injecție cu scop terapeutic pe parcursul a 6 luni precedente (numărul mediu de injecții la o persoană a fost egal cu 10). Circa 50% din respondenți păstrau seringi în familie, iar 41% nu au recunoscut pericolul folosirii repetate a unei și aceleiași seringi [3].

Nerespectarea standardelor de siguranță în efectuarea manoperelor medicale invazive cum ar i de iciențele în sterilizarea echipamentului de uz multiplu, utilizarea repetată a echipamentului de uz unic, neglijarea tehnicilor aseptice, precum și practicile periculoase de înlăturare a deșeurilor ascuțite generează riscuri de răspândire a agenților patogeni cu transmitere sie prin sânge de la pacient la pacient, de la pacient la lucrătorul medical, mai rar de la lucrătorul medical la pacient [3].

O injecție sigură este considerată manipularea care penetrează țesutul cutanat sau mucoasa, prin utilizarea unui ac medical, și pătrunderea cu acesta în spațiile intradermale, subcutane, intramusculare, intravenoase sau cavitățile organismului, cu scop de diagnostic (prelevare de material biologic), și/sau tratament

245

(administrare de preparate medicamentoase) și/sau pro ilactic (administrare de vaccinuri) și NU provoacă prejudiciu pacientului, NU conduce la infectarea personalului medical care efectuează procedura și NU duce la formarea deșeurilor periculoase pentru alte persoane și comunitate [7,8].

Conform datelor OMS, la nivel global, se estimează că practicile nesigure în administrarea injecțiilor cauzează anual 21 mln. cazuri de hepatită virală B (32% cazuri noi de infecție cu VHB), 2 mln. cazuri de hepatită virală C (40% cazuri noi de infecție cu VHC), 260 mii cazuri de infecție cu HIV (5% cazuri noi de infecție cu HIV). Contractarea maladiilor hemotransmisibile de către lucrătorii medicali ca rezultat al nerespectării siguranței injecțiilor, s-a constatat în circa 4,4% din cazurile de infecție cu HIV, 39% din cazurile de HVB și HVC [7,8]. Riscul de infectare pentru lucrătorii medicali, care nu au aplicat pro ilaxia post-expunere (PPE), în rezultatul leziunilor cauzate prin înțepătura cu acul constituie 23-62% pentru VHB, 0-7% pentru VHC și de 0,3% pentru HIV [9]. Infecțiile, de asemenea, se pot transmite (altor lucrători medicali și pacienți) prin contaminare încrucișată de la mâinile personalului medical, medicamente, dispozitive medicale sau suprafețele de contact. Prin urmare, metodele adecvate și procedurile corecte de injectare sporesc gradul de siguranță atât pentru pacienți, cât și pentru personalul medical [9].

Regulile de bază ale tehnicii sigure, recomandate pentru procedurile destinate injectării și îndreptate pentru protecția pacientului, personalului medical și comunității (sunt prezentate în Ghidul pentru Siguranța Injecțiilor [8]) includ următoarele:

o Igiena mâinilor;o Utilizarea mănușilor și altui EPP;o Pregătirea și antiseptica/dezinfectarea pielii intacte (locul

injectării).

Unul din principiile de bază în prevenirea înțepăturilor cu acul de seringă constă segregarea acului în imediata apropriere de recipientul pentru deșeuri tăietoare-înțepătoare, unde trebuie aruncat imediat. Se recomandă de evitat recapișonarea acului de

246

seringă sau dacă este necesar de astupat acul, atunci repunerea capacului să ie efectuată pe suprafața mesei de lucru, cu o singură mână și nu cu două mâini (vezi memento).

Memento: NU îmbrăcați acul cu două mâini!!!

Managementul riscului post-expunere

Managementul riscului post-expunere [8] cuprinde câteva elemente esențiale:

Primul ajutorEvaluarea risculuiPro ilaxia post-expunereNoti icarea expunerii

Astfel, în caz de accident cu expunere la sânge personalul medical trebuie să întreprindă următoarele măsuri:

o Primul ajutor în dependență de tipul accidentului.o Raportarea accidentului de către persoana expusă șefului de

secție/medicului de gardă și asistentei superioare din secție și solicitarea pro ilaxiei post-expunere (PPE).

o Evaluarea imediată a riscului la expunere, consilierea, testarea serologică și asigurarea PPE împotriva infecției cu HIV și/sau HVB în termenii rezonabili.

o Testarea serologică a eventualei sursei/surselor de infecție la HIV, hepatitele virale B și C, consiliere pretestare conform prevederilor Ordinul MS nr.344 din 05.09.2007 ”Cu privire la crearea Serviciului de Consiliere și Testarea Voluntară”;

247

o Supravegherea serologică a accidentatului.o Înregistrarea cazurilor în Registrul de evidență a expunerii/

accidentelor profesionale conform anexei nr.2 la Ghidul Practic Național Siguranța Injecțiilor.

Tabelul 7.4. Primul ajutor în caz de expunere la sânge și obiecte contaminate cu sânge [8].

Leziuni şi expuneri Primul ajutor Lezarea prin înţepare cu acul sau alt obiect ascuţit

Spălaţi imediat zona lezată cu apă şi săpun. NU opriţi hemoragia din ţesutul lezat.

Stropirea/contactarea tegumentelor lezate cu sânge şi/sau alte luide biologice

Imediat spălaţi cu apă şi săpun. NU aplicaţi antiseptic/dezinfectant. NU frecaţi locul lezat.

Stropirea/contactarea ochilor cu sânge şi/sau alte luide biologice

Imediat spălaţi ochii cu apă potabilă sau soluţie iziologică nu mai puţin de 15 minute. Ochii trebuie să ie deschişi, iar pleoapele uşor ridicate

Stropirea în nas şi/sau în gură cu sânge sau alte luide biologice

Imediat scuipaţi sângele sau luidul biologic şi clătiţi gura

cu apă de câteva ori. Expiraţi prin nas şi spălaţi-l cu apă sau soluţie iziologică. NU aplicaţi antiseptic/dezinfectant.

Stropirea/contactul tegumentelor intacte cu sânge sau alte luide biologice

Imediat clătiţi cu apă şi săpun.NU frecaţi locul

Prevenirea traumelor prin înțepare cu acul sau alte obiecte ascuțiteConform Ghidului practic „Siguranța injecțiilor”, măsurile de

prevenire a traumelor prin înțepare cu acul sau alte obiecte ascuțite presupun următoarele:

248

Excluderea factorilor de risc: înlăturarea tuturor acelor sau altor obiecte ascuțite la locul de activitate este cea mai efectivă măsură. Exemple:

− anularea injecțiilor neargumentate;− înlocuirea, după posibilitate, a seringilor cu ac cu pistoale

de injectare fără ac etc.);− înlăturarea tuturor obiectelor ascuțite (de ex.:

cornțagurilor pentru ștergare).Controlul tehnic se referă la asigurarea cu echipamente

pentru efectuarea colectării sângelui, administrarea parenterală a medicamentelor cu elemente de acoperire mecanică a acului, asigurarea cu recipiente conform cerințelor pentru segregarea deșeurilor tăietoare-ascuțite etc.Controlul administrativ: elaborarea și implementarea

procedurilor operaționale standard de control al infecțiilor, scopul cărora este reducerea riscului. Exemple: educarea continuă și instruirea personalului medical, utilizarea EPP.Controlul practicilor utilizate are scopul reducerii

comportamentului de risc (de ex. îmbrăcarea capacului acului cu două mâini; utilizarea și/sau manipularea recipientului pentru deșeuri tăietoare-înțepătoare umplut mai mult de ⅔, amplasarea recipientului pentru deșeuri la o distanță mai mare de o mână întinsă de la locul formării lor).Utilizarea EPP: protejează de contaminarea/stropirea cu

sânge sau alte luide biologice, cu excepția traumelor, cu acul sau obiecte ascuțite. Setul de EPP include măști, ochelari/ecrane faciale, haine de protecție.

249

Referințe bibliogra ice:

1. Chartier Y., Emmanuel J., Pieper U. et all. Safe management of wastes from health-care activities. Second edition. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data. World Health Organization. Geneva. 2014.

2. Strategia de gestionare a deșeurilor în Republica Moldova pentru anii 2013-2027, aprobată prin Hotărîrea Guvernului Republicii Moldova nr. 248 din 10.04.2013;

3. Prisăcari V., ș.a. Ghid de Supraveghere și control în infecțiile nosocomiale. Ediția II. Chișinău, 2009, pp. 138-156.

4. Georgescu C. Report of the special rapporteur on the adverse effects of the movement and dumping of toxic and dangerous products and wastes on the enjoyment of human rights. Human Rights Council, Eighteenth session Agenda item 3. Promotion and protection of all human rights, civil, political, economic, social and cultural rights including the right to development. General Assembly of United Nations. A/HRC/18/31, 4 July 2011, 21 p.

5. Gestionarea Deșeurilor Activității Medicale. Analiza situațională și Planul Național de Acțiuni. Organizația Mondială a Sănătății, Chișinău, 2004.

6. Regulament privind gestionarea deșeurilor medicale. Aprobat prin Hotărîrea Medicului Șef Sanitar de Stat al Republicii Moldova nr. 06.8.345 din 10.12.2001. Chișinău.

7. Khamassi S. et all. WHO best practices for injections and related procedures toolkit. World Health Organization. Geneva. 2010.

8. Gheorghiță S., Rîmiș C., Busuioc E. ș.a. Ghid Practic „Siguranța injecțiilor”. Aprobat prin Ordinul Ministerului Sănătății al Republicii Moldova nr. 765 din 30.09.2015.

9. Prüss-Üstün A, Rapiti E, Hutin Y. Estimation of the global burden of disease attributable to contaminated sharps injuries among health-care workers. American Journal of Industrial Medicine, 2005, 48(6):482–490.

250

CAPITOLUL VIII

INDICATORII DE PERFORMANȚĂ A SERVICIILOR DE SĂNĂTATE

Corina VICOL

8.1. E

Standardele de performanță pot i stabilite pentru diferite dimensiuni ale calității, de exemplu calitatea performanței, calitatea de conformitate, etc. Măsurarea calității produselor, proceselor sau serviciilor necesită colectarea și analiza informațiilor, exprimate prin indicatori de calitate.

Știința măsurării cantitative a uneia sau a mai multor caracteristici ale calității este denumită calimetrie - disciplina științi ică ce se ocupă cu cuanti icarea, măsurarea, aprecierea, evaluarea calității produselor, proceselor, serviciilor.

Termenul calimetrie a fost adoptat de EOQC (Organizația Europeană a Calității) în anul 1971 și o icializat în 1981, ca ”știință a măsurării calității”.

Măsura calității reprezintă măsura cantitativă a caracteristicilor unui produs sau proces. Măsura calității atribuie valori numerice unei caracteristici speci ice de calitate. Măsurarea este esențială pentru conceptul de îmbunătățire a calității. Aceasta oferă un mijloc de a de ini care este activitatea spitalelor, de fapt, pentru a compara cu obiectivele stabilite de către spital, în scopul de a identi ica posibilitățile de îmbunătățire.

Principalele metode de măsurare a performanței spitalului sunt următoarele:

251

Observarea serviciilor (de către observatori experți, supervizori, tehnică peer review). Observarea serviciilor în spitale evaluează cerințele minime pentru siguranța pacienților și a personalului, nu încurajează inovația sau informații pentru consumatori și furnizori.

Evaluarea satisfacției pacientului. Sondajele abordează, de obicei, ceea ce este evaluat de către pacienți și publicul larg. Sondajele standardizate în domenii speci ice măsoară experiența și satisfacția pacientului.

Evaluarea de către o parte terță. Evaluarea de către o parte terță poate include: măsurarea prin standarde stabilite, prin evaluare colegială (peer review) sau programe de acreditare. Standardele evaluează conformitatea cu standardele naționale sau internaționale pentru sistemele de calitate.

Evaluare colegială (peer review). Este susținută de profesioniștii în sănătate, ca un mijloc de auto-reglementare și de îmbunătățire, și nu urmărește să măsoare performanța generală a spitalelor. Evaluarea se face de către personal medical cu pregătire similară (peers). Decizia luată de un medic va i evaluată de către alt medic egal în nivel de pregătire.

Programele de acreditare sunt gestionate de către agenții independente în mai multe țări. Programele de acreditare se concentrează asupra a ceea ce poate i îmbunătățit, mai mult decât pe eșecuri, și sunt orientate spre pacient, proceduri clinice, rezultate și performanța organizației.

Indicatori statistici. Indicatorii statistici sugerează probleme pentru managementul performanței, îmbunătățirea continuă a calității și continuitatea. O mare parte din dovezile actuale, privind e iciența indicatorilor de performanță, se bazează pe datele observate sau experimentale. Publicarea statisticilor de performanță încurajează îmbunătățirea, permite alegerea corectă de către pacient și demonstrează un angajament de transparență. Dovezile sugerează că statisticele de performanță sporesc interesul public și atenția asupra calității datelor, însă nu pare să aibă un efect important asupra performanței.

252

Performanța este măsurată și comparată cu scopurile și obiectivele instituției medicale. Din moment ce responsabilitatea pentru performanță a devenit din ce în ce mai critică in domeniul îngrijirii sănătății, este necesar ca o instituție medicală să înțeleagă factorii-cheie ai performanței sale și să demonstreze rezultatele activității sale. Măsurarea performanței are tangențe directe cu îmbunătățirea calității și utilizarea datelor obținute este una dintre cele patru principii-cheie în îmbunătățirea calității. Datele utilizate pentru măsurarea performanței oferă dovada pe cât de bine sistemul unei organizații lucrează în prezent și ce se întâmplă atunci când sunt aplicate modi icări.

Măsurile performanței sunt concepute pentru a măsura sistemele de îngrijire și sunt derivate din ghidurile clinice sau practică.

Măsurarea performanței este:- Un proces prin care o instituție medicală își monitorizează

aspectele importante ale activității sale, ale sistemelor și proceselor. În acest context, măsurarea performanței include procesele operaționale utilizate pentru colectarea datelor necesare pentru măsurile de performanță.

- Un proces utilizat pentru a stabili obiective și, în mod regulat, a veri ica progresul în realizarea acestor obiective. În practică, o instituție medicală stabilește obiective, analizează datele reale pentru măsurile de performanță, și acționează, conform rezultatelor, pentru a îmbunătăți performanța sa.

Datele sunt colectate pentru a re lecta modul în care procesele lucrează și informațiile sunt utilizate pentru a îmbunătăți procesele instituției medicale în timp. Rezultatele măsurării performanței furnizează informații cu privire la modul în care procesele actuale ale instituției medicale lucrează și modul în care resursele pot i alocate pentru a optimiza e iciența și e icacitatea proceselor.

În o instituție medicală măsurile de performanță ar trebui să ie stabilite din ghidurile clinice existente. Ghidurile clinice sunt

elaborate pentru a ajuta și asista practicienii în luarea deciziilor cu privire la asistența medicală adecvată pentru situații clinice speci ice.

253

Un ghid clinic bine elaborat trebuie să ie valabil, iabil, reproductibil, aplicabil clinic, clar, să includă procese multidisciplinare. Măsurile de performanță ne arată un indicator al performanței unei instituții medicale în legătură cu un proces speci icat sau rezultat.

Exemple de măsurare a performanței în instituții medicale pot i în diferite domenii: domeniul de inanțare, procese și servicii de

îngrijire clinică. Finanțe – instituția medicală măsoară e iciența colectării în

timp util a plaților pentru serviciile prestate, plățile în timp util al furnizorilor, etc.

Procese – instituția medicală urmărește durata de așteptare a consultației de către pacient, durata medie de spitalizare, satisfacția pacientului.

Îngrijirea medicală – cum corespunde îngrijirea medicală cu protocoalele și ghidurile aprobate de către instituție.

Circumstanțele și motivele pentru care o instituție medicală trebuie să măsoare performanța sunt următoarele:

− Măsurarea performanței este un proces pentru a determina dacă sistemul actual al instituției medicale funcționează bine.

− Ne furnizează un proces transparent și de control al practicilor instituției.

− Promovează utilizarea datelor de proces și de rezultat ca un mijloc de a demonstra performanța instituției.

− Face distincție între ce pare să se întâmple și ce se întâmplă cu adevărat.

− Se iau decizii bazate pe dovezi solide.− Demonstrează că modi icările conduc la îmbunătățiri.− Permite comparații de performanță în interiorul instituției și

cu alte instituții.− Monitorizează schimbările de proces pentru a asigura

îmbunătățirile.− Recunoaște performanța îmbunătățită.− Instituțiile medicale acreditate sunt inanțate pe bază de

performanță și trebuie să demonstreze că resursele alocate sunt utilizate în mod e icient.

254

− Clinicienii folosesc măsurarea performanței pentru a analiza e icacitatea îngrijirilor bazate pe dovezi.

− Managementul instituțiilor medicale folosește măsurarea performanței pentru a monitoriza și a îmbunătăți procesele de management, de îngrijire medicală și serviciile adiționale.

Tipurile măsurilor performanțeiClasi icarea măsurilor performanței este necesară pentru a

înțelege mai bine ce sisteme sau procese sunt măsurate. O instituție medicală poate combina diferite tipuri de măsuri pentru a oferi o imagine completă a proceselor instituției. Sunt patru tipuri de măsurare a performanței:

1. Măsurarea procesului – analizează un serviciu de asistență medicală acordat pacientului, care se bazează pe dovezi științi ice ale e icacității sau e icienței.

2. Măsurarea rezultatului – analizează starea de sănătate a unui pacient, care rezultă din asistența medicală acordată. În medicină rezultatul se măsoară cu un standard stabilit, cum ar i referințe pentru analiza de sânge, stabilirea testelor critice.

3. Măsurarea de echilibrare – asigură că îmbunătățirile unei părți a sistemului nu duce la noi probleme în alte părți ale sistemului. Se analizează dacă îmbunătățirile într-o singură zonă nu au consecințe neașteptate în alta.

4. Măsurarea structurii de îngrijire medicală – demonstrează capacitatea unei instituții medicale de a oferi asistență medicală.

Prin nivel de calitate se înțelege o măsură relativă a calității, obținută prin compararea valorilor observate cu valorile impuse. Evaluarea nivelului de calitate obținut în urma procesului implică cunoașterea caracteristicilor sale de calitate, prin măsurare, numărare etc.

Nivelul de calitate se poate exprima sub forma:o unui cali icativ (nivel excepțional, nivel corespunzător,

nivel scăzut);o unui indicator de calitate, indice sau coe icient.

255

8.2. I

Pentru măsurarea performanței sunt utilizați indicatorii de calitate. Indicatorii de calitate sunt un instrument de măsurare a calității conform datelor prezentate.

Tipuri de indicatori de calitate:− Indicator simplu – dacă se referă la o singură caracteristică; − Indicator complex – dacă se referă la mai multe

caracteristici sau la întreg produsul/procesul; − Indicator de bază – dacă servește ca bază la caracterizarea

calității prin comparare.

În funcție de sursa de informație, indicatorii calității produselor/proceselor pot i plani icați și efectivi. Calitatea poate i urmărită și analizată printr-o serie de indicatori la baza cărora sunt caracteristicile esențiale care exprimă parametrii funcționali ai produselor și proceselor, după cum urmează:

a) Indicatori parțiali ai calității produselor/proceselor care exprimă condițiile normale și medii de utilizare a produselor, acestea iind re lectate în standarde. Astfel, sunt ixate anumite limite în care trebuie să se încadreze caracteristicile produselor/proceselor, cum ar i:

− caracteristici de calitate a produsului; − caracteristici tehnice; − condițiile de desfășurare a procesului.

b) Indicatori ce exprimă: − volumul, valoarea și ponderea produselor/proceselor

satisfăcătoare; − volumul, valoarea și ponderea produselor/proceselor

nesatisfăcătoare.

Indicatorii de calitate se pot grupa în: 1. Indicatori ai calității procesului - care exprimă procesul de

îmbunătățire;2. Indicatori ai calității produselor - care re lect, în inal,

caracteristicile produselor ca rezultat al procesului.

256

Cei mai importanți indicatori sunt: − Indicatori parțiali ai calității produselor (speci ice) – măsoară

gradul de dezvoltare a caracteristicilor speci ice iecărui produs prevăzut în standarde, norme interne pe care trebuie să le respecte produsele.

− Indicatorii claselor sau sorturilor de calitate – se utilizează în ramurile industriale unde produsele pot i încadrate pe mai multe clase de calitate.

− Indicatorii noncalității – re lectă de iciențele calitative ale procesului/produsului și exprimă ponderea reclamațiilor de la bene iciari.

Sistemul de indicatori ai calității produselor/proceselor poate i construit sub formă de piramidă, pe baza unei anumite sistematizări ierarhice a indicatorilor și are trei trepte:

− treapta I, situată la baza piramidei, cuprinde un număr foarte mare și divers de indicatori ai caracteristicilor de calitate, denumiți indicatori analitici sau simpli ai calității;

− treapta II, cuprinde un număr mai mic de indicatori speci ici grupelor de caracteristici de calitate, respectiv indicatorii sintetici ai iecărui grup de caracteristici;

− treapta III, situată la vârful piramidei, reprezintă indicatorul complex, integral al nivelului calității.

Caracteristica de calitate a unui produs, proces sau sistem reprezintă trăsătura distinctivă intrinsecă a acestuia referitoare la o cerință. Măsurarea unei caracteristici de calitate constă în obținerea valorii numerice prin care se exprimă valoarea absolută a acelei caracteristici, în anumite unități de măsură.

Caracteristicile de calitate ale produselor/proceselor se clasi ică:o caracteristici tehnice – reprezintă atribute indispensabile

ale calității produselor care vizează concepția constructiv-funcțională, parametrii de funcționare, proprietăți. De ex.: densitate, randament.

o caracteristici economice – re lectă economic nivelul tehnic

257

al produsului/procesului și costurile de funcționare, inclusiv cheltuielile de mentenanță.

o caracteristici sociale – vizează efectele pe care le are procesul/produsul și utilizarea acestora asupra mediului, asupra siguranței și sănătății oamenilor.

o caracteristici de disponibilitate – re lectă aptitudinea, capacitatea produsului/procesului de a-și realiza funcțiile utile de-a lungul duratei de viață a acestora, aptitudine de inită prin două concepte: iabilitate și mentenabilitate.

o caracteristici psihosenzoriale – se referă la efectele de ordin estetic, organoleptic etc. pe care produsele/procesele le au asupra utilizatorilor (consumatorilor) prin formă, culoare, gust, văz, auz, miros, sau caracteristici determinate prin senzații (de frig, de cald, de moale, de tare).

o caracteristici ergonomice – exprimă gradul de confort, caracteristici iziologice sau referitoare la securitatea individului.

o caracteristici comportamentale – se referă la onestitate, sinceritate etc. Au o relevanță semni icativă în perceperea și estimarea calității serviciilor.

Cel mai frecvent, indicatorii sunt utilizați pentru a diagnostica o situație, a compara două populații sau procese având aceeași caracteristică, a evalua comparativ variațiile în timp și spațiu a două sau mai multe caracteristici (IMSS, 2000).

Indicatorul se de inește printr-un raport numărător – numitor. Numărătorul reprezintă fenomenele observate, iar numitorul

reprezintă valoarea cu care se dorește compararea (standardul, populația generală, valoarea de referință).

De exemplu: proporția de cazuri de investigații Ecocord la pacienții cardiologici, într-o lună de zile, în spital:

Numărător - număr de investigații Ecocord la pacienții cardiologici, pe lună, în spital,

Numitor - număr de pacienți cardiologici, pe lună, în spital, Proporția/indicatorul = Numărător / Numitor

258

Fenomenul este măsurat în timp și spațiu și permite îmbunătățirea calității unui serviciu, de ex.: plani icarea serviciului cardiologic și de diagnostic funcțional, pentru diagnosticarea precoce a complicațiilor cardiologice.

Pentru construirea unui indicator de calitate este necesar de:descris cât mai exact fenomenul care trebuie măsurat;identi icat aspectele măsurabile în fenomenul descris; descris indicatorul; stabilit formula de calcul;determinat sursa de informații pentru numărător și numitor; stabilit limitele superioare și inferioare.

În instituțiile care acordă servicii de sănătate, indicatorii de calitate oferă informații asupra accesului, rezultatelor, experienței pacienților și procesului de acordare a îngrijirilor de sănătate.

Indicatorii pot i exprimați în numere, proporții, rate, incidențe, prevalențe. Sursele din care colectăm date pot i documente, informații, statistici, observare directă. Informația obținută trebuie exprimată în tabele, histograme, gra ice.

