makalah kortikosteroid

Embed Size (px)

Citation preview

BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar BeIakang Obatobatankortikosteroidmerupakansuatuagenyangsangatbergunadalamilmu kesehatan.Seringkalikitamelihatparadokterterutamadaribagianilmukesehatankulit, rheumatologis,pulmonologisdandaribagianlainjugameresepkankortikosteroidpada pasienpasienmereka.Namunpenggunaanobatdalamkelompokkortikosteroid sebenarnyamengandungbebarapaefeksampingmembahayakanpasien.Biasanyaefek samping yang terjadi adalah bergantung kepada dosis dan lama pemakaian obat ini1. Efeksampingyangdapatkitajangkakanadalahterjadinyakehilanganmassatulang yang cepat. ni telah dibuktikan dalam satu penelitian, pada penderita yang mengkomsumsi kortikosteroidantara510tahundidapatkanpeningkataninsidenterjadinyafraktur osteoporotik1.niterjadiapabilatulangtulangpadapenderitatersebuttelahkehilangan masasehinggamenjadikannyalemahdantidakmampuuntukmenyokongberattubuh penderita dan akhirnya mengalami fraktur yang terjadi sebagai komplikasi dari osteoporosis. Etiologiterjadinyaosteoporosispadapengunaanobatobatankortikosteroidadalah disebabkankehilanganselpembentuktulangyangdikenalsebagaiosteoblast.Osteoblast yangmenurunmenyebabkantergangunyakeseimbanganpembentukandanpenyerapan tulang2. Dilaporkanpenurunanjaringantulangterjadidengancepatsehinggamencapai12% pada tahun pertama penggunaan kortikosteroid, dan diikuti 2-5% setiap tahunnya. 30 50% pasien yang menggunakan kortikosteroid menderita fraktur yang disebabkan osteoporosis2. Corticosteroidinducedosteoporosismerupakanpenyebabterbanyakkeduaterjadinya osteoporosis setelah osteoporosis postmenopausal1.alaupunefeksampingterhadapcorticosteroidinidapatdidiagnosadenganmudah, tidakbanyakdokteryangmemberikanterapipreventifuntukmencegahosteoporosis kepadapasienmereka.Penelitianyangdilakukanmenunjukkankurangdari50%pasien yang diberikan obat golongan corticosteroid di evaluasi untuk risiko terjadi osteoporosis dan kurang 25% telah dirawat apabila terjadi osteoporosis3. 1.2 Rumusan MasaIah Masalah yang didapatkan yang disimpulkan dalam makalah ini adalah : 1.Bagaimana patofisiologi corticosteroid induced osteoporosis? 2.Bagaimana penatalaksanaan corticosteroid induced osteoporosis? 3.Bagaimana mengurangi terjadi komplikasi daripada corticosteroid induced osteoporosis? 1.3 Tujuan Tujuan pembuatan makalah ini adalah untuk: 1.Mengetahui patofisiologi terjadinaya corticosteroid induced osteoporosis. 2. Mengetahui cara cara penatalaksanaan untuk corticosteroid induced osteoporosis. 3.Mengetahui cara mencegah dan menguranngi komplikasi daripada corticosteroid induced osteoporosis BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Kortikosteroid 2.1.1 Definisi ortikosteroidadalahhormonyangtergolongdalamkelompokhormonsteroidyang dihasilkanolehkelenjarkorteksadrenal.Padakondisi'fight&fight',hipotalamusberaksi dengan menghasilkan 'corticotropin releasing factor' (CRF), CRF kemudian akan menstimulasi kelenjarpituitarianterioruntukmenghasilkan'adrenocorticotrophinstimulatinghormone' (ACTH).ACTHakanmemasukisistemsirkulasidanmenujukekelenjarkorteksadrenaldan menstimulasiproduksihormonkorticosteroid.Hormoniniberperanpentingmengaturrespon tubuhterhadapstress,systemkekebalantubuh,pengaturaninflamasi,gluconeogenesis, metabolism lemak, protein dan juga emosi8. Gambar 2.2.1 elenjarkorteksadrenaldapatdibagikankepadatigabagian,yaituzonaglomerulosa, zonafasikulatadanzonaretikularis.Hormonkortikosteroidjugaterbagikepadatiga,yaitu glukokorticoid,aldosteronedanandrogen.Aldosterondiproduksidizonaglomerulosayang paling luar, glukokorticoid diproduksi pada zona fasikulata yang berada di tengah, dan terkakhir, hormon androgen diproduksi pada zona paling dalam yaitu zona retikularis10. Glukokortikoidberperanmengendalikanmetabolismekarbohidrat,lemak,danprotein, jugabersifatantiinflamasidengancaramenghambatpelepasanfosfolipid,sertadapat menurunkankerjaeosinophil,contohdariglukokortikoidadalahkortisol.elompoklaindari kortikosteroidadalahmineralokortikoid,yangberfungsimengaturkadarelektrolitdanair, dengancarapenahanangaramdiginjal,contohdarimineralokorticoidadalahaldosteron. Beberapakortikosteroidmenunjukkankeduajenisaktivitastersebutdalambeberapaderajat, dan lainnya hanya mengeluarkan satu jenis efek. Dalambidangfarmasi,obat-obatanyangdisintesissehinggamemilikiefekseperti hormonkortikosteroidalamimemilikimanfaatyangcukuppenting.Deksametasondan