Malattia di Parkinson - ONLUS2017-2-28 · Malattia di Parkinson James Parkinson nel 1817 descrisse la malattia nel libro “An Essay on the Shaking Palsy”: “Tremori involontari,

Malattia di Parkinson:

inquadramento clinico

Paolo Bernardoni

Servizio di Neurologia

Azienda Ospedaliera Carlo Poma - Mantova

Ospedale Destra Secchia di Pieve di Coriano

La Malattia di Parkinson nellanziano:

dalla diagnosi precoce alla riabilitazione globale

Istituto Geriatrico Mons. Mazzali

Mantova 20 maggio 2006

Malattia di Parkinson

James Parkinson nel 1817 descrisse la malattia nel libro An Essay on the Shaking Palsy:

Tremori involontari, accompagnati da diminuzione della forza muscolare, in parti del corpo non impegnate nel movimento anche se sorrette; tendenza ad inclinare il tronco in avanti ed a passare dal cammino alla corsa, mentre la sensibilit e le funzioni intellettive restano

inalterate.

Sindromi parkinsoniane

Sindrome caratterizzata dalla comparsa, in varia

combinazione, di due o pi dei seguenti sintomi:

bradi(a)cinesia

tremore a riposo

rigidit

instabilit posturale

Sindromi parkinsonianeclassificazione


Familiare SporadicaParkinsonismi secondari

Farmaco-indotti Multinfartuali Da idrocefalo Infettivi o post-infettivi Da tossici (MPTP, Mg, CO) Post-traumatici Post-anossici Da malattie metaboliche Da malattie neoplastiche e paraneoplastiche

Parkinsonismi atipici

PSP MSA CBD LBD

La diagnosi clinica di MP

Solo lesame neuropatologico in grado di fornire una diagnosi di certezza in base al riscontro di specifiche alterazioni:

deplezione neuronale e gliosi nella sostanza nera

presenza di corpi di Lewy

assenza di segni degenerativi in altre strutture

MP: neuropatologia

Normale


Substanzia nigra normale

Substanzia nigra depigmentata

Cellule nigrali normali

Degenerazione delle cellule nigrali

Corpi di Lewy

Diagnosi neuropatologica in pazienti con diagnosi clinica di MP

N casi 100

Malattia di Parkinson 76

Paralisi sopranucleare progressiva 6

Atrofia multisistemica 5

Malattia di Alzheimer 6

Parkinsonismo vascolare 3

Atrofia nigrale 2

Parkinsonismo post-encefalitico 1

Tremore essenziale 1

Hughes e coll., 1992

La diagnosi clinica di MP

Non sono disponibili marcatori biologici o tests standardizzati

e

la diagnosi di MP idiopatica si basa sullosservazione della presenza e progressione dei sintomi/segni clinici.

Criteri diagnostici clinici della MPi secondo la Societ britannica della MP (da Hugues et al)

Bradicinesia + almeno uno dei tre sintomi seguenti:

Rigidit

Tremore a riposo (da 4 a 6 Hz)

Instabilit posturale non atassica

Prima tappa: diagnosi di sindrome parkinsoniana


Assenza di sintomi atipici:

Crisi oculogireRemissione prolungataSegni strettamente unilaterali dopo 3 anni di evoluzioneParalisi sopranucleare dello sguardoSegni cerebellariDisautonomia grave precoceDemenza grave precoceRisposta negativa a una posologia adeguata di L-dopa

Assenza di uneziologia a favore di una diagnosi diversa da quella di MPi:

Pregressi ictus cerebrali con progressione a gradini della s. parkinsonianaTraumi cranici ripetutiEncefalite certaTrattamento con neurolettici al momento dellesordio della sintomatologiaPresenza di pi di un altro caso nei familiariPresenza di un tumore cerebrale o di idrocefalo comunicante alla TC

Seconda tappa: esclusione di altre diagnosi diverse dalla MPi


Inizio unilaterale

Presenza di tremore a riposo

Peggioramento progressivo

Asimmetria persistente con sintomo del lato interessato allesordio che mostra una maggiore sensibilit alla L-dopa (miglioramento dal 70 al 100%)

Movimenti anomali involontari alla dopaterapia di intensit grave

Risposta positiva alla dopaterapia nel corso di 5 anni o pi

Decorso clinico su 10 anni o pi

Terza tappa: criteri di diagnosi positiva di MPi (tre o pi sono necessari)

