Malaria Tertiana Trombositopeni Jadi

PRESENTASI KASUS

MALARIA TERTIANA DENGAN TROMBOSITOPENIA

Disusun Oleh :

Wiryani Elvira Ambat

030.07.274Pembimbing :

dr. Adi Wijaya, SpPD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RS MARZOEKI MAHDI BOGOR

PERIODE 30 JANUARI 5 APRIL 2012FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

JAKARTA

2012

TINJAUAN PUSTAKADefinisi

Definisi malaria menurut Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam FKUI adalah malaria merupakan penyakit infeksi parasit yang disebabkan oleh plasmodium yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual di dalam darah. Infeksi malaria memberikan gejala berupa demam, menggigil, anemia dan splenomegali. Dapat berlangsung akut maupun kronik. Infeksi malaria dapat berlangsung tanpa komplikasi ataupun mengalami komplikasi sistemik yang dikenal sebagai malaria berat.(1)Epidemiologi

Distribusi dan insidensi kasus malaria tersebar pada lebih dari 100 negara di benua Afrika, Asia, Amerika (bagian Selatan) dan daerah Oceania dan kepulauan Caribia. P.falciparum dan P.malariae umumnya dijumpai pada semua negara dengan malaria; di Afrika, Haiti dan Papua Nugini umumnya P.falciparum; P.vivax banyak di Amerika Latin. Di Amerika Selatan, Asia Tenggara, negara Oceania, dan India umumnya P.falciparum dan P.vivax. P.ovale biasanya hanya di Afrika. Di Indonesia kawasan Timur, mulai dari Kalimantan, Sulawesi Tengah sampai ke Utara, Maluku, Irian Jaya dan dari Lembor sampai Nusa Tenggara Timur serta Timor Timur merupakan daerah endemis malaria dengan P.falciparum dan P.vivax. (1)Etiologi

Malaria disebabkan oleh protozoa darah yang termasuk ke dalam genus Plasmodium. Plasmodium ini merupakan protozoa obligat intraseluler. Pada manusia terdapat 4 spesies yaitu Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum, Plasmodium malariae dan Plasmodium ovale. Penularan pada manusia dilakukan oleh nyamuk betina Anopheles ataupun ditularkan langsung melalui transfusi darah atau jarum suntik yang tercemar serta dari ibu hamil kepada janinnya.(2,3)Siklus Hidup PlasmodiumParasit malaria memerlukan dua hospes untuk siklus hidupnya, yaitu manusia dan nyamuk anopheles betina.(4)Silkus Pada Manusia

Pada waktu nyamuk anopheles infektif mengisap darah manusia, sporozoit yang berada dalam kelenjar liur nyamuk akan masuk ke dsalam peredaran darah selama kurang lebih 30 menit. Setelah itu sporozoit akan masuk ke dalam sel hati dan menjadi tropozoit hati. Kemudian berkembang menjadi skizon hati yang terdiri dari 10.000 sampai 30.000 merozoit hati. Siklus ini disebut siklus eksoeritrositer yang berlangsung selama kurang lebih 2 minggu. Pada P. vivak dan P. ovale, sebagian tropozoit hati tidak langsung berkembang menjadi skizon, tetapi ada yang memjadi bentuk dorman yang disebut hipnozoit. Hipnozoit tersebut dapat tinggal di dalam sel hati selama berbulan-bulan sampai bertahun-tahun. Pada suatu saat bila imunitas tubuh menurun, akan menjadi aktif sehingga dapat menimbulkan relaps (kambuh).(5,7)Merozoit yang berasal dari skizon hati yang pecah akan masuk ke dalam peredaran darah dan menginfeksi sela darah merah. Di dalam sel darah merah, parasit tersebut berkembang dari stadium tropozoit sampai skizon (8-30 merozoit). Proses perkembangan aseksual ini disebut skizogoni. Selanjutnya eritrosit yang terinfeksi skizon) pecah dan merozoit yang keluar akan menginfeksi sel darah merah lainnya. Siklus inilah yang disebut dengan siklus eritrositer. Setelah 2-3 siklus skizogoni darah, sebagian merozoit yang meninfeksi sel darah merah dan membentuk stadium seksual yaitu gametosit jantan dan betina.(5,7)Siklus Pada Nyamuk Anopheles Betina

Apabila nyamuk Anopheles betina menghisap darah yang mengandung gametosit, di dalam tubuh nyamuk, gamet jantan dan gamet betina melakukan pembuahan menjadi zigot. Zigot ini akan berkembang menjadi ookinet kemudian menembus dinding lambung nyamuk. Di luas dinding lambung nyamuk ookinet akan menjadi ookista dan selanjutnya menjadi sporozoit yang nantinya akan bersifat infektif dan siap ditularkan ke manusia.(5,7)

Masa inkubasi atau rentang waktu yang diperlukan mulai dari sporozoit masuk ke tubuh manusia sampai timbulnya gejala klinis yang ditandai dengan demam bervariasi, tergantung dari spesies Plasmodium. Sedangkan masa prepaten atau rentang waktu mulai dari sporozoit masuk sampai parasit dapat dideteksi dalam darah dengan pemeriksaan mikroskopik.(5,7)Manifestasi Klinis

Malaria sebagai penyebab infeksi yang disebabkan oleh Plasmodium mempunyai gejala utama yaitu demam. Demam yang terjadi diduga berhubungan dengan proses skizogoni (pecahnya merozoit atau skizon), pengaruh GPI (glycosyl phosphatidylinositol) atau terbentuknya sitokin atau toksin lainnya. Pada beberapa penderita, demam tidak terjadi (misalnya pada daerah hiperendemik) banyak orang dengan parasitemia tanpa gejala. Gambaran karakteristik dari malaria ialah demam periodic, anemia dan splenomegali(6,8,10,11).Manifestasi umum malaria adalah sebagai berikut:

1. Masa inkubasi

Masa inkubasi biasanya berlangsung 8-37 hari tergantung dari spesies parasit (terpendek untuk P. falciparum dan terpanjanga untuk P. malariae), beratnya infeksi dan pada pengobatan sebelumnya atau pada derajat resistensi hospes. Selain itu juga cara infeksi yang mungkin disebabkan gigitan nyamuk atau secara induksi (misalnya transfuse darah yang mengandung stadium aseksual)(6,12).2. Keluhan-keluhan prodromal

