Macrocitoza Si Anemiile Macrocitare

  • Published on
    18-Jan-2016

  • View
    99

  • Download
    1

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Macrocitoza si anemiile macrocitare

Transcript

Macrocitoza si anemiile macrocitareMacrocitoza si anemiile macrocitare se pot intalni intr-o varietate de boli. In unele conditii associate cu macrocitoza precursorii eritroblastici au o morfologie normala iar in altele, reprezinta anomalii morfologice asemanatoare cu cele din deficienta de vitamina B12. Maduva osoasa ce contine acest tip anormal de eritroblasti este sediul unei eritropieze denumita megaloblastica. In cursul investigatiilor efectuate pentru stabilirea etiologiei anemiei macrocitare, este deseori util sa determinam tipul de eritropoieza, prin examinarea frotiurilor de maduva osoasa.

ERITROPOIEZA MEGALOBLASTICACauzele eritropoiezei megaloblastice sunt:a) Deficienta de vitamina B12 au de acid folicb) Anomalii al metabolismului vitaminei B12 sau al folatilorc) Anomalii biochimice independente de vitamina B12 si folati.Eritropieza megaloblasica este caracterizata prin prezenta unor precusori anormali ai eritrocitelor, denumiti megaloblasti .Megaloblastul este o celula cu un diametru mult mai mare decat al normoblastului, cu cromatina nucleara fin dispersata. Nucleul mare apare disproportionat de tanar in comparatie cu citoplasma eritroblastului, ceea ce denota un asincronism evident de maturatie intre nucleu si citoplasma. In maduva osoasa sunt prezenti megaloblasti, metamielocite igante, care sunt de doua ori mai mari decat metamilocitele normale. Megaloblastii sufera in maduva osoasa modificari importante ale proliferarii celulare, de aceea multi din megaloblastiii maturi sunt fagocitati si degradati. Modificarile megaloblastice se observa cand sinteza de ADN este perturbata, dar baza biochimica a anomaliilor morfologic ramane necunoscuta. In deficienta se vitamina B12 si folati, modficarile megaloblastice nu se limiteaza nu mai la maduva osoasa, fiind afectate si o serie de celulele epiteliale de la nivelul mucoasei bucale, nazale, limbii, tractului urinar, jejunului, vaginului si colului uterin.

Tabloul sanguin la pacientii cu hematopoieza megaloblasticaUnii pacienti au un volum al hematiei crscut, fara a prezenta insa anemie. La alti pacienti volumul mare al hematiei este asociat cu grade variate de anemie. Durata de viata a hematiilor este usor redusa. Anemia este in principal datorata ineficientei eritropoiezei megaloblastice. Pe frotiurile de sange periferic se observa hematii cu talie mare, macrocite si de forme ovale. De asemenea, pe frotiu se poate descrie aspectul de anozitoza cu poikilocitoza. La pacientii cu hematopieza megaloblastica neutrofilele circulante prezinta un aspect caracteristic: hiperpigmentarea nucleului.Hipersegmentarea nu este un semn morfologic specific pentru hematopoieza megaloblastica, deoarece poate aparea si in anemia feripriva sau in anemia din insuficienta renala, chiard aca in aceste cazuri depozitele de vitamina B12 si folati sunt normale.Cand modificarile megaloblastice sunt severe, apar neutropenia si trombocitopenia 9datorita granulocitopoiezei ineficiente).

