Embed Size (px)
DESCRIPTION
Neoplasma Tiroid
NEOPLASMA TIROID
Makalah ini disusun untuk melengkapi tugas Sistem Endokrin
Dosen : Henry Wiyono, S.Kep.,Ns
Disusun oleh :
Kelompok 3
1. Evi
2. Evan Rajaki
3. Fitri Widianti
4. Heni Riasinta
5. Jonli
6. Lisa Bertini
7. Novi Kristina
8. Peronika
9. Susmanti
10. Stepen Anugerah
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
EKA HARAP PALANGKA RAYA
PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN
SEMESTER IV
TAHUN AJARAN 2012/2013
KATA PENGANTAR
Segala puji dan syukur penyusun panjatkan kepada Tuhan Yang Maha
Esa, atas kesehatan dan akal pikiran yang diberikan kepada penyusun sehingga
dapat menyelesaikan makalah ini dengan baik dan tepat pada waktunya.
Walaupun ada beberapa halangan yang mengganggu proses pembuatan makalah
ini, namun penyusun dapat mengatasinya dan tentunya atas campur tangan Tuhan
Yang Maha Esa.
Sebagai makalah yang membahas mengenai Psikologi Keperawatan
makalah “Neoplasma Tiroid”, ini dikhususkan untuk mahasiswa kesehatan dan
keperawatan, pengajar atau dosen keperawatan.
Ucapan terima kasih penyusun sampaikan kepada semua pihak yang telah
bersedia membantu penyelesaian makalah ini serta kepada semua pembaca yang
bisa mengambil ilmu dari makalah ini. Makalah ini tidak terlepas dari berbagai
kelemahan manusiawi. Kritik dan saran yang membangun sangat diharapkan demi
penyempurnaan bersama di masa mendatang.
Akhir kata dalam kesempatan ini pula penyusun berharap semoga
makalah ini dapat membantu mahasiswa keperawatan dalam belajar mengenai
neoplasma tiroid untuk lebih giat meningkatkan mutu pelayanan keperawatan agar
tidak kalah bersaing dengan pelayanan keperawatan luar negeri di era global ini
serta semoga dapat menyumbangkan sedikit ilmu untuk profesi keperawatan.
Palangka Raya, April 2013
Penyusun
i
DAFTAR ISI
Kata Pengantar i
Daftar Isi ii
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang 1
1.2 Rumusan Masalah 1
1.3 Tujuan Penulisan 2
1.4 Manfaat Penulisan 2
1.5 Metode Penulisan 2
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Kelenjar Tiroid 4
2.2 Neoplasma Tiroid 7
2.3 Karsinoma Tiroid 12
BAB 3 PENUTUP
3.1 Simpulan 41
3.2 Saran 41
DAFTAR PUSTAKA
ii
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Kelenjar tiroid termasuk bagian tubuh yang jarang mengalami keganasan,
terjadi 0,85% dan 2,5% dari seluruh keganasan pada pria dan wanita. Tetapi di
antara kelenjar endokrin, keganasan tiroid termasuk jenis keganasan kelenjar
endokrin yang paling sering ditemukan.
Secara klinis, antara nodul tiroid yang ganas dengan yang jinak sering sulit
dibedakan, bahkan baru dapat dibedakan setelah didapatkan hasil evaluasi sitologi
preparat biopsi jarum halus atau histopatologi dan jaringan kelenjar tiroid yang
diambil saat operasi.
Tampilan klinis karsinoma tiroid pada sebagaian besar kasus umumnya
ringan. Pada nodul tiroid yang ganas, bias saja nodul tiroid tersebut baru muncul
dalam beberapa bulan terakhir, tetapi dapat pula sudah mengalami pembesaran
kelenjar tiroid berpuluh tahun lamanya serta memberikan gejala klinis yang ringan
saja, kecuali jenis karsinoma tiroid anaplastic yang perkembangan nya sangat
cepat dengan prognosis buruk. Dari berbagai penelitian, terdapat beberapa
petunjuk yang dapat digunakan untuk menduga kecenderungan nodul tiroid ganas
atau tidak, antara lain riwayat terekspos radiasi, usia saat nodul timbul, konsistensi
nodul.
Dengan berbagai kemajuan teknologi kedokteran, seperti aplikasi biopsy
aspirasi jarum halus (BAJAH) ultrasonografi (USG), thyroid stimulating hormone
(TSH) sensitif dan terapi supresi L-tiroksin, telah memungkinkan para peneliti
melakukan evalusi nodul tiroid secara lebih cermat hingga sampai pada diagnosis
nodul jinak atau ganas.
Modalitas terapi karsinoma tiroid, khususnya yang berdiferensiasi, adalah
operasi, ablasi Iodium radioaktif dan terapi supresi L-tiroksin. Agresivitas terapi
didasarkan atas factor risiko prognostik pada masing-masing pasien. Untuk
evaluasi hasil pengobatan, parameter yang digunakan adalah pencitraan dan
petanda keganasan.
1
2
Ruang lingkup bahasan tulisan ini adalah karsinoma tiroid khususnya yang
berdiferensiasi. Sedangkan jenis karsinoma medulare dan anaplastik akan
disinggung prinsip-prinsipnya saja.
Angka kekerapan keganasan pada nodul tiroid berkisar 5-10%. Prevalensi
keganasan pada multinodular tidak jauh berbeda. Gharib H dalam laporannya
mendapatkan angka 4,1% dan 4,7% masing-masing prevalensi untuk nodul
tunggul dan multiple. Bila dilihat dari jenis karsinomanya, kurang lebih 90% jenis
karsinoma papilare dan folikulare, 5-9% jenis karsinoma medulare, 1-2% jenis
karsinoma anaplastic, 1-3% jenis lainnya. Anak-anak usia di bawah 20 th dengan
nodul tiroid dingin mempunyai risiko keganasan 2 kali lebih besar dibanding
kelompok dewasa. Kelompok usia di atas 60th, disamping mempunyai prevalensi
keganasan lebih tinggi, juga mempunyai tingkat agresivitas penyakit yang lebih
berat, yang terlihat dari seringnya kejadian jenis karsinoma tiroid tidak
berdiferensiasi.
1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang di atas, rumusan masalah yang menjadi fokus
pembahasan dalam makalah ini yaitu.
1.2.1 Apa pengertian dari kelenjar tiroid ?
1.2.2 Apa pengertian dari neoplasma tiroid ?
1.2.3 Apa pengertian dari karsinoma tiroid ?
1.3 Tujuan Penulisan
1.3.1 Tujuan Umum
Agar para pembaca dan mahasiswa dapat mengerti dan mengetahui
tentang neoplasma tiroid.
1.3.2 Tujuan Khusus
Adapun tujuan khusus penulisan makalah ini sebagai berikut:
1. Mengetahui pengertian dari kelenjar tiroid.
2. Mengetahui pengertian dari neoplasma tiroid.
3. Mengetahui pengertian dari karsinoma tiroid.
3
1.4 Manfaat Penulisan
Manfaat dari penulisan ini yaitu bagi para pembaca selain dapat
memberikan tambahan pengetahuan juga agar pembaca dapat lebih memahami
tentang neoplasma tiroid. Selain itu, bagi mahasiswa Prodi S1 Keperawatan
khususnya dapat dijadikan sebagai dasar atau pedoman dalam memberikan
pembelajaran yang sesuai sehingga hasil yang diharapkan dapat tercapai.
1.5 Metode Penulisan
Untuk mendapatkan data dan informasi yang diperlukan, penulis
menggunakan metode kepustakaan dan Internet. Adapun teknik-teknik yang
dipergunakan pada penelitian ini adalah sebagai berikut.
1.5.1 Studi Pustaka
Pada metode ini, penulis membaca buku referensi yang berhubungan
dengan penulisan makalah ini.
1.5.2 Internet
Dalam metode ini penulis mencari informasi dari internet dan situs-situs
yang relevan dan realistis.
BAB 2 KAJIAN TEORI
2.1. Kelenjar Tiroid
2.1.1 Embriologi
Kelenjar tiroid berasal dari evaginasi epitelium farings. Evaginasi ini
berjalan turun dari dasar lidah ke daerah leher sampai akhirnya mencapai letak
anatomisnya. Sebagian jaringan tiroid ini kadang tertinggal di sepanjang
lintas tersebut sehingga membentuk duktus thyroglossus. Dalam keadaan normal
kelenjar tiroid pada orang dewasa beratnya antara 10-20gram.
2.1.2 Anatomi dan Fisiologi
Kelenjar tiroid terletak pada leher, bagian anterior daripada trakea, dan
terdiri dari 2 lobus konikal yang dihubungkan oleh suatu jaringan yang disebut
isthmus tiroid. Kadang-kadang ditemukan juga lobus ke 3, terdapat pada isthamus
ke atas atau di bagian depan larings yang disebut lobus piramidalis. Lobus-lobus
ini dibagi atas septa-septa jaringan ikat fibrous menjadi lobulus-lobulus, yang
masing-masing terdiri dari 30-40 folikel. Kelenjar tiroid ini mengandung banyak
pembuluh darah dan mempunyai kecepatan arus darah yang tinggi
4
5
Kelenjar tiroid berperanan mempertahankan derajat metabolisme dalam
jaringan pada titik optimal. Hormon tiroid merangsang penggunaan O2 pada
kebanyakan sel tubuh, membantu mengatur metabolisme lemak dan hidrat arang,
dan sangat diperlukan untuk pertumbuhan serta maturasi normal. Apabila tidak
terdapat kelenjar tiroid, orang tidak akan tahan dingin, akan timbul kelambanan
mental dan fisik, dan pada anak-anak terjadi retardasi mental dan dwarfisme.
Sebaliknya, sekresi tiroid yang berlebihan meninbulkan penyusutan tubuh,
gugup, takikardi, tremor, dan terjadi produksi panas yang berlebihan. Kelenjar
tiroid menghasilkan hormon tiroid utama yaitu tiroksin (T4) yang kemudian
berubah menjadi bentuk aktifnya yaitu triyodotironin (T3). Iodium nonorganik
yang diserap dari saluran cerna merupakan bahan baku hormon tiroid. Zat ini
dipekatkan kadarnya menjadi 30-40 kali sehingga mempunyai afinitas yang
sangat tinggi di dalam jaringan tiroid. T3 dan T4 yang dihasilkan ini kemudian
akan disimpan dalam bentuk koloid di dalam tiroid. Sebagian besar T4 kemudian
akan dilepaskan ke sirkulasi sedangkan sisanya tetap di dalam kelenjar yang
kemudian mengalami daur ulang. Di sirkulasi, hormon tiroid akan terikat oleh
protein yaitu globulin pengikat tiroid (thyroid binding globulin, TBG) atau
prealbumin pengikat albumin (thyroxine binding prealbumine, TBPA). Hormon
stimulator tiroid (thyroid stimulating hormone, TSH) memegang peranan
terpenting untuk mengatur sekresi dari kelenjar tiroid. TSH dihasilkan oleh lobus
6
anterior kelenjar hipofisis. Proses yang dikenal sebagai negative feedback sangat
penting dalam proses pengeluaran hormon tiroid ke sirkulasi. Dengan demikian,
sekresi tiroid dapat mengadakan penyesuaian terhadap perubahan-perubahan di
dalam maupun di luar tubuh. Juga dijumpai adanya sel parafolikuler yang
menghasilkan kalsitonin yang berfungsi untuk mengatur metabolisme
kalsium, yaitu menurunkan kadar kalsium serum terhadap tulang.
