1

MAGNETSKA REZONANCIJA DOJKE: SMJERNICE EUROPSKOG

DRUTVA ZA SLIKOVNU DIJAGNOSTIKU DOJKE NAMIJENJENE

ENAMA

Ritse M Mann, Corinne Balleyguier, Pascal A. Baltzer, Ulrich Bick, Catherine Colin, Eleanor

Cornford, Andrew Evans, Eva Fallenberg, Gabor Forrai, Michael H. Fuchsjager, Fiona J.

Gillbert, Thomas H. Helbich, Sylvia H. Heywang Kobrunner, Julia Camps Herrero,

Christiane K. Kuhl, Laura Martincicnh, Federica Pediconi, Pietro Panizza, Luis J. Pina, Ruud M.

Pijnappel, Katja Pinker Domenig, Per Skaane, Francesco Sardanelli

SAETAK

Ovaj lanak saima informacije, namijenjene enama i lijenicima, o magnetskoj rezonanciji

dojke. Nakon navoenja kontraindikacija, opisani su detalji same pretrage, uz naglasak na

vanosti optimalnog planiranja termina i mirnog leanja bez micanja za vrijeme snimanja.

Rastumaen je nalaz MR-a, ukljuujui BI RADS kategorizaciju, kao i daljnji postupci nakon

uinjenog MR-a. MR dojki je visoko osjetljiva metoda koja znaajno unaprijeuje screening

kod visoko rizinih ena. Ima bitnu ulogu i u klinikoj dijagnostici, rijeavanju problema,

odreivanju stadija bolesti te ima utjecaj na daljnje planiranje lijeenja. Meutim, MR nije

savren test i povremeno se karcinomi dojke mogu previdjeti. Zbog toga trebaju biti uzeti u

obzir kliniki nalazi kao i nalazi drugih slikovnih pretraga (mamografija i ultrazvuk). Suprotno

tome, MR moe oktriti lezije koje nisu vidljive na drugim slikovnim pretragama za koje se

moe ispostaviti da su benigne (lano pozitivne). Ove rizike potrebno je raspraviti s

pacijenticama prije indiciranja MR dojki/ izvoenja same pretrage. Obzirom da nedostaci

magnetske rezonancije dojke ovise o indikacijama za pretragu, prezentirane su temeljne

informacije za najvanije indikacije magnetske rezonancije. Tekst je recenziran od strane

Europe Donna europske koalicije za karcinom dojke kako bi se postiglo da bude razumljiv

enama koje e biti podvrgnute magnetskoj rezonanciji.

2

KLJUNI POJMOVI

Informacije o MR - u sadre prednosti i nedostatke te pripreme za pretragu.

Potrebno je provjeriti boluje li pacijent od klaustrofobije, ima li u tijelu ugraene ureaje,

alergijske predispozicije kao i funkciju bubrega.

Prije menopauze, preporua se dogovoriti pretragu 7. 14. dana ciklusa.

Za vrijeme snimanja od izuzetne je vanosti ne pomicati se i biti to mirniji.

Dostupnost nalaza ranije uinjenih slikovnih pretraga poveava preciznost interpretacije MR-

a.

Kljune rijei: dojka, karcinom dojke, magnetska rezonancija, pristup informacijama, zatita

pacijenta

UVOD

Inicijalni rezultati MR-a dojki objavljeni su prije vie od 30 godina, no u klinikoj praksi koristi

se od 90-ih godina nakon uvoenja kontrastnih protokola[1,2]. MR dojke danas je jedna od

glavnih metoda za dijagnosticiranje bolesti dojke, zajedno sa mamografijom, ultrazvukom i

biopsijom. MR se temelji na koritenju jakog magnetskog polja koje proizvodi visoko

kvalitetan magnet, nisko energetskim elektomagnetskim valovima (radiofrekventni valovi,

slini onima na radiju, televiziji i mobilnim ureajima), koje emitiraju i primaju posebne

zavojnice (antene) unutar magneta, pozicionirane u blizini dijela tijela koji se ispituje. MR

moe dobro razlikovati lezije i promjene na dojkama. No, kako bi se dijagnosticirao ili

iskljuio karcinom, potrebno je koritenje gadolinijskog kontrastnog sredstva[3,4]. Koritenje

kontrastnog sredstva nije potrebno kod procjene integriteta implantata. MR ne izlae

pacijente potencijalno opasnom zraenju, ali ostale vane predostronosti, kontraindikacije i

potencijalne nuspojave trebaju biti uzete u obzir.

Pri dijagnosticiranju karcinoma MR nadmauje (ali ne zamijenjuje u potpunosti) i

mamografiju i ultrazvuk. Brojna istraivanja potvrdila su vrijedne dijagnostike mogunosti

MR-a. No, MR takoer otkriva i benigne lezije koje bi inae prole neprimjeeno, to dovodi

do dodatnih, inae nepotrebnih daljnjih pretraga. Trokove takoer treba razmotiriti s

3

obzirom na to da je MR puno skuplji od mamografije i ultrazvuka. Glavne indikacije za MR

dojke prikazane su u tablici 1[5-9].

Ove informacije nisu samo vane kako bi pacijentima predstavili prednosti i nedostatke MR-a

dojke ve kako bi ih i pripremili za samu pretragu. Pacijenti trebaju biti svjesni potencijalnih

dobrobiti i rizika vezanih za MR kao i potencijalnih daljnjih pretraga nakon MRa. Osim toga,

tehnika kvaliteta MR slika ovisi o suradnji pacijenta.

Ovaj lanak je drugi iz serije preporuka namijenjenih enama koje je izdalo Europsko drutvo

za slikovnu dijagnostiku dojke (EUSOBI), a u prvom lanku opisana je mamografija[10].

lanak je namijenjen enama, ali i lijenicima koji imaju pacijente sa karcinomom dojke i

razmatraju mogunost MR-a. Posebno je pripremljeno 17 biljeaka i 5 esto postavljanih

pitanja i formulirano kao oblik direktne komunikacije sa enama. Uzimajui u obzir razne

probleme, svaki zasebni autor generalno se slae sa ovim preporukama, ali moe imati

drugaije razmiljanje o pojedinanim izjavama. U konanici, razlike izmeu europskih

zemalja u smislu dostupnosti tehnologije, zdravstvenog sustava i zdravstvenog osiguranja su

relevantne. Ove poreporuke mogu imati razliitu primjenu pod lokalnim uvjetima.

