BAB I. PENDAHULUAN

Appendisitis merupakan penyakit abdomen yang sering kita dapatkan. Appendicitis pada

umumnya dapat didiagnosa dengan pemeriksaan klinis, laboratorium dan radiologis. Tapi juga dapat

merupakan suatu penyakit yang sulit didiagnosa. Tidak jarang pembedahan terhadap appendicitis

dilakukan, ternyata didapatkan appendiks yang normal.

Insiden gangrene dan perforasi appendicitis dalam sejumlah laporan memperlihatkan hanya

sedikit fluktuasi dalam 30 tahun terakhir, stabil pada 25-30%. Appendicitis dengan masa teraba

terdapat pada 1-13% dari penderita appendicitis.

Belum ada kesepakatan pendapat diantara para ahli dalam pengelolaan appendicitis dengan massa,

sehingga didapatkan pendapat yang kontroversial.

1. Melakukan operasi sito

Vikili (1976), Jordan dkk (1982) menyatakan bahwa operasi segera dapat dikerjakan dengan

aman, morbiditas tidak lebih tinggi dari appendicitis perforasi, dengan keuntungan

memperpendek rawat tinggal. Kerugiannya adalah kemungkinan penyebaran infeksi pada

saat manipulasi, adanya kesulitan saat deseksi yang menimbulkan trauma usus yang sudah

rapuh dengan kemungkinan timbulnya ristula.

2. Melakukan operasi hanya pada appendiks infiltrate yang mobil, dengan pertimbangan

operasi dapat lebih mudah dikerjakan karena proses “walling off” belum sempurna.

3. Melakukan terapi konservatif terhadap appendicitis infiltrate yang fixed, dengan pemberian

antibiotic dan observasi ketat bila gagal dan terbentuk abses maka dilakukan drainase

dengan atau tanpa appendiktomi. Bila berhasil penderita dipulangkan dengan pesan datang

kembali untuk appendiktomi interval.

Didapatkan perbedaan pandangan, apakah appendiktomi interval eprlu dilakukan pada

penderita dengan tanpa keluhan. Pertimbangan dilakukan nya appendiktomi interval ialah : tinggi nya

angka kekambuhan setelah serangan yang pertama, bahaya hilangnya diagnose yang benar pada

keadaan yang mirip dengan appendicitis infiltrate.

1

Pendapat lain menyebutkan bahwa appendiktomi interval merupakan prosedur yang

berlebihan oleh karena serangan apendisitis akut jarang, adanya laporan appendiktomi negative atau

appendiks sudah dalam keadaan rusak/obliterasi setelah serangan yang pertama kali. Kesalahan

diagnosis terjadi karena sampai saat ini belum ada satu carapunn yang dapat membantu kita untuk

menegakkan diagnosis appendicitis secara pasti. teknik-teknik diagnosis dari yang non invasive seeprti

USG, semi invasive seperti BNO dan foto kontras bahkan yang invasive seperti laparoskopi dalam rangka

menunjang diagnosis tapi belum memberikan hasil yang menggembirakan. Menurut para ahli kesalahan

diagnose sebesar 5-25% dapat dianggap kesalahan yang dapat diterima.

2

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA

APPENDISITIS INFILTRAT

I. Anatomi

Appendiks merupakan suatu organ limfoid seperti tonsil, payer patch (analog dengan

BursaFabricus) membentuk produk immunoglobulin, berbentuk tabung, panjangnya kira-kira 10

cm (kisaran 3-15 cm) dengan diameter 0,5-1 cm, dan berpangkal di sekum.

GAMBAR 1.

Lumennya sempit di bagian proksimal dan melebar dibagian distal. Basis appendiks

terletak pada bagian posteromedial caecum, di bawah katup ileocaecal. Ketiga taenia caecum

bertemu pada basis appendiks. Apendiks vermiformis disangga oleh mesoapendiks

(mesenteriolum) yang bergabung dengan mesenterium usus halus pada daerah ileum terminale.

Mesenteriolum berisi a. Apendikularis (cabang a.ileocolica). Orificiumnya terletak 2,5 cm dari

katup ileocecal. Mesoapendiknya merupakan jaringan lemak yang mempunyai pembuluh

appendiceal dan terkadang juga memiliki limfonodi kecil. Struktur apendiks mirip dengan usus

mempunyai 4 lapisan yaitu mukosa, submukosa, muskularis eksterna/propria (otot longitudinal

dan sirkuler) dan serosa. Apendiks mungkin tidak terlihat karena adanya membran Jackson yang

merupakan lapisan peritoneum yang menyebar dari bagian lateral abdomen ke ileum terminal,

menutup caecum dan appendiks. Lapisan submukosa terdiri dari jaringan ikat kendor

dan jaringan elastic membentuk jaringan saraf, pembuluh darah dan lymphe. Antara Mukosa dan