2.1.3 Histologi
Unit struktural daripada tiroid adalah folikel, yang tersusun rapat, berupa
ruangan bentuk bulat yang dilapisi oleh selapis sel epitel bentuk gepeng, kubus
sampai kolumnar. Konfigurasi dan besarnya sel-sel folikel tiroid ini dipengaruhi
oleh aktivitas fungsional daripada kelenjar tiroid itu sendiri. Bila kelenjar dalam
keadaan inaktif, sel-sel folikel menjadi gepeng dan akan menjadi kubus atau
kolumnar bila kelenjar dalam keadaan aktif. Pada keadaan hipertiroidisme,
sel-sel folikel menjadi kolumnar dan sitoplasmanya terdiri dari vakuol-
vakuol yang mengandung koloid.
Folikel-folikel tersebut mengandung koloid, suatu bahan homogen
eosinofilik. Variasi densiti dan warna daripada koloid ini juga memberikan
gambaran fungsional yang signifikan; koloid eosinofilik yang tipis berhubungan
dengan aktivitas fungsional, sedangkan koloid eosinofilik yang tebal dan
banyak dijumpai pada folikel dalam keadaan inaktif dan beberapa kasus
keganasan. Pada keadaan yang belum jelas diketahui penyebabnya, sel-sel folikel
ini akan berubah menjadi sel-sel yang besar dengan sitoplasma banyak dan
7
eosinofilik, kadang-kadang dengan inti hiperkromatik, yang dikenal sebagai
oncocytes (bulky cells) atau Hürthle cells.
2.2 Neoplasma Tiroid
Pembesaran kelenjar (nodul) tiroid dapat merupakan suatu kelainan
radang, hiperplasia atau neoplasma, dimana secara klinis kadang sulit
dibedakan. Neoplasma tiroid mencakup neoplasma jinak (adenoma folikular)
dan neoplasma ganas (karsinoma). Nodul tiroid dapat diraba secara klinis sekitar
5-10% populasi orang dewasa di Amerika Serikat. Ada beberapa hal yang perlu
diperhatikan untuk menentukan apakah nodul tiroid tersebut jinak atau ganas.
Beberapa hal yang mengarahkan diagnosis nodul tiroid jinak, antara lain :
1. Ada riwayat keluarga menderita penyakit autoimun (Hashimoto
tiroiditis) atau menderita nodul tiroid jinak.
2. Adanya disfungsi hormon tiroid (hipo atau hipertiroidisme)
3. Nodul yang disertai rasa nyeri
4. Nodul yang lunak dan mudah digerakkan
5. Struma multinodosa tanpa adanya nodul yang dominan
6. Gambaran kistik pada USG.
Beberapa hal yang mendukung kemungkinan kearah keganasan pada
nodul tiroid, yaitu :
1. Usia kurang dari 20 tahun atau lebih dari 70 tahun
2. Jenis kelamin laki-laki
3. Disertai gejala–gejala disfagi atau distoni
4. Adanya riwayat radiasi leher
5. Adanya riwayat keluarga menderita karsinoma tiroid.
6. Nodul yang padat, keras dan sulit digerakkan
7. Adanya limfadenopati servikal
8. Gambaran solid atau campuran pada USG.
8
2.2.1 Klasifikasi WHO
I. Adenoma
1. Folikuler
a. Varian koloid
b. Embrional
c. Fetal
d. Varian sel hurtle
2. Papiler (kemungkinan ganas)
3. Teratoma
II. Tumor ganas
a. Adenokarsinoma papiler
1. Murni adenokarsinoma papiler
2. Campuran papiler dan folikuler
a. Adenokarsinoma folikuler
b. Karsinoma Medular
c. Tidak berdiferensiasi (small cell, giant cell, karsinosarkoma)
d. Lain-lain (limfoma, sarkoma, karsinoma sel squamosa
epidermoid, fibrosarkoma, karsinoma mukoepitelial, metastasis
tumor).
2.2.2 Faktor Risiko
Risiko karsinoma pada nodula tiroid adalah tinggi, sekitar 50% pada anak-
anak dibawah usia 14 tahun. Tetapi pada orang dewasa, risiko itu kurang dari
10%. Laki-laki mempunyai insidens nodula ntiroid yang bersifat karsinoma yang
lebih tinggi dibandingkan dengan perempuan. Nodula yang timbul mendadak,
atau pembesaran cepat nodula yang memang sudah ada sebelumnya, harus
menambah kecurigaan bahwa nodula tersebut bersifat ganas. Seseorang yang
sebelumnya telah mengalami kontak radiasi terapeutik di daerah kepala dan leher,
dapat juga meningkatkan risiko timbulnya karsinoma tiroid di kemudian hari.
Insiden kontak radiasi selama masa kanak-kanak pada penderita karsinoma tiroid
9
dibawah usia 15 tahun dilaporkan mencapai 50%; dan untuk pasien dibawah usia
30 tahun mencapai 20%. Insiden meningkat dalam 5 tahun pertama setelah
kontak radiasi dan terus meningkat hingga 30 tahun untuk kemudian mulai
menurun. Beberapa jenis kanker tiroid tertentu seperti karsinoma medularis tiroid,
dapat timbul dengan insiden familial. Ditemukannya goiter pada seseorang yang
mempunyai riwayat keluarga positif karsinoma jenis ini, merupakan faktor yang
penting untuk diagnosis keganasan tiroid.
2.2.3 Patogenesis dan perjalanan penyakit
Lingkungan genetik dan proses autoimun dianggap merupakan faktor-
faktor penting dalam patogenesis nodula tiroid. Namun masih belum
dimengerti sepenuhnya proses perubahan atau pertumbuhan sel-sel folikel
tiroid menjadi nodul. Konsep yang selama ini dianut bahwa hormon
perangsang tiroid (TSH) secara sinergistik bekerja dengan insulin dan atau
insulin-like growth factor I dan memegang peranan penting dalam pengaturan
pertumbuhan sel-sel tiroid perlu ditinjau kembali. Berbagai temuan akhir-akhir
ini menunjukkan TSH mungkin hanya merupakan salah satu dari mata rantai di
dalam suatu jejaring sinyal- sinyal yang kompleks yang memodulasi dan
mengontrol stimulasi pertumbuhan dan fungsi sel tiroid. Penelitian yang
mendalam berikut implikasi klinik dari jejaring sinyal tersebut sangat
diperlukan untuk memahami patogenesis nodul tiroid.
Adenoma tiroid merupakan pertumbuahan baru monoklonal yang
terbentuk sebagai respons terhadap suatu rangsangan. Faktor herediter tampaknya
tidak memegang peranan penting. Nodul tiroid ditemukan 4 kali lebih sering
pada wanita daripada pria, walaupun tidak ada bukti kuat keterkaitan antara
estrogen dengan pertumbuhan sel. Adenoma tiroid tumbuh perlahan dan menetap
selama bertahun-tahun, hal ini kemungkinan terkait dengan kenyataan bahwa sel
tiroid dewasa biasanya membelah setiap delapan tahun. Kehamilan cenderung
mengakibatkan nodul bertambah besar dan menimbulkan pertumbuhan nodul
baru. Kadang-kadang dapat terjadi perdarahan ke dalam nodul menyebabkan
pembesaran mendadak serta keluhan nyeri. Pada waktu terjadi perdarahan ke
10
dalam adenoma, bisa timbul tiroksikosis selintas dengan peningkatan kadar T4
dan penurunan penangkapan iodium (radioiodine uptake). Regresi spontan
adenoma dapat terjadi. Adenoma dari awalnya jinak seperti halnya karsinoma
awalnya juga ganas, walaupun demikian pada beberapa kasus adenoma dapat
bertransformasi menjadi ganas.
2.2.4 Gambaran Klinis
Karsinoma tiroid harus dicurigai berdasarkan tanda klinis jika hanya ada
satu nodula yang teraba, keras, tidak dapat digerakkan dari dasarnya, dan
berhubungan dengan limfadenopati satelit.
Secara umum, telah disepakati bahwa kanker tiroid secara klinis dapat
dibedakan menjadi suatu kelompok besar neoplasma berdiferensiasibaik dengan
kecepatan pertumbuhan yang lambat dan kemungkinan sembuh yang tinggi, dan
suatu kelompok kecil tumor anaplastik dengan kemungkinan fatal. Terdapat
empat jenis kanker tiroid menurut sifat morfologik dan biologiknya: (1) papilaris,
(2) folikularis, (3) medularis dan (4) anaplastik.
Karsinoma papilaris, adalah jenis kanker tiroid yang paling banyak
ditemukan dan merupakan 80% dari semua jenis tumor ganas tiroid pada anak-
anak dan orang dewasa yang kurang dari 40 tahun. Jenis kanker ini sekitar 2 kali
lebih banyak pada perempuan dibandingkjan laki-laki. Neoplasma tumbuh lambat
dan menyebar melalui saluran limfatik ke kelenjar getah bening regional pada
sekitar 50% kasus. Pengobatan dengan bedah eksisi pada lobus yang terkena
disertai pengangkatan kelenjar getah bening regional bila diduga terserang.
Karsinoma falikularis menyusun sekitar 20% dari semua kanker tiroid.
Penyebaran menurut jenis kelamin dan usia serupa dengan penyebaran kanker
papilar, meskipun insiden sedikit lebih tinggi pada usia lanjut. Kanker ini adalah
bentuk pertumbuhannya paling lamban. Tumor sangat mirip tiroid normal,
meskipoun pada suatu saat dapat berkembang secara progresif, cepat menyebar
ketempat-tempat yang jauh letaknya. Tumor ini tidak hanya secara histologis
menyerupai folikel tiroid, tetapi juga dapat menangkap RAI. Cara metastasis
melalui aliran darah ketempat-tempat yang jauh letaknya seperti paru dan tulang.
11
Seperti tumor papilar, pertumbuhan kanker jenis ini adalah lambat, berkembang
dalam waktu bertahun-tahun. Pengobatan dengan tiroidektomi total atau hampir
total, disertai dengan pengangkatan kelenjar getah bening yang terserang. Kalau
terjadi metastasis dan metastasis tersebut sanggup menangkap RAI dosis tinggi
dapat dilakukan. Setelah tiroidektomi total (baik dengan operasi atau dengan
RAI), triloglobulin serum seharusnya tidak lagi terdeteksi. Kadarnya akan
meningkat dalam serum pasien yang mengalami metastasis, dan peningkatan
kadar tiroglobulin merupakan suatu petunjuk adanya kekambuhan.
Karsinoma medularis tiroid (MTC) agak jarang ditemukan, merupakan 5
sampai 10% dari semua kasus. Sel asal neoplasma ini adalah sel C atau sel
parafolikular. Seperti sel prekursornya, tumor ini sanggup menyekresi kalsitonin.
MTC dapat timbul sebagai tumor yang penyebarannya tidak merata, biasanya
melibatkan satu lobus tiroid atau dapat juga bersifat familial, muncul pada
anggota keluarga dengan neoplasma endokrin multipel (MEN) 2A dan 2B. Pada
pasien dengan MEN 2A terdapat ganglioneuroma yang melibatkan tarsal, kelopak
mata, lidah, dan bibir dan memperluhatkan kebiasaan marfanoid. Pada anggota
keluarga ini terdapat mutasi RET protoonkogen yang dapat digunakan dalam uji
pemindaian untuk mengidentifakasikan anggota keluarga yang tidak terkena dan
tidak berisiko tiroidektomi dini. Pengukuran kadar kalsitonim serum dapat
digunakan untuk mengikuti pejalanan klinis dan perkembangan MTC. Meskipun
tampaknya tumor ini tumbuh lambat, tumor cenderung mengalami metastasis ke
kelenjar getah bening lokal pada stadium dini. Kemudian tumor ini akan
menyebar melalui aliran darah ke paru, hati, tulang dan organ-organ tubuh
lainnya. Karena ada kecenderungan untuk bermetastasis pada stadium dini, jenis
kanker ini diobati dengan tiroidektomi total.
Karsinoma anaplastik tiroid secara histologis berdiferensiasi buruk dan
sangat ganas, sering mengakibatkan kematian dalam beberapa minggu atau bulan.
