R E F E R A T

H E R N I A

OLEH :

DENIATI FITRI

10101003

Pembimbing :

dr. Ramzi Asrial Sp.B(k)V

dr. Eko Hamidianto Sp.B

dr. Am Dasmar Sp.B

STASE ILMU BEDAH RSUD BANGKINANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ABDURRAB

PEKANBARU

2016

0

BAB I

PENDAHULUAN

Hernia merupakan penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari

dinding rongga bersangkutan. Pada umumnya hernia abdomen dewasa, isi perut menonjol

melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut.

Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas hernia bawaan atau congenital dan hernia

dapatan atau akuisita. Hernia diberi nama menurut letaknya, umpamanya diafragma, inguinal,

umbilical, femoral.

Menurut sifatnya, hernia dapat disebut hernia reponibel bila isi hernia dapat keluar

masuk. Keluar jika berdiri atau mengedan, dan masuk lagi ketika tidur atau didorong masuk

perut. Bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali ke dalam rongga perut, hernia disebut

hernia ireponibel. Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum

kantong hernia. Hernia ini disebut hernia akreta. Tidak ada keluhan nyeri ataupun tanda

sumbatan usus.

Hernia disebut hernia inkarserata atau strangulata bila isinya terjepit oleh cincin

hernia sehingga isi kantong terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam rongga perut.

Akibatnya, sering terjadi gangguan pasase atau vaskularisasi. Secara klinis hernia inkarserata

lebih dimaksudkan untuk hernia ireponibel dengan gangguan pasase, sedangkan gangguan

vaskularisasi disebut sebagai hernia strangulata.

Hernia eksternal merupakan penonjolan abnormal organ intra-abdominal melewati

defek fascia pada dinding abdominal. Hernia yang sering terjadi adalah inguinal, femoral,

umbilical, dan paraumbilikal. Hernia inguinalis merupakan penonjolan organ dari kavum

peritoneal ke dalam canalis inguinalis.

Semua hernia terjadi melalui celah lemah atau kelemahan yang potensial pada dinding

abdomen yang dicetuskan oleh peningkatan tekanan intraabdomen yang berulang atau

berkelanjutan.

Hernia internal terjadi diantara dua rongga yang saling berdekatan seperti abdomen

dan toraks atau ke dalam bagian dari suatu rongga. Hernia yang paling sering adalah yang

eksternal dari dinding abdomen di inguinal, femoral, dan umbilicus.

1

BAB II

HERNIA

II.1. Anatomi

Isi hernia bervariasi, tetapi yang paling sering adalah organ dalam. Pada abdomen isi

terbanyak adalah usus halus dan omentum majus3. Kemungkinan lainnya termasuk :

1. usus besar

2. Vesica Urinaria

3. Ovarium

Menurut sumber lain, hernia terdiri atas cincin, kantong, dan isi hernia atau orifisium

hernia dan kantung hernia5. Orifisium adalah defek dari lapisan aponeurosis paling dalam dari

abdomen, dan sakus adalah kantung keluar dari peritoneum. Kolum dari kantung hernia

berhubungan dengan orifisium. Hernia disebut eksterna jika kantung menonjol secara

lengkap melalui dinding abdomen, dan interna jika sakus terletak di dalam kavitas viseral5.

Gambar Anatomi hernia

II.2 Definisi2

Hernia merupakan protusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian

yang lemah dari dinding yang bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol

melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia

terdiri atas cincin, kantong, dan isi hernia.

2

II.3 Epidemiologi Hernia

Hernia terdapat 6 kali lebih banyak pada pria dibandingkan wanita. Pada pria, 97 %

dari hernia terjadi di daerah inguinalis, 2 % sebagai hernia femoralis dan 1% sebagai hernia

umbilicalis. Pada wanita variasinya berbeda, yaitu 50 % terjadi pada daerah inguinalis, 34 %

pada canalis femoralis dan 16 % pada umbilicus1.

Dari hasil penelitian pada populasi hernia ditemukan sekitar 10% yang menimbulkan

masalah kesehatan dan pada umumnya pada pria. Hernia pada bayi dan anak dapat terjadi

pada beberapa bagian tubuhnya, antara lain di pelipatan paha, umbilikus atau pusar, sekat

rongga dada, dan perut (disebut diafragma) serta bagian-bagian lainnya. Yang umum terlihat

langsung adalah hernia pada umbilikus atau pusar, serta pada pelipatan paha karena dapat

langsung ke kantung buah pelir.6

II.4 Etiologi Hernia3

Terdapat dua faktor predisposisi utama hernia yaitu peningkatan tekanan

intraabdomen dan melemahnya dinding abdomen.

Tekanan yang meningkat pada abdomen terjadi karena :

1. Mengangkat beban berat

2. Batuk – PPOK

3. Tahanan saat miksi – BPH atau karsinoma

4. Tahanan saat defekasi – konstipasi atau obstruksi usus besar

5. Distensi abdomen – yang mungkin mengindikasikan adanya gangguan intraabdomen

6. Perubahan isi abdomen, misalnya : adanya asites, tumor jinak atau ganas, kehamilan,

lemak tubuh.

Kelemahan dinding abdomen terjadi karena :

1. Umur yang semakin bertambah

2. Malnutrisi–baik makronutrien (protein, kalori) atau mikronutrien (misalnya: Vit. C)

3. Kerusakan atau paralisis dari saraf motorik

4. Abnormal metabolisme kolagen.

Seringkali, berbagai faktor terlibat, seperti adanya kantung kongenital yang telah

terbentuk sebelumnya mungkin tidak menyebabkan hernia sampai kelemahan dinding

abdomen akuisita atau kenaikan tekanan intraabdomen mengizinkan isi abdomen memasuki

kantong tersebut.

3

II.5 Klasifikasi

A. Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas

1. Hernia bawaan atau congenital2,3.

Pada hernia congenital, sebelumnya telah terbentuk kantong yang terjadi sebagai

akibat dari perintah atau gangguan proses perkembangan intrauterine – paten prosesus

vaginalis adalah salah satu contohnya3.

2. Hernia dapatan atau akuisita

Terdapat dua tipe hernia akuisita :

a. Hernia primer : terjadi pada titik lemah yang terjadi alamiah, seperti pada :

a.1. Struktur yang menembus dinding abdomen : seperti pembuluh darah femoralis

yang melalui kanalis femoralis.

a.2. Otot dan aponeurosis yang gagal untuk saling menutup secara normal, seperti

pada regio lumbal

a.3. Jaringan fibrosa yang secara normal berkembang untuk menutup defek, seperti

pada umbilikus

b. Hernia Sekunder : terjadi pada tempat pembedahan atau trauma pada dinding,

seperti pada laparatomi dan trauma tembus.

B. Hernia diberi nama menurut letaknya,

Umpamanya diafragma, inguinal, umbilical, femoral, dll.

C. Hernia menurut riwayat alamiah dan komplikasi yang terjadi :

Riwayat alamiah perkembangan hernia yaitu pembesaran progresif, regresi yang tidak

spontan. Pengecualian untuk hernia umbilikalis kongenital pada neonatus, dimana orifisium

dapat menutup beberapa tahun setelah lahir. Seiring berjalannya waktu, hernia membesar dan

kecenderungan untuk terjadi komplikasi yang mengancam jiwa semakin bertambah. Hernia

dapat reponibel, ireponibel, obstruksi, strangulasi, atau terjadi inflamasi3.