3

submukosa terdapat lymphonodes. Mukosa terdiri dari satulapis collumnar epithelium dan terdiri

dari kantong yang disebut crypta lieberkuhn. Dinding dalam sama dan berhubungan dengan

sekum (inner circular layer). Dinding luar (outer longitudinal muscle) dilapisi oleh pertemuan

ketiga taenia colli pada pertemuan caecum danapendiks. Taenia anterior digunakan sebagai

pegangan untuk mencari apendiks. Appendiks pertama kali tampak saat perkembangan

embriologi minggu ke-8 yaitu bagian ujungdari protuberans sekum. Pada saat antenatal dan

postnatal, pertumbuhan dari sekum yang berlebih akan menjadi apendiks, yang akan berpindah

dari medial menuju katup ileosekal. Pada bayi, apendiks berbentuk kerucut, lebar pada

pangkalnya dan menyempit kearah ujungnya. Keadaan ini mungkin menjadi sebab rendahnya

insiden apendisitis pada usia itu. Pada 65 %kasus, apendiks terletak intraperitoneal. Kedudukan

itu memungkinkan apendiks bergerak dan ruang geraknya bergantung pada panjang

mesoapendiks penggantungnya.

Pada kasus selebihnya, Apediks terletak retroperitoneal, yaitu di belakang sekum, di

belakang kolon asendens, atau di tepi lateral kolon asendens. Gejala klinis apendisitis ditentukan

oleh letak apendiks. Persarafan parasimpatis berasal dari cabang n.vagus yang mengikuti

a.mesenterika superior dana.apendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari n.torakalis

X. Oleh karena itu, nyerivisceral pada apendisitis bermula disekitar umbilikus. Pendarahan

apendiks berasal dari a.apendikularis yang merupakan arteri tanpa kolateral. Jika arteri ini

tersumbat, misalnya karena trombosis pada infeksi, apendiks akan mengalami gangren.

Jenis posisi:

Promontorik : ujung appendiks menunjuk ke arah promontoriun sacri

Retrocolic : appendiks berada di belakang kolon ascenden dan biasanya

retroperitoneal.

A n t e c a e c a l   :   a p p e n d i k s   b e r a d a   d i   d e p a n   c a e c u m .

P a r a c a e c a l   :   a p p e n d i k s   t e r l e t a k   h o r i z o n t a l   d i   b e l a k a n g  

c a e c u m .

Pelvic descenden : appendiks menggantung ke arah pelvis minor 

R e t r o c a e c a l   :   i n t r a p e r i t o n e a l   a t a u   r e t r o p e r i t o n e a l ;   a p p e n d i k s  

b e r p u t a r   k e   a t a s ke belakang caecum.

4

GAMBAR 2. Letak Variasi Appendik

II. Fisiologi

 Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml per hari. Lendir di muara apendiks tampaknya

berperan pada patogenesis apendisitis. Imunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GALT (Gut

associated Lymphoid tissue) yang terdapat di sepanjang saluran cerna termasuk apendiks, ialah

IgA. Imunoglobulin ini sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi. Namun demikian,

pengangkatan apendiks tidak mempengaruhi system imun tubuh karena jumlah jaringan limfe

disini kecil sekali jika dibandingkan dengan jumlahnya di saluran cerna dan diseluruh tubuh.

Jaringan lymphoid pertama kali muncul pada apendiks sekitar 2 minggu setelah lahir. Jumlahnya

meningkat selama pubertas, dan menetap saat dewasa dan kemudian berkurang mengikuti umur.

Setelah usia 60 tahun, tidak ada jaringan lymphoid lagi di apendiks dan terjadi penghancuran

lumen apendiks komplit.

III. Definisi

Apendisitis infiltrat adalah proses radang apendiks yang penyebarannya dapat dibatasi

olehomentum dan usus-usus dan peritoneum disekitarnya sehingga membentuk massa

(appendicealmass). Umumnya massa apendiks terbentuk pada hari ke-4 sejak peradangan mulai

apabila tidak terjadi peritonitis umum. Massa apendiks lebih sering dijumpai pada

5

pasien berumur lima tahunatau lebih karena daya tahan tubuh telah berkembang dengan baik dan

omentum telah cukup panjang dan tebal untuk membungkus proses radang.  

IV. Etiologi

Obstruksi lumen merupakan penyebab utama apendisitis. Fekalit merupakan penyebab

terseringdari obstruksi apendiks. Penyebab lainnya adalah hipertrofi jaringan limfoid, sisa

barium dari pemeriksaan roentgen, diet rendah serat, dan cacing usus termasuk ascaris. Trauma

tumpul atau trauma karena colonoscopy dapat mencetuskan inflamasi pada apendiks. Post

operasi apendisitis juga dapat menjadi penyebab akibat adanya trauma atau stasis fekal. 2,8

Frekuensi obstruksimeningkat dengan memberatnya proses inflamasi. Fekalit ditemukan pada

40% dari kasusapendisitis akut, sekitar 65% merupakan apendisitis gangrenous tanpa rupture dan

sekitar 90%kasus apendisitis gangrenous dengan rupture. 2Penyebab lain yang diduga dapat

menyebabkan apendisitis adalah erosi mukosa apendiks karena parasit seperti E. Histolytica.