Karsinoma ini memperlihatkan bukti invasi lokal dalam stadium dini ke struktur-
struktur di sekitar tiroid, serta matastasis melalui salura limfatik dan aliran darah.
Saat ini secara umum jenis karsinoma ini masih dianggap fatal, apapun cara
12
pengobatan yang dilakukan. Operasi reseksi harus dilakukan, diikuti oleh radiasi
dan kemoterapi.
Pasien yang telah mengalami reseksi akibat karsinoma tiroid folikularis
maupun papilaris harus diikuti terus perkembangannya selama bertahun-tahun
untuk mendeteksi metastasis atau kekambuhan. Sesudah tiroidektomi untuk
karsinoma papilaris atau folikularis, pasien tetap di beri levotiroksin dosis
supresif. Secara berkala tiroid pengganti ini dihentikan dan dirangsang dengan
TSH. Diberikan RAI dosis tinggi, dan dilakukan penyidikan pada leher maupun
seluruh tubuhnya untuk meneliti bagian-bagian mana yang menangkap radioaktif.
Kalau metastasis dapat dideteksi dengan cara ini, maka pasien diberi RAI
berdosis besar yang bersifat ablatif.
2.3 Karsinoma tiroid
Karsinoma tiroid adalah suatu keganasan (pertumbuhan tidak terkontrol
dari sel) yang terjadi pada kelenjar tiroid. Ka rsinoma tiroid sering kali membatasi
kemampuan menyerap yodium dan membatasi kemampuan menghasilkan hormon
tiroid, tetapi kadang menghasilkan cukup banyak hormon tiroid sehingga terjadi
hipertiroidisme. Karsinoma tiroid merupakan penyakit yang jarang ditemukan.
Tumor ini banyak mendapat perhatian dari kalangan medik, karena sering
ditemukan pada umur belasan tahun dan ukuran tumor yang relatif kecil, bahkan
sering tersembunyi atau sulit diraba walaupun sudah terjadi metastasis.
Karsinoma tiroid umumnya tergolong keganasan yang pertumbuhan dan
perjalanan penyakitnya lambat, serta morbiditas dan mortalitas yang rendah,
walau sebagian kecil ada yang tumbuh cepat dan sangat ganas dengan
prognosis yang buruk. Tentunya hal ini merupakan tantangan bagi dokter untuk
menentukan secara cepat apakah nodul tersebut jinak atau ganas.
(R. Sjamsuhidajat dan Wim De Jong 2005:691) Karsinoma tiroid berasal
dari sel folikel tiroid. Keganasan tiroid dikelompokkan menjadi karsinoma tiroid
berdiferensiasi baik, yaitu bentuk papiler, folikuler, atau campuran keduanya,
karsinoma meduler yang berasal dari sel parafolikuler yang mengeluarkan
kalsitonin (APUD-oma), dan karsinoma berdiferensiasi buruk/analplastik.
13
Karsinoma sekunder pada kelenjar tiroid sangat jarang dijumpai.
Perubahan dari struma endemik menjadi karsinoma anaplastik dapat terjadi
terutama pada usaia lanjut.
Karsinoma tiroid agak jarang didapat, yaitu sekitar 3-5% dari semua tumor
maligna. Insidensnya lebih tinggi di negara dengan struma endemik, terutama
jenis folikuler dan jenis berdiferensiasi buruk/ anaplastik. Karsinoma tiroid
didapat pada segala usia dengan puncak pada usia muda (7-20 tahun) dan usia
setengah baya (40-60 tahun). Insidens pada pria adalah sekitar 3/ 100.000/ tahun
dan wanita sekitar 8/ 100.000/ tahun. Kurang lebih 25% terjadi pada struma
nodosa. Fokus karsinoma tampaknya muncul secara de nuvo di antara nodul dan
bukan di dalamnya.
Radiasi daerah leher merupakan salah satu faktor risiko yang penting.
Lebih kurang 25%dari mereka yang menjalani radiasi di leher pada usia muda, di
kemudian hari, memperlihatkan nodul kelenjar tiroid yang berupa
adenokarsinoma tiroid, terutama tipe papiler, risiko mendapatkan karsinoma tiroid
akibat radiasi biasanya juga tergantung pada usia penderita. Bila radiasi terjadi
pada usia lebih dari 20 tahun, korelasi risikonya menjadi kurang bermakna. Masa
laten mungkin lama sekali, sampai sepuluh tahun seperti terlihat pada penduduk
Hiroshima dan penderita lain yang mengalami radiasi bentuk apa pun pada
lehernya.
Kelenjar tiroid berasal dari evaginasi epitelium farings. Evaginasi ini
berjalan turun dari dasar lidah ke daerah leher sampai akhirnya mencapai letak
anatomisnya. Sebagian jaringan tiroid ini kadang tertinggal di sepanjang lintas
tersebut sehingga membentuk duktus thyroglossus. Dalam keadaan normal
kelenjar tiroid pada orang dewasa beratnya antara 10-20 gram.
Kelenjar tirod terletak pada leher, bagian anterior dari pada trakea, dan
terdiri dari 2 lobus konikal yang dihubungkan oleh suatu jaringan yang disebut
isthmus tiroid. Kadang-kadang ditemukan juga lobus ke 3, terdapat pada isthmus
ke atas atau di bagian depan larings yang disebut lobus piramidalis. Lobus-lobus
ini dibagi atas septa-septa jaringan ikat fibrous menjadi lobulus-lobulus, yang
14
masing-masing terdiri dari 30-40 folikel. Kelenjar tiroid ini mengandung banyak
pembuluh darah dan mempunyai kecepatan arus darah yang tinggi.
Kelenjar tiroid berperanan mempertahankan derajat metabolisme dalam
jaringan pada titik optimal. Hormon tiroid merangsang penggunaan O2 pada
kebanyakan sel tubuh, membantu mengatur metabolisme lemak dan hidrat arang,
dan sangat diperlukan untuk pertumbuhan serta maturasi normal. Apabila tidak
terdapat kelenjar tiroid, orang tidak akan tahan dingin, akan timbul kelambanan
mental dan fisik, dan pada anak-anak terjadi retardasi mental dan dwarfisme.
Sebaliknya, sekresi tiroid yang berlebihan meninbulkan penyusutan tubuh, gugup,
takikardi, tremor, dan terjadi produksi panas yang berlebihan.
2.3.1 Insiden
Angka insiden kanker tiroid bervariasi di seluruh dunia, yaitu dari 0,5-
10 jiwa per 100.000 populasi. American Cancer Society memperkirakan bahwa
sekitar 17.000 kasus baru muncul setiap tahunnya di Amerika Serikat dan sekitar
1.700 diantaranya mengakibatkan kematian. Lebih banyak ditemukan pada wanita
dengan distribusi berkisar 2:1 sampai 3:1.
2.3.2 Epidemiologi
Kanker tiroid menempati urutan ke-9 dari sepuluh keganasan
tersering di Indonesia. Di Amerika Serikat, karsinoma tiroid ini relatif jarang
ditemukan, mencakup 1% dari seluruh jenis kanker dan 0,4% kematian akibat
kanker. Karsinoma tiroid ini merupakan jenis keganasan jaringan endokrin
yang terbanyak, yaitu 90% dari seluruh kanker endokrin.
Prevalensi keganasan pada nodul tiroid berkisar antara 5-10% pada
populasi dewasa. Anak-anak usia di bawah 20 tahun dengan nodul tiroid dingin
mempunyai resiko keganasan 2 kali lebih besar dibandingkan kelompok dewasa.
Kelompok usia diatas 60 tahun, disamping mempunyai prevalensi keganasan lebih
tinggi juga mempunyai tingkat agresivitas penyakit yang lebih berat, dengan
lebih seringnya dijumpai kasus-kasus jenis karsinoma tiroid tidak
berdiferensiasi.
15
2.3.3 Patologi Keganasan Tiroid
(R. Sjamsuhidajat dan Wim De Jong 2005:691) Tumor dapat berupa nodul
lunak, tetapi sering pula berupa tumor keras, adenokarsinoma papiler (60%)
biasanya bersifat multisentrik dan 50% penderita memperlihatkan sarang ganas di
lobus homolateral dan lobus kontralateral. Metastasis mula-mula ke kelenjar limf
regional, dan akhirnya dapat terjadi metastasis hematogen.
Sebaliknya, adenokarsinoma folikuler biasanya bersifat unifokal dan
jarang bermetastasis ke kelenjar limf leher. Karsinoma folikulerini lebih sering
menyebar secara hematogen, antara lain ke tulang dan paru.
Adenokarsinoma meduler berasal dari sel C/ sel parafolikuler sehingga
kadang mengeluarkan kalsitonin (sel APUD). Kadang terdapat hubungan dengan
adenoma endokrin lain dalam bentuk sindrom MEN II (multiple endocrine
neoplasia Iia). Pada tahap dini juga dapat terjadi metastasis ke kelenjar limf
regional.
Adenokarsinoma anaplastik, yang jarang ditemukan (11%), merupakan
tumor yang agresif, bertumbuh cepat, dengan infiltrasi masif ke jaringan
sekitarnya. Pada tahap dini sudah terjadi penyebaran hematogen dan
penyembuhan jarang dicapai. Karsinoma anaplastik sering menyebabkan kesulitan
bernapas dengan infiltrasi ke trakea sampai ke lumen yang ditandai dengan
dispnea dengan stridor inspirasi.
Infiltrasi karsinoma tiroid dapat detemukan di trakea, laring, faring,
esophagus, n. Rekurens, pembuluh darah karotis, vena jugularis, struktur lain
dalam leher dan kulit. Metastasis limfogen dapat meliputi semua regio leher,
sedangkan metastasis hematogen ditemukan, terutama di paru, tulang, otak, dan
hati.
2.3.4 Klasifikasi
Klasifikasi karsinoma tiroid dibedakan atas dasar, 1. asal sel yang
berkembang menjadi sel ganas, dan 2. tingkat keganasannya.
1. Asal sel
Tumor Epitellial
a. Tumor berasal dari sel folikulare
16
Jinak : Adenoma Folikulare, Konvensional Varia
Ganas : Karsinoma
a) Berdiferensiasi baik: karsinoma folikulare, karsinoma
papilare (konvensional, varian)
b) Berdiferensiasi buruk (karsinoma insular)
c) Tak berdiferensiasi (anaplastik)
b. Tumor berasal dari sel C (berhubungan dengan tumor neuroendokrin).
a) Karsinoma Medulare
c. Tumor bersal dari sel folikulare dan sel C
a) Sarkoma
b) Limfoma malignum (dan neoplasma hematopoetik yang
berhubungan)
c) Neoplasma Miselaneus
2. Tingkat keganasan. Untuk kepentingan praktis, karsinoma tiroid dibagi
atas 3 kategori, yaitu:
Tingkat Keganasan rendah:
a) Karsinoa papilare
b) Karsinoma Folikular (dengan invasi minimal)
Tingkat keganasan menengah
a) Karsinoma folikulare (dengan invasi luas)
b) Karsinoma medulare
c) Limfoma maligna
d) Karsinoma tiroid berdiferensiasi buruk
Tingkat kemasan tinggi:
a) Karsinoma tidak berdiferensiasi
b) Haemangioendothelioma maligna (angiosarcoma).
Perangai karsinoma tiroid yang berdiferensiasi baik relatif jinak,
perkembangan nya lambat dengan kelangsungan hidup cukup panjang.
Dilaporkan angka kelangsungan hidup 10 tahun berkisar 74-93% untuk jenis
papilare dan 43-94% untuk jenis folikulare. Sedangkan karsinoma tiroid yang
tidak berdiferensiasi (anaplastic) hampir semuanya meninggal dalam 1 tahun. Di
17
klinik Mayo, hanya 3,6% karsinoma berdiferensiasi buruk yang mampu bertahan
hidup lebih dari 5 tahun, meskipun telah mendapat terapi operasi, radiasi eksternal
dan kemoterapi.
