Makalah Blok 12

5/24/2018 Makalah Blok 12

1/23

Demam Berdarah Dengue

Rence Pietersz*

102011171

Mahasiswa Fakultas Kedokteran UKRIDA

*Alamat Korespendensi:

Rence Pietersz

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara No. 6, Jakarta 11510

No. Telp (021) 5694-2061,

e-mail: [email protected]

PENDAHULUAN

Demam dengue / DF dan demam berdarah dengue / DBD (dengue haemorrhagic fever/DHF)

adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue yang dibawa oleh nyamuk Aedes

aegyptidanAedes albopictussebagai vector ke tubuh manusia melalui gigitan nyamuk tersebut.

manifestasi klinik dari DF dan DBD yaitu : demam, nyeri otot dan / atau nyeri sendi yang

disertai leucopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia, dan diathesis hemoragik. Pada DBD

terjadi perembesan plasma yang ditandai dengan hemokosentrasi (peningkatan hematokrit) atau

pengumpulan cairan di rongga tubuh . sindrom renjatan dengue (dengue shock syndrome) adalah

demam berdarah dengue yang ditandai oleh renjatan / syok.1


2/23

PEMBAHASAN

Anamnesis

Anamnesis adalah pengambilan data yang dilakukan oleh seorang dokter dengan cara

melakukan serangkaian wawancara dengan pasien (autoanamnesis) atau keluarga pasien atau

dalam keadaan tertentu dengan penolong pasien (aloanamnesis). Berbeda dengan wawancara

biasa, anamnesis dilakukan dengan cara yang khas, berdasarkan pengetahuan tentang penyakit

dan dasar-dasar pengetahuan yang ada di balik terjadinya suatu penyakit serta bertolak dari

masalah yang dikeluhkan oleh pasien.2

Berdasarkan anamnesis yang baik dokter akan menentukan beberapa hal mengenai hal-hal

berikut :2

1. Penyakit atau kondisi yang paling mungkin mendasari keluhan pasien (kemungkinandiagnosis)

2. Penyakit atau kondisi lain yang menjadi kemungkinan lain penyebab munculnya keluhanpasien (diagnosis banding)

3. Faktor-faktor yang meningkatkan kemungkinan terjadinya penyakit tersebut (faktorpredisposisi dan faktor risiko)

4. Kemungkinan penyebab penyakit (kausa/etiologi)5. Faktor-faktor yang dapat memperbaiki dan yang memperburuk keluhan pasien (faktor

prognostik, termasuk upaya pengobatan)

6. Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang medis yang diperlukan untuk menentukandiagnosisnya

Selain pengetahuan kedokterannya, seorang dokter diharapkan juga mempunyai kemampuan

untuk menciptakan dan membina komunikasi dengan pasien dan keluarganya untuk

mendapatkan datayang lengkap dan akurat dalam anamnesis. Lengkap artinya mencakup semuadata yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis, sedangkan akurat berhubungan dengan

ketepatan atau tingkat kebenaran informasi yang diperoleh.2


3/23

Dalam anamnesis yang harus ditanya oleh dokter ke pasien DBD adalah:

a. Sudah demam berapa lama?b. Apakah panasnya naik turun?c. Apa ada rasa pegal dan mual?d. Apakah saat demam disertai mimisan?e. Disekitar rumah apa ada yang terkena demam berdarah juga?f. Sudah diberi obat apa?

Melalui keluhan pasien yang terdapat pada scenario didapatkan informasi bahwa pasien

menderita demam sejak 3 hari yang lalu . disertai dengan adanya pegal, mual-mual dan mimisan.

Dari keluhan-keluhan tersebut dan dasar teori dari anamnesis, maka dapat kita ketahui data-data

sebagai berikut :

Keluhan utamaDemam tinggi sejak 5 hari yang lalu

Riwayat penyakit sekarangDemam disertai pegal, mual dan mimisan

Pemeriksaan Fisik

Pada pasien DBD hampir tidak ditemukan kelainan secara fisik. Namun, pada pemeriksaan

nadi pasien didapati, pada mulanya nadi cepat kemudian menjadi normal dan melambat pada hari

ke 4 dan ke 5. Bradikardi dapat menetap selama beberapa hari selama penyembuhan. Selain itu,

dapat ditemukan juga pada pasien DBD, lidah yang kotor dan kesulitan membuang air besar.

Pada mata pasien dapat ditemukan pembengkakan, infeksi konjungtiva, lakrimasi dan fotofobia.

Eksantem juga dapat muncul di awal demam yang terlihat jelas di muka dan dada. Eksantem ini

berlangsung beberapa jam lalu akan muncul kembali pada hari ke 3 hingga ke 6 yang berupa

bercak ptekiae di lengan dan kaki lalu seluruh tubuh. Hati pasien umumnya membesar dan

terdapat nyeri tekan yang tak sesuai dengan beratnya penyakit.3


4/23

Pemeriksaan Penunjang

1. DarahPada DBD terdapat leucopenia pada hari ke-2 atau hari ke-3. Pada DBD dijumpai

trombositopenia. Dan hemokosentrasi. Masa pembekuan masih normal, masa perdarahan

biasanya memanjang, dapat ditemukan penurunan factor II, V, VII, IX, dan XII. Pada

pemerksaan kimia darah tampak hipoproteinemia, hipokloremia. SGOT, serum glutamik

piruvat transminase (SGPT, ureum dan pH darah mungkin meningkat, reverse alkali

menurun.3

2. UrinMungkin ditemukan albuminuria ringan.

3

3. Sum-sum tulang.Pada awal sakit biasanya hiposeluler, kemudian menjadi hiperseluler pada hari ke-5 dengan

gangguan maturasi dan pada hari ke 10 sudah kembali normal untuk semua sistem.3

4. Uji serologi 3a. Uji serologi memakai serum ganda, yaitu serum diambil pada masa akut dan konvalesen,

yaitu uji pengikatan komplemen (PK), uji netralisasi (NT), dan uji dengue blot. Pada uji

ini dicari kenaikan antibody sebanyak minimal 2 kali.

b. Uji serologi memakai serum tangga, yaitu uji dengue blot yang mengukur antibodyantidengue tanpa memandang kelas antibodinya. Uji IgG dan IgM antidengue yang

mengukur hanya antibody antidengue dari kelas IgG dan IgM. Pada uji ini yang dicari

ada tidaknya atau titer tertentu antibody antidengue.

IgM : terdeteksi mulai hari ke-3-5, meningkat sampai minggu ke-3 , menghilang setelah

60-90 hari.

