LAPORAN KASUS BEDAH

I. Identitas PasienNo rekam medik : 095234Nama : Tn.yUmur : 45 tahunJenis kelamin : Laki-lakiS. perkawinan : Menikah Alamat : -Pekerjaan : - Agama : Islam

II. ANAMNESIS (Alloanamnesis)1. Keluhan Utama : keluar benjolan dari dalam anus2. Keluhan Tambahan : BAB keluar darah3. RPS :

Keluar benjolan dari dalam anus. Benjolan terasa sakit dan tidak nyaman saat jalan dan duduk. Pasien juga mengeluh ketika BAB terasa nyeri dan panas di sekitar anus, kadang keluar darah merah segar menetes di akhir BAB, dan tidak berlendir. Keluhan dirasakan sejak kurang lebih 1 bulan. Pasien merasakan adanya keluar benjolan sekitar 1 tahun yang lalu. Mula-mula keluar benjolan kecil dan semakin lama semakin bertambah besar dari dalam dubur dan masih bisa keluar masuk dengan sendirinya. Pasien sering kali dalam seminggu BAB tidak lancar, harus jongkok lama-lama dan mengejan karena BAB nya keras. Pasien tidak begitu suka dengan sayuran dan tiap kali makan jarang dengan sayur.

4. RPD :- Riwayat penyakit yang sama sebelumnya disangkal- Riwayat tumor rektum disangkal- Riwayat sakit jantung disangkal- Riwayat sakit hipertensi disangkal- Riwayat sakit DM disangkal- Riwayat sakit hepar disangkal

5. RPK : Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama.

6. RPO : Belum ada penggunaan obat, tidak ada alergi obat.7. Riwayat psikososial

- Merokok (+)- Alkohol (-)- Olahraga tidak teratur- Makanan : jarang makan sayur dan buah

III.PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang2. Kesadaran : Composmentis3. Vital sign :

- Tekanan darah : 110/70 mmHg - Nadi : 68 x/menit- Respirasi : 20 x/menit- Suhu : 36,8oC

4. Status generalisata a. Kulit : kulit gatal (-)b. Kepala : DBN

Mata : DBNHidung : DBNTelinga : DBNMulut : DBNTenggorokan : DBN

c. Leher- Inspeksi : Bentuk simetris, tidak terdapat

benjolan - Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran

KGBd. Thorax / dada

- Paru-paru (Pernafasan) : Ispeksi : simetris, retraksi (-), gerakan nafas simetris.Palpasi : fremitus fokal simetris kanan dan kiriPerkusi : sonorAuskultasi : vesikuler (+), suara tambahan (-)

e. Kardiovaskuler Inspeksi : iktus cordis tidak terlihatPalpasi : apeks tidak terabaPerkusi :

- Batas kanan : ICS IV linea parasternalis dextra- Batas kiri : ICS V linea midklavikula sinistra- Batas atas : ICS II linea parasternalis dextra- Auskultasi : irama reguler, bising (-)

f. Abdomen/perutInspeksi : datar tidak membesarAuskultasi : bising usus (+)Perkusi : timpani (+), nyeri tekan (-), asites (-)Palpasi : hepar, lien, ginjal tidak teraba

g. Ekstremitas : DBN

5. Status Lokalis Regio aniorectal

- Inspeksi : Tampak benjolan diameter 3 cm, warna merah,hematom perianal (-), abses (-)

- Palpasi (RT) : Tonus sphingter ani cukup, ampula recti kolaps (-), mukosa rectum licin, terdapat massa konsistensi kenyal dengan diameter kurang lebih 3 cm, tidak ada nyeri tekan, mobile, tidak menghilang saat penekanan dan pada sarung tangan didapatkan darah (+), lendir (-) ,feses (-).