2.3.5 Etiologi
Etiologi yang pasti dari tumor ini belum diketahui; yang berperan
khususnya untuk karsinoma dengan diferensiasi baik (papiler dan folikular)
adalah radiasi dan goiter endemis sedangkan untuk jenis medular adalah faktor
genetik. Belum diketahui suatu karsinogen yang berperan untuk kanker
anaplastik dan medular. Diperkirakan kanker tiroid anaplastik berasal dari
perubahan kanker tiroid berdiferensiasi baik (papiler dan folikular) dengan
kemungkinan jenis folikular dua kali lebih besar. Etiologi kanker tiroid belum
jelas, pada umumnya karsinoma tiroid berkaitan banyak faktor, termaksud radiasi
ionisasi, perubahan genetikndan ongkogen, jenis kelamin, faktor diet dan lain –
lain.
1. Radiasi ionisasi
Hubungan antara paparan radiasi dan kanker tiroid sudah dikemukakan
sejak tahun 1950. Paparan radiasi khususnya terhadap anak dan remaja,
merupakan faktor resiko seumur hidup bagi timbulnya nodul jinak maupun
ganas tiroid. Ada ahli pendapat, kontak radiasi merupakan satu – satunya
faktor karsinogen terhadap tiroid yang telah terbukti dewasa ini. Penelitian
menunjukkan pada populasi terhadap sinar X dan radiasi ɤ, insiden karsinoma
papilar dan folikular tiroid lebih tinggi.
2. Genetik dan onkogen
Seperti luas diketahui, sebagian karsinoma medular tiroid bersifat
herediter familial. Timbulnya karsinoma medular tiroid familial berkaitan
dengan mutasi gen RET pada kromosom nomor 10. Lebih dari 95 % penderita
karsinoma medular tiroid familial memiliki mutasi titik proto-onkogen RET.
Penelitian akhir-akhir ini menunjukkan sebagian kecil karsinoma papilar dan
folikuler tiroid juga bersifat heredofamilial, disebut karsinoma tiroid familial
nonmedular, diantaranya sebagian besar adalah karsinoma papillar. Penelitian
menunjukkan, delesi atau rearansemengen pada lengan pendek kromosom
18
nomor 3 merupakan defek genetik molekular yang sering ditemukan pada
karsinoma folikular tiroid. Protein fusi hasil rearansemen, hibridisasi gen RET
dan gen PAX-PPAR ɤ mungkin berperan kunci dalam timbul dan
berkembangannya karsinoma tiroid.
3. Jenis kelamin dan hormonal
Perbedaan jenis kelamin pada karsinoma tiroid relative besar.,
hormone wanita mungkin berperan dalam etiologinya. Ada penelitian
menemukan, pada kelenjar tiroid normal, tumor jinak dan tumor ganas tiroid
terdapat reseptor estrogen dalam jumlah bervariasi. Pada jaringan karsinoma
papilar toroid kandungan reseptor estrogen dan reseptor progesteron tertinggi,
disimpulkan bahwa reseptor estrogen dan reseptor progesteron merupakan
faktor penting yang mempengaruhi insiden karsinoma tiroid pada wanita.
4. Kenaikan sekresi hormon TSH ( Thyroid Stimulating Hormon)
Kelenjar hipofise anterior disebabkan berkurangnya sekresi hormon T3
dan T4 dari kelenjar tiroid oleh karena kurangnya intake iodium. Ini
menyebabkan tiroid yang abnormal dapat berubah menjadi kanker.
5. Faktor diet
Defisiensi iodium selama ini dianggap sebagai berkaitan
2.3.6 Gambaran Klinis
Kebanyakan penderita datang disebabkan oleh karena pembesaran
tiroid atau dijumpainya nodul atau beberapa nodul. Untuk alasan yang tidak
diketahui, kebanyakan penderita adalah perempuan. Usia tidaklah begitu
penting oleh karena lesi-lesi malignan dapat ditemukan pada usia yang sangat
muda hingga yang sangat tua. Meskipun demikian, hal yang penting
diketahui adalah telah berapa lama kelainan tersebut dijumpai dan apakah
pertumbuhannya lambat, cepat atau timbul secara tiba-tiba. Informasi ini
merupakan diagnostik yang signifikan karena nodul atau massa multipel
yang tumbuh perlahan sedikit sekali yang menjadi malignan dibandingkan
dengan pembesaran nodul soliter yang berkembang dengan cepat. Ukuran yang
bertambah dengan tiba-tiba dapat diduga sebagai hemorrhage.
19
Biasanya nodul tiroid tidak disertai rasa nyeri, apabila ditemukan nyeri
diagnosis banding yang harus dipertimbangkan adalah tiroiditis akut, kista
dengan acute hemorrhage, tiroiditis subakut atau De Quervain, infark tumor
sel Hűrtle (jarang) dan tiroiditis Hashimoto. Sebagian besar keganasan pada
tiroid tidak memberikan gejala yang berat, kecuali jenis anaplastik yang
sangat cepat membesar bahkan dalam hitungan minggu. Pada pasien dengan
nodul tiroid yang besar, kadang disertai dengan adanya gejala penekanan pada
oesofagus dan trakea.
2.3.7 Patofisiologi
Karsinoma tiroid biasanya menangkap iodium radio aktif dibandingkan
dengan kelenjar tiroid normal yang terdapat di sekelilingnya. Oleh karena itu, bila
dilakukan scintiscan, nodula akan tampak sebagai suatu daerah dengan
pengambilan yang kurang, suatu lesi dingin. Teknik diagnostik lain yang dapat
digunakan untuk diagnosis banding nodula tiroid adalah ekografi tiroid. Teknik
ini memungkinkan membedakan dengan cermat antara massa padat dan massa
kistik. Karsinoma tiroid biasanya padat, sedangkan massa kistik biasanya
merupakan kista jinak.
Karsinoma tiroid harus dicurigai berdasarkan tanda klinis jika hanya ada
satu nodula yang teraba, keras, tidak dapat digerakkan pada dasarnya, dan
berhubungan dengan limfadenopati satelit.
Secara umum telah disepakati bahwa kanker tiroid secara klinis dapat
dibedakan menjadi suatu kelompok besar neoplasma berdeferensiasi baik dengan
kecepatan pertumbuhan yang lambat dan kemungkinan penyembuhan tinggi, dan
suatu kelompok kecil tumor anaplastik dengan kemungkinan fatal. Terdapat
empat jenis kanker tiroid menurut sifat morfologik dan biologiknya : papilaris,
folikularis, medularis, dan anaplastik. (Price, 1995, hal:1078)
Karsinoma papiler kelenjar tiroid biasanya berbentuk nodul keras, tunggal,
“dingin” pada scan isotop, dan “padat” pada ultrasonografi tiroid, yang sangat
berbeda dengan bagian-bagian kelenjar lainnya. Pada goiter multinodular, kanker
berupa “nodul dominan” lebih besar, lebih keras dan jelas dari bagian
sekelilingnya. Kira-kira 10% karsinoma papiler, terutama pada anak-anak, disertai
20
pembesaran kelenjar getah bening leher, tapi pemeriksaan teliti biasanya akan
mengungkapkan nodul “dingin” pada tiroid. Jarang, akan perdarahan, nekrosis
dan pembentukan kista pada nodul ganas tetapi pada ultrasonografi tiroid, akan
terdapat echo interna yang berbatas jelas yang berguna untuk lesi ganas semi
kistik dari “kista murni” yang tidak ganas. Akhirnya, karsinoma papiler dapat
ditemukan tanpa sengaja sebagai suatu fakus kanker mikroskopik di tengah-
tengah kelenjar yang diangkat untuk alasan-alasan lain seperti misalnya : penyakit
graves atau goiter multinodular.
Secara mikroskopis, tumor terdiri dari lapisan tunggal sel-sel tiroid teratur
pada “vascular stalk”, dengan penonjolan papil ke dalam ruang mikroskopis
seperti kista. Inti sel besar dan pucat sering mengandung badan inklusi intra
nukleus yang jelas san seperti kaca. Kira-kira 40% karsinoma papiler membentuk
bulatan klasifikasi yang berlapis, sering pada ujung dari tonjolan papil disebut
“psammoma body”, ini biasanya diagnostik untuk karsinoma papiler. Kanker ini
biasanya meluas dengan metastasis dalam kelenjar dan dengan invasi kelenjar
tiroid dan kelenjar getah bening lokal. Pada pasien tua, mereka bisa jadi lebih
agresif dan menginvasi secara lokal kedalam otot dan trakea. Pada stadium lebih
lanjut, mereka dapat menyebar ke paru. Kematian biasanya disebabkan penyakit
lokal, dengan invasi kedalam pada leher, lebih jarang kematian bisa disebabka
metastasis paru yang luas. Pada beberapa penderita tua, suatu karsinoma papiler
yang tumbuh lambat akan mulai tumbuh cepat dan berubah menjadi karsinoma
anaplastik. Perubahan anaplastik lanjut ini adalah penyebab kematian lain dari
karsinoma papiler, banyak karsinoma papiler yang mensekresi tiroglobulin, yang
dapat digunakan sebagai tanda rekurensi atau metastasis kanker.
Karsinoma folikular ditandai oleh tetap adanya folikel-folikel kecil
walaupun pembentukan koloid buruk. Memang karsinoma folikular bisa tidak
dapat dibedakan dari adenoma folikular kecuali dengan invasi kapsul atau invasi
vaskular. Tumor ini sedikit lebih agresif daripada karsinoma papilar dan
menyebar baik dengan invasi lokal kelenjar getah bening atau dengan invasi
pembuluh darah disertai metastasis jauh ke tulang atau paru. Secara mikroskopis,
sel-sel ini berbentuk kuboid dengan inti besar yang teratur sekeliling folikel yang
sering kali
21
mengandung koloid. Tumor-tumor ini sering tetap mempunyai kemampuan untuk
mengkonsentrasi iodium radioaktif untuk membentuk tiroglubulin dan jarang,
untuk mensintesis T3 dan T4. Jadi, kanker tiroid yang berfungsi yang jarang ini
hampir selalu merupakan karsinoma folikular. Karakteristik ini membuat tumor-
tumor ini lebih ada kemungkinan untuk memberi hasil baik terhadap pengobatan
iodin radioaktif . Pada penderita yang tidak diobati, kematian disebabkan karena
perluasan lokal atau karena metastasis jauh mengikuti aliran darah dengan
keterlibatan yang luas dari tulang, paru, dan visera.
Suatu varian karsinoma folikular adalah karsinoma “sel Hurthle” yang
ditandai dengan sel-sel sendiri-sendiri yang besar dengan sitoplasma yang
berwarna merah muda berisi mitokondria. Mereka bersikap lebih seperti
karsinoma papilar kecuali mereka jarang ada ambilan radioiodin. Karsinoma
campuran papilar dan folikular lebih seperti karsinoma papilar. Sekresi
tiroglobulin yang dihasilkan oleh karsinoma folikular dapat digunakan untuk
mengikuti perjalanan penyakit.
Karsinoma medular adalah penyakit dari sel C (sel parafolikular) yang
berasal dari badan brankial utama dan mampu mensekresi kalsitonin, histaminase,
prostaglandin, serotonir, dan peptida-peptida lain. Secara mikoroskopis, tumor
terdiri dari lapisan-lapisan sel-sel yang dipisahkan oleh substansi yang terwarnai
dengan merah. Amiloid terdiri dari rantai kalsitonin yang tersusun dalam pola
fibril atau berlawanan dengan bentuk-bentuk lain amiloid, yang bisa mempunyai
rantai ringan imunoglobulin atau protein-protein lain yang dideposit dengan suatu
pola fibri.