Penelitian epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makanmakanan rendah serat dan

pengaruh konstipasi terhadap timbulnya apendisitis. Konstipasi akan meningkatkan tekanan

intrasekal, yang berakibat timbulnya sumbatan fungsional apendiks dan meningkatnya

pertumbuhan kuman flora kolon biasa. Semuanya akan mempermudah terjadinya apendisits akut.

V. Patofisiologi

Appendisitis biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen apendiks oleh hyperplasia folikel

limfoid, fekalit, benda asing, striktur karena fibrosis akibat peradangan sebelumnya, atau

neoplasma. Obstruksi lumen yang tertutup disebabkan oleh hambatan pada bagian proksimalnya

dan berlanjut pada peningkatan sekresi normal dari mukosa apendiks yang distensi. Obstruksi

tersebut menyebabkan mucus yang diproduksi mukosa mengalami bendungan. Makin lama

mucus tersebut makin banyak, namun elastisitas dinding appendiks mempunyai keterbatasan

sehingga menyebabkan peningkatan intralumen. Kapasitas lumen apendiks normal hanya

sekitar 0,1 ml. Jika sekresi sekitar 0,5 dapat meningkatkan tekanan intalumen sekitar 60 cmH20.

Manusia merupakan salah satu dari sedikit binatang yang dapat mengkompensasi peningkatan

sekresi yang cukup tinggi sehingga menjadi gangrene atau terjadi perforasi. Tekanan yang

meningkat tersebut akan menyebabkan apendiks mengalami hipoksia, menghambat aliran limfe,

terjadi ulserasi mukosa dan invasi bakteri. Infeksi menyebabkan pembengkakan apendiks

bertambah (edema) dan semakin iskemik karena terjadi trombosis pembuluh darah intramural

6

(dinding apendiks). Pada saat inilah terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai oleh nyeri

epigastrium.

GAMBAR. 3. Appendisitis Akut

Gangren dan perforasi khas dapat terjadi dalam 24-36 jam, tapi waktu tersebut dapat

berbeda-beda setiap pasien karena ditentukan banyak faktor. Bila sekresi mukus terus berlanjut,

tekanan akan terus meningkat. Hal tersebut akan menyebabkan obstruksi vena, edema

bertambah, dan bakteri akan menembus dinding. Peradangan timbul meluas dan mengenai

peritoneum setempat sehingga menimbulkan nyeri didaerah kanan bawah. Keadaan ini disebut

dengan apendisitis supuratif akut. Bila kemudian arteri terganggu akan terjadi infark dinding

apendiks yang diikuti dengan gangrene. Stadium ini disebut dengan apendisitis gangrenosa. Bila

dinding yang telah rapuh itu pecah, akan terjadi apendisitis perforasi. Bila semua proses diatas

berjalan lambat, omentum dan usus yang berdekatan akan bergerak kearah apendiks hingga

timbul suatu massa local yang disebut infiltrate apendikularis. Peradangan apendiks tersebut

dapat menjadi abses atau menghilang. Infiltrat apendikularis merupakan tahap patologi

apendisitis yang dimulai dimukosa dan melibatkan seluruh lapisan dinding apendiks dalam

waktu 24-48 jam pertama, ini merupakan usaha pertahanan tubuh dengan membatasi proses

radang dengan menutup apendiks dengan omentum, usus halus, atau adneksa sehingga terbentuk

massa peri apendikular. Didalamnya dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang

dapat mengalami perforasi. Jika tidak terbentuk abses, apendisitis akan sembuh dan massa peri

apendikular akan menjadi tenang untuk selanjutnya akan mengurai diri secara lambat. Pada

anak-anak, karena omentum lebih pendek dan apendiks lebih panjang, dinding apendiks lebih

7

tipis. Keadaan tersebut ditambah dengan daya tahan tubuh yang masih kurang memudahkan

terjadinya perforasi. Sedangkan pada orang tua perforasi mudah terjadi karena telah ada

gangguan pembuluh darah. Kecepatan rentetan peristiwa tersebut tergantung pada virulensi

mikroorganisme, daya tahan tubuh, fibrosis pada dinding apendiks, omentum, usus yang lain,

peritoneum parietale dan juga organ lain seperti vesika urinaria, uterus tuba, mencoba membatasi

dan melokalisir proses peradangan ini. Bila proses melokalisir ini belum selesai dan sudah terjadi

perforasi maka akan timbul peritonitis. Walaupun proses melokalisir sudah selesai tetapi masih

belum cukup kuat menahan tahanan atau tegangan dalam cavum abdominalis, oleh karena itu

pendeita harus benar- benar istirahat (bedrest). Apendiks yang pernah meradang tidak akan

sembuh sempurna, tetapi akan membentuk jaringan parut yang menyebabkan perlengketan

dengan jaringan sekitarnya. Perlengketan ini dapat menimbulkan keluhan berulang diperut kanan

bawah. Pada suatu ketika organ ini dapat meradang akut lagi dan dinyatakan mengalami

eksaserbasi akut.

GAMBAR 4.