4

II.6 Diagnosis Hernia

A. Gejala

Gejala lokal termasuk :

o benjolan yang bervariasi ukurannya, dapat hilang saat berbaring, dan timbul saat

adanya tahanan3.

o nyeri tumpul lokal namun terkadang tajam, rasa tidak enak yang selalu memburuk di

senja hari dan membaik pada malam hari, saat pasien berbaring atau bersandar hernia

berkurang5.

Secara khas, kantung hernia dengan isinya membesar dan mengirimkan impuls yang

dapat teraba jika pasien mengedan atau batuk5.

Gejala dari adanya komplikasi adalah3 :

o obstruksi usus : colic, muntah, distensi, konstipasi

o strangulasi : tambahan dari gejala obstruksi, rasa nyeri yang menetap pada

hernia,demam, takikardi.

B. Tanda

Pertama kali pasien diperiksa dalam keadaan berbaring, kemudian berdiri untuk

semua hernia abdominal eksterna, tidak mungkin meraba suatu hernia lipat paha yang

bereduksi pada saat pasien berbaring5. Area pembengkakan di palpasi untuk menentukan

posisi yang tepat dan karakteristiknya. Benjolan dapat dikembalikan atau dapat semakin

membesar saat batuk – merupakan suatu yang khas. Semakin nyata saat pasien berdiri3.

Kontrol terhadap hernia untuk mencegah ia keluar adalah dengan menekannya dengan

jari di titik dimana reduksi dapat dilakukan. Pasien diminta untuk batuk : jika hernia tidak

muncul, berarti ia sudah dikendalikan dan menunjukkan letak leher dari sakus sudah tepat3.

Tanda yang berkaitan dengan adanya komplikasi :

Ireponibel : benjolan yang iredusibel, tanpa rasa nyeri3.

Obstruksi : hernia tegang, lunak, dan iredusibel. Mungkin ada distensi abdomen, dan gejala

lain dari obstruksi usus3.

Strangulasi : tanda-tanda dari hernia obstruksi, tetapi ketegangan semakin nyata. Kulit

diatasnya dapat hangat, inflamasi, dan berindurasi3. Strangulasi menimbulkan nyeri hebat

dalam hernia yang diikuti dengan cepat oleh nyeri tekan, obstruksi, dan tanda atau gejala

sepsis. Reduksi dari hernia strangulasi adalah kontraindikasi jika ada sepsis atau isi dari sakus

yang diperkirakan mengalami gangrenosa5.

5

II.7 Pemeriksaan Penunjang

Hernia didiagnosis berdasarkan gejala klinis. Pemeriksan penunjang jarang dilakukan

dan jarang mempunyai nilai.

a. Pencitraan3

Herniografi

Teknik ini, yang melibatkan injeksi medium kontras ke dalam kavum

peritoneal dan dilakukan X-ray, sekarang jarang dilakukan pada bayi untuk

mengidentifikasi hernia kontralateral pada groin. Mungkin terkadang berguna untuk

memastikan adanya hernia pada pasien dengan nyeri kronis pada groin.

USG : Sering digunakan untuk menilai hernia yang sulit dilihat secara klinis,

misalnya pada Spigelian hernia.

CT dan MRI : Berguna untuk menentukan hernia yang jarang terjadi (misalnya :

hernia obturator)

b. Laparaskopi

Hernia yang tidak diperkirakan terkadang ditemukan saat laparaskopi untuk nyeri

perut yang tidak dapat didiagnosa.

c. Operasi Eksplorasi

Pada beberapa bayi, dengan riwayat meyakinkan dari ibunya, namun tidak ditemukan

secara klinis. Operasi eksplorasi dapat dilakukan.

II.8 Diagnosis Diferensial

Benjolan lain yang harus dibedakan dari hernia pada dinding abdomen :

Jaringan Benjolan

Kulit Kista sebasea atau epidermoid

Lemak Lipoma

Fasia Fibroma

Otot Tumor yang mengalami hernia melalui pembungkusnya

Arteri Aneurisma

Vena Varikosa

Limfe Pembesaran KGB

Gonad Ektopik testis / ovarium

6

II.9 Komplikasi Hernia

Komplikasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi hernia

dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia ireponibel; ini dapat terjadi kalau isi hernia

terlalu besar, misalnya terdiri atas omentum, organ ekstraperitoneal atau merupakan hernia

akreta. Di sini tidak timbul gejala klinis kecuali berupa benjolan. Dapat pula terjadi isi hernia

tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulata yang menimbulkan gejala

obstruksi usus yang sederhana. Sumbatan dapat terjadi total atau parsial seperti pada hernia

Richter. Bila cincin hernia sempit, kurang elastis, atau lebih kaku seperti pada hernia

femoralis dan hernia obturatoria, lebih sering terjadi jepitan parsial. Jarang terjadi inkarserasi

retrograd, yaitu dua segmen usus terperangkap di dalam kantung hernia dan satu segmen

lainnya berada dalam rongga peritoneum seperti huruf W2.

Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada

permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur di dalam hernia

dan transudasi ke dalam kantong hernia. Timbulnya udem menyebabkan jepitan pada cincin

hernia makin bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia

menjadi nekrosis dan kantong hernia akan berisi transudat berupa cairan serosanguinus.

Kalau isi hernia terdiri atas usus, dapat terjadi perforasi yang akhirnya dapat menimbulkan

abses lokal, fistel, atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan rongga perut2.

Gambaran klinis hernia inkarserata yang mengandung usus dimulai dengan gambaran

obstruksi usus dengan gangguan keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam basa. Bila telah

terjadi strangulasi karena gangguan vaskularisasi, terjadi keadaan toksik akibat gangren dan

gambaran klinis menjadi kompleks dan sangat serius. Penderita mengeluh nyeri lebih berat di

tempat hernia. Nyeri akan menetap karena rangsangan peritoneal2.

Pada pemeriksaan lokal ditemukan benjolan yang tidak dapat dimasukkan kembali

disertai nyeri tekan dan, tergantung keadaan isi hernia, dapat dijumpai tanda peritonitis atau

abses lokal. Hernia strangulata merupakan keadaan gawat darurat. Oleh karena itu, perlu

mendapat pertolongan segera2.

II.10 Terapi Hernia

Indikasi Pembedahan; pada umumnya, semua hernia harus diperbaiki, kecuali jika ada

keadaan lokal atau sistemik dari pasien yang tidak memungkinkan hasil yang aman.

Pengecualian yang mungkin dari hal umum ini adalah hernia dengan leher lebar dan kantung

dangkal yang diantisipasi membesar secara perlahan. Bebatan atau sabuk bedah bermanfaat

7

dalam penatalaksanaan hernia kecil jika operasi merupakan kontraindikasi, tetapi bebatan

merupakan kontraindikasi untuk pasien dengan hernia femoralis5.

Terapi konservatif sambil menunggu penyembuhan melalui proses alami dapat

dilakukan pada hernia umbilikalis sebelum anak berumur dua tahun. Terapi konservatif

berupa penggunaan alat penyangga dapat digunakan sebagai pengelolaan sementara,

misalnya pemakaian korset pada hernia ventralis. Sementara itu, pada hernia inguinalis

pemakaian korset tidak dianjurkan karena selain tidak menyembuhkan, alat ini dapat

melemahkan dinding perut2.

Umumnya terapi operatif merupakan terapi satu-satunya yang rasional. Usia lanjut

tidak merupakan kontraindikasi operasi elektif. Kalau pasien dengan hernia inkarserata tidak

menunjukkan gejala sistemik dapat dicoba melakukan reposisi postural. Jika usaha reposisi

berhasil, dapat dilakukan operasi herniorafi elektif setelah 2-3 hari setelah udem jaringan

hilang dan keadaan umum pasien sudah lebih baik2.