Datele statistice din instituțiile medicale, care sunt colectate, oferă o informație amplă privind diagnostice, proceduri, vârstă, sex, admitere și externare a pacienților. Din aceste date se construiește o imagine a calității asistenței medicale în instituțiile medicale. Deși evaluările calității bazate pe date statistice nu pot i de initive, ele pot i utilizate pentru a semnala probleme potențiale de calitate, care pot i, ulterior, investigate și studiate. Instituțiile medicale, autoritățile

de reglementare, factorii de decizie de diferite niveluri pot utiliza date statistice pentru a începe evaluarea calității asistenței medicale prestate.

Mai multe agenții internaționale reglementează și facilitează colectarea indicatorilor de calitate pe tipuri și grupuri de indicatori, cum ar i:

- Agenția pentru cercetare și calitate în domeniul sănătății (AHRQ),

- Organizația pentru Cooperare și Dezvoltare Economică (OECD), - Comisia Mixtă Internațională (JCI).

259

AHRQ – Agenția pentru cercetare și calitate în domeniul sănătății (Agency for Healthcare Research and Quality)

În 2003, AHRQ a publicat Raportul Național privind Calitatea în sănătate care oferea o imagine completă a nivelului și a variației calității în cadrul a patru componente ale calității:

1. e icacitatea, 2. siguranța, 3. actualitatea și 4. centrarea pe pacient.

Aceste rapoarte au inclus următorii indicatori de calitate stabiliți de AHRQ:indicatori de calitate de prevenire, indicatori de calitate spitalicească, indicatori de siguranța a pacienților și indicatori de calitate pediatrici.

Indicatorii de mortalitate au fost incluși în rapoarte mai târziu.

1. Indicatori de calitate de prevenireIndicatorii de calitate de prevenire reprezintă un set de măsuri,

care pot i utilizate împreună cu datele de externare din spitale, pentru a identi ica calitatea îngrijirii pentru ”condițiile sensibile a îngrijirii de ambulatoriu” – condiții pentru care o bună calitate a serviciilor acordate în ambulatoriu poate împiedica necesitatea spitalizării sau pentru care intervenția timpurie poate preveni complicațiile sau boli mai severe.

Indicatorii de calitate de prevenire se bazează pe date statistice de spital, oferă o perspectivă asupra sistemului comunitar de sănătate sau a serviciilor din afara spitalului. De exemplu, pacienții cu diabet zaharat pot i spitalizați pentru complicații diabetice dacă nu sunt monitorizați în mod adecvat și nu primesc educația necesară pentru auto-gestionarea adecvată a tratamentului.

Indicatorii de calitate de prevenire pot i utilizați ca ”instrument de screening” pentru a identi ica potențialele probleme de calitate, care necesită studii suplimentare; oferă o veri icare rapidă a accesului

260

la serviciile de asistență medicală primară sau a serviciilor de ambulatoriu într-o comunitate prin utilizarea datelor din epicrizele de externare a pacienților din spital; facilitează agențiile de sănătate publică, organizațiile de date statistice, sistemele de sănătate și alte persoane interesate în îmbunătățirea calității serviciilor în comunitățile lor.

Exemplu de indicatori de calitate de prevenire:rata de complicații a diabetului zaharat pe termen scurt,rata de admitere cu apendicită perforativă,rata de complicații a diabetului zaharat pe termen lung,rata de admitere a maladiilor obstructive pulmonare cornice,rata de admitere a pacienților cu hipertensiune arterialărata de admitere a pacienților cu insu iciență cardiacă

congestivă.

2. Indicatori de calitate spitaliceștiIndicatorii de calitate spitalicești reprezintă un set de măsuri

care oferă un tablou al calității serviciilor acordate de spitale și utilizează date statistice din spitale. Acești indicatori re lectă calitatea serviciilor de îngrijire din spitale și includ:

• mortalitatea pe anumite proceduri și condiții medicale; • utilizarea procedurilor în mod excesiv, necorespunzător sau

abuziv; • existența dovezilor precum că un volum mai mare de proceduri

este asociat cu o mortalitate mai scăzută.

Indicatorii de calitate spitalicești pot i utilizați pentru următoarele:− facilitează spitalele să identi ice zone potențiale, care ar

necesita îmbunătățire; − oferă posibilitatea de a evalua calitatea îngrijirii în spital,

folosind date statistice din spital; − includ indicatori de mortalitate pentru condițiile sau

procedurile pentru care mortalitatea poate varia de la spital la spital;

− includ indicatori de utilizare a procedurilor pentru care utilizarea variază în spitale sau zone geogra ice.

261

Exemplu de indicatori de calitate spitalicești:Indicatori ce demonstrează volumul efectuat la nivel de spital:Volumul rezecțiilor esofagiene,Volumul rezecțiilor pancreatice,Volumul reparațiilor de anevrisme aortice abdominale,Volumul de bypass de artere coronare,Volumul de angioplastii coronariene percutane,Volumul de endarterectomii carotide.

Indicatori de mortalitate pentru proceduri chirurgicale:Rata mortalității prin rezecție esofagiană,Rata mortalității prin rezecție pancreatică,Rata mortalității prin repararea anevrismului aortic abdominal,Rata mortalității prin bypass al arterei coronare,Rata mortalității prin angioplastie coronariană percutană,Rata mortalității prin endarterectomie carotidă,Rata mortalității prin craniotomie,Rata mortalității prin artroplastii de șold.

Evaluarea ratelor mortalității necesită a i examinate cu volumele corespunzătoare, deoarece aceasta oferă mai multe informații despre calitatea serviciului acordat. De exemplu, rezecția esofagiană este o intervenție chirurgicală complexă, iar studiile au arătat că spitalele cu volum mai mare de intervenții au rate mai scăzute de mortalitate.

Indicatorii de mortalitate, care variază substanțial între instituții, ne sugerează că rata de mortalitate majorată poate i asociată cu de iciențe în calitatea îngrijirii medicale.

Indicatori de mortalitate pentru anumite condiții medicale:Rata mortalității prin infarct acut de miocard, Rata mortalității prin insu iciență cardiacă congestivă,Rata mortalității prin accidente vasculare acute,Rata mortalității prin hemoragii gastrointestinale,Rata mortalității prin fracturi de șold.

Indicatorii de utilizare a procedurilor ne permit examinarea utilizării procedurilor în mod excesiv, necorespunzător sau abuziv.

262

Ratele majorate sau micșorate ne demonstrează o asistență medicală inadecvată sau ine icientă. De exemplu:Rata nașterii prin cezariană,Rata nașterii primare prin cezariană, Rata nașterii vaginale după cezariană,Rata nașterii vaginale necomplicate, după cezariană, Rata prin colecistectomie laparoscopică,Rata apendectomiei accidentale la persoanele vârstnice,Rata prin cateterizare cardiacă bilaterală.

3. Indicatori de siguranță a pacientuluiIndicatorii de siguranță a pacienților oferă informații privind

complicațiile potențiale spitalicești, evenimente adverse după intervenții chirurgicale, proceduri sau nașteri.

Indicatorii de siguranță a pacienților pot i utilizați pentru următoarele scopuri:

- de a ajuta spitalele să identi ice eventualele evenimente adverse, care ar putea necesita studiere suplimentară;

- oferă posibilitatea de a evalua incidența evenimentelor adverse și a complicațiilor spitalicești, utilizând date statistice;

- includ indicatori pentru complicațiile care apar în spital și pot reprezenta evenimente de siguranță a pacienților;

- permit a detecta evenimentele privind siguranța pacienților la nivel regional.

Exemplu de indicatori de siguranță a pacientului:Embolia pulmonară postoperatorie,Insu iciența respiratorie postoperator,Sepsis postoperator,Disfuncții iziologice și metabolice postoperator,Dehiscența suturilor postoperator,Fractură de șold postoperator,Hemoragie postoperatorie, Ulcer de decubit,Infecții asociate îngrijirilor medicale,Pneumotorax iatrogen,

263

Lezarea accidentală de organe în intervenții chirurgicale,Corp străin rămas în timpul intervenției chirurgicale,Traumatisme la naștere ale nou-născutului,Traumatisme obstetricale, Complicații ale anesteziei,Deces intraoperator, Reacții la transfuzii.

4. Indicatori de calitate pediatriciIndicatorii de calitate pediatrici reprezintă un set de măsuri care

oferă un tablou al calității asistenței medicale pediatrice acordate de spital. În mod speci ic, indicatorii de calitate pediatrici descriu problemele cu care se confruntă pacienții pediatrici la acordarea serviciului și acțiunile de prevenire și corecție prin schimbări, la nivel de sistem sau de spital.

Indicatorii de calitate pediatrici sunt focusați pe complicațiile potențiale, care pot i prevenite, evenimentele iatrogene pentru pacienții pediatrici tratați în spitale și spitalizările care pot i evitate.

Indicatorii de calitate pediatrici utilizați sunt cei ce țin de activitatea unui spital și de siguranță a pacientului, speci icați mai sus.

OECD - Organizația pentru Cooperare și Dezvoltare Economică

Proiectul OECD, privind indicatorii de calitate în domeniul sănătății, a fost inițiat în anul 2002 și vizează măsurarea și compararea calității serviciilor de sănătate din diferite țări. Un grup de experți a elaborat un set de indicatori de calitate la nivelul sistemelor de sănătate, care permite evaluarea impactului anumitor factori asupra calității serviciilor de sănătate. Abordarea este de a coordona eforturile organismelor naționale și internaționale privind îmbunătățirea calității în domeniul sănătății.

Grupele de indicatorii existenți sunt:Asistența medicală primară,Îngrijirile acute,Îngrijirea sănătății mintale,

264

Îngrijirile oncologice,Siguranța pacientului,Receptivitatea și experiențele pacientului.

Joint Commission International (JCI) - Comisia Mixtă Internațională

La începutul anului 1999, JCI a convocat un grup consultativ clinic pentru maladiile cardiovasculare pentru spitale. În luna mai 2001, JCI a lansat primele patru domenii de măsurare pentru spitale, care includeau infarctul miocardic acut și insu iciența cardiacă.

În noiembrie 2003, JCI a creat un set de speci icații ale măsurilor, cunoscut ca Manual de speci icații pentru măsuri în spitalele naționale, cu scopul de a minimiza eforturile de colectare a datelor pentru măsurile comune și de a concentra eforturile asupra utilizării datelor, pentru îmbunătățirea procesului de acordare a serviciilor de sănătate.

Grupele de indicatori de calitate aprobați de JCI sunt cei care măsoară:Infarctul acut de miocard,Îngrijirile în astmă la copii,Serviciile de urgență,Asistența medicală de ambulatoriu în cadrul spitalului,Serviciile psihiatrice în cadrul spitalului,Imunizarea, Îngrijirea perinatală,Accidentele vasculare cerebrale,Tratamentul tabagismului,Trombembolismul venos.

Instituțiile medicale stabilesc anual indicatorii de calitate care vor i colectați, analizați și utilizați în îmbunătățirea continuă a calității în instituția medicală. Este important de colectat indicatorii de calitate conform standardelor de calitate la care aderă instituția medicală. Pentru analiza comparativă (benchmarking) a indicatorilor de calitate colectați pot i utilizate resursele agențiilor speci icate mai sus.

265

8.3. M

Managementul performanței este un proces pentru stabilirea obiectivelor și, în mod regulat, verificarea progresului spre atingerea acestor obiective. Acesta include activități care să asigure că obiectivele instituției sunt îndeplinite în mod consecvent, eficace și eficient. Scopul general al managementului performanței este de a se asigura că o instituție medicală și subdiviziunile sale activează în mod optim, pentru a obține rezultatele dorite de instituție.

O instituție medicală poate atinge obiectivul stabilit de management e icient al performanței prin implicarea în mod continuu a următoarelor activități:Identi icarea și prioritizarea rezultatelor dorite,Stabilirea mijloacelor pentru a măsura progresul spre aceste

rezultate,Stabilirea unor standarde pentru evaluarea modului în care

se obțin rezultatele,Monitorizarea și măsurarea progresului spre rezultate,Analiza opiniilor (feedback-ul) specialiștilor implicați în proces,Revizuirea periodică a progreselor.

Un management al performanței de succes se bazează pe înțelegerea conceptelor fundamentale a principiilor de calitate într-o instituție medicală; a elementelor de bază de măsurare a performanței și pe îmbunătățirea calității în cadrul instituției. Conceptele de management al performanței permit unei instituții medicale să gestioneze, în mod sistematic, datele de performanță necesare pentru susținerea îmbunătățirii calității.

Managementul performanței cuprinde o serie de etape, bazate pe practicile instituțiilor medicale:

I. Evaluarea priorităților instituției medicale.II. Selectarea măsurilor performanței.III. Determinarea referințelor (valorilor inițiale).

266

IV. Evaluarea performanței:a) Performanță satisfăcătoare b) Performanță nesatisfăcătoare – se stabilesc obiective

pentru măsurarea performanței.V. Dezvoltarea unui plan de îmbunătățire a proceselor și

efectuarea schimbărilor.VI. Monitorizarea periodică a performanței:

− Obiectivele atinse,− Obiectivele neatinse.

I. Evaluarea priorităților instituției medicaleLa această etapă este important de înțeles că resursele, alocate

pentru a gestiona și măsura performanța, sunt direcționate către obiectivele și misiunile instituției medicale. Scopul principal pentru a măsura și a gestiona performanța este cel de îmbunătățire al calității. În stabilirea priorităților instituției medicale, merită de avut în vedere sistemul sănătății, evaluarea necesităților comunității, planul strategic al instituției medicale, planul de management al calității, planul de siguranță al pacienților, planul securității în laborator, planul infecțiilor nosocomiale etc. Instituțiile medicale se axează pe procesele care nu funcționează conform așteptărilor, audite efectuate de către instituții externe, agenții de acreditare.

La stabilirea priorităților de măsurare a performanței instituția medicală trebuie să ia în considerare îmbunătățirile proceselor din perspectiva pacientului. Cele mai evidente domenii de interes pentru îngrijirile medicale pe care pacienții le consideră importante sunt:Siguranța acordării serviciilor. E iciența serviciilor acordate, bazate pe argumente științi ice,

ghiduri, protocoale, standarde. Centrarea pe pacient, bazată pe acordarea de servicii

medicale, care respectă și răspunde la preferințele, nevoile și valorile individuale ale pacientului, și asigurându-se că valorile pacientului ghidează toate deciziile clinice.

Asistență medicală în timp util, reducerea așteptărilor și întârzierilor.

267

Evitarea problemelor legate de deșeuri, echipamente, consumabile, energie.

Respectarea echității – acordarea de servicii medicale, care nu variază în dependență de caracteristicile personale, cum ar i sexul, etnia, localizarea geogra ica și statutul socio-economic.

II. Selectarea măsurilor performanțeiDupă stabilirea priorităților performanței, instituția medicală

selectează măsurile speci ice ale performanței. Măsurile de performanță clinică sunt derivate din ghiduri și date bazate pe dovezi. Având în vedere că, instituția medicală are un număr de sisteme și procese, măsurile de performanță servesc ca indicatori pentru e icacitatea acestor sisteme și procese. Procesul de selecție include următoarele acțiuni:Se măsoară ceea ce este important, bazat pe evaluarea

comunității, populației. Se măsoară ceea ce este necesar pentru a răspunde

așteptărilor de inanțare sau contractuale.Se implică tot personalul responsabil de implementarea

activităților de măsurare și îmbunătățire.Atunci când instituția medicală își creează propria măsură, se

iau în considerare caracteristicile măsurilor de performanță, care ar trebui să ie:

− Relevante - măsura de performanță trebuie să ie frecventă ca apariție și cu un impact mare asupra pacienților.

− Măsurabile - măsura de performanța trebuie să ie realistă, e icientă, și în corespundere cu resursele alocate.

− Să relateze precizie - măsura de performanță trebuie să ie bazată pe ghiduri, standarde și metode cunoscute.

− Fezabile - rata de performanță asociată cu măsura de performanță, în mod realist, să ie îmbunătățită, având în vedere limitările serviciilor clinice și a populației de pacienți.

Se ia în considerare posibilitatea de utilizare a mai multor tipuri de măsuri.

268

De exemplu, hipertensiunea arterială poate i evaluată, conform următoarelor tipuri de măsuri a performanței:

o Măsurarea procesului - frecvența monitorizării tensiunii (bazată pe dovezi, ghiduri).

o Măsurarea rezultatului - controlul tensiunii arteriale a pacientului.

o Măsurarea de echilibrare - satisfacția pacientului privind îngrijirea medicală.

o Măsurarea structurii - calculul resurselor, în ceea ce privește monitorizarea îngrijirii hipertensiunii arteriale.

III. Determinarea referințelor (valorilor inițiale)Atunci când măsurile de performanță au fost selectate, instituția

medicală colectează referințele (valorile inițiale) pentru iecare măsură. Datele de referință sunt date ale performanței unui proces sau a unui rezultat, care este considerat normal, mediu sau tipic într-o perioadă de timp, și re lectă sistemul de îngrijire existent.

Determinarea referințelor constă în calcularea măsurii. Instituția medicală evaluează inițial performanța și, deseori, performanța evaluată este mai joasă decât așteptările. Acest aspect trebuie să ie primit ca o oportunitate, posibilitate de a concentra eforturile de îmbunătățirea calității și performanței.

Măsurile de performanță stabilite includ detalii cu privire la numărător și numitor pentru calcularea măsurii, criterii de includere și excludere a pacienților. Detalii despre calcularea unei referințe pentru măsurile de calitate sunt efectuate pentru iecare separat.

Este important de înregistrat pentru iecare măsură:− Sursa de date,− Metoda de colectare,− Frecvența colectării datelor,− Timp standardizat pentru a colecta date, după caz,− Identi icarea personalului responsabil pentru colectarea

datelor,− Criterii de includere,− Criterii de excludere.

269

IV. Evaluarea performanțeiInstituția medicală selectează alte instituții medicale cu care ar

putea compara datele sale de referință prin analiza comparativă (benchmarking), iind este un proces în care se compară performanțele instituției cu cele mai bune practici din domeniul de îngrijire a sănătății, care pot include date din surse locale, regionale, naționale sau internaționale. Analiza comparativă aduce obiectivitate în analiza performanțelor și identi icarea punctelor forte și punctelor slabe ale unei instituții medicale.

În cazul în care instituția medicală este satisfăcută de nivelul actual de performanță, atunci instituția poate:Recunoaște succesul. Stabilește un sistem pentru monitorizarea periodică a

performanței. Este important de veri icat periodic performanța, pentru a ne asigura că procesele funcționează satisfăcător.

Ia în considerare o altă măsură de performanță.

În cazul în care performanța unei instituții este mai mică decât cea dorită, atunci se stabilește un obiectiv de îmbunătățire. Din moment ce există mai mult de un mod de a stabili obiective pentru o măsură de performanță, o instituție consideră următorii trei factori pentru a informa această decizie:

Factorul 1: Există deja stabilit scopul care ar trebui să ie utilizat? Oricare instituție de control superioară, cum ar i MSMPS, agențiile de inanțare, pot stabili praguri de performanță. Se alege obiectivul cu cel mai înalt nivel de performanță.

Factorul 2: Cum sistemul lucrează în prezent? Cu cat schimbarea este mai mult dorită, cu atât mai mult sistemele de bază trebuie să se schimbe. Unele instituții medicale stabilesc obiective care indică un procent de îmbunătățire a acestora peste nivelul așteptat, în timp ce alte instituții medicale selectează obiective, care să re lecte performanțele dorite, indiferent de performanța de referință.

Factorul 3: Obiectivele îndeplinesc criteriile esențiale ale SMART? Obiectivul trebuie să ie

270

− Speci ic,− Măsurabil,− Acceptabil− Realistic − Termen stabilit pentru realizare.

V. Dezvoltarea unui plan de îmbunătățire a proceselor și efectuarea schimbărilor

Un plan de îmbunătățire a calității este o strategie pentru identi icarea și implementarea unor schimbări speci ice în procesele care pot duce la îmbunătățirea performanțelor.

VI. Monitorizarea periodică a performanțeiO parte importantă de îmbunătățire a calității este de a măsura,

atunci când apar schimbări în procese. Trebuie realizate calcule periodice ale măsurilor de performanță. Pentru o instituție medicală, angajată activ în activitatea de îmbunătățire, această activitate este realizată lunar. Instituția trebuie să utilizeze aceeași metodologie pentru a colecta și a calcula datele, care se măsoară în timp și formează o tendință, un trend.

Modi icările, care îmbunătățesc procesele critice, re lectă adesea o performanță îmbunătățită. Instituția medicală continuă eforturile de îmbunătățire a calității spre obiectivul stabilit. O instituție, care nu poate atinge obiectivul de îmbunătățire al calității, ar putea analiza tendința proceselor și posibilitatea de reevaluare a obiectivului. Cele mai multe instituții continuă să testeze modi icările care duc la îmbunătățiri, până când sunt atinse scopurile.

Exemplu de proces al managementului performanței – istorie de succes

1. Evaluarea priorităților instituției medicale

2. Selectarea măsurilor performanțeiSpitalul, despre care se scrie mai jos, este un spital multidisciplinar,

care a intrat pe piața serviciilor medicale recent, cu concepte noi

271

de acordare a serviciilor calitative de îngrijiri oferite populației. Evaluând necesitățile populației din comunitate, managementul spitalului s-a angajat să rezolve unele din problemele stringente din comunitate și, anume, problemele pacienților cardiovasculari.

Grupurile de lucru ale instituției, focusate pe evaluarea necesităților populației, au determinat că rata pacienților decedați de IMA în comunitate este de 12%, ceea ce constituie, practic, jumătate din media pe comunitatea europeană. Pacienții cardiaci au di icultăți în accesul la instituții medicale specializate, unde ar putea i efectuată revascularizarea cardiacă în primele 6 ore de la debutul

durerilor în IMA. Instituția medicală a plani icat o abordare sistematica de

a îmbunătăți serviciile medicale, de îngrijire și a rezultatelor tratamentului IMA prin PCI pentru pacienții cardiaci.

“Îmbunătățirea serviciilor pentru pacienții cardiaci” – a fost inclusă ca obiectiv în planul strategic și în planul de îmbunătățire a calității, declarat ca accent pe rezultate clinice pentru pacienții cardiaci, în decursul anului următor.

În baza unor cercetări și feedback-ul echipei de îmbunătățire a calității, au fost propuse modi icări necesare. Echipa de îmbunătățire a calității a analizat posibilele măsurări în acest domeniu și a venit cu propuneri de măsurare a performanței.

În dependență de obiectivele instituției medicale și informațiile de la membrii echipei de îmbunătățire a calității, instituția medicală a considerat oportun să cerceteze două măsuri – Mortalitatea prin IMA și Timpul de la primirea pacientului în instituție până la um larea balonului în sala de cateterism cardiac (door to baloon time – eng.).

Echipa a motivat că măsurarea mortalității prin IMA ar permite să experimenteze diferite strategii pentru a oferi servicii calitative și să ia în considerare provocările de transport și acces a acestor pacienți.

Măsurarea timpului de la primirea pacientului în instituție până la um larea balonului în sala de cateterism cardiac (door to baloon time) a fost selectată deoarece prevalența prin maladii cardiace în comunitate este majorată și este necesar un tratament oportun pentru cazurile de IMA. Datele au fost analizate și calculate pentru întreaga populație cu maladii cardiovasculare.

272

3. Determinarea referințelor (valorilor inițiale)Instituția medicală a utilizat sistemul intern de evidență statistică

electronică a datelor și practicile de management intern pentru a calcula referințele (valorile inițiale) pentru iecare măsură.

Echipa a constatat că mortalitatea prin IMA în cadrul instituției medicale este de 12%. Au comparat aceste date cu datele Uniunii Europene și au constatat că mortalitatea prin IMA în comunitatea europeană nu depășește 7%. Măsurarea timpului de la primirea pacientului în instituție până la um larea balonului în sala de cateterism cardiac a demonstrat că la nivel de instituție acest indicator este de 90 minute, în același timp ghidurile internaționale în domeniu speci ică 60 minute.

4. Evaluarea performanțeiManagementul instituției medicale, împreună cu persoanele

responsabile de procese, au decis să îmbunătățească acele două măsuri selectate.