IV.PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan darah rutin

Nama Hasil Nilai normalHb 10,4 mg/% 13-18 (lk), 12-16 (pr)Leukosit 6, 200 mm2 4000-11000 mm2

LED 18 mm/jam 0-10 mm/jam (lk), 0-20 mm/jam (pr)Trombosit 440.000 µL 150.000- 450.000 LHt 34,4% 39-54% (lk), 36-47% (pr)Eritrosit 5,04 juta 4,5- 6,5 juta (lk), 4,10- 5,10 juta (pr)

b. Pemeriksaan kimia darah

Yang dinilai hasil Nilai normalGDS 122 mg/dl < 125 mg/dlCreatinin 0,8 mg/dl 0,4-1,4 mg/dlUreum 40 mg/dl 20-40 mg/dlSGOT 18 µL Sampai 42 µLSGPT 10 µL Sampai 41 µL

c. Pemeriksaan urin

Yang dinilai HasilPH, warna 6,0 kuning terangBerat Jenis NegatifUrobilinogen Negatif Protein Negatif Bilirubin Negatif Glukosa Negatif

Keton Negatif Nitrit Negatif

V. DIAGNOSIS BANDING : - prolaps recti - Ca colorecti

VI. DIAGNOSIS : Hemorroid interna Grade 3VII.PENATALAKSANAAN : Terapi ( Sedang bius umum, Pre op hemoroidectomy)

Pada pasien dengan hemoroid interna grade 3 dapat dilakukan terapi berikut:1. Terapi konservatif

a. Non medikamentosa : Diet tinggi serat, kompres air hangat b. Terapi medika mentosa:Asam traneksamat 3x500mg, Bisakodil 2x1gr 

2. Terapi tindakan non operatif elektif Ligasi dengan cincin karet (Ruber band Ligation), Skleroterapic, Bedah beku (cryosurgery), IRC (infra red cauter).

3. Terapi operatif Hemoroidectomy, Stapler Hemoroidopexy atau Procedure for Prolaps and Hemorhoid.

 VIII. PROGNOSIS : Ad vitam : Ad bonam

Ad sanam : Ad bonam Ad fungsionam : Ad bonam

Tinjauan pustaka

1. Definisi Hemorrohoid

Hemoroid adalah kumpulan dari pelebaran satu segmen atau lebih vena hemoroidalis di daerah anorektal. Hemoroid bukan sekedar pelebaran vena hemoroidalis, tetapi bersifat lebih kompleks yakni melibatkan beberapa unsur berupa pembuluh darah, jaringan lunak dan otot di sekitar anorektal1.

2. Anatomi Anal canal

Anal canal adalah akhir dari usus besar dengan panjang 4 cm dari rektum hingga orifisium anal. Setengah bagian ke bawah dari anal canal dilapisi oleh epitel skuamosa dan setengah bagian ke atas oleh epitel kolumnar. Pada bagian yang dilapisi oleh epitel kolumnar tersebut membentuk lajur mukosa2.

Suplai darah bagian atas anal canal berasal dari pembuluh rektal superior sedangkan bagian bawahnya berasal dari pembuluh rektal inferior. Kedua pembuluh tersebut merupakan percabangan pembuluh darah rektal yang berasal dari arteri pudendal interna. Arteri ini adalah salah satu cabang arteri iliaka interna. Arteri-arteri tersebut akan membentuk pleksus disekitar orifisium anal2.

Gambar; Anatomi anal canal yang memperlihatkan pleksus hemoroid internal dan eksternal.

Hemoroid adalah bantalan vaskular yang terdapat di anal canal yang biasanya ditemukan di tiga daerah utama yaitu kiri samping, kanan depan, dan

bagian kanan belakang. Hemoroid berada dibawah lapisan epitel anal canal dan terdiri dari plexus arteriovenosus terutama antara cabang terminal arteri rektal superior dan arteri hemoroid superior. Selain itu hemoroid juga menghubungkan antara arteri hemoroid dengan jaringan sekitar2.

Persarafan pada bagian atas anal canal disuplai oleh plexus otonom, bagian bawah dipersarafi oleh saraf somatik rektal inferior yang merupakan akhir percabangan saraf pudendal2.