IgG : pada infeksi primer, IgG mulai terdeteksi pada hari ke-14, pada infeksi sekunder

IgG mulai terdeteksi pada hari ke-2.

5. Isolasi virus yang diperiksa adalah darah pasien dan jaringan.


5/23

Diagnosis Kerja (Working Diangnosis)

Pedoman yang dipakai dalam menegakkan diagnosis DBD ialah kriteria yang disusun oleh WHO

(1999) . Kriteria tersebut terdiri atas kriteria klinis dan laboratorium.3

Kriteria klinis terdiri atas:3

1. Demam akut, yang tetap tinggi selama 2-7 hari, kemudian turun secara lisis. Demamdisretai gejala tidak spesifik, seperti anoreksia, malaise, nyeri pada punggung, tulang,

persendian dan kepala.

2. Manifestasi peradarahan, seperti uji truniket positif, petekie, purpura, ekimosis, epitaksis,perdarahan gusi, hematemesis, dan melena.

3. Pembesaran hati dan nyeri tekan tanpa ikterus.4. Dengan / tanpa renjatan. Renjatan yang terjadi pada saat demam biasanya mempunyai

prognosis yang buruk

5. Kenaikan nilai Ht / hemokosentrasi, yaitu sedikitnya 20 %Dengan beratnya DBD secara klinis dibagi sebagai berikut :

3

1. Derajat I (ringan), terdapat demam mendadak selama 2-7 hari disertai gejala klinis laindengan manifestasi perdarahan teringan, yaitu uji turniket positif.

2. Derajat II (sedang), ditemukan pula perdarahan kulit dan manifestasi perdarahan lain.3. Derajat III, ditemukan tanda-tanda dini renjatan /4. Derajat IV, terdapat DSS dengan nadi dan tekanan darah yang tak terukur.

Diagnosis diferensiasi (Diagnosis Pembanding)

Demam TifoidPada minggu pertama gejala klinis penyakit ini ditemukan keluhan dan gejala serupa

dengan penyakit infeksi akut pada umumnya yaitu demam, nyeri kepala, pusing, nyeri otot,

anoreksia, mual, muntah, obstipasi atau diare, perasaan tidak enak di perut, batuk,dan

epitaksis. Pada pemeriksaan fisik hanya didapatkan suhu tubuh meningkat. Sifat demam

adalah meningkat perlahan-lahan dan terutama pada sore hingga malam hari. Dalam minggu

kedua gejala-gejala menjadi lebih jelas berupa demam, bradikardia relative, lidah yang


6/23

berselaput, hepatomegali, splenomegali, meteroismus, gangguan mental berupa somnolen,

stupor, koma, delirium, atau psikosis. Roseola spot jarang terjadi pada orang Indonesia.3

ChikungunyaChikungunya adalah sejenis demam virus yang disebabkan alphavirus yang disebarkan

oleh gigitan nyamuk dari spesies Aedes aegypti. Gejala utama terkena penyakit chikungunya

adalah tiba-tiba tubuh terasa demam diikuti dengan linu di persendian. Bahkan karena salah

satu gejala yang khas adalah timbulnya rasa pegal-pegal, ngilu, juga timbul rasa sakit pada

tulang-tulang, ada yang menamainya sebagai demam tulang atau flu tulang. Gejala-

gejalanya memang mirip dengan infeksi virus dengue dengan sedikit perbedaan pada hal-hal

tertentu. Virus ini dipindahkan dari satu penderita ke penderita lain melalui nyamuk, antara

lain aedes agepti . Virus yang ditularkan oleh nyamuk Aedes agypti ini akan berkembang

biak di dalam tubuh manusia. Virus menyerang semua usia, baik anak-anak maupun dewasa

di daerah endemis. Secara mendadak penderita akan mengalami demam tinggi selama lima

hari, sehingga dikenal pula istilah demam lima hari. Pada anak kecil dimulai dengan demam

mendadak, kulit kemerahan. Ruam-ruam merah itu muncul setelah 3-5 hari hari. Mata

biasanya merah disertai tanda-tanda seperti flu. Sering dijumpai anak kejang demam. Pada

anak yang lebih besar, demam biasanya diikuti rasa sakit pada otot dan sendi, serta tejadi

pembesaran kelenjar getah bening. Pada orang dewasa, gejala nyeri dan otot sangat dominandan sampai menimbulkan kelumpuhan sementara karena rasa sakit bila berjalan. Kadang-

kadang timbul rasa mual sampai muntah. Pada umumnya demam pada anak hanya

berlangsung selama 3 hari dengan tanpa atau sedikit sekali dijumpai perdarahan maupun

syok. Meskipun sama-sama disebabkan oleh virus dan ditularkan oleh nyamuk aedes agypti

pula, tetapi berbeda dengan demam berdarah dengue. Pada chikungunya tidak ada

perdarahan hebat, renjatan, maupun kematian . dengan istirahat cukup, obat demam,

kompres, serta antisipasi terhadap kejang demam, penyakit ini biasanya sembuh sendiri

dalam 7 hari.4

LeptospiraMasa inkubasi 2-26 hari (kebanyakan 7-13 hari dengan rata-rata 10 hari). Pada

leptospirosis mempunyai 2 fase penyakit yang khas yaitu fase leptospira di dalam darah dan


7/23

cairan serebrospinal, berlangsung secara tiba-tiba dengan gejala awal sakit kepala biasanya

di frontal, rasa sakit pada otot yang hebat terutama pada paha, betis dan pinggang disertai

nyeri tekan. pada fase yang berlangsung 4-9 hari ini juga dapat ditemui gejala menggigil dan

demam tinggi, mual muntah, diare, batuk, sakit dada, hemoptisis, penurunan kesadaran, dan

injeksi konjungtiva. Injeksi faringeal, kulit dengan ruam berbentuk macular / makulopapular

/ urtikaria yang tersebar pada badan, splenomegali, dan hepatomegali. Fase berikutnya

adalah fase imun yang berkaitan dengan munculnya antibody IgM sementara kosentrasi C3

tetap normal. Manifestasi fase ini lebih bervariasi dibandingkan pada fase leptospiremia.

