BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Sistem imun atau system kekebalan tubuh merupakan semua

mekanisme tubuh untuk mempertahankan diri dari serangan benda asing

yang masuk ke dalam tubuh. Keberadaan system imun dalam tubuh

manusia sangat penting, hal itu dikarenakan system imun akan menyerang

antigen yang masuk kedalam tubuh sehingga kita terhindar dari berbagai

penyakit.

Selain sebagai benteng pertahanan dari berbagai antigen, system

imun juga berperan dalam peremajaan sel-sel yang telah mengalami

kerusakan dan kematian serta berperan dalam membersihkan sisa-sisa sel

buangan. Bagi orang-orang yang mempunyai kelainan terhadap system

imun, mereka akan memiliki gangguan-gangguan yang disebabkan oleh

system imun mereka sendiri.

Tubuh manusia secara terus menerus terancam berbagai benda

asing, agen infeksi atau sel-sel abnormal. Tubuh memiliki mekanisme

pertahanan tubuh baik secara non spesifik maupun spesifik Respon non

spesifik → kulit, air mata bersin, pagositosis oleh lekosit. Respon spesifik

→ imunitas humoral dan imunitas cell- mediated Sistem imunitas tidak

memiliki kemampuan → penurunan kemampuan berespon → infeksi

berat, immunodeficiency.

Sehingga penting bagi perawat pengetahuan fungsi dan respon

dari system immunitas sehinga dapat dilakukknnya pencegahan –

peningkatan homeostatis dan membantu klien mempertahankan tingkat

kesehatan secara optimal dan dapat mengantisipasi kemungkinan masalah

yang kompleks yang berhubungan degan fungsi imun.

1.2 Rumusan Masalah

1. Apa sajakah diagnosa keperawatan yang sering muncul pada pasien

dengan gangguan system imun ?

2. Apa rencana keperawatan pada pasien pada gangguan system imun?

3. Bagaimana implementasi keperawatan pada pasien pada gangguan

system imun ?

1.3 Tujuan

1.3.1 Tujuan Umum

Tujuan dari penulisan makalah ini adalah untuk memenuhi tugas

pembuatan makalah mata kuliah sistem imundanhematologi II

dengan judul “Diagnosa Keperawatan, Intervesi Dan Implementasi

Pada Pasien Dengan Gagnguan Pada Sistem Imun “ sehingga

mahasiswa mengetahui diagnosa yang sering muncul pada pasien

dengan gangguan system imun beseta dengan rencana

keperawatannya.

1.3.2 Tujuan Khusus

1. Untuk diagnosa yang muncul pada pasien dengan gangguan pada

system imun.

2. Untuk mengetahui rencana keperawatan pada pasien dengan

gangguan pada system imun.

3. Untuk mengetahui implementasi pada pasien dengan gangguan

pada sistem imun.

BAB 2

PEMBAHASAN

2.1. Definisi Diagnosa

Menurut gordon, diagnosis keperawatan adalah diagnosis yang

dibuat oleh perawat professional yang menggambarkan tanda dan gejala

yang menunjukkan masalah kesehatan yang dirasakan klien dimana

perawat berdasarkan pendidikan dan pengalaman mampu menolong klien.

The North American Nursing Diagnosis Association (NANDA)

merupakan klasifikasi diagnosis keperawatan pertama pada tahun 1973

dan diakui sebagai klasifikasi keperawatan pertama. Diagnosa

keperawatan merupakan dasar dalam menetukan intervensi keperawatan

untuk mencapai hasil yang diharapkan dan dapat dipertanggungjawabkan

oleh perawat.

2.2. Tipe Diagnosa

Ada tiga tipe diagnosa keperawatan menurut nanda yaitu :

1. Diagnosa keperawatan aktual yaitu respon manusia saat ini terhadap

kondisi kesehatan atau proses kehidupan yang didukung oleh

sekelompok batasan karakteristik (tanda dan gejala) dan termasuk

faktor yang berhubungan (etiologi) yang mempunyai kontribusi

terhadap perkembangan atau pemeliharaan kesehatan

2. Diagnosa keperawatan resiko yaitu menunjukkan respon manusia yang

dapat timbul pada seseorang atau kelompok yang rentan dan ditunjang

dengan faktor resiko yang memberi kontribusi pada peningkatan

kerentanan

3. Diagnosa keperawatan kesejahteraan yaitu menguraikan respon

manusia terhadap tingkat kesehatan pada individu atau kelompok yang

mempunyai potensi peningkatan derajat kesehatan lebih tinggi

2.3. Komponen Diagnosa

1. Problem (masalah atau kebutuhan)

Problem (P) adalah suatu pernyataan klien terhadap masalah

kesehatannya baik itu aktual maupun potensial.