Pada hernia inkarserata, apalagi pada hernia strangulata, kemungkinan pulihnya isi

hernia harus dinilai saat operasi. Bila isi hernia sudah nekrotik, dilakukan reseksi. Kalau

sewaktu operasi daya pulih isi hernia diragukan, diberikan kompres hangat dan setelah lima

menit dievaluasi kembali warna, peristaltis, dan pulsasi pada a. arkuata pada usus. Jika

ternyata pada operasi dinding perut kurang kuat, yang memang terjadi pada hernia direk,

sebaiknya digunakan marleks untuk menguatkan dinding perut setempat2.

Herniorafi elektif pada umumnya memperlihatkan morbiditas dan mortalitas yang

rendah, sedangkan herniorafi akut pada hernia inkarserata atau strangulata menunjukkan

morbiditas dan mortalitas yang tidak dapat diabaikan2.

Komplikasi operasi hernia dapat berupa cedera V. femoralis, N. ilioinguinalis, N.

iliofemoralis, duktus deferens, atau buli-buli bila masuk pada hernia geser.Komplikasi dini

beberapa hari setelah herniorafi dapat pula terjadi berupa hematoma, infeksi luka, bendungan

V. Femoralis, terutama pada operasi hernia femoralis, fistel urin atau feses, dan hernia

residif2. Komplikasi lanjut berupa atrofi testes karena lesi A.spermatika atau bendungan

pleksus pampiniformis, dan komplikasi yang paling penting adalah hernia residif2. Insidens

dari residif bergantung pada umur pasien, letak hernia, teknik hernioplastik yang dipilih dan

cara melakukannya. Hernia inguinalis indirek pada bayi sangat jarang residif. Angka residif

hernia inguinalis indirek pada segala umur lebih rendah dibandingkan dengan hernia

inguinalis direk atau hernia femoralis. Hernia ventralis menunjukkan angka residif yang

relatif lebih tinggi. Reparasi pertama memberikan tingkat keberhasilan yang paling tinggi,

sedangkan operasi pada kambuhan memberikan angka residif sangat tinggi.2

8

PEMBAHASAN

A. Hernia Inguinalis

Kanalis inguinalis dibatasi2 :

o Kraniolateral : oleh anulus inguinalis internus yang merupakan bagian terbuka dari

fasia transversalis dan aponeurosis m.transversus abdominis.

o Medial bawah : di atas tuberkulum pubikum, kanal ini dibatasi oleh anulus inguinalis

eksternus, bagian terbuka dari aponeurosis m.oblikus eksternus.

o Atapnya : aponeurosis m.obliqus eksternus

o Dasarnya : ligamentum inguinale

Kanal berisi tali sperma pada lelaki, dan ligamentum rotundum pada perempuan.

Gambar Kanalis Inguinalis3

Lipat paha adalah daerah pada dinding abdomen yang lemah secara alami dan

merupakan tempat yang paling sering untuk herniasi. Pria 25 kali lebih sering terkena hernia

inguinalis5.

Pada orang yang sehat, ada tiga mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia

inguinalis, yaitu2 :

1. kanalis inguinalis yang berjalan miring

2. adanya struktur m.oblikus internus abdominis yang menutup anulus inguinalis

internus ketika berkontraksi.

3. Adanya fascia transversa yang kuat yang menutupi trigonum Hasselbach yang

umumnya hampir tidak berotot.

Gangguan pada mekanisme di atas dapat menyebabkan hernia.

9

Faktor yang dipandang berperan kausal adalah2 :

1. Adanya prosesus vaginalis yang terbuka

2. Peninggian tekanan di dalam rongga perut

3. Kelemahan otot dinding perut karena usia.

1. Adanya prosesus vaginalis yang tetap terbuka

Proses turunnya testis mengikuti prosesus vaginalis. Pada neonatus kurang lebih 90%

prosesus vaginalis tetap terbuka, sedangkan pada bayi umur satu tahun sekitar 30% prosesus

vaginalis belum tertutup. Akan tetapi, kejadian hernia pada umur ini hanya beberapa persen.

Tidak sampai 10 % dengan anak dengan prosesus vaginalis paten menderita hernia. Pada

lebih dari separuh populasi anak, dapat dijumpai prosesus vaginalis paten kontralateral, tetapi

insidens hernia tidak melebih 20 %. Umumnya disimpulkan adanya prosesus vaginalis yang

paten bukan merupakan penyebab tunggal terjadinya hernia, tetapi diperlukan faktor lain,

seperti anulus inguinalis yang cukup besar2.

Insidens hernia inguinalis pada bayi dan anak antara 1 dan 2 %. Kemungkinan terjadi

hernia pada sisi kanan 60 %, sisi kiri 20-25 % dan bilateral 15 %. Kejadian hernia bilateral

pada anak perempuan dibandingkan lelaki kira-kira sama (10%) walaupun frekuensi prosesus

vaginalis yang tetap terbuka lebih tinggi pada perempuan2.

Anak yang pernah menjalani operasi hernia pada waktu bayi, mempunyai

kemungkinan 16% mendapat hernia kontralateral pada usia dewasa. Insidens hernia

inguinalis pada orang dewasa kira-kira 2 %. Kemungkinan terjadi hernia bilateral dari

insidens tersebut mendekati 10 %2.

2. Peninggian tekanan intraabdomen

Tekanan intraabdomen yang meninggi secara kronik seperti batuk kronik, hipertropi

prostat, konstipasi, dan asites, sering disertai hernia inguinalis2.

Insidens hernia meningkat dengan bertambahnya umur mungkin karena meningkatnya

penyakit yang meninggikan tekanan intraabdomen dan berkurangnya kekuatan jaringan

penunjang2. Hernia dapat terjadi setelah peningkatan tekanan intra-abdominal yang tiba-tiba

dan kuat seperti waktu mengangkat barang yang sangat berat, mendorong, batuk, atau

mengejan dengan kuat pada waktu miksi atau defekasi1.

3. Kelemahan otot dinding perut karena usia.

Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi anulus internus

turur kendur. Pada keadaan itu tekanan intraabdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis

berjalan lebih vertikal. Sebaliknya, bila otot dinding perut berkontraksi, kanalis inguinalis

10

berjalan lebih transversal dan anulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah masuknya

usus ke dalam kanalis inguinalis. Kelemahan otot dinding perut antara lain terjadi akibat

kerusakan n. ilioinguinalis dan n.iliofemoralis setelah apendektomi2.

Diagnosis Hernia Inguinalis

a. Anamnesa

Gejala dan tanda klinis hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Pada hernia

reponibel keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan di lipat paha yang muncul pada waktu

bediri, batuk, bersin, atau mengedan, dan menghilang setelah berbaring. Keluhan nyeri jarang

dijumpai; kalau ada biasanya dirasakan di darah epigastrium atau paraumbilikal berupa nyeri

viseral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk ke dalam

kantong hernia. Nyeri yang disertai mual atau muntah baru timbul kalau terjadi inkarserasi

karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren2.

b. Pemeriksaan Fisik

Tanda klinis pada pemeriksaan fisik bergantung pada isi hernia. Pada inspeksi saat

pasien mengedan, dapat dilihat hernia inguinalis lateralis muncul sebagai penonjolan di regio

inguinalis yang berjalan dari lateral atas ke medial bawah. Kantong hernia yang kosong

kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang

memberikan sensasi gesekan dua permukaan sutera, tetapi umumnya tanda ini sukar

ditentukan. Kalau kantong hernia berisi organ, tergantung isinya, pada palpasi mungkin

teraba usus, omentum (seperti karet), atau ovarium. Dengan jari telunjuk atau jari kelingking,

pada anak, dapat dicoba mendorong isi hernia dengan menekan kulit skrotum melalui anulus

eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi atau tidak. Dalam hal

hernia dapat direposisi, pada waktu jari masih berada dalam anulus eksternus, pasien diminta

mengedan. Kalau ujung jari menyentuh hernia, berarti hernia inguinalis lateralis, dan kalau

bagian sisi jari yang menyentuhnya, berarti hernia inguinalis medialis. Isi hernia, pada bayi

perempuan, yang teraba seperti sebuah massa padat biasanya terdiri atas ovarium2.