Diagnosi neuropatologica in pazienti con diagnosi clinica di MP

1992 2001

N casi 100 100

Malattia di Parkinson 76 90

Paralisi sopranucleare progressiva 6 2

Atrofia multisistemica 5 6

Malattia di Alzheimer 6 0

Parkinsonismo vascolare 3 1

Atrofia nigrale 2 0

Parkinsonismo post-encefalitico 1 1

Tremore essenziale 1 0

Hughes e coll., 1992 e 2001

Malattia di Parkinsonsintomi atipici

Instabilit posturale precoce (entro 3 anni dallesordio)

Freezing precoce

Allucinazioni non L-Dopa correlate

Decadimento intellettivo precoce

Paralisi verticale dello sguardo

Disautonomia grave non correlabile alla terapia

Movimenti involontari atipici

Cause accertate di parkinsonismo secondario

Gelb et al,1999

Malattia di Parkinson criteri di supporto

progressivit

persistenza di maggior coinvolgimento del lato

interessato allesordio

risposta alla L-Dopa per 5 anni e/o pi

decorso clinico per 10 anni e/o pi

Gelb et al, 1999

Malattia di Parkinson criteri diagnostici

Gelb et al. 1999

POSSIBILEPROBABILEDEFINITAPresenza di almeno 2 segni tra:Tremore a riposo oBradicinesia +Rigidit Esordio asimmetricoPresenza di almeno 3 segni tra:Tremore a riposoBradicinesiaRigiditEsordio asimmetricoRispettati tutti i criteri della diagnosi possibile o probabileAssenza di segni atipici (con durata di malattia inferiore a 3 anni)Assenza di segni atipici(con durata di malattia superiore a 3 anni)Conferma istopatologicaPresenza di buona risposta a levodopa o dopamino-agonisti (o assenza di un adeguato tentativo terapeutico)Documentata e persistente risposta terapeutica a levodopa o dopamino agonisti

Nella maggior parte dei parkinsonismi in fase iniziale si pone una diagnosi generica, che verr approfondita dopo aver valutato il decorso clinico, la risposta terapeutica e la sintomatologia associata, a qualche anno di distanza, dallesordio dei sintomi

Schema diagnostico dei parkinsonismi

1.bin

MP

asimmetrica

tremore a riposo

migliora con terapia

PSP

simmetrica assiale/nucale

instabilit posturale con cadute nel 1 anno

paralisi dello sguardo verticale

lentezza dei movimenti saccadici verticali

DCB

asimmetrica senza compromissione andatura

aprassia, alterazioni sensitive corticali,arto alieno

distonia segmentale

mioclono focale

AMS/DSN

AMS/AOPC

segni cerebellari

asimmetrica

disfunzione autonomica

scarsa o assente risposta alla l-dopa

DLBD

decadimento cognitivo con fluttuazioni

manifestazioni allucinatorie-deliranti

cadute, sincopi, perdite di coscienza

esagerata sensibilit ai neurolettici

bradicinesia

rigidit


MP

asimmetricatremore a riposomigliora con terapia

PSP

simmetrica assiale/nucaleinstabilit posturale con cadute nel 1 annoparalisi dello sguardo verticalelentezza dei movimenti saccadici verticali

DCB

asimmetrica senza compromissione andaturaaprassia, alterazioni sensitive corticali,arto alienodistonia segmentalemioclono focale

AMS/DSNAMS/AOPC

segni cerebellariasimmetricadisfunzione autonomicascarsa o assente risposta alla l-dopa

DLBD

decadimento cognitivo con fluttuazionimanifestazioni allucinatorie-deliranticadute, sincopi, perdite di coscienzaesagerata sensibilit ai neurolettici

bradicinesiarigidit

Indagini diagnostiche

RM encefalica (1,5 Tesla)

M.P. Non immagini tipiche (escludere parkinsonismi secondari)

P.S.P Atrofia mesencefalica con segni di gliosi talora precoci

M.S.A. S.N.D. Atrofia selettiva putamen e pallido

D.O.P.C. Atrofia cerebellare, iperintensit T2 tronco

C.B.D. Atrofia asimmetrica fronto-parietale


PET/SPECT

Traccianti specifici per i terminali dopaminergici consentono di evidenziare il grado di funzionalit di questi e quindi discriminare un parkinsonismo anche in fase precoce