turunannyatergolongglukokortikoid,sedangkanprednisondanturunannyamemilikikerja mineralokortikoid disamping kerja glukokortikoid 2.1.2 Pengunaan KIinis ortikosteroidmerupakanobatyangsangatbanyakdanluasdipakaidalamdunia kedokteranterutamagolonganglukokortikoid.Glukokortikoidsintetikdigunakanpada pengobatannyerisendi,artheritistemporal,dermatitis,reaksialergi,asma,hepatitis,systemic lupuserythematosus,inflammatoryboweldisease,sertasarcoidosis.Selainsediaanoral, terdapatpulasediaandalambentukobatluaruntukpengobatankulit,mata,danjuga inflammatoryboweldisease.ortikosteroidjugadigunakansebagaiterapipenunjanguntuk mengobati mual, dikombinasikan dengan antagonis 5-HT3 , misalnya ondansetron8. Baikkortikosteroidalamimaupunsintetikdigunakanuntukdiagnosisdanpengobatan kelainanfungsiadrenal.Hormoninijugaseringdigunakandalamdosislebihbesaruntuk pengobatan berbagai kelainan peradangan dan imunologi. Penggunaanglukokortikoidpadapengobatangangguanfungsiadrenalbiasanya diberikanpadakeadaaninsufisiensiatauhiperfungsidariadrenokortikal.eadaaninsufisiensi adrenokortikaldapatberupaakutmaupunkronis(penyakitAddison)yangditandaidengan hiperpigmentasi, lemah, kelelahan, berat badan menurun, hipotensi, dan tidak ada kemampuan untukmemeliharakadarguladarahselamapuasa.Untukkeadaanhiperfungsiadrenokortikal misalnya terjadi pada hiperplasia adrenal kongenital, sindrom chusing, atau aldosteronisme. Glukokortikoiddapatpuladigunakanuntuktujuandiagnostikdarisindromcushing. Dengantessupresideksametason,obatinidiberikansejumlah1mgperoralpadajam11 malam,dansampelplasmadiambilpadapagihari.Padaindividunormal,konsentrasikortisol biasanya kurang dari 5 g/dl, sedangkan pada sindrom chusing kadarnya biasanya lebih besar daripada10g/dl.Namunhasilinitidakdapatdipercayapadakeadaandepresi,ansietas, penyakit, dan kondisi stress yang lain. Selainitu,maturasiparu-parupadajanindiaturolehsekresikortisoljanin.budengan pengobatan glukokortikoid dalamdosis besar akan dapatmenurunkaninsidensindromagagal nafas pada bayi yang dilahirkan secara premature, contoh obat yang sering digunakan adalah indometasin. ortisol dan analog sintetiknya berguna dalam pengobatan berbagai kelompok penyakit yangtidakberhubungandengankelainanfungsiadrenal.egunaankortikosteroidpada kelainan ini merupakan kemampuannya untuk menekan respon peradangan dan respon imun. Padakeadaanyangresponsperadanganatauresponimunnyapentinguntukmengendalikan prosespatologi,terapidengankortikosteroidmungkinberbahayatetapidibenarkanuntuk mencegahtimbulnyakerusakanyangtakdapatdiperbaikiakibatresponperadanganjika digunakan bersama dengan terapi spesifik untuk proses penyakitnya10. 2.1.3 Farmakodinamik Kortikosteroid ortikosteroidmerupakanhormonyangsangatlipofiliksehinggadapatmenembus membranlipidsecaradiffus.Padawaktumemasukijaringan,glukokortikoidterikatpada reseptorkortikostroidmenjadikortikosteroidkomplekshormonreseptor,kemudiankompleks hormonreseptorditransporkedalaminti,dimanaakanhormonreseptorkompeksiniakan berikatanpadabagianDNAyangdikenalsebagaielemenhormonreseptorsehinggaterjadi transkirpsimRNAyangkemudiaannyaakanditranslasikanolehribosommenjadiprotein protein tertentu yang mengawal efek dari kortikosteroid6.Selain itu, glukokortikoid mempunyai beberapa efek penghambatan umpan balik negatif. Glukokorticoid yang banyak didalam darah menyebabkan hipotalamus mengurangkan produksi CRF, sehingga terjadi umpan balik yang efektif.10. 2.1.4 Efek Samping Kortikosteroid Manfaatyangdiperolehdaripenggunaanglukokortikoidsangatbervariasi.Harus dipertimbangkandengan hati-hati padasetiappenderita terhadapbanyaknya efek padasetiap bagian organism ini. Efek utama yang tidak diinginkan dari glukokortikoidnya dan menimbulkan gambaran klinik sindrom cushing iatrogenik. Sindromcushingiatrogenikdisebabkanolehpemberianglukokortikoidjangkapanjang dalamdosisfarmakologikuntukalasanyangbervariasi.SindromCushingiatrogenicdijumpai pada penderita arthritis rheumatoid, asma, limfoma, dan gangguan kulit umum yang menerima glukokortikoid sintetik sebagai agen anti inflamasi. atrogenicCushing'ssyndrome,diinduksikandenganpemberianglukokortikoidatau steroidlainsepertimegesterolyangmengikatreseptorglukokortikoid,dibedakanoleh penemuanfisikdarihiperfungsiadrenokortikalendogen.Perbedaandapatdibuat, bagaimanapun,denganmengukurkadarkortisolurinedalamkeadaanbasal;padasindrom iatrogenikpadakadarinimerupakanrendahsecarasekunderakibatpenekanandariaksis adrenalpituari.eparahandariiatrogenicCushing'ssyndrometerkaitdengandosissteroid