CASE

Amegakaryocytic Thrombocytopenia Purpura (ATP)

PEMBIMBING Dr. Riza Mansyoer, Sp.A

PENYUSUN Satrio Arief Wibowo (030.06.236)

ILMU KESEHATAN ANAK RSUD KOJA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA 28 september 20111

KATA PENGANTAR

Puji Syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, berkat rahmat dan petunjukNya, penulis dapat menyelesaikan kasus berjudul Amegakaryositik Thrombositopenia Purpura . Lapran kasus ini dibuat dalam rangka memenuhi tugas kepaniteraan klinik di bagian Ilmu Kesehatan Anak. Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih yang sebesarbesarnya kepada Dr. Riza Mansyoer, SpA selaku pembimbing dalam kepaniteraan klinik serta rekan koass yang turut membantu memberikan dorongan semangat. Penulis menyadari bahwa dalam laporan kasus ini masih terdapat kekurangan serta kesalahan. Oleh karena itu penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun. Semoga kasus ini dapat bermanfaat dan menambah pengetahuan dalam bidang Anak khususnya dan bidang kedokteran pada umumnya.

Jakarta, September 2011 Penulis

2

BAB I STATUS PASIEN

I.

Identitas

A. Identitas Pasien :

Nama : An. N Umur : 6 tahun 1 bulan Jenis kelamin : Perempuan Anak ke : 1 dari 1 bersaudara Agama : Islam Tempat tanggal lahir : 22 agustus 2005 Alamat : Jl. cacing Tanggal masuk Rumah Sakit : 15 September 2011 No. CM : 01-19-96-92 B. Identitas Orang tua : Ayah : Nama : Tn. R Agama : Islam Umur : 31 tahun Pendidikan : SMA Pekerjaan : Swasta Penghasilan : Rp 1.000.000 Ibu : Nama : Ny. S Agama : Islam Umur : 28 tahun Pendidikan : SMP Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Penghasilan : -

Hubungan dengan orang tua : Kandung Suku Bangsa : madura

3

II.

ANAMNESIS

Autoanamnesis dan alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 20 September 2011 pukul 12.00 WIB di bangsal anak RSUD Koja. A. Keluhan utama : keluar darah tidak berhenti-berhenti dari mulut sejak 12 jam SMRS

B. Keluhan tambahan :keluar darah dari hidung, memar pada dahi dan pelipis dan demam

C. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD RSUD Koja dengan keluhan keluar darah dari mulut sejak 12 jam SMRS berwarna merah kecoklatan, mengalir terus menerus, Perdarahan dari hidung juga terjadi berwarna merah segar dan keluar mengalir bersamaan dengan keluar darah dari mulut, volume keluarnya darah kira-kira 2-3 gelas aqua atau 500750 cc. Pasien juga mengeluh demam dirasakan terus menerus sekitar 10 jam SMRS , tidak ada kejang, tidak ada menggigil. Riwayat batuk dan pilek disangkal, riwayat bab berdarah atau mencret disangkal, riwayat BAK pasien sedikit dan jarang, riwayat nyeri pada ulu hati disangkal, sebelumnya sudah pernah berobat ke dokter gigi, setelah melakukan pemeriksaan laboratorium, pasien di rujuk ke rumah sakit setelah mendapatkan obat, untuk nama obatnya keluarga pasien tidak ingat, riwayat konsumsi alkohol disangkal. Pasien juga mengeluhkan adanya bercak kebiruan hampir di seluruh tubuh pasien seperti memar sejak 1 jam SMRS, riwayat trauma diakui pasien saat bermain dan bagian pertama yang mengalami trauma yaitu pipi dan dahi. Riwayat perdarahan yang susah sembuh dari bayi tidak ada, riwayat bercak bercak kebiruan saat lahir disangkal, riwayat kelainan bentuk jari saat lahir disangkal, riwayat kelainan jantung bawaan disangkal, tetangga yang mengalami hal yang sama disangkal.