Il trasportatore della dopamina

nella malattia di Parkinson

PD

H&Y I

Controllo

PD

H&Y II

PD

H&Y IV

Antonini A Neurol Sci 2002

Studio SPECT del trasportatore della dopamina con DaTSCAN in un controllo sano (immagine a sinistra) e in pazienti con diverso gradi di compromissione motoria. La misurazione del trasportatore della dopamina rappresenta un indicatore indiretto di compromissione del sistema dopaminergico. La captazione del tracciante nello striato (in giallo e rosso) ridotta sin dallo stadio I di malattia e si riduce con il progredire della malattia

PD

H&Y I

Controllo

PD

H&Y II

PD

H&Y IV


Il trasportatore della

dopamina



dopamina


PD

H&Y I

Controllo

PD

H&Y II

PD

H&Y IV



dopamina



dopamina


Malattia di Parkinsoneziologia

Sconosciuta nella maggior parte dei casi

Genetica

mutazioni del gene dellAlpha synucleina (cromosoma 4q) identificata in una ampia famiglia italiana (Contursi) e 5 famiglie greche (trasmissione autosomico dominante).

mutazioni del gene parkina in una forma autosomico-recessiva responsabile di circa il 20-30% dei casi ad esordio sotto i 40 anni.

Ambientale

esposizione ad idrocarburi pu interferire con il corso della

malattia

Malattia di Parkinson epidemiologia

Prevalenza

circa 200/100.000 (Italia: circa 120.000 pazienti)

Incidenza

circa 20/100.000 per MP

L incidenza e la prevalenza aumentano progressivamente con laumentare delet: prevalenza 500/100.000 per et > 70 anni

10-20% dei casi diagnosticati solo dopo alcuni anni

Et di insorgenza

58 10 anni; ambito da 20 a 84 anni

Sesso

non significativamente diversa nei due sessi

La Malattia di Parkinson la seconda malattia neurologica degenerativa pi diffusa dopo la Malattia di Alzheimer.

Nei vari studi epidemiologici condotti a livello internazionale la prevalenza riportata molto variabile a causa sia di una variabilit intrinseca di incidenza che delle differenze dei criteri diagnostici applicati.

La MP idiopatica si presenta con la stessa frequenza in entrambi i sessi e probabilmente in tutte le aree geografiche.

Il fattore di rischi principale let avanzata, il rischio della malattia sporadica aumenta in modo consistente dopo i 50 anni.

La familiarit sembra essere importante in quanto la parentela di primo grado con persone affette raddoppia il rischio di sviluppare la malattia, per questo aumento non verosimilmente dovuto alle alterazioni genetiche attualmente conosciute, che spiegano solo una piccola percentuale dei casi familiari. Tuttavia una suscettibilit genetica non pu essere esclusa.

Si ritiene che nella forma idiopatica della malattia i fattori ambientali (diffusione di pesticidi, erbicidi,ecc.) pesino pi dei fattori genetici.

La funzione protettiva di nicotina e caffeina tuttora dibattuta.

Epidemiologia dei parkinsonismi

Prevalenza Incidenza

MP 56-234 / 100.000 1,9-22,1 / 100.00

MSA 4-5 / 100.000 0,6 / 100.000

PSP 1,3-4,9 / 100.000 0,3-1,1 / 100.000

CBD sconosciuta,rara sconosciuta, rara

LBD sconosciuta sconosciuta

10-25% dei casi di

demenza allautopsia

Malattia di Parkinsonmortalit

Ridotta aspettativa di vita

sopravvivenza media 15-18 anni

maggiore in soggetti che non sviluppano demenza

prolungata dalluso di levodopa e farmaci

dopaminergici

Sopravvivenza per MP >> che per parkinsonismi

Le cause di decesso sono:

infezioni polmonari, infezioni vescicali, embolia

polmonare e complicazioni di cadute e fratture

Malattia di Parkinsonsintomi allesordio

Tremore 50,6 %

Bradicinesia, rigidit, micrografia 36,6 %

Dolore articolare 20,3 %

Depressione 10,9 %

Equilibrio ridotto 1,6 %

Distonie 0,7 %

Marcia a piccoli passi 0,6 %

Postura in flessione 0,2 %

Altro 3,5 %

DATABASE Centro Parkinson CTO; Antonini

Malattia di Parkinson segni e sintomi motori cardinali

Tremore a riposo 69-100%

Rigidit 89-99%

Bradicinesia 77-98%

Esordio asimmetrico 72-77%

I sintomi esordiscono in maniera subdola e

non devono necessariamente essere tutti presenti.