Setelah gejala asimtomatik selama 1-3 hari, gejala kklinis pada fase leptospiremia yang

sudah menghilang akan muncul kembali dan kadang disebut meningismus. Pada fase ini

demam jarang melebihi 39oC dan berlangsung selama 1-3 hari. Gejala lain yang muncul

pada fase imun ini adalah iridoksilitis, neuritis optic, mielitis, ensefalitis, serta neutropi

perifer.3

Etiologi

Jenis Virus DengueDemam dengue dan demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue, yang termasuk

dalam genus Flavivirus, keluarga Flaviviridae. Flavivirus merupakan virus dengan diameter

30 nm terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul 4x106.Terdapat

empat serotipe virus, yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4 yang semuanya dapat

menyebabkan demam dengue atau demam berdarah dengue. Keempat serotype ditemukan di

Indonesia dengan DEN-3 merupakan serotype terbanyak. Terdapat reaksi silang anatara

serotype dengue dengan Flavivirus lain seperti Yellow fever, Japanese encehphalitis, dan

West Nile virus. Dalam laboratorium virus dengue dapat bereplikasi pada hewan mamalia

seperti tikus, kelinci,anjing, kelelawar, dan primate. Survei epidemiologi pada hewan ternak

didapatkan antibody terhadap virus dengue pada hewan kuda, sapi, dan babi. Penelitian padaantropoda menunjukkan virus dengue dapat bereplikasi pada nyamuk genus Aedes

(Stegomyia) dan Toxorhynchites.1


8/23

PatogenesisPatogenesis terjadinya demam berdarah dengue hingga saat ini masih diperdebatkan.

Berdasarkan data yang ada, terdapat bukti yang kuat bahwa mekanisme imunopatologis

berperan dalam terjadinya demam berdarah dengue dan sindrom renjatan dengue.1

Respons imun yang diketahui berperan dalam patogenesis DBD adalah: a) respons

humoral berupa pembentukan antibodi yang berperan dalam proses netralisasi virus, sitolisis

yang di mediasi antibodi. Antibodi terhadap virus dengue berperan dalam mempercepat

replikasi virus pada monosit atau makrofag. Hipotesis ini disebut antibody dependent

enchancement (ADE); b) limfositT baik T-helper (CD4) dan T- sitotoksik (CD8) berperan

dalam respon imum seluler terhadap virusdengue. Diferensiasi T-helper yaitu TH1 akan

memproduksi interferon gamma, IL-2 dan limfokin, sedangkan TH-2 memproduksi IL-4,

IL-5, IL-6 dan IL-10; c) monosit dan makrofag berperan dalam fagositosis virus dengan

opsonisasi antibodi. Namun, proses fagositosis ini menyebabkan peningkatan replikasi virus

dan sekresi sitokin oleh makrofag; d) selain itu, aktivasi komplemenoleh kompleks imun

menyebabkan terbentuknya C3a dan C5a.1

Halstead pada tahun 1973 mengajukan hipotesis secondary heterologous infection yang

menyatakan bahwa DHF terjadi bila seseorang terinfeksi ulang virus dengue dengan tipe

yang berbeda. Re-infeksi menyebabkan reaksi amnestik antibodi sehingga mengakibatkan

konsentrasi kompleks imun yang tinggi.1

Kurane dan Ennis pada tahun 1994 merangkum pendapat Halstead dan peneliti lain;

menyatakan bahwa infeksi virus dengue menyebabkan aktivasi makrofag yang

memfagositosis kompleks virus antibodi non netralisasi shingga virus bereplikasi di

makrofag. Terjadinya infeksi makrofag oleh virus dengue menyebabkan aktivasi T-helper

dan T-sitotoksik sehingga diproduksi limfokin dan interferon gamma. Interferon gamma

akan mengaktivasi monosit sehingga disekresi berbagai mediator inflamasi seperti TNF-,

IL-1, PAF (platelet activating factor), IL-6, dan histamin yang mengakibatkan terjadinya

disfungsi sel endotel dan terjadi kebocoran plasma. Peningkatan C3a dan C5a terjadi melalui

aktivasi kompleks virus-antibodi yang juga mengakibatkan terjadinya kebocoran plasma.1


9/23

Trombositopenia pada infeksi dengue terjadi melalui mekanisme: 1) supresi sumsum

tulang dan 2) destruksi dan pemendekan massa hidup trombosit. Gambaran sumsum tulang

pada fase awalinfeksi (< 5 hari) menunjukkan keadaan hiposelular dan supresi megakariosit.

Setelah keadaan nadir tercapai akan terjadi peningkatan proses hematopoiesis termasuk

megakariopoiesis. Kadar trombopoietin dalam darah pada saat terjadi trombositopenia justru

menunjukkan kenaikan, hal ini menunjukkan terjadinya stimulasi trombopoiesis sebagai

mekanisme kompensasi terhadap keadaan trombositopenia. Destruksi trombosit terjadi

melalui peningkatan fragmen C3g, terdapatnyaantibodi VD, konsumsi trombosit selama

proses koagulopati dan sekuestrasi di perifer. Gangguan fungsi trombosit terjadi melalui

mekanisme gangguan pelepasan ADP, peningkatan kadar b-tromboglobulin dan PF4 yang

merupakan petanda degranulasi trombosit.1

Koagulapati terjadi sebagai akibat interaksi virus dengan endotel yang menyebabkan

disfungsi endotel. Berbagai penelitian menunjukkan terjadinya koagulopati konsumtif pada

demam berdarahdengue stadium III dan IV. Aktivasi koagulasi pada demam berdarah

dengue terjadi melalui aktivasi jalur ekstrinsik tissue factor pathway). Jalur intrinsik juga

berperan melalui aktivasi kontak (kalikrein C1-inhibitor complex).1

Epidemiologi

Demam berdarah dengue tersebar di wilayah Asia Tenggara, Pasifik Barat dan Karibia.

Indonesia merupakan wilayah endemis dengan sebaran di seluruh wilayah tanah air.Insiden DBD

di Indonesia antara 6 hingga 15 per 100.000 penduduk dan pernah meningkat tajam saat kejadian

laur biasa hingga 35 per 100.000 penduduk pada tahun 1998, sedangkan mortalitas DBD

cenderung menurun hingga mencapai 2% pada 1999.1

Penularan infeksi virus dengue terjadi melalui vector nyamuk genus Aedes terutama Aedes

aegypti dan Aedes albopictus. Aedes aegypti adalah antara vector yang paling effisien sebagai

vector karena habitat domestiknya. Nyamuk betina akan menggigit manusia pada siang hari.

