4
••• MALIGN HIPERTERMI* Dr. Mustafa CONULLU·· Dr. M. Fikret ERCONcoRu. 6ZET: Bir Malign Hipertermi (MH)oIgusu Oantro- lene Sodium (OS) kuIlanmakslZIn tedavi edildi. Bu oIgudaki tedavi yontemleri tartI~IIdl. Anahtar Kelimeler: Malign Hipertermi, Oantro- lene Sodium, Kafa ifYibasmfYartmasl (KlSAS), Korti- kosteroid. CIRI$ MH. ~e~itli anestezik ajan ve kas gev~etici- lerle ortaya ~Ikan nadir bir genetik bozukluk- tur4,5,12,15, 1:2000-1 :200000 arasl slkllkta gorO- len MH'nin etiyolojisi ve spesifik tedavisi bHin- memektedir. Cerrahi giri~im slrasmda vUcut Sl- cakhgmda dramatik bir artma. ta~ikardi ve si- yanoz gibi klinik bulgularla seyreder. Hi-perka- lemi ve myoglobinOriye neden olur. Tedavisinde spesifik ila~ olarak DS onerilmektedir2,3,8,II, 13,14. OLGU SUNUMU 39 ya~mda erkek hasta (H.A.. Protokol no: 237694) lomber disk cerrahisi amaclyla 4.7.1988 tarihinde hastaneye kabul edildi. 6z- ge~mi~inde septum deviasyonu ve guatr nede- niyle iki kez anestezi aldlgl ve anesteziye bagh bir sorun u olmadlgl ogrenildi. Preoperatif yapl- lan fizik ve laboratuar muayeneleri sonucu a- nestezi ve cerrahi giri~ime engel patolojik bir bulgu saptanamadl. Anestezi indOksiyonunda thiopental (350 mg). succinylcholine (80 mg). N20 (% 50) ve hal- othane (% 1) verildi. <;;enenin iyi a~Ilamamasl nedeniyle entObasyonu zor oldu ve ikinci doz succinylcholine'e (40 mg) gereksinim duyuldu. Anestezinin 45. dakikasmda nedeni a~lkla- namayan ta~ikardi. vOcut ISlsmda hafif artma (37.5°C) ve Ost ekstremitelerde belirgin muskO- ler rijidite saptanmasl. soda-lime renginin de- gi~mesi. kanisterin Ismmasl ve renk degi~imi saptanmasl Ozerine soda-lime degi~tirildi. Vo- SUMMARY: A case oJ malignant hyperthermia (MH) treated succe~ully without using dantrolene so- dium (OS) is reported. The method oJ treatment used in this case and suggestions are discussed. Key Words: Malignant Ilyperthermia, Dantrolene Sodium. Intracranial Pressure, Corticosteroid. cut ISlsmm giderek yiikselmesi (38°C), mevcut bulgulann ~iddetlenmesi nedeniyle diger ola- slhklar da ekarte edilerek MH dO~OnOldO.Cer- rahi giri~imin en kIsa sOrede bitirilmesi istene- rek slraslyla ~u i~lemler yapIldl: TOm anestezik ajanlar kesildi. Intravenoz (IV) droperidol (5 mg) yapllarak % 100 oksijen ile hiperventilas- yona ba~land!. Buz torbalan vOcut yOzeyine kondu. Iv soguk serumlar infOze edilmeye ba~- land!. Intrakraniyal basm~ artmasml (KlBAS'I) onlemeye ve bobrek fonksiyonlanm dOzeltmeye yonelik olarak Iv dexamethasone. mannitol (% 20). furosemide ve dopamine verildi. Asidoza kar~1 NaHC03 (l mEqjkg) uygulandl. Anestezinin 65. dakikasmda cerrahi i~lem bitirilerek hasta aYllma odasma ahndI. Ilk la- boratuar verilerine gore hastada elektrolit bo- zuklugu saptanmad!. EKC'de ventrikOler ta~i- kardi saptanmasl nedeniyle Iv procaine verildi. Daha soma hasta dijitalize edildi. Arteriyel kan basmcI dopamine infOzyonu ile 90 mmHg'nin altma dO~meyecek ~ekilde kontrol altmda tu- tuldu. AyIlma odasmda. kullamlan anestezik ajan- lann eliminasyonu i~in beklenen sOre ge~tikten sonra yapIlan ilk norolojik muayenede; has ta- nm ~uurunun kapah oldugu. agnh uyaranlan algllamadlgl ve Cheyne-Stokes tipi solunumun mevcut oldugu tesbit edildi. VOcut ISISI rektal olarak 42°C nin Ozerinde idi. Rektal. gastrik ve mesane sondalan i~erisinden buzlu serum fiz- yolojik ile irrigasyonlara ba~landI. Aktif sogut- ma yontemleri ile vOcut ISISI.artmaya ba~lama- smdan 50 dakika soma 37°C ye dii~OrOlebildi. Yogun bakIm altmda tutulan hastanm solu- XXII. Turk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kongresindc (26-28 Ekim 1988. Ankara) sunulmu~tur. •• OOfYentOr., Cumhuriyet Oniversitesi TIp Fakultesi Anesteziyoloji vc Reanimasyon Anabilim Oah - Yardlmcl OOfYentOr., Cumhuriyet Oniversitesi TIp Fakultesi Noro~irurji Anabilim Oah Tilrk N6R~iRORJi Dergisi Cilt: I, Say!: I, Ocak 1989 III