Au fost luate în considerație performanțele actuale, ceea ce alții au reușit să realizeze și ce îmbunătățiri ar putea i realizate în cursul anului următor. Managementul instituției medicale a făcut următoarea declarație: Instituția medicală este pregătită de a îmbunătăți starea de sănătate a pacienților cardiaci din comunitate. În acest scop, se va implementa un model de îngrijire medicală pentru a îmbunătăți serviciile acordate pacienților cardiaci și pentru a atinge următoarele obiective, timp de un an de zile:

1. Rata mortalității pacienților prin IMA, care au fost admiși în spital, pe parcursul unui an, se va micșora de la 12% la 7%.

2. Timpul de la primirea pacientului în instituție până la um larea balonului în sala de cateterism cardiac, pe parcursul unui an, se va micșora de la 90 minute la 60 minute.

Managementul instituției a aprobat obiectivele și resursele alocate pentru a sprijini eforturile. Au fost create două echipe de îmbunătățire a calității pentru a activa la două proiecte de îmbunătățire a calității focusate pe:

273

3. Rata mortalității pacienților prin IMA. 4. Timpul de la primirea pacientului în instituție până la

um larea balonului în sala de cateterism cardiac.

5. Dezvoltarea unui plan de îmbunătățire a proceselor și efectuarea schimbărilor

Fiecare echipă a început activitatea prin analiza sistemelor actuale de îngrijire medicală în domeniu și de cercetare a schimbărilor similare în alte instituții medicale, care s-au confruntat cu situații identice sau similare. Echipele au testat micile schimbări în activitatea lor de zi cu zi și se întâlneau săptămânal, pentru a discuta îmbunătățirile și barierele apărute pe parcurs, precum și pentru stabilirea activităților ulterioare.

Lunar echipele primeau rezultatele măsurărilor de performanță, pentru a i analizate și discutate la ședința echipei.

Echipa responsabilă de scăderea ratei prin IMA a constatat unele probleme în accesul pacienților în instituția medicală pentru tratamentul invaziv prin PCI. Prima problemă a fost adresarea târzie a pacienților la serviciul de AMU și a doua – transportarea întârziată de către serviciul AMU. Membrii echipei au efectuat întâlniri cu echipa serviciului AMU pentru a facilita transportul pacienților și transmiterea informației și ECG, până pacientul ajunge în spital. Cu serviciile asistenței primare au fost discutate oportunitățile de instruire a pacienților cardiaci despre durerea toracică.

Echipa a doua a ajustat protocolul instituțional al pacienților cu IMA, în special, elaborarea responsabilităților iecărui membru din echipa cardiologică. A fost elaborată o ișă specială de înregistrare a datelor la iecare etapă de acordare a asistenței medicale.

6. Monitorizarea periodică a performanțeiEchipele de îmbunătățire a calității au continuat activitatea timp

de un an. Până în acel moment, a fost atins obiectivul de micșorare a ratei de mortalitate prin IMA de la 12% la 7%. La fel, a scăzut și timpul de la primirea pacientului în instituție până la um larea balonului în sala de cateterism cardiac, care a ajuns la 60 minute.

274

Instituția medicală a făcut publică aceste informații și continuă să monitorizeze acești indicatori lunar, pentru a asigura o îmbunătățire de durată.

7. Obiective de calitateInstituția medicală trebuie sa dezvolte obiective speci ice de

calitate, măsurile care vor i utilizate pentru a urmări progresul și termenul de inalizare. Obiectivele trebuie să ie dezvoltate pentru termen scurt și pe termen lung, astfel încât angajații să vadă ce se întâmpla imediat, precum și ce se va întâmpla în viitor.

De exemplu: Obiective pentru un an și termen: toți membrii personalului vor

primi instruiri de o oră în domeniul îmbunătățirii calității, în primul trimestru al anului.

Obiective pentru trei ani și termen: instituția medicală va avea implementată o cultură în domeniul satisfacției pacienților, ceea ce va duce la majorarea satisfacției pacienților cu 20%.

8. Descrierea modului în care se măsoară, se monitorizează și se raportează programul de calitate

Se descrie orice evaluare anuală / trimestrială / lunară al programului de calitate și modul în care sunt revizuite scopurile și obiectivele.

9. Descrierea modului în care calitatea este comunicată în întreaga organizație, în mod regulat

Este important să existe o comunicare regulată cu privire la îmbunătățirea calității, întregului personal al instituției, astfel încât personalul să ie informat cu ceea ce se întâmplă în instituție. Sunt necesare actualizări periodice cu privire la modul în care este pus

275

în aplicare planul de îmbunătățire a calității, activități de formare ce se desfășoară. Echipele de îmbunătățire a calității sunt părți-cheie ale oricărui plan de comunicare. Pot i utilizate diferite căi de comunicare, cum ar i, scrisoare trimisă la tot personalul pe e-mail; discuții în cadrul ședințelor cu managerii și personalul.

STUDIU DE CAZElaborarea indicatorilor de performanță într-o instituție medicală

Se va selecta un proces sau departament pentru a elabora indicatorii de performanță.

Se vor elabora criteriile de includere și excludere din studiu.Se va elabora programul de monitorizare a indicatorilor de

performanță.Se va elabora raportul de monitorizare a indicatorilor de performanță,

care va conține:Departamentul care face măsurarea.Sursa de colectare a datelor.Perioada de colectare a datelor.Responsabilul de colectarea datelor.Metoda de analiză.Mărimea eșantionului (n)Întreaga populație (N)Formula de calcul.Numărător, Numitor.Persoana responsabilă de analiză.Limita Inferioară, Superioară / Valoarea Medie. Perioade de control / Valori.Dacă trebuie să compare sursa de referință.Dacă a fost primită valoarea de referință.

Prezentarea rezultatelor.

276

Referințe bibliogra ice:

1. Pilz S. et al. Quality Manager 2.0 in hospitals: A practical guidance for executive managers, medical directors, senior consultants, nurse managers and practicing quality managers. 2013;107 (2):170–178.

2. Shaw Ch. How can hospital performance be measured and monitored? WHO Regional Of ice for Europe’s Health Evidence Network (HEN) August 2003.

3. The Joint Commission. Benchmarking in Health Care, 2nd ed. Oak Brook, IL: Joint Commission Resources, 2007.

4. Schilling, L. et al. Kaiser Permanente’s Performance Improvement System, Part 1: From Benchmarking to Executing on Strategic Priorities. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2010 Nov; 36(11):484-98.

5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK2664/6. http://www.qualityindicators.ahrq.gov/Modules/iqi_resources.aspx7. http://www.qualityindicators.ahrq.gov/Modules/pdi_resources.aspx8. http://www.oecd.org/els/health-systems/health-care-quality-indicators.

htm9. https://www.jointcommission.org/core_measure_sets.aspx

277

CAPITOLUL IX

EVALUAREA SERVICIILOR PRESTATE: AUTOEVALUAREA ȘI AUDITUL MEDICAL

Angela ANISEI

9.1. Evaluarea ca parte necesară funcționării oricărui sistem

Calitatea și managementul calității sunt astăzi o viziune și o strategie globală, care trebuie să ie înțelese, asumate și abordate în mod constant, la nivel de instituție medicală. Doar astfel, o instituție poate reuși să devină competitivă, să obțină succes pe piața serviciilor medicale, să asigure calitatea serviciilor și siguranța pacienților.

În sistemul de management al calității un rol aparte este atribuit activităților de control și evaluare. În ciclul calității PDCA, C (Check) este interpretat ca: veri icare sau evaluare, măsurarea a CE și CUM s-a făcut, monitorizarea și măsurarea rezultatelor activităților față de obiectivele și standardele aprobate.

Astfel, evaluarea calității activităților realizate trebuie să devină o preocupare constantă, de rutină a sistemelor de management al calității atât la nivel național, cât și la nivel instituțional. Analizând practicile în baza datelor, dovezilor, evidențelor acumulate sistematic, se pot proiecta strategii care să ducă la îmbunătățirea continuă a furnizării serviciilor de sănătate.

Un sistem de evaluare coerent reprezintă mult mai mult decât am putea crede, la o primă vedere. El poate i un reper atât pentru îmbunătățirea furnizării serviciilor, activității practice a angajaților, cât și pentru managementul organizațional. Astfel, evaluarea nu trebuie să ie un scop în sine, dar un instrument prin care se contribuie la

278

îmbunătățirea atât a performanței instituției în ansamblu, cât și a performanțelor individuale ale angajaților. Prin urmare, evaluarea aduce bene icii atât la nivel instituțional, cât și la nivel personal/individual.

Pentru a avea un sistem de evaluare funcțională, avem în primul rând, nevoie de reglementări, standarde de inite și aprobate prin consens, obiective stabilite și atribuții speci icate. Fără aceste condiții, evaluarea este inutilă, deoarece nu ar exista repere și criterii față de care să se facă raportarea [4,7,8,9,10].

Noțiuni principaleControl – analiză permanentă sau periodică a unei activități, a

unei situații etc., pentru a urmări parcursul ei și pentru a lua măsuri de îmbunătățire.

Controlul calității – parte a sistemului de management al calității axată pe asigurarea cerințelor referitoare la calitate.

Evaluare:− un proces de colectare, analiză și validare a informațiilor

pentru a stabili gradul de realizare a cerințelor standardelor;− parte a sistemului de management al calității, axată pe

evaluarea complianței practicei cu standardele agreate și aprobate prin consens.

Totodată, prin evaluare se înțelege măsurarea și interpretarea elementelor tehnice și interpersonale implicate în procesul de prestare a serviciilor.

Evaluarea calității – se compară performanța obținută comparativ cu așteptările, standardele sau țintele propuse și se identi ică oportunitățile de îmbunătățire.

Audit – activitate care determină dacă cunoștințele, abilitățile și resursele existente sunt utilizate adecvat în realizarea cerințelor. Totodată, auditul este un proces sistematic, independent și documentat în vederea obținerii de dovezi de audit și evaluarea lor cu obiectivitate, pentru a determina măsura în care sunt îndeplinite criteriile.

279

Auditul medical poate i de init ca evaluarea activității sau procesului de prestare a serviciilor, în raport cu actele normative de standardizare a serviciilor de sănătate (ghiduri practice, protocoale clinice, standarde medicale, algoritmi de conduită, proceduri etc.) [2,3,4,6, 9].

Scopul și bene iciile evaluăriiScopul evaluării constă în asigurarea că activitățile sunt

îndeplinite în modul și volumul plani icat și proiectat, urmărire a performanței și întreprinderea măsurilor, în vederea atingerii rezultatelor dorite sau intenționate.

Bene iciile evaluăriiEvaluarea este o parte componentă necesară funcționării oricărui

sistem, care con irmă gradul lui de e iciență, aducând următoarele bene icii:Contribuie la identi icarea punctelor forte în activitatea

practică și promovarea acestora în scopul preluării.Identi ică ariile și procesele care necesită îmbunătățire.Identi ică măsurile concrete care s-ar putea lua pentru

îmbunătățirea performanței curente.Încurajează schimbul de informații și promovarea unei

abordări profesionale a rezolvării problemelor.Dezvoltă competiția.Crește competența, drept urmare a preluării bunelor practici.Contribuie la prioritizarea activităților centrate pe

necesitățile bene iciarilor.

Este o oportunitate de a-i motiva pe angajați prin recunoașterea realizărilor bazate pe evidențe [7,8,10].

Un sistem de evaluare, creat de profesioniști și special adaptat misiunii instituției, e icientizează munca iecărui angajat în parte și îmbunătățește activitatea întregului colectiv.

280

Funcțiile evaluării Funcțiile evaluării se referă la sarcinile, obiectivele, rolul și

destinațiile evaluării. Astfel, evaluarea realizează următoarele funcții:Constatativă – aprecierea nivelului îndeplinirii cerințelor,

indicator de bază al gradului de realizare a activității.Diagnostică – identi icarea, evidențierea și interpretarea

cauzelor de iciențelor existente în realizarea activității.Prognostică – evaluarea șanselor de îmbunătățire a procesului

de prestare a serviciilor.Motivațională – stimularea în funcție de dinamica rezultatelor

și performanțele atinse.

Componentele evaluăriiDrept componente ale procesului de evaluare sunt considerate:o Măsurarea – asigură consemnarea „unor caracteristici

observabile”, exprimate în termeni cantitativi (scor, cifre, statistici) sau/și prin descrieri.

o Aprecierea – implică interpretarea faptelor consemnate, în funcție de anumite criterii. Aprecierea asigură esti ma rea valorii nivelului de realizare a activității și performanțelor, comparativ cu cerințele sau criteriile stabilite.

o Decizia – asigură formularea aprecierii într-o caracterizare, hotărâre sau recomandare.

9.2. M

În desfășurarea procesului de evaluare propriu-zis se utilizează, în principal, trei tehnici prin care se colectează datele necesare pentru a i prelucrate: observarea directă, interviul, analiza documentelor.

Observarea directă rezumă la constatarea caracteristicilor observabile, criteriilor de evaluare la fața locului, la nivelul secțiilor sau departamentelor, lăsând pe un loc secund analiza atitudinilor sau motivațiile.

281

Factorii majori pentru obținerea unor date corecte și relevante sunt:

− instruirea corectă a observatorului; − proiectarea și utilizarea corectă a schemei de observare

(lista de elemente care trebuie observate și înregistrate).

După modalitatea de organizare, observarea directă poate i de tip: structurat (realizată pe baza unui protocol prestabilit) și nestructurat.

Interviul și analiza documentelor conform unei anchete/chestionar/ ișe/liste de veri icare consta în aplicarea unei metode sistematice pentru a colecta date direct de la respondenți sau din documentația medicală referitoare la anumite caracteristici (practici, experiențe, cunoștințe, atitudini, opinii, credințe, comportamente) și analizarea informației obținute prin metode cantitative în raport cu criteriile sau cerințele aprobate.

Focus-grupul este o tehnică de evaluare calitativă, ce constă în stabilirea unei discuții pe o temă dată cu un grup alcătuit de regulă din 8-10 participanți, timp de 1-2 ore. Metoda permite obținerea unor informații de mare profunzime, referitoare la motivațiile și comportamentele categoriilor de interes.

Simularea sau modelarea este un tip special de evaluare, care nu se bazează pe o intervenție reală. Este reprezentarea unui proces sau situații pentru care se speci ică componentele și relația dintre ele. Simularea este un tip special de experiment, iind un model în mișcare, care funcționează o perioadă de timp, pentru a arăta nu numai structura, dar și modul în care schimbarea unei variabile sau componente in luențează variația altor variabile sau componente. Avantajul major al simulării este vizibilitatea, controlul, siguranța, iar marele dezavantaj este caracterul sau arti icial. Drept exemplu poate servi simularea cazurilor de urgență, în vederea evaluării pregătirii și abilităților personalului medical în prestarea serviciilor și siguranței pacienților în cazuri similare.

282

Trasabilitatea - abilitatea de a reconstitui istoricul, drumul parcurs de un pacient, aplicarea sau localizarea a ceea ce este luat în considerare pe baza înregistrărilor, care trebuie să existe, să ie corecte, complete și accesibile.

(!!!) Atunci când este luat în considerare un produs, trasabilitatea se poate referi la originea materialelor și componentelor, istoricul procesului, distribuția și localizarea acestuia după livrare.

Instrumentele de evaluareDrept instrumente de evaluare pot i utilizate:− Fișele standardizate de audit, bazate pe criterii ce reiese din

prevederile obligatorii ale protocoalelor clinice, de exemplu, care trebuie implementate la nivel de instituție medicală.

− Listele de veri icare, care sunt niște formulare pentru colectarea sistematică a datelor, utilizând bifarea sau alte simboluri simple.

− Chestionare pentru intervievarea angajaților și pacienților (de ex.: pentru evaluarea gradului de satisfacție).

Analiza SWOT, de asemenea, este un instrument de evaluare (evaluarea internă – permite identi icarea punctelor forte, punctelor slabe; evaluarea externă – permite identi icarea oportunităților, amenințărilor sau provocărilor) [8,9,11].

9.3. T

Pornind de la elementele principale în cadrul unui sistem de management al calității (structură, proces și rezultat), evaluarea prestării serviciilor este divizată în următoarele tipuri de evaluare:

Evaluarea structurii - include evaluarea tuturor factorilor care afectează contextul în care serviciile sunt furnizate. Aceștia includ clădirile, echipamentul, resursele umane și caracteristicile instituției, inclusiv caracteristici cum ar i instruirea personalului.

283

Acești factori controlează felul în care furnizorii și pacienții din sistem interacționează și reprezintă o măsură a calității unui sistem sau a instituției medicale. Structura este adesea mai ușor de observat și, totodată, poate i una din cauzele problemelor ce apar la nivelul proceselor de îngrijire.

Astfel, modelul practic spune: dacă se dorește o calitate a serviciilor, trebuie asigurată o calitate a structurii; existența calității structurilor permite efectuarea unor procese de calitate, iar procesele de calitate sunt un factor necesar rezultatelor de calitate.

Evaluarea proceselor - este examinarea și analizarea modului în care decurge în realitate un anumit proces, axându-se pe activitățile, resursele și administrarea propriu-zisă. Acest tip de evaluare are funcție de monitorizare, relevând dacă procesul a fost implementat în conformitate cu plani icarea și cerințele aprobate. Totodată, evidențierea problemelor apărute permite schimbări în anumite aspecte ale activității, în vederea rezolvării acestor probleme.

Evaluarea rezultatelor se axează pe efectele, impactul și e icacitatea activității sau serviciului, în atingerea rezultatelor intenționate sau stabilite. Rezultatele pot i comparate cu așa numitul status quo (situația inițială), cu rezultatele unor procese sau activității alternative a late în competiție [7,8,9,11].

În dependență de perioadă și caracter, se deosebesc următoarele tipuri de evaluare a serviciilor:Evaluarea inițială: se realizează la începutul procesului.Evaluarea curentă: se realizează pe parcursul procesului

și are ca obiectiv cunoașterea sistematică și continuă a rezultatelor activității și estimarea progresului.

Evaluarea periodică: se realizează la sfârșitul unor etape ale procesului și are ca obiectiv veri icarea gradului de îndeplinire comparativ cu cerințele sau criteriile stabilite.

Evaluarea inală: se realizează la sfârșitul procesului și are ca obiectiv veri icarea cantitativă și calitativă a gradului de îndeplinire comparativ cu cerințele sau criteriile stabilite.

284

După proveniența evaluatorului, evaluarea se poate realiza pe interior și din exterior.

Evaluarea internă este efectuată de către cei care au organizat activitatea, procesul (de exemplu: prin autoevaluare, evaluare între colegi, audit medical intern).

Evaluarea externă este efectuata de către persoane din afara instituției, de exemplu, de către:

o CNAM (în procesul de validare a volumului și calității serviciilor medicale prestate);

o CNMS (în procesul de audit medical extern);o CNEAS (în procesul de evaluare și acreditare a instituțiilor

medicale);o IMSP republicane/Secțiile de monitorizare și evaluare

(în procesul de monitorizare și evaluare a implementării prevederilor actelor normative în vigoare).

9.4. A

Autoevaluarea este o examinare sistematică a gradului complianței propriei activități cu cerințele standardelor, reglementărilor aprobate sau evaluarea activității individuale în raport cu cea colectivă.

Autoevaluarea este un instrument pentru îmbunătățirea calității, atunci când aceasta este o parte inerentă a abordării calității în cadrul unei instituții și se desfășoară în mod sistematic.

Autoevaluarea poate i realizată la nivel personal, când personalul sistematic își evaluează propria activitate, în raport cu cea a colegilor, și la nivel instituțional, când se realizează o analiză cuprinzătoare a activităților, proceselor și a rezultatelor întregii instituții, în raport cu sistemul de management al calității sau un model de excelență [7].

Evaluarea între colegiEvaluarea între colegi sau „peer review” reprezintă evaluarea

activității unei persoane sau a unor grupuri de către profesioniștii de aceeași specialitate sau din aceeași echipă.

285

Evaluarea între colegi se consideră un instrument e icient în evaluarea activității de la egal la egal, se bazează pe observațiile unui coleg cu experiență și responsabilități similare, iind o metodă utilizată pe scară largă în activitatea medicală pentru compararea proceselor clinice. Totodată, este un instrument de dezvoltare a competiției, stimulare a răspunderii individuale pentru dezvoltarea profesională, precum și răspunderea colectivă pentru calitatea serviciilor și siguranța pacienților la nivel de secție, departament, instituție.

În același timp, evaluarea între colegi este un proces de autoinstruire și instruire continuă prin preluarea bunelor practici.

Precondiții pentru o evaluare reușită:Angajament și sprijin,Implicarea personalului în exercitarea evaluărilor,Deschiderea față de date, fapte și potențiale modi icări,Dezbaterea deschisă și onestă ce abordează „cunoștințele

intangibile”,Discuții fără caracter acuzator,Învățare din erori,Decizii cu privire la îmbunătățire pe baza rezultatelor

evaluărilor,Acord în rândul personalului, privind punerea în aplicare

a acțiunilor de îmbunătățire.

Literatura de specialitate admite că profesioniștii învață mai bine prin comunicare orizontală în colaborare, respect reciproc, recunoaștere și discuții asupra erorilor eventuale până la rezolvarea lor, găsirea în comun a soluțiilor.

Astfel, nevoia de peer review, de apariție a unei culturi de colaborare, o cultură non punitivă, în care să se poată discuta onest despre erorile făcute, fără pericol de sancțiune, reprezintă o platformă importantă pentru dezvoltarea unui climat de învățare și, nu în cele din urmă, a asigurării calității serviciilor furnizate [9,12,14].

Evaluarea gradului de satisfacțieCentrarea pe beneficiar/pacient – este unul din principiile

care stau la baza sistemului de management al calității. În

286

acest context, o cerință obligatorie este evaluarea satisfacției pacientului, ce reprezintă felul în care furnizorul de servicii vine în întâmpinarea valorilor și așteptărilor exprimate și neexprimate ale pacienților.

În mod obișnuit, bene iciarii serviciilor de sănătate/pacienții nu posedă abilitatea sau cunoștințele necesare evaluării competenței tehnice a furnizorului sau a felului în care au fost folosite, de exemplu, măsurile de control al infecțiilor, dar știu cum se simt, cum au fost tratați și dacă așteptările le-au fost îndeplinite. Ei se raportează, adeseori, la posibilitatea de a pune întrebări și pot aprecia un serviciu medical ca iind convenabil sau nu.

Existența acestei dimensiuni a calității conduce către: o comportamente pozitive din partea pacientului

(acceptarea recomandărilor, complianță crescută la tratament, continuitatea tratamentului, etc.),

o formarea imaginii pozitive a serviciului de îngrijire la nivel social și

o satisfacția pacientului.

De aceea, percepția pacientului asupra calității serviciilor este, mai degrabă, o consecință, decât un atribut al îngrijirilor de sănătate.

Privită de specialiști, satisfacția pacientului este un element al sănătății psihologice, care in luențează rezultatele îngrijirilor și impactul lor. Un pacient satisfăcut și informat tinde să coopereze cu medicul și să accepte mai ușor recomandările acestuia. Satisfacția pacientului in luențează accesul la serviciile medicale – un bene iciar satisfăcut va reveni la medicul respectiv sau la instituția medicală respectivă.

Totodată, este de menționat și evaluarea gradului de satisfacție a personalului medical. Ne putem aștepta, însă, ca rezultatele evaluării satisfacției pacientului să ie diferite de cele ale evaluării personalului medical. Aceasta se întâmplă deoarece pacientul se axează, în special, pe relațiile interpersonale, pe care le percepe și le poate evalua mai ușor, deși sunt subiective, spre deosebire de aspectele tehnice sau de specialitate, pe care le poate evalua mai greu.

287

Evaluarea satisfacției personalului medical contribuie la îmbunătățirea condițiilor de muncă, comunicării interne și, desigur, duce la creșterea performanței colective. Astfel, acesta este un factor, ce poate i folosit drept criteriu de evaluare a calității serviciilor [7, 9,14].

Traseul pacientuluiEvaluarea „traseului pacientului” reprezintă o metodă utilizată

frecvent în domeniul evaluării siguranței pacientului la nivelul unei instituții medicale, axată pe partea comună a traseului (de ex.: serviciul de internare, laborator, radiologie etc.) și pentru diferitele secții invocate de pacienții intervievați (medicină internă, oftalmologie, ORL, secții chirurgicale, bloc operator, sală de nașteri, salon nou-născuți etc.).

Scopul evaluării traseului unui pacient este veri icarea modului în care sunt implementate și respectate reglementările și standardele aplicabile, precum și existența și conformitatea înregistrărilor, pe toată durata serviciului.