D. Riwayat Penyakit Dahulu : Penyakit Alergi Cacingan Umur Penyakit Difteria Diare Umur Penyakit Jantung Ginjal Umur -

4

Demam berdarah Demam tiphoid Otitis Parotitis

-

Kejang

-

Darah

-

-

Kecelakaan

-

Radang paru

-

-

Morbili Operasi

-

Tuberkulosis Lain-lain

-

-

10 hari SMRS, Ibu pasien mengatakan pasien demam tinggi mendadak dan batuk selama 8 hari, setelah dibawa ke bidan, bidan mengatakan hanya influenza biasa, setelah minum obat dari bidan batuknya berhenti dan demamnya turun.

-

Pasien juga sering mengalami penyakit influenza sebelumnya dengan gejala demam dan sering mendapatkan paracetamol

E. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga yang pernah mengalami keluhan yang sama. Orang tua pasien tidak mempunyai penyakit seperti hipertensi, diabetes mellitus dan riwayat penyakit lain seperti kelainan darah.

F. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran :

Kehamilan

Morbiditas kehamilan

pola makan teratur dan seimbang

Perawatan antenatal

ANC teratur, imunisasi TT (+)

Kelahiran

Tempat lahir Penolong persalinan Cara persalinan Masa gestasi

Bidan Bidan Normal, spontan Cukup bulan ( 9 bulan 2 hari )

Keadaan bayi

1. Berat Lahir : 3,2 kg 2. Panjang badan : 43 cm5

3. Lingkar kepala : 4. Nilai APGAR : 5. Kelainan bawaan : -

Kesan : Riwayat kehamilan dan persalinan baik.

G. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan : y y y Pertumbuhan gigi I : 8 bulan ( Normal : 5-9 bulan ) Gangguan perkembangan mental : tidak ada Psikomotor : 1. Tengkurap : 6 bulan ( Normal : 6-9 bulan ) 2. Duduk : 7 bulan ( Normal : 6-9 bulan) 3. Berdiri : 12 bulan ( Normal : 9-12 bulan ) 4. Berjalan : 16 bulan ( Normal : 12-18 bulan ) 5. Bicara : 13 bulan ( Normal : 12-18 bulan ) Kesan : Riwayat Perkembangan sesuai. H. Riwayat Makanan :

Umur ( bln ) 0-2 2-4 4-6 6-8 10-12

ASI/PASI ASI (1 bln) Susu SGM Susu SGM Susu SGM Susu SGM

Buah/Biskuit + + +

Bubur Susu + + +

Nasi tim + + +

Umur di atas 1 tahun Jenis makanan Nasi/ pengganti Sayur Daging Telur Frekuensi dan jumlah 3x/hari 2x/hari 1x/minggu 1x/hari6

Ikan Tahu Tempe Susu

2x/minggu 1x/hari 3x/hari 1x/hari

Kesulitan makan : Anak mendapat ASI hanya sampai usia 1 bulan Kesan : kualitas dan kuantitas makanan cukup

I. Riwayat Imunisasi Dasar : Vaksin BCG DPT/PT Polio Campak Hepatitis Dasar (umur) Ulangan ( umur ) -

Kesan : Riwayat imunisasi tidak ada. Dikarenakan pasien tinggal bersama neneknya saat kecil dan neneknya tidak tau menau tentang immunisasi.

J. Riwayat Keluarga : Pasien merupakan anak satu-satunya. Tidak ada riwayat lahir mati dan abortus. Terdapat riwayat hipertensi dan diabetes mellitus di keluarga pasien. Tidak ada riwayat sakit jantung di keluarga pasien.

K. Riwayat Sosial Ekonomi : Ayah Os bekerja sebagai pedagang dengan penghasilan Rp

1.000.000,00/bulan, sedangkan ibu Os tidak bekerja. Dengan jumlah anak sebanyak 1 orang, kurang untuk memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari. Saat ini Os dan keluarganya tinggal di rumah sendiri.