Diagnosis ditegakkan atas dasar benjolan yang dapat direposisi, atas dasar tidak

adanya pembatasan jelas di sebelah kranial dan adanya hubungan ke kranial melalui anulus

eksternus2.

Hernia ini harus dibedakan dari hidrokel atau elefantiasis skrotum. Testis yang teraba

dapat dipakai sebagai pegangan untuk membedakannya2.

A. 1. Hernia Inguinalis Indirek

Disebut juga henia inguinalis lateralis, karena keluar dari rongga peritoneum melalui

anulus inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior, kemudian

11

hernia masuk ke dalam kanalis inguinalis dan, jika cukup panjang, menonjol keluar dari

anulus inguinalis eksternus. Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum,

ini disebut hernia skrotalis. Kantong hernia berada di dalam m.kremaster, terletak

anteromedial terhadap vas deferens dan struktur lain dalam tali sperma2.

Hernia ini disebut lateralis karena menonjol dari perut di lateral pembuluh epigastrika

inferior. Disebut indirek karena keluar melalui dua pintu dan saluran, yaitu anulus dan kanalis

inguinalis; berbeda dengan hernia medialis yang langsung menonjol melalui segitiga

Hasselbach dan disebut sebagai hernia direk2. Kantung dari inguinalis indirek berjalan

melalui anulus inguinalis profunda, lateral pembuluh epigastrika inferior, dan akhinya ke arah

skrotum5.

Pada pemeriksaan hernia lateralis, akan tampak tonjolan berbentuk lonjong sedangkan

hernia medial berbentuk tonjolan bulat2.

Pada bayi dan anak, hernia lateralis disebabkan oleh kelainan bawaan berupa tidak

menutupnya prosesus vaginalis peritoneum sebagai akibat proses penurunan testis ke

skrotum. Hernia geser dapat terjadi di sebelah kanan atau kiri. Hernia yang di kanan biasanya

berisi sekum dan sebagian kolon ascendens, sedangkan yng di kiri berisi sebagian kolon

desendens2.

Hernia inguinalis indirec yang merupakan hernia paling sering terjadi dan dipercaya

bersifat congenital, menonjol melalui annulus inguinalis profundus, canalis inguinalis dan

keluar melalui annulus inguinalis superficialis ke scrotum atau labium majus. Sesuai dengan

bentuk dan letaknya maka disebut juga hernia inguinalis obliqua/lateralis. Hernia inguinalis

indirecta lebih sering daripada yang directa dan dua puluh kali lebih banyak pada pria

daripada wanita, sepertiganya bilateral serta lebih sering pada sisi kanan. Sesuai dengan

mekanisme terjadinya, diselubungi oleh ketiga lapisan ductus deferens.

Ada dua macam hernia inguinalis indirec, yaitu yang congenitalis dan acquisita

(didapat). Perbedaannya secara anatomis terletak pada apakah prosesus vaginalis telah atau

belum menutup. Pada yang congenitalis processus vaginalis belum menutup sehingga isi

abdomen (usus) dapat mengisi sampai pada cavum scroti. Pada yang acquisita (didapat)

kantong hernia tidak berhubungan dengan cavum scroti karena processus vaginalis telah

menutup. Hernia inguinalis congenitalis yang sudah terjadi sejak lahir sering tidak diketahui

sampai usia anak, atau bahkan usia dewasa. Kantong hernianya berupa peritoneum, sisa

processus vaginalis yang telah menutup (ligamentum vaginale), lapisan-lapisan fascia

spermatica interna, m.cremaster, dan fascia spermatica externa serta bagi yang congenitalis

processus vaginalis tetap terbuka1.

12

Pada wanita dimana processus vaginalis menetap (canalis Nucki), hernia dapat

menuju sampai labium majus. Jika tempat keluar hernia inguinalis indirecta terletak di

sebelah lateralis dari arteria epigastrica, hernia ingunalis directa menonjol keluar melalui

trigonum inguinale di sebelah medial dari arteria tersebut. Hernia inguinalis directa

menembus keluar melalui annulus inginalis superficialis yang melebar menonjol ke dinding

abdomen, ada juga yang berpendapat bahwa hernia ini tidak melalui annulus inguinalis

superficialis, tetapi menonjol melalui “conjoint tendon” dan mencapai annulus1.

Kantung hernia indirek sebenarnya adalah suatu prosesus vaginalis yang berdilatasi

secara persisten. Hernia ini berjalan melalui anulus inguinalis profunda dan mengikuti

selubungnya ke skrotum. Pada anulus profunda, kantung mengisi sisi lateral dari korda.

Lemak properitoneal sering kali berkaitan dengan kantung indirek dan dikenal sebagai

lipoma dari korda, meskipun lemak tersebut bukan tumor5.

Organ-organ retroperitoneal seperti misalnya kolon sigmoid, sekum, dan ureter dapat

tergelincir ke dalam kantung indirek. Dalam kantung itu, organ-organ tersebut menjadi

bagian dari dinding kantung dan rentan terhadap cedera selama perbaikan. Hernia sliding ini

sering kali besar dan sebagian iredusibel5.

Gambaran Klinis Hernia inguinalis indirek

Pada umumnya keluhan pada orang dewasa berupa benjolan di lipat paha yang timbul

pada waktu mengedan, batuk, atau mengangkat beban berat, dan menghilang waktu istirahat

baring. Pada bayi dan anak-anak, adanya benjolan yang hilang timbul di lipat paha biasanya

diketahui oleh orang tua. Jika hernia mengganggu dan anak atau bayi sering gelisah, banyak

menangis, dan kadang-kadang perut kembung, harus dipikirkan kemungkinan hernia

strangulata2.

Pada inspeksi diperhatikan keadaan asimetri pada kedua sisi lipat paha, skrotum, atau

labia dalam posisi berdiri dan berbaring. Pasien diminta mengedan atau batuk sehingga

adanya benjolan atau keadaan asimetri dapat dilihat. Palpasi dilakukan dalam keadaan ada

benjolan hernia, diraba konsistensinya, dan dicoba mendorong apakah benjolan dapat

direposisi. Setelah benjolan tereposisi dengan jari telunjuk atau jari kelingking pada anak-

anak, kadang cincin hernia dapat diraba berupa anulus inguinalis yang melebar2.

Pada hernia insipien tonjolan hanya dapat dirasakan menyentuh ujung jari di dalam

kanalis inguinalis dan tidak menonjol keluar. Pada bayi dan anak-anak kadang tidak terlihat

adanya benjolan pada waktu menangis, batuk, atau mengedan. Dalam hal ini perlu dilakukan

palpasi tali sperma dengan membendingkan yang kiri dan yang kanan; kadang didapatkan

tanda sarung tangan sutra2.