Evaluarea traseului începe la locul în care se a lă pacientul (printr-un interviu pre-structurat aplicat acestuia), se continuă cu iecare unitate/subdiviziune medicală, cu care acesta a avut contact,

de la serviciul de internare și până la momentul evaluării sau externării. La toate etapele „traseului pacientului tipic” evaluatorul va discuta (interviuri directe sau sesiuni interactive) cu persoanele cu care pacientul s-a a lat în contact sau, în lipsa acestei persoane, cu alta care prestează același tip de serviciu.

În afara acestui gen de abordare, evaluatorul va face și scurte observații directe, la fața locului, la nivelul acestor departamente. Acest tip de evaluare permite obiectiv aprecierea percepției pacientului, privind calitatea serviciilor care i-au fost acordate, prin raportarea la rezultatele observației directe realizate de către evaluator [7, 8, 9].

288

9.5. A

Auditul medical – evaluarea și estimarea asigurării continue a calității asistenței medicale.

Scopul auditului medical constă în îmbunătățirea rezultatelor serviciilor prin:compararea celor mai bune practici agreate cu practicile

curente din instituție;identi icarea și rezolvarea problemelor apărute în procesul

de prestare a serviciilor;determinarea dacă cunoștințele, abilitățile, resursele

existente sunt utilizate adecvat;măsurarea performanțelor și propunerea de măsuri corective,

când performanțele sunt slabe;încurajează instituțiile medico-sanitare în prestarea

serviciilor calitative și sigure.

Auditul medical folosește metode sistematice, științi ice pentru a stabili criterii explicite pentru buna practică, măsoară performanța, selectează cazurile, compară rezultatele și evaluează acțiunile de îmbunătățire, realizându-se la mai multe niveluri:

1. Structurile de servicii medicale – se analizează organizarea activităților, echipamentul sau competența personalului medical.

2. Procedurile de îngrijiri medicale – se analizează gradul de corectitudine în aplicarea ghidurilor practice, protocoalelor clinice, standardelor medicale, algoritmilor de conduită, procedurilor etc.

3. Rezultatele îngrijirilor medicale – se apreciază gradul de vindecare sau de ameliorare a unui simptom sau absența complicațiilor, gradul de satisfacție a pacienților.

Referirea pacientului la alte niveluri de asistență medicală – se apreciază continuitatea și accesibilitatea serviciilor etc. [3,6,13]

289

Ciclul de auditAuditul medical este un proces și nu un eveniment static. Astfel,

procesul implică un ciclu de îmbunătățire continuă a serviciilor medicale, conform standardelor aprobate în baza dovezilor. Caracteristicile esențiale ale auditului medical sunt cuprinse în Modelul clasic de îmbunătățire a calității, ilustrat în igură, care constă din 2 părți:

1. trei întrebări-cheie care pot i puse în orice ordine;2. ciclul PDCA pentru a testa și implementa schimbările în

practică. [7]

Fig.9.1. Ciclul de audit.

Ciclul de audit pe pași:Pasul 1: Selectarea domeniului de audit.Pasul 2: Plani icarea auditului.Pasul 3: Testarea metodologiei și instrumentelor de audit (după caz).

290

Pasul 4: Efectuarea auditului.Pasul 5: Analiza datelor.Pasul 6: Evaluarea rezultatelor și clasarea problemelor identi icate.Pasul 7: Elaborarea propunerilor corective.Pasul 8: Implementarea activităților de remediere.Pasul 9: Repetarea auditului.

Auditul medical poate i atât plani icat, cât și neplani icat.Auditul plani icat este efectuat în conformitate cu:planul anual de activitate al grupului de audit, la intervale stabilite, care permit să se veri ice și să

se aprecieze dacă activitatea și rezultatele activității instituției corespund scopului și dacă sunt implementate sarcinile.

Auditul neplani icat este efectuat:o la primirea unor reclamații privind calitatea serviciilor

prestate;o la variațiile excesive și neargumentate de practici;o la creșterea cheltuielilor pentru servicii.

Auditul medical neplani icat se efectuează printr-un ordin al conducătorului, în care se numește conducătorul grupului respectiv de audit, se indică scopul, locul și timpul efectuării.

Auditul poate i atât intern, cât și extern.

Auditul medical internAuditul medical intern se face de către personalul medical din

instituția proprie. Inițial se stabilesc și se aprobă un set de criterii/indicatori, pe baza cerințelor actelor normative în vigoare. Se auditează procesele de organizare a serviciului medical, procedurile utilizate în scop diagnostic sau terapeutic, utilizarea resurselor și rezultatele obținute.

Sarcinile auditului medical intern sunt să se stabilească următoarele:

291

− nivelul de implementare a principiilor sistemului instituțional de management al calității, instituit prin documente și dacă acestea sunt e iciente în domeniul auditat;

− care sunt dispozitivele medicale ce se utilizează în instituție, starea, mentenanța lor, utilizarea lor rațională etc.;

− ce preparate medicamentoase se prescriu pacienților, dacă sunt cazuri de „polipragmazie”, cost–e iciența tratamentului prescris etc.;

− corespunde sau nu nivelul asistenței medicale acordate pacientului concret cu cerințele protocoalelor clinice/standardelor medicale;

− este sau nu satisfăcut pacientul de rezultatele tratamentului etc.;

− evaluarea activității chirurgicale, durata și particularitățile perioadei preoperatorii și postoperatorii etc.;

− calitatea completării documentației medicale.

Auditul medical externAuditul medical extern se referă la aceleași activități, dar efectuate

din exterior, de alte autorități sanitare, de exemplu: companiile de asigurări, instituțiile profesionale externe cu responsabilități funcționale în domeniul auditului medical extern.

Scopul auditului medical extern constă în cunoașterea realității și compararea rezultatelor activității între instituții. În urma acestui proces, pot i identi icate modelele pozitive în medicină, modele de bună practică, care pot i diseminate la nivel național. Măsurarea calității se face pe baza analizei unui set de criterii/indicatori agreați prin consens atât de furnizor, cât și de evaluatori, de exemplu, conform Fișelor standardizate de audit bazate pe criterii, ce reies din prevederile obligatorii ale protocoalelor clinice, care trebuie implementate la nivel de instituție medicală.

În urma auditului medical extern se elaborează Raportul de audit cu re lectarea gradului de corespundere sau necorespundere a serviciilor medicale prestate la nivel de instituție cerințelor actelor normative de standardizare.

292

Auditul medical permite identi icarea atât a punctelor slabe, care necesită îmbunătățire, cât și a celor forte, care susțin această îmbunătățire și trebuie partajate [3,6].

Boxa 9.1. Practici internaționale: Marea Britanie

Consiliul General Medical din Marea Britanie, în anii 90 ai sec. trecut a stabilit că:

”Lucrătorii medicali neapărat trebuie să participe la procesul de îmbunătățire a calității, prin:

Participare regulată la evaluări și audit al lucrului său și a echipei sale.

Autosesizarea regulată cu referire la standardele conform cărora activează și prestează servicii medicale.

Evaluarea opiniilor pacienților, acolo unde acestea sunt disponibile”.

Totodată, în 1990, Medical Royal Colleges, a formulat scopul auditului clinic drept:

− îmbunătățirea calității îngrijirii pacienților,− educarea și instruirea clinicienilor,− utilizarea e icientă a resurselor,− îmbunătățirea organizării serviciilor.

De asemenea, în scopul susținerii implementării auditului medical, la nivel de spitale, au fost plani icate resurse legate de timp, date, informație, suport tehnic, instruire, buget.

Responsabilizarea și motivarea personalului medical se face prin:Împuternicirea asociațiilor de specialiști la auto-guvernare.Recunoașterea îmbunătățirii performanțelor ca parte a instruirilor.Menționarea responsabilităților pentru calitate în descrierea

ișelor de post.Contractul de angajare speci ică timpul rezervat pentru educația

medicală continuă, inclusiv prin discuții de la egal la egal.Transformarea întâlnirilor haotice de evaluare într-un audit

medical sistematic.Dezvoltarea criteriilor și procedurilor de audit bazate pe dovezi.Oferirea informației clinice relevante pentru a face comparații.Remunerarea participării în procesul de audit cu credite pentru

educația medicală continuă.

293

Inspecție externă coordonată și proporționată.Dezvoltarea guvernării clinice interne, managementul riscurilor.Finanțarea serviciilor legată de nivelul de acreditare și performanța

clinică.Accentul pus pe realizări, îmbunătățire și instruire, dar nu pe

conformitate, erori și eșecuri.Accentul se pune pe păstrarea realizărilor și utilizarea optimă a

oportunităților de replicare și îmbunătățire [12,14].

Cadrul normativ în vigoare: Politica Națională de Sănătate a RM pentru anii 2007-2021,

aprobată prin Hotărârea Guvernului nr.886 din 06 august 2007.Strategia de Dezvoltare a Sistemului de Sănătate 2008-

2017, aprobată prin Hotărârea Guvernului nr.1471 din 24 decembrie 2007.

Ordinele Ministerului Sănătății:− nr.139 din 03.03.2010 „Privind asigurarea calității

serviciilor medicale în instituțiile medico-sanitare”, care aprobă Regulamentul cadru al Consiliului Calității instituției medico-sanitare;

− nr.519 din 29.12.2008 „Cu privire la sistemul de audit medical intern”, care aprobă Regulamentul de audit medical intern și Ghidul de practică privind auditul medical intern;

− nr. 569 din 11.07.2011 „Cu privire la aprobarea Listei indicatorilor calității asistenței medicale”;

− nr. 46 din 31.01.2006 „Cu privire la organizarea în cadrul IMSP republicane a Subdiviziunii de monitorizare, evaluare și integrare a serviciilor de asistență medicală”;

− nr. 394 din 27.05.2015 „Cu privire la aprobarea Regulamentului de activitate și structurii Centrului Național de Management în Sănătate;

Ordinul Ministerului Finanțelor nr.189 din 05.11.2015 „Cu privire la aprobarea Standardelor naționale de control intern în sectorul public”;

294

SM SR EN ISO 9001:2015 - Sisteme de management al calității. Cerințe;

SM SR EN ISO 9000:2016 - Sisteme de management al calității. Principii fundamentale și vocabular.

Referințe bibliogra ice:

1. Ordinul Ministerului Sănătății nr.139 din 03.03.2010 „Privind asigurarea calității serviciilor medicale în instituțiile medico-sanitare”.

2. Ordinul Ministerului Finanțelor nr.189 din 05.11.2015 „Cu privire la aprobarea Standardelor naționale de control intern în sectorul public”.

3. Ordinul Ministerului Sănătății nr.519 din 29.12.2008 „Cu privire la sistemul de audit medical intern”, care aprobă Regulamentul de audit medical intern și Ghidul de practică privind auditul medical intern.

4. ISO 9001:2008 - Sistem de management al calității. Principii fundamentale și cerințe de baza.

5. ISO 9001:2015 - Sisteme de management al calității. Cerințe.6. Weinschrott H. Auditor intern în sistemul de management al calității.

Suport de curs. Disponibil la: www.cursuriautorizate.ro/cursuri/80/Curs_Auditor_in_domeniul_calitatii.html

7. Calitatea îngrijirilor de sănătate în spitale, Suport de curs. București, iulie 2010

8. Panait C.L., David A.-C.Procesul de evaluare. Modul de instruire. Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar. Programul de Formare pentru Evaluatorii de Spitale. București, 2015.

9. Pană A. Manualul calității, 2017.10. Balintoni I. Avantajele evaluării. 2011. Disponibil la: http://romanialibera.

ro/economie/ inante-personale/avantajele-evaluarii-228128 11. Geană A., Ciolompe T. Evaluatorul de spitale,. Modul de instruire. Școala

Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar. Programul de Formare pentru Evaluatorii de Spitale. București, 2015.

12. www.nice.org.uk/media/796/23/BestPracticeClinical Audit.pdf.13. Shaw Ch. D. Raportul „Calitatea și siguranța serviciilor medicale în

Republica Moldova”, 2015.14. Shaw Ch.D., Isuf K. „A background for national quality policies in health

systems”, World Health Organization. Regional Of ice for Europe, 2002.

295

CAPITOLUL X

RESPECTAREA DREPTURILOR PACIENTULUI ÎN PRESTAREA SERVICIILOR SPITALICEȘTI

Rodica GRAMMA

10.1. D

Drepturile Fundamentale ale Omului își regăsesc realizarea, în contextul actului medical, prin formularea Drepturilor Pacientului. Astăzi observăm cerințele crescânde ale publicului față de calitatea serviciilor de sănătate oferite, acestea reieșind anume din realizarea drepturilor fundamentale ale omului și valorile de bază promovate de acest domeniu care, ulterior, generează o ampli icare a dimensiunii etice a activității medicale, implicit, la nivel de societate, de sistem și de instituții medicale.

Totodată, respectarea drepturi fundamentale ale omului, în cadrul instituțiilor medicale, pe lângă aspectul lor legal, poartă în sine și o conotație profund morală, din moment ce valorile care stau la baza acestor drepturi sunt valori înalt umaniste precum: valoarea vieții, autonomiei, demnității, intimității persoanei etc. Un management corect al instituției sanitare urmărește îmbunătățirea proceselor decizionale, a procedurilor și structurilor organizaționale, în așa fel, încât, activitățile organizației să ie cât mai mult legate de principiile etice, valorile morale și drepturile fundamentale ale omului.

La nivel internațional, drepturile pacientului sunt stipulate în Declarația promovării drepturilor pacienților din Europa, autorizată de către Consultarea Europeană OMS asupra Drepturilor Pacienților, în 1994, la Amsterdam. Declarația reprezintă un set de principii

296

pentru promovarea și implementarea drepturilor pacienților în statele europene membre ale OMS și stipulează următoarele drepturi fundamentale ale pacientului: aplicarea drepturilor omului în îngrijirile de sănătate; dreptul la informare, dreptul de a consimți, dreptul la con idențialitate; dreptul la îngrijiri și tratament.

În anul 2002 ”Rețeaua spiritului cetățenesc activ” (Active Citizenship Network – eng.) a propus Carta Europeană a Drepturilor Pacienților. Ulterior, în anul 2005, Comitetul Economic și Social European, elaborează un aviz cu privire la Drepturile Pacienților în care recunoaște toate drepturile incluse în Cartă. Carta stipulează 14 drepturi, care sunt recunoscute la nivel internațional, în calitate de obiective de bază în organizarea asistenței medicale prin prisma percepției bene iciarului de servicii medicale (ale pacientului). Înțelegerea iecărui drept în parte variază, în mare măsură, în dependență de gradul de respectare per ansamblu ale drepturilor omului în țară, precum și nivelul de implicare al pacientului în actul medical.

• Dreptul la măsuri preventiveAsigurarea unor condiții adecvate de viață și a unui mediu

sănătos, neprimejdios pentru viață și sănătate, din punct de vedere ecologic, este o condiție obligatorie pentru prevenirea îmbolnăvirilor. Statul trebuie să garanteze iecărui om dreptul la accesul liber și la răspândirea informațiilor veridice privitoare la starea mediului natural, la condițiile de viață și de muncă, la calitatea produselor alimentare și a obiectelor de uz casnic și altor factori, care pot i în detrimentul sănătății14.

• Dreptul de avea acces la servicii de sănătateFiecare persoană are dreptul la acces la servicii de sănătate

conform necesităților; serviciile de sănătate trebuie să garanteze accesul egal al iecărei persoane, fără discriminare din motive inanciare, domiciliu, tip de boală sau timpul adresării.

14 Constituția Republicii Moldova, art. 37.

297

Accesul la servicii de sănătate poate i:o acces nediscriminatoriu, ce presupune că orice

persoană are dreptul de a utiliza bunurile și serviciile de sănătate, fără vreo discriminare; în special grupurile vulnerabile de populație15;

o acces izic, bunurile și serviciile de sănătate trebuie să ie accesibile din punct de vedere izic (distanță, condiții de acces pentru persoanele cu dizabilități sau nevoi speciale etc.);

o acces economic, ce presupune că modalitățile de plată pentru bunurile și serviciile de sănătate urmează a i bazate pe principiul echității sociale, astfel încât acestea să ie accesibile întregii populații, conform necesităților de sănătate;

o acces la informație, avându-se în vedere dreptul de a căuta, primi și comunica informații ce țin de sistemul de sănătate, fără a se încălca principiul con idențialității individuale a pacientului16.

• Dreptul la informarea corectăPacientul este în drept să cunoască situația obiectivă despre

starea sa, în timpul examenului medical și al tratamentului are dreptul la informații despre procedurile medicale ce i se aplică, despre riscul lor potențial și e icacitatea terapeutică, despre metodele de alternativă, precum și despre diagnosticul, prognosticul și mersul tratamentului, despre recomandările pro ilactice.

Pacientul are dreptul să consulte informațiile înscrise în ișa de observație medicală sau în alte documente, care îl privesc. Totodată, ceea ce privește dreptul pacienților - copii/adolescenți la obținerea de informații despre toate procedurile medicale, bene iciarii acestui drept sunt, conform legii, părinții, tutorele sau curatorul17.

15 Constituția Republicii Moldova, art. 16, art.3616 Legea ocrotirii sănătății nr. 411 din 28.03.1995, art. 24, art.25.; Legea drepturilor și responsa-

bilităților pacientului nr.263 din 27.10.2005 17 Legea privind accesul la informație nr.982 din 11.05.2000, art.8; Legea ocrotirii sănătății nr.

411 din 28.03.1995, art.50.

298

• Dreptul la consimțământ informatConsimțământul pacientului este necesar pentru orice prestație

medicală propusă (pro ilactică, diagnostică, terapeutică, recuperatorie). Exprimarea consimțământului a pacientului căruia îi este afectat

discernământul, ie temporar sau permanent, are loc prin intermediul reprezentantului legal sau rudei apropiate a pacientului18.

5. Dreptul la alegere liberăPacientul și reprezentantul său legal este participant principal

la luarea deciziei referitoare la intervenția medicală. De asemenea, pacientul are dreptul la posibilitatea unei opinii medicale alternative și primirea recomandărilor altor specialiști19.

6. Dreptul la respectul intimității și con idențialitățiiInformația cu caracter personal o constituie datele ce se referă la

o persoană privată identi icată sau identi icabilă, a cărei dezvăluire ar constitui o violare a intimității persoanei. Informațiile despre solicitarea asistenței medicale, despre starea sănătății, diagnostic și alte date obținute de medic în examinarea și tratamentul pacientului constituie informații personale și nu pot i divulgate20.

7. Dreptul la respect pentru timpul pacientuluiFiecare persoană are dreptul să primească tratamentul de care

are nevoie, într-o anumită perioadă de timp, în funcție de gradul de urgență al bolii. Acest drept nu este menționat în mod speci ic în legislația națională. În special, nu există prevederi cu privire la listele de așteptare, deoarece responsabilitatea statului în servicii de inanțare este foarte limitată. Cu toate acestea, legislația prevede că asistența medicală este inițiată fără întârziere în caz de urgențe clinice, chiar și fără acordul pacientului (de exemplu, atunci când un pacient este în comă) și fără consimțământul reprezentantului lui /

18 Legea cu privire la drepturile și responsabilitățile pacientului nr.263 din 27.10.2005, art. 13; Legea ocrotirii sănătății nr. 411 din 28.03.1995, art.23.

19 Legea cu privire la drepturile și responsabilitățile pacientului nr. 263 din 27.10.2005 , art. 2, art.5 (lit.e).

20 Legea cu privire la protecția datelor cu caracter personal nr.133 din 08.07.2011, art. 3.

299

ei legal (în cazul în care reprezentantul legal nu a putut i contactat din cauza constrângerilor de timp).

Toate persoanele în Republica Moldova sunt asigurate cu asistență medicală urgentă în caz de pericol pentru viață. Fiecărui pacient i se garantează accesul gratuit la serviciile de sănătate de urgență, realizate atât prin intermediul medicului de familie, cât și prin structurile instituțiilor medico-sanitare de tip ambulatoriu sau staționar din raza a lării pacientului. Pentru a primi tratament în timpul necesar, orice persoana este în drept să bene icieze de servicii de screening și depistare precoce a maladiilor21.

8. Dreptul pentru respectarea standardelor de calitateFiecare persoană are dreptul la acces la servicii de calitate înaltă

cu respectarea unor standarde ixe. Pacientul are dreptul la informații cu privire la calitatea serviciilor prestate. Realizarea drepturilor sociale ale pacientului se asigură prin exercitarea controlului asupra calității serviciilor de sănătate acordate și acreditate în modul stabilit de legislație22.

Raportul de furnizare de servicii de sănătate poate i descris în contextul relațiilor dintre prestatorii de servicii și consumatori re lectate în legislația națională23.

9. Dreptul la siguranțăPacientul are dreptul la securitatea vieții personale, integritate

izică, psihică și morală, cu asigurarea discreției în timpul acordării serviciilor de sănătate. În executarea obligațiilor sale profesionale, medicul nu este în drept să supună pacientul unui risc nejusti icat, nici chiar cu acordul acestuia. Pacientul sau reprezentanții lui legali vor i obligatoriu informați de către medic asupra unor eventuale riscuri ce comportă intervenția medicală, cu respectarea dreptului de a decide și, eventual, de a refuza intervenția24.

21 Legea ocrotirii sănătății nr.411 din 28.03.1995, art.21; Legea cu privire la drepturile și respon-sabilitățile pacientului nr. 263 din 27.10.2005, art. 8.

22 Legea cu privire la drepturile și responsabilitățile pacientului nr. 263 din 27.10.2005, art.5, art.8.23 Legea nr. 105-XV privind protecția consumatorilor din 13.03.2003.24 Legea cu privire la exercitarea profesiunii de medic nr. 264 din 27.10.2005, art.17, art.18.

300

10. Dreptul la inovațieMedicul poate aplica noi metode de pro ilaxie, diagnostic și

tratament, precum și noi medicamente, fundamentate științi ic, dar încă neadmise pentru aplicare în masă, cu consimțământul scris al pacientului capabil de raționament lucid și cu discernământul păstrat ori cu consimțământul scris al părinților, tutorelui sau curatorului pacientului, care nu a atins vârsta de 16 ani sau ai bolnavului psihic.

11. Dreptul la evitarea suferinței și durerii nejusti icatePacientul are dreptul la reducerea suferinței și atenuarea durerii,

provocate de o îmbolnăvire și/sau intervenție medicală, prin toate metodele și mijloacele legale disponibile, determinate de nivelul existent al științei medicale și de posibilitățile reale ale prestatorului de servicii de sănătate25. Persoanele cu maladii incurabile în stadii avansate sau terminale au dreptul la servicii de îngrijire paliativă, care prevăd satisfacerea nevoilor izice, psihice, emoționale și spirituale ale bolnavilor și familiilor acestora26.

12. Dreptul la tratament personalizatAbordarea individualizată a pacientului în primirea serviciilor

medicale este recunoscută prin dreptul de a i se respecta valorile morale și culturale, convingerile lui religioase și ilozo ice în procesul actului medical. Legea recunoaște pacientul, iar în cazurile prevăzute de legislație, reprezentantul său legal (a rudei apropiate), în calitate de participant principal la luarea deciziei privind intervenția medicală27.

13. Dreptul de a se plângeÎn cazul stării nesatisfăcătoare a sănătății, în urma unei asistențe

medicale necorespunzătoare, lucrătorii medicali trebuie să ia în considerare și să respecte dreptul pacientului de a cere efectuarea, în modul stabilit, a unei expertize profesionale28.

25 Legea ocrotirii sănătății nr. 411 din 28.03.1995, art.17, art.28; Legea cu privire la drepturile și responsabilitățile pacientului nr. 263 din 27.10.2005, art.5.

26 Legea privind incluziunea sociala a persoanelor cu disabilitati nr. 60 din 30.03.2012.27 Legea privind drepturile și responsabilitățile pacientului nr.263 din 27.10.2005, art. 2.28 Legea ocrotirii sănătății nr. 411 din 28.03.1995, art.36.

301

14. Dreptul de a i compensatPacienții au dreptul la repararea prejudiciilor aduse de instituțiile

medico-sanitare prin nerespectarea normelor de tratament medical, prin prescrierea de medicamente contraindicate sau prin aplicarea de tratamente necorespunzătoare care agravează starea de sănătate, provoacă dizabilitate permanentă, periclitează viața pacientului sau se soldează cu moartea lui. Pacientul are dreptul la despăgubire a daunelor aduse sănătății, conform legislației29.

Instituțiile medicale sau prestatorii de servicii medicale, indiferent de forma de proprietate a acestora, sunt obligate să implementeze practici care vor asigura respectarea drepturilor pacienților.

10.2. O

Orice drept al pacientului presupune o obligație a cuiva (a lucrătorului medical, a instituției medicale, a autorității publice sau a statului) de a asigura realizarea efectivă a acestui drept.