Setelah menghisap darah penderita yang mempunyai virus dengue dalam badannya, nyamuk

Aedes aegypti betina ini bisa mentransmisikan dengue karena pertukaran host tatkala proses

menghisapnya diganggu ataupun setelah waktu inkubasi yaitu selama 8 hingga 10 hari di mana

virus memperbanyakkan diri dalam kelenjar air liur. Sekali diinfeksi, host nyamuk ini kekal


10/23

bersifat infektif seumur hidupnya yaitu selama 35 hingga 45hari. Peningkatan kasus setiap

tahunnya terkait dengan sanitasi lingkungan dengan tersedianya tempat perinduksi bagi nyamuk

betina yaitu bejana yang berisi air jernih bekas mandi dan tempat penampung air yang lainnya.

Virus dengue ini ditransmisi kan dari manusia ke manusia melalui gigitan nyamuk. Reservoir

bagi virus ini adalah tubuh manusia.1

Beberapa factor diketahui berkaitan dengan peningkatan transmisi biakan virus dengue,

yaitu: (1) Vektor Meliputi perkembangbiakan vector, kebiasaan menggiti, kepadatan vector di

lingkungan,dan transpotasi vector dari satu tempat ke tempat lain. (2) Host Meliputi terdapatnya

penderita di lingkungan, atau keluarga mobilisasai dan pemaparan terhadap vector, usia, dan

jenis kelamin. (3) Lingkungan Meliputi curah hujan, suhu, sanitasi, dan kepadatan penduduk.1

1. Faktor VectorVirus dengue ditularkan dari satu orang ke orang lain oleh nyamuk Aedes dari subgenus

Stegomyia. Ae. Aegypti merupakan vector epidemic yang paling penting, sementara spesies

lain seperti Ae. Polymesiensis , anggota kelompok Ae Scutellaris, dan Ae. (finlaya) niveus

juga diputuskan sebagai vector sekunder. Semua spesies tersebut, kecuali Ae. aegepti

memiliki wilayah penyebaran sendiri, walaupun mereka merupakan vector yang sangat baik

untuk virus dengue, epidemic yang ditimbulkannya tidak separah yang diakibatkan oleh Ae.

aegepti.5

2. Faktor PejamuVirus dengue menginfeksi manusia dan beberapa spesies primata yang lebih rendah.

Manusia merupakan reservoir utama virus di wilayah perkotaan. Penelitian yang dilakukan

di Malaysia dan Afrika menunjukan bahwa bangsa kera juga dapat terinfeksi dan

kemungkinan merupakan pejamu reservoir walaupun signifikasi epidemiologic dari

observasi tersebut tetap dibuktikan. Strain virus dengue dapat tumbuh dengan baik padakultur jaringan serangga dan sel mamalia setelah diadaptasikan.

5

3. Faktor lingkunganNyamuk Aedes agepti sangat suka tinggal dan berbiak di genangan air bersih yang tidak

berkontak langsung dengan tanah, vector penyakit DBD ini dikteahui banyak bertelur di


11/23

genangan air yang terdapat pada sisa-sisa kaleng bekas, tempat penampung air, bak mandi,

ban bekas, dan sebagainya. Jumlah penderita DBD umumnya meningkat pada awal musim

hujan, yaitu antara September hingga Februari, dimana banyak genangan air bersih di dalam

sisa-sisa kaleng bekas, ban bekas maupun benda-benda lain yang mampu menampung sisa

air hujan. Di daerah urban berpenduduk padat puncak penderita penyakit DBD adalah bulan

Juni atau Juli, bertepatan dengan awal musim kemarau.6

Karena itu kesadaran masyrakat untuk membersihkan lingkungan, mengubur sisa-sisa

barang bekas serta menutup tempat-tempat penampungan air bersih, mejadi salah satu upaya

yang efektif dalam menekan laju penularan penyakit DBD.6

Patofisiologi

Ciri khas patofisiologi utama yang membedakan DHF dengan DF dan penyakit lainnya

adalah adanya hemostatis dan peningkatan permeabilitas pembuluh darah karena penglepasan

zat anafilaktoksin, histamine, dan serotonin serta aktivasi sistem kalikrein yang berakibat

ekstravasasi cairan intravaskuler ke ekstravaskular.5

Hal ini berakibat mengurangnya volume plasma, terjadinya hipotensi, hemokosentrasi,

hemoproteinemia, efusi dan renjatan. Plasma merembes selama perjalanan penyakit mulai dari

saat permulaan demam dan mencapai puncaknya pada saat renjatan. Pada penderita dengan

renjatan berat, volume plasma dapat menurun sampai lebih dari 30 %.5

Adanya kebocoran plasma ke daerah ekstravaskuler dibuktikan dengan ditemukannya cairan

dalam rongga serosa yaitu rongga peritoneum, pleura dan perikard yang ada pada autopsy

ternyata melebihi jumlah cairan yang telah diberikan sebelumnya melalui infus. Renjatan

hipovolemik yang terjadi sebagai akibat kehilangan plasma, bila tidak segera di atasi dapat

berakibat anoksia jaringan, asidosis metabolic, dan kematian.5

Renjatan yang terjadi akut dan perbaikan klinis yang drastic setelah pemberian

plasma/ekspender plasma yang efektif, sedangkan pada autopsy tidak ditemukan kerusakan

dinding pembuluh darah yangdestruktif atau akibat radang , menimbulkan dugaan bahwa

perubahan fungsional dinding pembuluh darah mungkin disebabkan mediator farmakologis yang

bekerja singkat.4Sebab lain kematian pada DHF adalah pendarahan hebat, yang biasanya timbul


12/23

setelah renjatan berlangsung lama dan tidak teratasi. Perdarahan pada DHF umumnya

dihubungkan dengan trombositopenia, gangguan fungsi trombosit dan kelainan sistem

koagulasi.5

Trombositepenia yang dihubungkan dengan meningkatnya megakariosit muda dalam

sumsum tulang dan pendeknya masa hidup trombosit menimbulkan dugaan meningkatnya

destruksi trombosit. Penyelidikan dengan radioisotope membuktikan bahwa penghancuran

trombosit terjadi dalam sistem retikkoloendotelial.5

Fungsi agregasi trombosit menurun mungkin disebabkan proses imunologis dengan

terdapatnya kompleks imun dalam peredaran darah. Kelainan sistem koagulasi disebabkan

diantarannya oleh kerusakan hati yang fungsinya memang terbukti terganggu oleh aktivasi

sistem koagulasi. Masalah terjadi tidaknya DIC pada DHF / DSS, terutama pada penderita

dengan perdarahan hebat, telah lama menjadi bahan perdebatan.5

Gejala klinis

Seseorang yang terinfeksi virus Dengue dapat menunjukan gejala seperti terinfeksi virus

lainnya atau bahkan tampa gejala. Pada anak-anak, sering ditemukan gejala demam tinggi secara

mendadak ditandai dengan wajah yang kemerahan disrertai dengan nafsu makan turun, mual,

muntah, sakit kepala, serta nyeri otot dan persendian. Demam pada umumnya diatas 390C yang

bertahan selama 2-7 hari, bahkan bisa mencapai 40-410C yang disertai kejang khususnya pada

bayi.7

Gejala-gejala infeksi virus dengue secara umum sebagai berikut :7

DemamDemam yang timbul secara mendadak, tinggi (mencapai 39-40

0C), dan kadang-kadang

disertai dengan menggigil. Demam ini hanya berlangsung 5-7 hari. Demam sering berakhirdengan mendadak, disertai keringat yang cukup banya, dan tubuh tampak loyo. Kadang-

kadang dikenal demam biphasic, yaitu demam yang berlangsung selama beberapa hari,

sampai turun menjadi normal, naik lagi, dan baru turun lagi saat penderita sembuh.7