3. Etiologi hemorroid

Etiologi hemoroid sampai saat ini belum diketahui secara pasti, beberapa faktor pendukung yang terlibat diantaranya adalah1:

a. Penuaan b. Kehamilan c. Hereditas d. Konstipasi atau diare kronik e. Penggunaan toilet yang berlama-lama f. Posisi tubuh, misal duduk dalam waktu yang lama g. Obesitas.

Faktor-faktor tersebut berkaitan dengan kongesti vaskular dan prolapsus mukosa. Selain itu dikatakan ada hubungan antara hemoroid dengan penyakit hati maupun konsumsi alkohol1,2.

4. Patogenesis hemorroidAnal canal memiliki lumen triradiate yang dilapisi bantalan (cushion) atau

alas dari jaringan mukosa. Bantalan ini tergantung di anal canal oleh jaringan ikat yang berasal dari sfingter anal internal dan otot longitudinal. Di dalam tiap bantalan terdapat plexus vena yang diperdarahi oleh arteriovenosus. Struktur vaskular tersebut membuat tiap bantalan membesar untuk mencegah terjadinya inkontinensia3.

Efek degenerasi akibat penuaan dapat memperlemah jaringan penyokong dan bersamaan dengan usaha pengeluaran feses yang keras secara berulang serta mengedan akan meningkatkan tekanan terhadap bantalan tersebut yang akan mengakibatkan prolapsus. Bantalan yang mengalami prolapsus akan terganggu aliran balik venanya. Bantalan menjadi semakin membesar dikarenakan mengedan, konsumsi serat yang tidak adekuat, berlama-lama ketika buang air besar, serta kondisi seperti kehamilan yang meningkatkan tekanan intra

abdominal. Perdarahan yang timbul dari pembesaran hemoroid disebabkan oleh trauma mukosa lokal atau inflamasi yang merusak pembuluh darah di bawahnya3.

Sel mast memiliki peran multidimensional terhadap patogenesis hemoroid, melalui mediator dan sitokin yang dikeluarkan oleh granul sel mast. Pada tahap awal vasokonstriksi terjadi bersamaan dengan peningkatan vasopermeabilitas dan kontraksi otot polos yang diinduksi oleh histamin dan leukotrin. Ketika vena submukosal meregang akibat dinding pembuluh darah pada hemoroid melemah, akan terjadi ekstravasasi sel darah merah dan perdarahan. Sel mast juga melepaskan platelet-activating factor sehingga terjadi agregasi dan trombosis yang merupakan komplikasi akut hemoroid3.

Pada tahap selanjutnya hemoroid yang mengalami trombosis akan mengalami rekanalisasi dan resolusi. Proses ini dipengaruhi oleh kandungan granul sel mast. Termasuk diantaranya tryptase dan chymase untuk degradasi jaringan stroma, heparin untuk migrasi sel endotel dan sitokin sebagai TNF-α serta interleukin 4 untuk pertumbuhan fibroblas dan proliferasi. Selanjutnya pembentukan jaringan parut akan dibantu oleh basic fibroblast growth factor dari sel mast3.

5. Klasifikasi hemorroid

Hemoroid diklasifikasikan berdasarkan asalnya, dimana dentate line menjadi batas histologis. Klasifikasi hemoroid yaitu2,4:

a. Hemoroid eksternal, berasal dari dari bagian distal dentate line dan dilapisi oleh epitel skuamos yang telah termodifikasi serta banyak persarafan serabut saraf nyeri somatik

b. Hemoroid internal, berasal dari bagian proksimal dentate line dan dilapisi mukosa.

c. Hemoroid internal-eksternal dilapisi oleh mukosa di bagian superior dan kulit pada bagian inferior serta memiliki serabut saraf nyeri

6. Derajat Hemoroid Internal

Hemoroid internal diklasifikasikan menjadi beberapa tingkatan yakni2:

a. Derajat I, hemoroid mencapai lumen anal canal.

b. Derajat II, hemoroid mencapai sfingter eksternal dan tampak pada saat pemeriksaan tetapi dapat masuk kembali secara spontan.

c. Derajat III, hemoroid telah keluar dari anal canal dan hanya dapat masuk kembali secara manual oleh pasien.

d. Derajat IV, hemoroid selalu keluar dan tidak dapat masuk ke anal canal meski dimasukkan secara manual.