Tablica 1. Indikacije za MR dojke

Screening visokorizinih ena

Preoperativno odreivanje stadija novootkrivenih karcinoma (ipsilateralno i kontralateralno)

Procjena uinka neoadjuvantne kemoterapije

Procjena implantata

Okultni primarni karcinom dojke (traenje karcinoma dojke kod ena sa metastazama, a

urednim nalazima mamografije i ultrazvuka)

Sumnja na recidiv*

Rijeavanje dvojbi (dvosmislen nalaz mamografije/ultrazvuka)*

*biopsiju iglom nije mogue izvesti

4

PREDOSTRONOSTI/KONTRAINDIKACIJE

MR ureaj je relativno uska cijev u kojem ena lei za vrijeme snimanja dojki od 15 do 30

minuta. Pacijenti sa ozbiljnom klaustrofobijom ne mogu biti podvrgnuti pretrazi ukoliko ne

pristanu na psiho-farmakoloku pripremu ili sedaciju[11]. Zbog koritenja magnetskih polja i

radiofrekventnih valova nekompatibilne intrakranijalne feromagnetske klipse i eljeznih

krhotina u oku apsolutne su kontraindikacije za MR. U sluaju sumnje potrebno je uiniti RTG

pregled orbita kako bi se iskljuile eventualne eljezne krhotine. Povrh toga, MR je

kontraindiciran kod pacijenata sa ugraenim elektronikim ureajima kao to su

elektrostimulatori srca, defibirilatori i neurostimulatori.

ena treba obavijestiti osoblje o eventualnim tetovaama ili trajnoj minci koji mogu

sadravati pigment eljeza te se ugrijati i izazvati opekline na koi. Tkivni ekspanderi (npr za

rekonstrukciju dojke) ne moraju nuno biti MR kompatibilni. ene sa intravaskularnim

potpornicama (stentovima) ili metalnim arafima i ploicama (za osteosintezu kostiju) mogu

sigurno pristupiti MR-u 6 tjedana nakon ugradnje. Lista implantata i mjera opreza potrenih

za MR snimanje mogu se pronai na Internetu[12].

Kao to je ve reeno, MR bez koritenja kontrastnog sredstva ne moe dati odgovore na

klinika pitanja[3,5-7], osim kod procjene cjelovitosti implantata dojke. ene sa alergijskom

predispozicijom ili ranijom alergijskom reakcijom na bilo koje kontrastno sredstvo imaju

povean rizik od alergijske reakcije na kontrastno sredstvo za magnetsku rezonanciju.

tovie, kod ena sa loom bubrenom funkcijom (procijenjena glomerularna filtracija manja

je od 30 ml/min x 1.73m2) injekcija kontrastnog sredstva moe izazvati rijetku bolest -

nefrogenu sistemnu fibrozu[13]. Kontrastna magnetska rezonancija u sutini je

kontraindicirana kod trudnica, ali odluka ovisi o svakom pojedinanom sluaju[14].

Prije ulaska u prostoriju sa ureajem pacijent je duan ispuniti detaljan upitnik o

kontraindikacijama vezanim uz postupak snimanja kao i uz kontrastno sredstvo.

Napomena A: Ako mislite da ste klaustrofobini, moete otii u centar koji poseduje MR

ureaj i dobiti sve praktine informacije. Ukoliko ste ozbiljno klaustrofobini, porazgovarajte

o tome s izabranim lijenikom, radiologom i ostalim osobljem u instituciji u kojoj ste zakazali

pregled. Ovaj problem treba biti raspravljen i rijeen prije snimanja. Moe biti indicirana

upotreba lijekova za smirenje kako bi se umanjili simptomi.

5

Napomena B: Ukoliko imate ugraen ureaj kao to je pacemaker/defibrilator, metalne

implantate ili ekspandere tkiva dojke, raspravite o tome sa izabranim lijenikom s obzirom

da vas MR moe ozlijediti i/ili otetetiti ureaj. U sluaju bilo kakve sumnje vezane za

kontraindikacije, informirajte o tome radiologa i ostalo osoblje u ustanovi u kojoj imate

zakazanu pretragu.

Napomena C: Ako imate znaajne alergijske predispozicije (npr.astma) ili ste ranije imali

alergijsku reakciju na lijekove ili kontrastno sredstvo, porazgovarajte o tome s izabranim

lijenikom. U sluaju ozbiljnih alergijskih reakcija potrebno je dobro razmotriti potencijalne

prednosti MR snimanja u odnosu na rizike od alergijskih reakcija. Ukoliko MR snimanje mora

biti provedeno, predostronosti trebaju biti poduzete ukljuujui i administraciju

kortikosterioda i antihistaminika prije izvoenja pretrage. U svakom sluaju savjetujte se s

radiologom prije zakazivanja pretrage. Preporuka je informirati se kod osoblja institutcije

gdje je pretraga zakazana. Ovo pitanje treba biti raspravljeno prije same pretrage.

Napomena D: Kako bi se izbjegao rizik od koritenja kontrastnog sredstva kada je prisutno

zatajenje bubrega, europske zemlje usvojile su razliite regulative. Vaa renalna funkcija

moe biti provjerena iz uzorka krvi (nalaz ne stariji od 30 dana prije zakazanog MR-a) zbog

procjene razine kreatinina i glomerularne filtracije. U svakom sluaju, obavijestite svog

izabranog doktora ili radiologa ukoliko bolujete od bolesti bubrega ili mokranog mjehura,

dijabetesa, bolesti srca i krvnih ila, Waldenstormove bolesti, multiplog mijeloma ili ako

koristite diuretike i nesteroidne protuupalne lijekove (npr. ibuprofen/naproxen).

PLANIRANJE TERMINA

Kod ena u premenopauzi preferira se uniti kontrastnu magnetsku rezonanciju izmeu 7. i

14. dana menstuacijskog ciklusa, kada je pozadinsko nakupljanje kontrasta u normalnom

vezivnoljezdanom tkivu dojke nisko, te je stoga nepravilnosti lake detektirati i stopa lano

pozitivnih nalaza je manja[15-19]. Za vrijeme preostalih dana menstruacijskog ciklusa, lezije

mogu biti prikrivene opacificiranim vezivnoljezdanim tkivom, potencijalno umanjujui

dijagnostiku vrijednost pretrage. Ukoliko je potrebno, MR dojke se moe uiniti i u treem

tjednu menstruacijskog ciklusa uzimajui u obzir da rezultati mogu biti suboptimalni.

