105
MALADII BULOASE Prof. Dr. Călin Giurcăneanu, Clinica Dermatologie Spitalul Clinic de Urgenţă ELIAS 1

MALADII BULOASE F

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: MALADII BULOASE F

MALADII BULOASE

Prof. Dr. Călin Giurcăneanu, Clinica Dermatologie

Spitalul Clinic de Urgenţă ELIAS1

Page 2: MALADII BULOASE F

FORMAREA BULEI

- prin defect primar (genetic) sau secundar (imunologic, metabolic, enzimatic, toxic):

- al sistemului de coeziune dintre keratinocite (bula intraepidermica)(bula intraepidermica) sau

- al sistemului de coeziune dintre epiderm si derm (bula subepidermica)(bula subepidermica)

Page 3: MALADII BULOASE F

COEZIUNEA INTERKERATINOCITARA COEZIUNEA INTERKERATINOCITARA – este asigurata de proteine de adeziune de suprafata – 2 clase : desmozomale si clasice

JONCTIUNI DE ADERENTAJONCTIUNI DE ADERENTA – importante pentru mentinerea integritatii epiteliului dar si pentru transducerea semnalelor de activare intracelulara

DESMOZOMII (maculae adherentes) – in stratul spinosDESMOZOMII (maculae adherentes) – in stratul spinos

- ME: disc cu diametru de 0,1-2 ME: disc cu diametru de 0,1-2 uum, apar pe keratinocite dar nu pe celm, apar pe keratinocite dar nu pe cel.. Langerhans sau melanociteLangerhans sau melanocite

- au un domeniu transmembranar (desmogleine si desmocoline) si un au un domeniu transmembranar (desmogleine si desmocoline) si un domeniu citoplasmatic (desmoplakina I si II, plakoglobina, plakofilina)domeniu citoplasmatic (desmoplakina I si II, plakoglobina, plakofilina)

- zona extracelulara – legarea celula-celulazona extracelulara – legarea celula-celula

- zona intracelulara – legarea filamentelor de keratina de mb. zona intracelulara – legarea filamentelor de keratina de mb. citoplasmaticacitoplasmatica

Page 4: MALADII BULOASE F

plectina

desmocolina

desmogleinaplakoglobinadesmoplakine I si IIdesmocalminadesmocalmina

DESMOZOMII

tonofilamente

karatine

Page 5: MALADII BULOASE F

JONCTIUNI INTERMEDIARE (zonulae adherentes)JONCTIUNI INTERMEDIARE (zonulae adherentes)

-proteine transmembranare ce apartin caderinelor clasice – proteine transmembranare ce apartin caderinelor clasice – implicate in adeziunea celimplicate in adeziunea cel.. Langerhans si a melanocitelor de Langerhans si a melanocitelor de keratinocitekeratinocite

- perturbarea jonctperturbarea jonctiuniloriunilor intermediare -> pierderea polarizarii, intermediare -> pierderea polarizarii, invazie si metastazare a celulelor epitelialeinvazie si metastazare a celulelor epiteliale

JONCTIUNI STRANSE (zonula occludens)JONCTIUNI STRANSE (zonula occludens)

- participa la formarea barierei selective a permeabilitatii- participa la formarea barierei selective a permeabilitatii

JONCTIUNI GAPJONCTIUNI GAP

- rol in schimburi intercelulare intre keratinocite- rol in schimburi intercelulare intre keratinocite

COEZIUNEA INTERKERATINOCITARA

Page 6: MALADII BULOASE F

ADERENTA DERMO-EPIDERMICA (JDE – jonctiune dermo-epidermica)

- compusa din diferite tipuri de colagen, proteoglicani, glicoproteine si proteine ce leaga Ca

- produse predominant de keratinocit

- realizeaza coeziunea intre derm si epiderm

- intervin in reglarea unor fenomene biologice (embriogeneza, crestere, diferentiere K, cicatrizare)

MORFOLOGIE:MORFOLOGIE:

- ME: 3 compartimente distincte

1.1. Membrana citoplasmica bazala a K str. bazal –Membrana citoplasmica bazala a K str. bazal – hemidesmozomhemidesmozomi – loc de insertie pentru tonofilamente dar si legatura cu mb bazala subiacenta

2.2. Membrana bazalaMembrana bazala – formata din lamina lucidalamina lucida (traversata de filamente de ancorare) si lamina densalamina densa

3.3. Derm papilar superficial si reteaua fibroasa dermicaDerm papilar superficial si reteaua fibroasa dermica – contin fibre de ancorare

Page 7: MALADII BULOASE F

BMZ

Keratine 5 si 14

HD: plectina,AgPB1, integrine α6β4,AgPB2 (colagen XVII)

Lamina lucida (30-50 nm)

Lamina densa (50-80 nm) – colagen tip IV

Fibrile de ancorare – colagen tip VII

Filamente de ancorare (laminina)

***Important - Interactiunea laminina 5 cu integrina α6β4 (versant epidermic) si cu colagen VII (versant dermic)

Page 8: MALADII BULOASE F

COMPLEXUL DE ADEZIUNE

- tonofilamente, hemidesmozomi, filamente si fibre de ancorare,

- asigura coeziunea intre derm si epiderm, dar este implicat si in transmiterea semnalelor de activare care regleaza functia keratinocitelor bazale (prin intermediul integrinei α6β4)

CONSTITUENTII BIOCHIMICI AI JONCTIUNII DERMO-EPIDERMICE

- Hemidesmozomii Hemidesmozomii – complexe multiproteice formate din

1.1. proteine citoplasmaticeproteine citoplasmatice – Ag BP1 (230KDa) si plectina Ag BP1 (230KDa) si plectina - implicate in ancorarea filamentelor de keratina de placa citoplasmica a hemidesmozomilor

2.2. proteine transmembranareproteine transmembranare – Ag PB2 (180 KDa)Ag PB2 (180 KDa)--colagen tip colagen tip XVII, integrine XVII, integrine αα66ββ44 (inactivarea genelor ce codifica subunitatile α6 si β4 conduce la absenta hemidesmozomilor cu decolari epiteliale masive)

Page 9: MALADII BULOASE F

Organizarea supramoleculara a MB depinde de 2 retele principale:

1. Formata in jurul lamininei 5, lamininei 6 etc.

2. Formata in jurul colagenului de tip IV

- servesc ca suport pentru coeziunea dermo-epidermica

!!! f.f. importanta coeziunea lamininei 5 cu integrina !!! f.f. importanta coeziunea lamininei 5 cu integrina αα66ββ4 4 (pe versantul epidermic) si cu colagenul VII (pe (pe versantul epidermic) si cu colagenul VII (pe versantul dermic)versantul dermic)

Page 10: MALADII BULOASE F

MECANISMELE DE FORMARE SI TIPURI DE BULE:

1. Anomalie structurala si/sau functionala a sistemelor de adeziune (adesea ereditara)

2. Leziune dobandita si specifica prin agent toxic, imunologic, metabolic

DERMATOZE BULOASE AUTOIMUNE

– fixarea Ac de o molecula de adeziune sau de matricea extracelulara, care poate induce:

- activarea sist. complementului -> recrutare de cel. Inflamatorii -> activarea sist. complementului -> recrutare de cel. Inflamatorii -> eliberare de enzime proteolitice, metaloproteinaze, citokine eliberare de enzime proteolitice, metaloproteinaze, citokine proinflamatoriiproinflamatorii