13

Hernia Skrotalis

Jika kantong hernia inguinalis lateralis mencapai skrotum, hernia disebut hernia

skrotalis. Diagnosis ditegakkan atas dasar benjolan yang dapat direposisi, atau jika tidak

dapat direposisi, atas dasar tidak adanya pembatasan jelas di sebelah kranial dan adanya

hubungan ke kranial melalui anulus eksternus2.

Hernia ini harus dibedakan dari hidrokel atau elefantiasis skrotum. Testis yang teraba

dapat dipakai sebagai pegangan untuk membedakannya2.

Hernia Labialis

Hernia labialis ialah hernia inguinalis lateralis yang mencapai labium mayus. Secara

klinis tampak benjolan pada labium mayus yang jelas pada waktu berdiri dan mengedan, dan

hilang pada waktu berbaring. Diagnosis banding hernia labialis adalah hernia femoralis dan

kista di kanalis Nuck yang menonjol di kaudal ligamentum inguinale dan di lateral

tuberkulum pubikum. Kista kanalis Nuck teraba sebagai kista dengan batas jelas di sebelah

kraniolateral berlainan dengan hernia indirek dan tidak dapat direposisi2.

A.2 Hernia Inguinalis Direk

Disebut juga hernia inguinalis medialis, menonjol langsung ke depan melalui segitiga

Hasselbach, daerah yang dibatasi oleh ligamentum inguinale di bagian inferior, pembuluh

epigastrika inferior di bagian lateral dan tepi otot rektus di bagian medial. Dasar segitiga

hasselbach dibentuk oleh fasia transversal yang diperkuat oleh serat aponeurosis

m.transversus abdominis yang kadang-kadang tidak sempurna sehingga daerah ini potensial

untuk menjadi lemah. Hernia medialis, karena tidak keluar melalui kanalis inguinalis dan

tidak ke skrotum, umumnya tidak disertai strangulasi karena cincin hernia longgar2.

Nervus ilioinguinalis dan n.iliofemoralis mempersarafi otot di regio inguinalis, sekitar

kanalis inguinalis, dan tali sperma, serta sensibilitas kulit regio inguinalis, skrotum, dan

sebagian kecil kulit tungkai atas bagian proksimomedial2.

Hernia directa tidak begitu sering seperti hernia indirecta; kurang lebih 15 % dari

seluruh hernia inguinalis dan biasanya bilateral. Biasanya terjadi pada laki-laki berusia lebih

dari 40 tahun, jarang terjadi pada wanita dan terjadi sebagai akibat kelemahan otot-otot

abdomen bagian depan, yang disertai peninggian tekanan intraabdominal. Kantong hernia

terdiri dari peritoneum dan fascia transversalis1.

Kantung dari inguinalis direk menonjol secara langsung melalui dasar kanalis

inguinalis, terhadap pembuluh epigastrika inferior, dan jarang turun ke dalam skrotum5.

Hernia inguinalis direk ini hampir selalu disebabkan peninggian tekanan

intraabdomen kronik dan kelemahan otot dinding di trigoum Hasselbach. Oleh karena itu,

14

hernia ini umumnya terjadi bilateral, khususnya pada lelaki tua. Hernia ini jarang, bahkan

hampir tidak pernah, mengalami inkarserasi dan strangulasi. Mungkin terjadi hernia geser

yang mengandung sebagian dinding kandung kemih. Kadang ditemukan defek kecil di m.

oblikus internus abdominis, pada segala usia, dengan cincin yang kaku dan tajam yang sering

menyebabkan strangulasi. Hernia ini banyak diderita oleh penduduk Afrika2.

Kantung hernia inguinalis direk berasal dari dasar kanalis inguinalis, yaitu segitiga

Hesselbach; menonjol secara langsung; dan kantung hernia ini tidak mengandung

aponeurosis otot obliqus eksternus. Hanya pada keadaan yang jarang, hernia ini sedemikian

besarnya sehingga mendesak keluar melalui anulus superfisialis dan turun ke dalam skrotum.

Kandung kemih sering menjadi komponen sliding dari kantung hernia direk5.

Tata Laksana Hernia Inguinalis

Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian

penyangga atau penunjang utnuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi. Reposisi

tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulata, kecuali pada pasien anak-anak. Reposisi

dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan

tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan sedikit tekanan perlahan yang

tetap sampai terjadi reposisi. Pada anak-anak inkarserasi lebih sering terjadi pada umur

dibawah dua tahun. Reposisi spontan lebih sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia

jarang terjadi dibandingkan orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh cincin hernia yang lebih

elastis pada anak-anak. Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan pemberian

sedatif dan kompres es di atas hernia. Bila usaha reposisi ini berhasil, anak disiapkan untuk

operasi pada hari berikutnya. Jika reposisi hernia tidak berhasil, dalam waktu 6 jam harus

dilakukan operasi segera2.

Pemakaian bantalan penyangga hanya bertujuan menahan hernia yang telah direposisi

dan tidak pernah menyembuhkan sehingga harus dipakai seumur hidup. Namun, cara yang

sudah berumur lebih dari 4000 tahun ini masih saja dipakai sampai sekarang. Sebaiknya cara

ini tidak dianjurkan karena menimbulkan komplikasi, antara lain merusak kulit dan tonus otot

dinding perut di daerah yang tertekan sedangkan strangulasi tetap mengancam. Pada anak-

anak cara ini dapat menimbulkan atrofi testis karena tekanan pada tali sperma yang

mengandung pembuluh darah testis2.

Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan rasional hernia inguinalis.

Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosa ditegakkan. Prinsip dasar operasi hernia terdiri

atas herniotomi dan hernioplastik2.

15

Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong

dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi. Kantong hernia

dijahit ikat setinggi mungkin lalu dipotong2.

Pada hernioplastik dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan

memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplastik lebih penting dalam

mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi. Dikenal berbagai metode

hernioplastik, seperti memperkecil anulus inguinalis internus dengan jahitan terputus,

menutup dan memperkuat fasia transversa, dan menjahitkan pertemuan m.transversus

internus abdominis dan m.obliqus obliqus internus abdominis yang dikenal dengan nama

conjoint tendon ke ligamentum inguinale Poupart menurut metode Bassini, atau menjahitkan

fasia transversa, m.transversus abdominis, m. obliqus internus abdominis ke ligamentum

Cooper pada metode McVay2.

Metode Bassini merupakan teknik herniorafi yang pertama dipublikasi tahun 1887.

Setelah diseksi kanalis inguinalis, dilakukan rekonstruksi dasar lipat paha dengan cara

mengaproksimasi muskulus obliqus internus, muskulus transversus abdominis, dan fasia

transversalis dengan traktus iliopubik dan ligamentum inguinale. Teknik dapat diterapkan,

baik pada hernia direk maupun indirek2.

Kelemahan teknik Bassini dan teknik lain yang berupa variasi teknik herniotomi

Bassini adalah terdapatnya regangan berlebihan dari otot-otot yang dijahit. Untuk mengatasi

masalah ini, pada tahun delapan puluhan dipopulerkan pendekatan operasi bebas regangan.

Pada teknik itu digunakan prostesis mesh untuk memperkuat fasia transversalis yang

membentuk dasar kanalis inguinalis tanpa menjahitkan otot-otot ke inguinal2.

Pada hernia kongenital pada bayi dan anak-anak yang faktor penyebabnya adalah

prosesus vaginalis yang tidak menutup hanya dilakukan herniotomi karena anulus inguinalis

internus cukup elastis dan dinding belakang kanalis cukup kuat2.