Karsinoma medular lebih agresif daripada karsinoma papilar atau folikular
tetapi tidak seagresif kanker tiroid undifferentiated. Ini meluas secara lokal ke
kelenjar getah bening dan ke dalam otot sekeliling dan trakea. Bisa invasi limfatik
dan pembuluh darah dan metastasisi ke paru-paru dan visera.kalsitonin dan
antigen karsinoembrionik (CEA = Carsinoembryonic antigen) yang disekresi oleh
tumor adalah tanda klinis yang membantu diagnosisdan follow-up. Kira-kira
sepertiga karsinoma medular adalah familial, melibatkan kelenjar multipel
(Multiple Endocrin neoplasia tipe II = MEN II, sindroma sipple). MEN II ditandai
22
dengan dengan karsinoma medular, feokromositoma, dan neuroma multipel pada
lidah, bibir, dan usus. Kira-kira sepertiga dalah kasus keganasan semata. Jika
karsinoma medular di diagnosis dengan biopsi aspirasi jarum halus atau saat
pembedahan, maka penting kiranya pasien diperiksa untuk kelainan endokrin lain
yang di jumpai pada MEN II dan anggota diperiksa untuk adanya karsinoma
medular dan juga MEN II. Pengukuran kalsitonin serum setelah stimulasi
pentagastrin atau infus kalsium dapat digunakan untuk skrining karsinoma
medular. Pentagastrin diberikan per intravena dalam bentuk bolus 0,5µg/kg, dan
contoh darah vena diambil pada menit 1, 3, 5, dan 10. Peningkatan abnormal
kalsitonin serum pada menit ke 3 atau 5 adalah indikatif adanya keganasan. Gen
untuk MEN Iia telah dilokalisasi pada kromosom 10, dan sekarang
memungkinkan menggunakan pemeriksaan DNA polimorfik dan polimorfisme
panjang fragmen terbatas untuk identifikasi karier gen sindroma ini. Jadi anggota
keluarga yang membawa gen ini dapat diidentifikasi dan diperiksa sebagai orang
berisiko tinggi untuk timbulnya sindroma ini.
Karsinoma anaplastik, tumor kelenjar tiroid undifferentiated termasuk
karsinoma sel kecil, sel raksasa, dan sel kumparan. Biasanya terjadi pada pasien-
pasien tua dengan riwayat goiter yang lama dimana kelenjar tiba-tiba dalam waktu
beberapa minggu atau bulan mulai membesar dan menghasilkan gejala-gejala
penekanan, disfagia atau kelumpuhan pita suara, kematian akibat perluasan lokal
yang biasanya terjadi dalam 6-36 bulan. Tumor-tumor ini sangat resisten terhadap
pengobatan.
2.3.8 Faktor resiko
Sebesar 9% dari keganasan tiroid berkaitan dengan paparan berkaitan
dengan paparan radiasi kejadian kanker tiroid akan meningkat secara linear jika
dosis radiasi yang diterima lebih dari 20 Gy. Risiko terjadinya kanker berbanding
terbalik terhadap usia pada saat terjadinya radiasi. Radiasi pada usia anak-anak
merupakan factor risiko utama terjadinya keganasan tiroi, paling sering adalah
tipe papiler. Paparan radiasi pada usia di atas 15 tahun atau lebih tidak
menunjukkan adanya hubungan terjadinya kanker tiroid dengan dosis radiasi yang
diterima. Secara, umum kanker tiroid yang dipicu oleh radiasi memiliki sifat
23
biologis yang sama dengan kanker tiroid sporadic dan karena itu penatalaksanaan
kedua keganasan itu tidak berbeda.
Bencana reactor nuklir Chernobil menjadi pembuktian bahwa terdapat
hubungan antara agresifitas keganasan tiroid dengan terjadinya paparan radiasi
pada usia dini. Proporsi terjadinya karsinoma papiler tiroid yang kurang
berdiferensiasi lebih tinggi pada paparan radiasi yang terjadi pada usia anak.
Adanya riwayat paparan radiasi/radioterapi pada daerah leher ini akan
meningkatkan kejadian keganasan pada nodul tiroid menjadi sebesar 30-50%.
Faktor risiko lingkungan lainnya hanya dapoat ditemukan pada sebagian
kecil kasus. Factor hormonal dan asupan yodium, retinol, vitamin C dan vitamin E
diperkirakan memainkan peranan sebagai etiologi keganasan tiroid yang masih
harus dibuktikan. Hubungan antara kanker tiroid dengan beberapa sindrom
bawaan, termasuk poliposis familial, sindrom Gardner, penyakit Cowden (goiter
familial dan hamartorna kulit). Karsinoma tiroid papiler juga meningkat dengan
peningkatan pada keluarga yang menderita keganasan pada payudara, ovarium,
ginjal dan saraf pusat. Kanker tiroid meduler miningkat pada pasien dengan
tiroiditis Hashimotos, namun mekanisme terjadinya masih belum diketahui
dengan pasti.
Perkembangan teknologi dalam biomolekular telah dapat mengidentifikasi
gen yang berkaitan denga pathogenesis kanker tiroid. Penelitian tentang bentuk
perubahan genetic yang terjadi pada kanker tiroid menunjukkan bahwa perbedaan
pathogenesis terbentuknya tumor menyebabkan perbedaan struktur genetik dan
perangai biologis tumor. RET proto-onkogen yang terletak pada kromosom 10
dan mengkode reseptor tirosin kinase, memiliki peranan dalam pathogenesis
terjadinya karsinoma meduler tiroid dan karsinoma papilier tiroid baik yang
herediter maupun yang sporadik. Aktifasi titik mutasi pada RET proto-onkogen
pada sel C parafolikuler terlihat pada karsinoma tiroid tiper meduler. Demikian
juga pada awal terjadinya karsinoma papiler tiroid didapatkan perubahan pada
RET proto-onkogen. Penemuan adanya RET proto-onkogen memiliki dampak
klinis dalam hal skrining dan pengobatan profilaktik pada pasien dengan
kecurigaan karsinoma tiroid familial.
24
Mutasi somatik pada ras Oncogene didapatkan pada jenis tumor tiroid baik
jinak maupun ganas dan juga ditemukan pada tumor tiroid dini. Beberapa peneliti
melaporkan bahwa mutasi RAS lebih menuju kepada karsinoma tiroid tiper
folikuler. Mutasi P53 dengan prevalensi yang tinggi ditemukan pada pasien
dengan karsinoma anaplastic tiroid, tapi tdak terjadi pada karsinoma tiroid yang
berdiferensiasi baik, menunjukkan bahwa mutasi P53 memainkan peranan kunci
dalam fase transisi dediferensiasi karsinoma menuju fenotip anaplastic.
Sejumlah gen yang lain seperti PTEN, TRK, GSP, TSH reseptor, juga
memiliki peranan dalam pathogenesis karsinoma tiroid, walaupun peranan mereka
belum jelas. Belakangan, beberapa bentuk perubahan genetic seperti p53, RET
mutasi, ras ternyata memilikiimplikasi dalam memperburuk prognosis penderita.
Masih banyak pemelitian yang harus dilakukan untuk mengaplikasikan penemuan
biologi molecular ini dengan penatalaksanaan karsinoma tiroid.
Faktor risiko lain yang dapat menimbulkan kanker tiroid adalah:
1. Defisiensi Iodium
2. Paparan radiasi (radioterapi/kecelakaan radioaktif)
3. Riwayat keluarga menderita keganasan tiroid.
4. Multiple endokrin neoplasia.
5. Gardner syndrome
6. Familial polyposis
7. Cowden Disease
2.3.9 Tanda dan Gejala
1. Sebuah benjolan, atau bintil di leher depan (mungkin cepat tumbuh atau
keras) di dekat jakun. Nodul tunggal adalah tanda-tanda yang paling
umum kanker tiroid.
2. Sakit di tenggorokan atau leher yang dapat memperpanjang ke telinga.
3. Serak atau kesulitan berbicara dengan suara normal.
4. Pembengkakan kelenjar getah bening, terutama di leher. Mereka dapat
ditemukan selama pemeriksaan fisik.
25
5. Kesulitan dalam menelan atau bernapas atau sakit di tenggorokan atau
leher saat menelan. Ini terjadi ketika mendorong tumor kerongkongan
Anda
6. Batuk terus-menerus, tanpa dingin atau penyakit lain.
2.3.10 Diagnosis Banding
(R. Sjamsuhidajat dan Wim De Jong 2005:691) Kebanyakan karsinoma
tiroid bermanifestasi sebagai struma mononoduler dan multinoduler. Dari nodul
tunggal, sampai dengan 25% merupakan karsinoma tiroid. Sebagai
konsekuensinya, jika menghadapi penderita dengan nodul tiroid tunggal, perlu
dipertimbangkan faktor risiko , dan ciri keganasan lain. Diagnosis yang pasti
dapat ditegakkan dengan biopsi aspirasi jarum halus (FNA), kecuali pada
karsinoma folikuler.
Untuk menentukan stadium karsinoma tiroid, biasanya digunakan
klasifikasi TNM yang menggambarkan tahap pertumbuhan dan penyebarannya.
Sebagian besar pasien di tiroid tidak memiliki gejala yang spesifik. Lesi
terkadang terdiagnostik pada saat melakukan pemeriksaan USG pada
leher/karotis. Lesi npaling sering ditemui adalah adanya masa atau nodul pada
tiroid. Suara serak, disfagia, dyspnea, dan hemopitisis disebabkan karena adanya
infasi pada adanya struktur anatomis sekitar tiroid oleh kanker. Hal ini terjadi
pada kanker stadium yang lanjut. Kadang-kadang pasien juga datang dengan
keluhan pembesaran kelenjar getah bening leher. Pada pasien di Indonesia,
keluhan benjolan tiroid sering terjadi setelah bertahun-tahun adanya goiter dan
kemudiaan berubah sifat dengan poertumbuhan yang cepat dan tanda impasi ke
jaringan sekitar.
Anamnesa yang baik serta pemeriksaan klinis yang teliti merupakan
langkah penting dalam menentuksn diagnosis. Penting untuk ditanyakan apakah
terdapat anggota keluarga lain yang menderita kanker, tiroid, riwayat
mendapatkan radioterapi/\paparan radiasi pada ldaerah leher (tidak termasuk
26
poemeriksaan foto leher/toraks). Serta adanya gejala akibat infasi local seperti
serak, sesak nafas dan sebagainya. Adanya nodul tunggal yang dominan dan
terpiksir pada struktur sekitas dengan ukuran diameter lebih dari 1cm serta
konsistensi keras dicurigai adanya keganasan. Adanya kelenjar getah bening
diameter 1-2cm sertaada hubunbgan dengan nodul pada kelenjar tiroid
berhubungan dengan kanker. Limpadenopati paling searing terletak pada
pertengahan ataupun bagian bawah dari vena jugularis tetapi dapat juga pada
daerah lapteral otot sternokleidomastoideus pada bagian bawah dari segitiga
servikal posterior.
Penemuan lainnya adalah kelumpuhan pita suara, viksasi nodul, deviasi
trakea atau infasi ke trakea. Pemeriksaan pleksibilias leher harus dilakukan untuk
memastikan hiperekstensi yangadkuat selama pembedahan. Pemeriksaan laring
dan pita suaraharus dikerjakan untuk dokumentasi pre operasi.