VI. Manifestasi klinis 

Appendisitis infiltrat didahului oleh keluhan appendisitis akut yang kemudian disertai

adanya massa periapendikular. Gejala klasik apendisitis akut biasanya bermula dari nyeri di

daerah umbilikus atau periumbilikus yang berhubungan dengan muntah. Dalam 2-12 jam nyeri

beralih kekuadran kanan, yang akan menetap dan diperberat bila berjalan atau batuk. Terdapat

juga keluhan anoreksia, malaise, dan demam yang tidak terlalu tinggi. Biasanya juga terdapat

8

konstipasi tetapi kadang-kadang terjadi diare, mual dan muntah. Pada permulaan

timbulnya penyakit belum ada keluhan abdomen yang menetap. Namun dalam beberapa jam

nyeri abdomen kanan bawah akan semakin progresif. Apendisitis akut sering tampil dengan

gejala khas yang didasari oleh radang mendadak apendiks yang memberikan tanda

setempat, disertai maupun tidak disertai rangsang peritoneum lokal. Umunya nafsu makan

menurun. Dalam beberapa jam nyeri akan berpindah ke kanan bawah ketitik McBurney. Disini

nyeri dirasakan lebih tajam dan lebih jelas letaknya sehingga merupakan somatik setempat.

Kadang tidak ada nyeri epigastrium tetapi terdapat konstipasi sehingga penderita merasa

memerlukan obat pencahar. Tindakan itu dianggap berbahaya karena bias mempermudah

terjadinya perforasi. Bila terdapat perangsangan peritoneum biasanya pasien mengeluh sakit

perut bila berjalan atau batuk. Bila letak apendiks retrosekal di luar rongga perut, karena letaknya

terlindung sekum maka tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak ada

rangsangan peritoneal. Rasa nyeri lebih ke arah perut sisi kanan atau nyeri timbul pada saat

berjalan, karena kontraksi otot psoas mayor yang menegang dari dorsal. Apendiks yang terletak

di rongga pelvis, bila meradang, dapat menimbulkan gejala dan tanda rangsangan sigmoid atau

rektum sehingga peristaltik meningkat, pengosongan rektum akan menjadi lebih cepat dan

berulang-ulang. Jika apendiks tadi menempel ke kandung kemih, dapat terjadi peningkatan

frekuensi kencing, karena rangsangan dindingnya. Pada beberapa keadaan, apendisitis agak sulit

didiagnosis sehingga tidak ditangani pada waktunya dan terjadi komplikasi. Gejala apendisitis

akut pada anak tidak spesifik. Gejala awalnya sering hanya rewel dan tidak mau makan. Anak

sering tidak bisa melukiskan rasa nyerinya dalam beberapa jam kemudian akan timbul muntah-

muntah dan anak akan menjadi lemah dan letargik. Karena gejala yang tidak khas tadi, sering

apendisitis diketahui setelah perforasi. Pada bayi, 80-90 % apendisitis baru diketahui setelah

terjadi perforasi. 

Pada orang berusia lanjut gejalanya juga sering samar-samar saja, tidak jarang terlambat

diagnosis. Akibatnya lebih dari separo penderita baru dapat didiagnosis setelah perforasi. Pada

kehamilan, keluhan utama apendisitis adalah nyeri perut, mual, dan muntah. Yang perlu

diperhatikan ialah, pada kehamilan trimester pertama sering juga terjadi mual dan muntah. Pada

kehamilan lanjut sekum dengan apendiks terdorong ke kraniolateral sehingga keluhan

tidak dirasakan di perut kanan bawah tetapi lebih ke regio lumbal kanan.

9

VII. Pemeriksaan

A. Pemeriksaan Fisik 

Kembung sering terlihat pada penderita dengan komplikasi perforasi. Appendisitis infiltrat

atau adanya abses apendikuler terlihat dengan adanya penonjolan di perut kanan bawah. Pada

palpasi didapatkan nyeri yang terbatas pada regio iliaka kanan, bisa disertai nyeri lepas. Defans

muskuler menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietale. Nyeri tekan perut kanan bawah

ini merupakan kunci diagnosis. Pada penekanan perut kiri bawah akan dirasakan nyeri di perut

kanan bawah yang disebut tanda Rovsing. Pada apendisitis retrosekal atau retroileal diperlukan

palpasi dalam untuk menentukan adanya rasa nyeri. Jika sudah terbentuk abses yaitu bila ada

omentum atau usus lain yang dengan cepat membendung daerah apendiks maka selain ada nyeri

pada fossa iliaka kanan selama 3-4 hari (waktu yang dibutuhkan untuk pembentukan abses) juga

pada palpasi akan teraba massa yang fixed dengan nyeri tekan dan tepi atas massa dapat diraba.