total, steroid paruh hidup biologis, dan lama terapi. ortikosteroiddapatmempengaruhisel-selmelaluireseptor-reseptorglukokortikoidnya denganmekanismekerjasebagaiberikut:kortikosteroidberdifusikedalamselmelewati membranseldanselanjutnyaberikatandenganreseptor.omplekskortikosteroid-reseptor masukkedalamnukleusdalambentukaktif,danakanmengikatDNAsertameningkatkan sintesis messenger RNA (mRNA). Messenger RNA ini akan menimbulkan sintesis protein yang baru.Proteinbaruiniakanmenghambatfungsisel-sellimfoiddenganpenghambatanuptake glukosa10. Sehubungandenganpengaruhkortikosteroidinikitakenalduagolonganspesiesyaitu golonganyangresistendansensitifterhadapkortikosteroid.Spesiesyangresistenterhadap kortikosteroid adalah manusia dan kera sedangkan yang sensitif adalah tikus dan kelinci. Apabilakortikosteroiddiberikankepadagolonganresistenakanmenyebabkan limfositopeniakibatredistribusilimfositkeluarsirkulasidarahmenujuorgan-organlimfoid lainnyaterutamasumsumtulang.Redistribusiinilebihbanyakmempengaruhilimfosit-T daripadalimfosit-B.Mekanismeyangmendasari terjadinyaredistribusilimfositbelum diketahui secarapasti.Secarateoritislimfositopenidapatterjadimelaluiduamekanismeyaitu:migrasi hebatkeluardaripembuluhdarahdanblokperifer.Mekanismeblokperiferiniditunjangoleh penemuanbahwaaktifitas fisik padaorang normalmenyebabkanlimfositosisakibatmobilisasi cadangan perifer, tetapi hal ini tidak ditemukan setelah pemberian kortikosteroid. Limfositopeni akan mencapai puncaknya 4-6 jam setelah pemberian 20 mg prednison intravena dan kembali kenilainormalsetelah24jam.Beratdanlamanyalimfositopenitidakberbedaapabiladosis prednison ditingkatkan sampai 40 mg atau 80 mg. Pengaruhkortikosteroidyangterpentingpadamanusiaadalahpenghambatan akumulasimakrofag dannetrofilditempatradang.Selainitukortikosteroidjugamenyebabkan berkurangnyaaktifitasmakrofagbaikyangberedardalamdarah(monosit)maupunyang terfiksirdalamjaringan(selupffer).Pengaruhtersebutdiperkirakanakibatpenghambatan kerjafaktor-faktorlimfokinyangdilepaskanolehsel-Tsensitifpadamakrofag,karenatempat kerja kortikosteroid diperkirakan pada membran makrofag. Penghambatan akumulasi netrofil di tempatradangadalahakibatkerjakortikosteroidmengurangidayalekatnetrofilpadadinding endotel pembuluh darah, bukan akibat penghambatan kemotaksis yang hanya dapat dihambat oleh kortikosteroid pada kadar suprafarmakologik. Leonardmelaporkanbahwapemberian10mgprednisonperoralpadaorangsehat sudah cukup untuk meningkatkan netrofil dan menurunkan jumlah limfosit, monosit dan eosinofil dalam darah, sesuai denganyang dilaporkanolehSaavedra-Delgadodkk yangmenggunakan 3570mgprednisonperoral.epustakaanlainmelaporkanbahwakortikosteroidmempunyai pengaruhyangkompleksterhadapdistribusinetrofil.ortikosteroidmeningkatkanpelepasan netrofil muda dari sumsum tulang ke sirkulasi. Di samping itu kortikosteroid juga meningkatkan masaparuhnetrofildalamsirkulasi.ombinasikeduapengaruhinimenyebabkanterjadinya netrofilia,walaupun fungsi bakterisidanyamenurun.Hasil akhir pengaruhkortikosteroid adalah menghambatmigrasidanakumulasinetrofilpadadaerahradang.Mungkinpengaruh kortikosteroidpadamakrofagdannetrofilinilahyangmenyebabkanpeningkatankejadian infeksi pada penggunaan kortikosteroid setiap hari9. Penggunaan kortikosteroid selang sehari telah dapat mengembalikan akumulasi netrofil pada hari bebas pemberian obat, tetapi akumulasi makrofag pada hari tersebut masih rendah. Halinimenunjukkanbahwamakrofaglebihsensitifdaripadanetrofilterhadappengaruh antiinflamasikortikosteroid.Dilaporkanpulabahwapenggunaankortikosteroidselangsehari tidakdisertaipeningkatanangkainfeksi.ortikosteroidmungkinjugamengurangipelepasan enzim-enzimlisosom,tetapihanyasedikitmempengaruhistabilitasmembranlisosompada kadar farmakologik. ortikosteroidmempunyaipengaruhterhadapaktifitasbiologikkomplemen.Pengaruh tersebutberupapenghambatanfiksasiC3bterhadapreseptornyapadafagositmononuklear, dan penghambatan pengaruh C3a, C5a dan C567 pada lekosit PMN. Pengaruh non-spesifik ini hanyaterjadi pada pemberiankortikosteroid dosistinggi.Halinitelahdibuktikansecarainvitro denganpemberianmetilprednisolondosis30mg/kgbb.ntravenaatausecarainvivodengan hidrokortison dosis 120 mg/kgbb intravena. epustakaanlainmelaporkanbahwakortikosteroidtopikaljugaberpengaruhterhadap sistemimun.Pengaruhtersebutberupaatrofikulitsehinggakulittampaktipis,mengkilatdan keriputsepertikertassigaret.Halinidapatmemperberatdanmempermudah