MALIGN HIPERTERMI* - Türk Nöroşirürji Dergisinorosirurji.dergisi.org/pdf/pdf_TND_93.pdfAnahtar Kelimeler: Malign Hipertermi, Oantro lene Sodium, Kafa ifYibasmfY artmasl (KlSAS)

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: MALIGN HIPERTERMI* - Türk Nöroşirürji Dergisinorosirurji.dergisi.org/pdf/pdf_TND_93.pdfAnahtar Kelimeler: Malign Hipertermi, Oantro lene Sodium, Kafa ifYibasmfY artmasl (KlSAS)

•••MALIGN HIPERTERMI*

Dr. Mustafa CONULLU··

Dr. M. Fikret ERCONcoRu.

6ZET: Bir Malign Hipertermi (MH)oIgusu Oantro­lene Sodium (OS) kuIlanmakslZIn tedavi edildi. BuoIgudaki tedavi yontemleri tartI~IIdl.

Anahtar Kelimeler: Malign Hipertermi, Oantro­lene Sodium, Kafa ifYibasmfYartmasl (KlSAS), Korti­kosteroid.

CIRI$

MH. ~e~itli anestezik ajan ve kas gev~etici­lerle ortaya ~Ikan nadir bir genetik bozukluk­tur4,5,12,15, 1:2000-1 :200000 arasl slkllkta gorO­len MH'nin etiyolojisi ve spesifik tedavisi bHin­memektedir. Cerrahi giri~im slrasmda vUcut Sl­cakhgmda dramatik bir artma. ta~ikardi ve si­yanoz gibi klinik bulgularla seyreder. Hi-perka­lemi ve myoglobinOriye neden olur. Tedavisindespesifik ila~ olarak DS onerilmektedir2,3,8,II,13,14.

OLGU SUNUMU

39 ya~mda erkek hasta (H.A.. Protokol no:237694) lomber disk cerrahisi amaclyla4.7.1988 tarihinde hastaneye kabul edildi. 6z­ge~mi~inde septum deviasyonu ve guatr nede­niyle iki kez anestezi aldlgl ve anesteziye baghbir sorun u olmadlgl ogrenildi. Preoperatif yapl­lan fizik ve laboratuar muayeneleri sonucu a­nestezi ve cerrahi giri~ime engel patolojik birbulgu saptanamadl.

Anestezi indOksiyonunda thiopental (350mg). succinylcholine (80 mg). N20 (% 50) ve hal­othane (% 1) verildi. <;;enenin iyi a~Ilamamaslnedeniyle entObasyonu zor oldu ve ikinci dozsuccinylcholine'e (40 mg) gereksinim duyuldu.

Anestezinin 45. dakikasmda nedeni a~lkla­namayan ta~ikardi. vOcut ISlsmda hafif artma(37.5°C) ve Ost ekstremitelerde belirgin muskO­ler rijidite saptanmasl. soda-lime renginin de­gi~mesi. kanisterin Ismmasl ve renk degi~imisaptanmasl Ozerine soda-lime degi~tirildi. Vo-

SUMMARY: A case oJ malignant hyperthermia(MH) treated succe~ully without using dantrolene so­dium (OS) is reported. The method oJ treatment usedin this case and suggestions are discussed.