13/23

Nyeri di seluruh tubuhTimbulnya gejala demam akan segera disusul dengan timbulnya keluhan nyeri pada seluruh

tubuh. Pada umumnya yang dikeluhkan adalah nyeri otot, sendi, punggung, dan bola mata.

Rasa nyeri semakin terasa apabila bagian tubuh tersebut digerakkan. Gejala nyeri ini sering

disebut masyrakat awam sebagai flu tulang. Setelah penderita sembuh, gejala-gejala nyeri

pada seluruh tubuh juga akan hilang.7

RuamRuam dapat timbul pada saat awal panas, bentuknya berupa flushing, yakni kemerahan

di daerah muka, leher dan dada. Ruam juga dapat timbul pada hari keempat sakit, berupa

bercak-bercak merah kecil seperti bercak pada penyakit campak. Kadang-kadang ruam yang

seperti campak ini hanya muncul di daerah tangan atau kaos kaki.7

PerdarahanPada infeksi virus dengue dalam bentuk klinis DBD, selalu disertai dengan tanda

perdarahan, baik perdaraan yang tampak dari luar maupun yang tidak tampak (perdarahan

dalam). Namun tanda perdarahan ini tidak selalu didapat secara spontan oleh penderita.

Babhkan, pada sebagian besar penderita, tanda perdarahan ini baru muncul setelah dilakukan

tes tourniquet yang menggunakan alat pengukur tekanan darah.7

Bentuk-bentuk perdarahan spontan yang terjadi pada penderita demam dengue dapat

berupa munculnya bercak-bercak perdarahan kecil-kecil di kulit (petchiae) dan bercak

perdarahan yang agak besar di kulit (echimosis); perdarahan di gusi, hidung, dan

pencernaan; dan kadang-kadang terjadi perdarahan masif yang dapat berakhir dengan

kematian. Pada anak-anak tertentu juga disertai dengan perdarahan pada hidung (epistaksis).

Hal itu dikenal sebagai habitual epistaksis atau kelainan sementara dari komponen beku

darah yang disebabkan oleh segala bentuk infeksi (tidak hanya oleh virus dengue). Ada juga

pada penderita lainnya. Jika minum obat ketika masih panas, akan disusul dengan terjadinya

perdarahan di hidung.7

Pada penderita DBD, pengobaan pada gjala yang timbul biasanya tak banyak

berpengaruh. Panas tinggi tetap tidak turun meskipun sudah minum obat penurun panas


14/23

merupakan gejala yang sering muncul. Ketika pemeriksaan fisik oleh dokter, pada penderita

DBD akan ditemukan keadaan sebagai berikut :7

1. Dengan perabaan mungkin bisa ditemukan pembesaran hati yang ringan2. Adanya cairan dalam rongga paru (pleural effusion)3. Adanya cairan dalam rongga perut (ascites)

Penatalaksanaan

Tidak ada terapi yang spesifik untuk demam dengue, prinsip utama adalah terapi suportif.

Dengan terapi suportif yang adekuat, angka kematian dapat diturunkan hingga kurang dari 1 %.

Pemeliharaan volume cairan sirkulasi merupakan tindakan yang paling penting dalam

penanganan kasus DBD. Asupan cairan pasien harus tetap dijaga, terutama cairan oral

disarankan. Jika asupan cairan oral pasien tidak mampu dipertahankan maka dibutuhkan

suplemen cairan melalui intravena untuk mencegah dehidrasi dan homokosentrasi secara

bermakna.1

Perhimpunan Dokter ahli penyakit dalam Indonesia (PAPDI) bersama dengan Divisi

Penyakit Tropik dan Infeksi dan Divisi Hematologi dan Onkologi Medik Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia telah menyusun potocol penatalaksanaan DBD pada pasien dewasa

berdasarkan kriteria:1

Penatalaksanaan yang tepat dengan rancangan tindakan yang dibuat sesuai atas indikasi. Praktis dalam pelaksanaannya Mempertimbangkan cost effectiveness

Tatalaksana Medikamentosa untuk demam berdarah dengue:1

1. Protokol 1: Penanganan Tersangka DBD dewasa tanpa syokProtokol ini digunakan sebagai petunjuk dalam memberikan pertolongan pertama pada

penderita DBD atau yang diduga DBD di Instalasi Gawat Darurat dan juga dipakai sebagai

petunjuk dalam memutuskan indikasi rawat. Seseorang yang tersangka menderita DBD


15/23

diruang Gawat Darurat dilakukan pemeriksaan hemoglobin (Hb),hematokrit (Ht) dan

trombosit, bila :1

Hb, Ht dan trombosit normal atau trombosit antara 100.000 150.000, pasien dapatdipulangkan dengan anjuran control atau obat jalan ke Poliklinik dalam waktu 24jam

berikutnya atau bila keadaaan penderita memburuk segera kembali Instalasi Gawat

Darurat.

Hb, Ht normal tetapi tombosit < 100.000 dianjurkan untuk dirawat. Hb, Ht meningkat dan trombosit normal atau turun juga dianjurkan untuk dirawat

2. Protokol 2: Pemberian Cairan Pada Tersangkut DBD Dewasa Di Ruang Rawat.Pasien yang tersangka DBD tanpa perdarahan spontan dan massif dan tanpa syok maka di

ruang rawat diberikan cairan infus kristaloid dengan jumlah seperti berikut:1

Volume cairan kristaloid per hari yang diperlukan, sesuai rumus berikut:1500 + {20 (BB

dalam kg 20)}Setelah pemberian cairan,maka dilakukan pemeriksaan Hb,Ht tiap 24jam:1

Bila Hb,Ht meningkat 10-20% dan trombosit < 100.000 jumlah pemberiancairan tetapseperti rumus di atas tetapi pemantauan Hb,Ht trombositdilakuakn tiap 12jam.