Jika apendiks intrapelvinal maka massa dapat diraba pada RT (Rectal Touche) sebagai massa

yang hangat. Peristalsis usus sering normal, peristalsis dapat hilang karena ileus paralitik pada

peritonitis generalisata akibat apendisitis perforata. Pemeriksaan colok dubur menyebabkan nyeri

bila daerah infeksi bisa dicapai dengan jari telunjuk, misalnya pada apendisitis pelvika. Pada

apendisitis pelvika tanda perut sering meragukan, maka kunci diagnosis adalah nyeri terbatas

sewaktu dilakukan colok dubur. Colok dubur pada anak tidak dianjurkan. Pemeriksaan uji psoas

dan uji obturator merupakan pemeriksaan yang lebih ditujukan untuk mengetahui letak apendiks.

Uji psoas dilakukan dengan rangsangan m. psoas lewat hiperekstensi atau fleksi aktif. Bila

apendiks yang meradang menempel di m.psoas, tindakan tersebut akan menimbulkan nyeri. Uji

obturator digunakan untuk melihat apakah apendiks yang meradang kontak dengan m.obturator

internus yang merupakan dinding panggul kecil. Dengan gerakan fleksi dan endorotasi sendi

panggul pada posisi terlentang, pada apendisitis pelvika akan menimbulkan nyeri. Psoas sign.

Nyeri pada saat paha kanan pasien diekstensikan. Pasien dimiringkan kekiri. Pemeriksa

meluruskan paha kanan pasien, pada saat itu ada hambatan pada pinggul / pangkal paha kanan

(tanda bintang). Dasar anatomi dari tes psoas. Apendiks yang mengalami peradangan kontak

dengan otot psoas yang meregang saat dilakukan manuver (pemeriksaan). Tes Obturator. Nyeri

pada rotasi kedalam secara pasif saat paha pasien difleksikan. Pemeriksa menggerakkan tungkai

bawah kelateral, pada saat itu ada tahanan pada sisi samping dari lutut (tanda bintang),

10

menghasilkan rotasi femur kedalam. Dasar Anatomi dari tes obturator : Peradangan apendiks

dipelvis yang kontak dengan otot obturator internus yang meregang saat dilakukan manuver.

B. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium, pada darah lengkap didapatkan leukosit ringan umumnya

padaapendisitis sederhana. Lebih dari 13.000/mm3 umumnya pada apendisitis perforasi.

Tidak adanya leukositosis tidak menyingkirkan apendisitis. Hitung jenis leukosit terdapat

pergeseran ke kiri. Pada pemeriksaan urin, sedimen dapat normal atau terdapat leukosit dan

eritrosit lebih dari normal bila apendiks yang meradang menempel pada ureter atau vesika.

C. Pemeriksaan Radiologi,

1. Foto Polos

Foto polos abdomen dikerjakan apabila hasil anamnesa atau pemeriksaan fisik

meragukan. Tanda-tanda peritonitis kuadran kanan bawah. Gambaran perselubungan mungkin

terlihat ´ilealatau caecal ileus´ (gambaran garis permukaan air-udara disekum atau ileum).

Patognomonik bilaterlihat gambar fekalit.

GAMBAR 5. Radiografi gambar perut menyingkap appendicolith (panah) di kuadran kanan bawah.

2. USG atau CT Scan.

USG dilakukan khususnya untuk melihat keadaan kuadran kanan bawah atau nyeri pada

pelvis pada pasien anak atau wanita. Adanya peradangan pada apendiks menyebabkan ukuran

apendiks lebih dari normalnya (diameter 6mm). Kondisi penyakit lain pada kuadran kanan

bawah seperti inflammatory bowel desease, diverticulitis cecal, divertikulummeckel’s,

11

endometriosis dan pelvic Inflammatory Disease (PID) dapat menyebabkan positif  palsu pada

hasil USG. Pada CT Scan khususnya apendiceal CT, lebih akurat dibanding USG. Selain dapat

mengidentifikasi apendiks yang mengalami inflamasi (diameter lebih dari 6 mm) juga dapat

melihat adanya perubahan akibat inflamasi pada periapendik. Pemeriksaan Barium enema dan

Colonoscopy merupakan pemeriksaan awal untuk menyingkirkan kemungkinan adanya

karsinoma colon. Tetapi untuk apendisitis akut pemeriksaan barium enema merupakan

kontraindikasi karena dapat menyebabkan ruptureapendiks.

GAMBAR 6. dari kuadran kanan bawah abdomen (tampilan kiri, noncompressed, pandangan

benar, dikompresi) mengungkapkan berdinding tebal, struktur tubular non

compressible (lampiran meradang) dengan appendicolith membayangi (panah), dan

(bawah) gambar USG longitudinal yang mengungkapkan berdinding tebalmeradang usus buntu

dan appendicolith (panah) dan pengumpulan cairan kecil periappendiceal.

12

GAMBAR 7. Tomografi aksial dihitung gambar lampiran meradang diisi

dengan cairan danappendicolith (panah).

VIII. Diagnosis

Riwayat klasik apendisitis akut, yang diikuti dengan adanya massa yang nyeri di

region iliakakanan dan disertai demam, mengarahkan diagnosis ke massa atau abses apendikuler.