Key Words: Malignant Ilyperthermia, DantroleneSodium. Intracranial Pressure, Corticosteroid.

cut ISlsmm giderek yiikselmesi (38°C), mevcutbulgulann ~iddetlenmesi nedeniyle diger ola­slhklar da ekarte edilerek MH dO~OnOldO.Cer­rahi giri~imin en kIsa sOrede bitirilmesi istene­rek slraslyla ~u i~lemler yapIldl: TOm anestezikajanlar kesildi. Intravenoz (IV) droperidol (5mg) yapllarak % 100 oksijen ile hiperventilas­yona ba~land!. Buz torbalan vOcut yOzeyinekondu. Iv soguk serumlar infOze edilmeye ba~­land!. Intrakraniyal basm~ artmasml (KlBAS'I)onlemeye ve bobrek fonksiyonlanm dOzeltmeyeyonelik olarak Iv dexamethasone. mannitol (%20). furosemide ve dopamine verildi. Asidozakar~1NaHC03 (l mEqjkg) uygulandl.

Anestezinin 65. dakikasmda cerrahi i~lembitirilerek hasta aYllma odasma ahndI. Ilk la­boratuar verilerine gore hastada elektrolit bo­zuklugu saptanmad!. EKC'de ventrikOler ta~i­kardi saptanmasl nedeniyle Iv procaine verildi.Daha soma hasta dijitalize edildi. Arteriyel kanbasmcI dopamine infOzyonu ile 90 mmHg'ninaltma dO~meyecek ~ekilde kontrol altmda tu­tuldu.

AyIlma odasmda. kullamlan anestezik ajan­lann eliminasyonu i~in beklenen sOre ge~tiktensonra yapIlan ilk norolojik muayenede; has ta­nm ~uurunun kapah oldugu. agnh uyaranlanalgllamadlgl ve Cheyne-Stokes tipi solunumunmevcut oldugu tesbit edildi. VOcut ISISIrektalolarak 42°C nin Ozerinde idi. Rektal. gastrik vemesane sondalan i~erisinden buzlu serum fiz­yolojik ile irrigasyonlara ba~landI. Aktif sogut­ma yontemleri ile vOcut ISISI.artmaya ba~lama­smdan 50 dakika soma 37°C ye dii~OrOlebildi.

Yogun bakIm altmda tutulan hastanm solu-

• XXII.Turk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kongresindc (26-28 Ekim 1988. Ankara) sunulmu~tur.•• OOfYentOr., Cumhuriyet Oniversitesi TIp Fakultesi Anesteziyoloji vc Reanimasyon Anabilim Oah- Yardlmcl OOfYentOr., Cumhuriyet Oniversitesi TIp Fakultesi Noro~irurji Anabilim Oah

Tilrk N6R~iRORJi Dergisi Cilt: I, Say!: I, Ocak 1989 III

Page 2: MALIGN HIPERTERMI* - Türk Nöroşirürji Dergisinorosirurji.dergisi.org/pdf/pdf_TND_93.pdfAnahtar Kelimeler: Malign Hipertermi, Oantro lene Sodium, Kafa ifYibasmfY artmasl (KlSAS)

numunun daha da bozulmasl iizerine trakeoto­mi ar;;Ildl.KtBAS'I 6nlemeye y6nelik tedavi e:?li­ginde cerrahi giri:?imden 12 saat sonra has­tanm bilinci ar;;llmaya ba:?ladl. 18 saat sonraise bilinci tamamen ar;;Ildl.

Post-operatif olarak hastada, SGOT, SGPT,GGT ve amilaz degerleri hlZla, BUN ve kreatinindegerleri ise giderek yiikselmeye ba:?ladl. Bubulgular hepato-renal bir bozuklugu telkin edi­yordu (toksik hepatit + nonoligiirik akut renalyetmezlik) (Tablo I). Post-operatif 2. giinden iti­baren BUN ve kreatinin degerlerinin daha daartmasl iizerine post-operatif 6., 10. ve 11. giin­lerde hasta hemodiyalize ahndl.

Post-operatif 19. giinde trakeotomi kapatIldlve 26. giinde (4.8.1988 tarihinde) :?ifaile taburcuedildi. 26.8.1988 ve 20.9.1988 tarihlerinde ikikez kontrole gelen hastada klinik ve laboratuarolarak herhangi bir patoloji tesbit edilemedi(Tablo 11).