2. Etiologi (penyebab)

Etiologi (E) adalah penyebab atau alasan yang diperkirakan

menjadi penyebab respon yang telah diidentifikasi. Etiologi merupakan

bagian kedua dari format pes yang dapat digunakan sebagai

pertimbangan dari suatu diagnosa keperawatan yang dirasa emergensi.

Etiologi juga dapat diungkapkan sebagai “berhubungan dengan” atau

faktor pendukung yang menyebabkan masalah utama timbul. Diagnosa

keperawatan sering diikuti oleh beberapa etiologi yang meliputi

psikologis, biologis, hubungan, lingkungan, situasi, perkembangan atau

sosiokultural.

3. Signs and symptoms (tanda dan gejala)

Yaitu manifestasi yang diidentifikasi dalam pengkajian yang

menyokong diagnosa keperawatan. Sign and symptoms (S) biasanya

didefinisikan sebagai karakteristik klien yang dapat diobservasi,

pengukuran respon klien terhadap masalah kesehatan yang ada. Yang

dimaksudkan dengan karakteristik tersebut adalah yang mengikuti

setiap diagnosa keperawatan, setiap pernyataan masalh dan etiologi

yang biasanya memerlukan penjelasan yang lebih spesifik agar dapat

memberi gambaran kebutuhan klien secara jelas.

2.4. Definisi Perencanaan

Rencana tindakan keperawatan merupakan serangkaian tindakan

yang dapat mencapai tiap tujuan khusus. Perencanaan keperawatan

meliputi perumusan tujuan, tindakan dan penilaian rangkaian asuhan

keperawatan pada klien berdasarkan analisis pengkajian agar masalah

kesehatan dan keperawatan klien dapat diatasi

2.5. Tujuan Perencanaan

1. Tujuan administratif

- Mengidentifikasikan fokus keperawatan kepada klien

- Membedakan tanggung jawab perawat dengan profesi kesehatan klien

- Menyediakan suatu kriteria guna evaluasi keperawatan

2. Tujuan klinik

- Menyediakan suatu pedoman dalam penulisan

- Mengkomunikasikan dengan staf perawat

- Menyediakan kriteria hasil sebagai evaluasi

- Rencana tindakan yang spesifik

2.6. Langkah-langkah Perencanaan

1. Menentukan prioritas

2. Kriteria hasil

Setiap diagnosa sedikitnya mempunyai satu kriteria hasil. Kriteria hasil

dapat diukur dengan tujuan yang diharapkan yang mencermikan

masalah klien dan dapat menghubungkan antara jangka panjang dan

jangka pendek.

Kriteria hasil dapat diukur dengan mengunakan SMART yaitu

Spesifik (yang tak bermakna ganda), Measurable (dapat diukur,

diraba, didengar, lihat dan rasa), Achievable (dapat dicapai),

Reasonable (dapat dipertanggungjawabkan) dan Time (waktu).

Sedangkan Komponen dalam tujuan yaitu menggunakan KAPP

(Kognitif, Afektif, Psikomotor, dan Perubahan fungsi).

3. Rencana tindakan

a. Karakteristik rencana tindakan

- Konsisten

- Berdasar prinsip

- Berdasar situasi individu klien

- Digunakan untuk mencapai suatu situasi yang aman dan terapeutik

- Menetapkan suatu situasi pengajaran

b. Penyusunan rencana tindakan

- Hipotesa

Untuk memprediksi alternatif tertentu yang sesuai untuk mencapai

kriteria hasil

- Brainstorming

Teknik mengumpulkan ide lebih dari 1 orang

c. Hal-hal yang harus diperhatikan

- Waktu : harus diberi waktu (bisa jangka panjang, jangka pendek)

- Menggunakan kata kerja

- Fokus pertanyaan 5W + 1H

d. Prinsip rencana tindakan

- O : Observasi meliputi kaji, evaluasi, observasi, monitor, ukur dll

- N : Ners meliputi tindakan perawat seperti relaksasi, mobilisasi, atur

posisi, dll

- E : Education yaitu pendidikan kesehatan meliputi ajarkan, beritahu,

jelaskan dll

- C : Colaboration meliputi berikan obat, dll

4. Pencatatan / dokumentasi

a. Tujuan

- Perawatan individu

- Perawatan yang kontinyu

- Komunikasi

- Evaluasi

b. Karakteristik

- Ditulis oleh perawat

- Dilaksanakan setelah kontak pertama kali dengan klien

- Diletakkan di tempat yang mudah dijangkau oleh perawat

- Informasi baru (harus selalu diperbaharui)

2.7. Implementasi

Merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan

yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai dimulai setelah rencana

tindakan disusun dan ditujukan pada nursing orders untuk membantu klien

mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh karena itu rencana tindakan yang

spesifik dilaksanakan untuk memodifikasi faktor-faktor yang

mempengaruhi masalah kesehatan klien.