Penegakan diagnosis didukung dengan pemeriksaan fisik maupun penunjang. Kadang keadaan

ini sulit dibedakan dengan karsinoma sekum, penyakit Crohn, amuboma dan Lymphoma maligna

intra abdomen. Perlu juga disingkirkan kemungkinan aktinomikosis intestinal, enteritis

tuberkulosa,dan kelainan ginekolog seperti Kehamilan Ektopik Terganggu (KET), Adneksitis

dan Kista Ovarium terpuntir . Kunci diagnosis biasanya terletak pada anamnesis yang khas.

Tumor caecum, biasanya terjadi pada orang tua dengan tanda keadaan umum jelek, anemia dan

turunnya berat badan. Hal ini perlu dipastikan dengan colon in loop dan benzidin test. Pada anak-

anak tumor caecum yang sering adalah sarcoma dari kelenjar mesenterium. Pada apendisitis

tuberkulosa, klinisnya antara lain keluhan nyeri yang tidak begitu hebat disebelah kanan

perut,dengan atau tanpa muntah dan waktu serangan dapat timbul panas badan, leukositosis

sedang, biasanya terdapat nyeri tekan dan rigiditas pada kuadran lateral bawah kanan, kadang-

kadang teraba massa.

Massa apendiks dengan proses radang yang masih aktif ditandai dengan:

1. Keadaan umum pasien masih terlihat sakit, suhu tubuh masih tinggi.

2. Pemeriksaan lokal pada abdomen kuadran kanan bawah masih jelas terdapat tanda-

tanda peritonitis.

3. Laboratorium masih terdapat lekositosis dan pada hitung jenis terdapat pergeseran ke kiri.

13

Massa apendiks dengan proses radang yang telah mereda dengan ditandai dengan :

1. Keadaan umum telah membaik dengan tidak terlihat sakit, suhu tubuh tidak tinggi lagi.

2. Pemeriksaan lokal abdomen tenang, tidak terdapat tanda-tanda peritonitis dan hanya teraba

massa dengan batas jelas dengan nyeri tekan ringan.

3. Laboratorium hitung lekosit dan hitung jenis normal.

IX. Penatalaksanaan

Perjalanan patologis penyakit dimulai pada saat apendiks menjadi dilindungi oleh

omentum dan gulungan usus halus didekatnya. Mula-mula, massa yang terbentuk tersusun atas

campuran membingungkan bangunan-bangunan ini dan jaringan granulasi dan biasanya dapat

segera dirasakan secara klinis. Jika peradangan pada apendiks tidak dapat mengatasi rintangan-

rintangan sehingga penderita terus mengalami peritonitis umum, massa tadi menjadi terisi nanah,

semula dalam jumlah sedikit, tetapi segera menjadi abses yang jelas batasnya. Urut-urutan

patologis ini merupakan masalah bagi ahli bedah. Masalah ini adalah bilamana penderita ditemui

lewat sekitar 48 jam, ahli bedah akan mengoperasi untuk membuang apendiks yang mungkin

gangrene dari dalam massa perlekatan ringan yang longgar dan sangat berbahaya, dan bilamana

karena massa ini telah menjadi lebih terfiksasi dan vascular, sehingga membuat operasi

berbahaya maka harus menunggu pembentukan abses yang dapat mudah didrainase. Massa

apendiks terjadi bila terjadi apendisitis gangrenosa atau mikroperforasi ditutupi atau dibungkus

oleh omentum dan atau lekuk usus halus. Pada massa periapendikular yang pendindingannya

belum sempurna, dapat terjadi penyebaran pus keseluruh rongga peritoneum jika perforasi diikuti

peritonitis purulenta generalisata. Oleh karena itu, massa periapendikular yang masih bebas

disarankan segera dioperasi untuk mencegah penyulit tersebut. Selain itu, operasi lebih mudah.

Pada anak, dipersiapkan untuk operasi dalam waktu 2-3 hari saja. Pasien dewasa dengan massa

periapendikular yang terpancang dengan pendindingan sempurna, dianjurkan untuk dirawat

dahulu dan diberi antibiotik sambil diawasi suhu tubuh, ukuran massa, serta luasnya peritonitis.

Bila sudah tidak ada demam, massa periapendikular hilang, dan leukositnormal, penderita boleh

pulang dan apendiktomi elektif dapat dikerjakan 2-3 bulan kemudian agar perdarahan akibat

perlengketan dapat ditekan sekecil mungkin. Bila terjadi perforasi, akan terbentuk abses

apendiks. Hal ini ditandai dengan kenaikan suhu dan frekuensi nadi, bertambahnya nyeri, dan

teraba pembengkakan massa, serta bertambahnya angka leukosit. Massa apendiks dengan proses

14

radang yang masih aktif sebaiknya dilakukan tindakan pembedahan segera setelah pasien

dipersiapkan, karena dikuatirkan akan terjadi abses apendiks dan peritonitis umum. Persiapan

dan pembedahan harus dilakukan sebaik-baiknya mengingat penyulit infeksi luka lebih tinggi

daripada pembedahan pada apendisitis sederhana tanpa perforasi. Pada periapendikular infiltrat,

dilarang keras membuka perut, tindakan bedah apabila dilakukanakan lebih sulit dan perdarahan

lebih banyak, lebih-lebih bila massa apendiks telah terbentuk lebih dari satu minggu sejak

serangan sakit perut. Pembedahan dilakukan segera bila dalam perawatan terjadi abses dengan

atau pun tanpa peritonitis umum. Terapi sementara untuk 8-12 minggu adalah konservatif saja.