TARTI~MA

tIk bilinen MH olgusunun 1922 yIhnda raporedilmesinden ve 1951 yIlmda Guedel tarafmdanilk kez bir sendrom olarak tamtumasmdan bugiine degin, 170 ten fazla olgu bildirilen, genel a­nestezi slrasmda yiiksek ate:? ve slkllkla kas-is­kelet sisteminin rijiditesi ile seyreden bu en­der hastallkta, hcilen bilinen ve kuUanuan teda­vi y6ntemlerine kar:?m mortalite % 64 tiir5.7.8.14.15.

Mortalite ve morbiditede, degi:?en su-elekt­rolit ve asid-baz dengesinin yanl srra kardiyakve renal bozukluklara yol ar;;an hipermetabolikdurum biiytik bir rol oynuyorsa da, ku:?kusuz enerken devrede, en fazla etkilenen sistem hiper­termi nedeniyle santral sinir sistemi, dolaYI­slyla, beyin olmaktadlr. Hasta, giderek artan:?iddetli KtBAS nedeniyle girdigi erken serebralkomadan r;;ogunlukla r;;lkamadan, hipermetabo­lik degi:?ikliklerin de eklenmesiyle kaybedil­mektedir.

Viicut ISISI yiikseldikr;;e serebral kan akl­mmda ve serebral oksijen tiiketiminde hlZh ve:?iddetli artl:? olmaktarnr. Serebral oksijen tiike­timi, viicut ISISI37°C den 4PC'ye pktIgmda, %35. oranmda artar. Viicut ISISI42°C ye ula:?tI­gmda ise sistemik arteriyel basmr;;ta, serebralkan akrmmda ve serebral oksijen tiiketimindeani ve :?iddetli bir a7~a meydana gelir. Halbu­ki n6ronlann ve beynin destek hiicreleri olanglial hiicrelerin fonksiyonlanm yerine getirebil­meleri ise, ancak oksijenli ortamda, normaten­sif ko:?ullarda, kan-beyin bariyerini rahathklager;;ebilen ve beynin tek besleyicisi olan gliko-

zun beyin hiircelerine ula:?tInlmasl ile olasldlr.B6ylelikle 1 glukozun 6 oksijen ile reaksiyonagirmesiyle yiiksek enerjili fosfat baglan 38adenozintrifosfat (ATP) elde edilir. Halbuki hi­pertermide, sistemik ve serebral hipotansiyonile serebral hipoksinin olu:?masl, ayrlca ISIbaglmh serebral enzimatik harabiyet, serebral6deme ve dolaYIsl ile KiBAS'a neden olur. <;iin­kii, bu durumda oksidatifyolla elde edilen ATP'­nin ancak % 5'i, glukozun anaerobik metaboliz­masl (glikolizisi) sonucu elde edilir ki bu da nor­mal serebral fonksiyonlann yerine getirilebil­mesi ir;;inyetersizdirl.6.

MH'nin etkili tedavisinde spesifik bir ilar;;0­larak kabul edilen, ilk kez 1967 de Synderet ta­rafmdan bir kas gev:?eticisi olarak tamtIlan,1972 de Ellis ve Bryant tarafmdan ba:?hca et­kisinin eksitasyon-kontraksiyon iizerinde 01­dugu g6sterilen ve 1975 de Harrison tarafmdanMH'de ilk kez kullamlan5, yan etkileri fazla birilar;; olan DS3.IO.13olsun veya olmasm, akutKtBAS'1 6nlemeye yonelik ilar;; ve yontemlerhayat kurtancI olacaktIr.