terjadinyainfeksi olehkarenaterjadigangguanmekanismepertahanankulit.Beberapaefeksampinglainyang mungkin terjadi adalah diabetes melitus, osteoporosis, gangguan psikologik dan hipertensi. Efeksampinglainyangcukupseriusmeliputiperkembanganulkuspeptikumdan komplikasinya.Gambaranklinikyangmenyertaikelainanlain,terutamainfeksibakteridan jamur,dapatdiselubungiolehkortikosteroid,danpenderitaharusdiawasidengantelitiuntuk menghindarikecelakaanseriusbiladigunakandosistinggi.Beberapapenderitamengalami miopati, yang sifatnya belum diketahui. Frekuensi terjadinya miopati lebih besar pada penderita yang diobati dengan triamnisolon. Penggunaan obat ini maupun metilprednisolon berhubungan dengan timbulnya mual, pusing dan penurunan berat badan pada beberapa penderita4. Psikosisjugadapatterjadi,terutamapadapenderitayangmendapatdosisbesar kortikosteroid.Terapijangkalamadapatmenimbulkanperkembangankataraksubkapsular posterior.Haliniditunjukkandenganpemeriksaanslitlampperiodikpadapenderitaini.Biasa terjadipeningkatantekananintraokular,danmungkinmenyebabkanglaukoma.Jugaterjadi hipertensiintrakranialjinak.Padadosis45mg/m2/hariataulebih,dapatterjadiretardasi pertumbuhan pada anak-anak. Jika diberikan dalam jumlah lebih besar dari jumlah fisiologi, steroid seperti kortison dan hidrokortisonyangmempunyaiefekmineralokortikoidselainefekglukokortikoid,dapat menyebabkan retensi natrium dan cairan serta hilangnya kalium. Pada penderita dengan fungsi kardiovaskular dan ginjal normal, hal ini dapat menimbulkan alkalosis hipokloremik hipokalemik, danakhirnyapeningkatantekanandarah.Padapenderitahiponatremia,penyakitginjal,atau penyakithati,dapatterjadiedema.Padapenderitapenyakitjantung,tingkatretensinatrium yang sedikit saja dapat menyebabkan gagal jantung kongestif. 2.2 Osteoporosis 2.2.1 Definisi Osteoporosis adalah gabungan dari kata "osteo yang berarti tulang dan "porosis berarti tulang yang telah keropos. Pada osteoporosis, kondisi tulang menjadi tipis, rapuh, keropos, dan mudahpatahakibat berkurangnyamassatulangyangterjadidalamwaktuyanglama.Secara statistik,osteoporosisdidefinisikansebagaikeadaandimanaDensitasMineralTulang(DMT) berada dibawah nilai rujukan menurut umur atau standar deviasi berada di bawah nilai rata rata rujukan pada usia dewasa muda (Depkes, 2002).Tulang menjadi lebih berpori dan lebih rapuh, dan dengan sangat mudah dapat patah. Penyakit ini sering kali menyerang secara diam - diam dan progresif tanpa ada gejala, seringkali diketahui hanya apabila terjadi fraktur11. ambar 2.2; tuIang normaI (kiri), tuIang pada osteoporosis(kanan) Frakturyangterjadibiasanyapadatulangpanggul,pergelangantangandanvertebra. nsidenterjadinyafrakturmeningkatseiringmeningkatnyaumurbaikpadapriaatauwanita. Perhatianyanglebihharusdiberikanpadafrakturvertebradantulangpanggul,padafraktur vertebradapatmenyebabkanterjadikehilangantinggi,kesakitandandeformitas,manakala fraktur pada tulang panggul dapat menyebabkan penderita hilang upaya untuk mandiri 11. 2.2.2 EpidemioIogi Osteoporosisdiestimasikanterjadipadahampir200jutawanitadiseluruhdunia, dengan golongan yang paling mudah terkena adalah mereka yang berumur 50 ke atas. anita palingbanyakterkenaosteoporosisdenganrasio3:2berbandingpria12.ndividuyangsudah pernah terkena fraktur osteoporosis memiliki 80% kemungkinan untuk terkena fraktur lagi11. Pada tahun 2003 HO mencatat lebih dari 75 juta orang di Eropa, Amerika dan Jepang menderitaosteoporosisdanpenyakittersebutmengakibatkan2,3jutakasuspatahtulangper tahun di Eropa dan Amerika. Sedang di Cina tercatat angka kesakitan sebesar 7% dari jumlah populasi. Hasil analisa data risiko Osteoporosis pada tahun 2005 dengan jumlah sampel 65.727 orang yang terdiri dari 22.799 laki-laki dan 42.928 perempuan, yang dilakukan oleh Puslitbang GiziDepkesRdansebuah perusahaannutrisipada16wilayah dindonesiasecara'selected people'mencakupidaerahSumateraUtara&NAD,SumateraBarat,Riau,epulauanRiau, Jambi, Sumatera Selatan & Bangka Belitung & Bengkulu, Lampung, D Jakarta, Banten, Jawa Barat,JawaTengah,DYogyakarta,JawaTimur,Bali&NTB&NTT,alimantan,Sulawesi ,Maluku dan Papua dengan metode pemeriksaan DMT (Densitas Massa Tulang) menggunakan alatdiagnostikclinicalbonesonometer,menunjukkanangkaprevalensiosteopeniayang merupakan suatu osteoporosis dini,sebesar 41,7% dan prevalensi osteoporosis sebesar 10,3%. niberarti2dari5pendudukndonesiamemilikirisikountukterkenaosteoporosis,dimana 