Pada anak kecil, wanita hamil, dan penderita usia lanjut, jika secara konservatif tidak membaik

atau berkembang menjadi abses,dianjurkan operasi secepatnya.

Bila pada waktu membuka perut terdapat periapendikular infiltrat maka luka operasi

ditutup lagi,apendiks dibiarkan saja.

Terapi konservatif pada periapendikular infiltrat :

1. Total bed rest posisi fawler agar pus terkumpul di cavum douglassi.

2. Diet lunak bubur saring

3. Antibiotika parenteral dalam dosis tinggi, antibiotik kombinasi yang aktif terhadap kuman

aerob dan anaerob. Baru setelah keadaan tenang, yaitu sekitar 6-8 minggu kemudian, dilakukan

apendiktomi.

Kalau sudah terjadi abses, dianjurkan drainase saja dan apendiktomi dikerjakan setelah 6-

8 minggu kemudian. Jika ternyata tidak ada keluhan atau gejala apapun, dan pemeriksaan

jasmani dan laboratorium tidak menunjukkan tanda radang atau abses, dapat dipertimbangkan

membatalakan tindakan bedah. Analgesik diberikan hanya kalau perlu saja. Observasi suhu dan

nadi. Biasanya 48 jam gejala akan mereda. Bila gejala menghebat, tandanya terjadi perforasi

maka harus dipertimbangkan appendiktomy. Batas dari massa hendaknya diberi tanda

(demografi) setiap hari. Biasanya pada hari ke5-7 massa mulai mengecil dan terlokalisir. Bila

massa tidak juga mengecil, tandanya telah terbentuk abses dan massa harus segera dibuka dan

didrainase. Caranya dengan membuat insisi pada dinding perut sebelah lateral dimana nyeri

tekan adalah maksimum (incisi grid iron). Abses dicapai secara ekstraperitoneal, bila apendiks

mudah diambil, lebih baik diambil karena apendik ini akan menjadi sumber infeksi. Bila

apendiks sukar dilepas, maka apendiks dapat dipertahankan karena jika dipaksakan akan ruptur

15

dan infeksi dapat menyebar. Abses didrainase dengan selang yang berdiameter besar, dan

dikeluarkan lewat samping perut. Pipa drainase didiamkan selama 72 jam, bila pus sudah kurang

dari 100 cc/hari,drai dapat diputar dan ditarik sedikit demi sedikit sepanjang 1 inci tiap hari.

Antibiotik sistemik dilanjutkan sampai minimal 5 hari post operasi. Untuk mengecek pengecilan

abses tiap hari penderita di RT. Penderita periapendikular infiltrat diobservasi selama 6 minggu

tentang : LED, Jumlah leukosit, Massa.

Periapendikular infiltrat dianggap tenang apabila :

1. Anamesa : penderita sudah tidak mengeluh sakit atau nyeri abdomen

2. Pemeriksaan fisik 

- Keadaan umum penderita baik, tidak terdapat kenaikan suhu tubuh

(diukur rectal dan aksiler)

- Tanda-tanda apendisitis sudah tidak terdapat

- Massa sudah mengecil atau menghilang, atau massa tetap ada tetapi lebih kecil

dibanding semula.

- Laboratorium : LED kurang dari 20, Leukosit normal

Kebijakan untuk operasi periapendikular infiltrat :

1. Bila LED telah menurun kurang dari 40

2. Tidak didapatkan leukositosis

3. Tidak didapatkan massa atau pada pemeriksaan berulang massa sudah tidak mengecil

Lagi

.

Bila LED tetap tinggi ,maka perlu diperiksa

o Apakah penderita sudah bed rest total

16

o Pemberian makanan penderita

o Pemakaian antibiotik penderita

o Kemungkinan adanya sebab lain.

Bila dalam 8-12 minggu masih terdapat tanda-tanda infiltrat atau tidak ada perbaikan,

operasitetap dilakukan.

Bila ada massa periapendikular yang fixed, ini berarti sudah terjadi abses dan terapi

adalah drainase.

X. Komplikasi

Komplikasi yang paling sering ditemukan adalah perforasi, baik berupa perforasi bebas

maupun perforasi pada apendiks yang telah mengalami pendindingan berupa massa yang terdiri

atas kumpulan apendiks, sekum, dan lekuk usus halus. Perforasi dapat menyebabkan timbulnya

abses lokal ataupun suatu peritonitis generalisata.

Tanda-tanda terjadinya suatu perforasi adalah :

‡ nyeri lokal pada fossa iliaka kanan berganti menjadi nyeri abdomen menyeluruh

‡ Suhu tubuh naik tinggi sekali.

‡ Nadi semakin cepat.