Tanda klinis keganasan pada kelenjar tiroid adalah:
1. Riwayat pertumbuhan tumor yang cpat.
2. Usia kurang 20 atau lebih 70 tahun.
3. Dari pemriksan fisik:
a. Fiksasi pada kulit, otot sekitar.
b. Nodul sangat padat atau keras.
c. Adanya pembesaran KGB
d. Nodul besar (>4 cm)
e. Suara serak
f. Diare persisten (medullary carcinoma)
4. MRI/CT scan pada pemeriksaan incidental
Pemeriksaan lain dilakukan untuk dapat membedakan antara lesi jinak dan
ganas untuk menghindari pembedahan yang tidak perlu. Evaluasi awal untuk
pasien dengan nodul tunggal tiroid adalah pemeriksaan FNA (Fine Neadle
Aspiration)/ BAJAH (Biopsi Apirasi Jarum Halus). Pemeriksaan darah dengan
pengukuran TSH/Tiroglobulin maupun pemeriksaan sidik tiroid tidak dapat
27
menentukan nodul jinak ataupun ganas. Terkecuali dengan pemeriksaan kalsitonin
serum yang spesifik untuk karsinoma tiroid meduler. Pemeriksaan BAJAH sangat
aman dan murah serta dapat memberikan informasi langsung mengenai keadaan
yang terjadi. Nodul diklasifikasiklan dengan jinak, ganas, curiga ganas, atau tidak
adekuat. Pada tangan yang ahli, akurasi pemeriksaan ini dapat mencapai 90%
dengan fase negative kurang dari 5%. Akurasi pemeriksaan BAJAH pada lesi
paling akurat pada ukuran 1-4cm. lesi dibawah 1cm dan diatas 4cm memiliki
sampling eror yang lebih tinggi. Pasien dengan hasil neoplasma folikuler sering
menemukan tindakan pembedahan untuk memastikan diagnosis. Adenoma tiroid
folikular dan karsinoma tiroid folukular tidak bisa dibedakan dengan BAJAH
karena tidak dapat melihat adanya infasi ke kapsular atau vaskular. Pasien dengan
hasil specimen yang tidak adekuat harus dilakuakan BAJAH ulang. Hasil
pemeriksaan BAJAH yang jinak ataupun tiroiditis harus dilakukan observasi
dengan atau tanpa supresi kelenjar tiroid. Pertumbuhan nodul selama pemberian
terapi supresi tiroid merupakanindikasi untuk permbedahan. Insiden keganasan
tiroid meningkat sebanding dengan ukuran nodul, peningkatan usia dan laki-laki.
Ultrasonografi tiroid merupakan alat akurat dalam menentukan nodul
tiroid padat, kistik ataupun campuran. Demikian juga jumlah nodul pada kelenjar
getah bening leher dapat ditentukan dengan mudah. USG juga diperlukan untuk
melakukan follow up jangka panjang pada nodul jinak dan juga follow up pasca
operasi karsinoma tiroid. Aturan yang baku mengenai peran USG pada keganasan
tiroid sampai saatini belum ada yang baku. Beberapa kecurigaan gans adalah
mikroklasifikasi, batas yang iraguler hipoechogeniti dan absennya hallo pada
batas nodul. Dengan memakai USG yang dilengkapi dengan doopler yang
didapatkan gambaran neovaskularisasi yang merupakan salah satu tanda kegansan
tiroid.
Skintigrafi radionuklir dilakukan untuk melihat fungsi tiroid kelemahan
pemeriksaan ini adalah tidak dapat membedakan nodul yang jinak dan ganas.
Diperkirakan lebih kurang 16% nodul dingin dan 9% dari nodul hangat (normal)
merupakan nodul ganas sedangkan pada nodul panas (hot nodule) sangat jarang
28
merupakan nodul ganas. Pemakaian subklinis atau hipertiroid dengan nodul yang
teraba serta follow up pasca bedah karisinoma tiroid ataupun pasca radioblasi.
Pemeriksaan tambahan lain rontgen torak untuk menentukan adanya metastasis
paru dan apakah terdapat radiasi trakea. Demikian juga pemeriksaan CT Scan dan
MRI sangat berguna untuk menentukan dalam evaluasi nodul yang besar ataupun
kanker yang rekuren. Jika dilakukan pemeriksaan ini harus dilakukan sampai
kemediastinum superior untuk menentukan adanya pembesaran getah bening dan
invasi pada esofagus atau pun trakea. Pemeriksaan pencitraan ini preoperative
sangat berguna dalam perencanaan preoperasi.
Pemeriksaan labolatorium fungsi tiroid dan kadar kalsium harus dilakukan
pada saat preoperasi. Walaupun pemeriksaan fungsi tiroid ini tidak dapat
menentukan diagnosis kanker, namun adanya hipofungsi atau hiperfungsi
merupakan faktor yang dipertimbangkan dalam anesthesia. Pemeriksaan antibody
tiroid penting dilakukan pada psien diduga tiroditis.
2.3.11 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik diarahkan pada kemungkinan adanya keganasan tiroid.
Pertumbuhan nodul yang cepat merupakan salah satu tanda keganasan tiroid,
terutama jenis karisinoma tiroid yangtidak berdiferensiasi (anaplastic. Tanda
lainnya ialah konsistensi dan melekat kejaringan sekitar, serta terdapat
pembesaran kelenjar getah bening pada daerah leher. Padatiroiditis, perabaan
nodul nyeri dan kadang-kadang berflukuasi karena ada abses/pus. Sedangkan jenis
nodul tiroid lainnya biasanya tidak memberikan kelainan fisik kecuali benjolan
leher.
Untuk memudahkan pendekatan diagnostic, berikut ini adalah kumpulan
riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik yang mengarah pada nodul tiroid jinak,
tanpa menghilangkan kemungkinan adanya keganasan, yaitu:
1. Riwayat keluarga tiroiditis hasimoto atau penyakit tiroid autoimun
2. Riwayat keluarga dengan nodul tiroid jinak atu guiter
3. Gejala hipotiroidisme atau hipertiroidisme
4. Nyeri dan kencang pada nodul
5. Lunak, rata dan tidak terfiksir
29
6. Struma mulnodular tanpa nodul dominan dan konsistensi sama
Sedangkan dibawah ini adalah kumpulan riwayat kesehatan dan
pemeriksaan fisik yang meningkatkan kecurigaan kearah keganasan tiroid, yaitu:
usia <20 tahun atau >60 tahun mempunyai prefelensi tinggi keganasan pada nodul
yang teraba. Nodul pada pria mempunyai kemungkinan dua kali lebih tinggi
menjadi ganas dari wanita.
1. Keluhan suara serak, susah napas, batuk, disfalgia
2. Riwayat radiasi pengion pada saat kanak-kanak
3. Padat, keras, tidak rada dan terpiksir
4. Limfadenopati servikal
5. Riwayat keganasan tiroid sebelumnya
2.3.11 Pemeriksaan Penunjang
1. (Aru W Sudoyo 2009:2032) Biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH).
Pemeriksaan sitology dari BAJAH nodul tiroid merupakan langkah
pertama yang harus dilakukan dalam proses diagnosis. BAJAH oleh
operator yang tampil, saat ini dianggap sebagai metode yang efektik untuk
membedakan jinak atau nodul dominan dalam stroma multinodular. Gharit
dkk melaporkan bahwa BAJAH mempunyai sensitivitas sebesar 80% dan
spesivisitas 92%. Bila bajah dikerjakan dengan baik, akan menghasilkan
angka negative palsu <5%, dan angka positif palsu hamper mendekati 1%.
Hasil BAJAH dibagi menjadi 4 kategori, yaitu: jinak, mencurigakan
(termasuk adenoma polikulare, horthele dan gambaran yang sugestik tapi
tidak konklusive karsinoma pavilare tiroid), ganas dan tidak adekuat.
Jenis karsinoma yang dapat segera ditentukan ialah karsinoma
palpilare, medulare atau anaplastic. Sedangkan untuk jenis karsinoma
polikuklare,untuk membedakannya dari adenoma polikolare, harus
dilakukan pemeriksaan histopatologi yang dapat memperlihatkan adanya
infasi kapsul tumor atau invasi vascular. Mengingat secara sitology tidak
dapat membedakan adenoma polikulare dari karsinoma polikulare, maka
keduanya dikelompokan menjadi neoplasma polikulare intermediate atau
30
suspicious. Pada kelompok suspicious, angka kejadian karsinoma
folikulare berkisar 20% dengan angka tertinggi terjadi pada kelompok
dengan ukuran nodul besar, usia bertambah dan kelamin laki-laki.
Sekitar 15-20% pemeriksaan BAJAH memberikan hasil inadequate
dalam hal material/sampel. Pada keadaan seperti ini dianjurkan untuk
mengulang BAJAH dengan bantuan USG (guidet USG) sehingga
pengambilan sampel lebih akurat.
Klasifikasi sitologi biopsi jarum halus dikatakan :
1. Jinak
Sel-sel epitel tersebar dan sebagian membentuk kelompokan
atau mikrofolikular. Inti sel bulat atau oval dengan kromatin yang
padat dan homogen. Sitoplasma sedikit dan agak eosinofilik, tetapi
terkadang ditemukan sel-sel onkositik. Sejumlah koloid dapat
ditemukan.
2. Curiga
Sel-sel epitel membentuk kelompokan atau susunan folikular.
Inti sel membesar, bulat atau oval dengan kromatin yang bergranul
dan anak inti yang menonjol. Sitoplasma eosinofilik, bergranul,
dikarakteristikkan dengan perubahan sel-sel onkositik. Koloid sedikit
atau tidak dijumpai.
3. Ganas
a. Bentuk papiler : sel-sel epitel tersusun dalam gambaran papiler.
Inti bulat atau oval dengan adanya pseudoinklusi nuklear, nuclear
grooves dan/atau bentuk palisading.
b. Bentuk meduler : sel-sel yang hiperselular. Bentuk bervariasi
dengan inti bentuk bulat, oval atau lonjong. Inti terletak eksentrik
dengan gambaran plasmasitoid. Struktur amiloid jarang terlihat.
c. Bentuk anaplastik : terdiri dari sel-sel yang kecil, adanya
multinucleated giant cell dan sel-sel bentuk lonjong. Inti besar,
bizarre, satu atau banyak, dan kromatin kasar dan anak inti yang
menonjol. Kadang dijumpai mitosis atipik.
31
Pemeriksaan potong beku (prozen setion) pada saat koperasi
berlangsung, tidak memberikan keterangan banyak untuk mioplasma
polikulare, tetapi dapat membantu mengkomfirmasi diagnosis dugaan
karsinoma papilare.
2. (Aru W Sudoyo 2009:2032) Labolatorium
Keganasan tiroid bisa terjadi pada keadaan fungsi tiroid yang
normal, hiper maupun hipotiroid. Oleh karena itu perlu diingat bahwa
abnormalitas fungsi tiroid tidak dengan sendirinya menghilangkan
kemungkinan keganasan sering pada hasimoto juga timbul nodul baik
uni/bilateral, sehingga pada tiroiditis kronik hasimoto pun masih mungkin
terdapat keganasan.
Pemeriksaan kadar tiroglobin serum untuk keganasan tiroid cukup
sensitive tetapi tidak spesifik, karena peningkatan kadar tiroglobulin juga
ditemukan pada tiroiditis, penyakit grafes dan adenoma tiroid pemeriksaan
kadar tiroglobulin sangat baik untuk monitor kekambuhan korsinoma
tiroid paskaterapi, kecuali pada karsinoma toroid. Pemeriksaan kadar
tiroglobulin sangat baik atau untuk monitor kekambuhan karsinoma tiroid
paskaterapi, kecuali pada karsinoma tiroid medulare dan anaplastic, karena
sel karsinoma anaplastic tidak mensekresi tiroblogulin pada pasien dengan
riwayat keluarga karsinoma tiroid mudulare. Tes genetic dan pemeriksaan
kadar karsitonin perlu dikerjakan. Bila tidak ada kecurigaan kearah
karsinoma tiroid medulare atau neoplasia endokrin multiple 2,
pemeriksaan kadar karsitonin tidak dianjurkan sebagai pemeriksaan rutin.
Pemeriksaan imunohistogkemia biasanya juga tidak dapat membedakan
lesi jinak dari lesi ganas.