Terapi operatif hernia bilateral pada bayi dan anak dilakukan dalam satu tahap.

Mengingat kejadian hernia bilateral cukup tinggi pada anak, kadang dianjurkan eksplorasi

kontralateral secara rutin, terutama pada hernia inguinalis sisnistra. Hernia bilateral pada

orang dewasa, dinajurkan melakukan operasi dalam satu tahap, kecuali jika ada

kontraindikasi2.

16

B. Hernia Femoralis

Kanalis femoralis

Kanalis femoralis terletak medial dari v. femoralis di dalam lakuna vasorum, dorsal

dari ligamentum inguinalis, tempat v. safena magna bermuara di dalam v. femoralis. Foramen

ini sempit dan dibatasi oleh tepi yang keras dan tajam. Batas kranioventral dibentuk oleh

ligamentum inguinalis, kaudodorsal oleh pinggir os pubis dari ligamentum iliopektineale

(ligamentum Cooper), sebelah lateral oleh (sarung) v.femoralis, dan di sebelah medial oleh

ligamentum lakunare Gimbernati. Hernia femoralis keluar melalui lakuna vasorum kaudal

dari ligamentum inguinale. Keadaan anatomi ini mengakibatkan inkarserasi hernia femoralis.

Hernia femoralis umumnya dijumpai pada perempuan tua, kejadian pada perempuan kira-kira

4 kali lelaki2.

Keluhan biasanya berupa benjolan di lipat paha yang muncul terutama pada waktu

melakukan kegiatan yang menaikkan tekanan intraabdomen seperti mengangkat barang atau

batuk. Benjolan ini hilang pada waktu berbaring. Sering penderita ke dokter atau rumah sakit

dengan hernia strangulata. Pada pemeriksaan fisik ditemukan benjolan lunak di lipat paha di

bawah ligamentum inguinale di medial v. Femoralis dan lateral tuberkulum pubikum. Tidak

jarang yang lebih jelas adalah tanda sumbatan usus, sedangkan benjolan di lipat paha tidak

ditemukan, karena kecilnya, atau karena penderita gemuk2.

Pintu masuk hernia femoralis adalah anulus femoralis. Selanjutnya, isi hernia masuk

ke dalam kanalis femoralis yang berbentuk corong sejajar dengan v.Femoralis sepanjang

kurang lebih 2 cm dan keluar pada fosa ovalis di lipat paha2.

Hernia femoralis hampir selalu terlihat sebagai massa yang iredusibel, meskipun

kantungnya mungkin kosong, karena lemak dan kelenjar limfe dari kanalis melingkari

kantung. Kelenjar limfe tunggal yang membesar dapat meniru hernia femoralis dengan

sangat tepat5.

Kantung hernia femoralis berasal dari kanalis femoralis melalui suatu defek pada sisi

medial sarung femoralis (femoral sheath). Kanalis femoralis berisi satu atau dua kelenjar

limfe, yang terbesar disebut dengan Cloquet. Nodus-nodus ini didesak keluar dari kanalis

femoralis oleh suatu penonjolan peritoenal dan seringkali membentuk massa yang dapat

dipalpasi2.

Pada pria, lewatnya testikel melalui dinding abdomen selama tahap embrionik,

melemahkan dan memperbesar orifisium miopektineal di atas ligamentum inguinalis dan

merupakan predisposisi terhadap hernia inguinalis indirek dan direk. Pada wanita, diameter

17

pelvis sejati yang membesar, bila dibandingkan dengan pria, secara proporsional

memperbesar kanalis femoralis dan mungkin merupakan predisposisi dari hernia femoralis2.

Patofisiologi Hernia Femoralis

Secara patofisiologi peninggian tekanan intraabdomen akan mendorong lemak

preperitoneal ke dalam kanalis femoralis yang akan menjadi pembuka jalan terjadinya hernia.

Faktor penyebab lainnya adalah kehamilan multipara, obesitas, dan degenerasi jaringan ikat

karena usia lanjut. Hernia femoralis sekunder dapat terjadi sebagai komplikasi herniorafi

pada hernia inguinallis, terutama yang memakai teknik Bassini atau Shouldice yang

menyebabkan fasia transversa dan ligamentum inguinale tergeser ke ventrokranial sehingga

kanalis femoralis lebih luas2. Komplikasi yang paling sering adalah strangulasi dengan segala

akibatnya. Hernia femoralis keluar di sebelah ligamentum inguinale pada fosa ovalis.

Kadang-kadang hernia femoralis tidak teraba dari luar, terutama bila merupakan Hernia

Richter.

Diagnosa Banding Hernia Femoralis

Diagnosis banding hernia femoralis, antara lain limfadenitis yang disertai tanda

radang lokal umum dengan sumber infeksi di tungkai bawah, perineum, anus, atau kulit tubuh

kaudal dari tingkat umbilikus2. Lipoma kadang tidak dapat dibedakan dari benjolan jaringan

lemak preperitoneal pada hernia femoralis2.

Diagnosis banding lain adalah variks tunggal di muara v.safena magna dengan atau

tanpa varises pada tungkai. Konsistensi variks tunggal di fosa ovalis lunak. Ketika batuk atau

mengedan benjolan variks membesar dengan “gelombang” dan mudah dihilangkan dengan

tekanan2.

Abses dingin yang berasal dari spondilitis torakolumbalis dapat menonjol di fosa

ovalis. Tidak jarang hernia Richter dengan strangulasi yang telah mengalami gangguan

vitalitas isi hernia, memberikan gambaran seperti abses. Setelah dilakukan tindakan insisi,

ternyata yang keluar adalah isi usus, bukan nanah2.

Untuk membedakannya, perlu diketahui bahwa munculnya hernia erat hubungannya

dengan aktivitas, seperti mengedan, batuk, dan gerak lain yang disertai dengan peninggian

tekanan intraabdomen, sedangkan penyakit lain, seperti torsio testis atau limfedenitis

femoralis, tidak berhubungan dengan aktivitas demikian2.

Tata laksana Hernia Femoralis

Operasi terdiri atas herniotomi disusul dengan hernioplastik dengan tujuan menjepit

anulus femoralis. Hernia femoralis dapat didekati dari krural, inguinal, atau kombinasi

keduanya. Pendekatan krural tanpa membuka kanalis inguinalis dipilih pada perempuan.

18

Cara Membedakan hernia inguinalis dan hernia femoralis

Untuk membedakan hernia inguinalis dan hernia femoralis dipakai sebagai patokan

ligamentum inguinale. Yang di atas ligamentum adalah hernia inguinalis dan yang di bawah

hernia femoralis1. Hernia yang timbul di atas lipatan abdominokrural adalah hernia inguinalis

dan yang timbul di bawah lipatan adalah hernia femoralis5.

C. Hernia Lainnya

1. Hernia umbilikalis

Merupakan hernia kongenital pada umbilikus yang hanya tertutup peritoneum dan

kulit. Hernia ini terdapat pada kira-kira 20 % bayi dan angka ini lebih tinggi lagi pada bayi

prematur. Tidak ada perbedaan angka kejadian antara bayi lelaki dan perempuan2.

Umbilikalis adalah tempat umum herniasi. Hernia umbilikalis terjadi lebih sering

pada wanita. Kegemukan dengan kehamilan berulang-ulang merupakan prekursor yang

umum. Asites selalu mengeksaserbasi masalah ini. Strangulasi kolon dan omentum umum

terjadi. Ruptura terjadi dalam sirosis asitik kronis, suatu kasus dimana diperlukan segera

dekompresi portal atau pintas nevus peritoneal secara darurat.