Koritenje oralnih kontraceptiva nije kontraindikacija za MR, ali ranije definirana pravila se

trebaju uzeti u obzir. ene sa neredovitim menstruacijama (u fazi perimenopauze) mogu iz

6

uzorka krvi odrediti vrijednost serumskog progesterona kako bi se utvrdilo optimalno

vrijeme za MR, posebno ako su raniji pregledi bili dijagnostiki neadekvatni zbog jakog

pozadinskog nakupljanja[20]. ene u premenopauzi kojima je potrebna procjena cjelovitosti

implantata mogu uiniti nekontrastnu magnetsku rezonanciju bilo kada. Sve ene u

postmenopauzi mogu uiniti kontrastnu magnetsku rezonanciju bilo kada. Zapravo,

nadomjesna hormonska terapija u menopauzi, kako je nedavno izvjeteno, nema znaajnog

utjecaja na parenhimsko pozadinsko nakupljanje[21]. U svakom sluaju, optimalno

planiranje termina za MRI ne bi trebalo znatno produiti planiranje terapije.

Napomena E: Ukoliko ste u premenopazi i imate zakazan termin za screening kontrastnu

MR, provjerite svoj menstruacijski ciklus. Ukoliko termin pretrage nije izmeu 7. i 14. dana,

nakon prvog dana ciklusa kontraktirajte centar u kojem ste narueni na pretragu i pokuajte

zakazati drugi termin. Ukoliko kontrastni MR mora biti proveden zbog druge indikacije,

obratite se svom radiologu: ponekad je potreba za to ranijim MR - om bitnija od adekvatnog

termina. Budite svjesni da MR pregled izvan najpogodnije faze ciklusa moe uzrokovati lano

pozitivne (nalaze suspektne na malignost koji su zapravo benigni) i lano negativne (normalni

i benigni nalazi kada postoji karcinom) rezultate. Planiranje termina prema ciklusu nije

potrebno kod snimanja zbog evaluacije cjelovitosti implantata i kada nije u planu koritenje

kontrastnog sredstva.

Napomena F: Ukoliko imate neredovite menstruacije (faza perimenopauze) ili ste

histerektomirani prije 50. godine starosti, konzultirajte se sa svojim radiologom kako bi

procijenili potrebu za odreivanjem serumskog progesterona iz uzorka krvi zbog planiranja

optimalnog termina za MR.

TEHNIKA/PROCEDURA SNIMANJA

Za magnetsku rezonanciju dojke koristi se MR ureaj jaine 1.5 do 3 Tesla (1.5 Tesla = 15 000

Gauss). Jasne upute i objanjenja o snimanju dati e tehniar ili sestra. Nakon susreta sa

radiologom i ispunjavanja upitnika, ukoliko je potrebno koritenje kontrastnog sredstva

ena je zamoljena da potpie posebni informirani pristanak. Nakon toga otvori se venski put,

postavljanjem male, plastine kanile u kubitalnu venu jedne ruke, slino punkciji kod

uzimanja uzorka krvi. Tijekom snimanja kontrastno sredstvo e biti aplicirano automatskim

7

injektorom nakon ega slijedi ispiranje fiziolokom otopinom. Kanila se odstranjuje nakon

snimanja i mjesto punkcije se kratko pritisne kako bi se zaustavilo krvarenje.

ena treba biti mirna za vrijeme cijelog postupka zbog toga to pokreti uzrokuju najvie

artefakata, koji jako umanjuju kvalitetu slike i ine interpretaciju oteanom, a ponekad i

nemoguom. Toplina i trnci mogu se osjetiti u ruci u koju je apliciran kontrast. Mogu biti

izraeniji i osjetiti se u cijelom tijelu. U ustima se moe javiti okus metala. Prolazna glavobolja

i munina rijetko se javljaju.

Za potrebe pretrage gornji dio tijela je razodjeven i grudnjak uklonjen. Svaki odjevni predmet

koji sadri metal, nakit i ostala strana tijela moraju biti uklonjena. Neke ustanove zahtjevaju

gotovo potpuno razodjevanje i osiguravaju jednokratnu odjeu. Prilagoene zavojnice za

dojke su obavezne. enu se leei pozicionira na stol MR ureaja sa svakom dojkom unutar

udubljenja zavojnice. Tehniar ili sestra pozicionira dojke izbjegavajui pritom nabiranje tkiva

dojke na rubovima zavojnice. U nekim ustanovama dojke se lagano pritisnu kako bi se izbjegli

artefakti zbog pomicanja. Gumeni epii za ui ili slualice koriste se kako bi se umanjila buka

ureaja za vrijeme snimanja. Radiolozi i tehniari mogu komunicirati sa enom za vrijeme

pregleda. Osigurano je i zvono za alarm: kada ena pozvoni, pregled se odmah prekida i biti

e izvaena iz magneta. Na taj nain ena moe znati da e joj, ukoliko je potrebno, biti

pruena pomo.

Kada je ena optimalno pozicionirana, stol i pacijent se pomiu u tunel magneta tako da

dojke budu usred tunela: magnetsko polje je najhomogenije u toj poziciji, omoguuju pritom

optimalnu kvalitetu slika. Pregled je buan, iako epii za ui/slualice umanjuju buku. Za

vrijeme snimanja osoblje treba izbjegavati komuniciranje sa enom s obzirom da to dovodi

do pomicanja i stoga se treba koristiti samo kada je zaista potrebno. Sekvence proizvode

razliite zvukove razliite glasnoe, relevantniji su oni za kontrastno snimanje (kontuirani

zvuk zujenja) i za takozvane difuzijske snimke (visoki zvuni signal). Kada je potrebna

procjena cjelovitosti implantata, odreene sekvence proizvode razliite zvukove.

Kada je snimanje zavreno, stol i ena izlaze iz ureaja i stol se sputa. enu se zamoli da

sjedne kako bi se izvadila venska kanila. Snimanje traje oko 15 30 minuta, osim kada se iz

klinikih razloga moraju uiniti i dodatne sekvence. Radiolog moe odgoditi uklanjanje kanile

iz vene za 10 15 minuta prije nego li pacijent ode.

8

Napomena G: Za vrijeme snimanja od izuzetne je vanosti da budete mirni. Kada ureaj

sakuplja podatke (sekvence), uti ete relativno jaku buku, umanjenu epiima/slualicama.

Moda mislite kako pomicanje izmeu razliitih sekvenci ne umanjuje kvalitetu slika. No, s

obzirom da se slike sakupljene kroz vrijeme odvajaju jedna od druge, potrebno je izbjei

pokrete izmeu razliitih sekvenci.

NAKON ZAVRETKA PRETRAGE

Kada je postupak zavren, ena se moe obui. Ukoliko je koriteno kontrastno sredstvo,

pacijenti mogu biti zamoljeni da ostanu kroz 10 do 15 minuta zbog provjere jako rijetkih,

odgoenih reakcija na kontrastno sredstvo. Prije oitanja slika, image coregistration koji

koristi poseban program se ponekad koristi, ukljuujui i prijanje pretrage i klinike nalaz.