Keluhan-keluhan prodromal dapat terjadi sebelum terjadinya demam, berupa: malaise, lesu, sakit kepala, sakit tulang belakang, nyeri pada tulang dan otot, anoreksia, perut tidak enak, diare ringan dan kadang-kadang merasa dingin di punggung. Keluhan prodromal sering terjadi pada P. vivax dan P. ovale, sedangkan P. falciparum dan P. malariae keluhan prodromal tidak jelas(7).3. Gejala-gejala umum

Gejala-gejala klasik umum yaitu terjadinya trias malaria (malaria proxym) secara berurutan:

Periode dingin

Dimulai dengan menggigil, kulit dingin, dan kering, penderita sering membungkus dirinya dengan selimut atau sarung pada saat menggigil, sering seluruh badan gemetar, pucat sampai sianosis seperti orang kedinginan. Periode ini berlangsung antara 15 menit sampai 1 jam diikuti dengan meningkatnya temperatur(8,11,12). Periode panas

Wajah penderita terlihat merah, kulit panas dan kering, nadi cepat dan panas tubuh tetap tinggi, dapat sampai 40oC atau lebih, penderita membuka selimutnya, respirasi meningkat, nyeri kepala, nyeri retroorbital, muntah-muntah dan dapat terjadi syok. Periode ini berlangsung lebih lama dari fase dingin dapat sampai 2 jam atau lebih, diikuti dengan keadaan berkeringat(8,11,12). Periode berkeringat

Penderita berkeringan mulai dari temporal, diikuti seluruh tubuh, penderita merasa capek dan sering tertidur. Bial penderita bangun akan merasa sehat dan dapat melakukan pekerjaan biasa(8,12).Anemia merupakan gejala yang sering ditemui pada infeksi malaria, dan lebih sering ditemukan pada daerah endemik. Kelainan pada limpa akan terjadi setelah 3 hari dari serangan akut dimana limpa akan membengkak, nyeri dan hiperemis(8,12).

Diagnosis

Diagnosis malaria ditegakkan seperti diagnosis penyakit lainnya berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium. Diagnosis pasti infeksi malaria ditegakkan dengan pemeriksaan sediaan darah secara mikroskopik atau tes diagnostic cepat.

1. Anamnesis

Keluhan utama, yaitu demam, menggigil, berkeringat dan dapat disertai sakit kepala, mual, muntah, diare, nyeri otot dan pegal-pegal.

Riwayat berkunjung dan bermalam lebih kurang 1-4 minggu yang lalu ke daerah endemik malaria.

Riwayat tinggal di daerah endemik malaria.

Riwayat sakit malaria.

Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir.

Riwayat mendapat transfusi darah.

2. Pemeriksaan Fisik

Demam (37,5oC)

Kunjunctiva atau telapak tangan pucat

Pembesaran limpa

Pembesaran hati

Pada penderita tersangaka malaria berat ditemukan tanda-tanda klinis sebagai berikut:

Temperature rectal 40oC.

Nadi capat dan lemah.

Tekanan darah sistolik 40 kali permenit pada balita, dan >50 kali permenit pada anak dibawah 1 tahun.

Penurunan kesadaran.

Manifestasi perdarahan: ptekie, purpura, hematom.

Tanda-tanda dehidrasi.

Tanda-tanda anemia berat.

Sklera mata kuning.

Pembesaran limpa dan atau hepar.

Gagal ginjal ditandai dengan oligouria sampai anuria.

Gejala neurologik: kaku kuduk, refleks patologis positif.

3. Pemeriksaan Laboratoriuma. Pemeriksaan dengan mikroskopik

Sebagai standar emas pemeriksaan laboratoris demam malaria pada penderita adalah mikroskopik untuk menemukan parasit di dalam darah tepi(9). Pemeriksaan darah tebal dan tipis untuk menentukan:

Ada/tidaknya parasit malaria.

Spesies dan stadium Plasmodium Kepadatan parasit

- Semi kuantitatif:

(-): tidak ditemukan parasit dalam 100 LPB

(+): ditemukan 1-10 parasit dalam 100 LPB

(++): ditemukan 11-100 parasit dalam 100 LPB

(+++): ditemukan 1-10 parasit dalam 1 LPB

(++++): ditemukan >10 parasit dalam 1 LPB

- Kuantitatif

Jumlah parasit dihitung permikroliter darah pada sediaan darah tebal atau sediaan darah tipis.

b. Pemeriksaan dengan tes diagnostik cepat (Rapid Diagnostic Test)Mekanisme kerja tes ini berdasarkan deteksi antigen parasit malaria, dengan menggunakan metoda immunokromatografi dalam bentuk dipstik. c. Tes serologi

Tes ini berguna untuk mendeteksi adanya antibodi spesifik terhadap malaria atau pada keadaan dimana parasit sangat minimal. Tes ini kurang bermanfaat sebagai alat diagnostic sebab antibodi baru terbentuk setelah beberapa hari parasitemia. Titer >1:200 dianggap sebagai infeksi baru, dan tes >1:20 dinyatakan positif. Pengobatan Malaria

Obat anti malaria yang tersedia di Indonesia antara lain klorokuin, sulfadoksin-pirimetamin, kina, primakuin, serta derivate artemisin. Klorokuin merupakan obat antimalaria standar untuk profilaksis, pengobatan malaria klinis dan pengobatan radikal malaria tanpa komplikasi dalam program pemberantasan malaria, sulfadoksin-pirimetamin digunakan untuk pengobatan radikal penderita malaria falciparum tanpa komplikasi. Kina merupakan obat anti malaria pilihan untuk pengobatan radikal malaria falciparum tanpa komplikasi. Selain itu kina juga digunakan untuk pengobatan malaria berat atau malaria dengan komplikasi. Primakuin digunakan sebagai obat antimalaria pelengkap pada malaria klinis, pengobatan radikal dan pengobatan malaria berat. Artemisin digunakan untuk pengobatan malaria tanpa atau dengan komplikasi yang resisten multidrugs.(10).