Bila Hb,Ht meningkat > 20% dan trombosit < 100.000 maka pemberiancairan sesuaidengan protocol penatalaksanaan DBD dengan peningkatan Ht >20%.

3. Protokol 3: Penatalaksanaan DBD Dengan Peningkatan Ht > 20%.Meningkatnya Ht > 20% menunjukkan bahwa tubuh mengalami deficit cairan sebanyak

5%.Pada keadaan in terapi awal pemberian cairan adalah dengan memberikan infuse cairan

kristaloid sebanyak 6-7 ml/kg/jam. Pasien kemudian dipantau setelah 3-4jam pemberian

cairan. Bila terjadi pembaikan yang ditandai dengan tanda-tanda hematokrit turun, frekuensi

nadi turun,tekanan darah stabil,produksi urin meningkat maka jumlah cairan infus dikurangi

menjadi 5 ml/kg/jam. 2 jam kemudian dilakukan pemantauan kembali dan bila tekanan tetap

menunjukkan perbaikan maka jumlah cairan infuse dikurangi menjadi 3ml/kg/jam. Bila ada

pemantauan keadaan tetap membaik maka pemberian cairan infuse dapatdihentikan 24-48

jam kemudian.1


16/23

Apabila setelah pemberian terapi cairan awal 6-7 ml/kg/jam tadi keadaan tetap tidak

membaik, yang ditandai dengan Ht dan nadi meningkat, tekanan nadi < 20 mmHg, produksi

urin menurun, maka kita harus menaikkan jumlah cairan infuse menjadi 10 ml/kg/jam. 2 jam

kemudian dilakukan pemantauan kembali dan bila keadaan menunjukkan perbaikan maka

jumlah cairan dikurangi 5 ml/kg/jam tetapi bila dalam keadaan tidak menunjukkan

perbaikan maka jumlah cairan infus dinaikkan menjadi 15 ml/kg/jam dan bila dalam

perkembangannya menjadi memburuk dan didapatkan tanda-tanda syok maka pasie

ditangani sesuai protocol tatalaksana sindrom syok dengue pada dewasa.Bila syok telah

teratasi maka pemberian cairan dimulai lagi seperti terapi pemberian cairan awal.1

4. Protokol 4: Penatalaksanaan Perdarahan Spontan Pada DBD Dewasa.Perdarahan spontan dan massif pada penderita DBD dewasa adalah: Perdarahan hidung /

epistaksis yang tidak terkendali walaupun telah diberikan tampon hidung, perdarahan

saluran cerna (hematemesis dan melena atau hematoskesia), Perdarahan saluran kencing

(hematuria), perdarahan otak Pada keadaan ini, jumlah dan kecepatan pemberian cairan tetap

seperti keadaan DBD tanpa syok lainnya. Pemeriksaan tekanan darah, nadi, pernafasan dan

jumlah urin dilakukansesering mungkin dengan kewaspadaan Hb,Ht dan trombosit serta

hemostase harus segeradilakukan dan pemeriksaan Hb, Ht dan trombosit sebaiknya diulang

4-6 jam.

1

Pemberian heparin diberikan apabila secra klinis dan laboratoris didapatkan tanda-tanda

koagulasi intravascular diseminta (KID). Transfusi komponen darah diberikan sesuai

indikasi. FFP diberikan bila didapatkan defisiensi factor pembekuan, PRC diberikan bila

nilai Hb kurang dari 10 g/dl. Transfusi trombosit hanya diberikan pada pasien DBD dengan

perdarahan spontan dan massif dengan jumlah trombosit < 100.000/mm3

disertai atau tanpa

KID.1

5. Protokol 5:Tatalaksana Sindrom Syok Dengue Pada DewasaBila kita berhadapan dengan Sindrom Syok Dengue (SSD) maka hal pertama yang harus

diingat adalah bahwa renjatan harus segera diatasi dan oleh karena itu penggantian cairan

intravascular yang hilang harus segera dilakukan. Angka kematian SSD sepuluh kali lipat

dibandingkan dengan penderita DBD tanpa renjatan, dan renjatan dapat terjadi karena


17/23

keterlambatan penderita DBD mendapatkan pertolongan, penatalaksanaan yang tidak tepat

termasuk kurangnya kewaspadaan terhadap tanda-tanda renjatan dini, dan penatalaksanaan

renjatan yang tidak adekuat.1

Pada kasus SSD cairan kristaloid adalah pilihan utama yang diberikan.Selain resusitasi

cairan, penderita juga diberikan oksigen 2-4 liter/menit. Pemeriksaan yang harus dilakukan

adalah pemeriksaan darah perifer lengkap (DPL), hemostasis, analisi gas darah, kadar

natrium, kalium dan klorida serta ureum dan kreatinin.1

Pada fase awal,cairan kristaloid diguyur sebanyak 10-20 ml/kg/BB dan dievaluasi setelah

15-30 menit.Bila renjatan telah teratasi (ditandai dengan tekanan sistolik 100 mmHg dan

tekanan nadi lebih dari 20 mmHg, frekuensi nadi kurang dari 100 kali per menit dengan

volume yang cukup, akral teraba hangat dan kulit tidak pucat serta dieresis 0.5-

1ml/kgBB/jam) jumlah cairan dikurangi menjadi 7 ml/kg/jam. Bila dalam waktu 60-120

menit, keadaan tetap stabil pemberian cairan menjadi 5 ml/kg/jam. Bila dalam waktu 60-120

menit kemudian keadaan tetap stabil pemberian cairan menjadi 3 ml/kg/jam. Bila 24-48 jam

setelah renjatan teratasi dengan tanda-tanda vital dan Ht tetap stabil serta dieresis cukup

maka pemberian cairan perinfus harus dihentikan (karena jika reabsorbsi cairan plasma yang

mengalami ekstravasasi telah terjadi, ditandai dengan turunnya hematokrit, cairan infuse

terus diberikan maka keadaan hipovalemi, edema paru atau gagal jantung dapat terjadi).