- perturbarea directa a functiei proteinei tintaperturbarea directa a functiei proteinei tinta

- transmisia de semnale intracelularetransmisia de semnale intracelulare

Mai multi Ac dirijati contra aceleiasi molecule de adeziune se poate traduce clinic prin fenotipuri diferite (ex. PB si PC asociaza autoAc contra Ag PB 180 Kda)

Invers, acelasi aspect clinic (ex. PB si forma inflamatorie a EBA) se asociaza cu autoAc dirijati contra unor proteine tinta distincte

Page 11: MALADII BULOASE F

TIPURI DE BULE:

1.BULE INTRAEPIDERMICE – 3 mecanisme:-Bule acantolitice Bule acantolitice

– mecanism autoimun (pemfigus autoimun)- mecanism genetic (boala Hailey-Hailey, Darier)- alterarea neoplazica asociata cu alterarea expresiei unor

molecule de adeziune de suprafata (keratoze actinice, carcinom spinocelular)

- factori toxici exogeni (cantharidina)- toxine exfoliative bacteriene (impetigo bulos, epidermoliza

stafilococica)

-Bule spongioticeBule spongiotice- edem ce destinde spatiile intercelulare (eczeme, viroze,

infectii micotice, inflamatii primitive ale dermului, maladii buloase epidermice sau subepidermice autoimune)

-Bule citoliticeBule citolitice- necroza masiva a keratinocitelor- agresiune fizica, soc termic, traumatisme fizice sau chimice,

NET, boala grefa contra gazda -> activare Fas si FasL, perforine, proteaze -> moarte celulara

Page 12: MALADII BULOASE F

2. BULE SUBEPIDERMICE – 3 grupe

- Intrabazale Intrabazale - clivaj prin celula bazala - mecanism ereditar (EBS), fenomene autoimune, toxice

-JonctionaleJonctionale- clivaj in lamina lucida

- ereditare (EBJ), fenomene autoimune (pemfigoid bulos)

-Subepidermice (distrofice)Subepidermice (distrofice)- clivaj in lamina densa- ereditare (EBD), autoimune (EBA), fototoxice (PCT), infectioase (erizipel bulos)

Page 13: MALADII BULOASE F

DIAGNOSTICUL UNEI ERUPTII BULOASE

- Forme buloase ale bolilor obisnuit nebuloase- Maladii buloase

CRITERII CLINICE:

- Anamneza Anamneza - pentru a distinge o boala buloasa

congenitala/ereditara- f. important – semne ce preced puseul bulos

-Aspectul eruptieiAspectul eruptiei- bule mai mici, vezicule (DH)- bule mai mari (PB)- bule egale (pemfigus vulgar)- Leziuni asociate ale bulelorLeziuni asociate ale bulelor- pemfigoid (placi eritematoase si inflamatorii)- pemfigus (eruptie monomorfa din bule si eroziuni, prezenta leziunilor mucoase – f. importanta pentru diagnostic)

Page 14: MALADII BULOASE F

CRITERII PARACLINICE:

- ex. citologic (Tzanck)ex. citologic (Tzanck) – util in eroziuni bucale, herpes simplex etc.

- ex. HP ex. HP – distinge bule subepidermice de intraepidermice, nu distinge maladiile buloase autoimune intre ele

- imunopatologia (IFD, IFI)imunopatologia (IFD, IFI)

- imunochimieimunochimie – imunotransfer si imunoprecipitare - ME ME – utila pentru identificarea planului de clivaj

- tehnici de biologie moleculara tehnici de biologie moleculara – f imp. pt diagnosticul antenatal si sfat genetic in forme de epidermoliza buloasa

Page 15: MALADII BULOASE F

EPIDERMOLIZE BULOASE EREDITARE

- Genodermatoze rare cu fragilitate epiteliala ce conduce la bule si eroziuni cutanate (+/- mucoase) prin clivaj intre epiderm si derm

- Clasificare – 3 grupe dupa nivelul de clivaj in piele

1.1.EB epidermolitice sau simple (EBS) EB epidermolitice sau simple (EBS) – clivaj in epiderm2.2.EB jonctionale (EBJ) EB jonctionale (EBJ) – clivaj la jonctiunea dermo-epidermica (in membrana bazala)3.3.EB dermolitice sau distrofice (EBD) EB dermolitice sau distrofice (EBD) – clivaj sub membrana bazala

- Pentru diagnosticul EB, prima etapa este stabilirea nivelului de clivaj (studii ultrastructurale, Ac speciali, imunohistochimie)

Page 16: MALADII BULOASE F

BMZ

Keratine 5 si 14

HD: plectina,AgPB1, integrine α6β4,AgPB2 (colagen XVII)

Lamina lucida (30-50 nm)

Lamina densa (50-80 nm) – colagen tip IV

Fibrile de ancorare – colagen tip VII

Filamente de ancorare (laminina)

Page 17: MALADII BULOASE F

EBS (epidermolitice)

-cele mai frecvente EBH, clivaj in keratinocitele bazale epidermice fara alterarea membranei bazale- in general transmitere AD- nu au evolutie atrofica, cicatriciala sau milium

Aspecte clinice: 3 forme

1.1.EBS localizata (Weber Cockayne)EBS localizata (Weber Cockayne)- forma cea mai comuna de EBS, transmitere AD- eruptie buloasa palmo-plantaraeruptie buloasa palmo-plantara, din primii ani de viata- afecteaza predominant partea anterioara a piciorului- declansata de mers prelungit, caldura etc.

2. EBS generalizata (Koebner)2. EBS generalizata (Koebner)- de la nastere, eruptie buloasa extinsaeruptie buloasa extinsa- pare la nivelul zonelor de frecare, pe mucoasa bucala, pe maini, picioare, coate, genunchi, sezut etc.- declansate de socuri, frecari, caldura- vindecare fara cicatrici, se atenueaza spre pubertate

3. EBS herpetiforma (Dowling Meara)3. EBS herpetiforma (Dowling Meara)- cea mai severa, bule de la nastere, pe tot corpulbule de la nastere, pe tot corpul- asociaza keratodermie palmo-plantara, leziuni mucoase si unghial- asociaza keratodermie palmo-plantara, leziuni mucoase si unghiale- evolutia poate fi severa prin complicatii infectioase (septicemie) dar frecvent se amelioreaza spre varsta adulta

Page 18: MALADII BULOASE F

EBS

Page 19: MALADII BULOASE F

MECANISME MOLECULARE GENETICE

-EBS EBS – secundare mutatiilor ce ating cele 2 gene ale keratinocitelor 5 si 14, codate de gene localizate pe cromozomi diferiti: 17 (q12-21) si 12 (q11-13)

-Fenotipul (gravitatea) Fenotipul (gravitatea) -este conditionat de sediul si natura anomaliei moleculare ale acestor keratine, -majoritatea sunt mutatii ale unui singur aminoacid (ex. arginina 125 in keratina 14 in EBS sau isoleucina 161 in keratina 5 in EBS)

Page 20: MALADII BULOASE F

EB jonctionale

- nivel de clivaj in lamina lucida- transmise de regula AR

Aspecte clinice:

-EBJ Herlitz (EB atrophicans gravis) EBJ Herlitz (EB atrophicans gravis) – forma cea mai grava, letala in cateva saptamani