Beberapa obat antibiotika dapat bersifat sebagai antimalaria. Khusus di Rumah Sakit, obat tersebut dapat digunakan dengan kombinasi obat antimalaria lain, untuk mengobati penderita resisten multidrugs. Obat antibiotika yang sudah diujicoba sebagai profilaksis dan pengobatan malaria diantaranya adalah derivate tetrasiklin, kloramfenikol, eritromisin, sulfametoksazol-trimetoprim dan siprofloksasin. Obat-obat tersebut digunakan bersama obat anti malaria yang bekerja cepat dan menghasilkan efek potensiasi antara lain dengan kina(11).

Pengobatan malaria vivax dan malaria ovaleLini pertama: Klorokuin+Primakuin

Kombinasi ini digunakan sebagai piliha utama untuk pengobatan malaria vivax dan ovale. Pemakaian klorokuin bertujuan membunuh parasit stadium aseksual dan seksual. Pemberian primakuin selain bertujuan untuk membunuh hipnozoit di sel hati, juga dapat membunuh parasit aseksual di eritrosit(3).

Dosis total klorokuin= 25 mg/kgBB (1x/hr selama 3 hari), primakuin= 0,25 mg/kgBB/hr (selama 14 hari).

Apabila pemberian dosis obat tidak memungkinkan berdasarkan berat badan penderita obat dapat diberikan berdasarkan golongan umur, sesuai dengan tabel.Tabel 4. Pengobatan Malaria vivax dan Malaria ovale

HariJenis obatJumlah tablet menurut kelompok umur (dosis tunggal)

0-1 bln2-11 bln1-4 th5-9 th10-14 th15 th

IKlorokuin1233-4

Primakuin--1

IIKlorokuin1233-4

Primakuin--1

IIIKlorokuin1/8112

Primakuin--1

IV-XIVPrimakuin--1

Pengobatan efektif apabila sampai dengan hari ke 28 setelah pemberian obat, ditemukan keadaan sebagai berikut: klinis sembuh (sejak hari keempat) dan tidak ditemukan parasit stadium aseksual sejak hari ketujuh(3). Pengobatan tidak efektif apabila dalam 28 hari setelah pemberian obat:(3) Gejala klinis memburuk dan parasit aseksual positif, atau

Gejala klinis tidak memburuk tetapi parasit aseksual tidak berkurang atau timbul kembali setelah hari ke-14.

Gejala klinis membaik tetapi parasit aseksual timbul kembali antara hari ke-15 sampai hari ke-28 (kemungkinan resisten, relaps atau infeksi baru).

Pengobatan malaria vivax resisten klorokuin

Lini kedua: Kina+Primakuin

Dosis kina= 10 mg/kgBB/kali (3x/hr selama 7 hari), primakuin= 0,25 mg/kgBB (selama 14 hari).

Dosis obat juga dapat ditaksir dengan menggunakan tabel dosis berdasarkan golongan umur sebagai berikut:

Tabel 5. Pengobatan Malaria vivax Resisten Klorokuin

HariJenis obatJumlah tablet perhari menurut kelompok umur

0-1 bln2-11 bln1-4 th5-9 th10-14 th 15 th

1-7Kina**3x3x13x23x3

1-14Primakuin--1

*: dosis diberikan per kgBPengobatan malaria vivax yang relaps

Sama dengan regimen sebelumnya hanya dosis primakuin yang ditingkatkan. Dosis klorokuin diberikan 1 kali perhari selama 3 hari, dengan dosis total 25 mg/kgBB dan primakuin diberikan selama 14 hari dengan dosis 0,5 mg/kgBB/hari. Dosis obat juga dapat ditaksir dengan menggunakan tabel dosis berdasarkan golongan umur(3).

Tabel 6. Pengobatan Malaria vivax yang Relaps

HariJenis obatJumlah tablet menurut kelompok golongan umur

0-1 bln2-11 bln1-4 th5-9 th10-14 th 15 th

1Klorokuin1233-4

Primakuin--112

2Klorokuin-233-4

Primakuin--112

3Klorokuin1/8112

Primakuin--112

14-14Primakuin--112

Kemoprofilaksis

Kemoprofilaksis bertujuan untuk mengurangi resiko terinfeksi malaria sehingga bila terinfeksi maka gejala klinisnya tidak berat. Kemoprofilaksis ini ditujukan kepada orang yang bepergian ke daerah endemis malaria dalam waktu yang tidak terlalu lama, seperti turis, peneliti, pegawai kehutanan dan lain-lain. Untuk kelompok atau individu yang akan bepergian atau tugas dalam jangka waktu yang lama, sebaiknya menggunakan personal protection seperti pemakaian kelambu, kawat kassa, dan lain-lain(3).

Oleh karena P. falciparum merupakan spesies yang virulensinya cukup tinggi maka kemoprofilaksisnya terutama ditujukan pada infeksi spesies ini. Sehubungan dengan laporan tingginya tingkat resistensi P. falciparum terhadap klorokuin, maka doksisiklin menjadi pilihan. Doksisiklin diberikan setiap hari dengan dosis 2 mg/kgBB selama tidak lebih dari 4-6 minggu. Kemoprofilaksis untuk P. vivax dapat diberikan klorokuin dengan dosis 5 mg/kgBB setiap minggu. Obat tersebut diminum 1 minggu sebelum masuk ke daerah endemis sampai 4 minggu setelah kembali.(3).

Tabel 8. Dosis Pengobatan Pencegahan Dengan Klorokuin

Golongan umur (thn)Jumlah tablet klorokuin (dosis tunggal, 1x/minggu)

142

ILUSTRASI KASUS

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

No. RM

: 229514Nama

: Tn.ASTempat & Tanggal Lahir: Bogor, 10 Oktober 1977Jenis Kelamin

: Laki-lakiAgama

: Islam

Alamat: Kp. Curug RT 1 / 3 Bogor BaratPendidikan

: SLAPekerjaan

: SwastaSuku Bangsa

: Sunda

Status Pernikahan

: Menikah

Masuk Rumah Sakit

: 7 Februari 2010II. Pengambilan Anamnesis

Autoanamnesis pada tanggal 10 Februari pukul 21.00 WIB bertempat di Bangsal Gayatri RSMM.

III. Keluhan Utama

Demam naik turun sejak 10 hari sebelum masuk RS.