41,2%darikeseluruhansampelyangberusiakurangdari55tahunterdeteksimenderita osteopenia.Prevalensiosteopeniadanosteoporosisusiakurangdari55tahunpadapria cenderung lebih tinggi dibanding wanita, sedangkan pada usia lebih dari 55 tahun peningkatan osteopeniapadawanitaenamkalilebihbesardaripriadanpeningkatanosteoporosispada wanita dua kali lebih besar dari pria.Salahsatupenyebabtingginyarisikoosteoporosisdindonesiaadalahmeningkatnya usiaharapanhidupmasyarakatyangpadatahun2005mencapai67,68tahun,akantetapi tingkatpengetahuanmasyarakatmengenaicarapencegahanosteoporosismasihrendah.Hal ini terlihat dari rendahnya konsumsi kalsium rata-rata masyarakat ndonesia yaitu sebesar 254 mg/hariyaituhanyaseperempatdaridaristandarinternasional,yaitusebesar1000-1200 mg/hari untuk orang dewasa.Adapuntingkatanlebihlanjutdariosteoporosisadalahterjadinyafrakturosteoporosis. Parapasienfrakturosteoporosisakanmengalamidampaksosialmaupundampakekonomi. Dampak ekonomi meliputi biaya pengeluaran langsung dan tidak langsung. Biaya pengeluaran langsung adalah biaya yang dikeluarkan untuk pengobatan, misalnya di Amerika Serikat untuk pengobatanosteoporosis,biayayangdikeluarkanolehPemerintahAmerikaSerikatadalah sebesarRp.90.000.000.000.000,-(Sembilanpuluhtrilyunrupiah)sampai 135.000.000.000.000,-(Seratustigapuluhlimatrilyunrupiah)pertahun.Sedangkanbiaya pengeluarantidaklangsungadalahhilangnyawaktukerja/upahatauproduktivitas, ketakutan/kecemasanataudepresi,danbiayalainyangdikeluarkanselainuntukpengobatan seperti transportasi dan akomodasi selama perawatan pasien. 2.2.3 Pembagian Osteoporosis Secara garis besar, osteoporosis dapat diklasifikasikan menjadi dua kelompok menurut penyebabnya.Osteoporosisprimeradalahosteoporosisyangbukandisebabkanolehsuatu penyakit(prosesalamiah),danOsteoporosissekunderbiladisebabkanolehberbagaikondisi klinisataupenyakit,sepertiinfeksitulang,tumortulang,pemakaianobat-obatantertentudan immobilitas yang lama. 2.2.3.1 Osteoporosis Primer Osteoporosisprimeradalahpenurunanmassadanpenipisanjaringantulangyang terjadipadaakibatprosesprosesnormaldaritubuhmanusia,dandapatdibagikanmenjadi dua lagi: (a) Osteoporosis Primer Tipe Seringdisebut denganistilahosteoporosis pascamenopause,yangterjadipadawanitapasca menopause. Biasanya wanita berusia 50-65 tahun, fraktur biasanya pada vertebra (ruas tulang belakang), iga atau tulang radius. (b) Osteoporosis Primer Tipe Sering disebut dengan istilah osteoporosis senil, yang terjadi pada usia lanjut. Pasien biasanya berusia diatas 70 tahun, pria dan wanita mempunyai kemungkinan yang sama terserang, fraktur biasanyapadatulangpaha.Selainfrakturmakagejalayangperludiwaspadaiadalahkifosis dorsalis bertambah, makin pendek dan nyeri tulang berkepanjangan. 2.2.3.2 Osteoporosis Sekunder Osteoporosissekunder,adalahosteoporosisyangdisebabkanolehberbagaipenyakittulang sepertichronicrheumatoid,artritis,tbcspondilitis,osteomalacia,sertasebabsebablain seperti pengobatan steroid untuk jangka waktu yang lama, astronot tanpa gaya berat, paralise otot, tidak bergerak untuk periode lama, hipertiroid, dan lain-lain. 2.2.4 PatofsioIogi Osteoorosis Fase-fase perubahan tulang dipengaruhi oleh proses hormonal dan proses-proses lokal yangterjadidalamtulangsendiri.Tulangmengalami"remodelingterusmenerusdalam pertumbuhannya.Prosesiniterjadididalammassatulangyangdikenalsebagai"bone remodellingunits.Tulangsecaraumumterdiridarizatorganikdananorganik.Zatorganik sebanyak 30 % terdiri dari matriks kolagen dan kolagen nonglikoprotein, fosfoprotein, fosfolipid dan mukopolisakarida yang bersama-sama membentuk osteoid yang terdiri dari kurang lebih 95 % dari total volume, sedangkan 5 % dari organik terdiri dari sel-sel osteoblas. Siklus"remodelingdimulaiolehosteoklas,timbulpadapermukaantulangyang sebelumnyainaktifdanmengabsorpsijaringantulangdenganmelepaskanasamdanenzim-enzim proteolitik, mengakibatkan terbentuknya rongga mikroskopik (lakuna howship). Osteoklas menghilang dansel-sel pembentuktulang(osteoblas),mengadakanmigrasikedaerahinidan menggantikekurangandenganmatriksorganikyangtelahmengalamimineralisasi.Sebagian osteoblasmenjadibagiandarimatriksdandikenalsebagaiosteosit,sedangkansisa-sisanya berangsur-angsurberubahbentuk,menjadiselpembatas.Tulangyangbaruterbentukmasih terusmengalamimineralisasi.Untuksatuproses"remodelingsempurnamelaluiwaktu46 bulan. Padamasapertumbuhanproses"remodelingberlangsungcepatdantulangyang terbentuklebihbesardaritulangyanghilang.Proses"remodelingberlangsunglebihcepat padatulangtrabekularbiladibandingkandengantulangkortikal.Padaseorangdewasamuda yangtidaktumbuhlagijumlahmatriksyanghilangseimbangdenganjumlahmatriksyang terbentuk.alaupunmekanismehilangnyatulangyangtepatbelumdiketahui,osteoporosis terjadikarenaterdapatgangguanproses"remodelingsehinggaresorpsijaringantulang melebihi pembentukannya, sehingga secara keseluruhan terjadi kehilangan tulang. 