1

Pengawasan dini kemungkinan terjadinya renjatan berulang harus dilakukan terutama

dalam waktu 48 jam pertama sejak terjadi renjatan. Oleh karena untuk mengetahui apakah

renjatan telah teratasi dengan baik, diperlukan pemantauan tanda vital yaitu status

kesadaran, tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi jantung dan napas, pembesaran hati,

nyeri tekan daerah hipokondrium kanan dan epigastrik seta jumlah dieresis. Pemantauan

kadar hemoglobin, hematokrit dan jumlah trombosit daapat dipergunakan untuk pemantauan

perjalanan penyakit. Bila fase awal pemberian cairan ternyata renjatan belum teratasi, makapemberian cairan kristaloid dapat ditingkatkan menjadi 20-30 ml/kg BB dan kemudian

dievaluasi setelah 20-30 menit. Bila tekanan tetap meningkat berarti perembesan plasma

masih berlangsung maka pemberian cairan koloid merupakan pilihan, tetapi bila nilai Ht

menurun, berate terjadi perdarahan maka pada penderita diberikan tranfusi darah segar

10ml/kgBB dan dapat diulang sesuai kebutuhan.1


18/23

Sebelum cairan koloid diberikan maka sebaiknya kita harus mengetahui sifat-sifat cairan

tersebut, Pemberian koloid sendiri mula-mula diberikan dengan tetesan cepat 10-20 ml/kg

BB dan dievaluasi setelah 10-30 menit. Bila keadaan tetap belum teratasi maka untuk

memantau kecukupan cairan dilakukan pemasangan kateter vena sentral dan pemberian

koloid dapat ditambah hingga jumlah maksimum 30 ml/kgBB dengan sasaran tekanan vena

sentral 15-18 cmH2O. Bila keadaan tetap belum teratasi harus diperhatikan dan dilakukan

koreksi terhadap gangguan asam basa, elektrolit, hipoglikemia, anemia, KID, infeksi

sekunder. Bila tekanan vena sentral penderita sudah sesuai dengan target tetapi renjatan

tetap belum teratasi maka dapat diberikan obat inotropik / vasopresor.1

Tatalaksana Non-medikamentosa untuk demam berdarah dengue:7

1. Tirah baring (bed rest).2. Asupan cairan yang cukup untuk mencegah dehidrasi karena demam. Diberikan minum

1,5-2 liter dalam 24 jam ( susu, air dengan gula atau sirop) atau air tawar ditambah

garam.

3. Makan makanan yang bergizi, rendah lemak dan lunak agar tidak memberatkan kerjausus.

4. Jaga higiene dan kebersihan diri maupun orang yang merawat untuk menghindaripenularan.

5. Monitoring keadaan klinis dan waspadai tanda-tanda perburukan atau komplikasiKomplikasi

Sindrom Syok DengueSindrom syok adalah tingkat infeksi virus dengue yang terparah, di mana pasien akan

mengalami sebagian besar atau seluruh gejala yang terjadi pada penderita demam berdarah

klasik dan demam berdarah dengue disertai dengan kebocoran cairan di luar pembuluhdarah, pendarahan parah, dan syok (mengakibatkan tekanan darah sangat rendah), biasanya

setelah 2-7 hari demam. Tubuh yang dingin, sulit tidur, dan sakit di bagian perut adalah

tanda-tanda awal yang umum sebelum terjadinya syok. Dimana pasien yang shok bila tidak

segera ditangani akan dapat berakibat pada kematian. Biasanya bila tidak ditangani 12-24

jam maka akan menimbulkan kematian.1,5


19/23

Ensefalopati denguePada umumnya ensefalopati terjadi sebagai komplikasi syok yang berkepanjangan dengan

pendarahan berat pada berbagai organ termasuk otak. Intoksikasi air, akibat penggunaan

larutan hipotonik yang tidak tepat untuk terapi pasien DHF yang mengalami hiponatremia,

merupakan satu komplikasi iatrogenic yang relative umum dapat menyebabkan ensepalopati.

Selain hiponatremia ada gangguan metabolik seperti hipoksemia, atau perdarahan berat,

dapat menjadi penyebab terjadinya ensefalopati. Melihat ensefalopati DBD bersifat

sementara, maka kemungkinan dapat juga disebabkan oleh trombosis pembuluh darah-otak,

sementara sebagai akibat dari koagulasi intravaskular yang menyeluruh. dikatakan pula

ensefalopati berhubungan dengan gagal hati akut umumnya terlihat sementara gagal ginjal

biasanya terjadi pada tahap terminal.5

Prognosis

Kematian karena demam dengue hampir tidak ada. Pada DBD / DSS mortalitasnya cukup

tinggi. Penelitian pada orang dewasa di Surabaya, Semarang, dan Jakarta menunjukan bahwa

prognosis dan perjalanan penyakit umumnya lebih ringan daripada anak-anak.3

Pencegahan dan Pengendalian

Tubuh seseorang yang pernah terinfeksi virus dengue akan timbul kekebalan untuk virus

tertentu yang terbagi lagi menjadi beberapa jenis atau tipe, sehingga pada umumnya tidak akan

terserang lagi untuk serotype yang sama. Namun masih ada kemungkinan untuk terserang virus

dengan serotype yang berbeda. Oleh karena itu pembuatan vaksin untuk virus tersebut masih

sulit dilakukan karea adanya perkembangan serotype virus dari waktu ke waktu.7

Belum ada vaksin yang dapat menyebmbuhkan DBD secara langsung meskipun saat ini

sedang dikembangkan penelitian untuk menemukan vaksin tersebut. Oleh karena itu

pencegahan terhadap virus dengue lebih diutamakan dengan membasmi pembawa virus, yaitu

nyamuk pembawaAedes aegypti.7

Pengendalian nyamuk tersebut dapat dilakukan dengan menggunakan beberapa metode yang

tepat baik secara lingkungan, biologis maupun secara kimiawi yaitu:5


20/23

a. LingkunganMetode lingkungan untuk mengendalikan nyamuk tersebut antara lain dengan modifikasi

dan manipulasi tempat perkembangbiakan nyamuk, yaitu sebagai berikut :5

1. Modifikasi Lingkungan Perbaikan Persediaan Air Jika persediaan air berpipa tidak adekuat dan hanya

keluar pada jam-jam tertentu atau tekanan airnya rendah, ada anjuran untuk

menyimpan air dalam berbagai jenis wadah. Hal ini akhirnya akan memperbanyak

tempat perkembangbiakan nyamuk Ae. aegypti. Sebagian besar wadah yang

digunakan memiliki ukuranyang besar dan berat (misal : gentong air) dan tidak

mudah untuk dibuang atau dibersihkan. Di daerah pedesaan, sumur tidak terpakai

dan tidak tercemar akan menjadi tempat perkembangbiakan Aedes aegypti. Dengan

demikian, sangatlah penting apabila persediaan air minum dialirkan dalam jumlah,

mutu, dankonsistensi yang layak untuk mengurangi keharusan dan penggunaan

wadah penyimpanan air yang dapat berfungsi sebagai habitat larva yang paling

produktif.5

Tangki atau Reservoir diatas atau bawah Tanah Anti-NyamukJika habitat larva juga mencakup tanki atau bangunan pelindung jaringan pipaair,

bangunan atau benda tersebut harus anti-nyamuk. Demikian pula, sumur atautankipenyimpanan di bawah harus memiliki struktur yang anti-nyamuk.