ANEMIILE MEGALOBLASTICE (ANEMIILE MACOCITARE CU ERITROPOIEZA MEGALOBLASTICA)Deficienta dev itamina B12Aspectele biochimice si nutritionale ale vitaminei B12Molecula de B12 are o structura asemanatoare emoglobinei, formata dintr-un microinel porfirinic, centrat pe un tom de cobalt, de care este legata o grupare de tip adenozinic si o grupare cian, pentru ciancobalamina, sau hidroxi-, pentru hidroxicobalamina cele doua forme stabile, folosite ca medicament.Mecanismele biochimice care stau la baza manifestarilor clinice din deficienta de vitamina B12 sunt: sinteza metioninei din homocisteina, transformarea metilmalonil-CoA in succinil-CoA. Metionina este necesara atat pentru produceea de colina si fosfolipide ce contin colina, cat si pentru metilarea proteinei bazice a mielinei.O alta reactie de interes clinic este degradarea produsului de metabolism al histidinei. Vitamina B12 nu se gaseste in plante, fiind in intregime produsa de bacterii. Ierbivorele obin vitamina B12, in special prin sinteza acesteia de catre bacteriile din rumenul lor,a lte animale si omul isi asigura necesarul, prin consumul de carne. Cantitatea medie de vitamina B12 intr-o dieta normala este de aproximativ 5 micrograme pe zi. Pentru absorbtia intestinla a acestei vitamine este necesara combinarea obligatorie cu factorul intrinsec. Acest factor are rolul de a transporta votamina B12, la nivelul celulelor epiteliale din jumatata distala a intestinului subtire.cantitatea de vitamina B12 necesara afi absorbita zilnic, pentru mentinerea depozitelor din oranism este de 1 3 micrograme si doar 1000-3000 de unitati de factor intrinsec sunt necesare pentru absorbtia acesteia.Dupa absorbtia intestinala, vitamina B12 ajunge in plasma unde este in intergime legata de proteinele plasmatice denumite transcobalamine. Vitamina B12 este depozitata in ficat, cantitatea stocata fiind de 3-5 mg la un adult normal.Neuropatia indusa prin deficienta de vitamina B12. Pacientiii cu deficit de vitamina B12 pot prezenta leziuni degenertive ale sistemului nervos. Modificarile patologice cele mai frecvente sunt: neuropatia periferica, degenerescenta subacuta combinata a cordoanelor medulare, demielinizarea focala a substantei albe din creier.Termenul de degenerescenta subacuta a maduvei este impropriu deoarece ebutul simptomelor este de obicei insidios si nu subacut, leziuile cordoanelor posterioare, laterale ot aparea separat si nu combinat, iar sindromul poate asocia leziuni ale emisferelor cerebrale, precum si ale nervilor periferici.Nevrita optica este foarte rara, cu tulburari de perceptie a culorilor. Xista situatii in care leziunile neurologice nu sunt insotite de anemie, dar examenul maduvei osoase indica modificari megaloblastice usoare.Cauzele deficientei de vitamina B12 sunt: aport insuficient ; vgetarianismul; anemia pernicioasa;deficienta congenitala de fctor intrisec(rara).Consum crescut de vitamina B12: flora intestinala anormala, infestrea cu botrocefal; malabsorbtie;boala Crohn.

ANEMIA PERNICIOASA (BIERMER)Etiologie si patogenezaAnemia pernicioasa este o afectiune caracterizata printr-o aborbtie deficitara a vitaminei B12, datorita unei secretii inadecvate de factor intrinsec, secundara unei gastrite atrofice sau a unei atrofii gastrice. Deficienta de vitamina B12 conduce la o anemie megaloblastica, manifestari nerologice sau ambele. Boala a fost pentru prima data dscrisa de Thomas Addison, la spitalul Guy din Londra, in 1849. Termenul de anemie pernicioasa a fost introdus de Biermer in 1872. Un procent de 20% din pacienti prezinta in familie un caz de anemie pernicioasa, sugerand ca factorii genetici ar ave arol important in aparitia acestei boli. Se presupune ca indivizii cu defect genetic ar avea o susceptibilitate pentru dezvoltarea unei atrofii gastrice pe parcursul vietii. S-a constat ca uneori anemia pernicioasa se asociaza cu alte boli cum ar fi: diabetul zaharat, boala Graves, mixedemul, vitiligo. Toti pacientii cu aceasta anemie au o leziune gastrica, care variaza de la o gastrita atrofica severa pana la atrofie gastrica Deoarece atat factorul intrinsec cat si acidul clorhidric sunt produse de aceeasi celula, anemia pernicioasa se asociaza obligatoriu cu o aclorhidrie rezistenta la histamina si pentagastrina. Astfel diagnosticul acestei afectiuni devine improbabil daca se descopera cantitati apreciabile de acid clorhidric in sucul gastric. Totusi anemia Biermer nu este prezenta in tote cazurile de gastrita atrofica si aclorhidrie. In anemia Bermier pe langa productia deficitara de hematii si leziunile nervoase, sunt afectate si alte celule din organism, care au rata inalta de diviziune, de la nivelul tractului gastr-intestinal , pielii, ovarelor. Anemia severa poate complica o afectiune cardiaca persistenta.Aspecte cliniceAnemia megalolastica de tip Bermier este cea mai frecventa la populatia din nordul Europei. Debutul bolii este insidios.Simptomatologie la debut a anemiei Biermer: simptome de anemie, tulburari gastrointestinale, arsuri ale limbii, scadere ponderala, dificultati la mers, alte simptome. Dintre tuburarile gastrointestinale metionam: anorexie, greata, voma, dispepsie, constipatie. Limba prezinta modificari caracteristice: rosie, depapilata, neteda, cu un luciu sticols, dureroasa uneori ulcerata. Unii pacienti pot prezenta stare subfebrila, hiperpigmentare la nivelul mainilor(rar) splenomegalie usoara. Tegumentele sunt palide cu o usoara tema subicterica. Parul si unghiile sunt friabile. S-a constatat o incidenta crescuta a cancerului atstric la barbatii cu anemie pernicioasa.