2.2.5 Faktor Predisposisi anitalebihberisikountukterjadinyaosteoporosisdaripadapria,halinidapat dijelaskan dengan 2 parameter penting :1.PeakBoneMass(PBM)=MassatulangmaksimalPBMtercapaipadausiaawal30-an dimana PBM pria adalah lebih 30-50% dibandingkan wanita.2. ecepatan hilangnya tulangPada perimenopause wanita mulai mengalami percepatan kehilangan massa tulang.eseimbangantulangmerupakanhasildariformasidanresorpsi(degradasi).Padausia menopause akibat defisiensi estrogen resorpsi akan lebih cepat dibandingkan formasi sehingga akhirnya lebih banyak bagian tulang yang hilang dan mudah untuk terjadinya fraktur. Selain itu, terdapat faktor faktor seperti; 1.Faktorrasdangenetik.Dikatakanbahwawanitakulithitamlebihsedikit menderita osteoporosis dibandingkan dengan wanita kulit putih atau Asia. anita yang kuruslebihbesarkemungkinanuntukmengalamiosteoporosisdibandingkandengan wanitagemukdanapabilaadariwayatkeluargayangmenderitaosteoporosisakan memperbesar risiko untuk terkena osteoporosis. 2.Massatulangpadaawalmenopausedankecepatanhilangnyatulangberhubungan langsung dengan tinggi badan, berat badan dan paritas.3.Defisiensiestrogenpadausiafertilitasakanmenimbulkanamenoredanmenopause yang lebih awal.4.Penyakit-penyakitsistemiklainnyaberupa:hipertiroid,hiperparatiroidprimerdan multiple myeloma.5.Perokok akan mempengaruhi metabolisme estrogen.6.Faktordietbisamenyebabkanosteoporosisdisebabkanrendahnyainputkalsiumdan tingginya mengkonsumsi kopi, alkohol dan protein. 2.3 Corticosteroid Induced Osteoporosis 2.3.1 Definisi Corticosteroidinducedosteoporosismerupakansuatupenyakityangditandai denganberkurngnyjaringantulang4akibatdaripenggunaanobatobatanyang mengandungcorticosteroiddalamjangkawaktuyanglama.Berkurangnyajaringantulang padapenyakitiniadalahdipicuolehkehilanganosteoblastmelaluiprosesapoptosis, sehinggapembentukantulangditekan.Corticosteroidmenurunkanjumlahselosteoblast denganmenghambatdiferensiasiselmenjadiosteoblast,akibatnyaselosteoblastyang diketahui berfungsi sebagai pembentuk sel sel tulang semakin berkurang2. Teorilainmengatakanbahwacorticosteroidberefekmeningkatkanpenyerapantulang danmenghambatpenyerapankalsiumpadausus.ombinasidariefekefekini menyebabkan peningkatkan risiko terjadinya osteoporosis pada pria dan wanita6. 2.3.2 EpidemioIogi Corticosteroid-inducedosteoporosismerupakanpenyebabutamaterjadinya osteoporosis disebabkan obat. nsiden terjadinya fraktur setelah terapi kortikosteroid sebanyak 17%,penelitianobservasionalmenemuanbahwaosteoporosisterjadipada3050%pasien denganterapikortikosteroidjangkapanjang.Frakturdapatterjadidalam3bulanpemberian kortikoseroidwalaupundengandosisserendah2,5mgperhariataudenganpemberian kortikosteroidlokalsaja.Halinimenunjukkanbahwatidakadadosisamanyangdapat digunakan untuk mencegah terjadinya osteoporosis7. 2.3.3 PatafisioIogi Corticosteroid induced osteoporosis Osteoporosisakibatglukokortikoidmerupakanpenyebabterbanyakosteoporosis sekunderdannomortigasetelahpostmenopausedanusialanjut.eadaaniniberhubungan denganpemakaianglukokortikoidmeluassebagaiobatantiinflamasidansebagaiobat imunosupresi.Resikopemberianglukokortikoidjangkalamasangattergantungdengandosis perhari,lamanyapemberian,jeniskortikosteroiddandosiskumulatiftotal.Padapasienyang mendapat glukokortikoid jangka lama 50% mengalami fraktur traumatik selama periode 1 tahun pertamapemberianglukokortikoid.Bonelosslebihcepattimbulpadabulanpertamasetelah pemberianglukokortikoid.Pemberianprednison6mgperharimeningkatkanrisikoboneloss danfraktur,terutamadalam6bulanpertama.Berbagaimekanismeyangmenyebabkan osteoporosis akibat pemberian glukokortikoid jangka lama adalah : 1. Supresi fungsi osteoblas yang secara potensial meningkatkan apoptosis osteoblas. 