Keluhan Tambahan

Menggigil, berkeringat, kepala pusing dan mualIV. Riwayat Penyakit Sekarang

OS datang ke IGD RSMM dengan keluhan demam naik turun sejak 10 hari sebelum masuk RS. Demam dirasakan hilang timbul tiap dua hari sekali. Biasanya setelah pasien mengalami demam, pasien menggigil disertai nyeri kepala, setelah menggigil berhenti, pasien banyak berkeringat. Pasien mengalami demam menggigil dan berkeringat sekitar pukul 09.00 14.00. Mual dan nyeri ulu hati dirasakan pasien tiap hari dan nyeri kepala dirasakan terutama saat menggigil.

Pasien bercerita bahwa ia telah tinggal di Kalimantan sejak 3 bulan yang lalu, ia tinggal bersama teman-temannya yang lain di sebuah camp (perkemahan) karena pekerjaannya di tengah hutan Kalimantan sebagai penambang batubara. Beberapa teman-temannya satu demi satu menderita sakit malaria sehingga memutuskan untuk pulang. Namun pasien saat itu tidak menderita malaria, saat 3 hari menjelang kepulangannya tanggal 30 Januari, baru pasien mengalami gejala yang dirasa pasien seperti malaria namun pasien memutuskan untuk mengobati gejala yang dirasanya sepulangnya ke Bogor.

Demam terus menerus selama beberapa hari diikuti fase tidak demam beberapa hari kemudian menjadi demam kembali disangkal oleh pasien, tanda-tanda perdarahan seperti mimisan, gusi berdarah maupun bintik bintik merah di bawah kulit disangkal oleh pasien. V. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya. Dan pasien mengatakan sampai saat ini, penyakit yang pernah diderita pasien hanya sebatas campak air dan itu pun terjadi saat pasien masih kecil dan lupa pada usia berapa. Kemudian pasien juga pernah mengalami tifus abdominal namun tidak sampai dirawat, hanya berobat jalan di puskesmas. Selain itu pasien hanya sekedar mengalami batuk dan pilek dan sembuh dengan obat yang dibeli di warung dalam beberapa hari.

VI. Riwayat Penyakit KeluargaPasien adalah anak ke sembilan dari sembilan bersaudara. Ayah pasien meninggal karena darah itnggi, dan ibu pasien telah meninggal juga namun pasien tidak tahu meninggal karena apa karena masih kecil saat ibunya meninggal. Kakek dan nenek dari pasien telah meninggal dan pasien tidak mengetahui penyebab kematiannya.Riwayat penyakit DM, TB, hepatitis, kelainan jantung, dan penyakit berat lainnya disangkal. Tidak ada anggota keluarga yang memiliki kesamaan gejala dan tanda-tanda penyakit yang sama dengan pasien, begitu juga istri pasien.

VII. Riwayat Kebiasaan

Pasien mengaku memiliki kebiasaan makan yang tidak teratur. Pasien bekerja sebagai asisten dari operator pengeboran. Karena kesibukannya dan keterbatasan jangkauan tempat makan, pasien makan seadanya yang disediakan di sana. Pasien jarang berolahraga karena kesibukannya. Pasien mengaku telah merokok sejak SMP namun sejak sakit, pasien tidak merokok lagi namun pasien menyangkal minum minuman beralkohol. Pasien menyangkal adanya gangguan tidur dan pasien sering mengkonsumsi kopi dan teh selama ini.

VIII. Riwayat Kehidupan Pribadi dan Sosial EkonomiAnggota keluarga pasien saat ini adalah istri dan dua orang anak. Saat ini pasien dan istri sudah menikah selama 10 tahun dan dikaruniai dua orang anak. Kedua anak pasien laki-laki dan masih sekolah. Kehidupan pasien dengan lingkungan sekitar rumahnya baik dan di sekitar rumahnya tidak ada tetangga yang mengalami gejala yang sama seperti pasien. Menurut pasien kondisi rumah pasien baik. Pasien selalu menjaga kebersihan rumah, mengatur ventilasi dengan baik, serta tempat mandi, cuci, kakus cukup memadai.

PEMERIKSAAN FISIKDilakukan pada tanggal 10 Februari 2012A. KEADAAN UMUM

Kesan Sakit: sakit sedang

Status gizi

: baik

Kesadaran

: compos mentis

Postur tubuh: athletikus

Umur pasien: 34 tahun

Cara berbaring:pasien tidak berbaring dalam posisi khas kearah penyakit tertentu

Cara bernafas: pasien tampak bernafas normalOedem

: tidak tampak oedem pada wajah dan ekstremitas

Warna kulit: tidak tampak sianotik

tidak tampak ikterik

tidak tampak adanya eflouresensi

kulit teraba lembab dan berkeringat

Sikap pasien: kooperatif

B. TANDA VITAL

Tekanan darah: 100/70 mmHg

Nadi

: 70 x/menit volume sedang, irama teratur, equal kanan-kiri.Suhu

: 35,8 0C diukur pada aksila kiriPernafasan

: 18 x/menit, irama teratur, tipe pernafasan abdomino-thorakal

Tinggi badan: 165 cm

Berat badan: 50 Kg

C. KEPALA

Bentuk kepala: Normocephali

Rambut

: Hitam, distribusi merata, mudah dicabut, lembab

Wajah : Simetris, tidak ditemukan benjolan, tidak ditemukan hiperemisMata

: Tidak ada oedem palpebra

Alis mata hitam dan tersebar merata

Palpebra tidak ditemukan ektropion dan entropion

Conjungtiva anemis -/-

Sclera ikterik -/-

Tidak ditemukan strabismus

Tidak ditemukan sekret pada mata

Pupil isokor 3 mm, bulat

Tidak ada kekeruhan pada lensa mata

Reflek cahaya langsung +/+

Refleks cahaya tidak langsung +/+

Tekanan bola mata normal

Refleks kornea +/+

Telinga

: Pada telinga luar tidak ditemukan oedem, hiperemis, sikatrik

Tidak ada nyeri tekan pada telinga luar

Tidak ditemukan nyeri tarik pada telinga

Tidak ditemukan nyeri tekan pada mastoid

Tidak ditemukan nyeri tekan pada trgus

Membran timpani sulit dinilai

Reflek cahaya telinga sulit dinilai

Ditemukan serumen pada meatus akustikus

eksternus telinga kanan dan kiriHidung

: Bentuk simetris

Tidak ditemukan deviasi septum

Tidak ditemukan pernafasan cuping hidung

Tidak ditemukan mukosa oedem dan hiperemis

Concha nasalis tampak tidak hiperemis

Tidak ditemukan nyeri tekan sinus frontalis

Tidak ditemukan nyeri tekan sinus maksilaris

Mulut

: Bibir tampak simetris, berwarna merah muda, dan kering

Lidah tidak kotor, tidak tremor, tidak hiperemis

Uvula terletak ditengah, berwarna merah muda

Faring tidak hiperemis

Tonsila normal dengan T1-T1

D. LEHER

Trakea

: Trakea terletak ditengah

Kaku kuduk: Tidak terdapat kaku kuduk

A. carotis

: Tidak terdengar bruit

Tiroid

: Tiroid teraba normal tanpa pembesaran, tidak teraba benjolan

KGB:Tidak teraba pembesaran pada KGB submental, submandibular, preaurikular, retroaurikular, cervical, dan supraclavikular.