Nitekim, sunulan bu olguda tam konur kon­maz KtBAS'1 onleyici olarak steroid, osmotikdiiiretik ve loop diiiretikleri kullamlml:?tIr. Ste­roidlerin :?u iir;; yolla etkili olduklan ilerisiiriilmektedir: 1- Kan damarlan iizerinde etkiyaparak vaskiiler intimadan ger;;en transiidamiktanm azaltIrlar. 2- 6dem mayiinin uzak­la:?tInlmasmda etkili metabolik mekanizmalanuyanrlar. 3- Serebral doku biitiinliigiiniin de­vammda rol oynarlar. Ayrlca lizozomlar iizerin­de stabilize edici etkileri gosterilmi:? olup, a­noksiye kar:?l serebral kortikal mitokondrialankorurlar. Yine hiicre membranlannm yaplsalbiitiinliigiiniin devamml saglayarak lezyon bol­gesinden 6teye serebral odemin yayIlmasmaengel olarak odemi azaltIrlarG. Cain ve Ellis ileAustin ve Denborough'a gore aym membranstabilize edici etki halothane'a bagh kas kon­traksiyon etkisini azaltmaktadlr5. Steroid in ay­nca beyin-omirilik SIVlSl(BOS) yaplmml yava:?­lattIgl da soylenmektedir6. Yine steroidin renaldoku biitiinliigunii de korudugu kabul edilebilir.Osmotik diuretiklerden bu olguda kullanIlan %20'lik mannitol, Pappius ve Dayes'e gore kandamarlannm ve kan-beyin bariyerinin saglamoldugu b61gelerde maksimum etki g6stermek­tedir9. Ancak, etkisi odem bolgesine spesifik 01­

maYIP beyindeki SIVlmiktannda genel bir azal-. ma :?eklindedir. Ayrlca :?iddeUi kas spazml so­

nucu ortaya <;lkabilecek miyoglobinin renal tu­biillerde birikmesini onleyerek renal yetmezligede engel olur5. Bir loop diuretigi olan furose­mide ise Clasen'e gore BOS yaplm hlZml azalta­rak ve CoUrell'e gore de kullamlan osmotik diii-

Page 3: MALIGN HIPERTERMI* - Türk Nöroşirürji Dergisinorosirurji.dergisi.org/pdf/pdf_TND_93.pdfAnahtar Kelimeler: Malign Hipertermi, Oantro lene Sodium, Kafa ifYibasmfY artmasl (KlSAS)

Tablo I: Malign Hipertennili OIgumuzdaki Laboratuar Degerlerinin Preoperatif (Pre-op), Preoperatif(1.) ve Postoperatif (2-26.) Giinlere DagdlmlGUNLER

BUNCREATtNtNSGOTSGPTGGT AMtLAZ

Pre-op

201.7 51827l.

21 2.1l.

28 2.3 836445I.

25 2.5 121063.734017702-

30 2.23.

52 5.5 1230·134024918034-

76 5.8 13451601

5 I: 6.51'

5451365260

6

I. HEMODtALtZ4.5

7.

52 4.7 1275698

57 4.9 109418152~

67 6.5 7450~

79 6.5

10. I: 5.3*62209155 2. HEMODtALtZ

10.

2.8

11. I: 40 I'351281447053. HEMODtALtZ

11.

301I31.6

12.

50 3.513.

56 3.6 319614.

54 3.915.

63 3.916.

58 3.917.

55 2.418.

68 2.419.

52 2,5 351I510440820.

43 2.2 368121.

37 2.522.

39 1.923.

33 1.7 378224.

29 2.1 297126

20 1.8 376596200TABURCU

* =-t~aretlenmi~ RakamIar Hemodializ Oncesi ve Sonrasma Ait Degerleri Gostennektedir.

Tablo 11:Malign Hipertennili Olgumuzun Pre-operatifve Post-operatif Laboratuar Degerleri

GUNLER

BUNCREATtNtNSGOTSGPT GGTAMtLAZ

PRE-OPERATtF

201.7 518

POST OPERATtF01. GUN

252.5 121063.7 340177026. GUN

201.8 3765 9620056. GUN

151.2 3658 7286. GUN

181.2 519 45120

TUrk NOR05iRURJi Dergisi Cut: 1. Say!: 1. Ocak 1989 __

Page 4: MALIGN HIPERTERMI* - Türk Nöroşirürji Dergisinorosirurji.dergisi.org/pdf/pdf_TND_93.pdfAnahtar Kelimeler: Malign Hipertermi, Oantro lene Sodium, Kafa ifYibasmfY artmasl (KlSAS)

retigin etkisini arttIrarak ve siiresini uzatarakodem tedavisinde onem kazanmaktadlr9.

Bu olguda da kullandlglmlZ. bilinen klasikdestekleyici klinik ve laboratuar takip yontem­leri ile yine destekleyici diger tedavi yontem­lerinin -6rnegin; hiperpireksi ile miicadele. pe­riferik dola~;nml saglamak. sufelektrolit(ozel­likle hiperkalemi) ve asidfbaz dengesi (ozellikleasidoz) ile kardiyak fonksiyonlan stabil tutmakgibi - yam Slra bu makalenin okuyucuya verece­gi en onemli mesajlardan bir digeri de erken he­modiyalizin faydasldlr4•

Nitekim steroid. osmotik ve loop diiiretikle­rine ragmen muhtemelen myoglobiniiriye bagholu~an non-oligiirik akut renal yetmezlikle mii­cadelede, erken ba~lanan hemodiyaliz hemmortaliteyi hem de morbiditeyi onlemi~tir.