- primele leziuni apar de la nastere- cicatrizeaza lent dar fara sechele distrofice sau milium- placi intinse persistente -> denutritie, anemie,

suprainfectie- apar leziuni mucoase care afecteaza alimentatia- complicatii urologice (hidronefroza, cicatrici uretrale)- stenoza pilorica- tes. cronice de granulatie (paronichie)- sdr. Bart – oameni nascuti fara anumite zone ale pielii

- prognostic grav, deces rapid (60%) prin complicatii infectioase si pierderi metabolice

Page 21: MALADII BULOASE F

EBJ asociata cu atrezie piloricaEBJ asociata cu atrezie pilorica- fragilitate epiteliala si atrezie pilorica- asociata uneori cu aplazie cutanata, anomalii urinare si retard in dezvoltare- exista o forma grava, mortala in cateva luni dupa nastere si forme usoare, comparabile cu EBJ ne-Herlitz- sarcina este caracterizata prin hidramnios si nivel ridicat de alfa fetoproteina

Forme neletale (ENJ ne-Herlitz sau mitis)Forme neletale (ENJ ne-Herlitz sau mitis)-evolutie prelungita, fara distrofii majore

EBJ generalizata atrofica benigna (Hashimoto) EBJ generalizata atrofica benigna (Hashimoto) -bule de la nastere care se vindeca lasand hiperpigmentare si atrofie, fara milium

EBJ atrophicans localizataEBJ atrophicans localizata-bule de la varsta scolara, pe extremitatile inferioare, cu distrofie unghiala

EBJ atrophicans inversa (Ridley) EBJ atrophicans inversa (Ridley) – boala neonatala, se vindeca cu leziuni alb-striate

EBJ progresivaEBJ progresiva – AD, apare in copilarie si adolescenta, se inrautateste cu varsta

EBJ cicatriciala EBJ cicatriciala – AR, evolutie cicatriciala cu sindactilie, onicoliza si alopecie

Page 22: MALADII BULOASE F

GENETICA

-mutatii ale genelor care codifica componente ale complexului de ancorare format din HD si filamente de ancorare- EBJ – boala heterogena genetic, ce implica laminina 5, colagen XVII (PB 180) si integrina α6β4 - EBJ Herlitz EBJ Herlitz – mutatii pe una din cele 3 gene ale lanturilor lamininei 5

- proteina necolagenica cu G=400-440 KD, localizata in partea profunda a laminei lucida, in contact cu lamina densa, ce intra in compozitia filamentelor de ancorare din HD, are rol major in atasarea keratinocitelor de jonctiunea dermo-epidermica

-EBJ AP (atrezie antro-piloricaEBJ AP (atrezie antro-pilorica) – mutatii pe genele ITGA6 si ITGB4, ce codifica integrina α6β4

- in formele mai usoare apare o integrina α6β4 partial functionala

-> depistare antenatala rapida la 11 sapt de sarcina prin analiza moleculara a ADN genomic purificat pornind de la biopsiile din vilozitatile coriale

Page 23: MALADII BULOASE F

EBD dominante

1.Forma principala Cockayne Touraine-eruptie buloasa generalizata ce apare la nastere sau in prima copilarie, in zone traumatizate, nu pe mucoase-piele atrofica (foita de tigara), mai rar keratozica, milium, anomalii unghiale, dinti normali

2. Forma alba papuloida PasiniForma alba papuloida Pasini-papule albe grupate pe trunchi si membre, care apar in adolescenta

3. EB pretibialaEB pretibiala-forma localizata, leziunile apar in copilarie

4. EB tranzitorie a nou nascutuluiEB tranzitorie a nou nascutului-bule cu aparitie precoce care dispar progresiv dupa nastere

5. Alte forme:Alte forme:-localizata (mitis)-inversata-pruriginoasa

GENETICA:GENETICA:EBD – mutatii ale genei COL7A1 care codifica colagenul de tip VIIEBD – mutatii ale genei COL7A1 care codifica colagenul de tip VII , ale MMP1, ale MMP1

Page 24: MALADII BULOASE F

EBD recesive

1.Forma generalizata (Hallopeau-Siemens)-eruptie buloasa generalizata ce apare la nastere sau in prima copilarie, in zone traumatizate-afectare predominant acrala, vindecare cu cicatrici (pseudosindactilie, contracturi in flexie)-afecteaza unghiile si dintii-afectarea mucoaselor (stricturi esofagiene, stenoze uretrale si anale, parafimoza, cicatrici corneene)-malabsorbtia este frecventa determinand anemie feripriva, malnutritie-risc de carcinom spinocelular (CSC)

2. Forma localizata1.atingere acrala, mucoasele sunt rar afectate2.Intensitate usoara - medie

Page 25: MALADII BULOASE F

EBD generalizata

Page 26: MALADII BULOASE F

EBD generalizata

Page 27: MALADII BULOASE F

EBD forma pretibiala

Page 28: MALADII BULOASE F

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:

Nou nascut:-Impetigo bulos, epidermoliza stafilococica acuta neonatala, incontinentia pigmenti, eritrodermie ichtioziforma congenitala buloasa, bule palmo-plantare din sifilis congenital

Mai tarziu:-Maladie buloasa autoimuna, sdr. Kindler etc.

TRATAMENT:

1. Tratament local preventiv al decolarilor posttraumatice

2. Tratament plagi posttraumatice (local si general)3. Tratament de fond4. Tratament chirurgical5. Perspective – genetica moleculara

Page 29: MALADII BULOASE F

PEMFIGUS

- pierderea coeziunii interkeratinocitare -> acantoliza (fanta intraepidermica), dobandita sau ereditara

Mecanism:- tulburare de diferentiere epidermica: pemfigus familial benign Hailey Hailey, diskeratoza acantolitica tranzitorie, b. Darier- autoimunitate: pemfigus vulgar, eritematos, paraneoplazic

CLASIFICARE:

1.1.PEMFIGUS PROFUND PEMFIGUS PROFUND (vulgar si vegetant) – clivaj suprabazal epidermic2.2.PEMFIGUS SUPERFICIAL PEMFIGUS SUPERFICIAL (eritematos si foliaceu) – clivaj subgranulos

Page 30: MALADII BULOASE F

BMZ

Keratine 5 si 14

HD: plectina,AgPB1, integrine α6β4,AgPB2 (colagen XVII)

Lamina lucida (30-50 nm)

Lamina densa (50-80 nm) – colagen tip IV

Fibrile de ancorare – colagen tip VII

Filamente de ancorare (laminina)

Page 31: MALADII BULOASE F

PEMFIGUS VULGAR

- maladie cutaneo-mucoasa grava, autoimuna, mortala inaintea introducerii corticoterapiei

CLINIC:

- debut: localizat si insidios cu eroziuni bucale trenante si dureroase!!!diagnostic diferential: aftoza bucala, herpes!!!diagnostic diferential: aftoza bucala, herpes

- alte localizari ale leziunilor: mucoasa genitala, conjunctivala, pielea capului, ombilic, axila- eruptia buloasa generalizata – se produce uneori brutal- bulele apar caracteristic in piele sanatoasa- semn Nikolski pozitiv- asimptomatic sau dureri la nivelul cavitatii bucale

EX. LABORATOR:

- ex. citologic ex. citologic (gratajul bazei unei bule) – celule acantolitice- ex. HP ex. HP – clivaj orizontal intraepidermic suprabazal (aspect de pietre de mormant)- ex. IFD ex. IFD – IgG (predominant IgG4) si C la nivelul mb citoplasmice a keratinocitelor, uneori IgA (pemfigus cu IgA)- ex. IFI ex. IFI – evidentiaza Ac circulanti impotriva K, titrurile se coreleaza cu evolutia bolii

Page 32: MALADII BULOASE F

PEMFIGUS VULGAR

Page 33: MALADII BULOASE F

PEMFIGUS VULGAR

Page 34: MALADII BULOASE F

PEMFIGUS VULGAR

Page 35: MALADII BULOASE F

PEMFIGUS VULGAR

Page 36: MALADII BULOASE F

PEMFIGUS VULGAR

Page 37: MALADII BULOASE F

PEMFIGUS VULGAR

Page 38: MALADII BULOASE F
Page 39: MALADII BULOASE F

PEMFIGUS VULGAR

PATOGENIE: - auto Ac fata de desmogleina 1 si 3 auto Ac fata de desmogleina 1 si 3 (in pemfigus foliaceu serul este pozitiv la desmogleina 1 si negativ la desmogleina 3)- desmogleinele sunt componente transmembranare ale desmozomilor

- desmogleina 3 se gaseste in cavitatea bucala- desmogleina 1 se gaseste pe piele si mucoase

Pemfigus vulgar – afectare mucoasa (desmogleina 3) sau muco-cutanata (desmogleina 1 si 3)Pemfigus foliaceu – afectare cutanata (desmogleina 1)

PROGNOSTIC:- complicatii- suprainfectii, complicatiile terapiei, afectarea alimentatiei prin eroziunile bucale, complicatii oculare, uretrale, anale etc.

TRATAMENT:- atac – corticoterapie in doze mari, in formele refractare plasmafereza, ciclofosfamida, imunoglobuline, ciclosporina, fotoforeza extracorporeala- intretinere – utilizare minima de steroizi, se asociaza azatioprina, ciclofosfamida, clorambucil, MTX, saruri de Au

!!!Tratamentul trebuie facut pana la remisiunea completa clinica si biologica

- daca leziunile mucoase persista – posibila suprainfectie herpetica- daca leziunile mucoase persista – posibila suprainfectie herpetica

Page 40: MALADII BULOASE F

PEMFIGUS VEGETANT

- varianta de pemfigus caracterizata prin placarde hipertrofice umede, localizate de regula in marile pliuri

CLASIFICARE1.1.Tip NeumannTip Neumann- apare ca parte a pemfigusului vulgar, zonele erodate intertriginoase nu se vindeca -> cresteri papilomatoase (vegetatii) -> tesut de granulatie uscat (suprafata verucoasa cu fisuri dureroase)-diagnostic diferential – condiloma acuminata, lata, halogenodermii, blastomicoze, piodermite vegetante etc.

2. Tip Hallopeau. Tip Hallopeau- leziunea primara este o pustula -> hiperplazie papilomatoasa, tesut de granulatie si noi pustule in periferie- localizare in zone intertriginoase, pe scalp- prin suprainfectie leziunile devin urat mirositoare- ocazional se poate transforma in pemfigus vulgar

Tratament:-Forma Neumann necesita tratament mai puternic decat forma Hallopeau-corticoterapie, uneori retinoizi

Page 41: MALADII BULOASE F

PEMFIGUS VEGETANT

Page 42: MALADII BULOASE F

PEMFIGUS ERITEMATOS-SEBOREIC (Senear Usher)

- varianta de pemfigus foliaceu overlap cu lupus eritematos- clinic: placi eritemato-scuamo-crustoase, uneori pruriginoase, dispuse pe zone seboreice ale fetei si trunchiului, care reprezinta evolutia bulelor superficiale; respecta mucoasele

- diagnostic pozitiv: diagnostic pozitiv: - ex HP-citodiagnostic Tzanck ex HP-citodiagnostic Tzanck – keratinocite acantolitice si diskeratozice, acantoliza superficiala, la nivelul stratului granulos- IFD IFD – depozite de IgG si C (C3) in “file de mailleu”, ca in pemfigus vulgar; 50-70% din pacienti au banda lupica pozitiva in lez. cronice- IFIIFI – autoAc care reactioneaza cu desmogleina 1 (160KDa) -> sediu mai superficial al clivajului intraepidermic- ANAANA – pozitivi in 80% din cazuri

- se poate asocia cu timom sau miastenie, poate fi indus de medicamente-prognostic – mai putin grav ca pemfigus vulgar

TratamentTratament – raspunde la corticoizi topici, Disulone, corticoterapie sistemica in doze mici, protectie solara etc.

Page 43: MALADII BULOASE F

PEMFIGUS SENEAR USHER

Page 44: MALADII BULOASE F

PEMFIGUS SEBOREIC

Page 45: MALADII BULOASE F

PEMFIGUS SEBOREIC

Page 46: MALADII BULOASE F

PEMFIGUS FOLIACEU (CAZENAVE)

- forma de pemfigus superficial diseminat- cel mai comun tip de pemfigus la copil

CLINICCLINIC- apar mai multe eroziuni decat bule, debut pe scalp, fata, stern, zonele laterale ale toracelui, miros urat prin suprainfectie bacteriana- eruptia se poate extinde -> eritrodermie cu zone eritematoase umede acoperite de cruste si scuame- Nikolski intens pozitiv

DIAGNOSTIC- ex. HP ex. HP – identic cu pemfigus eritematos (varianta localizata de pemfigus foliaceu)- IFD IFD – autoAc pentru desmogleina 1

EVOLUTIE SI PROGNOSTICEVOLUTIE SI PROGNOSTIC- cronic, in valuri, grav ca pemfigusul vulgar, la copii poate sa apara vindecare spontana

TRATAMENTTRATAMENT - asemanator cu pemfigus vulgar, dar cu doze mai mici de corticoterapie, unele cazuri raspund la Disulone, APS sau topice cortizonice si antibiotice

Page 47: MALADII BULOASE F

PEMFIGUS FOLIACEU

Page 48: MALADII BULOASE F

PEMFIGUS FOLIACEU

Page 49: MALADII BULOASE F

PEMFIGUS BRAZILIAN (Pemfigus endemic, Fogo Selvagem)

- asemanator pemfigusului foliaceu- apare predominant in Argentina, Paraguay, Bolivia, Peru si Venezuela- etiologie: posibil agent infectios transmis de o insecta : Simulium pruinosum (insecta neagra), la pacientii predispusi genetic- boala nu se transmite prin contact cu pacientul bolnav sau prin produse din sange

ClinicClinic- arsura si durere (foc salbatic), bule superficiale pe fata si scalp, dar si pe trunchi -> evolutie spre leziuni umede, crustoase, fara implicare orala- Nikolski pozitiv

Evolutie si prognosticEvolutie si prognostic- nefavorabil inainte de introducerea corticoterapiei, mortalitate 5%

TratamentTratament- ca in pemfigus vulgar si foliaceu, durata tratamentului de 2-4 ani (in Brazilia), doze mici de intretinere

Page 50: MALADII BULOASE F

PEMFIGUS ENDEMIC

Page 51: MALADII BULOASE F

PEMFIGUS NORD-AFRICANPEMFIGUS NORD-AFRICAN- pemfigus foliaceu frecvnet in anumite regiuni rurale din Maghreb, Tunisia- predominanta feminina, prurit si pustule cu hipopigmentare