E. THORAX

THORAX ANTERIOR

Inspeksi: Bentuk thorax simetris pada saat statis dan dinamis

Tidak terdapat retraksi sela iga

Tidak ditemukan eflouresensi

Pernafasan abdomino thorakal dan tidak ada pernapasan yang tertinggal

Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi: Pada palpasi secara umum tidak terdapat nyeri tekan dan tidak teraba benjolan

Gerak nafas simetris

Angulus costae 80o

Ictus cordis tidak teraba

Tidak teraba thrill

Vocal fremitus kiri dan kanan simetrisPerkusi: Perkusi sonor

Batas paru hepar pada ics 5 midklavikula kanan

Batas paru lambung pada ics 8 aksilaris anterior kiri

Tidak terdapat nyeri ketuk

Auskultasi: Suara nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing-/-

BJ I, BJ II regular, tidak terdengar murmur, tidak terdengar

gallop

THORAX POSTERIOR

Inspeksi: Tidak terlihat eflouresensi

Tidak terlihat benjolan pada vertebra

Tidak ada kelainan bentuk vertebra

Tidak terlihat hiperemis

Bentuk thorax simetris saat dinamis dan saat statis

Palpasi: Gerak nafas simetris

Tidak ditemukan nyeri tekan

Vocal fremitus kiri lebih lemah daripada kanan

Perkusi: Tidak terdapat nyeri ketuk

Perkusi sonor

Auskultasi : Suara nafas bronkovesikulerF. ABDOMEN

Inspeksi: Bentuk perut rata tidak buncit Umbilicus normal bulat tidak menonjol

Tidak terdapat eflouresensi

Auskultasi: BU + normal 2 x/menit

Tidak terdengar artrial bruit

Tidak terdengar venous hum

Perkusi: Terdengar timpani di keempat kuadran abdomen

Batas atas hepar pada ICS 4 midklavikularis kanan

Shifting dullnes ()

Palpasi: Dinding perut supel, turgor baik, defens muscular (-)

Tidak teraba masa pada seluruh kuadran abdomen

Tidak terdapat nyeri tekan dan nyeri lepas pada seluruh kuadran abdomen

Hepar dan lien tidak teraba membesar

Tidak teraba pembesaran vesika fellea, murphy sign (-)

Ballotemen ginjal -/-

Undulasi ()

Nyeri ketok CVA -/-

Nyeri tekan CVA -/-

G. EKSTREMITAS

EKSTREMITAS ATAS

Inspeksi: Kedua extremitas atas terlihat proporsional dengan tubuh dan terlihat simetris

Tidak terdapat atrofi, pembengkakan sendi, dan ulkus

Tidak terlihat kelainan pada kuku

Palpasi: Suhu kedua ekstremitas hangat sama kiri kanan

Kulit kering pada kedua ekstremitas

Tidak terdapat oedem dan nyeri

Tidak terdapat rigiditas dan tremor

Refleks bisep +/+

Refleks trisep +/+

EKSTREMITAS BAWAH

Inspeksi: Tidak terdapat deformitas

Kedua extremitas bawah terlihat proporsional dengan tubuh dan simetris

Tidak terdapat atrofi, eflorosensi, pembengkakan sendi, dan ulkus

Tidak terlihat kelainan pada kuku dan jari-jari

Palpasi: Suhu kedua ekstremitas hangat sama kiri kanan

Kulit kering pada kedua ekstremitas

Tidak terdapat oedem, nyeri, dan atrofi

Tidak terdapat rigiditas dan tremor

Refleks patella +/+

Refleks achilles +/+

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Darah

/Jam11:1719:4508:5519:57Nilai normal

/Tanggal7/2/20128/2/2012

HEMATOLOGI

Hemoglobin13,613,012,613,113 18 gr/dl

Leukosit3.6105.0505.0204.8704000-10000/mm3

Thrombosit42.00041.00047.00049.000150000-400000 mm3

Hematokrit3939383940-54 %

KIMIA DARAH

SGOT30< 42 U/I

SGPT32< 47 U/I

Ureum33,210 50 mg/dl

Creatinin0,990,67 1,36 mg/dl

Gula darah113< 140 mg/dl

Malaria--

09:2618:5809:4118:2009:2919:43Nilai normal

9/2/201210/2/201211/2/2012

12,412,312,011,712,111,913 18 gr/dl

4.6204.3203.9504.6504.4005.7204000-10000/mm3

56.00048.00059.00065.00082.00097.000150000-400000 mm3

38373635373740-54 %

Pemeriksaan ICT Malaria

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 8/2/2012

Positif malaria Plasmodium vivaxRESUME

OS datang ke IGD RSMM dengan keluhan demam naik turun sejak 10 hari sebelum masuk RS. Demam dirasakan hilang timbul tiap dua hari sekali. Biasanya setelah pasien mengalami demam, pasien menggigil disertai nyeri kepala, setelah menggigil berhenti, pasien banyak berkeringat. Mual dan nyeri ulu hati dirasakan pasien tiap hari dan nyeri kepala dirasakan terutama saat menggigil. Pasien baru pulang dari pekerjaannya di Kalimantan. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan bermakna. Pada hasil pemeriksaan laboratorium ditemukan trombositopenia dan hasil positif untuk ICT malaria plasmodium vivax.