MP: segni e sintomi motori cardinali

Tremore a riposo

Rigidit

Bradicinesia

sintomo pi caratteristico frequenza di 4-7 c/sec, regolare ed oscillante pi frequente allarto superiore (contar monete) manifestazione iniziale nel 50% di casi, ma

assente nel 15%

molto raramente interessa il capo, il mento,

la lingua

presente classicamente a riposo si riduce durante i movimenti intenzionali aggravato dalle emozioni, dallo sforzo fisico e

dalla concentrazione mentale

scompare durante il sonno non in genere il sintomo pi invalidante

della MP

da un punto di vista diagnostico forse il

segno clinicamente pi rilevante


Tremore a riposo

Rigidit

Bradicinesia

Aumento della resistenza alla mobilizzazione

passiva costante ed uniforme in tutte le

direzioni e per tutto larco del movimento,

dovuto a co-contrazione di muscoli agonisti

ed antagonisti (flessori ed estensori).

Dopo un movimento la parte pu mantenere

la sua nuova posizione (ipertonia plastica o

a tubo di piombo)

Fenomeno della troclea o della ruota dentata:

rilasciamento intermittente dei muscoli allo

stiramento


Tremore a riposo

Rigidit

Bradi(a)cinesia

ACINESIA: difficolt ad iniziare movimenti

BRADICINESIA: lentezza nelleseguire movimenti

Sintomo pi debilitante Alterate in particolare modo quelle attivit che

richiedono luso di azioni ripetitive e sequenziali

Diverse manifestazioni:

ipomimia facciale fissit dello sguardo con riduzione

dellammiccamento

parola monotona, sussurrata perdita dei movimenti spontanei (accavallare

le gambe, gesticolare)

micrografia deambulazione alterata

MP: segni e sintomi cardinalialterazioni della postura e deambulazione

Atteggiamento in flessione del capo, del tronco, delle braccia e

delle gambe (atteggiamento camptocormico)

Difficolt negli aggiustamenti posturali, in particolare retropulsione:

lo sbilanciamento allindietro non viene prontamente compensato

e produce una marcia allindietro fino alla caduta

Difficolt nella deambulazione: lenta, a piccoli passi, senza

sincinesie della marcia, con:

festinazione: aumento progressivo della frequenza dei passi,

come una corsa allinseguimento del baricentro spostato in

avanti dalla posizione camptocormica

scomposizione dietro-front

Malattia di Parkinsonsegni e sintomi secondari

Cognitivi/neuropsichiatrici

Disturbi del sonno

Depressione

Disturbi dansia

Bradifrenia

Demenza

Autonomici

Stipsi

Ipotensione ortostatica

Disturbi sessuali (impotenza, perdita della libido)

Disturbi urinari ( urge incontinence)

Aumentata sudorazione

Seborrea

Sensitivo/sensoriali

Dolore

Crampi muscolari

Parestesie

Disturbi dellolfatto

Muscolo/scheletrici

Distonia

Cifoscoliosi

Deformit delle estremit

Edema periferico

MP in fase avanzata complicanze motorie

Fluttuazioni motorie

Perdita di risposta

Risposta subottimale

Deterioramento di fine dose:

wearing off

acinesia al risveglio

Fenomeni on-off

Movimenti involontari

Discinesie di picco

Discinesie difasiche

Distonie di picco

Distonia del mattino

MP in fase avanzatacomplicanze non motorie e comorbidit

Complicanze psichiche:

Depressione Ansia, agitazione, attacchi di

panico

Disturbi psicotici Disturbi cognitivo/comportamentali

Disturbi del sonno:

Insonnia Sonnolenza diurna RLLS/PMLs Disturbi comportamentali della

fase REM/incubi

Nicturia Acinesia notturna

Disautonomia:

Ipotensione ortostatica Disturbi gastrointestinali Disturbi urologici

Altre:

Disturbi respiratori Cadute Dolori e disestesie

Malattia di Parkinsoninstabilit posturale

Si associa spesso con il disturbo della deambulazione

Generalmente lultimo dei segni cardinali a comparire

Probabilmente il sintomo pi disabilitante

Risponde molto parzialmente alla terapia

Origina da riduzione dei riflessi posturali per cui il soggetto non pi in grado di correggere spontaneamente eventuali squilibri

Si pu rilevare clinicamente con il pull test

Pu provocare cadute

Malattia di Parkinsonfreezing

Rappresentano fluttuazioni motorie di breve durata (durano secondi o pochi minuti)

Blocchi motori improvvisi di solito nella fase avanzata della MP; causa cadute (pi spesso in avanti) in presenza di normali riflessi posturali.