PEMFIGUS HERPETIFORMPEMFIGUS HERPETIFORM- aspect clinic de dermatita herpetiforma dar histologic de pemfigus superficial sau profund

PEMFIGUS CU IgAPEMFIGUS CU IgA- entitate rara, hitopatologic apar depozite de IgA in “file de mailleu”- Clinic: aspecte variate: pemfigus foliaceu sau vulgar, pustuloza subcornoasa sau chiar dermatita herpetiforma

PEMFIGUS INDUS DE MEDICAMENTEPEMFIGUS INDUS DE MEDICAMENTE- D-penicilamina, Captopril, Penicilina, Ampicilina, Rifampicina, Fenilbutazona, Heroina, Beta blocante, Piroxicam- Clinic: aspect de pemfigus superficial- dispare spontan in cateva luni de la oprirea medicamentului!!! etiologia medicamentoasa trebuie evocata in orice caz de pemfigus

Page 52: MALADII BULOASE F

PEMFIGUS PARANEOPLAZIC

- eruptie polimorfa cu implicare mucoasa, unde exista bule acantolitice si Ac pemfigus-like, asociata cu neoplazii subiacente

- Clinic: Clinic: -leziunile sunt foarte polimorfe (pemfigus, eritem polimorf, pemfigoid bulos, dermatita IgA liniara, forma lichenoide)-debuteaza cu leziuni bucale trenante, dureroase -> disfagie-asociaza afectarea buzelor (asemanator sdr. Stevens Johnson), afectare oculara, esofagiana, genitala etc.-Nikolski pozitiv

-”Hallmark” = neoplasm subiacent – cel mai frecvent neoplasme hematologice -”Hallmark” = neoplasm subiacent – cel mai frecvent neoplasme hematologice (limfom, leucemie, boala Castleman), uneori macroglobulinemie Waldenstrom, (limfom, leucemie, boala Castleman), uneori macroglobulinemie Waldenstrom, timom, miastenia gravis, mai rar tumori solide (sarcoame, carcinoame <10%)timom, miastenia gravis, mai rar tumori solide (sarcoame, carcinoame <10%) - Mecanism: necunoscut, tumora induce sinteza de autoAc ce reactioneaza cu diverse structuri epiteliale - Diagnostic:

- ex. HP – acantoliza suprabazala si in stratul Malpighian, degenerescenta vacuolara a keratinocitelor bazale, necroza keratinocitara etc.-IFD, IFI, imunomicroscopie electronica, imunoprecipitare, imunotransfer

-3 criterii diagnostice: proliferare limfoida asociata, IFI pozitiv pe 3 criterii diagnostice: proliferare limfoida asociata, IFI pozitiv pe vezica de sobolan, Ac serici contra envoplakina si periplakinavezica de sobolan, Ac serici contra envoplakina si periplakina

-Prognostic: evolutie grava-Tratament: Chimioterapie, Prednison, Ciclosporina, Rituximab, Imunoglobuline iv

Page 53: MALADII BULOASE F

PEMFIGUS PARANEOPLAZIC

Page 54: MALADII BULOASE F

MALADII BULOASE SUBEPIDERMICE DOBANDITE AUTOIMUNE

- dermatoze buloase autoimune subepidermice in care apar autoAc impotriva proteinelor de structura ce asigura coeziunea dermo-epidermica -> formare de bule cutanate sau mucoase

Clasificare:1.Pemfigoid bulos2.Pemfigoid cicatricial3.Herpes gestationis4.Dermatita herpetiforma5.Dermatoza IgA liniara6.Dermatoza IgM liniara7.EBA 8.PCT

Page 55: MALADII BULOASE F

PEMFIGOID BULOS

- 70% din dermatozele buloase autoimune subepidermice- incidenta mai mare la barbati, >70 ani

Clinic:Clinic:- debut inselator, prurit cronic fara leziuni, placarde eczematiforme sau urticariene, intertrigo inghinal sau submamar- eruptia caracteristica – bule in tensiune, care apar spontan, adesea de talie mare (>0,5 cm), eruptia caracteristica – bule in tensiune, care apar spontan, adesea de talie mare (>0,5 cm), cu continut clarcu continut clar- localizarea bulelor este atat in piele sanatoasa cat si pe marginile placilor eritematoase, localizarea bulelor este atat in piele sanatoasa cat si pe marginile placilor eritematoase, semn Nikolski negativ- leziuni asociate – macule si papule rosii cu aspect urticarian sau in tinta, cruste si eroziuni postbuloase, prurit foarte important- leziunile se vindeca fara cicatrici distrofice sau milium- bulele pot avea continut sangvinolent (sugestiv pentru diagnostic)bulele pot avea continut sangvinolent (sugestiv pentru diagnostic)- afectare mucoasa bucala in 10-20% din cazuri- exista numeroase forme atipice: localizare palmo-plantara, leziuni veziculoase, vegetante, prurigo nodular

Evolutie si prognostic:-determinate de statusul general al pacientului, complicatiile terapiei cu corticosteroizi-boala se poate remite dupa ani de evolutie

Page 56: MALADII BULOASE F

BMZ

Keratine 5 si 14

HD: plectina,AgPB1, integrine α6β4,AgPB2 (colagen XVII)

Lamina lucida (30-50 nm)

Lamina densa (50-80 nm) – colagen tip IV

Fibrile de ancorare – colagen tip VII

Filamente de ancorare (laminina)

Page 57: MALADII BULOASE F

PEMFIGOID BULOS

Page 58: MALADII BULOASE F

PEMFIGOID BULOS

Page 59: MALADII BULOASE F

PEMFIGOID BULOS

Page 60: MALADII BULOASE F

DIAGNOSTIC:

- frecvent hipereozinofilie si crestere IgE serice

- ex. HPex. HP: bula subepidermica, infiltrat eozinofilic, fara celule acantolitice, clivaj in lamina lucida

- IFDIFD: depozite liniare de IgG4 si/sau C3 (uneori IgG2, IgG3, IgM, IgA) de-a lungul MB epidermice, depozitele imune apar pe tavanul clivajului

- IFIIFI: Ac serici antiMB din clasa IgG, titrul nu este corelat cu activitatea clinca a bolii

- imunotransfer sau imunoprecipitareimunotransfer sau imunoprecipitare: autoAc serici specifici (pentru Ag PB1 – 230KDa – intracelular, si Ag PB2 – 180 KDa – transmembranar); Ag nu sunt patognomonice pentru PB

- imunomicroscopia electronica directaimunomicroscopia electronica directa: utila in cazuri atipice, depozite imune (IgG si C3) in partea inalta a laminei lucida

Page 61: MALADII BULOASE F

PEMFIGOID BULOSIFD

Page 62: MALADII BULOASE F

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Cazuri tipiceCazuri tipice: pemfigus, eritem polimorf, toxidermii buloase, DH, dermatita IgA liniara, EBA

Cazuri atipiceCazuri atipice (mai ales atingere mucoasa): pemfigoid incipient???