Nalaz je obino zavren kroz par dana, ali odreeni sluajevi mogu zahtjevati i dui period. U

sluaju artefakata ili jakog pozadinskog nakupljanja ljezdanog tkiva kod ena koje nisu

snimljene u najboljoj fazi menstruacijskog ciklusa ili sa neoekivanim utjecajem drugih

hormona, moe biti potrebno ponovno snimanje. Ovisno o nalazima i indikacijama za MR,

mogu biti potrebni dodatni dijagnostiki postupci.

NALAZ MR-a DOJKE I BI RADS KATEGORIJE

Procjenu MR-a dojke treba izvesti radiolog koji se bavi bolestima dojke. Nalaz treba

sadravati indikacije za snimanje, relevantne klinike informacije te vrstu i dozu koritenog

kontrastnog sredstva. Kod ena u premenopauzi potrebno je navesti dan i tjedan

menstruacijskog ciklusa kada je uinjen MR. Koritene tehnike trebaju biti ukratko saete.

Nalaz sadri podatke o gustoi dojke, koliini pozadinskog nakupljanja parenhima i opis

bitnih abnormalnosti, ukljuujui i one u aksili ili sluajne nalaze vidljive u snimljenom dijelu

prsne i trbune upljine. Strana i lokacija svake lezije u dojci mora biti opisana. Procjena

limfnih vorova nije specifini cilj MR-a dojke, ali je mogue da snimanje otkrije nesuspektne

nodalne metastaze. Svaki nalaz mora zavravati zakljukom, povezanim sa dijagnostiom

kategorijom i preporukama. U mnogim europskim zemljama koriste se strukturirani nalazi i

klasifikacijski sustavi. Najee koriteni sustav je BI RADS, razvijen na amerikom studiju

radiologije[22] sa koritenim 3T ureajima[23].

9

BI RADS dijagnostike kategorije:

0 = nekompletno, potrebna je dodatna slikovna obrada

1 = negativan nalaz, nema abnormaliteta

2 = benigan nalaz

3 = vjerojatno benigan nalaz (preporuuje se praenje kroz 6 mjeseci, biopsija iglom

potrebna u posebnim sluajevima kao to su zahtjev pacijenta ili kod visokorizinih

pacijenata)

4 = suspektan karcinom (preporuuje se biopsija iglom)

5 = visoko suspektan karcinom (preporuuje se biopsija iglom)

6 = ranije histoloki dokazan karcinom (potreba za MR-om zbog odreivanja stadija bolesti ili

zbog procjene uinkovitosti neoadjuvantne terapije)

Ope je pravilo preporuiti biopsiju iglom kod BI RADS 4-5 novodijagnosticiranih lezija.

Biopsija se ne moe provesti u sluaju prisutnosti lezija koje su pozicionirane pored ili blizu

lezija koje su ve prepoznate kao karcinom. Oko 60% lezija inicijalno otkrivenih na MR-u je

identificirano na ciljanom, second look ultrazvuku[24], iako ova stopa varira meu

istraivanjima. Definicija ciljanog UZV u drugom aktu proizlazi iz toga to neotkrivena lezija

na prvom ultrazvunom pregledu je uoena na drugom, kada radiolog zna iz MR nalaza gdje

treba traiti leziju. U tom sluaju, biopsija iglom se provodi pod nadzorom ultrazvuka,

jeftinijom, manje invazivnom i brom metodom od biopsije pod nadzorom MR-a[25]. Kada

lezija nije otkrivena na ultrazvuku, a indikacija za biopsiju i dalje postoji, tada je indicirana

biopsija pod nadzorom MR-a. Traje due od dijagnostikog MR-a dojke te je poseban

postupak koji zahtjeva precizno ciljanje, pribor za uzimanje uzoraka kao i iskusno osoblje. U

nekim zemljama potrebno je prijaviti se za odreenu naknadu (ovo je relativno nov i skup

postupak).

No, u sluaju da se biopsija pod nadzorom MR-a ne moe izvesti (potrebna oprema nije

dostupna ili pozicija lezije nije dostupna, poput onih uz torakalnu stijenku) mogu se izvesti

biopsija pod nadzorom CT-a ili preoperacijska lokalizacija pod nadzorom MR-a.

10

Napomena H: Kada je indicirana biopsija iglom za MR-om otkrivene lezije, to ne znai da

imate karcinom. 50 do 70% lezija na MR-u koje zahtjevaju biopsiju na kraju se pokau kao

benigne[26]. Ciljani ultrazvuk, reevaluacija mamograma, ciljane mamografske projekcije ili

snimke dobivene digitalnom tomosintezom su korisne i omoguuju biopsiju pod kontrolom

ultrazvuka ili mamografije. Ukoliko je MR-om otkrivena suspektna lezija, u gotovo svim

sluajevima potrebna je biopsija iglom. Potvrivanje benignosti MR-om otkrivene sumnjive

promjene, pritom koristei samo ostale ciljane slikovne metode bez biopsije iglom, mogue

je u vrlo malo sluajeva.

Napomena I: U sluaju BI RADS 4-5 nalaza, ak i ako su ciljani ultravuk i ranije opisivani

mamografski nalazi negativni, karcinom ne moe biti iskljuen: potrebna je biopsija pod

kontrolom MR-a. Ne omoguuju sve ustanove koje izvode magnetske rezonancije dojke i

biopsiju pod nadzorom MR-a. Va radiolog bi Vas trebao uputiti u ustanovu u kojoj se izvodi

biopsija pod kontrolom MR-a ili se odluitii za biopsiju iglom pod nadzorom CT-a ili za

prekirurko obiljeavanje pod nadzorom MR-a.

BI RADS 3 nalazi ine posebnu dijagnostiku kategoriju[27] kod koje je vjerojatnost

malignosti manja od 2%[28]. No, stvarna vjerojatnost malignosti MR-om otkrivene BI RADS

3 lezije je ponekad via, osobito kod visokorizinih ena[29]. Za lezije BI RADS 3 kategorije

preporua se kontrola u kratkom vremenskom periodu umjesto biopsije zbog toga to je

mala vjerojatnost zloudnosti i oekivana efikasnost lijeenja nije umanjena za taj kratki

odgoeni period. To podrazumjeva ponavljanje MR-a kroz 6 mjeseci i potencijalne daljnje

MR preglede godinu dana i dvije godine nakon inicijalnog otkrivanja lezije. Ukoliko se na

kontrolnom MR nalazu otkrivena lezija vie ne vidi, smanji ili ostane nepromijenjene veliine

te ne pokae nove znakove maligniteta, moe biti sputena u kategoriju BI RADS 2,

odnosno okarakterizirana kao benigna lezija, bez biopsije. Meutim, u nekim uglavnom ako

pacijent eli odmah znati konanu dijagnozu, moe se uiniti biopsija iglom za BI RADS 3

lezije.