OBLIGAȚIA DE A OFERI ASISTENȚĂ MEDICALĂ

Medicul este obligat să ofere asistență tuturor persoanelor, cu excepția cazurilor stipulate de legislația în vigoare. Această obligație este în corelație directă cu dreptul pacienților la acces la asistență medicală.

Asigurarea calității corespunzătoare a serviciilor prestate necesită o atenție deosebită, deoarece asigurarea accesului la servicii fără asigurarea calității acestor servicii nu poate i de folos pacienților. Prin urmare, dreptul de acces și dreptul la calitatea adecvată sunt strâns legate între ele. De exemplu, nu există nici un bene iciu real în cazul când, ipotetic, există acces gratuit la serviciile de ambulanță, însă automobilele nu sunt echipate în mod corespunzător, iar personalul nu este instruit adecvat pentru a oferi servicii de urgență e iciente pentru populație.

29 Legea ocrotirii sănătății nr. 411 din 28.03.1995, art. 19; Legea privind drepturile și responsabi-litățile pacientului nr.263 din 27.102005, art. 5.

302

Asistență fără discriminareDreptul la ocrotirea sănătății presupune asigurarea accesului

egal al persoanelor, fără discriminare, la serviciile de sănătate, în baza principiului egalității tuturor cetățenilor Republicii Moldova, fără deosebire de rasă, naționalitate, origine etnică, limbă, religie, sex, opinie, apartenență politică, avere sau de origine socială30.

Lucrătorul medical și farmaceutic are obligația de a apăra sănătatea izică și mentală a omului, de a promova un mod sănătos de viață, de a preveni îmbolnăvirile și de a ușura suferințele, de a respecta dreptul la viață și demnitate al iinței umane, fără discriminări de vârstă, sex, rasă, etnie, religie, naționalitate, condiție socială, ideologie, politică sau din orice alt motiv, atât în timp de pace cât și în timp de război.31 În legislația în vigoare se interzice orice formă de discriminare privind accesul persoanelor la serviciile de asistență medicală și alte servicii de sănătate32. Prestatorul de servicii de sănătate trebuie să ofere o atitudine respectuoasă și umană față de pacient, indiferent de vârstă, sex, apartenență etnică, statut socioeconomic, convingeri politice și religioase33.

Este important de a asigura accesul copilului la folosirea celor mai bune tehnologii de tratament și recuperare, pro ilaxie a bolilor. În cazul în care părinții refuză asistența medicală pentru copilul bolnav, aceasta se acordă contrar voinței lor, la decizia consiliului de medici, luată în prezența reprezentantului puterii. Statul trebuie să asigure mamei, în perioada pre- și postnatală, condiții necesare pentru dezvoltarea sănătoasă a copilului, pentru alimentarea lui rațională și inofensivă, asistență medicală cali icată și gratuită, organizarea măsurilor de pro ilaxie a bolilor, de propagare a unui mod de viață sănătos34.

30 Constituția Republicii Moldova, art.16.31 Codul deontologic al lucrătorului medical și al farmacistului, aprobat prin Hotărârea de Guvern

Nr.192 din 24.03.2017.32 Legea nr. 121 din 25.05.2012 cu privire la asigurarea egalității, art. 8 litera (b) și Legea ocrotirii

sănătății a Republicii Moldova nr. 411-XIII din 28.03.1995, art.17.33 Legea nr.263-XVI din 27.10.2 05 cu privire la drepturile și responsabilităților pacientului, art. 5.34 Legea nr. 338 din 15.12.1994 privind drepturile copilului, art. 4.

303

Orice persoană dispune de acces egal la servicii medicale indiferent de statusul HIV. Nu se admite refuzul internării, primirii, accesului la servicii medicale a persoanelor în baza statului lor HIV pozitiv35.

Trebuie asigurat dreptul persoanelor cu dizabilități la o atitudine respectuoasă și umană din partea prestatorilor de servicii din domeniul sănătății, fără nici o discriminare pe criterii de dizabilitate36.

Asigurarea asistenței în cazuri de urgență și situații excepționaleFurnizorii de servicii de sănătate sunt obligați să asigure asistență

medicală în cazuri de urgență tutor persoanelor care se adresează, indiferent de capacitatea persoanei de a plăti.

Asistența medicală urgentă, în caz de pericol pentru viață (accidente, îmbolnăviri acute grave etc.), trebuie asigurată și se acordă, inclusiv, și de unitățile medico-sanitare proxime, indiferent de tipul de proprietate și forma de organizare juridică. Este garantată asistența medicală în situații extremale (calamități, catastrofe, avarii, îmbolnăviri și intoxicații de masă, iradiere cu raze ionizante și neionizante, poluare abundentă a mediului etc.) 37.

OBLIGAȚIA DE A FURNIZA SERVICII CALITATIVE

Fiecare furnizor de servicii medicale este obligat să asigure calitate adecvată serviciilor oferite. Această obligație este strâns legată de următoarele drepturi ale pacientului: dreptul la respectarea standardelor de calitate, dreptul la tratament în timp util, dreptului la siguranță, dreptul la inovare, dreptul de a evita suferințe și dureri inutile, precum și dreptul la tratament personalizat.

Obligația de a respecta standardele de calitateSistemul de ocrotire a sănătății este bazat pe principiul

responsabilității organelor și unităților medico-sanitare pentru accesibilitatea, oportunitatea, calitatea și volumul prestațiilor medico-

35 Legea cu privire la pro ilaxia infecției HIV/SIDA nr.23-XVI din 16.02.2007, art. 25.36 Legea privind incluziunea socială a persoanelor cu dizabilități nr. 60 din 30.03.2012.37 Legea ocrotirii sănătății nr. 411-XIII din 28.03.1995, art. 24.

304

sanitare, pentru calitatea pregătirii profesionale și perfecționarea cali icării personalului medico-sanitar și farmaceutic38.

Calitatea serviciilor prestate de către instituțiile și întreprinderile medico-sanitare și farmaceutice este supusă unor proceduri periodice de evaluare și acreditare, în conformitate cu legislația în vigoare39. Instituțiile medicale din sistemul asigurării obligatorii de asistență medicală trebuie sa aibă licențe și certi icatele de acreditare respective.40

Legislația descrie obligația medicului de a asigura calitatea serviciilor medicale. Printre principiile generale ale exercitării profesiei de medic sunt: competența, responsabilitatea profesională a medicului și înzestrarea lui cu înalte calități etico-morale, precum și respectarea principiului „nu dăuna” Astfel, medicul este obligat să-și perfecționeze în permanență cunoștințele profesionale; să înceapă tratamentul numai după o examinare medicală efectuată personal. Lucrătorii medico-sanitari și cei farmaceutici poartă răspundere pentru incompetență profesională și pentru nerespectarea obligațiilor profesionale.41

Medicul este obligat să evite îmbolnăvirile iatrogene. Prin boli iatrogene se interpretează maladiile, procesele și stările patologice datorate activității profesionale a medicului sau îmbolnăvirile produse de către medici, farmaciști și de către cadrele medicale cu studii medii, consecutive riscului medical previzibil sau imprevizibil42.

Pacientul are dreptul la informații cu privire la calitatea serviciilor prestate43.

În scopul asigurării calității actului medical sunt elaborate Protocoalele clinice naționale, dezvoltate în baza Ghidurilor internaționale bazate pe dovezi a e icacității clinice și economice.

38 Legea ocrotirii sănătăți nr. 411-XIII din 28.03.1995, art.2.39 Legea nr. 552 din 11.10.2001 privind evaluarea și acreditarea în sănătate.40 Legea nr.1585-XIII din 27.02.98 cu privire la asigurarea obligatorie de asistență medicală, art. 4,

pt.6, art. 14, pt.2.41 Legii ocrotirii sănătății nr. 411-XIII din 28.03.1995, art. 4, pt.3., art.14, pt.3, art.36.42 Legea nr. 264-XVI din 27.10.2005 cu privire la exercitarea profesiunii de medic, art.3, lit. (b),18,

pt.1.,17, lit. (d).43 Legea nr. 263-XVI din 27.10.2005 cu privire la drepturile și responsabilitățile pacientului, art. 5,

8 pt.8, lit. (e).

305

Obligația de a furniza tratamentul în timp util pacientuluiFiecare persoană are dreptul să primească tratamentul de care

are nevoie, într-o anumită perioadă de timp, în funcție de gradul de urgență al bolii. Acest drept nu este menționat în mod speci ic în legislația națională. Cu toate acestea, legislația prevede că asistența medicală este inițiată fără întârziere în caz de urgențe clinice, chiar și fără acordul pacientului (de ex.: atunci când un pacient este în comă) și fără consimțământul reprezentantului lui/ei legal (în cazul în care reprezentantul legal nu a putut i contactat din cauza constrângerilor de timp). Fiecărui pacient i se garantează accesul gratuit la serviciile de sănătate de urgență, realizate atât prin intermediul medicului de familie, cât și prin structurile instituțiilor medico-sanitare de tip ambulatoriu sau staționar din raza a lării pacientului44.

Respectul pentru timpul pacientului poate i înțeles că acesta nu va trebui să aștepte ore în șir, mai ales în cazul în care pacientul a fost programat în prealabil. Totodată, acordarea procedurilor necesare la timp, fără întârziere, respectarea așa-numitei ”timpului de aur” este respectarea directă a acestui drept, care are ca rezultat salvarea vieții pacienților și/sau reducerea complicațiilor, sechelelor posibile, urmare unei bolii acute ne tratate la timp.

Obligația de a furniza asistență sigurăFiecare pacient are dreptul să ie protejat de prejudiciile cauzate

de funcționarea insu icientă a serviciilor de sănătate, malpraxis medical și erori și trebuie să i se asigure dreptul la acces la servicii și tratamente care îndeplinesc standardele de siguranță.

Siguranța pacienților este asigurată prin oferirea calității corespunzătoare a serviciilor, iind considerat un standard minim absolut, necesar pentru serviciile medicale. Prin urmare, acest drept poate i conectat de unul dintre cele patru principii ale eticii medicale moderne - non-dăunării („de a nu face rău”).

44 Legea nr. 263-XVI din 27.10.2005 cu privire la drepturile și responsabilitățile pacientului, art. 8, pt.3.

306

În multe cazuri, legislația națională relevantă se referă, în mod speci ic, la problema de siguranță a pacienților, în special, prin următoarele:

siguranța serviciilor medicale, siguranța echipamentelor și tehnologiilor medicale, siguranța sângelui și produselor din sânge, siguranța medicamentelor și vaccinurilor, siguranța mediului (inclusiv radiațiilor și siguranța

biologică), controlul infecțiilor nosocomiale etc.

Este reglementată, în mod special, siguranța pacienților și voluntarilor care participă la cercetarea biomedicală.

Evident că, protecția vieții private și a integrității izice trebuie să ie interpretate ca respectarea siguranței pacientului a lat în instituția medicală. Pacientului are dreptul la securitatea vieții personale, integritate izică, psihică și morală.45

Asiguratorul răspunde material față de persoana asigurată pentru prejudiciile cauzate vieții și sănătății acesteia, ca rezultat al asistenței medicale, prevăzute de Programul unic, acordate necalitativ sau insu icient46.

Totodată, medicul, în executarea obligațiilor sale profesionale, nu este în drept să supună pacientul unui risc nejusti icat, nici chiar cu acordul acestuia. Pacientul sau reprezentanții lui legali trebuie să ie obligatoriu informați de către medic asupra unor eventuale riscuri ce comportă intervenția medicală, cu respectarea dreptului de a decide și, eventual, de a refuza intervenția47.

Lucrătorul medical și farmaceutic trebuie să dea dovadă de maximă vigilență în acordarea serviciului profesional și în evitarea complicațiilor previzibile la pacientul aflat în îngrijirea sa. Posibilitatea greșelilor medicale și a riscului profesional trebuie să

45 Legea cu privire la drepturile și responsabilitățile pacientului, nr. 263-XVI din 27.10.2005, art.5,9.

46 Legea nr.1585-XIII din 27.02.98 cu privire la asigurarea obligatorie de asistență medicală, art. 14, pt.2

47 Legea cu privire la exercitarea profesiunii de medic nr. 264-XVI din 27.10.2005, art.17, 18 pt.2.

307

ie luat în considerație de iecare medic. Poziția pe care o adoptă lucrătorii medicali și farmaceutici față de greșelile profesionale trebuie să aibă drept criteriu esențial binele pacientului48

Boxa 10.1. Prevederi legale pentru responsabilizarea lucrătorilor medicali

Codul Civil al Republicii Moldova din 06.06.2002 prevede obligaţiile persoanelor izice şi juridice care pot cauza daune (Capitolul XXXIV, Articolele 1415-1424).

Personalul medical şi cel farmaceutic este supus responsabilităţii contravenţionale, în baza constatării de către Organele Afacerilor Interne şi este examinat de către instanţa de judecată, pentru nerespectarea atribuţiilor sale de funcţie. Codul Contravenţional al Republicii Moldova, nr. 218-XVI din 24.10.2008 include următoarele prevederi:

1. Divulgarea informaţiei con idenţiale despre examenele medicale de depistare a contaminării cu virusul imunode icienţei umane (HIV) care provoacă maladia SIDA de către personalul medical sau de către alte persoane care, în virtutea obligaţiilor de serviciu, deţin astfel de informaţii. Această acţiune se sancţionează cu o amendă de la 50 până la 70 de unităţi convenţionale (Codul Contravenţional, Articolul 75).

2. Practicarea ilicită a activităţii medicale şi a celei farmaceutice, precum şi desfăşurarea activităţii farmaceutice în locuri neautorizate de Ministerul Sănătăţii, păstrarea neconformă a medicamentelor; încălcarea regulilor de prescriere a reţetelor şi de eliberare a medicamentelor; practicarea activităţii farmaceutice, fără utilizarea sistemului informaţional de evidenţă a circulaţiei medicamentelor; îndeletnicirea cu medicina populară, fără o autorizaţie specială, eliberată în modul stabilit de lege (Codul Contravenţional, articolul 77).

3. Vătămarea intenţionată uşoară a integrităţii corporale, care a provocat o dereglare de scurtă durată a sănătăţii sau o pierdere neînsemnată, dar stabilă, a capacităţii de muncă se sancţionează cu amendă de la 50 până la 75 de unităţi convenţionale sau cu arest contravenţional de până la 15 zile (Codul Contravenţional, Articolul 78).

48 Codul deontologic al lucrătorului medical și al farmacistului, aprobat prin Hotărârea de Guvern Nr.192 din 24.03.2017.

308

4. Încălcarea legislaţiei privind donarea de sânge prin sustragerea sângelui şi a derivatelor de sânge, alterarea lor neintenţionată, folosirea sângelui donat, a derivatelor de sânge şi a preparatelor din sânge în scopul obţinerii de pro it, scoaterea ilicită din ţară a sângelui donat, a derivatelor de sânge şi a preparatelor din el; neasigurarea păstrării sângelui donat, a derivatelor şi a preparatelor de sânge (Codul Contravenţional, Articolul 79).

Răspunderea penală, reglementată de Codul Penal al Republicii Moldova nr. 985-XV din 18.04.2002, constituie cea mai aspră formă de răspundere, ce prevede aplicarea unor sancţiuni penale pentru fapta (acţiune sau inacţiune) prejudiciabilă, prevăzută de legea penală, săvârșită cu vinovăţie şi pasibilă de pedeapsă penală, comisă de un lucrător medical în procesul sau în legătură cu acordarea (neacordarea) asistenţei medicale, care atentează la viaţa, sănătatea ori patrimoniul pacientului, cauzându-i vătămarea gravă a integrităţii corporale sau a sănătăţii, decesul pacientului, pagube considerabile, materiale şi morale sau decesul. Medicul nu poate i condamnat decât dacă se demonstrează că a provocat, în mod voluntar, vătămarea pacientului prin următoarele situaţii:

Încălcarea din neglijenţă, de către medic sau de către un alt lucrător medical, a regulilor sau metodelor de acordare a asistenţei medicale, dacă aceasta a cauzat:

a) vătămarea gravă a integrităţii corporale sau a sănătăţii; b) decesul pacientului, se pedepseşte cu închisoare de până la

3 ani cu (sau fără) privarea de dreptul de a ocupa anumite funcţii sau de a exercita o anumită activitate pe un termen de la 2 până la 5 ani (Codul Penal, Articolul 213).

Răspândirea bolilor epidemice, prin nerespectarea măsurilor de prevenire sau de combatere a bolilor epidemice, dacă aceasta a provocat răspândirea unei asemenea boli, se pedepseşte cu o amendă în mărime de la 200 până la 400 unităţi convenţionale sau cu închisoare de până la 1 an, iar persoana juridică se pedepseşte cu amendă în mărime de la 1.000 la 2.000 unităţi convenţionale cu (sau fără) lichidarea persoanei juridice. Aceleaşi fapte soldate din imprudenţă cu vătămarea gravă sau medie a sănătăţii sau cu decesul persoanei se pedepsesc cu închisoare de până la 5 ani, cu amendă, aplicată persoanei juridice, de la 1000 până la 2000 unităţi convenţionale cu lichidarea întreprinderii (Codul Penal, Articolul 215).

309

Lipsirea de viaţă din imprudenţă se pedepseşte cu închisoare de până la 3 ani, iar lipsirea de viaţă din imprudenţă a două sau mai multor persoane se pedepseşte cu închisoare de la 2 până la 6 ani (Codul Penal, Articolul 149).

Obligația de a oferi servicii inovative și tratament personalizat

Fiecare pacient are dreptul la programe de diagnostic și tratament adaptate cerințelor individuale, în care criteriile economice nu trebuie să prevaleze asupra dreptului la îngrijire. Totodată, pacientul are dreptul la proceduri noi de diagnostic și tratament, în concordanță cu standardele internaționale și fără constrângeri de natură economică sau inanciară. Serviciile de sănătate au datoria de a promova și susține cercetarea biomedicală și rezultatele cercetării să ie făcute cunoscute publicului larg.

Deși nu există nici o mențiune speci ică certă a dreptului la inovare în legislația națională, legea prevede disponibilitatea de îngrijire adecvată pentru pacienții cu boli rare, mai puțin frecvente49. Legislația, de asemenea, prevede condițiile cercetării biomedicale pe iințe umane50. În cele din urmă, dreptul la inovare este indirect legat de educația și dezvoltarea profesională continuă a personalului medical, care oferă posibilitatea de a oferi servicii de ultimă oră. Medicii trebuie să ofere acces și informare, în egală măsură, pacienților cu privire la tratamentul inovativ, indiferent de veniturile acestora sau de alte careva circumstanțe discriminatorii. Acest drept este conectat direct la dreptul pacienților la egalitate și la interzicerea discriminării de orice fel.

Dreptul populației la asigurarea sănătății se garantează prin oferirea unei asistențe medicale cali icate, acordate în conformitate cu exigențele medicinii moderne51. Dreptul la inovație este respectat

49 Legea cu privire la drepturile și responsabilitățile pacientului, nr. 263-XVI din 27.10.2005.50 Legea ocrotirii sănătății nr. 411-XIII din 28.03.1995; Legea nr.1409 din 17.12.1997 cu privire la

medicamente. 51 Legii ocrotirii sănătății nr. 411-XIII din 28.03.1995, art. 17, art.28 pt. 2.

310

și promovat de stat prin garantarea deciziilor bazate pe dovezi științi ice și/sau pe recomandările organismelor internaționale competente.52

Persoanele sănătoase (voluntari) și pacienți, în cadrul tratamentului maladiilor, au dreptul să participe la testări clinice, cu încheierea unui contract de asigurare a vieții și sănătății pacientului sau voluntarului53. Sunt interzise propagarea și publicitatea, inclusiv în mijloacele de informare în masă, a metodelor de diagnostic, tratament, pro ilaxie și reabilitare, a medicamentelor și altor remedii ce nu au trecut testările de veri icare în conformitate cu legislația.

Deși orice sistem de sănătate trebuie să ofere cetățenilor un tratament și asistență personalizate, aceasta este greu de realizat în condițiile unor constrângeri existente în materie de inanțare și de alte resurse. Legislația națională include acest drept prin prevederile pentru respectarea demnității și onoarei pacientului și, ceea ce este mai mult, pentru respectarea culturii, convingerilor religioase și valorilor personale ale unui pacient. Este garantat dreptul pacientului de a i se respecta valorile morale și culturale, convingerile lui religioase și ilozo ice în procesul prestării serviciilor de sănătate54. Aceste prevederi susțin dreptul recunoscut al pacientului la o abordare individualizată în primirea serviciilor medicale.

În exercitarea profesiei sale, lucrătorul medical și farmaceutic acordă prioritate intereselor pacientului, care primează asupra oricăror alte interese55.

La acordarea asistenței medicale femeilor cu dizabilități sunt luate în considerare necesitățile speciale ale acestora56.

52 Legea nr. 10 03.02.2009 privind supravegherea de stat a sănătății publice, art.3 pt.8.53 Legea nr.1409 din 17.12.1997 cu privire la medicamente, art. 12.54 Legea nr.263-XVI din 27.10.2005 privind drepturile și responsabilitățile pacientului, art.2.55 Codul deontologic al lucrătorului medical și al farmacistului, aprobat prin Hotărârea de Guvern

Nr.192 din 24.03.2017.56 Legea nr. 60 din 30.03.2012 privind incluziunea sociala a persoanelor cu disabilitati, art.42, pt.12.

311

OBLIGAȚIA DE A INFORMA PACIENTUL

Responsabilitatea lucrătorilor medicali de a informa pacienții este în strânsă legătură cu dreptul pacienților de a i informați (a primi informații). În domeniul sănătății, pacientul, fără discriminare, are dreptul la informații privind prestatorul de servicii de sănătate, serviciile propriu-zise, propria stare de sănătate etc. Fiecare persoană are dreptul să primească toate informațiile referitoare la starea de sănătate, la serviciile de sănătate și modalitatea cum poate să se folosească de ele, precum și la tot ce-i poate oferi cercetarea științi ică și inovația tehnologică. Acest drept este pus în aplicare prin „legislația generală”, în plus, prevederi care asigură dreptul cetățenilor la informații cu referire la sănătatea lor sunt incluse în legislația speci ică.

Autoritățile publice, potrivit competențelor ce le revin, sunt obligate să asigure informarea corectă a cetățenilor asupra problemelor de interes personal57.

Legislația stipulează condițiile de asigurare a accesului la informațiile cu caracter personal. Orice persoană are dreptul să ia cunoștință de informațiile cu caracter personal; să precizeze aceste informații în scopul asigurării plenitudinii și veridicității lor; să obțină, dacă este cazul, recti icarea informațiilor sau lichidarea lor atunci când ele vor i tratate neadecvat; să a le cine și în ce scop a utilizat, utilizează sau intenționează să utilizeze aceste informații; să ia copii de pe documentele, informațiile despre sine sau de pe unele părți ale acestora58.

Pacientul are dreptul să consulte datele obiective, înscrise în ișa de observație medicală sau în alte documente, care îl privesc. Astfel, medicul are responsabilitatea de a informa pacientul despre starea sănătății, despre procedurile medicale ce i se aplică, despre riscul lor potențial, e icacitatea terapeutică, metodele de alternativă, precum și despre diagnosticul, prognosticul și derularea tratamentului, inclusiv și despre recomandările pro ilactice. Lucrătorii medicali sunt

57 Constituția Republicii Moldova, art.34.58 Legea privind accesul la informație, nr.982-XV din 11.05.2000, art. 8, pt.5.

312

obligați să informeze părinții, tutorele sau curatorul despre boala copilului și despre tratament59. Medicul este obligat să o informeze despre starea sănătății, direct sau prin intermediul reprezentanților legali 60.

Astfel, în conformitate cu legislația în vigoare61, lucrătorii medicali sunt obligați de a informa pacientului cu privire la prestatorul de servicii de sănătate, pro ilul, volumul, calitatea, costul și modalitatea de prestare a serviciilor respective; informații exhaustive cu privire la propria sănătate, metodele de diagnostic, tratament și recuperare, pro ilaxie, precum și la riscul potențial și e iciența terapeutică a acestora; informație completă privind factorii nocivi ai mediului ambiant.

Pacientul are dreptul să le solicite informație de la medici sau instituție medicală, în formă scris. Procedura de eliberare a informației în scris de către lucrătorii medicali este descrisă în Boxa 10.2

Boxa 10.2. Ordinul Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova nr. 303 din 06.05.2010 cu privire la asigurarea accesului la informaţia privind propriile date medicale şi lista intervenţiilor medicale care necesită perfectarea acordului informat (MO nr. 108-109/382 din

29.06.2010).