Favoriti da certe situazioni:

inizio dellandatura

interruzione della deambulazione: passaggi attraverso porta o

spazi ristretti, cambi di direzione, incontro di un ostacolo

in fase off: risponde al tratttamento

indipendente dallon-off: poco trattabile

se precoce e associato ad acinesia pura: P.S.P.

Malattia di Parkinsondiscinesie

movimenti involontari di tipo coreico interessano singoli segmenti o il corpo diffusamente compaiono in coincidenza con la massima risposta alla L-Dopa compaiono nella fase complicata della MP

0 100 200 300 0 100 200 300 0 100 200 300

Tempo (minuti)

Tempo (minuti)

Tempo (minuti)

3

2

1

Levodopa ( g ml)

Discinesie

off

off

off

Discinesie

Discinesie

on

on

on

Obeso JA, Olanow W, Nutt JG. Levodopa motor complications in Parkinson's disease.

Trends Neurosci 23 (Suppl. Basal ganglia, Parkinson's disease and levodopa therapy), S2-S7

La risposta farmacologica ala levodopa si accorcia progressivamente nei pazienti parkinsoniani con conseguente comparsa di discinesie associate. Nei pazienti avanzati la finestra terapeutica e molto ristretta e si alternano costantemente blocchi motori con periodi di discinesia

grazie per lattenzione


RM encefalica (1,5 Tesla)

M.P. Non immagini tipiche (escludere parkinsonismi secondari)

P.S.P Atrofia mesencefalica con segni di gliosi talora precoci

M.S.A. S.N.D. Atrofia selettiva putamen e pallido

D.O.P.C. Atrofia cerebellare, iperintensit T

2

tronco

C.B.D. Atrofia asimmetrica fronto-parietale

Cognitivi/

neuropsichiatrici

q

Disturbi del sonno

q

Depressione

q

Disturbi dansia

q

Bradifrenia

q

Demenza

Autonomici

q

Stipsi

q

Ipotensione

ortostatica

q

Disturbi sessuali (impotenza,

perdita della libido)

q

Disturbi urinari (

urge

incontinence)

q

Aumentata sudorazione

q

Seborrea

Sensitivo/sensoriali

q

Dolore

q

Crampi muscolari

q

Parestesie

q

Disturbi dellolfatto

Muscolo/scheletrici

q

Distonia

q

Cifoscoliosi

q

Deformit delle estremit

q

Edema periferico


MP

asimmetricatremore a riposomigliora con terapia

PSP

simmetrica assiale/nucaleinstabilit posturale con cadute nel 1 annoparalisi dello sguardo verticalelentezza dei movimenti saccadici verticali

DCB

asimmetrica senza compromissione andaturaaprassia, alterazioni sensitive corticali,arto alienodistonia segmentalemioclono focale

AMS/DSNAMS/AOPC

segni cerebellariasimmetricadisfunzione autonomicascarsa o assente risposta alla l-dopa

DLBD

decadimento cognitivo con fluttuazionimanifestazioni allucinatorie-deliranticadute, sincopi, perdite di coscienzaesagerata sensibilit ai neurolettici

bradicinesiarigidit

0 100 200 300 0 100 200 300 0 100 200 300

Tempo (minuti)

Tempo (minuti)Tempo (minuti)

3

2

1

Levodopa ( g

ml)

Discinesie

off

off

off

DiscinesieDiscinesie

on

on

on

Obeso JA, Olanow W, Nutt JG. Levodopa motor complications in

Parkinson's disease.

Trends Neurosci 23 (Suppl. Basal ganglia, Parkinson's disease and

levodopa therapy), S2-S7

Malattia di Parkinson:

inquadramento clinico

Paolo Bernardoni

Servizio di Neurologia

Azienda Ospedaliera Carlo Poma -Mantova

Ospedale Destra Secchia di Pieve di Coriano

La Malattia di Parkinsonnellanziano:

dalla diagnosi precoce alla riabilitazione globale

Istituto Geriatrico Mons. Mazzali

Mantova 20 maggio 2006


PET/SPECT

Traccianti specifici per i terminali dopaminergici consentono di evidenziare il grado di

funzionalit di questi e quindi discriminare un parkinsonismo anche in fase precoce

PD

H&Y I

Controllo

PD

H&Y II

PD

H&Y IV



dopamina



dopamina


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Malattia di Parkinson - ONLUS2017-2-28 · Malattia di Parkinson James Parkinson nel 1817 descrisse la malattia nel libro “An Essay on the Shaking Palsy”: “Tremori involontari,