Napomena J: U sluaju BI RADS 3 MR nalaza potrebno je raspraviti sa radiologom ili

izabranim lijenikom treba li priekati i napraviti kontrolu MR-a nakon 6 mjeseci ili uiniti

biopsiju. Kod visokorizinih ena sa BI RADS 3 nalazom vea je vjerojatnost zloudnosti

lezije te se biopsija puno ee izvodi.

11

OSJETLJIVOST MR-a DOJKE

Osjetljivosti MR-a dojke za karcinom dojke je otprilike 90%, to upuuje na to da 10%

karcinoma nee biti prepoznato. Neprepoznati karcinomi su uglavnom jako mali ili ne

nakupljaju dovoljno kontrasta. Osjetljivost duktalnog karcinoma u in situ (DCIS), neinvazivne

lezije i predstadija invazivnog karcinoma, je varijabilna; neki DCIS, naroito oni niskog

patolokog stupnja (G1) mogu biti neprepoznati[30-32]. Povremeno i invazivni karcinomi na

MR-u mogu biti prikriveni. DCIS mogu biti prikazani na mamografiji kao nakupina

mikrokalcifikata, ak i ako su u nekim sluajevima MR nalazi negativn[33]i. To implicira da

negativni kliniki nalazi kao i nalazi mamografije i ultrazvuka ak i ako su najvjerojatnije

dobroudni, trebaju biti ponovno pregledani nakon negativnog nalaza magnetske

rezonancije. Ukoliko je biopsija iglom tono indicirana, negativni MR nalaz ne moe

zamijeniti biopsiju. Osjetljivost takoer ovisi o tehnikim preduvjetima, klinikim

indikacijama i iskustvu radiologa koji oitava nalaz.

Napomena K: Ukoliko je indicirana biopsija iglom na temelju klinikog, mamografskog ili

ultrazvunog nalaza, potrebno ju je uiniti kako bi se iskljuio karcinom. Iako ima visoku

osjetljivost, MR pretraga nije savren test i ne bi se trebao koristiti kao alternativa biopsiji.

Biopsija iglom se izvodi kako bi se iskljuilo postojanje karcinoma. Kada je biopsija

preporuena, to ne znai da imate karcinom.

SCREENING MAGNETSKA REZONANCIJA DOJKE

Zbog svoje visoke osjetljivosti, MR dojke je odlina screening pretraga. U skupini ena sa

obiteljskim predispozicijama za karcinom dojke i ena koje su nositeljice BRCA 1 i BRCA 2 ili

drugih rijetkih genskih mutacija, dokazana je via osjetljivost MR-a u usporedbi sa drugim

slikovnim pretragama dojke[7,34-39]. MR takoer ima i visoku osjetljivost za benigne bolesti

dojke, to upuuje na dodatne pretrage, ukljuujui ponavljnje MR-a, ciljani ultrazvuk i

biopsiju. Ovo dodatno optereenje za MR screening, vee je kod ena sa primarno manjim

rizikom za karcinom. tovie, MR je relativno skupa pretraga i potreba za dodatnim, daljnjim

pretragama poveava trokove. Posljedino tome, s obzirom na skupou MR-a upitna je

isplativost pretrage za ene koje nisu pod poveanim rizikom[40]. Zdravstvena naknada za

MR dojke varira u razliitim zemljama.

12

Dokaz za znatnu dodatnu prednost MR-a kao screening pretrage postoji kod ena sa

dokazanom BRCA1, BRCA2 ili nekom drugom rijetkom mutacijom gena[7,34-39], za ene sa

povienim rizikom na temelju obiteljske anamneze i za one pacijente koji su primili doze

zraenja u podruju toraksa prije 30-te godine ivota[41-43]. Nedavna, individualna

metaanaliza pokazala je da je za nositelje BRCA mutacije poboljana osjetljivost relevantna

iznad 50. godine ivota[44]. Smjernice u Europi i SAD-u znatno se razlikuju po pitanju razine

rizika za koji je potreban srcreening MR i za dob u kojoj je potrebno zapoeti i zavriti sa MR

screeningom.

Napomena L: Ukoliko u obitelji imate vie karcinoma dojke i/ili jajnika porazgoravajte o

potrebama za screening MR om sa Vaim izabranim lijenikom ili radiologom. Postoje

sustavi za procjenu rizika dostupni za procjenu Vaeg rizika. Va izabrani lijenik ili radiolog

mogu Vas uputiti u instutucije u kojima se procjenjuje rizik razvoja karcinoma. Njihovi

rezultati mogu se s lokalnim/nacionalnim smjernicama. Financijska nadoknada razlikuje se u

razliitim zemljama.

Napomena M: Ukoliko ste bili ozraeni u podruju toraksa, razmotritet potrebu za screening

MR-om i mamografijom sa specijalistom radioterapije i radiologom.

MR DOJKE ZA ODREIVANJE STADIJA KARCINOMA

Veina karcinoma dojke dijagnosticirano je na temelju klinikog nalaza ili mamografijom.

Standardni pristup suspektnoj leziji je takozvani trostruki pristup: mamografija, ultrazvuk i

biopsija iglom pod nadzorom slikovnih metoda. MR jo nije ukljuen u inicijalno otkrivanje

karcinoma, osim kod ena, obino visokorizinh, koje budu podvrgnute screening MR-u.

Kada se otkrije karcinom dojke, MR se moe primjeniti kako bi se procijenio opseg bolesti,

potraile satelitske (pratee) lezije kao i drugi karcinomi u istoj ili kontralateralnoj dojci. MR

je bolji u procjeni tumorske proirenosti od mamografije ili ultrazvuka, iako se precijenjivanje

i podcjenjivanje veliine tumora i dalje dogaa u do 15% pacijenata. Iako bolja

dokumentiranost veliine i opsega tumora vodi ka prilagoenijem kirurkom zahvatu sa

manjom stopom reintervencija zbog pozitivnih resekcijskih rubova, randomizirane studije

koje su ocjenjivale kirurki ishod preoperativnog MR-a daju oprene rezultate[45-48]. Kod

pacijenata sa invazivnim lobularnim karcinomom, specifinim difuzno rastuim tipom

karcinoma, notorno podcijenjenim na mamografiji i ultrazvuku, reducirana je reekscizija sa

13

18% na 11%[49], iako to nije bilo statistiki znaajno u metaanalizama[50]. Ostale

sugerirajue indikacije su diskrepancija u veliini tumora kroz razne modalitete (ukljuujui

kliniki pregled), koje mogu promijeniti strategiju lijeenja karcinoma dojke kod visoko

rizinih ena i i prihvatljivost parcijalnog zraenja dojke[7,51].