3. Pencitraan
Pencitraan padanodul tiroid tidak dapat menentukan jinak atau
ganas, tetapi dapat membantu mengarahkan dugaan nodul tiroid tersbut
cenderung jinak atau ganas. Modalitas pencitraan yang sering digunakan
pada nodul tiroid ialah sidik (sintigrafi) tiroid dan USG.
32
Sintigrafi tiroid pada keganasan hanya memberikan gambaran
hipofungsi atau nodul dingin, sehingga dikatakan tida spesifik dan tidak
diagnostic. Sintigrafi tiroid dapat dapat dilakukan dengan menggunakan
dua macam isotope, yaitu iodiumradioaktif (123-I) dan tiknetium
pertecehnetate (99m-TC). 123-I lebih banyak digunakan dalam evaluasi
anatominya. Pada sintigrafi tiroid, kurang lebih 80-85% nodul tiroid
memberikan hasil dingin (cold) dan 10-15% dari kelompok ini mempunyai
kemungkinan ganas. Nodul panas (hot) ditemukan sekitar 5% dengan
resiko gans palin rendah, sedang nodul hangat (warm) terdapat 10-15%
dari seluruh nodul dengan kemungkinan ganas lebih rendah dari 10%.
USG pada evaluasi awal nodul tiroid dilakukan untuk menentukan
ukuran dan jumlah nodul, meski sebenarnya USG pada nodul tiroid yang
dingin sebagian besar akan akan menghasilkan gambaran solid, campuran
solid-kistik dan sedikit kista simple. Dari suatu seri penelitian USG nodul
tiroid, didapatkan 69% solid, 12% campuran dan 19% kista. Dari seluruh
19% kista tersebut hanya 7% yang ganas, sedangkan keganasan nodul
solid atau campuran berkisar 20%. USG juga dikerjakan untuk
menentukan multinodularitas yang tidak teraba dengan palpasi, khususnya
pada individu dengan riwayat radiasipengion pada daerah kepala dan
leher. Nodul soliter atau multiple yang lebih kecil dari 1 cm yang hanya
terditeksi dengan USG umumnya jinak dan tidak diperlukan pemeriksaan
lanjutan lain kecuali evaluasi USG pada pasien Graves umumnya jinak.
Dari 315 pasien Graves ditemukan 106 nodul ukuran 8mm atau lebih, pada
evaluasi sitology hanya ditemukan 1 (satu) kasus karsinoma.
Modalitas pencitraan lain seperti computed tomographic scanning
(CT Scan) dan magnetic resonance imaging (MRI) tidak
direkomendasikan untuk evaluasi keganasan tiroid, karena disamping tidak
memberikan ketegangan berarti untuk diagnosis, juga sangat mahal. CT
scan MRI baru diperlukan bila ingin mengetahui adanya perluasan struma
substernal atau terdapat kompresi trakea.
4. Terapi supresi siroksin (untuk diagnostik)
33
Salah satu cara meminimilasi hasil negative palsu pada BAJAH
ialah dengan terapi supresi TSH dengan tiroksin. Yang termaksud terapi
supresi TSH dengan L-tiroksin ialah menekan sekresi TSH dan hipofisis
sampai kadar TSH dibawah batas nilai terendah angka normal.
Rasionalitas supresi TSH berdasarkan bukti bahwa TSH merupakan
stimulator kuat untuk fungsi kelenjar tiroid dan pertumbuhannya. Cara ini
diharapkan dapat memisahkan nodul yang memberikan respon dan tidak,
dan kelompok terakhir ini lebih besar kemungkinan ganasnya. Tetapi
dengan adanya reseptor TSH di sel-sel karsinoma tiroid, maka terapi
tersebut juga akan memberikan pengecilan nodul. Ini terbukti dari 13-15%
pasien karsinoma tiroid mengecil dengan terapi supresi. Oleh karena itu
tidak ada atau adanya respons terhadap supresi TSH tidak dengan
sendirinya secara pasti menyingkirkan keganasan.
2.3.12 Pengelolaan Karsinoma Tiroid
1. Operasi
Tiroidektomin total, bila masih memungkinkan untuk mengangkat
sebanyak mungkin tumor dan jaringan tiroid yang sehat, merupakan prosedur
awal pada hampir sebagian besar pasien karsinoma tiroid berdiferensiasi. Bila
ditemukan metastasis kelenjar getah bening (KGB) regional, diteruskan dengan
radical neck dissection. Pada karsinoma tiroid medulare, setelah tiroidektomi
total, mengingat tingginya angka metastasis KGB regional, dilanjutkan dengan
central and bilateral lateral node dissection. Untuk karsinoma anaplastik,
mengingat perkembangannya yang cepat dan umumnya diketahui setelah
kondisinya lanjut, biasanya tidak dapat dioperasi lagi.
Beberapa pertimbangan dan keuntungan pilihan prosedur operasi ini
adalah sebagai berikut:
a. Fokus-fokus karsinoma papilare ditemukan dikedua lobus tiroid pada 60-
85% pasien.
b. Sesudah operasi unilateral (lobektomi), 5-10% kekambuhan karsinoma
tiroid papilare terjadi pada lobus kontralateral.
34
c. Efektivitas terapi ablasi lodium radioaktif menjadi lebih tinggi.
d. Spesifisitas pemeriksaan tiroglobulin sebagai masker kekambuhan menjadi
tinggi setelah reseksi tumor dan jaringan tiroid sebanyak-banyaknya.
Meskipun demikian kontroversi mengenai luasnya operasi masih terus
berlangsung hingga kini. Pada analisis retrospektif, dari 16856 pasien risiko
rendah, angka kekambuhan 20 tahun setelah lobektomi sebesar 22% dibanding
8% pada pasein yang menjalani tiroidektomi total. Jenis tindakan lain seperti
tiroidektomi subtotal, yang menyisakan jaringan tiroid sebesar 5g, tidak
memperoleh keuntungan-keuntungan seperti disebutkan di atas.
Sebaliknya, alasan prosedur tiroidektomi unilateral (lobektomi) adalah
tidak adanya mamfaat memperbaiki angka kelangsungan hidup yang nyata dari
tindakan agresif, disamping prosedur tiroidektomi unilateral dapat mengurangi
risiko hipoparatiroidisme dan kerusakan nervus laryngeus. Pada penelitian 465
pasien dengan risiko rendah, angka kekambuhan lokal setelah follow up 20 tahun
(4% vs 1% ) atau angka kegagalan menyeluruh (13%vs 8%) tidak berbeda pada
276 kasus lobektomi dan 90 kasus tiroidektomi total.
Beberapa konsensus penatalaksanaan karsinoma tiroid menyebutkan
bahwa tiroidektomi total diperlukan pada karsinoma tiroid papilare primer dengan
diameter paling tidak 1 cm, khususnya bila massa telah ekstensi keluar kelenjar
tiroid, atau ditemukan metastasis.
Pada karsinoma tiroid berdeferensi baik yang ditemukan pada saat
kehamilan berlangsung, menurut moosa M dkk, pengelolaannya dapat ditunda
hingga selesai perslinannya. Dalam laporannya, moosa M dkk menyebutkan
bahwa prognosis karsinoma tiroid berdiferensi baik sama baiknya antar wanita
hamil dan tidak hamil untuk kelompok usia yang sama dan bahwa pada sebagian
besar kasus, diagnosis dan pengelolaannya dapat ditunda hingga seleai
persalinaan.
2. Terapi ablasi lodium radioaktif.
Pada jaringan tiroid sehat dan ganas yang tertinggal setelah operasi
selanjutnya diberikan terapi ablasi iodiom radioaktif 131-I. dosis 131-I berkisar 80
mci dianjurkan untuk diberikan pada keadaan tersebut, mengingat adanya uptake
35
spesifik iodiom kedalam sel folikulare, termasuk sel ganas tiroid yang berasal dari
sel folikulare. Karsinoma tiroid medulare dan anaplastik tidak sensitif dengan
terapi ablasi 131-I. Sekali terkonsentrasi didalam sel, 131-I akan mengalami
penguraian b, mengeluarakan energi tinggi yang menginduksi sitotoksisitas
radiasi seperti pancaran sinar g pada sel tiroid. Ada 3 alasan terapi ablasi pada
jaringan sisa setelah operasi, yaitu :
1. Merusak atau mematikan sisa fokus mikro karsinoma
2. Meningkatkan spesifisitas sintrigrafi 131-I untuk mendeteksi kekambuhan
atau metastasis melalui eliminasi uptake oleh sisa jaringan tiroid normal
3. Meningkatkan nilai pemeriksaan tiroglobulin sebagai pertanda serum yang
dihasilkan hanya oleh sel tiroid.
Terapi ablasi iodium radio aktif umumnya tidak direkomendasikan pada
pasien pada tumor primer soliter diameter kurang dari 1 cm, kecuali ditemukan
adanya invasi ektratiroid dan metastasis.
Untuk memaksimalkan uptake iodium radioaktif setelah tiroiddektomi
total pada kadar hormon tiroid diturunkan dengan menghentikan obat L-tiroksin
sehingga TSH endogen terstimulasi hingga mencapai kadar diatas 25-30 mU/L.
Mengingat waktu paruh L-tiroksin 7 hari, biasanya diperlukan waktu 4-5 minggu
untuk mencapai kadar TSH tersebut diatas. Pasien juga perlu menghindari
makanan yang mengandung tinggi iodiom paling kurang 2 minggu sebelum
sintrigrafi dikerjakan, karna peningkatan iodium non-radioaktif didalam sel tiroid
menekan uptake iodium radio aktif.
3. Terapi supresi L-Tiroksin
Mengingat karsinoma tiroid berdifisensiasi baik jenis papilare maupun
folikulare- merupakan 90% dari seluruh karsinoma tiroid- mempunyai tingat
pertumbuhan yang lambat, maka evaluasi lanjutan perlu dilakukan selama
beberapa dekade sebelum dikatakan sembuh total. Selama periode tersebut,
diberikan terapi supresi dengan L-tiroksin dosis suprafisiologis untik menekan
produksi TSH. Supresi terhadap TSH pada korsinoma tiroid pasca operasi
dipertimbangkan karena adanya reseptor TSH di sel-sel karsinoma tiroid,
sehingga bila ditekan, TSH tersebut dapat merangsang pertubuhan sel-sel ganas
36
yang tertinggal. Harus dipertimbangkan untuk selalu dalam keseimbangan antara
mamfaat terapi supresi TSH dan efek samping terapi tiroksin jangka panjang.
Target kadar TSH pada kelompok resiko rendah untuk kesakitan dan kematian
karena keganasan tiroksin tiroid adalah 0,1-0,5 mU/L, sedang untuk kelompok
risiko tinggi adalah 0,01 Mu/L. Dosis L- tiroksin untuk terapi supresi bersipat
individual, rata-rata 2 ug/kgBB.
Terapi supresi dengan L- tiroksin terhadap sekresi TSH dalam jangka
panjang di berbagai organ target, seperti tulang rangka dan jantung.
Banyak penelitian akhir-akhir ini yang menghubungkan keadaan
hipertiroidisme ini dengan gangguan metabolisme tulang yaitu meningkatnya
bone turnover; bone loss dan risiko fraktur tulang. Umunya pada kelompok usia
tua lebih nyata efek sampingnya dibanding usia muda. Rata-rata efek samping
yang dilaporkan terjadi setelah pemberian L-tiroksin dosis supresi berkisar 7-15
tahun. Pengamatan pada kelompok pre dan post menopouse yang mendapat terapi
L-tiroksis dosis supresijangka panjang memberikan hasil yang bervariasi. Roti E.