PATOGENIE

- tinta autoAc este hemidesmozomul- aparitia si proliferarea limfocitelor B -> secretie auto Ac anti PB1 si PB2 (IgG 4 si IgG1)

-> legare Ac-Ag la nivelul hemidesmozomilor ->activare complement (complex de atac membranar C5-C9)

->activare eozinofile si eliberare de enzime proteolitice (MMP9, elastaza leucocitara)

-> CLIVAJ DERMOEPIDERMIC (prin actiune pe partea extracelulara a PB2)

TRATAMENT

Local:Local: bai antiseptice, topice cu gudron, sulfadiazina, corticoiziGeneral:General: in forme extinse si evolutive-corticoterapie, aport hidric, proteic, vitaminic, antibioterapie-Imunosupresoare: azatioprina, micofenolat mofetil, chlorambucil, disulone, eritromicina, tetraciclina

Page 63: MALADII BULOASE F

PEMFIGOID CICATRICIAL

- pemfigoid benign al mucoaselor, dermatoza buloasa autoimuna rara, apropiata de PB prin aspectul histopatologic si imunopatologic- mai frecvent la batrani si femei- afecteaza mucoasele (in special conjunctiva), cu formare de cicatrici atroficeafecteaza mucoasele (in special conjunctiva), cu formare de cicatrici atrofice- leziunile cutanate sunt inconstante- exista forme monosimptomatice cu atingerea unei singure mucoase (oculara sau bucala)

CLINICCLINIC

- leziuni cutanate (25%), leziuni orale (90%), leziuni oculare (60-70%)

- leziuni oculare: leziuni oculare: debuteaza prin conjunctivita eritematoasa (std I) -> fibroza subconjunctivala progresiva -> sinechii si simblefaron (std II) -> opacifiere corneana (std III); Complicatii: ectropion cu trichiaza, vascularizare corneana, keratita, orbire, glaucom etc.- leziuni oraleleziuni orale: gingivita eroziva, descuamativa, fara bule (prezente doar uneori pe palat, gingii sau buze), cicatricile orale sunt mai putin semnificative decat cele oculare- leziuni genitaleleziuni genitale: balanita sau vulvita buloasa si/sau eroziva -> sinechii- leziuni faringiene, esofagiene leziuni faringiene, esofagiene – mai puti frecvent- leziuni cutanate leziuni cutanate – eroziuni postbuloase cronice -> cicatrici atrofice, milium; la nivelul scalpului -alopecie cicatriciala (pemfigoid Brunsting Perry)

Page 64: MALADII BULOASE F

BMZ

Keratine 5 si 14

HD: plectina,AgPB1, integrine α6β4,AgPB2 (colagen XVII)

Lamina lucida (30-50 nm)

Lamina densa (50-80 nm) – colagen tip IV

Fibrile de ancorare – colagen tip VII

Filamente de ancorare (laminina)

Page 65: MALADII BULOASE F

PEMFIGOID CICATRICIAL

Page 66: MALADII BULOASE F

PEMFIGOID CICATRICIAL

Page 67: MALADII BULOASE F

PEMFIGOID CICATRICIAL

Page 68: MALADII BULOASE F

PEMFIGOID CICATRICIAL

Page 69: MALADII BULOASE F

DIAGNOSTIC

- ex. HPex. HP: decolare buloasa subepidermica fara acantoliza, infiltrat inflamator polimorf, tardiv fibroza si proliferare vasculara; clivaj in LAMINA LUCIDA- IFDIFD: depozite liniare continue de IgG sau C3 de-a lungul MB epidermice, asociata adesea cu IgA- IFIIFI: Ac serici anti MB epidermica de tip IgG sau IgA, se fixeaza frecvent pe plafonul clivajului (mai rar pe planseu)- imunotransfer sau ELISAimunotransfer sau ELISA: autoAc serici specifici impotriva colagenului de tip VII (Ag PB180) – parte extracelulara si laminina 5- imunomicroscopie electronica directaimunomicroscopie electronica directa: depozite de IgG, C3 si IgA in partea inferioara a laminei lucida si in lamina densa in zona filamentelor de ancorare

PROGNOSTIC SI EVOLUTIE

- boala cronica ce produce cicatrici severe, tratament dificil, complicatii serioase (orbire, stenoza laringiana, afectarea alimentatiei, uneori carcinom spinocelular etc.)

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

- pemfigus vulgar, lichen plan eroziv, eritem polimorf, balanite si conjunctivite cronice, pemfigoid bulos, EBA, LE ulceros, dermatoza IgA liniara

Page 70: MALADII BULOASE F

TRATAMENT

-Disulone – tratament de prima intentieDisulone – tratament de prima intentie

-Corticoterapie generala + Disulone-Imunosupresoare: Ciclofosfamida, Micofenolat mofetil-Imunoglobuline iv-Isotretinoin-Ciclosporina

-Tratament local: corticoizi, ciclosporina, tacrolimus

-Tratament chirurgical – in stadiul terminal

Page 71: MALADII BULOASE F

PEMFIGOID GRAVIDIS (HERPES GESTATIONIS)

- forma clinica particulara de pemfigoid bulos ce apare in sarcina sau postpartum- poate debuta de la prima sarcina sau in timpul sarcinii cu un partener nou, poate fi agravat de contraceptive orale

Clinic:- debut dupa primul trimestru sau dupa nastere prin prurit intens si eruptie debut dupa primul trimestru sau dupa nastere prin prurit intens si eruptie din papule si placi rosii, cateodata in cocarda, pe care survin uneori din papule si placi rosii, cateodata in cocarda, pe care survin uneori veziculo-buleveziculo-bule- leziunile initiale sunt de obicei in zona periombilicalaleziunile initiale sunt de obicei in zona periombilicala -> extensie simetrica pe tegumente, respecta fata si mucoasele- regresie spontana in 1-2 luni dupa nastere- 5% din copii fac boala; exista risc de prematuritate, greutate mica la nastere- recidiveaza in timpul sarcinilor ulterioare cu acelasi partener, frecvent mai precoce si mai sever, sau in afara sarcinii- se asociaza frecvent cu boala Graves, tiroidita Hashimoto, anemie pernicioasa

Page 72: MALADII BULOASE F

BMZ

Keratine 5 si 14

HD: plectina,AgPB1, integrine α6β4,AgPB2 (colagen XVII)

Lamina lucida (30-50 nm)

Lamina densa (50-80 nm) – colagen tip IV

Fibrile de ancorare – colagen tip VII

Filamente de ancorare (laminina)

Page 73: MALADII BULOASE F

HERPES GESTATIONIS

Page 74: MALADII BULOASE F

HERPES GESTATIONIS - copil

Page 75: MALADII BULOASE F

DIAGNOSTIC - seamana cu pemfigoidul bulos- ex. HPex. HP: bule mai inflamatorii comparativ cu PB, infiltrat eozinofilic predominant- IFD:IFD: depozite liniare de C3 de-a lungul BMZ- IFI:IFI: Ac serici anti BMZ (IgG1, uneori IgG3 sau IgA), care se fixeaza pe plafonul clivajului- ELISA, imunotransfer, imunomicroscopie electronicaELISA, imunotransfer, imunomicroscopie electronica – nu se utilizeaza curent

Ag tinta este in marea majoritate a cazurilor Ag PB180 -> pemfigoidul gravidis este considerat o forma clinica de pemfigoid bulos

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC- eruptia se clarifica dupa cateva flush-uri menstruale, in absenta unei noi sarcini sau a contraceptivelor orale- nu exista risc mare pentru mama sau copil (fara risc de avort spontan sau moarte fetala)

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL- dermatoze pruriginoase ale sarcinii, pemfigoid bulos, DH, LES, urticarie, eritem polimorf, sdr. Sweet, reactii medicamentoase, scabie etc.