MASALAH

Febris tiap 2 hari sekali

Pemeriksaan rapid test menunjukkan adanya Plasmodium vivax Trombositopenia

Anemia

DIAGNOSIS KERJAMalaria tertiana dengan trombositopeniaDIAGNOSIS BANDING

Demam berdarah denguePENATALAKSANAAN Non medikamentosa :

Observasi keadaan umum & tanda vital

Tirah baring

Terapi cairan yang adekuat disertai minum yang banyak

Medikamentosa :

IVFD RL 4 jam/kolf

Parenteral :

Ranitidin 2 x 1 amp

Norages extra

Oral :

PCT

3 x 500 mg (K/P)

Cravit

1 x 500 mg

Biostatik

2 x 1

Chloroquin4-4-2

Primaquin

1x1 ( XV ( 2 minggu)

PROGNOSIS

Ad Vitam

: ad bonam

Ad fungsionam: ad bonam

Ad sanationam: dubia ad malamFOLLOW UP PASIEN DI RUANGAN

Rabu, 8 Februari 2012

S: Demam (-), mual berkurang, nyeri perut berkurang

O: KU/Kes : TSS/CM

TD : 120/80 mmHg

N : 80x/m

S : 37,60C

P : 20x/m

Mata : CA -/- , SI -/-

Thorax : J : BJ I-BJ II reguler, murmur (-), Gallop (-)

P : SN vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen : supel, NT (-), NL (-), BU (+) normal

Ekstremitas : akral hangat , oedem (-)

Laboratorium : 7/2/2012

7/2/201219:45Nilai normal

Hemoglobin13,013 18 gr/dl

Leukosit5.0504000-10000/mm3

Thrombosit41.000150000-400000 mm3

Hematokrit3940-54 %

A : DHF

P: PCT

3 x 500 mg (K/P)

Cravit 1 x 500 mg

Biostatik2 x 1 *Ranitidin2 x 1 ampKamis, 9 Februari 2012S: Demam (-), mual (-), menggigil (-), nyeri perut (-)

O: KU/Kes : TSR/CM

TD : 100/70 mmHg

N : 80x/m

S : 360C

P : 16x/m

Mata : CA -/- , SI -/-





8/2/201208 : 5519 : 57Nilai normal

Hemoglobin12,613,113 18 gr/dl

Leukosit5.0204.8704000-10000/mm3

Thrombosit47.00049.000150000-400000 mm3


Tidak dilakukan pemeriksaan Anti Dengue IgM dan IgG (terkait biaya)

Telah dilakukan pemeriksaan ICT Malaria, hasil (+) Plasmodium vivax

A : Malaria

P: PCT

3 x 500 mg (K/P)

Cravit 1 x 500 mg

Biostatik2 x 1 *Ranitidin2 x 1 amp

Chloroquin4-4-2

Surat rujukan untuk resep Arsuamor ke RSCM

Jumat, 10 Februari 2012

S: kemarin siang / sore demam, menggigil dan berkeringat lagi. Keluhan (-)

O: KU/Kes : TSR/CM

TD : 110/70 mmHg

N : 72x/m

S : 360C

P : 16x/m

Mata : CA -/- , SI -/-





9/2/201209 : 2618 : 58


Leukosit4.6204.3204000-10000/mm3

Thrombosit56.00048.000150000-400000 mm3


A : Malaria

P: PCT

3 x 500 mg (K/P)

Cravit 1 x 500 mg


Chloroquin4-4-2Sabtu, 11 Februari 2012S: keluhan (-)

O: KU/Kes : TSR/CM

TD : 110/70 mmHg

N : 74x/m

S : 36,50C

P : 20x/m

Mata : CA -/- , SI -/-





10/2/201209 : 4118 : 20Nilai normal


Leukosit3.9504.6504000-10000/mm3

Thrombosit59.00065.000150000-400000 mm3


A : Malaria

P: PCT

3 x 500 mg (K/P)

Cravit 1 x 500 mg


Chloroquin4-4-2

Primaquin1 x 1 ( XV ( 2 minggu)Minggu, 12 Februari 2012S: keluhan (-)

O: KU/Kes : TSR/CM

TD : 110/70 mmHg

N : 88x/m

S : 36,50C

P : 18x/m

Mata : CA -/- , SI -/-





11/2/201209 : 2919 : 43Nilai normal


Leukosit4.4005.7204000-10000/mm3

Thrombosit82.00097.000150000-400000 mm3


A : Malaria

P: PCT

3 x 500 mg (K/P)

Cravit 1 x 500 mg


Chloroquin4-4-2

Primaquin1 x 1 ( XV ( 2 minggu)PEMBAHASAN KASUS

Masalah pada Tn.AS :

Febris tiap 2 hari sekali

Pemeriksaan rapid test menunjukkan adanya Plasmodium vivax Trombositopenia

AnemiaPengkajian masalah dan pembahasan1. Malaria tertiana dengan trombositopenia :

Dasar diagnosis malaria tertiana :

a. Anamnesis : demam naik turun sejak 10 hari sebelum masuk RS. Demam dirasakan hilang timbul tiap dua hari sekali. Biasanya setelah pasien mengalami demam, pasien menggigil disertai nyeri kepala, setelah menggigil berhenti, pasien banyak berkeringat. Pasien memiliki riwayat perjalanan ke Kalimantan selama 3 bulan, dan di sana banyak teman-temannya mengalami malaria.b. Pemeriksaan fisik : tidak ditemukan kelainanc. Pemeriksaan penunjang : pada pemeriksaan darah, ditemukan penurunan hemoglobin dan trombosit dari hasil laboratorium awal11:1719:4508:5519:57

7/2/20128/2/2012

Hb13,613,012,613,1

Trombosit42.00041.00047.00049.000

09:2618:5809:4118:2009:2919:43Nilai normal

9/2/201210/2/201211/2/2012

12,412,312,011,712,111,913 18 gr/dl

56.00048.00059.00065.00082.00097.000150000-400000 mm3

Pada pemeriksaan Rapid Test untuk malaria, ditemukan Plasmodium vivax positif.