5

2. Manipulasi Lingkungan Drainase Instalasi persediaan Air Tumpah atau bocornya air dalam bangunan

pelindung, dari pipa distribusi, katupair, pintu air, hidran kebakaran, meteran air,

dan sebagainya. menyebabkan air menggenang dan dapat menjadi habitat yang

penting untuk larva Aedes aegyptijika tindakan pencegahan tidak dilakukan.5

Penyimpanan Air Rumah Tangga Sumber utama perkembangbiakan Aedes aegyptisebagian besar daerah perkotaan di Asia Tenggara adalah wadah penyimpanan air

untuk kebutuhan rumah tanggayang mencakup gentong air untuk kebutuhan rumah

tangga yang mencakup gentong air dari tanha liat, keramik serta teko semen yang

dapat menampung 200 liter air, drum logam berkapasitas 210 liter (50 galon), dan

wadah yang berukuran lebih kecil untuk menampung air bersih atau air hujan.


21/23

Wadah penyimpan air harus ditutup dengan tutup yang pas dan rapat yang harus

ditempatkan kembali dengan benar setelah mengambil air. Salah satu mengenai

keefektifan metode tersebut baru-baru ini diperlihatkan di Thailand.5

Bagian Luar Bangunan Desain bangunan penting untuk mencegahperkembangbiakan nyamuk Aedes . Pipa aliran dari talang atap sering tersumbat

dan menjadi lokasi perkembangbiakan nyamuk Aedes. Dengan demikian perlu

dilakukan pemeriksaan berkala terhadap bangunan selama musim hujan untuk

menemukan lokasi potensial perkembangbiakan.5

Pembuangan Sampah PadatSampah padat, seperti kaleng, botol, ember, atau benda tak terpakai lainnya yang

berserakan di sekelilimg rumah harus dibuang dan dikubur di tempat penimbunan

sampah. Barang-barang pabrik dan gudang yang tak terpakai harus disimpan

dengan benar sampai saatnya dibuang. Peralatan rumah tangga dan kebun (ember,

mangkuk, dan alat penyiram tanaman) harus disimpan dalam kondisi terbalik untuk

mencegah tergenang air hujan. Demikian pula, kano dan perahu harus diletakkan

terbalik jika tidak digunakan. Sampah tanaman (batok kelapa, pelepah kakao) harus

dibuang dengan benar tanpa meunda-nunda.5

b. BiologisPengendalian secara biologis adalah pengandalian perkambangan nyamuk dan jentiknya

dengan menggunakan hewan atau tumbuhan. seperti memelihara ikan cupang pada kolam

atau menambahkannya dengan bakteri Bt H-14.5

c. KimiawiPengendalian secara kimiawi merupakan cara pengandalian serta pembasmian nyamuk serta

jentiknya dengan menggunakan bahan-bahan kimia. Cara pengendalian ini antara lain

dengan:5

Pengasapan / fogging dengan menggunakan : malathion dan fenthion yang bergunauntuk mengurangi kemungkinan penularanAedes aegyptisampai batas tertentu.

Memberikan bubuk abate (temephos) pada tempat-tempat penampungan airseperti gentong air, vas bunga, kolam dan lain-lain.


22/23

Cara yang paling mudah namun efektif dalam mencegah penyakit DBD adalah dengan

mengkombinasikan cara-cara diatas yang sering kita sebut dengan istilah 3M plus yaitu

dengan menutup tempat penampungan air, menguras bak mandi dan tempat penampungan

air sekurang-kurangnya seminggu sekali serta menimbun sempah-sampah dan lubang-

lubang pohon yang berpotensi sebagai tempat perkembangan jentik-jentik nyamuk. Selain

itu juga dapat dilakukan dengan melakukan tindakan plus seperti memelihara ikan pemakan

jentik-jentik nyamuk, menurlarvasida, menggunakan kelambu saat tidur, memasang kasa,

menyemprot dengan insektisida, menggunakan repellent, memasang obat nyamuk,

memeriksa jentik nyamuk secara berkala serta tindakan lain yang sesuai dengan kondisi

setempat.5,7,8

KESIMPULAN

Demam dengue dan demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue, yang termasuk

dalam genus Flavivirus, keluarga Flaviviridae.

Seorang dokter harus memahami patogenesis Demam Berdarah Dengue untuk bisa

menatalaksana kasus DBD dengan baik dan optimal. Ketrampilan untuk menegakkan diagnosis

secara dini dan pengambilan keputusan yang tepat akan menentukan keberhasilan pengobatan

DBD serta program penanggulangannya. Sehingga angka kematian akibat Demam Berdarah

Dengue dapat ditekan.

DAFTAR PUSTAKA


23/23

1. Suhendro, Nainggolan L, Chen K, Pohan HT. Demam berdarah dengue. Dalam: SudoyoAW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi

ke-5. Jakarta : Interna Publishing; 2009. h. 2773-9 .

2. Gleadle, Jonathan. Pengambilan anamnesis. Dalam : At a Glance Anamnesis danPemeriksaan Fisik. Jakarta : Penerbit Erlangga; 2007. h.7-8.

3. Mansjoer Arif, et al. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid I. Jakarta: Media Aesculapius FakultasKedokteran Universitas Indonesia; 2002. h.422-33.

4. Anies. Manajemen berbasis lingkungan : Solusi mencegah dan menanggulangi penyakitmenular. Jakarta : PT Elex Media Komputindo;2006.h.72-4.

5. WHO. Pencegahan dan pengendalian dengue dan demam berdarah dengue. Jakarta :EGC;2004.h.4-77.

6. Ginanjar G. Apa yang dokter anda tidak katakan tentang demam berdarah. Yogyakarta : Bfirst ; 2006.h.26-7.

7. Suharmiati, Handayani L. Tanaman obat dan ramuan tradisional untuk mengatasi demamberdarah dengue. Jakarta : Agromedia;2006.h.5-13.

8. Natadisastra D. Parasitologi kedokteran : Ditinjau dari organ tubuh yang diserang.Jakarta:EGC;2009.h.317.

Documents

Makalah Blok 12