Tahap implementasi

Tahap 1 : persiapan

Tahap awal tindakan keperawatan ini menuntut perawat untuk

mengevaluasi yang diindentifikasi pada tahap perencanaan.

Tahap 2 : intervensi

Focus tahap pelaksanaan tindakan perawatan adalah kegiatan

dan pelaksanaan tindakan dari perencanaan untuk memenuhi kebutuhan

fisik dan emosional. Pendekatan tindakan keperawatan meliputi tindakan :

independen,dependen,dan interdependen.

Tahap 3 : dokumentasi

Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan

yang lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses

keperawatan.

2.8. Evaluasi

Perencanaan evaluasi memuat criteria keberhasilan proses dan

keberhasilan tindakan keperawatan. Keberhasilan proses dapat dilihat

dengan jalan membandingkan antara proses dengan pedoman/rencana

proses tersebut. Sedangkan keberhasilan tindakan dapat dilihat dengan

membandingkan antara tingkat kemandirian pasien dalam kehidupan

sehari-hari dan tingkat kemajuan kesehatan pasien dengan tujuan yang

telah di rumuskan sebelumnya. Sasaran evaluasi adalah sebagai berikut:

1. Proses asuhan keperawatan, berdasarkan criteria/ rencana yang telah

disusun.

2. Hasil tindakan keperawatan ,berdasarkan criteria keberhasilan yang

telah di rumuskan dalam rencana evaluasi.

Terdapat 3 kemungkinan hasil evaluasi yaitu :

1. Tujuan tercapai,apabila pasien telah menunjukan perbaikan/ kemajuan

sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan.

2. Tujuan tercapai sebagian,apabila tujuan itu tidak tercapai secara

maksimal, sehingga perlu di cari penyebab dan cara mengatasinya.

3. Tujuan tidak tercapai, apabila pasien tidak menunjukan

perubahan/kemajuan sama sekali bahkan timbul masalah baru.dalam hal

ini perawat perlu untuk mengkaji secara lebih mendalam apakah

terdapat data, analisis, diagnosa, tindakan, dan faktor-faktor lain yang

tidak sesuai yang menjadi penyebab tidak tercapainya tujuan.

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Diagnosa Keperawatan

1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara

suplai oksigen (pengiriman) dan kebutuhan.

2. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya

pertahanan sekunder (penurunan hemoglobin leucopenia, atau penurunan

granulosit (respons inflamasi tertekan).

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

kegagalan untuk mencerna atau ketidak mampuan mencerna

makanan/absorpsi nutrient yangdiperlukan untuk pembentukan sel darah

merah.

3.2. RencanaKeperawatan

N

oTujuan/ KH Intervensi Rasional

Tt

d

1. Setelah dilakukan

tindakan

keperaawatan

selama 1x24

jam, pasien dapat

aktivtas, dg KH:

1. Px melaporkan

peningkatan

toleransi

aktivitas.

2. TTV normal:

- TD:

110mmHg

- RR: 16-24x/

1. Kaji kemampuan

ADL pasien

2. Kaji kehilangan atau

gangguankeseimban

gan, gaya jalan dan

kelemahan otot.

3. Observasi tanda-

tanda vital sebelum

1. Mempengaruhi

pilihan

intervensi/bant

uan

2. Menunjukkan

perubahan

neurology

karena

defisiensi

vitamin B12

dpt

mempengaruhi

keamanan

pasien/risiko

mnt

- T: 36-37,5 C

- NADI: 60-

100X/MNT

dansesudah aktivitas.

4. Berikan lingkungan

tenang, batasi

pengunjung, dan

kurangi suara bising,

pertahankan tirah

baring bila di

indikasikan.