Pada anamnesis ditemukan keluhan pasien adalah demam yang timbul dua hari sekali disertai menggigil dan berkeringat setelahnya. Keluhan demam, menggigil dan berkeringat merupakan keluhan klasik dari malaria. Sedangkan waktu timbulnya gejala klasik tersebut yang dialami dua hari sekali merupakan waktu fase aseksual Plasmodium vivax terjadi dalam darah. Setelah berada dalam sirkulasi darah merozoit akan menyerang eritrosit dan masuk melalui reseptor permukaan eritrosit. Pada P.vivax reseptor ini berhubungan dengan faktor antigen Duffy fya dan Fyb. Dalam waktu kurang dari 12 jam parasit berubah menjadi bentuk ring, pada P.falciparum menjadi bentuk stereo-headphones, yang mengandung kromatin dalam intinya dikelilingi sitoplasma. Parasit tumbuh setelah memakan hemoglobin dan dalam metabolismenya membentuk pigment yang disebut hemozoin yang dapat dilihat secara mikroskopik. Eritrosit yang berparasit menjadi lebih elastik dan dinding berubah lonjong. Setelah 36 jam invasi ke dalam eritrosit, parasit berubah menjadi sizont, dan bila sizont pecah akan mengeluarkan 6-36 merozoit dan siap menginfeksi eritrosit yang lain. Siklus aseksual ini pada P.falciparum, P.vivax, dan P.ovale ialah 48 jam.(1)Riwayat perjalanan pasien ke Kalimantan juga memperkuat diagnosis ke arah malaria karena di Indonesia kawasan Timur, mulai dari Kalimantan, Sulawesi Tengah sampai ke Utara, Maluku, Irian Jaya dan dari Lembor sampai Nusa Tenggara Timur serta Timor Timur merupakan daerah endemis malaria dengan P.falciparum dan P.vivax. (1)

Pada pemeriksaan fisik, tidak didapatkan kelainan bermakna seperti splenomegali yang pada umumnya ditemukan pada penderita malaria Lien pada serangan pertama mulai membesar. Sekitar 24% 40% splenomegali paling sering ditemukan pada pemeriksaan fisik. Lien mengalami kongesti, menghitam dan menjadi keras karena timbunan pigmen eritrosit parasit dan jaringan ikat yang bertambah. Patofisiologi terjadinya splenomegali adalah produksi berlebih dari IgM sebagai respon terhadap Plasmodium. (10) Kemungkinan pada pasien ini merupakan 60-76% dari pasien yang tidak ditemukan splenomegali pada pemeriksaan fisik.

Pada pemeriksaan laboratorium, dari hari ke hari menunjukkan hemoglobin yang kadang meningkat dan berkurang. Menurut Kathryn N.S et al, pada malaria didapatkan trombositopenia pada 70% kasus, anemia pada 25% kasus. Leukosit dapat normal atau rendah, lekositosis ditemukan kurang dari 5% kasus. Fungsi hati dapat abnormal, peningkatan transaminase ditemukan pada 25% kasus. Penelitian Myoung-Don Oh et al disimpulkan bahwa trombositopenia sering terjadi pada penderita malaria sekitar 85,1%. Walaupun kadar trombosit sangat rendah tapi jarang terjadi perdarahan. Mekanisme terjadinya trombositopenia masih belum dapat dimengerti, kemungkinan terjadi peningkatan platelet yang berkaitan dengan stimulasi Ig G dan makrofag (12) 2. Demam berdarah Dengue :

a. Anamnesis: demam naik turun sejak 10 hari sebelum masuk RS. Demam dirasakan hilang timbul tiap dua hari sekali. Biasanya setelah pasien mengalami demam, pasien menggigil disertai nyeri kepala, setelah menggigil berhenti, pasien banyak berkeringat. Tanda-tanda perdarahan seperti mimisan, gusi berdarah maupun bintik bintik merah di bawah kulit disangkal oleh pasien.b. Pemeriksaan fisik : tidak terdapat kelainan bermaknac. Pemeriksaan penunjang : terjadi trombositopeniaPasien ini pada awalnya masuk ke ruangan dengan observasi febris dengan diagnosis banding demam berdarah dengue selain malaria, berdasarkan gejala demam yang dialami dan terdapat trombositopenia dari hasil pemeriksaan darah.

Pada anamnesis didapatkan demam naik turun sejak 10 hari sebelum masuk RS. Demam dirasakan hilang timbul tiap dua hari sekali. Biasanya setelah pasien mengalami demam, pasien menggigil disertai nyeri kepala, setelah menggigil berhenti, pasien banyak berkeringat. Tanda-tanda perdarahan seperti mimisan, gusi berdarah maupun bintik bintik merah di bawah kulit disangkal oleh pasien.

Berdasarkan buku ajar ilmu penyakit dalam, masa inkubasi dalam tubuh manusia sekitar 4-6 hari (rentang 3-14 hari), timbul gejala prodromal yang tidak khas seperti: nyeri kepala, nyeri tulang belakang dan perasaan lelah. Yang dialami pada pasien ini adalah nyeri kepala. Sedangkan yang dapat menyingkirkan diagnosis DBD adalah lamanya demam yang dialami oleh pasien yaitu sejak 10 hari SMRS dan pola demam yang timbul dua hari sekali. Sedangkan DBD berdasarkan kriteria WHO 1997 demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya bifasik. (1)Penatalaksanaan Parenteral :

Ranitidin 2 x 1 amp Diberikan untuk menghambat sekresi asam lambung Norages extra Analgesik, diberikan untuk mengurangi nyeri kepala dan ulu hati saat pasien mengalami serangan Oral :

PCT

3 x 500 mg (K/P) Diberikan bila perlu untuk menurunkan demam Cravit

1 x 500 mg Antibiotik golongan kuinolon (levofloksasin)

Diberikan antibiotik untuk profilaksis infeksi baik kuman Gram positif, Gram negatif, maupun kuman-kuman atipik pada infeksi saluran kemih, saluran cerna maupun saluran pencernaan. Biostatik

2 x 150 mg Antibiotik golongan makrolid (roksitromisin)

Diberikan untuk profilaksis infeksi terutama infeksi kuman Gram positif.

Chloroquin4-4-2 Obat antimalaria, efektif terhadap parasit dalam fase eritrosit namun tidak pada parasit di jaringan.

Sangat efektif menekan serangan akut malaria vivax, namun setelah obat dihentikan, relaps dapat terjadi, sehingga untuk mengeradikasi infeksi P.vivax klorokuin perlu diberikan bersama primakuin.