7. Manifestasi klinis Hemoroid

Manifestasi klinis hemoroid dapat dibagi berdasarkan jenis hemoroid yaitu3:

a. Hemoroid internal 1. Prolaps dan keluarnya mukus. 2. Perdarahan. 3. Rasa tak nyaman. 4. Gatal.

b. Hemoroid eksternal

1. Rasa terbakar.

2. Nyeri ( jika mengalami trombosis).

3. Gatal.

8. Diagnosis Hemoroid

a. Anamnesis Hemoroid

Pada anamnesis biasanya didapati bahwa pasien menemukan adanya darah segar pada saat buang air besar. Selain itu pasien juga akan mengeluhkan adanya gatal-gatal pada daerah anus. Pada derajat II hemoroid internal pasien akan merasakan adanya masa pada anus dan hal ini membuatnya tak nyaman. Pasien akan mengeluhkan nyeri pada hemoroid derajat IV yang telah mengalami trombosis4.

Perdarahan yang disertai dengan nyeri dapat mengindikasikan adanya trombosis hemoroid eksternal, dengan ulserasi thrombus pada kulit. Hemoroid

internal biasanya timbul gejala hanya ketika mengalami prolapsus sehingga terjadi ulserasi, perdarahan, atau trombosis. Hemoroid eksternal bisa jadi tanpa gejala atau dapat ditandai dengan rasa tak nyaman, nyeri akut, atau perdarahan akibat ulserasi dan trombosis4.

b. Pemeriksaan Fisik HemoroidPada pemeriksaan fisik dapat ditemukan adanya pembengkakan vena yang

mengindikasikan hemoroid eksternal atau hemoroid internal yang mengalami prolaps. Hemoroid internal derajat I dan II biasanya tidak dapat terlihat dari luar dan cukup sulit membedakannya dengan lipatan mukosa melalui pemeriksaan rektal kecuali hemoroid tersebut telah mengalami trombosis2,4.

Daerah perianal juga diinspeksi untuk melihat ada atau tidaknya fisura, fistula, polip, atau tumor. Selain itu ukuran, perdarahan, dan tingkat keparahan inflamasi juga harus dinilai2,4.

Gambar: menunjukkan hemoroid yang mengalami trombosis

c. Pemeriksaan Penunjang Hemoroid

Anal canal dan rektum diperiksa dengan menggunakan anoskopi dan sigmoidoskopi. Anoskopi dilakukan untuk menilai mukosa rektal dan mengevaluasi tingkat pembesaran hemoroid. Side-viewing pada anoskopi merupakan instrumen yang optimal dan tepat untuk mengevaluasi hemoroid. ketika dibandingkan dengan sigmodoskopi fleksibel, anoskopi mendeteksi dengan presentasi lebih tinggi terhadap lesi di daerah anorektal3.

Gejala hemoroid biasanya bersamaan dengan inflamasi pada anal canal dengan derajat berbeda. Dengan menggunakan sigmoidoskopi, anus dan rektum dapat dievaluasi untuk kondisi lain sebagai diagnosa banding untuk perdarahan rektal dan rasa tak nyaman seperti pada fisura anal dan fistula, kolitis, polip rektal, dan kanker. Pemeriksaan dengan menggunakan barium enema X-ray atau kolonoskopi harus dilakukan pada pasien dengan umur di atas 50 tahun dan pada pasien dengan perdarahan menetap setelah dilakukan pengobatan terhadap hemoroid3.