$iddetli kas spazml sonucu ortaya c,;lkan,kardiyak ritim bozukluklanna ve hatta morta­liteye neden olabilen hiperkaleminin bu olgudagoriilmeyi~ini yine KtBAS'1 onlemeye yonelikilac,;larla ac,;lklamak miimkiindiir. Nitekim ste­roidini hiicre membramm stabilize edici etkisiile bir hiicre ic,;iiyonu olan potasyumun ekstra­seliiler slVlya a~m miktarda c,;lkl~llllllonlenme­si ac,;lklaYlclbir faktor olabilecegi gibi osmotikve loop diiiretiklerinin kulIamlmasl da ikinci birac,;lklayiclneden olabilir5. '.•

Sonuc,;olarak, MH tedavisinde halen spesifikbir ilac,;olarak kabul edilen DS kullamlmakslZlllmortalite ve morbiditenin primer nedeni olanhipertermiye bagh erken akut KtBAS'1 onle­meye yonelik tedavinin hayat kurtancI olacaglkamsllldaylZ.

KAYNAKLAR

1. Altenau LA, Kindt GW: Cerebral metabolism andblood flow. In Howe JR (EO):Patient Care in Neu­rosurgery. Boston: Little, Brown and Co., pp 3-16,1977

2. Aypar U, Erdem K, Ozem;:A, ve ark: Malign hiper­termi. Turk Anest ve Rean Cem Mecmuasl 16: 150­152, 1988

3. Bayhan N, Pekcan M, G6kturk I-1:Bir olgu nede­niyle malign hipertermi krizinde dantrolen teda­visi. Turk Anst ve Rean Cem Mecmuasl 16: 156­159, 1988

4. Britt BA, Kalow W: Malignant hyperthermia. Astatistical review. Can Anaesth Soc J 17: 293-315,1970

5. Ellis FR: Malignant hyperpyrexia. In Ellis FR(EO): Inherited Disease and Anaesthesia. Amster­dam: Elsevier/North-HolIand: Biomedical Press,1981 pp, 163-199

6. Ergung6r MF: Akut ka[a travmalannm tlbbi ted­avisi. Kafa Travmalan ve Akut Kafa Travmalan­mn Tlbbi Tedavisi. Sivas: Cumhuriyet Universi­tesi Yaymlan No: 22, 1988 pp, 140-204

7. I-1einHAT,Roewer N, Jantzen JAH: Malignant hy­perthermia: Are we really prepared? Anesthesio-logy66: 448-449, 1987 ,

8- Larach MG, Rosenberg H, Larach OR et al: Predic­tion of malignant hyperthermia susceptibility byclinical signs. Anesthesiology 66: 547-550, 1987

9. Miller CD: The management of cerebral oedema.In Harrison MJG (EO): Contemporary Neurology.London: International Thompson Publishing Ltd.and Butterworth Co., 1983 pp, 530-542

10. Mora CT, Eisenkraft JB: Dantrolen prophylaxisand neuromuscular discorders. Anesthesiology66: 702-703, 1987

11. Moulds RFW, Denborough MA:Biochemical basisof malignant hyperpyrexia. Br Med J 2: 241-244,1974

12. Ording H, Ranklcv E, Fletcher R: Investigation ofmalignant hyperthermia in Denmark and Swe­den. BrJ Anaesth 56: 1183-1190, 1984

13. Ozyurt G, 9ahin S, Uluc;:ayM, ve ark.: Bir olgunedeniyle dantrolen tcdavisinin yan etkileri.Turk Anest ve Rean Cem Mecmuasl 16: 156-159,1988

14. Rosenberg H, Fletcher JE: Masseter muscle rigidi­ty and malignant hyperthermia susceptibility.Anesth Analg 65: 161-164, 1986

15, Schvaneveldt JA, Stankiewicz JA: Malignant hy­perpyrexia: An update for the otolaryngologist.The Laryngoscope 91: 918-926, 1981