‡ Defance Muskular yang menyeluruh

‡ Bising usus berkurang

‡ Perut distended

 

17

Akibat lebih jauh dari peritonitis generalisata adalah terbentuknya :

1. Pelvic Abscess

2. Subphrenic absess

3. Intra peritoneal abses lokal.

Peritonitis merupakan infeksi yang berbahaya karena bakteri masuk kerongga abdomen, dapat

menyebabkan kegagalan organ dan kematian.

18

BAB III. PENUTUP

KESIMPULAN

1. Apendisitis infiltrat merupakan komplikasi dari apendisitis akut. Apendisitis infiltrat

adalah proses radang apendiks yang penyebarannya dapat dibatasi oleh omentum dan usus-usus

dan peritoneum disekitarnya sehingga membentuk massa (appendiceal mass). Umumnya massa

apendiks terbentuk pada hari ke-4 sejak peradangan mulai apabila tidak terjadi peritonitis umum.

Massa apendiks lebih sering dijumpai pada pasien berumur lima tahun atau lebih karena daya

tahan tubuh telah berkembang dengan baik dan omentum telah cukup panjang dan tebal

untuk membungkus proses radang.

2. Etiologi dan patofisiologi appendisitis infiltrat diawali oleh adanya apendisitis akut. Dimulai

dari acute focal gangrenous appendicitis, acute suppurative appendicitis.

Appendicitis dapat (tahap pertama dari apendisitis yang mengalami komplikasi) terjadi 3

kemungkinan :

o perforated apendicitis, terjadi penyebaran kontaminasi didalam ruang atau rongga

peritoneumakan menimbulkan peritonitis generalisata.

o terjadi apendisitis infiltrat jika pertahanan tubuh baik (massa lama kelamaan akan

mengecil dan menghilang)

o apendisitis kronis, merupakan serangan ulang apendisitis yang telah sembuh.

3. Appendisitis infiltrat dapat didiagnosis dengan didasari anamnesis adanya riwayat apendisitis

akut dengan tanda khasnya, pemeriksaan fisik dan penunjang yang mendukung. Diagnosis

apendisitis infiltrat dapat dibingungkan dengan penyakit lain pada kuadran kanan abdomen

dengan massa diantaranya tumor cekum, lymfoma maligna intra abdomen, apendisitis

tuberkulosa, amuboma, penyakit crohn, dan juga kelainan ginekolog seperti KET, adneksitis

ataupun kista ovarium terpuntir.

19

4. Terapi appendisitis infiltrat adalah operasi elektif appendiktomy jika massa dianggap tenang

dengan sebelumnya diberikan terapi konservatif dengan kombinasi antibiotik dosis tinggi

untuk kuman aerob dan anaerob selama 6-8 minggu. Apabila massa mengecil pembedahan dapat

dibatalkan tetapi apabila massa tetap dan nyeri perut pasien bertambah berarti sudah terjadi abses

dan massa harus segera dibuka dan dilakukan drainase.

5. Komplikasi yang dapat terjadi yaitu perforasi apendisitis yang dapat mengakibatkan peritonitis

yang pada akhirnya akan terjadi kegagalan organ dan kematian. Komplikasi terjadi biasanya

akibat keterlambatan diagnosa apendisitis akut.

20

DAFTAR PUSTAKA

Mansjoer,A., dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid Kedua. Penerbit Media

Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.

Schwartz, Spencer, S., Fisher, D.G., 1999. Principles of Surgery sevent edition. Mc-Graw Hilla

Division of The McGraw-Hill Companies. Enigma an Enigma Electronic Publication.

Anonim, . Ilmu Bedah dan Teknik Operasi. Bratajaya Fakultas Kedokteran UNAIR. Surabaya.

Lugo,. V.H., 2004. Periappendiceal Mass. Pediatric Surgery Update. Vol.23 No.03

September 2004. http://home.coqui.net/titolugo/PSU23304.PDF#search=periappendiceal %20

mass

Anonim, 2006. Appendix Mass. GP Note Book

http://www.gpnotebook.co.uh/cache/1738145813.htm

Anonim,2006.Appendicitis.http://www.meddean.lun.edu/lumen/Meded/Radio/Nuc_med?

Appendicitis/Natural.htm.

De Jong,.W., Sjamsuhidajat, R., 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. EGC. Jakarta.

Itskowiz, M.S., Jones, S.M., 2004. Appendicitis. Emerg Med 36 (10): 10-15.www.emedmag.com

Anonim, 2005. Appendix. PathologyOutlines. http://www.patholoyoutlines.com

Gray, H.(1826-1861). 1918. Anatomy of The Human Body.www.Bartleby.com

Anonim, 2004. Appendicitis. U.S. Department Of Health and Human Services. NationalInstitute

of Health. NIH Publication No. 04±4547.June 2004 www.digestive.niddk.nih.gov

file:///C:/Documents%20and%20Settings/USER/My%20Documents/indra/APENDISITIS

%20INFILTRAT.htm

file:///C:/Documents%20and%20Settings/USER/My%20Documents/indra/Referat%20Appendicitis.htm

21