9. Diagnosa Banding hemoroid

a. Prolapsus rectum

Merupakan keluarnya seluruh tebal dinding rectum dari anus. Terdiri dari prolapsus rectum pada anak dan orang tua, Disebabkan kurangnya daya tahan jaringan penunjang disekitar rectum yang disertai peninggian tekanan intra abdomen. Harus dibedakan dari hemorrhoid-prolaps mukosa3.

b. Ca colorecti

Kanker kolorektal adalah suatu keganasan jaringan epitel pada daerah kolon dan rektum. Kanker colorectal berasal dari jaringan kolon atau jaringan rektum. Gejala yang sering sebagai keluhan utama adalah perdarahan peranus, dapat berupa perdarahan segar bercampur atau tanpa disertai dengan tinja. Bila darah berwarna maron memperlihatkan sumber perdarahan berasal dari usus besar bagian atas. Keluhan lain adalah perubahan bentuk tinja seperti pensil3.

10. Penatalaksanaan Hemoroid

penatalaksanaan hemoroid dapat dilakukan dengan beberapa cara sesuai dengan jenis dan derajat daripada hemoroid.

a. Penatalaksanaan Konservatif Sebagian besar kasus hemoroid derajat I dapat ditatalaksana dengan

pengobatan konservatif. Tatalaksana tersebut antara lain koreksi konstipasi jika ada, meningkatkan konsumsi serat, laksatif, dan menghindari obat-obatan yang dapat menyebabkan kostipasi seperti kodein1,2,4.

Penelitian meta-analisis akhir-akhir ini membuktikan bahwa suplemen serat dapat memperbaiki gejala dan perdarahan serta dapat direkomendasikan pada derajat awal hemoroid. Perubahan gaya hidup lainnya seperti meningkatkan konsumsi cairan, menghindari konstipasi dan mengurangi mengejan saat buang air besar dilakukan pada penatalaksanaan awal dan dapat membantu pengobatan serta pencegahan hemoroid, meski belum banyak penelitian yang mendukung hal tersebut1,2,4.

Kombinasi antara anestesi lokal, kortikosteroid, dan antiseptik dapat mengurangi gejala gatal-gatal dan rasa tak nyaman pada hemoroid. Penggunaan steroid yang berlama-lama harus dihindari untuk mengurangi efek samping. Selain itu suplemen flavonoid dapat membantu mengurangi tonus vena, mengurangi hiperpermeabilitas serta efek antiinflamasi meskipun belum diketahui bagaimana mekanismenya1,2,4.

b. Pembedahan

apabila hemoroid internal derajat I yang tidak membaik dengan penatalaksanaan konservatif maka dapat dilakukan tindakan pembedahan. HIST (Hemorrhoid Institute of South Texas) menetapkan indikasi tatalaksana pembedahan hemoroid antara lain4:

a. Hemoroid internal derajat II berulang. b. Hemoroid derajat III dan IV dengan gejala. c. Mukosa rektum menonjol keluar anus. d. Hemoroid derajat I dan II dengan penyakit penyerta seperti fisura. e. Kegagalan penatalaksanaan konservatif. f. Permintaan pasien.

Pembedahan yang sering dilakukan yaitu4: 1. Skleroterapi. Teknik ini dilakukan menginjeksikan 5 mL oil phenol 5 %,

vegetable oil, quinine, dan urea hydrochlorate atau hypertonic salt solution. Lokasi injeksi adalah submukosa hemoroid. Efek injeksi sklerosan tersebut adalah edema, reaksi inflamasi dengan proliferasi fibroblast, dan trombosis intravaskular. Reaksi ini akan menyebabkan fibrosis pada sumukosa hemoroid. Hal ini akan mencegah atau mengurangi prolapsus jaringan hemoroid

2. Rubber band ligation. Ligasi jaringan hemoroid dengan rubber band menyebabkan nekrosis iskemia, ulserasi dan scarring yang akan menghsilkan fiksasi jaringan ikat ke dinding rektum. Komplikasi prosedur ini adalah nyeri dan perdarahan.