Gejala klinis Hernia Umbilikalis

Hernia umbilikalis merupakan penonjolan yang mengandung isi rongga perut yang

masuk melalui cincin umbilikus akibat peninggian tekanan intraabdomen, biasanya ketika

bayi menangis. Hernia umumnya tidak menimbulkan nyeri dan sangat jarang terjadi

inkarserasi2.

Gambar Hernia Umbilikalis3

Tata laksana Hernia Umbilikalis

Bila cincin hernia kurang dari 2 cm; umumnya regresi spontan akan terjadi sebelum

bayi berumur 6 bulan; kadang cincin baru tertutup setelah satu tahun. Usaha untuk

mempercepat penutupan dapat dikerjakan dengan mendekatkan tepi kiri dan kanan, kemudian

memancangnya dengan pita perekat (plester) untuk 2-3 minggu. Dapat pula digunakan uang

19

logam yang dipancangkan di umbilikus untuk mencegah penonjolan isi rongga perut. Bila

sampai usia satu setengah tahun hernia masih menonjol, umumnya diperlukan koreksi

operasi. Pada cincin hernia yang melebihi 2 cm jarang terjadi regresi spontan dan lebih sukar

diperoleh pentupan dengan tindakan konservatif.

Hernia umbilikalis umum pada bayi dan menutup secara spontan tanpa terapi khusus

jika defek aponeurosis berukuran 1,5 cm atau kurang. Perbaikan diindikasikan dalam bayi

dengan defek hernia yang diameternya lebih besar dari 2,0 cm, dan dalam semua anak dengan

hernia umbilikalis yang masih tetap ada pada usia 3 atau 4 tahun.

Perbaikan klasik untuk hernia umbilikalis adalah hernioplasti Mayo. Operasi terdiri

dari imbrikasi vest-over-pants dari segmen aponeurosis superior dan inferior. Hernia

umbilikalis besar, lebih suka ditangani dengan prostesis yang mirip dengan perbaikan

prostesis untuk hernia insisional.

Hernia umbilikalis pada orang dewasa merupakan lanjutan hernia umbilikalis pada

anak. Peninggian tekanan karena kehamilan, obesitas, atau asites merupakan faktor

predisposisi. Perbandingan antara lelaki dan perempuan kira-kira 1:3. Diagnosis mudah

dibuat seperti halnya pada anak-anak. Inkarserasi lebih sering terjadi dibandingkan dengan

anak-anak. Terapi hernia umbilkalis pada orang dewasa hanya operatif.

2. Hernia para-umbilikalis

Hernia para-umbilikalis merupakan hernia melalui suatu celah di garis tengah di tepi

kranial umbilikus, jarang terjadi di tepi kaudalnya. Penutupan secara spontan jarang

terjadi sehingga umumnya diperlukan operasi koreksi.

Gambar Hernia para-umbilikal

3. Hernia epigastrika

Hernia epigastrika atau hernia alba adalah hernia yang keluar melalui defek di linea

alba antara umbilikus dan processus xiphoideus. Isi hernia terdiri atas penonjolan jaringan

lemak preperitoneal dengan atau tanpa kantong peritoneum2.

20

Hernia ini biasanya kecil dan kebanyakan terjadi pada bagian paling lebar dari linea

alba antara processus xiphoideus dan umbilicus. Hernia ini biasanya kecil dan kebanyakan

terjadi pada pekerja manual usia pertengahan1.

Penderita sering mengeluh perut kurang enak dan mual, mirip keluhan pada kelainan

kandung empedu, tukak peptik, atau hernia hiatus esofagus. Keluhan yang samar ini terutama

terjadi bila hernia kecil dan sukar diraba ¾ nya asimptomatik dan ditemukan secara tidak

sengaja pada pemeriksaan fisik.

Saat adanya gejala, terjadi dua tipe :

– nyeri lokal – sering dicetuskan oleh aktivitas fisik yang berlebihan

– rasa sakit yang dapat didefinisikan berlokasi di epigestrium, sering memburuk setelah

makan (tegangan pada perut dapat menstrangulasi isinya), dan gambaran klinis dapat

menyerupai ulkus peptikum3.

Hernia dapat dilihat jika pasien diletakkan dalam posisi sedikit oblik. Teraba

pembengakakan pada daerah garis tengah dan biasanya lunak dan ireponibel. Pasien yang

datang dengan gejala pada abdomen atas dan pada pasien yang ditemukan epigastrik hernia

harus diteliti untuk kemungkinannya menderita ulkus peptikum, penyakit kandung empedu

atau penyakit pankreas sebelum gejalanya ditetapkan pada hernia3.

4. Hernia ventralis

Hernia ventralis adalah nama umum untuk semua hernia di dinding perut bagian

anterolateral seperti hernia sikatriks2.

5. Hernia lumbalis

Hernia lumbalis jarang terjadi dan menonjol melalui trigonum lubale Petiti. A. Di

daerah lumbal antara iga XII dan krista iliaka, ada dua buah trigonum masing-masing

trigonum kostolumbalis superior (Grijnfelt) berbentuk segitiga terbalik dan trigonum

kostolumbalis inferior atau trigonum iliolumbalis (Petit) berbentuk segitiga. Trigonum

Grijnfelt dibatasi di kranial oleh iga XII, di anterior oleh tepi bebas m.oblikus internus

abdominis, di posterior oleh tepi bebas m.sakrospinalis. Dasarnya adalah aponeurosis

m.transversus abdominis, sedangkan tutupnya m.latissimus dorsi. Trigonum Petit dibatasi di

kaudal oleh krista iliaka, di anterior oleh tepi bebas m.oblikus eksternus abdominis, dan di

posterior oleh tepi bebas m.latissimus dorsi. Dasar segitiga ini adalah m.oblikus internus

abdominis dan tutupnya adalah fasia superfisialis2.

Hernia pada kedua trigonum ini jarang dijumpai. Pada pemeriksaan fisik tampak dan

teraba benjolan di pinggang dan tepi bawah tulang rusuk XII (Grijnfelt) atau di tepi kranial

panggul dorsal2.

21

Hernia lumbalis menempati dinding perut bagian lateral, contohnya hernia sikatriks

pada bekas luka operasi ginjal, hernia di trigonum lumbale inferior Petit, dan trigonum

lumbale superior Grijnfelt. Hernia di trigonum lumbale jarang ditemukan3.

Diagnosis ditegakkan dengan memeriksa pintu hernia. Diagnosis banding adalah

hematoma, abses dingin, atau tumor jaringan lunak. Pengelolaannya terdiri atas herniotomi

dan hernioplastik. Pada hernioplastik dilakukan juga penutupan defek2. Kebanyakan datang

dengan pembengkakan atau gumpalan di daerah lumbal, yang berhubungan dengan rasa sakit

yang tidak nyaman. Biasanya ada rangasangan dari batuk dan massa yang reponibel. Isinya,

yang paling sering adalah usus besar dan usus kecil – sangat jarang sekali ginjal. Beberapa –

sekitar 20 % menjadi inkarserasi dan 10 % menjadi strangulasi.

Hernia lumbalis yang irreponibel harus dapat dibedakan dengan3 :

1. Lipoma

2. Soft-tissue tumour

3. Haematoma

4. Abses dingin tuberkulosa

5. Tumor ginjal

Hernia primer ditangani dengan penutupan langsung dari defek yang ada. Hernia

insisional yang besar membutuhkan mesh buatan3.