Prin Ordin a fost aprobată Instrucţiunea cu privire la modul de eliberare a informaţiei privind propriile date medicale. Instrucţiunea reglementează modalitatea de eliberare a informaţiei din dosarele medicale, de către prestatorii de servicii medicale, indiferent de forma juridică de organizare, în scopul asigurării accesului pacientului la propriile date cu caracter medical şi garantarea con idenţialităţii informaţiilor ce ţin de secretul medical.

59 Legea ocrotirii sănătății nr. 411-XIII din 28.03.1995, art.27, art.50, pt.3. și Legea nr. 263 din 27.10.2005 cu privire la drepturile și responsabilitățile pacientului, art.5 lit. (i).

60 Legea nr. 264-XVI din 27.10.2005 cu privire la exercitarea profesiunii de medic, art. 17, lit. (k).61 Legea nr. 263-XVI din 27.10.2005 cu privire la drepturile și responsabilitățile pacientului, art.9,

pt.3, 5..

313

Conform procedurii descrise, informaţia din documentaţia de evidenţă medicală primară de ambulatoriu şi staţionar (în continuare - dosar medical), cu privire la propriile date medicale, la rezultatele investigaţiilor, la tratamentele şi îngrijirile primite se eliberează personal pacientului, iar pentru persoanele care nu au atins vârsta de 18 ani, precum şi cele declarate incapabile sau cu capacitate de exerciţiu limitată - reprezentanţilor lor legali, informând concomitent pacientul în măsură adecvată capacităţii lui de exerciţiu. În cazul când pacientul nu doreşte să ie personal informat, la solicitarea acestuia, informaţia se prezintă persoanei nominalizate de către pacient. În cazul solicitării informaţiei despre datele cu caracter medical a unui pacient decedat, informaţia se eliberează rudelor apropiate, cu condiţia că în acordul informat semnat în timpul vieţii de către pacientul decedat nu este indicată expres dorinţa acestuia referitor la păstrarea con idenţialităţii absolute a datelor despre sănătatea sa.

Responsabil de asigurarea accesului la informaţia privind propriile date medicale a pacientului este conducătorul instituţiei medico-sanitare.

Este important, reieșind din prevederile exprese din lege, ca pacientul să primească informația vis-a-vis de toate procedurile medicale, într-un limbaj cât mai accesibil nivelului lui de înțelegere. Limbajul medicului care informează pacientul nu trebuie să conțină terminologie medicală, care nu este pe înțelesul pacientului, iar în cazul când pacientul nu cunoaște limba de stat, se va căuta o altă formă de comunicare62.

Maniera de prezentare a informației necesită o tentă de optimism, trebuie să inspire speranță și încredere, fără a omite importanța factorului psihic. Trebuie să se respecte dreptul de decizie a pacientului, fără a-i impune convingerile personale și fără a exercita presiuni psihice asupra acestuia. Cu cât actul medical preconizat este mai complex și mai riscant, cu atât informarea pacientului cu privire la riscurile și alternativele posibile trebuie să i e mai amplă.

Prognosticul grav va i adus la cunoștința pacientului cu prudență și tact, ținându-se cont de starea psihică a acestuia. Prognosticul va

62 Legea nr. 263-XVI din 27.10.2005 cu privire la drepturile și responsabilitățile pacientului, art.11, pt.5.

314

i comunicat familiei doar cu consimțământul pacientului. În cazul în care medicul, după o consultare comună cu colegii săi sau cu alți specialiști (la necesitate), consideră că dezvăluirea prognosticului nefavorabil va afecta starea psio-afectivă a pacientului, cu inducerea unor pericole pentru starea sănătății lui, se va omite comunicarea deplină a acestuia. Prognosticul real nu se va divulga nici în cazul când pacientul declară din start că nu dorește să a le adevărul. În asemenea caz, pot i informați unii membri ai familiei pacientului, conform indicațiilor acestuia63.

Orice persoana are dreptul la o informație completa și veridică asupra stării sănătății sale reproductive și plani icării familiale, inclusiv referitoare la rezultatele investigațiilor, la pronostic, la metodele de tratament, la riscurile legate de acestea, la variantele posibile de intervenții medicale, la consecințele și rezultatele tratamentului efectuat. Adolescenții au dreptul la informare și la acces la servicii de ocrotire a sănătății reproducerii adaptate nevoilor lor64.

Lucrătorii medicali sunt obligați să asigure dreptul persoanelor suferinde de tulburări psihice la informații privind drepturile sale, caracterul tulburărilor psihice și metodele de tratament, expuse într-o formă accesibilă lui, ținându-se cont de starea lui psihică. Astfel pentru exercitarea drepturilor și intereselor sale legitime, persoana suferindă de tulburări psihice sau reprezentantul ei legal poate primi la cerere informații despre starea sănătății psihice și despre asistența psihiatrică acordată65.

În timpul examenului medical și al tratamentului, persoana cu dizabilități are dreptul să solicite informații despre procedurile medicale ce i se aplică, despre riscul potențial pe care îl comportă și e icacitatea lor terapeutică, despre metodele de alternativă, de asemenea, despre diagnosticul, pronosticul și evoluția tratamentului și despre recomandările pro ilactice în format accesibil66.

63 Codul deontologic al lucrătorului medical și al farmacistului, aprobat prin Hotărârea de Guvern Nr.192 din 24.03.2017.

64 Legea nr. 138 din 15.06.2012 cu privire sănătatea reproducerii, art. 4, pt. 1, lit. (e), art.6, pt.1.65 Legea nr. 1402 din 16.12.1997 cu privire la sănătatea mintală, art. 5, lit.(b), art. 9.66 Legea nr. 60 din 30.03.2012 privind incluziunea sociala a persoanelor cu disabilități, art.42, pt.11.

315

Boxa 10.3. Sancțiuni cu referire la încălcarea procedurii de informare

Codul Contravenţional al Republicii Moldova din 24.10.2008 prevede că încălcarea de către persoana cu funcţie de răspundere a dispoziţiilor legale privind accesul la informaţie şi cu privire la petiţionare se sancţionează cu amendă de la 40 la 50 de unităţi convenţionale. Prezentarea, la solicitare, a unui răspuns cu date vădit eronate se sancţionează cu amendă de la 45 la 55 de unităţi convenţionale aplicată persoanei cu funcţie de răspundere. (Articolul 71)

Codul Penal al Republicii Moldova nr. 985 din 18.04.2002 prevede că încălcarea intenţionată de către o persoană cu funcţie de răspundere a procedurii legale de asigurare şi de realizare a dreptului de acces la informaţie, încălcare ce a cauzat daune în proporţii considerabile drepturilor şi intereselor ocrotite de lege ale persoanei care a solicitat informaţii referitoare la ocrotirea sănătăţii populaţiei, la securitatea publică, la protecţia mediului, se pedepseşte cu amendă de la 150 la 300 unităţi convenţionale cu (sau fără) privarea de dreptul de a ocupa anumite funcţii sau de a exercita o anumită activitate pe un termen de până la 3 ani. (Art. 18)

OBLIGAȚIA DE A OFERI LIBERA ALEGERE

Fiecare persoană are dreptul de a alege liber din spectrul unui șir de proceduri de tratament și de furnizori de servicii, în urma unei informări adecvate. Dreptul la libera alegere ar putea i interpretat în două moduri: dreptul de a alege în mod liber asupra procedurilor diferite

de tratament, reiese din drepturile de a primi informații și de a oferi consimțământul informat pentru tratamentele oferite, precum și

dreptul de a alege sau schimba instituția medicală sau medicul (de exemplu, alegerea medicului de familie), desigur urmare unei informări adecvate.

316

Raportul între medic și pacient trebuie să se întemeieze pe dreptul la opțiune al pacientului67. Pacientul și, în cazurile prevăzute de lege, reprezentantul său legal, este participantul principal la luarea deciziei referitoare la intervenția medicală. Pacientul are dreptul la posibilitatea unei opinii medicale alternative și primirea recomandărilor altor specialiști68.

În cazul când este posibil, pacientul are dreptul să își aleagă sau să schimbe medicul de familie. Într-u realizarea acestui drept în cadrul iecărei instituții medicale trebuie să ie a ișate listele cu medicii de familie și modul de alegere a acestora69.

Este garantată libertatea persoanelor în alegerea medicului și a instituției/organizației abilitate cu dreptul de a oferi servicii de ocrotire a sănătății reproducerii.

Femeile gravide au dreptul la liberă alegere a medicului și a instituției medico-sanitare care acordă asistență medicală la naștere și după naștere, cu excepția cazurilor în care, conform indicațiilor medicale, este necesară respectarea principiilor de regionalizare și triere a gravidelor în acordarea asistenței medicale perinatale70.

Trebuie asigurat dreptul persoanelor suferinde de tulburări psihice de a solicita invitarea oricărui specialist, cu consimțământul acestuia, care să participe la acordarea de asistență psihiatrică sau să conlucreze în comisia medicală pentru problemele reglementate de prezenta lege71.

Persoanele au dreptul de a decide participarea sau refuzul participării/continuării în testări clinice72.

67 Legea nr. 264 din 27.10.2005 cu privire la exercitarea profesiunii de medic, art. 18 pt. (1).68 Legea nr. 263 din 27.10.2005 cu privire la drepturile și responsabilitățile pacientului, art.2, 5 lit.(e).69 Legea nr. 263 din 27.10.2005 cu privire la drepturile și responsabilitățile pacientului, art.8, pt.2, lit. (i).70 Legea ocrotirii sănătății, nr. 411-XIII din 28.03.1995.1995, art.2, 25, art. 331.71 Legea nr. 1402 din 16.12.1997 privind sănătatea mentală, art.5 pt. 2, lit.(g).72 Legea nr.1409 din 17.12.1997 cu privire la medicamente, art.12.

317

OBLIGAȚIA DE A OBȚINE ACORDUL INFORMAT

Obligația lucrătorilor medicali de a primi acordul informat este în legătură cu dreptul pacienților la alegere asupra propriei sănătăți, care le oferă posibilitatea de a consimți, a refuza sau a alege o altă opțiune oferită. Fiecare persoană are dreptul de acces la toate informațiile care i-ar putea permite să participe, în mod activ, la deciziile cu referire la propria sănătate; această informație este o condiție prealabilă pentru orice procedura sau tratament, inclusiv participarea în cercetarea științi ică.

Dreptul de a consimți este nucleul drepturilor pacientului și se bazează sau este derivat din principiul respectului autonomiei pacientului și, într-un sens mai larg, pornește de la principiul respectului pentru persoana și demnitatea individului. Nimeni nu poate i supus nici unui tratament medical forțat73.

Consimțământul pacientului este obligatoriu și necesar pentru orice prestație medicală propusă (pro ilactică, diagnostică, terapeutică, recuperatorie). Pentru a exprima consimțământul, pacientul trebuie să ie capabil să gândească în mod clar și cu discernământ. Consimțământul pacientului incapabil de discernământ este dat de reprezentantul său legal. În caz de pericol de moarte iminentă sau de amenințare gravă a sănătății, prestația medicală se poate desfășura și fără consimțământul reprezentantului legal. Consimțământul sau refuzul pacientului ori al reprezentantului său legal se atestă în scris prin semnătura medicului curant sau a completului în componența echipei de gardă, în cazuri excepționale prin semnătura conducerii instituției medico-sanitare74.

73 Constituția Republicii Moldova, art. 24, 51.74 Legea ocrotirii sănătății nr. 411-XIII din 28.03.1995, art.23, 28.

318

Boxa 10.4 Prevederile cu referire la colectarea acordului informat în Legea nr. 263-XVI din 27.10.2005 cu privire la drepturile şi

responsabilităţile pacientului

Articolul 13.Consimţământul şi modul de perfectare a acordului informat sau a refuzului benevol la intervenţia medicală

(1) O condiţie obligatorie premergătoare intervenţiei medicale este consimțământul pacientului, cu excepţia cazurilor prevăzute de prezenta lege.

(2) Consimțământul pacientului la intervenţia medicală poate i oral sau scris şi se perfectează prin înscrierea în documentaţia medicală a acestuia, cu semnarea obligatorie de către pacient sau reprezentantul său legal (ruda apropiată) şi medicul curant. Pentru intervenţiile medicale cu risc sporit (caracter invaziv sau chirurgical), consimțământul se perfectează obligatoriu, în formă scrisă, prin completarea unui formular special din documentaţia medicală, denumit acord informat. Lista intervenţiilor medicale care necesită perfectarea acordului informat în formă scrisă şi modelul formularului respectiv se elaborează de către Ministerul Sănătăţii.

(3) Acordul informat trebuie să conţină, în mod obligatoriu, informaţia expusă într-o formă accesibilă pentru pacient, cu privire la scopul, efectul scontat, metodele intervenţiei medicale, riscul potenţial legat de ea, posibilele consecinţe medico-sociale, psihologice, economice etc., precum şi privind variantele alternative de tratament şi îngrijire medicală.

(4) Pacientul sau reprezentantul său legal are dreptul de a renunţa la intervenţia medicală sau de a cere încetarea ei la orice etapă, cu excepţia cazurilor prevăzute la art.6, cu asumarea responsabilităţii pentru o atare decizie.

(5) În caz de refuz la intervenţia medicală, exprimat de pacient sau de reprezentantul său legal, acestuia i se explică, într-o formă accesibilă, consecinţele posibile. Refuzul categoric al pacientului se perfectează prin înscrierea respectivă în documentaţia medicală, cu indicarea consecinţelor posibile şi se semnează, în mod obligatoriu, de către pacient sau reprezentantul său legal, precum şi de către medicul curant.

(6) În caz de eschivare intenţionată a pacientului de a-şi pune semnătura, care certi ică faptul că el a fost informat despre riscurile şi consecinţele posibile ale refuzului la intervenţia medicală propusă, documentul se semnează, în mod obligatoriu, de către director, şeful de secţie şi medicul curant.

319

(7) În caz de refuz la asistenţă medicală, exprimat de reprezentantul legal al pacientului, când o atare asistenţă este necesară pentru salvarea vieţii pacientului, organele de tutelă şi curatelă au dreptul, la solicitarea organizaţiilor medicale, de a se adresa în instanţa judecătorească pentru protecţia intereselor persoanei bolnave.

(8) În cazul unei intervenţii medicale de urgenţă, necesare pentru a salva viaţa pacientului, când acesta nu-şi poate exprima voinţa, iar consimțământul reprezentantului său legal nu poate i obţinut la timp, personalul medical abilitat, în modul stabilit de legislaţie, are dreptul de a lua decizia respectivă în interesele pacientului.

(9) Este obligatoriu consimțământul scris al pacientului pentru recoltarea, păstrarea şi folosirea tuturor produselor biologice prelevate din corpul său, inclusiv a organelor şi ţesuturilor, ca obiect de transplant. Consimțământul pacientului este necesar în cazul în care aceste produse biologice se folosesc în scopul stabilirii diagnosticului ori a tratamentului cu care bolnavul este de acord. Instituţia medicală, la rândul său, îşi asumă, în scris, responsabilitatea de a păstra, utiliza şi anihila produsele biologice prelevate din corpul pacientului.

(10) Pacientul nu poate i fotogra iat, ilmat sau expus, în orice altă formă, demonstrării ca obiect de studiu într-o instituţie medico-sanitară, fără consimțământul scris al acestuia sau al reprezentantului său legal. Consimțământul pacientului este necesar şi în cazul participării lui la învățământul medical clinic.

Medicului are obligativitatea de a cere consimțământul pacientului pentru orice prestare medicală, conform legislației, și să consemneze refuzul pacientului pentru orice prestare medicală, în cazul în care acesta este exprimat explicit, în bună cunoștință de cauză și efecte ulterioare75.

Consimțământul va i acceptat doar după informarea deplină a pacientului cu privire la diagnostic, prognostic, alternativele terapeutice, riscurile și avantajele acestora. Consimțământul este valid doar dacă pacientul este lucid și are discernământ, iind capabil să reproducă corect informația privind starea sănătății sale. Lucrătorul medical trebuie să se asigure că decizia pacientului nu

75 Legea cu privire la exercitarea profesiunii de medic nr. 264-XVI din 27.10.2005, art. 17 lit. (h),(j)

320

este luată într-un moment de afect sau de suprasolicitare psihică a acestuia, precum și în deplinătatea facultăților mintale. În cazul când lucrătorul medical va stabili că decizia reprezentantului legal nu este în interesul pacientului, se va apela la constituirea unei comisii de arbitraj de specialitate pentru a evalua cazul și a lua decizia, considerând drept un imperativ primar binele pacientului76.

Boxa 10.5. Cracteristica generală a Acordului informat

Deoarece activitatea medicală este una din cele mai extinse şi complicate (reieşind din diversitatea patologiilor umane), noţiunea de acord informat trebuie analizată prin speci icul diferitor domenii şi situaţii. Desigur este imposibil de plasat în aceiaşi categorie pacienţii cronici terapeutici şi pacienţii acuţi psihiatrici sau situaţiile de urgenţă, unde medicul singur va decide modul de tratament, reieşind din profesionalismul şi obligaţiile sale şi bazîndu-se pe legislaţia în vigoare. Totuşi, putem evidenţia câteva aspecte generale în procesul obţinerii acordului informat:

Informaţia oferită pacientului într-o formă accesibilă trebuie să conţină date despre maladie, cauza şi simptomatica bolii, prognosticul aşteptat, în cazul unei intervenţii medicale se explică scopul, efectul scontat, riscul potenţial, posibilele consecinţe medico-sociale, psihologice, economice, precum şi variantele alternative de tratament şi îngrijire medicală. Pacientul trebuie să primească răspunsuri la toate întrebările.

Oferirea unor garanţii suplimentare în privinţa protejării drepturilor pacientului în cazul aplicării unor metode riscante de tratament, a unor proceduri cu un grad crescut de pericol, consecinţe ireversibile sau implicarea benevolă în experimente clinice.

76 Codul deontologic al lucrătorului medical și al farmacistului, aprobat prin Hotărârea de Guvern Nr.192 din 24.03.2017.

321

Consimţământul poate i exprimat în mai multe moduri:Consimţământul „implicit” - atunci când pacientul se va prezenta

voluntar pentru control şi tratament într-un cabinet de consultaţie sau va solicita un medic la domiciliu. Totuşi, şi acest tip de acord trebuie însoţit de un element de informare care îl ajută pe pacient să facă o alegere în cunoştinţă de cauză. Astfel de consimţământ poate i aplicat doar în cazurile unor acte medicale curente sau proceduri uzuale.

Consimţămîntul oferit verbal - este de dorit să ie primit în prezenţa unei terţe persoane: asistent medical, membru al familiei. Totuşi, în funcţie de caracterul şi temperamentul persoanei investigate, de situaţia concretă, este preferabil de a insista asupra semnării consimţământului.

Consimţămîntul în scris - autorizare ce simbolizează implicarea pacientului în relaţii de contract, care vor determina obligaţii reciproce, atât legale, cât şi morale din partea ambelor părţi, determinând forma şi nivelul responsabilităţilor. Pentru intervenţiile medicale cu risc sporit, consimţămîntul se perfectează obligatoriu, în formă scrisă, prin completarea unui formular special, cu semnarea obligatorie de către pacient sau reprezentantul legal şi medicul curant.

Existenţa consimţămîntului nu-l eliberează pe medic de responsabilitatea pentru greşeală şi culpă.

Asistență psihiatrică se acordă la solicitarea benevolă a persoanei sau cu consimțământul ei, cu excepția unor cazuri prevăzute de lege. Persoanelor în vârstă de până la 18 ani, precum și persoanelor declarate incapabile, în modul stabilit de lege, li se acordă asistență psihiatrică la cererea sau cu consimțământul reprezentanților lor legali. Minorul suferind de tulburări psihice nu poate i supus experimentelor, terapiei electroconvulsive, cercetărilor științi ice sau didactice, fotogra ierii, ilmării, videoimprimării și oricărui tratament ireversibil (psihochirurgical) fără consimțământul lui sau al reprezentantului lui legal. Persoana care refuză sau întrerupe tratamentul ori reprezentantul ei legal trebuie să primească lămuriri asupra posibilelor consecințe. Refuzul tratamentului sau

322

întreruperea lui, informațiile oferite asupra eventualelor consecințe se consemnează în documentația medicală și se semnează de către pacient sau de reprezentantul lui legal și de medicul psihiatru77.

Testarea la marcherii HIV se face doar în baza consimțământului scris, benevol și informat, al persoanei. Sunt interzise toate formele de testare ascunsă. Testarea minorilor la marcherii HIV se face atât în baza acordului scris al minorului, cât și a reprezentantului legal, iar în cazul când este imposibil de a obține acordul reprezentantului, atunci este su icient acordul benevol, în scris, doar al minorului78.

Lucrătorii medicali trebuie să asigure implicarea persoanelor cu dizabilități în procesul de luare a deciziilor cu privire la starea sănătății personale în toate cazurile, cu excepția cazurilor în care există o amenințare gravă pentru sănătatea sau viața lor. Persoanele cu dizabilități își oferă consimțământul privind intervenția medicală în mod personal, perfectând acordul informat sau refuzul benevol în conformitate cu legislația în vigoare79.

Dreptul copiilor de a consimțiConform Codului Civil al RM80 capacitatea deplină de exercițiu

începe la data când persoana izică devine majoră, adică la împlinirea vârstei de 18 ani.

Minorul care a atins vârsta de 16 ani poate i recunoscut ca având capacitate de exercițiu deplină dacă lucrează în baza unui contract de muncă sau, cu acordul părinților, adoptatorilor sau curatorului, practică activitate de întreprinzător. Atribuirea capacității depline de exercițiu unui minor (emancipare) se efectuează prin hotărâre a autorității tutelare, cu acordul ambilor părinți, adoptatorilor sau curatorului, iar în lipsa unui astfel de acord, prin hotărâre judecătorească81.

Minorul care a împlinit vârsta de 14 ani poate încheia acte juridice cu încuviințarea părinților, adoptatorilor sau a curatorului,

77 Legea nr. 1402 din 16.12.1997 cu privire la sănătatea mentală, art.4, 51 pt.3, art.12, art.22.78 Legea nr. 23-XVI din 16.02.2007 cu privire la pro ilaxia infecției HIV/SIDA, art.13.79 Legea nr. 60 din 30.03.2012 privind incluziunea sociala a persoanelor cu disabilitati, art.42.80 Lege nr.1107 din 06.06.200281 Cod Civil, art. 20, pt.3

323

iar în cazurile prevăzute de lege, și cu încuviințarea autorității tutelare. Toate actele juridice pentru și în numele minorului până la împlinirea vârstei de 14 ani pot i încheiate doar de părinți, adoptatori sau tutore 82.

Tutela și curatela 83

o Tutela se instituie asupra persoanelor lipsite de capacitate de exercițiu și asupra minorilor în vârstă de până la 14 ani, după caz. Tutorele este reprezentantul legal al persoanei care se a lă sub tutelă și încheie fără mandat în numele și în interesul ei actele juridice necesare.

o Curatela se instituie asupra minorilor în vârstă de la 14 la 18 ani, precum și asupra persoanelor izice limitate în capacitate de exercițiu de către instanța de judecată din cauza consumului abuziv de alcool, consumului de droguri și de alte substanțe psihotrope. Curatorul își dă consimțământul la încheierea actelor juridice pe care persoana izică ce se a lă sub curatelă nu are dreptul să le încheie de sine stătător. Curatorul ajută persoana care se a lă sub curatelă în realizarea drepturilor și îndeplinirea obligațiilor și o protejează împotriva abuzurilor unor terți.

Pacientul își poate exprima consimțământul din momentul împliniri vârstei de 16 ani. Dacă pacientul are mai puțin de 16 ani, consimțământul este dat de reprezentantul său legal. În caz de pericol de moarte iminentă sau de amenințare gravă a sănătății, prestația medicală se poate desfășura și fără consimțământul reprezentantului legal. Pentru oferirea consimțământului pacientul trebuie să ie capabil de raționament lucid și cu discernământul păstrat ori vor consimți în scris părinții, tutorele sau curatorul pacientului care nu a atins vârsta de 16 ani sau ai bolnavului psihic84.

82 Cod Civil, art. 21, 22.83 Cod Civil, art.33, 34.84 Legea ocrotirii sănătății nr. 411-XIII , art. 28.

324

Pentru obținerea serviciilor de ocrotire a sănătății reproducerii pentru minorii de vârsta până la 16 ani, consimțământul este exprimat atât de minor, cât și de reprezentantul legal al acestuia. În cazul când este imposibil de a obține consimțământul reprezentantului legal al minorului și când serviciile medicale sunt indicate pentru a păstra viața și sănătatea acestuia, este su icient consimțământul minorului85.