Pada kasus ini, terjadi perbaikan dengan hilangnya demam dan meningkatnya trombosit selama pemakaian chloroquin dalam 3 hari, berarti plasmodium vivax masih sensitif pada pemberian chloroquin.

Kekurangannya adalah konfirmasi perbaikan gejala klinis setelah pemberian chloroquin adalah pemeriksaan sediaan apus darah dilakukan lagi untuk melihat jumlah parasit berkurang atau negatif dalam 48-72 jam setelah pengobatan dengan chloroquin. Namun pada pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan sediaan apus darah.

Primaquin

1x1 ( XV ( 2 minggu) Merupakan pengobatan untuk penyembuhan radikal malaria vivax dan ovale, karena bentuk laten jaringan plasmodium dapat dihancurkan oleh primakuin, biasanya obat ini juga digunakan untuk mencegah relaps.Kesimpulan

Malaria merupakan penyakit infeksi parasit yang disebabkan oleh plasmodium yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual di dalam darah. Dapat berlangsung akut maupun kronik. Infeksi malaria dapat berlangsung tanpa komplikasi ataupun mengalami komplikasi sistemik yang dikenal sebagai malaria berat. Hal yang menarik dari kasus malaria kali ini adalah timbulnya trombositopenia pada pasien. Trombositopenia yang muncul pada pasien yang datang dengan keluhan demam di IGD ini awalnya sempat di diagnosis dengan demam berdarah dengue karena pemeriksaan malaria pada saat pasien masuk IGD hasilnya adalah negatif yang dapat disebabkan oleh beberapa hal seperti jumlah parasit belum melewati jumlah minimal untuk dapat dilihat dalam pemeriksaan laboratorium atau saat dilakukan pemeriksaan darah, parasit malaria belum menyerang eritrosit dalam peredaran darah sehingga belum dapat terdeteksi pada pemeriksaan darah. Pada malaria, trombositopenia umumnya timbul pada kasus malaria berat seperti Malaria Falciparum, namun pada beberapa kasus yang dilaporkan ternyata malaria tertiana yang disebabkan oleh Plasmodium Vivax juga dapat menimbulkan trombositopenia yang diduga berhubungan dengan stimulasi Ig G dan makrofag.

Dari uraian di atas dapat diketahui bahwa menegakkan diagnosis malaria dapat ditegakkan melalui anamnesis namun pada pemeriksaan fisik dapat juga tidak ditemukan splenomegali selain itu pada pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan darah, anemia yang dialami tidak selalu anemia berat pada kasus penurunan haemoglobin cenderung tidak jauh dari rentang normal, selain itu dapat juga ditemukan trombositopenia. Evaluasi dari kasus ini adalah untuk menegakan diagnosis malaria dengan pemeriksaan penunjang trombositopenia dan hasil negatif untuk malaria ternyata perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium berulang baik untuk menkonfirmasi diagnosis malaria sekaligus menemukan parasit penyebab yang berguna untuk perencanaan penatalaksanaan maupun untuk menyingkirkan diagnosis banding seperti demam berdarah dengue. Seperti pada kasus ini, meskipun keluarga tidak menyanggupi melakukan pemeriksaan IgG dan IgM anti dengue namun diagnosis sudah dapat ditegakkan dengan pemeriksaan ICT malaria yang memberikan hasil positif dengan penyebab Plasmodium vivax. Sehingga pemberian terapi untuk malaria dapat segera dimulai dengan pemberian chloroquin dan primakuin yang merupakan lini pertama pengobatan malaria dengan penyebab plasmodium vivax, meskipun banyak kasus resisten pada klorokuin namun pada kasus ini hasil pengobatan memperlihatkan perbaikan dengan perbaikan gejala klinis dan peningkatan jumlah trombosit.DAFTAR PUSTAKA1. Harijanto PN. Malaria. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III, edisi IV. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, 2006; Hal: 1754-60.2. Kartono M. Nyamuk Anopheles: Vektor Penyakit Malaria. MEDIKA. No.XX, tahun XXIX. Jakarta, 2003; Hal: 615.

3. Departemen Kesehatan RI. Pedoman Penatalaksanaan Kasus Malaria di Indonesia. Jakarta, 2006; Hal:1-12, 15-23, 67-68.

4. Gunawan S. Epidemiologi Malaria. Dalam: Harijanto PN (editor). Malaria, Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Jakarta: EGC, 2000; Hal: 1-15.

5. Rampengan TH. Malaria Pada Anak. Dalam: Harijanto PN (editor). Malaria, Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Jakarta: EGC, 2000; Hal: 249-60.

6. Nugroho A & Tumewu WM. Siklus Hidup Plasmodium Malaria. Dalam Harijanto PN (editor). Malaria, Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Jakarta: EGC, 2000; Hal: 38-52.

7. Harijanto PN, Langi J, Richie TL. Patogenesis Malaria Berat. Dalam: Harijanto PN (editor). Malaria, Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Jakarta: EGC, 2000; Hal: 118-26.

8. Pribadi W. Parasit Malaria. Dalam: gandahusada S, Ilahude HD, Pribadi W (editor). Parasitologi Kedokteran. Edisi ke-3. Jakarta, Fakultas Kedokteran UI, 2000, Hal: 171-97.

9. Zulkarnaen I. Malaria Berat (Malaria Pernisiosa). Dalam: Noer S et al (editor). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Edisi ketiga. Jakarta. Balai Penerbit FKUI, 2000;Hal:504-7.

10. Mansyor A dkk. Malaria. Dalam: kapita Selekta Kedokteran, Edisi ketiga, Jilid I, Jakarta, Fakultas Kedokteran UI, 2001, Hal: 409-16.

11. Harijanto PN. Gejala Klinik Malaria. Dalam: Harijanto PN (editor). Malaria, Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Jakarta: EGC, 2000; Hal: 151-55.

12. Purwaningsih S. Diagnosis Malaria. Dalam: Harijanto PN (editor). Malaria, Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Jakarta: EGC, 2000; Hal: 185-92.13. Tjitra E. Obat Anti Malaria. Dalam: Harijanto PN (editor). Malaria, Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Jakarta: EGC, 2000; Hal: 194-204.14. Harijanto P.N. ACT sebagai Obat Pilihan Malaria Ringan di Indonesia. CDK 183, April 2011 ; 38 (2) : 112-4

Documents

Malaria Tertiana Trombositopeni Jadi