2. Peningkatan resorpsi osteoklas akibat stimulasi resorpsi tulang 3. Gangguan absorpsi kalsium di usus. 4. Peningkatan ekskresi kalsium di urine dan induksi oleh hiperparatiroidisme sekunder 5. nduksi miopati yang menyebabkan risiko mudah jatuh (Permana, 2002) elebihanglukokortikoidmenyebabkankehilanganmassatulangyangdifusterutama pada tulang yang bersifat trabekular dibanding dengan tulang kortikal. ehilangan massa tulang disebabkanolehsupresifungsiosteoblast,inhibisisabsorpsicalsiumolehususyang menyebabkanhyperparatiroidismsekunderdanpeningkatanfungsiresorsbsitulangoleh osteoclas.ehilanganmassatulangjugadisebabkanolehstimulasilangsungglukokortikoid. Hypogonadism,mungkinmeningkatkanefeksupresiglukokortikoidpadaaksishypofisis-hipothalamus. Dalam keadaan normal terdapat keseimbangan antara pembentukan tulang oleh osteoblas dan resorpsi tulang oleh osteoklas (Permana, 2002). Mekanismebonelosspadapengobatanglukokortikoidjangkalamaadalahakibat penurunanpembentukantulangdanmeningkatnyaresorpsitulang.Pembentukantulang menurunakibatpenekananfungsiosteoblasdankadang-kadangmenyebabkanhormon-mediated activity osteoclast yang ditandai dengan penekanan langsung pada fungsi osteoblas. Supresiosteoblasmenyebabkanpenurunansintesismatrikstulangsehinggapembentukan tulangmenurun.adarserumosteocalcinmenurunbersama-samadenganfungsiosteoblas dalam 1 minggu pengobatan (Permana, 2002).Glukokortikoidmenekanproliferasiosteoblasuntukmelekatpadamatrikstulang; sintesiskolagendannonkolagenjugadihambat.Sebaliknyameningkatnyaresorpsitulang padapasienyangmendapatglukokortikoidjangkalamadiakibatkanolehhiperparatiroidisme sekunder.Manifestasikenaikankadarhormonparatiroidadalahmenurunnyakadarkalsitonin yang dikeluarkan oleh kelenjar paratiroid sehingga efek penekanan osteoklas menurun, resorpsi tulang meningkat (Permana,2002).Disampingitupemberianglukokortikoidakanmenyebabkanabsorbsikalsiumdiusus menurun. ehilangan densitas tulang akibat kelebihan glukokortikoid endogen sebesar 40-60% danmenyebabkanfrakturpathologissebesar16-67%.Frakturcostaedanvertebrasering ditemukan,tetapiakanmeningkatduakalijikamenggunakanglukokortikoid.Padapenelitian jangka pendek, disimpulkan bahwa glukokortikoid menginduksi kehilangan massa tulang terjadi pada612bulansetelahterapi,danbeberapapenelitianmendapatkan20-30%kehilangan massa tulang pada tahun pertama terapi glukokortikoid (Permana,2002).Pada dosis minimun glukokortikoid yang berhubungan dengan kehilangan massa tulang yangcepatdantidakmenetap,tetapipadadosis2.5mg/hariprednisonmengakibatkan kehilanganmassatulangperludipertimbangkan.Diindikasikandosis2,5gramperhari prednisoneberhubungandenganhilangnyamassatulang.Glukokortikoidlebihmenginduksi osteoporosispadausia15tahundibandingkandenganpadausialebih50tahun,wanita menopause dan penderita dengan berat badan yang rendah (Permana,2002).Efekglukokortikoidpadametabolismemineraltulangmempercepatkehilanganmassa tulang. Meskipun demikian konsentrasi fisiologis glukokortikoid meningkatkan fungsi osteoblas, dalameksposureyanglamadalamdosissuperfisiologisakanterjadiinhibisisintesiskolagen dan diferensiasi osteoblast, mengurangi formasi tulang. Dalam osteoclas, konsentrasi fisiologis glukokortikoidakanmeningkatkandeferensiasidanfungsi.Dalamkeadaandosistinggi glukokortikoiddandalamjangkalamaakanterjadiapoptoptosispadaosteoclas.Efek glukokortikoidpadaresorpsitulangmelaluihiperparatiroidsekunder.PeningkatanPTHdalam jangka panjang akan meningkatkan resorpsi tulang (Permana,2002).Efeklainglukokortikoidadalahperubahanproduksiprostaglandin,sitokin,danfaktor pertumbuhan.GlukokortikoidmenginhibisiproduksiprostaglandinsepertiprostaglandinE2, dalamkeadaannormalmenstimulasisinteisiproteinkolagendannonkolagen.Glukokortikoid menurunkanreplikasiseldansintesiskolagensecaraparsial,denganterjadiinhibisipada prosesinimakaakanmenimbulkanpenurunanformasitulang.Secarafarmakologis glukokortikoidmenginhibisisintesisinsulinlikegrowthfaktor-1(GF-1)menstimulasireplikasi dansintesiskolagen.GlukokortikoidjugadapatmempengaruhiproteinpengikatGF-1,yang akanmenyebabkaninhibisiataumeningkatkanaktifitasGF.Akibatgangguanefek glukokortikoid akanmenurunkanikatanproteinyangmenyebabkanmenurunnyapembentukan tulang. Glukokortikoid dapat mengubah arsitektur dan integritas tulang. Massa tulang menurun terutamadidaerahvertebra,lenganbawah,femurbagianproksimal;;pengeroposanlebih menonjol di daerah trabekula daripada daerah kortikal sehingga lebih mudah terlihat di daerah vertebra.Hilangnyamassatulangbervariasiantara10-40%tergantungtempat,dosis,dan lamanyapengobatandanjenisglukokortikoidyangdipakaidanpenyakityangdiobati (Permana,2002). Pengobatanglukokortikoidjangkalamaakanmenyebabkangangguankeseimbangan elektrolit,metabolismekarbohidrat,proteindanlemaktermasukglukoneogenesis,gangguan