Page 76: MALADII BULOASE F

PATOGENIE

- autoAc IgG1 si IgG3 impotriva Ag PB180 (se gaseste si in placenta, la jonctiunea amnios - trofoblast) care se fixeaza si activeaza complementul- acest Ag trofoblastic nu se exprima decat dupa primul trimestru de sarcina- anumite cazuri de herpes gestationis se dezvolta in asociere cu mola hidatiforma sau coriocarcinom- alte asocieri: atopie, pelada, colita ulceroasa, ciroza biliara primitiva, hipertiroidie

TRATAMENT

- Corticoterapie generala, tolerata in sarcina- Dermatocorticoizi- Piridoxina- in forme severe corticorezistente – imunosupresive, Dapsona, sulfapiridine, imunoglobuline

Page 77: MALADII BULOASE F

DERMATITA HERPETIFORMA

- dermatoza mai mult veziculoasa decat buloasa, apare la adultul tanar, mai frecvent de sex masculin- se asociaza cu enteropatie la gluten

Clinic:- manifestari variate – prurit intens, chiar durere, debut lent sau exploziv- maculo-papule eritematoase, pruriginoase, localziate pe coate, genunchi, umeri, fese, scalp - leziuni polimorfe: urticariene, veziculoase, rar buloase, uneori tendinta la grupare herpetiforma, escoriatii secundare gratajului, hiperpigmentari secundare, prurigo nodular- afectare mucoase: stomatita eroziva sau veziculoasa- semnele clinice de malabsorbtie sunt foarte rara prezente – diaree cronica, dureri abdominale, pierdere in greutate

Page 78: MALADII BULOASE F

BMZ

Keratine 5 si 14

HD: plectina,AgPB1, integrine α6β4,AgPB2 (colagen XVII)

Lamina lucida (30-50 nm)

Lamina densa (50-80 nm) – colagen tip IV

Fibrile de ancorare – colagen tip VII

Filamente de ancorare (laminina)

Page 79: MALADII BULOASE F

DERMATITA HERPETIFORMA

Page 80: MALADII BULOASE F

DERMATITA HERPETIFORMA

Page 81: MALADII BULOASE F

DERMATITA HERPETIFORMA

Page 82: MALADII BULOASE F

DIAGNOSTIC

- ex. HP: din leziune recenta – infiltrat dermic superficial dens cu PMN si cateva eozinofile -> microabcese in varful papilelor dermice si decolare dermo-epidermica sub LAMINA DENSA- IFD – criteriu diagnostic esential – depozite granuloase de IgA1 in varful papilelor dermice, asociate adesea cu C3- IFI – Ac circulanti anti MB epidermica IgA sau IgG negativi- imunomicroscopie electronica directa – depozite imune dermice sub si la distanta de lamina densa, fara legatura aparenta cu fibrele de ancorare- explorare digestiva – pentru boala celiaca (biopsie din DII si DIII), Ac circulanti antigliadina si antitransglutaminaza IgA si IgG (ELISA)- grup HLA

ASOCIERI- endocrinopatii (b. Tiroidiene, Addison, DZ insulinodependent), conectivite (LE, Sjogren), vitiligo, sarcoidoza, b. Biermer

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC- boala cronica cu rare remisii spontane, evolutie in pusee (in absenta tratamentului); exista risc de limfom intestinal si boli autoimune

Page 83: MALADII BULOASE F

DERMATITA HERPETIFORMA - IFD

Page 84: MALADII BULOASE F

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL-dermatita IgA liniara, eritem polimorf, sdr. Sweet, dermatoza pustuloasa subcornoasa, scabie, urticarie, b. Grover, prurit generalizat, prurigo nodular, dermatita atopica

PATOGENIE- glutenul este degradat de enzimele gastrice si pancreatice -> polipeptide modificate de transglutaminaza tisulara la nivelul mucoasei intestinale -> noi epitopuri Ag -> prezentare limfocitelor CD4+ -> raspuns imunologic cu producere de Ac IgA dirijati impotriva gliadinei si transglutaminazei tisulare- depozitele de IgA din dermul papilar corespund complexelor de IgA -transglutaminaza epidermica- aceste depozite se asociaza cu eliberarea de mediatori ai inflamatiei si activarea de metaloproteinaze (MMP1, MMP3)

TRATAMENT-Disulone (monitorizare clinica si hematologica) + regim fara gluten (monitorizare prin Ac circulanti IgA antitransglutaminaza sau antiendomysium)-Sulfapiridina, salazosulfapiridina

Page 85: MALADII BULOASE F

DERMATOZA IgA LINIARA

- cea mai frecventa maladie buloasa subepidermica la copil

CLINIC:- adult: varsta medie, eruptie cutanata polimorfa, bule de marime variabila, uneori grupate herpetiform, apar in piele sanatoasa sau pe fond eritematos, fara particularitati de topografie, se vindeca fara cicatrici, atingere mucoasa in 20-30% din cazuri- copil: eruptie in a-2-a copilarie, cel mai frecvent veziculoasa, dispusa in rozete sau in buchete herpetiforme, fara particularitati topografice, atingere mucoasa inconstanta dar posibil severa

DIAGNOSTIC- ex. HP: bula identica cu PB

- IFD: depozite fine liniare de IgA (+/- C3 sau IgG3) de-a lungul MB epidermice

- IFI: Ac circulanti IgA anti MB, uneori asociati cu IgG, la nivelul plafonului clivajului

- imunomicroscopie electronica directa: depozite cu localizare variabila, cel mai frecvent in lamina lucida

- imunotransfer: -autoAc IgA impotriva unui Ag de 97 sau 120 KDa (fragment proteolitic din domeniul extracelular al Ag PB180)-IgG impotriva Ag PB180-uneori IgA impotriva Ag PB180, PB230, colagen VII

Page 86: MALADII BULOASE F

BMZ

Keratine 5 si 14

HD: plectina,AgPB1, integrine α6β4,AgPB2 (colagen XVII)

Lamina lucida (30-50 nm)

Lamina densa (50-80 nm) – colagen tip IV

Fibrile de ancorare – colagen tip VII

Filamente de ancorare (laminina)

Page 87: MALADII BULOASE F

DERMATITA IgA LINIARA

Page 88: MALADII BULOASE F

DERMATITA IgA LINIARA

Page 89: MALADII BULOASE F

Depozite liniare de IgA - dermatita IgA liniara

Depozite granulare de IgA - dermatita herpetiforma

Page 90: MALADII BULOASE F

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

- pemfigoid bulos, cicatricial, EBA, dermatita herpeptiforma

ASOCIERI

- incidenta mai mica a enteropatiei la gluten si haplotip HLA DR2 comparativ cu DH- enteropatii cronice inflamatorii (b. Chron, colita ulcerativa), afectiuni maligne (hemopatii limfoplasmocitare si cancere), boli disimunitare (conectivite, endocrinopatii)- au fost raportate cazuri induse medicamentos (vancomicina, penicilina, AINS)

TRATAMENT

- evolutie foarte buna in 2-10 ani- Disulone, pana la negativarea IFD- la copil: sulfapiridina- corticoterapie generala: in caz de rezistenta la sulfone sau sulfamide

Page 91: MALADII BULOASE F

DERMATOZA IgM LINIARA

Clinic: eruptii cutanate variate si nespecifice: urticarie, vasculita leucocitoclazica, purpura etc.