OBLIGAȚIA DE A PĂSTRA CONFIDENȚIALITATEA INFORMAȚIEI DESPRE PACIENT

Obligația lucrătorilor medicali de a păstra secretul informațiilor a late pe parcursul exercitării funcțiilor de serviciu și a respecta viața privată a pacienților este în strânsă legătură cu dreptul pacienților la viață privată și con idențialitate.

Statul respectă și ocrotește viața intimă, familială și privată86. Datele cu caracter medical despre pacient constituie unul din elementele de bază ale dreptului la viața privată. Respectarea acestui drept este necesară în consolidarea valorilor democratice spre care tinde țara.

Fiecare persoană are dreptul la oferirea consimțământului atunci când divulgarea informației cu caracter personal poate atinge anumite interese personale al acesteia; are dreptul de a participa la procedura de luare a deciziilor în calitate de parte egală; dreptul de a i se păstra anonimatul în cazul furnizării de informații cu caracter personal, cu respectarea con idențialității; dreptul de a nu i identi icată, în mod automat, în cadrul procedurii de luare a deciziilor asupra divulgării informației87.

Informațiile despre solicitarea asistenței medicale, despre starea sănătății, diagnostic și alte date obținute de medic în examinarea și tratamentul pacientului constituie informații personale și secretul profesional al medicului și nu pot i divulgate. Operatorii și terții care au acces la datele cu caracter personal sunt obligați să asigure

85 Legea nr.138 privind sănătatea reproducerii, art. 6, pt.6.86 Constituția Republicii Moldova, art. 28.87 Legea nr. 982 din 11.05.2000 privind accesul la informații, art. 8, pt.3.

325

con idențialitatea acestor date, cu excepția cazurilor când prelucrarea se referă la date făcute publice în mod voluntar și manifest de către subiectul datelor cu caracter personal; când datele cu caracter personal au fost depersonalizate.88.

Furnizorii de informații, posesori de informație cu caracter personal, sunt obligați să protejeze con idențialitatea vieții private a persoanei89. Con idențialitatea informațiilor cu privire la solicitarea de asistență medicală, examinare și tratament, inclusiv a altor informații ce constituie secret medical, trebuie asigurată de medicul curant și specialiștii implicați în acordarea serviciilor de sănătate sau în cercetarea biomedicală (studiul clinic), precum și de alte persoane cărora aceste informații le-au devenit cunoscute datorită exercitării obligațiilor profesionale și de serviciu90.

Medicii, alți lucrători medico-sanitari, farmaciștii sunt obligați să păstreze secretul informațiilor referitoare la boală, viața intimă și familială a pacientului de care au luat cunoștință în exercițiul profesiunii, cu excepția cazurilor de pericol al răspîndiri maladiilor transmisibile, la cererea motivată a organelor de urmărire penală sau a instanțelor judecătorești91. Informațiile despre pacient (inclusiv cele referitoare la starea de sănătate sau situația socială) nu pot i divulgate altei persoane, decât cu acordul bene iciarului/clientului sau, în cazul copiilor, cu acordul aparținătorilor legali ai acestora. Totodată, informațiile care constituie secret profesional pot i transmise către persoane terțe fără consimțământul pacientului sau al reprezentantului său legal doar în următoarele cazuri92,93:

a) în scopul examinării și tratamentului pacientului care nu este în stare, din cauza sănătății, să-și exprime dorința;

b) în cazul posibilității extinderii unor maladii contagioase, intoxicații și unor alte maladii care prezintă pericol în masă;

88 Legea nr.133 din 08.07.2011 cu privire la protecția datelor cu caracter personal, art.3, 29.89 Legea nr. 982 din 11.05.2000 privind accesul la informații, art.8.90 Legea nr. 263-XVI din 27.10.2005 cu privire la drepturile și responsabilitățile pacientului,

art.12.91 Legea ocrotirii sănătății nr.411-XIII din 28.03.1995, art. 14, alin.1.92 Legea cu privire la exercitarea profesiunii de medic nr.264 din 27.10.2005, art.13.93 Legea nr. 263-XVI din 27.10.2005 cu privire la drepturile și responsabilitățile pacientului,

art.12.

326

c) la cererea organelor de urmărire penală, a procuraturii și instanței judecătorești în legătură cu efectuarea urmăririi penale sau cercetării judecătorești;

c1) la cererea avocatului parlamentar și a membrilor consiliului consultativ creat de Centrul pentru Drepturile Omului, în scopul asigurării protecției persoanelor împotriva torturii și a altor tratamente sau pedepse crude, inumane sau degradante;

d) în caz de acordare a ajutorului medical unei persoane ce nu dispune de capacitate de exercițiu deplină, incapabilă să informeze părinții sau reprezentanții săi legali;

e) în cazul unor circumstanțe în al căror temei se poate presupune că prejudiciul cauzat sănătății persoanei reprezintă consecința unei acțiuni ilegale.

Persoanele cărora le-au fost transmise informații, ce constituie secret profesional, poartă răspundere pentru divulgarea informației transmise lor. Secretul profesional nu poate i divulgat nici după terminarea tratamentului sau moartea pacientului.

Sunt considerate încălcări ale dreptului la con idențialitate nu numai cazurile în care medicul, în mod activ, a furnizat informații, ci și atunci când lucrătorul medical, în mod pasiv, prin neglijență sau neatenție, a permis transferul unor asemenea informații către terțe parți. De exemplu, un medic poate i acuzat de neglijență în păstrarea con idențialității dacă informația despre pacient a putut i cu ușurință obținută din calculatorul sau biroul personal al

medicului de către o a persoană terță. Medicul este obligat să asigure inviolabilitatea datelor referitoare la pacienți, indiferent de modul în care sunt stocate sau păstrate.

În societatea noastră, cu regret, încă se înregistrează fenomenul stigmatizării și discriminării, unor grupuri de pacienți, cu anumite probleme de sănătate, chiar daca există legi care le apără drepturile. Deaceea, este evidentă necesitatea păstrării în con idențialitate a următoarelor informații: rezultatele unor teste de investigație a stării sănătății, diagnosticul stabilit, angajarea unui comportament cu risc pentru sănătate (ex.. parteneri multipli, consum de droguri etc.), asocierea (partener, membru al familiei) cu persoane cu

327

anumite probleme de sănătate, respectiv, toată informația despre viața intimă a celui examinat a lată, direct sau indirect, în timpul exercitării profesiei de medic.

Divulgarea informației private, în cazurile de excepție acceptate de lege, trebuie să se facă cu precauție, fără a aduce prejudicii morale pacientului, cu maxim respect pentru demnitatea acestuia. Datoria medicului este de a atenua neplăcerile psihice suferite de pacient la încălcarea con idențialității94.

Boxa 10.6. Sancțiuni pentru încălcarea con idențialității

Codul Contravenţional al Republicii Moldova nr.218-XVI din 24.10.08 prin Articolul 75 stipulează răspunderea pentru divulgarea informaţiei con idenţiale în domeniul medical pentru divulgarea informaţiei con idenţiale privind examenul medical de depistare a contaminări cu virusul imunode icienţei umane (HIV) ce provoacă SIDA. Astfel, divulgarea informaţiei con idenţiale despre examenele medicale de depistare a contaminări ce virusul imunode icienței umane (HIV) ce provoacă maladia SIDA de către personalul medical sau de către persoane care, în virtutea obligaţiilor de serviciu, deţin astfel de informaţii se sancţionează cu amendă de la 50 la 70 de unităţi convenţionale

Codul Penal al Republicii Moldova Nr. 985 din 18.04.2002 în Articolul 177 descrie condiţiile în care se consideră şi se pedepseşte încălcarea inviolabilităţii vieţii personale. Astfel, culegerea ilegală sau răspândirea cu bună-ştiinţă a informaţiilor, ocrotite de lege, despre viaţa personală ce constituie secret personal sau familial al altei persoane fără consimțământul ei se pedepseşte cu amendă în mărime de până la 300 unităţi convenţionale sau cu muncă neremunerată în folosul comunităţii de la 180 la 240 de ore.

Răspândirea informaţiilor menţionate în Aliniat precedent :a) într-un discurs public, prin mass-media;b) prin folosirea intenţionată a situaţiei de serviciu se pedepseşte cu

amendă în mărime de la 200 la 500 unităţi convenţionale sau cu privarea de dreptul de a ocupa anumite funcţii sau de a exercita o anumită activitate pe un termen de 1 an, sau cu muncă neremunerată în folosul comunităţii de la 180 la 240 de ore, cu amendă, aplicată persoanei juridice, în mărime de la 1000 la 2000 unităţi convenţionale.

94 Codul Cadru de Etică (Deontologic) al lucrătorului medical și farmacistului,

328

OBLIGAȚIA DE A TRATA PACIENȚII CU RESPECT

Lucrători medicali și farmaceutici sunt obligați să trateze pacienții cu respect, fără a afecta personalitatea și demnitatea acestora.

Statul garantează dreptul iecărui om la viață și la integritate izică și psihică. Respectarea și ocrotirea persoanei constituie o

îndatorire primordială a statului. Nimeni nu va i supus la torturi, nici la pedepse sau tratamente crude, inumane ori degradante. Toți cetățenii Republicii Moldova sunt egali în fața legii și a autorităților publice. Este garantată libertatea conștiinței, care trebuie să se manifeste în spirit de toleranță și de respect reciproc95.

Legislația prevede un șir de condiții care trebuie să asigure respectarea demnității și personalității pacienților din partea lucrătorilor medicali. Printre principiile generale ale activității profesiei de medic este respectarea primatului vieții și a dreptului inerent la viață al iinței umane. Medicul este obligat să respecte drepturile și interesele pacientului, precum și ale rudelor lui96. Lucrătorii medicali sunt obligați să asigure asistența medicală fără discriminare sau alte acte care ar leza demnitata pacientuilui, în special, celor care se a lă în situații vulnerabile. În cadrul instituțiilor medicale, pacientul are dreptul de a primi sau de a refuza ajutor spiritual și moral, inclusiv din partea unui slujitor al religiei sale.

Obligația lucrătorului medical este de a ușura suferințele, respectând dreptul la viață și demnitate al iinței umane, fără careva discriminări. În exercitarea profesiei sale, lucrătorul medical acordă prioritate intereselor pacientului, care primează asupra oricăror alte interese. Respectul față de iința umană nu încetează nici după moartea acesteia97.

Orice act medical trebuie să ie exercitat exclusiv în interesul păstrării, restabilirii și forti icării sănătății individului și în interesul societății. În acest context, medicilor li se cere ca în orice condiții de exercitare a profesiunii, să manifeste disponibilitate, corectitudine,

95 Constituția Republicii Moldova, art.24.96 Legea nr. 264-XVI din 27.10.2005 cu privire la exercitarea profesiunii de medic, art. 3, lit.(c), (d).97 Codul Cadru de Etică (Deontologic) al lucrătorului medical și farmaceutic..

329

devotament și respect față de iința umană. Medicul este obligat, prin utilizarea tuturor capacităților și cunoștințelor profesionale, să contribuie la protejarea sănătății populației, să combată orice formă de cruzime și înjosire a demnității umane, păstrând respectul față de iința umană98.

Acordarea de asistență medicală specializată persoanelor care suferă de tulburări psihice se face în baza principiilor legalității, umanismului și carității, pornindu-se de la prezumția capacității de exercițiu care prevede dreptul iecărui om de a dispune de propria sănătate, precum și de la îndatorirea de bază a medicului de a acorda asistență medicală pacientului.

În cazul acordării de asistență psihiatrică, persoanei suferinde de tulburări psihice trebuie să i se asigure atitudine umană și cuviincioasă, care să excludă jignirea demnității umane și discriminarea după criteriul de sex. Asistență psihiatrică trebuie acordată în condiții conforme normelor de igienă și sanitărie, cu asigurarea unei intimități adecvate în structurile de sănătate mentală, inclusiv la facilități de somn, astfel încât femeile să doarmă separat de bărbați. Pentru plasarea minorilor în instituțiile de sănătate mentală trebuie de prevăzut arii habituale separate de adulți și de un mediu asigurat, adaptat vârstei minorilor și necesităților de dezvoltare ale acestora. Diagnosticul tulburărilor psihice se stabilește conform standardelor naționale și internaționale unanim recunoscute și nu poate să se bazeze numai pe faptul că persoana respinge valorile morale, culturale, politice, religioase acceptate de societate sau pe alți factori ce nu vizează direct sănătatea ei psihică99.

Fiecare copil are dreptul la apărarea demnității și onoarei. Atentatul la onoarea și demnitatea copilului se pedepsește în conformitate cu legislația100.

98 Legea nr. 264-XVI din 27.10.2005 cu privire la exercitarea profesiunii de medic, art.5 pt.1, lit.(a), art. 6, art. 7. și Legea nr. 263 din 27.10.2005 cu privire la drepturile și responsabilitățile pacientului, art.5.

99 Legea nr. 1402 din 16.12.1997 privind sănătatea mentală, art. 5, pt.2, art. 51, art.10.100 Legea nr. 338 din 15.12.1994 privind drepturile copilului, art.6, art.7.

330

Obligația de a nu supune pacientul unor suferințe și dureri nejusti icate

Fiecare persoană are dreptul de a i scutită de durere și suferință în măsura maximă pe cât e posibil, în iecare fază a maladiei de care suferă. Este garantat dreptul iecărei persoane de a nu i supus torturii, nici la pedepse sau tratamente crude, inumane ori degradante101.

Fiecare lucrător medical trebuie să facă tot posibilul pentru a reduce suferința bolnavului incurabil, cu respectarea demnității acestuia102. Lucrătorii medicali sunt obligați să acționeze pentru reducerea suferinței și atenuarea durerii, provocate de o îmbolnăvire și/sau intervenție medicală, prin toate metodele și mijloacele legale disponibile, determinate de nivelul existent al științei medicale și de posibilitățile reale ale prestatorului de servicii de sănătate103.

Pacientul are dreptul să moară în demnitate Fiecare persoană are dreptul la îngrijire terminală demnă de o iință umană104. Evitarea și alinarea suferinței și durerii este obiectivul principal al îngrijirii paliative. Persoanele cu maladii incurabile în stadii avansate sau terminale au dreptul la servicii de îngrijire paliativă, care prevăd satisfacerea nevoilor izice, psihice, emoționale și spirituale ale bolnavilor și familiilor acestora. Orice persoană cu dizabilități are dreptul la reducerea suferinței și atenuarea durerii prin toate metodele și mijloacele legale disponibile, determinate de nivelul actual al științei medicale și de posibilitățile reale ale prestatorului de servicii medicale. Persoanele cu dizabilități au dreptul să bene icieze, în caz de necesitate, de servicii de îngrijire medicală la domiciliu, prestate în modul stabilit de legislația în vigoare105.

101 Constituția Republicii Moldova, art.24.102 Codul deontologic al lucrătorului medical și al farmacistului, aprobat prin Hotărârea de Guvern

Nr.192 din 24.03.2017.103 Legea nr. 263 din 27.10.2005 cu privire la drepturile și responsabilitățile pacientului art.5, lit.

(b), (c), (d), (p).104 Legea nr. 263 din 27.10.2005 cu privire la drepturile și responsabilitățile pacientului art.5.105 Legea nr. 60 din 30.03.2012 privind incluziunea sociala a persoanelor cu disabilități, art. 43,

pt.4-6.

331

Aparatura medicală care menține viața pacientului în caz extremal poate i deconectată numai după constatarea morții creierului. Totuși, rugămintea pacientului de a i se scurta viața prin mijloace medicale (eutanasie) nu poate i satisfăcută106.

Se interzice efectuarea actului de eutanasie, adică utilizarea unor substanțe sau mijloace în scopul de a provoca decesul unui bolnav, indiferent de gravitatea și prognosticul bolii, chiar dacă acest act este solicitat cu insistență de bolnavul perfect conștient. Lucrătorul medical nu va asista și nu va îndemna bolnavul la sinucidere sau autovătămări prin sfaturi, recomandări, împrumut de instrumente și alte mijloace, și va refuza orice explicație sau ajutor în acest sens107.

OBLIGAȚIA ÎN FAȚA COLEGILOR

Lucrătorul medical sau farmaceutic își va trata colegii așa cum își dorește el însăși să ie tratat. Integritatea profesiunii medicale și imaginea lucrătorilor medicali sunt valori de o importanță majoră pentru societate.

Exercitarea profesiunii de medic este incompatibilă cu orice activitate sau ocupație care diminuează sau aduce prejudicii demnității profesionale și încalcă codul deontologic. Medicul este obligat să respecte normele etico-profesionale stabilite. Raporturile dintre medici se întemeiază pe corectitudine, colaborare, respect reciproc, solidaritate de breaslă. Pot i supuse criticii numai acțiunile profesionale și comportamentul deontologic. Medicul este obligat să aibă o atitudine respectuoasă față de personalul medical mediu și inferior. Raporturile dintre medic și farmacist se desfășoară în spirit de colaborare, în limitele competențelor speci ice stabilite. Raporturile dintre medic și farmacist nu sunt raporturi de subordonare 108.

106 Legea ocrotirii sănătății nr.411-XIII din 28.03.1995, art. 34.107 Codul deontologic al lucrătorului medical și al farmacistului, aprobat prin Hotărârea de Guvern

Nr.192 din 24.03.2017.108 Legea nr. 264-XVI din 27.10.2005 cu privire la exercitarea profesiunii de medic, art. 8, lit. (b),

art. 17, pt. l, art.20.

332

Medicul nu poate împiedica pacientul în alegerea unui alt medic curant. Medicul trebui să asigure, în modul stabilit de legislație, îndeplinirea solicitării pacientului ori a reprezentantului său legal pentru o opinie medicală alternativă și primirea recomandărilor altor specialiști109.

Dacă propunerea pentru consult medical vine din partea pacientului sau a rudelor acestuia, medicul curant este obligat să organizeze consultul. În cazul când pacientul este consultat de un grup de specialiști, aceștia se vor retrage pentru a discuta cazul. După ce specialiștii vor ajunge la un consens, medicul curant va comunica bolnavului rezultatul consultului. În cadrul consultului medical comun se va păstra atmosfera de stimă și respect reciproc și se va exclude orice manifestare de superioritate față de medicul curant. Cazul respectiv și observațiile critice nu se vor discuta în prezența bolnavului sau a altor persoane străine, chiar dacă este vorba de lucrători medicali sau farmaceutici ce se a lă în subordine. Medicul care a fost invitat pentru consult nu va examina ulterior pacientul din proprie inițiativă și fără aprobarea medicului curant, cu excepția cazurilor de urgență. Dacă în urma consultului de către un grup de specialiști, avizul acestora diferă fundamental de cel al medicului curant, pacientul trebuie informat despre acest fapt. Medicul curant este liber să se retragă în cazul când părerea medicilor care au participat la consult prevalează în opinia pacientului sau a rudelor acestuia110.

Lucrătorul medical sau farmaceutic nu trebuie să se folosească de un mandat, o funcție administrativă sau de alte circumstanțe pentru a-și spori numărul de pacienți. Nu este considerată etică înțelegerea dintre doi medici, dintre medic și farmacist sau dintre medic și un cadru auxiliar în vederea obținerii unor avantaje materiale. Blamarea și defăimarea colegilor în prezența bolnavilor, a personalului sanitar etc., precum și orice expresie sau act capabil să compromită încrederea în medicul curant și autoritatea acestuia constituie o

109 Legea nr. 263-XVI din 27.10.2005 cu privire la drepturile și responsabilitățile pacientului.110 Codul deontologic al lucrătorului medical și al farmacistului, aprobat prin Hotărârea de Guvern

Nr.192 din 24.03.2017.

333

încălcare a regulilor etice. Lucrătorul medical sau farmaceutic va cere părerea unui coleg sau va recomanda pacientului consultarea altor colegi în cazul când consideră că propriile abilități și cunoștințe sunt insu iciente.

Fiecare lucrător medical sau farmaceutic este obligat, din punct de vedere moral, să raporteze sau să declare benevol specialiștilor din domeniu despre comiterea unor greșeli (erori) proprii sau despre depistarea acestora în activitatea colegilor săi de breaslă, din moment ce pot i afectate valorile vieții, sănătății și ale interesului pacientului. Depistarea greșelii, indiferent de omisiune sau comitere, rămâne un criteriu imperios necesar în aprecierea nivelului de responsabilitate a lucrătorului medical (raportul necesitate și libertate profesională). O atitudine competentă, onestă și interesată a colegilor va servi drept o reabilitare morală pentru lucrătorul medical sau pentru cel farmaceutic, care a comis eroarea depistată111.

10.3. P

1. Instituția medicală manifestă responsabilitate în organizarea proceselor și procedurilor care susțin respectarea drepturilor pacienților și a familiilor în timpul acordării serviciilor medicale.

Conducerea spitalului este în primul rând responsabilă pentru modul în care un spital va trata pacienții săi. Drepturile pacientului și familiei trebuie să reprezinte un element fundamental al tuturor contactelor între spital, personalul acestuia, precum și între pacienți și familii. Astfel, conducerea trebuie să știe și să înțeleagă drepturile pacientului și familiei și responsabilitățile spitalului, stipulate în

111 Codul deontologic al lucrătorului medical și al farmacistului, aprobat prin Hotărârea de Guvern Nr.192 din 24.03.2017.

334

legi și acte normative, și să se asigure că acestea sunt respectate. Ca urmare, conducerea trebuie să ofere instrucțiuni șe ilor de departament/serviciu care se asigură că personalul din tot spitalul își asumă responsabilitatea pentru protejarea acestor drepturi.

Astfel, instituția va elabora și implementa politici și proceduri pentru a se asigura că toți membrii colectivului sunt conștienți de problemele aferente drepturilor pacientului și familiei, atunci când interacționează și îngrijesc pacienții din spital. Este necesar de elaborat un set de indicatori măsurabili, pentru a evalua gradul de respectare a prevederilor menționate.

A. Instituția are stabilite misiunea și valorile etice de bază, reieșind din recomandările Codului de etică al lucrătorului medical și farmaceutic.Prezența misiunii și valorilor etice în organizație, care sunt

cunoscute de către tot personalul.

B. Conducerea spitalului lucrează pentru a proteja și a promova drepturile pacientului.Existența unei Politici instituționale privind respectarea

Drepturilor Pacientului și implementarea acesteia în toate departamentele spitalicești. Politica instituțională pentru respectarea drepturilor pacienților trebuie să conțină de iniții și explicații cum instituția și-a propus să respecte cele 14 drepturi ale pacientului, conform Cartei Europene privind drepturile pacienților. Din această politică, în dependență de necesități, derivă proceduri și instrucțiuni, precum și formulare.

Prezența Codului de Etică instituționalizat.

335

C. Personalul este informat cu privire la drepturile pacientului și poate explica responsabilitățile lor în legătură cu protejarea drepturilor pacienților.Personalul în toate instituțiile evaluate operează cu

noțiuni uni icate, de iniții clar reproduse, legate de Drepturile Pacientului (de ex.: toți înțeleg la fel noțiunea de con idențialitate a datelor pacientului; acordul informat etc.).

D. Conducerea spitalului organizează promovarea și respectarea drepturilor pacientului printre angajații instituției.Sunt plani icate și organizate instruiri ale personalului

medical în materie de respectare a drepturilor pacienților și etică medicală, cu tematici identi icate și programate din timp.

E. Instituția are creată o structură care previne și soluționează problemele complicate de ordin moral parvenite în activitatea clinică, promovează și monitorizează respectarea drepturilor pacienților etc.Comitetul de Etică instituțional activează conform unui

Regulament aprobat și Plan anual de lucru.

2. Instituția reduce barierele ( izice, lingvistice, culturale etc.) pentru accesul la serviciile medicale și asigură dreptul la informare.

Deseori, spitalele deservesc localitățile cu populație diferită. Pacienții pot i în vârstă, pot avea dizabilități, vorbi mai multe limbi sau dialecte, pot i diferiți, din punct de vedere, cultural, etnic sau pot prezenta alte impedimente, care îngreunează procedura de acces și obținere a îngrijirilor. Spitalul trebuie să identi ice aceste bariere și să implementeze procedurile de eliminare sau reducere a impactului acestora asupra prestării serviciilor.

