BAB II

LaporanKasus

seoranglaki-lakitua yang mengeluhletihlesutakbertenaga

Skenario 1 dan 2Pak Andi 68 tahun:

Mengeluh letih lesu tak bertenaga sejak satu minggu yang lalu. Ada batuk berdahak yang sebenarnya sudah dirasakan sejak 1 bulan terakhir. Kadang-kadang ia demam tapi tidak tinggi. Sesak nafas mulai dirasakan sejak 10 hari terakhir tapi tidak disertai mengi. Nyeri dada tidak ada. Berat badannya semakin turun mungkin karena makan dan minumnya semakin kurang> Pak Andi jarang kedokter karena selama ini dia merasa sehat-sehat saja. Ia hanya khawatir terserang stroke seperti ayahnya yang seingatnya menderita kencingmanis dan darah tinggi.

Pada pemeriksaan fisik awal didapatkan: Pak Andi kira-kira berumur enam puluh delapan tahun, tampak sakit sedang, gizi kurang, tinggi badan 164cm, berat badan 45kg, tekanan darah 165/90 mmHg, suhu 37,80 C, pernapasan 24x/menit, nadi 100x/menit, teratur.Tidak tampak kelainan pad kulit, kelenjar getah bening leher tidak membesar dan kelenjar tiroid tidak membesar.

Bunyi jantung I dan II normal, tidak ada bunyi jantung tambahan irama teratur, tidak terdengar bising mengi maupun gesekan pericardial, pada perkusi paru-paru didapatkan bunyi sonor, pada perkusi terdengar ronki basah halus di basal, nyaring.Nyaring dinding abdomen lemas, nyeri tekan tidak ada bising usus dalam batas normal, hepar teraba 1 jari b.a.c, tumpul, tidak nyeri tekan. Lien tak teraba, asites tidak ada.

Keempat ekstremitas tidak paresis atau plegia. Tidak ada edema, tidak ada pembengkakan sendi.

Pada pemeriksaan laboratorium sementara baru didapatkan hasil :Hb 10%, lekosit 9.000/mm3, hematocrit 29%, trombosit 276.000/mm3, gula darah sewaktu 284mg/dl.Skenario 3Pada anamnesis lanjutan diketahui bahwa Pak Andi pernah mengeluarkan dahak bercampur darah. Selama ini Pak Andi mengobati batuknya denga obat-obat warung saja tapi batuknya tidak berkurang. Pak Andi dulunya adalah seorang perokok berat. Pak Andi tidak pernah menderita asma.

Dan hasil pemeriksaan laboratorium kemudian didapat: HbA1C 8,5% , Laju endap darah satu jam pertama 96 mm, SGOT 89, SGPT 118, Ureum 65 mg/dl, Kreatinin 2,35 mg/dl, asam urat 9,2 mg/dl, kolesterol total 245 mg/dl, trigliserida 230 mg/dl, albumin 2,6 gr.dl, kalium 2,8 meq/dl, natrium 130 meq/dl.

Urin: protein +2, glukosa +2, keton +1, sedimen lekosit 10-15/LPB.

CXR : tampak infiltrate pada kedua lapang paru dengan gambaran bronkiektasis di paru kanan. Kedua sinus lancip, CTR : 68 %

Identitas pasien:

Nama

: Tn. AndiUsia

: 68tahun

Jeniskelamin

: pria

Agama

: -

Suku

: -

Pendidikanterakhir: -Pekerjaan

: -Status pernikahan: -

Alamat

: -

DaftarMasalah :

MasalahDasarHipotesis

BB Kehilangannafsumakan

FaktorpsikologisStress takutsepertiayahnya

Keluhan yang dialamiDiabetes mellitus

MasalahgiziMakan&minum

HbAnemia, kuranggizi

SuhuInfeksisalurannapas

PneumoniaRonkibasahhalus di basal

HipertensiGrade II

RRSesak

AnamnesaTambahan : RiwayatPenyakitSekarang

Dahaknyabagaimana?

Sesaknapastimbulkapan? Saatistirahatapakahhilang?

Pola, onset, danfrekuensidemam? Adakahkeringatmalam?

BB drastisatautidak?

Polamakanbagaimana?

Kegiatansehari?

RiwayatPenyakitDahulu

Ada gejalakhas DM?

Pernahterdiagnosis DM?

RiwayatPenyakitKeluarga Adakahkeluarga yang sakitdengangejala yang sama?

RiwayatPengobatan

Sudahmengkonsumsiobatapasaja?

Apakahsudahpernahkedoktersebelumnya?

Jikasudahobatapa yang diberikan?

RiwayatPsikososial

Lingkungantempattinggal?

Adakah yang mengidappenyakit yang sama?

Tinggaldengansiapa?

Apakahadapembantukhusus?

HipotesaSementara :

1. Infeksisalurannapas

2. Gizikurang

3. Diabetes mellitus

4. TBC

5. Hipertensi grade II

6. Hepar???

PemeriksaanTambahan

1. Pemeriksaan Sputum

2. Lab darahLengkap

3. Faalhati

4. Faalginjal

5. Profil lipid

6. Ro. Thoraks

7. Tuberkulintes

8. AGD

9. Kimia darah

Tatalaksana :

1. Rawatinap

2. Oksigenasi

3. Pemberiannutrisi : protein, lemak, serat, garam4. DM: Metformin gunakadosiskeciljikatidakmembaikditingkatkandosisnya5. Hipertensi : ARB??????