L. Riwayat Perumahan dan Sanitasi :7

Os tinggal di rumah bapak dan ibunya di kawasan perumahan BTN yang cukup padat penduduknya. Sinar matahari cukup masuk ke dalam rumah, terdapat ventilasi udara yang cukup. Penerangan listrik dari PLN, sumber air bersih dari PAM, saluran air di depan rumah mengalir dengan lancar.

Kesan : Riwayat perumahan dan sanitasi baik dengan lingkunagn yang padat penduduk.

III.

Pemeriksaan Fisik Dilakukan pada tanggal 20 September 2011 pukul 12.00 WIB di bangsal anak RSUD Koja.

Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : kompos mentis

Tanda vital y y y y Tekanan darah : 100/70 mmHg Nadi : 118x/menit ( teratur, isi cukup, equal kanan dan kiri ) Suhu : 36,5 C ( terukur di telinga ) Pernapasan : 24x/menit ( normal )

Data antropometri y y y y y Berat badan : 15 kg Tinggi badan : 112,5 cm LK LLA LD : 51 cm : 15,2 cm : 55 cm

Status gizi berdasarkan CDC y BB/U = 15/21 x 100 % = 71,42 % gizi kurang TB/U = 112,5/116 x 100 % = 96,98 % gizi baik

y

8

y

BB/TB = 15/20 x 100 % = 75,00 % gizi kurang o Kesan : gizi kurang.

Status Generalis

y

Kepala : o normocephali, rambut lurus, warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut, wajah tampak sesuai usia, tampak memar pada dahi dan pelipis masing-masing 1buah berdiameter 2 cm.

y

Kulit : o warna kulit coklat kehitaman, Hematom (+) pada keempat ekstrimitas,leher pipi, dahi, dan perut

y

Mata : o pupil bulat isokor, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, konjungtiva hiperemis -/-, lakrimasi -/-.

y

Telinga : o normotia, sekret -/-, serumen -/+, membran timpani intak +/+

y

Hidung : o bentuk normal, napas cuping hidung (-), sekret (-/-), septum deviasi (-), perdarahan -/-

y

Mulut : o mukosa mulut basah, gusi tidak berdarah

y

Bibir : o bibir tidak pucat. Sianosis (-) Lidah : bercak putih pada lidah (-) Tenggorokan : o tonsil T1-T1 tenang, faring hiperemis (-)

y y

y

Leher : o trakea terletak di tengah, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, KGB tidak teraba membesar, hematom (+).

y

Thoraks : o Jantung :9

o Paru :

Inspeksi : ictus cordis terlihat di sela iga ke V,1 cm lateral garis midclavicularis. Palpasi : Ictus cordis teraba di sela iga ke V, 1 cm lateral garis midclavicularis. Perkusi : batas jantung normal. Auskultasi : Bunyi jantung I/II reguler, murmur (-), gallop (-). Inspeksi : Bentuk dada normal, pernapasan simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi sela iga (-). Palpasi : Vocal fremitus kanan dan kiri sama. Perkusi : Sonor di kedua hemitoraks. Auskultasi : Suara napas vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/-.

y

Abdomen : datar, supel, tidak ada pembesaran hati dan limpa, perkusi timpani, bising usus (+) normal, turgor baik, hematom (+).

y

Ekstremitas :

o Atas : akral hangat +/+ , odem -/- , hematom +/+

o Bawah : akral hangat +/+ , odem -/- , hematom +/+

IV.

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Tanggal pemeriksaan Hematologi Hemoglobin 11,1 g/dl 11 g/dl 8,7 g/dl 13,5-17,5 g/dl 4.90010.900/l 41-53 % 14-09-2011 15-092011 17-092011 Nilai normal

Leukosit Hematokrit

8.800/l 34%

10.100/l 32%

8.600/l 27 %

10

Trombosit Eritrosit LED MCV/MCH/MCHC/ RDW MCV MCH MCHC RDW Hitung jenis Basofil Eosinofil Neutrofil batang Neutrofil segmen Limfosit Monosit

71.000/l -

1.000/l -

6.000/l 3,9 jt/l 40 mm/jam

140.000440.000/l 4,5-5,5 jt/l