6. Hernia littre

Hernia yang sangat jarang dijumpai ini merupakan hernia yang mengandung

divertikulum Meckel. Sampai dikenalnya divertikulum Meckel, hernia Littre dianggap

sebagai hernia sebagian dinding usus yang pada waktu itu belum disebut sebagai hernia

Littre2.

7. Hernia spieghel2/ hernia linea semilunaris

Hernia spigelian adalah hernia ventralis yang terjadi sepanjang bagian subumbilikal

dari garis semilunaris Spieghel dan melalui fasia Spieghel5. Hernia Spieghel yang muncul

melalui tempat lemah di antara tepi lateral m. rektus abdominis dengan linea semisirkularis2.

Hernia spigelian jarang ditemukan kecuali jika besar, sulit didiagnosa karena letaknya

interparietal dan diliputi oleh aponeurosis muskulus obliqus eksterna. Sonogram dan sken

tomografi komputer sering menemukan hernia spigelian yang asimtomatik, yang terlalu kecil

untuk dapat dideteksi secara klinis5.

Hernia spigelian paling umum di daerah antara umbilikus dan garis yang

menghubungkan spina iliaka superior anterior di bawah linea arkuata dan di arc pembuluh

epigastrika inferior5. Hernia ini menonjol melalui aponeuresis m. transversus abdominis tepat

22

di lateral dari pinggir lateral vagina m. recti abdominis. Letaknya biasanya tepat di bawah

umbilicus2. Biasanya dijumpai pada usia 40-70 tahun, tanpa perbedaan antara lelaki dan

perempuan, biasanya terjadi di kanan, dan jarang bilateral. Tidak ada faktor patogenesis yang

spesisfik2.

Diagnosis ditegakkan dengan ditemukannya benjolan di sebelah atas titik McBurney

kanan atau kiri, pada tepi lateral m.rektus abdominis. Isi hernia dapat terdiri dari usus,

omentum, atau ovarium2. Inkarserasi jarang terjadi2.

Pengelolaan terdiri atas herniotomi dan hernioplastik dengan menutup defek pada

m.transversus abdominis dan m. abdominis internus abdominis2.

8. Hernia obturatoria

Hernia obturatoria ialah hernia hernia melalui foramen obturatorium. Kanalis

obturatorium merupakan saluran yang berjalan miring ke kaudal yang dibatasi di kranial dan

lateral oleh sulkus obturatorius os pubis, di kaudal oleh tepi bebas membran obturatoria,

m.obturatorius internus dan eksternus. Di dalam kanalis obturatorius berjalan saraf, arteri,

dan vena obturatoria2. Hernia obturatoria dapat berlangsung dalam empat tahap. Mula-mula

tonjolan lemak retroperitoneal masuk ke dalam kanalis obturatorius (tahap I), disusul oleh

tonjolan peritoneum parietale (tahap 2). Kantong hernia ini mungkin dibatasi oleh lekuk usus

(tahap 3) yang dapat mengalami inkarserasi parsial, sering secara Richter atau total2.

Gambar Hernia Obturatorium

Diagnosis dapat ditegakkan atas dasar adanya keluhan nyeri seperti ditusuk-tusuk dan

parestesia di daerah panggul, lutut, dan bagian medial paha akibat penekanan pada

n.obturatorius (tanda Howship-Romberg) yang patognomonik. Pada colok dubur atau

pemeriksaan vaginal dapat ditemukan tonjolan hernia yang nyeri yang merupakan tanda

Howship-Romberg2.

Pengelolaan bedah dilakukan dengan pendekatan transperitoneal dan preperitoneal2.

Jika ditemukan saat laparatomi, usus halusnya di reduksi, sakusnya withdrawn dan defeknya

23

ditutup. Jika diagnosis dibuat secara klinis, prosedur elektif dengan pendekatan retropubis,

pre-peritonium dapat dilakukan3.

9. Hernia perinealis

Hernia didapat primer terjadi pada wanita multipara, usia pertengahan. Pelvis yang

luas dan efek dari melemahnya otot karena melahirkan anak menyebabkan herniasi melalui

dasar pelvis. Hernia perineum insisional mengikuti 1% eksisi kombinasi abdominoperineal

rektum3.

Hernia perinealis merupakan tonjolan hernia pada perineum melalui defek dasar

panggul yang dapat terjadi secara primer pada perempuan multipara, atau sekunder setelah

operasi melalui perineum seperti prostatektomi atau reseksi rektum secara abdominoperineal.

Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan. Tampak dan teraba

benjolan di perineum yang mudah keluar masuk dan jarang mengalami inkarserasi. Pintu

hernia dapat diraba secara bimanual dengan pemeriksaan rektovaginal. Dalam keadaan ragu-

ragu dapat dilakukan pemeriksaan ultrasonografi2.

Gambar Hernia Perinealis3

Biasanya pengelolaan operatif dianjurkan dengan pendekatan transperitoneal,

perineal, atau kombinasi abdominal dan perineal. Perbaikan merupakan kombinasi dari

pendekatan abdominal dan pelvis. Melalui pendekatan hernia dari bawah, kantungnya

dibebaskan dan direduksi ke dalam rongga abdomen. Dilakukan laparatomi dan dasar pelvis

diperbaiki dari bawah3.

10. Hernia pantalon

Hernia pantalon merupakan kombinasi hernia inguinalis lateralis dan medialis pada

satu sisi. Kedua kantong hernia dipisah oleh vasa epigastrika inferior sehingga berbentuk

seperti celana. Keadaan ini ditemukan kira-kira 15 % dari kasus hernia inguinalis3.

Diagnosis umumnya sukar ditegakkan dengan pemeriksaan klinis, dan biasanya baru

ditemukan sewaktu operasi. Pengelolaan seperti biasanya pada hernia inguinalis dan

hernioplastik3.

24

BAB III

KESIMPULAN

Hernia merupakan protusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian

yang lemah dari dinding yang bersangkutan. Terdiri atas cincin, kantong, dan isi hernia.

Hernia diklasifikasikan berdasarkan terjadinya yaitu hernia bawaan (kongenital) dan

dapatan (akuisita). Menurut riwayat alamiah dan komplikasinya hernia dibagi atas hernia

reponibel, ireponibel, strangulasi, dll.

Berdasarkan lokasinya hernia diklasifikasikan menjadi hernia inguinalis, hernia

femoralis, hernia umbilikalis, hernia paraumbilikalis, hernia ventralis, hernia epigastrika,

hernia lumbalis, hernia Littre, hernia Speighel, hernia obturatoria, hernia perinealis, hernia

pantalon.

Gambaran klinik dan penegakkan diagnosis pada hernia tergantung dari

perkembangan dan lokasi hernia.

Penatalaksanaan hernia ada dua yaitu konservatif dan operatif, tergantung dari

gambaran klinis dan jenis hernia.

25

DAFTAR PUSTAKA

1. Widjaja, H, Anatomi abdomen, Jakarta, EGC, 2007, Hal : 21-25.

2. Sjamsuhidayat R, Wim de Jong, 2005, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2, Jakarta,

EGC,Hal: 523-537

3. Henry MM, Thompson JN , 2005, Principles of Surgery, 2nd edition, Elsevier

Saunders, page 431-445.

4. Sabiston, Buku Ajar Ilmu Bedah, bagian I, cetakan ke-dua, EGC, Jakarta, 1995. Hal :

228, 243.

5. Schwartz, Shires, Spencer, Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah, Edisi 6, EGC, Jakarta,

Hal : 509 – 517.

6. Stead LG, et all,. First aid for the surgery clerkship, Intrnational edition, The Mc

Graw-Hill Companies, Inc, Singapore, 2003, 307-317.

26