- depozite izolate de IgM- semnificatie necunoscuta

Page 92: MALADII BULOASE F

EBA

- maladie buloasa cronica cicatriciala, a jonctiunii DE, cu autoAc dirijati impotriva colagenului de tip VII, ce constituie fibrele de ancorare din dermul superficial, boala foarte rara- Ac de tip IgG1 si IgG4

CLINIC- tablouri clinice variate- la debut leziuni inflamatorii, in timp, fragilitate cutanata si cicatrici

1.1.Forma cronica acralaForma cronica acrala- adult de 30-40 ani, leziuni buloase in piele sanatoasa, la nivelul zonelor de frecare

si extensie ale membrelor, cicatrici atrofice si milium, distrofii unghiale, atingere mucoasa (indice de gravitate datorita complicatiilor )

2.2.Forma de tip neinflamatorForma de tip neinflamator- tablou asemanator PCT, localizare pe zone expuse dar si neexpuse la soare,

cicatrici, milium, piele fragila, bule pe zone de presiune (genunchi, coate), alopecie, distrofii unghiale

3.3.Forma de tip inflamatorForma de tip inflamator- spre 60 ani, bule in tensiune in piele urticariana, prurit, vindecare cu mai putine

cicatrici, trunchi si zone de flexie extremitati

4.4.Forma cu leziuni ale fetei si scalpului Forma cu leziuni ale fetei si scalpului – seamana cu PC

5.5.Forma mucoasa Forma mucoasa – seamana cu PC

Page 93: MALADII BULOASE F

BMZ

Keratine 5 si 14

HD: plectina,AgPB1, integrine α6β4,AgPB2 (colagen XVII)

Lamina lucida (30-50 nm)

Lamina densa (50-80 nm) – colagen tip IV

Fibrile de ancorare – colagen tip VII

Filamente de ancorare (laminina)

Page 94: MALADII BULOASE F

EBA

Page 95: MALADII BULOASE F

DIAGNOSTIC- ex. HPex. HP: decolare subepidermica, infiltrat inflamator slab cu PMNn, bule recurente -> fibroza dermica fara ingrosarea MB (cum apare in PCT)- IFDIFD: depozite de IgG si/sau C3 de-a lungul JDE, pe planseul clivajului, ocazional IgA si IgM- imunomicroscopie electronica directaimunomicroscopie electronica directa: depozite de IgG pe fibrele de ancorare din dermul superficial – lamina densa- IFIIFI: Ac serici fata de o proteina de 290 KDa care corespunde colagenului de tip VII

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC- boala cronica, tratament dificil, frecvent se remite

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL-depinde de subtipul bolii: PB, dermatoza IgA liniara, PC, pemfigus vulgar (forme inflamatorii), PC (leziuni mucoase), EB ereditare (leziuni cicatriciale), PCT, amiloidoza buloasa, lupus bulos

ASOCIERI- enteropatii inflamatorii, PR, LE

TRATAMENT- dificil, ciclosporina (atingere oculara sau forme diseminate), sulfasalazina, colchicina, imunoglobuline iv, vit. E, fotochimioterapie extracorporeala

Page 96: MALADII BULOASE F

PORFIRII

- grup de afectiuni care au ca substrat comun o alterare a metabolismului porfirinelor, substante care intervin in sinteza hemuluiPorfirii cutanate – manifestari variate:1.1.Sindrom eritemato-edemato-purpuric acut Sindrom eritemato-edemato-purpuric acut (protoporfiria eritropoietica), manifestare de fotosensibilitate2.2.Sindrom bulos si eroziv, subacut sau cronic Sindrom bulos si eroziv, subacut sau cronic – apare in toate porfiriile cu leziuni cutanate, manifestare de hiperfragilitate cutanata

PCT-forma de porfirie cea mai importanta in dermatologie-frecventa crescuta la barbatul etilic, >40 ani

Clasificare:1.1.PCTIPCTI

- dobandita, fara teren ereditar, varietate simptomatica, deficit enzimatic al UP-ganD, exprimat doar de hepatocit, 80% din PCT

2.2.PCTIIPCTII- forma familiala, deficitul de UP-genD este prezent si in hematii, 20% din PCT

1.1.PCTIIIPCTIII- forma familiala, cu deficit limitat la hepatocit, <5% din PCT

!!!indiferent de forma – factori declansatori: alcool, medicamente, HVC, HIV

Page 97: MALADII BULOASE F

BMZ

Keratine 5 si 14

HD: plectina,AgPB1, integrine α6β4,AgPB2 (colagen XVII)

Lamina lucida (30-50 nm)

Lamina densa (50-80 nm) – colagen tip IV

Fibrile de ancorare – colagen tip VII

Filamente de ancorare (laminina)

Page 98: MALADII BULOASE F

CLINIC- manifestari de hiperfragilitate cutanata cu bule seroase sau hemoragice si eroziuni, dupa traumatisme minime si expunere la soare -> cicatrici si milium- alte manifestari cutanate caracteristice – hipertricoza malara, dermatita actinica cronica, pigmentare bruna difuza, piele romboidala a cefei, elastoza cu chisturi si comedoane la nivel facial- 1/3 din cazuri – tardiv – leziuni sclerodermiforme- pacientii cu PCT tip I au si manifestari extracutanate (ex. Hepatita cronica -> ciroza -> hepatocarcinom - care apar mai ales la barbati)

LABORATOR- urinaurina – culoare inchisa, fluorescenta puternica in lumina Wood datorita nivelului crescut de porfirine (predomina uroporfirina)- materii fecale materii fecale – isocoproporfirina este caracteristica (apare in porfiria copro-eritropoietica)- alterare hepatica importanta alterare hepatica importanta - T-aze crescute (HP- leziuni degenerative hepatocitare, steatoza, fibroza si hemosideroza)- hipersideremiehipersideremie cu cresterea feritinei, hiperglicemiehiperglicemie (frecvent)

- ex. HP ex. HP – bula subepidermica, elastoza, depozite liniare groase de IgG4, C3 si IgM in jurul vaselor dermice superficiale (dif. de PB si EBA)- defect metabolic defect metabolic – diminuare la 50% a activitatii UP-genD

Page 99: MALADII BULOASE F

PCT

Page 100: MALADII BULOASE F

PCT

Page 101: MALADII BULOASE F

PCT

Page 102: MALADII BULOASE F

PCT

Page 103: MALADII BULOASE F

PCT

Page 104: MALADII BULOASE F

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

-EBA, pseudoporfirii, porfirii mixte

TRATAMENT- evitare alcool, subst. hepatotoxice, regim echilibrat in calorii (bogat in proteine si fosfolipide, sarac in colesterol si hidrati de carbon), fotoprotectie- sangerarisangerari- mesilat de desferoxamina (Desferal) iv- eritrocitofereza- sangerari + Eritropoietina- Cloroquine (100 mg X 2 /sapt)Cloroquine (100 mg X 2 /sapt)- alcalinizarea urinei – nu se mai recomanda- tratamentul hiperglicemiei, hepatopatiei cronice- tratamentul HVC cr.

Page 105: MALADII BULOASE F

VA MULTUMESC!