336

În procesul de asistență medicală, iecare pacient se implică cu un șir de valori și convingeri proprii. Unele valori și convingeri sunt împărțite, de obicei, de toți pacienții și sunt frecvent de origine culturală și religioasă, altele pot i împărtășite de un singur pacient. Valorile și convingerile puternice pot modela procesul de îngrijire și modul în care pacienții răspund asistenței medicale. Astfel, iecare lucrător medical trebuie să înțeleagă îngrijirea și serviciile pe care le prestează în contextul valorilor și convingerilor pacientului. Atunci, când un pacient sau familie dorește să discute cu o persoană despre necesitățile religioase sau spirituale, spitalul trebuie să dispună de un proces pentru a răspunde acestei solicitări. Acest proces poate i realizat prin intermediul personalului religios intern, surse locale

sau surse prevăzute de familie. Managementul instituțiilor medicale trebuie să promoveze

egalitatea pacienților în acces la serviciile medicale indiferent de etnie, religie, statut izic, social și inanciar

Trebuie să ie asigurat acces la informația cu privire la serviciile prestate, angajații instituției, speci icul tratamentului

A. Instituția asigură accesul persoanelor cu necesități speciale și a copiilor în cărucior în clădirile instituției.Asigurarea accesului persoanelor cu dizabilități izice și celor

care se deplasează în scaun rulant; existența unei rampe la intrarea în edi iciu (panta recomandată pentru scaun rulant trebuie să ie nu mai mare de 5-8 grade).

Crearea posibilităților de deplasare de sine stătătoare a persoanei în scaun rulant între departamente.

B. Instituția asigură respectarea dreptului pacientului de a i informat adecvat în limba înțeleasă.Pentru comunicarea e icientă cu pacientul alolingv, trebuie

să existe instrucțiuni clare pentru personalul medical și non medical. În această instrucțiune trebuie să ie stipulată Lista persoanelor purtătoare de diferite limbi disponibile pentru traducere. Lista poate i formată din sursele interne ale instituției, în cazul în care sursele interne nu sunt su iciente

337

lista se va suplimenta cu birouri de traduceri, reședințe de diaspore. La postul de internare trebuie să existe Procedura cu privire la comunicarea cu pacientul alolongv.

C. Instituția asigură informarea bene iciarilor de servicii medicale despre drepturile și responsabilitățile pacienților.Informarea pacientului despre drepturile sale, în limba

înțeleasă. Informația cu privire la drepturile pacientului trebuie să ie a ișată în locuri ușor accesibile, prezentată în formă lizibilă și în limbile de circulație națională și cel puțin o limbă internațională (de regulă, limba engleză).

D. Instituția asigură informarea bene iciarilor despre spectrul de servicii care îl prestează.Trebuie să ie prezente Panourile informative cu privire

la spectrul de servicii oferite de către instituție precum și dislocarea acestora, în formă lizibilă și în limbile de circulație națională și cel puțin o limbă internațională (de regulă, limba engleză).

E. În instituție sunt asigurate condiții pentru informarea pacientului despre personalul medical care prestează serviciile.Metoda-standard de informare a pacientului cu privire la

identi icarea personalului medical este ecusonul care trebuie să ie prezent la iecare angajat medical și non medical.

Pe ușile birourilor medicale consultative trebuie să ie prezentă informația cu privire la medicul care consultă (nume, prenume, specialitate, orar de lucru).

F. În instituție sunt respectate drepturile pacientului, stipulate în legi și acte normative, în raport cu practicile culturale, valorile și convingerile religioase ale pacienților deserviți.Prin Instrucțiunea pentru facilitarea accesului pacientului la

servicii de cult/religie este permis accesul slujitorilor bisericii în instituție, referindu-se, în primul rând, la reprezentanții religiei creștine.

338

Este dezvoltată și cunoscută de către angajați procedura privind transfuziile de produse de sânge în caz de necesitate vitală persoanelor din confesia Martorii lui Ehova.

G. Instituția asigură condiții standarde pentru realizarea informării ample a pacientului despre procedurile, intervențiile sau tratamentele invazive care urmează a i aplicate.Pentru a evita in luența factorului uman în comunicare este

important de a elabora și implementa Standarde / Protocoale de comunicare cu pacienții, ajustate la diferite contexte, precum: comunicarea la internare, comunicarea înainte de intervenția medicală, comunicarea diagnosticului grav și a veștii proaste, comunicarea cu familia etc.

H. Instituția asigură condiții pentru realizarea informării ample a pacientului prin dezvoltarea/înnoirea periodică a acordurilor informate standardizate.Instituția trebuie să aibă dezvoltată Procedură internă de

elaborare al acordului informat, cu standardizarea acordurilor informate; stabilește persoane responsabile pentru elaborare, precum și periodicitatea reînnoirii acestora.

I. Pacientul sau reprezentantul legal primește informația deplină cu privire la pro ilul, volumul, condițiile, calitatea, costul și modalitatea de prestare a serviciilor medicale, procedurile medicale, riscul lor potențial și e icacitatea terapeutică, metodele de alternativă, consecințele posibile ale refuzului tratamentului, diagnosticul, pronosticul, recomandările pro ilactice.Informația deplină cu privire la pro ilul, volumul procedurilor

medicale, riscul potențial al acestora și bene iciile așteptate, precum posibile riscuri, complicații, metode alternative de tratament trebuie să ie prezentată în Acordul Informat standardizat, elaborate de grupul de specialiști și aprobat de administrație, și semnat de către medic și pacient. Fără acest acord informat detaliat semnat, instituția nu poate demonstra că a oferit informația în volum deplin.

339

Numărul de Acorduri Informate standardizate din instituție trebuie să corespundă cu lista intervențiilor care sunt contractate de la această instituție.

3. Instituția susține și respectă dreptul pacienților și a familiilor lor de a participa în procesul de decizie asupra tacticii tratamentului și dreptul de a consimți.

Pacienții și familiile lor trebuie să înțeleagă tipul de decizii, care urmează să ie luate, cu privire la îngrijire și modul de participare a lor în luarea de decizii. Personalul medical, în întregime, trebuie să cunoască și să promoveze acest drept. Toți membrii personalului trebuie instruiți cu privire la procedurile pentru implicarea pacientului în procesul de îngrijire.

A. Instituția asigură dreptul pacienților și însoțitorilor lor să dea acordul sau să refuze participarea în procesul de decizie cu referire la tactica investigațiilor și tratamentului.Spitalul trebuie să asigure procedurile pentru informarea

pacienților și familiilor lor cu privire la drepturile lor de a renunța la sau de a întrerupe tratamentul, de a interzice serviciile de reanimare sau de a refuza menținerea arti icială a funcțiilor vitale. Pacienții, sau persoanele care iau decizii din numele lor, pot decide să nu recurgă la îngrijirea sau un tratamentul plani icat sau să continue îngrijirea sau tratamentul după ce acesta a fost inițiat. Unele dintre cele mai di icile decizii, cu privire la refuzul sau renunțarea la îngrijire, sunt legate de decizii cu privire la interzicerea serviciilor de reanimare, renunțarea sau refuzarea menținerii arti iciale a funcțiilor vitale. Din acest motiv, este important ca spitalul să elaboreze un cadru de luare a acestor decizii di icile. Acest cadru urmează:

să ajute spitalul să identi ice poziția cu privire la aceste aspecte;

340

să asigure că poziția spitalului este în conformitate cu normele religioase și culturale ale comunității, în special, atunci când dorințele pacientului nu corespund cerințelor legale de reanimare;

să abordeze situațiile în care aceste decizii sunt modi icate în timpul îngrijirii; și

să ghideze profesioniștii din domeniul sănătății în ceea ce privește problemele etice și legale și îndeplinirea unor astfel de dorințe ale pacientului.

B. Instituția asigură dreptul pacientului la a doua opinie.Atunci când un pacient solicită o a doua opinie, se presupune

că, spitalul nu va interzice sau împiedica căutarea unei a doua opinii, ci, mai degrabă, spitalul va ușura procedura de obținere a opiniei, oferind pacientului informații despre starea lui, rezultatele testelor, diagnostic, recomandări de tratament și altele. Spitalul nu trebuie să rețină aceste informații, în cazul în care un pacient solicită o a doua opinie. Spitalul nu va furniza și nu va plăti pentru o a doua opinie la solicitarea pacientului. Politicile abordează dreptul pacientului de solicitare a unei a doua opinii, fără frica de a compromite îngrijirea lor în cadrul sau în afara spitalului, cu stabilirea unei proceduri referitoare la astfel de situații.

C. Instituția asigură ca procedura de colectare a consimțământului să ie realizată de către personal instruit.Instituția trebuie să asigure instruiri la subiectul colectării

acordului informat.

D. În instituție sunt asigurate condiții pentru realizarea dreptului pacientului de a refuza.Este necesară prezența Formularului tipizat pentru refuzul

pacientului. Este important ca în acest refuz să existe informație su icientă cu privire la obiectul refuzului (tratament, procedură, operație) și complicațiile posibile, urmare refuzului de tratament.

341

E. Instituția asigură o procedură legală pentru colectarea consimțământului reprezentantului legal al pacientului, în cazul când este imposibil de obținut de la însăși pacientul (persoane cu dezabilități, maladii mentale, copii etc.).Prezența procedurii privind colectarea acordului informat

pentru persoanele inapte de decizii (inconștienți, copii, lipsiți de discernământ).

Personalul medical care, de regulă, completează acordul informat generalizat la spitalizare, trebuie să veri ice legitimitatea aparținătorului.

F. În cazurile spitalelor relevante – Spitalul își asumă responsabilitatea organizării procesului de colectarea a consimțământului pentru prelevare de țesuturi și celule și donare de organe în conformitate cu standardele etice internaționale și legislația în vigoare. Spitalul trebuie să asigure prevenirea situațiilor de presare a donării, trebuie să susțină alegerea pacienților sau familiilor să doneze organe sau țesuturi în scop de transplant sau cercetare.

O parte din instituțiile medicale evaluate republicane și municipale trebuie să aibă echipe pregătite la Agenția de Transplant, instruite asupra organizării procesului de colectare a acordului informat pentru prelevare de țesuturi și organe. Toate activitățile ce țin de transplant trebuie să ie structurate, protocolate, să existe proceduri operaționale.

4. În instituție este respectat dreptul pacientului la viață privată, intimitate și con idențialitate.

Intimitatea pacientului, în special, în timpul interviurilor clinice, examinărilor, procedurilor / tratamentelor și transportării, joacă un rol important. Pacienții pot dori să ie separați de alte categorii de personal, alți pacienți, și chiar de membrii familiei. De asemenea, pacienții nu ar putea dori să ie fotogra iați, ilmați sau să participe la interviuri de evaluare pentru acreditare. Deși există unele abordări

342

comune pentru a oferi intimitate tuturor pacienților, pacienții individuali pot avea așteptări de con idențialitate și necesități diferite sau suplimentare, în funcție de situație, iar aceste așteptări și necesități se pot modi ica cu timpul.

Informațiile medicale și cu privire la sănătate pot i pe suport de hârtie sau în format electronic, sau pot reprezenta o combinație a celor două metode. Spitalul trebuie să păstreze con idențialitatea acestor informații și să implementeze politici și proceduri, care protejează astfel de informații de la pierdere sau utilizare abuzivă.

Personalul respectă intimitatea și con idențialitatea pacientului prin faptul că nu postează informații con idențiale pe ușa salonului pacientului sau la cabinetul de asistența medicală și prin faptul că nu discută pacienții în locuri publice. Personalul este conștient de legile și actele normative care reglementează con idențialitatea informațiilor și informează pacientul cu privire la modul în care spitalul respectă intimitatea și con idențialitatea informațiilor. Pacienții sunt, de asemenea, informați cu privire la timpul și condițiile de eliberare a informațiilor și modul în care va i obținută permisiunea pentru aceasta.

A. Păstrarea con idențialității informației și respectarea intimității pacienților sunt considerate ca valori prioritare la nivel de management al instituției. Spitalul are o politică care stabilește procesul de a avea acces

la informații con idențiale.

B. Instituția asigură păstrarea și stocarea informației con idențiale a pacienților în condiții securizate.Elaborarea procedurii de păstrare și arhivare a informației.

C. Asistența medicală se realizează în condiții de respectare a principiului inviolabilității intimității și vieții personale a pacientului.Personalul instituției este instruit periodic și aplică principiul

inviolabilității intimității și vieții personale a pacientului.

343

D. Pacientului i se garantează dreptul de a nu i divulgată persoanelor terțe informația despre starea de sănătate (chiar și rudelor, inclusiv, daca se solicită).Este dezvoltată și cunoscută în instituție procedura de

eliberare a informației personale a pacientului către familie sau persoane terțe.

E. Instituția respectă viața privată a pacientului .Sunt organizate condiții pentru vizita rudelor și sunt

amenajate locuri de așteptare și discuție.

5. În instituție este respectat dreptul pacientului de a depune plângere și de a i compensat pentru prejudiciile primite ca urmare a actului medical.

Spitalul informează pacienții și familiile lor cu privire la procesul de primire și de satisfacere a reclamațiilor, con lictelor și diferențelor de opinii, cu privire la îngrijirea pacientului și dreptul pacientului de a participa la aceste procese (procedura).

Pacienții au dreptul să facă reclamații cu privire la îngrijirea lor și să solicite revizuirea acestor reclamații și, atunci când este posibil, rezolvarea lor. De asemenea, deciziile privind îngrijirea uneori prezintă întrebări, con licte, sau alte dileme pentru spital, pacient și familie sau alți factori de decizie. Aceste dileme pot apărea de la problemele legate de acces, tratament sau de externare. Spitalul trebuie să stabilească procese de rezolvare a acestor dileme și reclamații.

Toate plângerile/petițiile pacienților sunt analizate conform actelor normative în vigoare.

Comitetul de Etică se întrunește pentru discuția situațiilor con lictuale și elaborarea deciziilor.

344

A. Instituția asigură un proces adecvat și transparent pentru colectarea și analiza plângerilor din partea bene iciarilor și satisfacției acestora.Plângerile în toate instituțiile medicale evaluate se colectează

în registru de plângeri/reclamații și sunt examinate în termenele stabilite de legislație, cu informarea solicitantului.

Este aprobată Instrucțiunea cu privire la procesarea plângerilor/reclamațiilor.

Sunt create condiții pentru colectarea obiectivă a satisfacției bene iciarilor de servicii (chestionare aplicate la externare, pagina web a instituției etc.).

Este elaborată și aprobată procedura de evaluare și analiză a satisfacției pacienților.

B. Instituția informează pacienții despre procesul de depunere a reclamațiilor, precum și despre dreptul lui de a se plânge.Informația despre posibilitatea și locul de a-și manifesta

nemulțămirea este plasat în locuri publice în spital, în iecare departament, secție, cu descrierea datelor de contact.

C. Instituția oferă acces liber pentru apelarea bene iciarilor la Comitetul instituțional de Etică.Sunt organizate condiții de colectare a apelurilor către

Comitetul de Etic (boxe, număr de telefon, adresa electronică).

6. Instituția susține dreptul pacienților de a i tratați cu respect și de a nu i supuși durerii și suferinței neargumentate.

Durerea este o parte comună a experienței pacientului. Astfel, pacienții trebuie să fie încurajați și susținuți în raportarea durerii. Pacienții muribunzi pot avea necesități speciale care pot fi, de asemenea, influențate de tradițiile culturale și religioase. Preocuparea pentru confortul și demnitatea pacientului trebuie să ghideze toate aspectele legate de îngrijire, în timpul etapelor finale ale vieții. Pentru a realiza acest lucru, toți membrii

345

personalului trebuie să fie conștienți de necesitățile specifice ale pacienților la sfârșitul vieții. Aceste necesități includ tratamentul simptomelor primare și secundare; gestionarea durerii; răspuns la preocupările psihologice, sociale, emoționale, religioase, culturale ale pacientului și ale familiei și implicarea în deciziile în legătură cu îngrijirea. Procesele de îngrijire ale spitalului recunosc și reflectă dreptul tuturor pacienților la evaluarea și gestionarea durerii și evaluarea și gestionarea necesităților unice ale unui pacient la sfârșitul vieții.

A. Instituția asigură condiții pentru un management adecvat al durerii pacienților.Trebuie să existe procedura de management a durerii,

abordări standardizate ale sindromului algic de diverse etiologii, inclusiv postoperator.

Personalul cunoaște aplicarea Grilei de evaluare a durerii, inclusiv la pacienții pediatrici, inconștienți.

B. Personalul instituției are cunoștințe su iciente pentru lucru cu persoane în stări terminale.Instituția trebuie să aibă specialiști cu traininguri speciale

pentru lucrul cu pacienți în stare terminală. Personalul instituției are abilități adecvate de comunicare

cu pacienții și familiile lor. Instituția are elaborate Planul de instruiri pe comunicare cu pacienții în stări critice și terminale și familiile acestora.

7. Instituția organizează activitatea reieșind din respectul timpului pacientului

Dreptul la respect pentru timpul pacientului stipulează că iecare persoană are dreptul să primească tratamentul de care are nevoie, într-o anumită perioadă de timp, în funcție de gradul de urgență al bolii. Pentru respectarea acestui drept și în scopul acordării unei asistențe cât mai e iciente în timp, instituția medicală trebuie să

346

asigure condiții de organizare a unei asistențe medicale adecvate necesităților pacientului.

Atunci când instituția este dotată cu secția internărilor de urgență, este important de asigurat o procedură clară și bine organizată pentru transferul pacientului, în regim cât mai urgent, către secțiile specializate.

Investigațiile în regim de urgență sunt prioritizate în toate departamentele de diagnostic. Este important ca instituția se posede capacități sau să aibă permanent contractate servicii pentru realizarea investigațiilor în regim de urgență ”CITO”. Pentru cazurile în care în instituție, din motive obiective, nu pot i efectuate investigații necesare vital pentru pacientul grav, instituția medicală este obligată să organizeze realizarea urgentă a acestor investigații în alte instituții medicale apropiate.

Programarea pacienților pentru consultația medicilor sau pentru anumite investigații face parte din măsurile de organizare a condițiilor pentru respectul timpului pacientului.

Managementul organizează transferul pacientului către alte instituții medicale la necesitate, precum și invitația specialiștilor din exteriorul instituției.

A. Instituția asigură transferul rapid al pacienților în secțiile specializate cu acordarea asistenței medicale în termeni adecvați necesității pacientului.Standardizarea activității departamentului de urgență prin

proceduri elaborate pentru iecare situație în parte. Instituția funcționează în bază codurilor de urgență ce prevăd

anumită viteză de răspuns la situație.Proceduri de siguranță al pacientului: Cod albastru, Cod roz.Este elaborată procedura de monitorizare a timpului de

așteptare, set de indicatori de performanță privind timpul de așteptare, inclusiv în situații urgente.

347

B. În instituție sunt organizate condiții pentru programarea pacientului la investigații și consultații ale specialiștilor.Registru de programări pentru consultații în regim

ambulatoriu, precum și registru de spitalizări planice, care trebuie să existe în toate instituțiile medicale.

C. În instituție sunt asigurate condiții pentru realizarea investigațiilor în regim de urgență.Trebuie să existe liste aprobate a investigațiilor ce se pot

solicita de către personalul medical în regim de urgență și termenii de eliberare a rezultatelor pentru aceste investigații.

Sunt elaborate Instrucțiunile privind investigațiile urgente.

D. În cazurile când, din motive obiective, nu pot i efectuate investigații vital necesare pentru pacientul grav, instituția medicală asigură realizarea urgentă a acestor investigații în alte instituții medicale apropiate sau transferul pacientului.Prezența procedurilor scrise pentru soluționarea acestui tip

de situații.Elaborarea Formularului de transfer al pacientului

interdepartamental și interinstituțional.

8. Instituția organizează condiții adecvate pentru realizarea dreptului pacienților la standarde de calitate și siguranță.

Pacientul are dreptul la informații cu privire la calitatea serviciilor prestate. Încrederea pacientului în lucrătorul medical este condiționată de calitatea asistenței medicale, care i-a fost oferită. Fiecare furnizor de servicii medicale este obligat să asigure calitate adecvată serviciilor oferite. Totodată, iecare pacient are dreptul să ie protejat de prejudiciile cauzate de funcționarea insu icientă a serviciilor de sănătate, malpraxis medical și erori și trebuie să i se asigure dreptul la acces la servicii și tratamente care îndeplinesc standardele de siguranță

348

Dispozitivele medicale din instituție pot i puse în funcțiune sau utilizate numai dacă acestea au fost supuse evaluării conformității și sunt înregistrate în condițiile legilor în vigoare, astfel încât să nu afecteze securitatea și sănătatea pacienților, utilizatorilor și, după caz, a altor persoane, precum și mediul înconjurător. Dispozitivele medicale se consideră conforme, în cazul când corespund standardelor europene armonizate.

A. Dispozitivele medicale sunt certi icate și/sau înregistrate pe baza procedurilor de evaluare a conformității, stabilite de actele normative în vigoare.Managementul trebuie să aibă introdus în structura statelor

de personal poziția de bioinginer, cu scopul de a asigura buna funcționare a dispozitivelor medicale.

Echipamentele eligibile trec controlul metrologic periodic, după un Program de control, testare și întreținere a dispozitivelor medicale și de înregistrare a rezultatelor. În programul respectiv sunt prevăzute veri icarea periodică a dispozitivelor medicale, veri icarea metrologică, calibrarea, mentenanța acestora. În instituție neapărat va exista un plan conform căruia se va realiza controlul veridicității datelor livrate de dispozitiv și siguranței acestuia pentru pacienți. Personalul, ce asigură funcționalitatea dispozitivelor, este cali icat și există evidența cali icării corespunzătoare. Din Program general de control, testare și întreținere derivă documente subsecvente, care trebuie să ie elaborate în instituție:

− Evidența mijloacelor ixe/dispozitivelor;− Lista de inventariere a dispozitivelor medicale; − Program de mentenanță preventivă;− Buletinul de veri icare periodică / veri icare

metrologică;− Formulare de control și mentenanță preventivă;− Card de înregistrare a dispozitivelor medicale; − Manualul dispozitivelor medicale;− Procedura de instruire a angajaților.

349

B. Instituția organizează condiții adecvate pentru prevenirea infecțiilor nosocomiale. Politica de control a infecțiilor nosocomiale urmează să cuprindă toate aspectele recomandate de OMS: igienă manuală cu evidența complianței la aceasta, utilizarea controlată a antibioticelor, monitorizarea infecțiilor conform recomandărilor OMS, monitorizarea lorei bacteriene instituționale conform OMSÎn instituție trebuie să existe personal medical sau o structură

organizațională, care poartă responsabilitate pentru pro ilaxia infecțiilor nosocomiale.

Este elaborată Politica de control a infecțiilor nosocomiale. Anual se elaborează și implementează Planul de control a infecțiilor nosocomiale.

Personalul medical trebuie să cunoască Instrucțiunile de prelucrare a mâinilor, suprafețelor, instrumentelor.

Set de indicatori de calitate privind control infecții nosocomiale, monitorizare lunară, set de măsuri corective.

Formular de instruire al pacientului și familiei în pro ilaxia infecțiilor nosocomiale.

Protocoale instituționale de antibioticopro ilaxie.Nomenclator instituțional de antibiotice, antiseptice,

dezinfectanți.

C. Instituția are instituită o structură care organizează și monitorizează managementul calității. Regulament de activitate al Consiliului Calității. Activitatea

e icientă a Consiliul Calității, conform unor planuri anuale aprobate. Indicatori de monitorizare a implementării planului.

Implementarea Sistemului de control al calității în bază de indicatori de performanță.

D. Instituția are o politică bine determinată cu privire la gestionarea deșeurilor.Instrucțiunea de procesare a deșeurilor este cunoscută de

toți angajații.

350

E. Bunurile pacienților sunt protejate când pacientul nu este în stare să-și asume responsabilitatea.Elaborarea Instrucțiunii cu privire la păstrarea lucrurilor

personale/ bunurilor pacientului

F. Instituția asigură condiții de siguranță contra violenței și agresiunii.Managementul ia măsuri pentru asigurarea securității

lucrătorilor medicali și pacienților.

Referințe bibliogra ice:

1. Respectarea drepturilor omului în prestarea serviciilor de asistență medicală urgentă prespitalicească din Republica Moldova. Studiu realizat de O iciul Avocatului Poporului în colaborare cu UN Moldova, 2016.

2. Raportul Avocatului Poporului către Parlamentul Republicii Moldova, 27 martie 2017.

3. Accesul și calitatea serviciilor medicale spitalicești în percepția populației din Republica Moldova. Centru PAS, 2014

351

352