penyembuhanluka,Cushingoid,katarak,pengecilanototdanhilangnyamassatulangyang dapat mengakibatkan fraktur (Permana,2002).Menurunnyaproduksiluteinizinghormonemenyebabkanproduksiestrogenoleh ovariumdantestosteronolehtestismenurun.Dalamsuatupenelitianditemukanpenurunan kadarestronestradiol,dehidroepiandrosteron,androstediondan progesteronpadawanita dan priayangmendapatglukokortikoidjangkalama.Defisiensihormon-hormonanabolikiniakan menyebabkanresorpsitulangmakinmeningkatsehinggamemegangperanpentingtimbulnya OAG.Disampingitupemberianglukokortikoiddapatmenyebabkanmalabsorbsikalsiumdan meningkatkanekskresikalsiumdiurinemenyebabkankenaikanhormonparatiroidyang merangsang resorpsi tulang (Permana, 2002) 2.3.4 Diagnosis DengandikembangkannyaDual-energyX-rayabsorptiometry(DXA),penurunan densitas massa tulang dapat diketahui sedini mungkin dengan lebih tepat terutama pada tulang vertebra lumbal, proksimal femur dan lengan bawah distal. Pemeriksaan densitas massa tulang (bonemineraldensity,BMD)akanmemberikannilaiT-score,yangmerupakanperbedaan deviasi standar dibandingkan dengan puncak densitas massa tulang pada usia muda pada ras dan jenis kelamin yang sama; dan Z-score yang merupakan perbedaan dalam deviasi standar dengan kontrol sehat yang berusia sama pada ras dan jenis kelamin yang sama. Berdasarkan kriteriaHO,T-score>-1menunjukkanosteopeniasedangkanT-score>-2,5menunjukkan osteoporosisyangnyata.arenatulang-tulangtrabekularlebihdulumenunjukkankehilangan densitaspadapenggunasteroid,makaperubahanawaldensitasmassatulangakanmudah dilihatpadaBMDvertebra,dalamhalinitulang-tulanglumbal.dealnya,evaluasidensitas massa tulang dilakukan pada daerah lumbal, proksimal femur dan lengan bawah distal. Tetapi bila karena keterbatasan dana dan diputuskan untuk hanya mengambil satu tempat saja, maka direkomendasikanuntukmemeriksaBMDlumbalpadapenderitadibawah60tahundan proksimalfemurpadapenderitadiatas60tahunkarenaBMDlumbalpadausialanjutdapat meningkatakibatprosesosteoartrosis.SebaiknyapemeriksaanBMDdilakukansebelum pemberian kortikosteroid jangka panjang, saat dimulai atau segera setelah dimulai (Setiyohadi, 1998) 3.3.5 alaupunglukokortikoidberhubungandenganpenurunanmassatulangdanfraktur,tidak berartisemuapenggunaglukokortikoidakanmengalamifraktur.alaupundemikiansangat sulituntukmemprediksi,penderitamanayangakanmengalamifraktur.Olehsebabitu, berbagai tindakan pencegahan perlu dilakukan pada semua pengguna glukokortikoid, terutama pada :1) Penderita yang memerlukan glukokortikoid dosis tinggi.2)Penderitadenganhighboneturnover,misalnyawanitapascamenopause,anak-anakdan penderita artritis reumatoid yang aktifitas penyakitnya tinggi (Setiyohadi, 1998).Tindakanumumyangharusdilakukanuntukmencegahosteoporosispadapengguna glukokortikoid adalah sebagai berikut :1) Berikan glukokortikoid pada dosis serendah mungkin dan sesingkat mungkin.2) Pada penderita artritis reumatoid, sangat penting mengatasi aktifitas penyakitnya, karena hal ini akan mengurangi nyeri dan penurunan massa tulang akibat artritis reumatoid yang aktif.3)Bilamungkin,anjurkanpenderitauntukmelakukanaktifitasfisik,misalnyaberjalan30-60 menit/harisecarateratur.Haliniakanmeningkatkandensitasmassatulangdanmenguatkan otot serta koordinasi neuromuskular, sehingga dapat mencegah terjatuh.4) Hindari sedatif dan obat anti hipertensi yang menyebabkan hipotensi ortostatik.5) Hindari berbagai hal yang dapat menyebabkan penderita terjatuh, misalnya lantai yang licin.6)Jagaasupankalsium1000-1500mg/hari,baikmelaluimakanansehari-harirnaupun suplementasi.7) Hindari defisiensi vitamin D, terutama pada penderita dengan fotosensitifitas, misalnya SLE. BiladidugaadadefisiensivitaminD,makakadar25(OH)Dserumharusdiperiksa.Bila 25(OH)Dserummenurun,makasuplementasivitaminD400U/hariatau800U/haripada orang tua harus diberikan. Pada penderita dengan gagal ginjal, suplementasi 1,25(OH)2Dharus dipertimbangkan.8) Hindari peningkatan ekskresi kalsium lewat ginjal dengan membatasi asupan Natrium sampai 3 gram/hari untuk meningkatkan reabsorpsi kalsium di tubulus ginjal. Bila ekskresi kalsium urin > 300 mg/hari, berikan diuretik tiazid dosis rendah (HCT 25 mg/hari) (Setiyohadi, 1998). 3.2.6 Penalatalaksanaancorticosteroid induced osteoporosis Pengobatan osteoporosis akibat glukokortikoid diberikanpada penderita-penderita :1. Fraktur vertebra non-traumatik, dan/atau2. Fraktur perifer non-traumatik, dan/atau3. Pada pemeriksaan densitas massa tulang didapatkanT-score