Preoperativni MR takoer otkriva mnoge dodatno nakupljajue lezije koje nisu viene na

mamografiji i ultrazvuku. Otprilike 50% tih lezija su karcinomi, indicirajui nephodnu

patoloku verifikaciju, osobito kada su dodatne lezije udaljene od ve ranije dijagnosticiranog

karcinoma. Kada je dodatna lezija otkrivena, to logino vodi ka proirenom kirurkom

zahvatu. No, ovo treba uzeti s oprezom. Treba razumijeti da kirurkim zahvatom dojke kod

karcinoma u preko 40% pacijenata, primarni je cilj smanjiti opseg bolesti, umjesto da bude

potpuno izljeenje[52]. Ovu informaciju treba prezentirati pacijentima: lijeenje se uglavnom

upotpuni zraenjem, kemoterapijom i/ili hormonskom terapijom. Posljedino, MR-om

dodatno otkrivena arita mogu biti uinkovito lijeena ovim adjuvantnim terapijama.

Proirenje opsega operacije na temelju MR nalaza stoga moe bti nepotrebno. Za sada

premalo je dokaza o sveukupnom preivljenju zbog preoperativnog MR-a. U svakom sluaju

dobit pacijenta od preoperativnog MR-a ovisi o iskustvu radiologa koji oitava MR nalaz,

tonosti lociranja MR-om otkrivenih dodatnih tumora, sposobnostima kirurga u koritenju

rezultata ove slikovne pretrage i suradnji radiologa i kirurga.

Dodatno, MR detektira nesuspektne karcinome u kontralateralnoj dojci u otprilike 3% svih

ena sa unilateralnim karcinomom otkrivenim konvecionalnim slikovnim metodama[53], iako

su objavljene vie stope inae neotkrivenih kontralateralnih karcinoma[54]. S obzirom da se

ne primjenjuje lijeenje zraenjem kontralateralne dojke, otkrivanje nesuspektnog

kontraletaralnog karcinoma moe biti relevantnije od otkrivanja dodatnih ipsilateralnih

arita. Iako je u veini okolnosti eventualna dijagnoza uglavnom odreena veliinom i

stadijem najveeg karcinoma , rana detekcija sekundarnih karicnoma je povezana sa blagim

porastom preivljavanja, osobito kod pacijenata ispod 50. godine ivota. [55,56]

Napomena N: U sluajevima novodijagnosticiranih karcinoma, preoperativni MR omoguuje

poboljanje lijeenja ve dijagnosticiranih karcinoma i detekciju karcinoma u kontralateralnoj

dojci. To treba uravnoteiti sa rizikom od nepotrebnog proirenja kirurkog zahvata

(mastektomija umjesto potedne operacije) kao posljedica MR-a. Va radiolog i kirurg mogu

14

s Vama razmotriti potencijalne prednosti i nedostatke preoperativnog MR-a uzimajui u

obzir Va specifini sluaj.

MAGNETSKA REZONANCIJA DOJKE KOD PACIJENATA SA IMPLANTATIMA

MR je, kada se koristi prikladni protokol, najosjetljiva pretraga za otkrivanje ruptura

implantata[57]. Ovaj protokol ukljuuje specijalizirane sekvence bez koritenja kontrastnog

sredstva.

Uobiajena reakcija dojke je stvaranje fibrozne kapsule oko implantata. Fibrozna kapsula dri

silikon na mjestu ak i kada implantat pukne. Oko 50% starih implantata su propusni 10

godina nakon postavljanja[58], obino bez prisutnih simptoma. Unato tome, screening za

rupture implantata nije potreban[7]. Kod pacijenata sa simptomima, na primjer kod onih sa

ekstrakapsularnom rupturom (silikon izvan fibrozne kapsule) curenje i irenje silikona u dojci

moe biti prezicno prikazano MR-om. MR moe potvrditi ili iskljuiti rupturu kada su nalazi

mamografije i ultrazvuka neizvjesni. Ovo moe olakati odluku kirurgu oko revizije i/ili

izmjene implantata.

Prisutnost implantata ne utjee na osjetljivost MR-a za otkrivanje karcinoma dojke: ostale

indikacije za kontrastni MR dojke vrijede i dalje kada su prisutni implantati.

Napomena O: U odsutnosti simptoma, implantati dojke ne trebaju biti snimljeni MR-om

zbog procjene njihove cjelovitosti. No, u sluaju suspektne rupture, MR je najbolja metoda za

otkrivanje mogue propusnosti implantata.

Napomena P: Implantati ne utjeu na osjetljivosti kontrastnog MR-a za nove ili recidivirajue

karcinome.

Napomena Q: Ukoliko imate implantate i zakazani MR pregled, ne zaboravite ponijeti nalaze

sa detaljnim opisom modela/vrste implantata koji imate. Ukoliko te informacije nemate,

zamolite kirurga da Vam ih da.

PROCJENA REZULTATA NEOADJUVANTNE KEMOTERAPIJE

15

U sluaju uznapredovalog karcinoma dojke mnogi centri usvojile su protokol za smanjenje

tvorbe neoadjuvantnom kemoterapijom prije operativnog zahvata. U tom sluaju MR se

predlae za ranu procjenu odgovora za vrijeme kemoterapije[59] ili za procjenu prije

operativnog zahvata[60,61]. Procjena poetnog stanja MR-om potrebna je prije

neoadjuvantne kemoterapije s obzirom da se MR slike ne mogu usporeivati sa inicijalnom

mamografijom ili ultrazvukom. Za procjenu ranog odgovora kao i za preoperativnu procjenu

MR se smatra boljom pretragom od klinikog pregleda, mamografije ili ultrazvuka. Meutim,

ene trebaju biti svjesne da ukoliko se MR koristi za voenje kirurkog zahvata na kraju

kemoterapije, udio pacijenata (10 20%) moe imati kliniki relevantno podcjenjen ili

precijenjen preostali karcinom[7].

PRIKRIVENI PRIMARNI KARCINOM DOJKE

Nakon inicijalnog otkrivanja metastaza, karcinom dojke moe biti suspektan, osobito ako su

zahvaeni aksijalni limfni vorovi. U malom udjelu pacijenata kod kojih je biopsijom aksijalnih

limfnih vorova potvreno porijeklo bolesti iz dojke, mamografski i ultrazvuni nalazi su

negativni. Ovo je prikriveni primarni karcinom dojke koji se javlja u oko 1% karcinoma dojke.

U ovom klinikom sluaju MR moe identificirati primarni karcinom dojke u otprilike dvije

treine sluajeva. Ukoliko je MR nalaz negativan, neposredna operacija moe biti izbjegnuta.