Date de laboratorTabloul hematologic este identic cu cel prezentat la hematopoeza megalobastica. Valorile hemoglobinei pot fi in limite normale la pacientii diagnostificati precoce, dar se reduc progresiv pe masura ce deficienta de vitamina B12 se accentueaza. Daca anemia pernicioasa nu este asociata cu o talasemie minora sau cu o deficienta de fier, volumul eritrocitar mediu este crescut. Maduva osoasa este hipercelulara iar in cazul de anemie severa aproape toate celulele grasoase medulare sunt inlocuite cu celule hematopoietice. Hematopoieza este de tip megalobastic si cu metamielocite gigante. Pentru a stabili cu certitudine diagnosticul de anemie pernicioasa este necesara evidentierea unui nivel scazut sau absent al factorului intrinsec in sucul gastric. Cantitatea de vitamina B12 administrata intramuscular va satura proteinile Biermer, excretia urinara este de obicei sub 5%. Metoda directa de diagnostic in anemia Bermer consta in masuraraea nivelului factorului intrinsec in sucul gastric. TratamentTratamentul pacientilor cu anemia Biermer consta, in principal, din administrarea vitaminei B12 in injectii intramusculare. Raspunsul la vitamina B12 este prompt. Trebuie mentionat ca in a doua saptamana de tratament, poate aparea o criza de hipocromie severa, explicata de faptul ca refacerea cantitatii de hemoglobina in prezenta vitaminei B12 necesita un consum de fier, spoliind depozitele acestuia din organism(posibil reduse datorita varstei inaintate sau acosierii unor boli cornice). Seimpune astfel administrarea suplimentara a unor preparate cu fier. De asemenea in formele grave de anemie, efectul terapiei cu vitamina B12 poate fi insotit de scaderea Kaliemiei, ca urmare a patrunderii potasiului in celule. La tratamentul cu vitamina B12 se asocieaza acidul folic, administrat oral sau prenteral. Tratamentul anemiilor megaloblastice prin deficienta de vitamina B12 exclusiv cu acid folic, constitue o greseala: tulburarile hematologice sunt corectate dar evolutia simptomelor neurologice continua si uneori apar brusc tulburari severe, in conditiile in care deficitul vitaminic specific este mascat. Preparatele de vitamina B12 sunt obisnuit foarte bine tolerate. Adminstrarea parenterala este rareori cauza de reactii alergice, eruptii cutanate. Complicatiile cardiace trebuie tratate prompt. Ori de cate ori este posibil transfuziile de sange trebuie evitat, deoarece pot precipita sau agrava insufucienta cardiaca. In caz de anemie severa se administreaza masa eritrocitara si nu sange integral. Gastrectomia totala sau partialaAnemia megaloblastica datorita deficientei de vitamina B12 se dezvolta dupa 2-10ani de la gastrectomia totala. Deficienta poate aparea si dupa gastrectomia partiala de la un interval de cel putin 5 ani, ca urmare a indepartarii celei mai importante regiuni gastrice, raspunzatoare de secretia factorului intrinsec si in mica masura, datorita atrofiei mucoasei restante.