5. Gunakan teknik

menghemat energi,

anjurkan pasien

istirahat bilaterjadi

kelelahan dan

kelemahan, anjurkan

pasien melakukan

aktivitas

semampunya.

cedera

3. Manifestasi

kardiopulmonal

dari upaya

jantung dan

paru untuk

membawa

jumlah oksigen

adekuat ke

jaringan

4. Mengoptimalka

n istirahat

untuk

menurunkan

kebutuhan

oksigen tubuh

dan

menurunkan

regangan

jantung dan

paru

5. Meningkatkan

aktivitas secara

bertahap

sampai normal

dan

memperbaiki

tonus

otot/stamina

tanpa

kelemahan.

2.

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 2x24 jam,

pasienmenunjuka

ntanda-tanda

infeksi tidak

terjadi,

denganKH:

1. Tidak terjadi

infeksi

2. TTV normal:

- TD:

110mmHg

- RR: 16-24x/

mnt

- T: 36-37,5 C

- NADI: 60-

100X/MNT

1. Ajarkan cara cuci

tangan yang baik

pdpasien.

2. Berikan perawatan

kulit, perianal

danoral dengan

cermat

3. Pantau/batasi

pengunjung. Berikan

isolasi bila

memungkinkan.

4. Pantau suhu tubuh.

Catat adanya

menggigil dan

takikardia dengan

atau tanpa demam.

5. Berikan antiseptic

topical ; antibiotic

sistemik (kolaborasi)

1. mencegah

kontaminasi

silang/kolonisasi

bacterial.

2. menurunkan risiko

kerusakan

kulit/jaringan dan

infeksi

3. membatasi

pemajanan pada

bakteri/infeksi.

Perlindungan isolasi

dibutuhkan pada

anemia aplastik, bila

respons imun sangat

terganggu.

4. Adanya proses

inflamasi/infeksi

membutuhkan

evaluasi/pengobatan

5. Mungkin digunakan

secara propilaktik

untuk menurunkan

kolonisasi atau

untuk pengobatan

proses infeksi local.

3. Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 1X24

jam px

menunjukkan

tanda2

kebutuhan

nutrisi

terpenuhi

dengan

KH:

- P

asienmenu

nujukkan

peningkata

n/mempert

ahankan

berat

badan

dengan

nilai

laboratoriu

m normal.

- Tidak

mengalami

tanda mal

nutrisi.

- Menununju

1. Kaji riwayat

nutrisi, termasuk

makan yang

disukai.

2. Observasi dan

catat masukkan

makanan

3. Timbang berat

badan setiap

hari.

4. Berikan makan

sedikit dengan

frekuensi sering

dan atau makan

diantara waktu

makan.

5. Observasi dan

catat kejadian

mual/muntah,

flatus dan dan

gejala lain yang

berhubungan.

6. Berikan dan

1. Mengidentifikasi

defisiensi,

memudahkan

intervensi.

2. Mengawasi

masukkan kalori

atau kualitas

kekurangan

konsumsi makanan.

3. Mengawasi

penurunan berat

badan atau

efektivitas intervensi

4. Menurunkan

kelemahan,

meningkatkan

pemasukkan dan

mencegah distensi

gaster.

5. Gejala GI dapat

menunjukkan efek

anemia (hipoksia)

pada organ.

6. Meningkatkan nafsu

makan dan

pemasukkan oral.

Menurunkan

pertumbuhan

bakteri,

meminimalkan

kkan

perilaku,

perubahan

pola hidup

untuk

meningkat

kan dan

atau

mempertah

ankan BB

yang

sesuai.

Bantu hygiene

mulut yang

baik ; sebelum

dan sesudah

makan, gunakan

sikat gigi halus

untuk

penyikatan yang

lembut. Berikan

pencuci mulut

yang di

encerkan bila

mukosa oral

luka.

7. Kolaborasi pada

ahli gizi untuk

rencana diet.

8. Kolaborasi ;

berikan obat

sesuai indikasi.

kemungkinan

infeksi. Teknik

perawatan mulut

khusus mungkin

diperlukan bila

jaringan

rapuh/luka/perdarah

an dan nyeri berat.

7. membantu dalam

rencana diet untuk

memenuhi

kebutuhan

individual.

8. Kebutuhan

penggantian

tergantung pada tipe

anemia dan atau

adanyan masukkan

oral yang buruk dan

defisiensi yang

diidentifikasi

3.3. Contoh Implementasi

Tgl Dx Implementasi Respon Pasien

1 1 1. Mengkaji kemampuan ADL DS : Pasien menceritakan

kebiasaannya sehari -

2/9/

2015

pasien

2. Mengkaji kehilangan atau

gangguan keseimbangan, gaya

jalan dan kelemahan otot.