U sluaju aksilarnih metastaza, pacijente se najee lijei zraenjem ipsilateralne dojke uz

predloeno praenje MR-om.

REFERENCE

1. Heywang SH, Hahn D, Schmidt H et al (1986) MR imaging of the breast using gadolinium-

DTPA. J Comput Assist Tomogr 10:199204

2. KaiserWA, Zeitler E (1989)MR imaging of the breast: fast imaging sequences with and

without Gd-DTPA. Preliminary observations. Radiology 170:681686

3. Kuhl C (2007) The current status of breast MR imaging. Part I. Choice of technique, image

interpretation, diagnostic accuracy, and transfer to clinical practice. Radiology 244:356378

4. Turnbull LW (2009) Dynamic contrast-enhanced MRI in the diagnosis and management of

breast cancer. NMR Biomed 22:2839

16

5. Kuhl CK (2007) Current status of breast MR imaging. Part 2. Clinical applications. Radiology

244:672691

6. Mann RM, Kuhl CK, Kinkel K, Boetes C (2008) Breast MRI: guidelines from the European

Society of Breast Imaging. Eur Radiol 18:13071318

7. Sardanelli F, Boetes C, Borisch B et al (2010) Magnetic resonance imaging of the breast:

recommendations from the EUSOMAworking group. Eur J Cancer 46:12961316

8. Scheurlen K, Schnitzer A, Krammer J, et al (2014) Value of galactography for the diagnostic

work-up of pathological nipple discharge in multimodal breast diagnostics : Part 2: a

systematic review of the literature. Radiologe 54:160166

9. Londero V, Zuiani C, Linda A et al (2012) High-risk breast lesions at imaging-guided needle

biopsy: usefulness of MRI for treatment decision. AJR Am J Roentgenol 199:W240W250

10. Sardanelli F, Helbich T, for the European Society of Breast Imaging (EUSOBI) (2012)

Mammography: EUSOBI recommendations for womens information. Insights Imaging 3:7

10

11. Eshed I, Althoff CE, Hamm B, Hermann KG (2007) Claustrophobia and premature

termination of magnetic resonance imaging examinations. J Magn Reson Imaging 26:401

404

12. Institute for magnetic resonance safety, education, and research,

http://www.mrisafety.com/, 22.08.2014.

13. Thomsen HS, Morcos SK, Almen T et al (2013) Nephrogenic systemic fibrosis and

gadolinium-based contrastmedia: updated ESUR Contrast Medium Safety Committee

guidelines. Eur Radiol 23: 307318

14. Cova MA, Stacul F, Quaranta R et al (2014) Radiological contrast media in the

breastfeeding woman: a position paper of the Italian Society of Radiology (SIRM), the Italian

Society of Paediatrics (SIP), the Italian Society of Neonatology (SIN) and the Task Force on

Breastfeeding, Ministry of Health, Italy. Eur Radiol 24: 20122022

17

15. KuhlCK, BielingHB,Gieseke J et al (1997)Healthy premenopausal breast parenchyma in

dynamic contrast-enhancedMRimaging of the breast: normal contrast medium

enhancement and cyclicalphase dependency. Radiology 203:137144

16. Delille JP, Slanetz PJ, Yeh ED, Kopans DB, Garrido L (2005) Physiologic changes in breast

magnetic resonance imaging during the menstrual cycle: perfusion imaging, signal

enhancement, and influence of the T1 relaxation time of breast tissue. Breast J 11:236241

17. Baltzer PA, Dietzel M, Vag T et al (2011) Clinical MR mammography: impact of hormonal

status on background enhancement and diagnostic accuracy. Rfo 183:441447

18. DeMartini WB, Liu F, Peacock S et al (2012) Background parenchymal enhancement on

breast MRI: impact on diagnostic performance. AJR Am J Roentgenol 198:W373W380

19. Kajihara M, Goto M, Hirayama Y et al (2013) Effect of the menstrual cycle on background

parenchymal enhancement in breast MR imaging. Magn Reson Med Sci 12:3945

20. Ellis RL (2009) Optimal timing of breast MRI examinations for premenopausal women

who do not have a normal menstrual cycle. AJR Am J Roentgenol 193:17381740

21. Hegenscheid K, Schmidt CO, Seipel R et al (2012) Contrast enhancement kinetics of

normal breast parenchyma in dynamic MR mammography: effects of menopausal status,

oral contraceptives, and postmenopausal hormone therapy. Eur Radiol 22:26332640

22. American College of Radiology (ACR) Breast Imaging Reporting and Data System Atlas (BI-

RADS Atlas). Reston, Va, U.S.A.: American College of Radiology; 2013.

http://www.acr.org/Quality-Safety/Resources/BIRADS/MRI, 21.08.2014.

23. Pinker-Domenig K, Bogner W, Gruber S et al (2012) High resolution MRI of the breast at 3

T: which BI-RADS descriptors are most strongly associated with the diagnosis of breast

cancer? Eur Radiol 22:322330

24. Spick C, Baltzer PA (2014) Diagnostic utility of second-Look US for breast lesions

identified at MR imaging: systematic review and meta-analysis. Radiology 273:401409

25. Heywang-Kbrunner SH, Sinnatamby R, Consensus Group et al (2009) Interdisciplinary

consensus on the uses and technique of MR-guided vacuum-assisted breast biopsy (VAB):

results of a European consensus meeting. Eur J Radiol 72:289294

18

26. Smith H, Chetlen AL, Schetter S et al (2014) PPV(3) of suspicious breast MRI findings.

Acad Radiol 21:15531562

27. Comstock C, Sung JS (2013) BI-RADS 3 for magnetic resonance imaging. Magn Reson

Imaging Clin N 21:561570

28. Spick C, Szolar DH, Baltzer PA et al (2014) Rate of malignancy in MRI-detected probably

benign (BI-RADS 3) lesions. AJR Am J Roentgenol 202:684689

29. Liberman L, Morris EA, Benton CL, Abramson AF, Dershaw DD (2003) Probably benign

lesions at breast magnetic resonance imaging: preliminary experience in high-risk women.

Cancer 98:377 388

30. Neubauer H, Li M, Kuehne-Heid R, Schneider A, Kaiser WA (2003) High grade and non-

high grade ductal carcinoma in situ on dynamic MR mammography: characteristic findings

for signal increase and morphological pattern of enhancement. Br J Radiol 76:312

31. Kuhl CK, Schrading S, Bieling HB et al (2007) MRI for diagnosis f pure ductal carcinoma in

situ: a prospective observational study. Lancet 370:485492

32. Facius M, Renz DM, Neubauer H et al (2007) Characteristics of ductal carcinoma in situ in

magnetic resonance imaging. Clin Imaging 31:394400

33. Dorrius MD, Pijnappel RM, der Jansen-van Weide MC, Oudkerk M(2010) Breast magnetic

resonance imaging as a problem-solving modality in mammographic BI-RADS 3 lesions.