Consumul crescut de vitamina B12Flora bacteriana intestinala anormalaAnemia macrocitara apare frecvent la pacientii care prezinta modificari anatomice ale intestinului subtire cu staza consecutiva si pooluare bacteriana. Multe dintre aceste bacterii capteaza vitamina B12 si o trasforma in compusi inactivi, cu scaderea disponibilitatii pentru absortie. Acest tip de anemie megaloblastica nu este insotit de o deficienta de acid folic. De fapt, acidul folic poate fi sintetizat de populatia batceriana dezvoltata excesiv astfel ca nivelul folatiilor eritrocitar este crescut. Pacientii respectivi au un test Schilling pentru absortia vitaminei B12 anormal, care nu se corecteaza prin administrarea de factori intrinsec, cu prin antibiotice cu spectru larg care suprima flora bacteriana.Infestarea parazitaraConsumul crescut de vitamina B12 in intestinul subtire se poate datora infestarii cu botriocefal, un parazit al pestilor, care a fost frecvent intalnit in Finlanda dar astazi este foarte rar. Malabsortia vitaminei B12Malabsortia vitaminei B12 ca urmare a afectarii ileonului terminal, poate aparea in boala celiaca rezectii ileale. Malabsortia familiala selectiva de vitamina B12(sindromul Imerslund) debuteaza in copilarie si se insoteste de proteinurie persistenta. Mecanismul ipotetic ar consta in absenta receptorilor ideali pentru vitamina B12.

Deficienta de acid folicAspectele biochimice si nutritionale ale folatiilorBiochimie. Acidul folic este alcatuit din 3 structuri: nucleul teridinic, acidul p-aminobezoic si acidul glutamic. Pentru a deveni activ din punct de vedere biochimic, acidul folic trebuie redus, intr-o prima etapa, la acidul dihidrofolic si apoi la acidul tetrahidrofolic. Derivatii naturali ai folatiilor contin o singura unitate de carbon in diferite stari de reducere(metil, metilen, formil). Folatii se gasesc in gasesc atat in alimentele de origine animala cat si in cele de origine vegetala. O dieta zilnica obinuita contine aproximativ 400 micrograme de folati. Continutul de folati din dieta este influentat de procesele de preparare a alimentelor; astfel conservarea sau fierberea excesiva distrug acesti compusi. Pentru un adul normal, cantitatea minima de folati necesara a fi absorbita zilnic este de 100-200 micrograme. Necesarul creste in cursul sarcinii si lactatiei.Absortia. Absortia are loc in principal la nivelul duodenului si jejunului. Depozitarea si rata pierderii de folati. Pierderea folatilor se produce prin descuamarea zilnica a celulelor epiteliale din piele si tractului intestinal, cat si prin bila, urina, transpiratie si saliva. De asemenea folatii se consuma prin catabolismul intracelular. Deoarece cantitatea minima de folati necesara a fi absorbita zilnic este de 100 de ori mai mare decat cea a vitaminei B12, iar Turnover-ul folatiilor este mult mai mare, simptomele si semnele deficientei de folati se dezvolta mult mai rapid decat cele ale deficientei de vitamina B12. Cauzele deficientei de folati: dieta inadevata malabsortie rezectii jejunale. Necesitati crescute: sarcina, anemii hemolitice cronice, mielofibroza, variate boli maligne.Dieta inadevataAnemia megaloblastica datorata unui aport insuficient de folati aparare la persoanele cu conditii materiale precare sau cu boli psihice severe, la varstnici, alcoolici cronici, precum si la sugarii hraniti cu lapte de capra, care are un continut redus de folati(anemia laptelui de capra).Malabsortia. Deoarece folatii sunt absorbiti in portiunea superioara a intestinului s...

Recommended

View more >