Dkk melaporkan banyak studi memperlihatkan penurunan densitas tulang sebagai
reaksi terhadap terapi supresi terjadi baik pada pre maupun post menopouse. Salah
satu penelitian pada pre menopouse yang merdapat terapi L-tiroksin dosis supresi
selama kurang lebih 10,7 tahun memperlihatkan penurunan densitas mineral
tulang femoral neck yang bermakna dan pada kelompok ini bone turnover juga
meningkat. Gharib dkk melaporkan hasil yang berbeda dimana penurunan
densitas tulang tidak berbeda bermakna antara kelompok premenopause dengan
normal. suatu studi meta-analsis yang melibatkan 239 pasien, pada kelompok pre
menopause terdapat kehilangan massa tulang sebesar 2,7% setelah 8,2 tahun, tidak
berbeda dengan yang dialami kelompok wanita normal. sementara Schneider dkk
melaporkan bahwa terapi estrogen menghambat proses kehilangan massa tulang
yang diinduksi L-tiroksin. Terapi tiroksin yang tidak sampai menekan sekresi
TSH tidak menyebabkan osteopenia.
2.3.13 Prognosis
Prognosis pasien kanker tiroid stadium 1 sangat baik, dengan angka
harapan hidup 20 tahun hampir 100%. Dibandingkan dengan pasien pada stadium
37
IV angka harapan hidupnya 5 tahunnya hanya 25%. Pada sebagian kecil
karsinoma tiroid yang berdifferensiasi baik berkembang sangat cepat, untuk hal
ini belum ada system staging terbaru yang cocok.
Prognosis pasien kanker tiroid folikuler diyakini lebih buruk dibandingkan
tipe papiler, hal ini dikaitkan dengan tingginya metastase hematogen pada tipe ini.
Namun demikian dalam pendekatan penatalaksanaan dan prognosis kedua tumor
ini berada pada satu kelompok yaitu karsinoma tiroid berdiferensiasi baik.
Karsinoma anaplastic memiliki prognosis terburuk, dengan rata-rata survival
hanya 6 bulan setelah diagnosis ditegakkan.
Faktor risiko prognostik digunakan sebagai bahan pertimbangan dalam
mengambil keputusan jenis pengobatan yang akan diberikan. Diharapkan dengan
mengetahui faktor risiko prognostik ini pengobatan dapat dilakukan lebih selektif,
sehingga tidak kecolongan pasien keganasan tiroid tertentu yang memang harus
mendapat pengobatan agresif, demikian juga pada pasien tertentu dapat terhindar
dari pengobatan berlebihan yang tidak perlu. Faktor risiko prognostik tersebut
adalah sebagai berikut :
AMES (Age, Metastasis, Extent of pri ary cancer, tumor Size) Age :
pria<41 th, wanita<51 th/pria>40 th, wanita>50 th Metastasis : metastasis
jauh/tanpa metastasis jauh
Extent: papilare intratiroid atau folikulare dengan infasi kapsul minimal/papilare
ekstratiroidal atau folikulare dengan invasi mayor.
Size : 5cm/>5cm. Risiko rendah : 1). Setiap usia risiko rendah tanpa metastasis,
2). Usia risiko tinggi tanpa meta dan dengan ekstensi. Dan ukuran tumor risiko
rendah. Risiko tinggi : 1). Setiap pasien dengan metastasis, atau 2). Usia risiko
tinggi dengan salah satu ekstensi atau ukuran tumor untuk risiko tinggi.
DAMES (AMES + pemeriksaan DNA sel tumor dan dengan flow
cytometry)
AMES risiko rendah + DNA etmoid : risiko rendah
AMES risiko rendah + DNA aneuploid : risiko sedang
AMES risiko tinggi + DNA aneuploid : risiko tinggi
AGES ( Age, tumor grade, tumor extent, tumor size)
38
Skor prognostik : 0.05 x usia th (kecuali usia <40th =0), +1 (grade 2) atau +3 (grade
atau 4), +1 (jika ekstratoroidal) atau +3 (jika metastasis jauh), +0.2 ukuran tumor
dalam cm (diameter maksimum ). Skala skor prognostik ; 0-11.65, median 2.6
kategori risiko : 0-3.99; 4-4. 99; 5-5. 99; >6.
MACIS (Metastasis, Age Completeness of resection, Invasion, size)
Skor prognostik : 3.1 (usia <39th) atau 0.08 x usia cm, +1 (jika usia >40th), +0.03
x ukuran tumor dalam cm, +1 (jika tidaj diangkat tidak komplit), +1 (jika invasi
lokal), +3 (jika metastasis jauh). Katagori resiko skor prognostik :0-5.99;6-6.99;7-
7.99;.8.
Dengan pengelompokan faktor resiko pronognostik tersebut, dapat
diperkrakan angka kesalngsungan pasien keganasan tiroid, seperti pada tabel 2.
Tabel angka kelangsungan hidup pasien karsinoma tiroid berdiferensiasi
berdasarkan sistem pengelompokan faktor resiko prognostik
Ames Risk Group Rendah Tinggi
Overall Survival rate
Disease Free Survival
rate
98%
95%
54%
45%
DAMES
Risk group
Rendah Menengah Tinggi
Disease free survival rate
AGES PS 20-year
survival rate
MACIS PS 20-year
survival rate
92%
<4
99%
<6
99%
45%
4-5
80%
6-7
89%
0%
5-6 >6
33% 13%
7-8 >8
56% 24%
Dengan pengelompkan seperti ini , dapat disarankan , mislanya pada
pasien dengan angka keslangsungan hidup 20 tahunnya 99%, tentu tidak
memerlukan pengobatan yanf intesitif, sehingga terhindar dari kemungkinan
timbulnya penyulit akibat pengobatan itu sendiri.
39
2.3.14 Evaluasi
Setelah berbagai terapi terapi diberikan, perlu evaluasi secara berkala, agar
dapat segera diketahui adanya kekambuhan atau metastasis. Monitor standar
untuk keperluan itu ialah penctraan (sintigrafi seluruh tubuh dan kalauu perlu
USG) dan pemeriksaan penanda keganasan ( tiroglobulin dab kalsitonin) serum.
1. Sintigrafi seluruh Tubuh (whole body Scanning/ WBS)
WBS dengan iodium raioaktif perlu diperkerjakan 6-12 bulan setelah
terapi ablasi pertama. Bola ad WBS tidak ditemukan abnormalitis, angka bebes
kekambuhan dalam 1- tahun diprediksikan 90%, sedangkan bila dari 2 kali WBS
berturut-turut tidak ada kelainan, angka bebas kekambuhan diprediksikan sebesar
95%. Dalam hal tidak ada uptake yodium pada WBS tetapi pada peningkatan
kadar toroglobulin serum, atau sebaliknya ditemukan uptake di daerah tiroid pada
WBs meskipun tiroglobulinnya tidak meningkat, direkomendasikan terapi ablasi 131- I ulangan dosis yang sama , atau dosis 150mCi bila ditemukan adanya
metastasis.
2. Ultrasonograf (USG)
Ultrasonografi berperan pada evalusi adanya kekambuhan atau adanya
kelenjar getah bening (KGB) lokal atau metastasis regional. Walaupun USG ini
dapat digunakan untuk memedakan KGB jinak dari yang ganas (berdasarkan
ukuran, bentuk ekogenistas), tetapi BAJAH guided USG perlu dilakukan untuk
konfirmasi diagnostik adanya metastasis.
3. Pencitraan lain
Pemeriksaan pencitraan lain seperti CT scan, rongent dada, MRI dan
flurodeoxyglucose positronn-emession tomography (FDG—PET) tidak secara
rutin diindikasikan.
4. Petanda Keganasan
Pemeriksaan petanda kegansaan seperti kadar tiroglobin serum yang
hanya diproduksi oleh sel folikel tiroid pada serum yang hanya diproduksi oleh sel
folikel tiroid pada karsinoma tiroid berdiferensiasi atau kalsitonim pada
karsinoma tiroid medulare dapat membantu mendeksi adanya sisa, kekambuhan
dan metastatis.
40
Tiroglobulin dan THS diperiksa setiap 6 bulan selam 3 tahun pertama,
selanjutnya setiap tahun. Sesudah tiroidektomi total dan terapi ablasi yang
berhasil, secara teoritas dalam waktu 3 bulan meskipun kadangkadang bisa sampai
1-2 tahun-tiroglobulin serum tidak akan terdeteksi lagi.
Oleh karena itu, bila kadar tiroglobulin serum meningkat, merupakan
bukti tak langsung adanya sisa jaringan tiroid normal atau tumor. Kadang
ditemukan kadar tiroglobulin meningkat tanpa disertai hasil yang positif pada
sintigrafi seluruh tubuh atau dengan teknik pencitraan lainnya. Caplan dkk
melaporkan diri obsevasi semdiri dan dari observasi penelitian lain disimpulkan
bahwa produksi tiroglobulin berhubungan dengan tumor toroid, yang kadang-
kadang karena terlalu kecil sihingga tidak dapat dideteksi dengan berbagai macam
teknik pencitraan.
Sensitivitas pemeriksaan tiroglobulin untuk mendeteksi kekambuhan atau
metastasis sebesar 85-95% pada keadaan lepas hormon tiroid (TSH terstimulasi),
dab sensivitasnya menurun samapi 50% pada keadaan TSH tersupresi atau pada
karsinoma tidak berferensiasi.
BAB 3PENUTUP
3.1 Simpulan
Ca tiroid adalah suatu keganasan (pertumbuhan tidak terkontrol dari sel)
yang terjadi pada kelenjar tiroid. Sel yang sering terkena adalah sel jenis papil
yang menyebabkan terjadinya adenokarsinoma papilaris dan sel folicle yang
menyebabkan adenokarsinoma folikularis.
Kelenjar tiroid berasal dari evaginasi epitelium farings. Evaginasi ini
berjalan turun dari dasar lidah ke daerah leher sampai akhirnya mencapai letak
anatomisnya. Sebagian jaringan tiroid ini kadang tertinggal di sepanjang lintas
tersebut sehingga membentuk duktus thyroglossus. Dalam keadaan normal
kelenjar tiroid pada orang dewasa beratnya antara 10-20 gram.
Kelenjar tiroid berperanan mempertahankan derajat metabolisme dalam
jaringan pada titik optimal. Hormon tiroid merangsang penggunaan O2 pada
kebanyakan sel tubuh, membantu mengatur metabolisme lemak dan hidrat arang,
dan sangat diperlukan untuk pertumbuhan serta maturasi normal. Apabila tidak
terdapat kelenjar tiroid, orang tidak akan tahan dingin, akan timbul kelambanan
mental dan fisik, dan pada anak-anak terjadi retardasi mental dan dwarfisme.
Sebaliknya, sekresi tiroid yang berlebihan meninbulkan penyusutan tubuh, gugup,
takikardi, tremor, dan terjadi produksi panas yang berlebihan.
3.2 Saran
Diharapkan kepada masyarakat agar lebih aktif mencari informasi
kesehatan yang berhubungan dengan neoplasma tiroid sehingga dapat
dicegah sedini mungkin. Bagi Instansi keehatan agar dapat memberikan
informasi tentang neoplasma tiroid melalui penyuluhan maupun penempelan
poster atau penyebaran leaflet agar masyarakat dapat mengetahui dan di
harapkan nya masayarakat sadar akan tanda dan gejalanya sehingga apabila
menemukan tanda dan gejala seperti yang disebutkan, masyarakat dapat
memberitahukan ke dokter, perawat, dan petugas kesehatan lainnya.
41
DAFTAR PUSTAKA
Price. Sylvia A. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit
Volume 2. Jakarta. EGC
R. Sjamsuhidajat, Wim De Joung. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2.
Jakarta: EGC
Sudoyo W. Aru, Setiyohadi Bambang, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam Jilid III Edisi V. Jakarta: Interna Publishing
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/18861/3/Chapter%20II.pdf
http://id.scribd.com/doc/65005068/neoplasma-tiroid
http://id.scribd.com/doc/95746088/Neoplasma-Tiroid