Cancer Imaging 10:S54S58

34. Saslow D, Boetes C, Burke W et al (2007) American Cancer Society guidelines for breast

screening with MRI as an adjunct to mammography. CA Cancer J Clin 57:7589

35. Lord SJ, Lei W, Craft P et al (2007) A systematic review of the effectiveness of magnetic

resonance imaging (MRI) as an addition to mammography and ultrasound in screening

young women at high risk of breast cancer. Eur J Cancer 43:19051917

36. Warner E,Messersmith H, Causer P et al (2008) Systematic review: using magnetic

resonance imaging to screen women at high risk for breast cancer. Ann Intern Med 148:671

679

19

37. Riedl CC, Ponhold L, Flory D et al (2007) Magnetic resonance imaging of the breast

improves detection of invasive cancer, preinvasive cancer, and premalignant lesions during

surveillance of women at high risk for breast cancer. Clin Cancer Res 13: 61446152

38. Kuhl C,Weigel S, Schrading S et al (2010) Prospective multicenter cohort study to refine

management recommendations for women at elevated familial risk of breast cancer: the

EVA trial. J Clin Oncol 28:14501457

39. Sardanelli F, Podo F, Santoro F et al (2011) Multicenter surveillance of women at high

genetic breast cancer risk using mammography, ultrasonography, and contrast-enhanced

magnetic resonance imaging (the high breast cancer risk italian 1 study): final results. Invest

Radiol 46:94105

40. Taneja C, Edelsberg J,Weycker D et al (2009) Cost-effectiveness of breast cancer

screening with contrast-enhanced MRI in high-risk women. J Am Coll Radiol 6:171179

41. Sung JS, Lee CH, Morris EA, Oeffinger KC, Dershaw DD (2011) Screening breast MR

imaging in women with a history of chest irradiation. Radiology 259:6571 42. Ng AK, Garber

JE, Diller LR et al (2013) Prospective study of the efficacy of breast magnetic resonance

imaging and mammographic screening in survivors of Hodgkin lymphoma. J Clin Oncol 31:

22822288

43. TieuMT, Cigsar C,Ahmed S (2014) Breast cancer detection among young survivor of

pediatric Hodgkin lymphoma with screening magnetic resonance imaging. Cancer 120:2507

2513

44. Phi XA, Houssami N, Obdeijn IM et al (2015)Magnetic resonance imaging improves breast

screening Sensitivity in BRCA Mutation Carriers Age 50 Years: Evidence From an Individual

Patient Data Meta-Analysis. J Clin Oncol 33:349356

45. Turnbull L, Brown S, Harvey I et al (2010) Comparative effectiveness of MRI in breast

cancer (COMICE) trial: a randomised controlled trial. Lancet 375:563571

46. Peters NH, van Esser S, van den Bosch MA et al (2011) Preoperative MRI and surgical

management in patients with nonpalpable breast cancer: the MONET - randomised

controlled trial. Eur J Cancer 47:879886

20

47. Sakakibara M, Nagashima T, Sangai T et al (2008) Breastconserving surgery using

projection and reproduction techniques of surgical-position breastMRI in patients with

ductal carcinoma in situ of the breast. J Am Coll Surg 207:6268

48. Gonzalez V, Sandelin K, Karlsson A et al (2014) Preoperative MRI of the breast (POMB)

influences primary treatment in breast cancer: a prospective, randomized, multicenter

study. World J Surg 38: 16851693

49. Mann RM, Loo CE,Wobbes T et al (2010) The impact of preoperative breast MRI on the

re-excision rate in invasive lobular carcinoma of the breast. Breast Cancer Res Treat

119:415422

50. Houssami N, Turner R, Morrow M (2013) Preoperative magnetic resonance imaging in

breast cancer: meta-analysis of surgical outcomes. Ann Surg 257:249255

51. Di Leo G, Trimboli RM, Benedek A et al (2015) Magnetic resonance imaging for selecting

patients for partial breast irradiation: a systematic review and meta-analysis. Radiology.

doi:10.1148/ radiol.2015142508

52. Holland R, Veling SH, Mravunac M, Hendriks JH (1985) Histologic multifocality of Tis, T1-2

breast carcinomas. Implications for clinical trials of breast-conserving surgery. Cancer

56:979990

53. Plana MN, Carreira C, Muriel A et al (2012) Magnetic resonance imaging in the

preoperative assessment of patients with primary breast cancer: systematic review of

diagnostic accuracy and metaanalysis. Eur Radiol 22:2638

54. Pediconi F, Catalano C, Roselli A et al (2007) Contrast-enhanced MR mammography for

evaluation of the contralateral breast in patients with diagnosed unilateral breast cancer or

high-risk lesions. Radiology 243:670680

55. Hartman M, Czene K, Reilly M et al (2007) Incidence and prognosis of synchronous and

metachronous bilateral breast cancer. J Clin Oncol 25:42104216

56. Robertson C, Arcot Ragupathy SK, Boachie C et al (2011) The clinical effectiveness and

cost-effectiveness of different surveillance mammography regimens after the treatment for

21

primary breast cancer: systematic reviews registry database analyses and economic

evaluation. Health Technol Assess 15:v-322

57. Hold PM, Alam S, Pilbrow WJ et al (2012) How should we investigate breast implant

rupture? Breast J 18:253256

58. Brown SL, Middleton MS, Berg WA, Soo MS, Pennello G (2000) Prevalence of rupture of

silicone gel breast implants revealed on MR imaging in a population of women in

Birmingham, Alabama. AJR Am J Roentgenol 175:10571064

59. Marinovich ML, Sardanelli F, Ciatto S et al (2012) Early prediction of pathologic response

to neoadjuvant therapy in breast cancer: systematic review of the accuracy of MRI. Breast

21:669677

60. Marinovich ML, Houssami N, Macaskill P et al (2013) Metaanalysis of magnetic resonance

imaging in detecting residual breast cancer after neoadjuvant therapy. J Natl Cancer Inst

105:321333

61. Marinovich ML, Macaskill P, Irwig L et al (2013) Meta-analysis of agreement between

MRI and pathologic breast tumour size after neoadjuvant chemotherapy. Br J Cancer

109:15281536

62. Lu H, Xu YL, Zhang SP et al (2011) Breast magnetic resonance imaging in patients with

occult breast carcinoma: evaluation on feasibility and correlation with histopathological