3. Mengobservasi tanda-tanda vital

sebelum dan sesudah aktivitas

4. Memberikan lingkungan tenang,

batasi pengunjung, dan

mengurangi suara bising,

pertahankan tirah baring bila di

indikasikan.

5. Menggunakan teknik

menghemat energi,

menganjurkan pasien istirahat

bila terjadi kelelahan dan

kelemahan, menganjurkan

pasien melakukan aktivitas

semampunya.

hari

DO : Pasien tampak antusias

DS : -

DO : Pasien Kooperatif

DS: -

DO :

-TD: 110mmHg

- RR: 24x/ mnt

- T: 37,5 C

- NADI: 100X/MNT

DS : -

D DO : Paasien merasa

nyaman

DS : Pasien mengatakan

bersedia melakukan

anjuran dari perawat

DO : Pasien tampak antusias

2 1. Mengajarkan caracuci tangan

yang baik pada pasien.

2. Memberikan perawatan kulit,

perianal dan oral dengan cermat.

DS : Pasien mengatakan

senang dengan edukasi

yang diberikan

perawat

DO : Pasien kolaboratif

DS : Pasien mengatakan

bersedia di lakukan

3. Memantau/batasi

pengunjung. Memerikan isolasi

bila memungkinkan.

4. Memantau suhu tubuh.

Mencatat adanya menggigil dan

takikardia dengan atau tanpa

demam.

5. Memberikan antiseptic topical ;

antibiotic sistemik (kolaborasi)

tindakan

DO : Pasien kooperatif

DS : -

DO: Pasien tampak merasa

nyaman

DS :

DO : 37.5 C

DS : -

DO : Pasien kooperatif

3 1. Mengkaji riwayat nutrisi,

termasuk makan yang

disukai.

2. Mengobservasi dan

mencatat masukkan

makanan

3. Menimbang berat badan

setiap hari.

4. Memberikan makan

sedikit dengan frekuensi

sering dan atau makan

diantara waktu makan.

DS :

DO : Pasien merasa senang

DS :

DO : Pasien merasa senang

DS : Pasien mengatakan

bersedia untuk

melakukan anjuran dari

perawat

DO: Berat Badan pasien

mengalami kenaikan

dari 47 menjadi 49 kg

DS : Pasien mengatakan mau

makan sedikit tapi

sering

DO : Pasien tampak antusias

DS : -

DO : Pasien sudah tidak

mengalami mual dan

5. Mengobservasi dan

mencatat terjadinya

mual/muntah, flatus dan

dan gejala lain yang

berhubungan.

6. Memberikan dan

membantu oral hygiene

mulut yang baik ;

sebelum dan sesudah

makan, menggunakan

sikat gigi halus untuk

penyikatan yang lembut.

Berikan pencuci mulut

yang di encerkan bila

mukosa oral luka.

7. Mengkolaborasi pada ahli

gizi untuk rencana diet.

8. Mengkolaborasi ;

memberikan obat sesuai

indikasi.

muntah

DS : Pasien mengatakan

senang dengan tindakan

perawat

DO : pasien kolaboratif

DS : -

DO : Pasien Koopeatif

untuk mentaat proram

diet yang direncanakan

DS :

DO : Pasien Kooperatif

BAB 4

PENUTUP

4.1. Kesimpulan

Proses keperawatan merupakan suatu kegiatan yang terorganisir

dengan menggunakan metode yang sistematis dalam memberikan ASKEP

kepada individu, kelompok, keluarga dan masyarakat terhadap masalah

kesehatan yang dialami.

4.2 Saran

1. Perawat harus memiliki kemampuan professional dalam melaksanakan

pengkajian, karena pengkajian data merupakan dasar utama dari

pelaksanaan proses keperawatan.

2. Pengkajian keperawatan harus dilakukan secara sistematis untuk

memperoleh data akurat.

3. Dalam menentukan diagnose harus disesuaikan dengan kebutuhan klien.

4. Data yang diperoleh harus akurat dan bukan kesimpulan perawat.

5. Perawat tidak boleh langsung membuat keputusan tentang kondisi klien.

DAFTAR PUSTAKA

Martin Tucker, Susan dkk . 2003. Standar Perawatan Pasien Proses Diagnosis

dan Evaluasi Edisi V . Jakarta: EGC

Juall Lynda Carpenito. 2003. Buku Diagnosis Keperawatan Edisi 13. Jakarta : EGC

http://iniduniakeperawatan.blogspot.co.id/2014/01/proses-keperawatan-intervensi.html diakses tanggal 28 September 2015