3. Infrared thermocoagulation. Sinar infra merah masuk ke jaringan dan berubah menjadi panas. Manipulasi instrumen tersebut dapat digunakan untuk mengatur banyaknya jumlah kerusakan jaringan. Prosedur ini menyebabkan koagulasi, oklusi, dan sklerosis jaringan hemoroid. Teknik ini singkat dan dengan komplikasi yang minimal.

4. Bipolar Diathermy. Menggunakan energi listrik untuk mengkoagulasi jaringan hemoroid dan pembuluh darah yang memperdarahinya. Biasanya digunakan pada hemoroid internal derajat rendah.

5. Laser haemorrhoidectomy. 6. Doppler ultrasound guided haemorrhoid artery ligation. Teknik ini

dilakukan dengan menggunakan proktoskop yang dilengkapi dengan

doppler probe yang dapat melokalisasi arteri. Kemudian arteri yang memperdarahi jaringan hemoroid tersebut diligasi menggunakan absorbable suture. Pemotongan aliran darah ini diperkirakan akan mengurangi ukuran hemoroid.

7. Cryotherapy. Teknik ini dilakukan dengan menggunakan temperatur yang sangat rendah untuk merusak jaringan. Kerusakan ini disebabkan kristal yang terbentuk di dalam sel, menghancurkan membran sel dan jaringan. Namun prosedur ini menghabiskan banyak waktu dan hasil yang cukup mengecewakan. Cryotherapy adalah teknik yang paling jarang dilakukan untuk hemoroid

8. Stappled Hemorrhoidopexy. Teknik dilakukan dengan mengeksisi jaringan hemoroid pada bagian proksimal dentate line. Keuntungan pada stappled hemorrhoidopexy adalah berkurangnya rasa nyeri paska operasi selain itu teknik ini juga aman dan efektif sebagai standar hemorrhoidectomy

pencegahan hemoroid dapat dilakukan dengan4: 1. Konsumsi serat 25-30 gram sehari. Makanan tinggi serat seperti buah-

buahan, sayur-mayur, dan kacang-kacangan menyebabkan feses menyerap air di kolon. Hal ini membuat feses lebih lembek dan besar, sehingga mengurangi proses mengedan dan tekanan pada vena anus.

2. Minum air sebanyak 6-8 gelas sehari

3. Mengubah kebiasaan buang air besar. Segera ke kamar mandi saat merasa akan buang air besar, jangan ditahan karena akan memperkeras feses. Hindari mengedan.

11. Prognosis

Kebanyakan hemoroid menghilang secara spontan atau dengan terapi

konservatif.. Namun, komplikasi dapat mencakup trombosis, infeksi sekunder,

ulserasi, abses, dan inkontinensia. Tingkat kekambuhan dengan teknik non bedah

adalah 10-50% selama periode 5 tahun, sedangkan dari hemorrhoidectomy <5%.

Komplikasi termasuk stenosis, perdarahan, infeksi, kekambuhan, luka non

penyembuhan, dan pembentukan fistula. Retensi urin secara langsung berkaitan

dengan teknik anestesi yang digunakan dan cairan perioperatif yang diberikan.

Membatasi cairan dan penggunaan rutin anestesi lokal dapat mengurangi retensi

urin < 5%.

Bila ditangani dengan cepat dan dapat menghindarkan komplikasi, maka

prognosisnya akan baik.

Daftar pustaka

1. Silvia A.P, Lorraine M.W, Hemoroid, 2005. Dalam: Konsep – konsep Klinis Proses Penyakit, Edisi VI, Patofisiologi Vol.1. Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal: 467

2. Susan Galandiuk, MD, Louisville, KY, A Systematic Review of Stapled Hemorrhoidectomy – Invited Critique, Jama and Archives, Vol. 137 No. 12, December, 2002, http://archsurg.ama.org/egi/content/extract. last update Desember 2009

3. Anonim, 2004, Hemorhoid, http://www.hemorjoid.net/hemoroid galery.html. Last update Desember 2009.

4. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. Hemoroid, 2004 Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah, Ed.2, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal: 672 – 675