Luxatiile piciorului

Luxatiile piciorului1Luxatia tibio-astragalianaLuxatia subtalaraLuxatia totala a astragaluluiLuxatii mediotarsieneLuxatii tarso-metatarsieneLuxatii metatarsofalangieneLuxatii interfalangieneLuxatiile piciorului2Stabilitatea astragalului in scoaba tibio-peroniera-> ligamente tibio si peroneo-astragaliene si tibio si peroneo-calcaneeneAncorarea ferma face ca astragalul si implicit piciorul sa nu se poata luxa decat rareori fara fracturarea maleolelor sau marginilor pilonului tibial.

1. Luxatia tibio-astragaliana

3Torsiune violenta care imbina rotatia cu abductia sau cu extensia (inversiune/ eversiune + hiperflexie plantara)

Mecanism de producere

4luxatia posterioarapartea anterioara a piciorului scurtataproeminenta accentuata pe fata dorsala->marginea anterioara a tibiei portiunea calcaneana a piciorului alungita, tendonul achilian mimand un arc concav. Radiografie->din fata largirea scoabei bimaleolare ->din profil corpul astragalului situat inapoia marginii posterioare a tibiei.luxatia anterioara rara cu semne clinice inversate. antepiciorul este alungit si in echin regiunea calcaneana stearsa. tegumentele fetei dorsale intinse, lucioase si sfasiate luxatia fiind deschisa.

Clinic5luxatia interna poate avea la origine si o maleola interna hipoplazicapiciorul este deplasat internvarful maleolei peroniere proemina sub piele pe care o poate ulcera-luxatia externa este opusul clinic al celei interne

6Leziuni cutanateIreductibilitate prin interpozitieLuxatie iterativaArtroza subastragalianaComplicatii

7Reducerea de urgenta a luxatieiReducerea reface drumul urmat de piciorul luxat in sens inversluxatie posterioara->gamba fiind in flexie, tractiunea in ax imita miscare de scoatere a cizmeiLuxatie anterioara->piciorul puternic flectat este impins spre inapoiLuxatii vechi si neglijate->artrodeza tibioastragalianaTratament

8numita si luxatie peritalarase refera la luxatia simultana a articulatiilor distale de talus (talocalcaneana si talonaviculara)aprox. 15% din toate leziunile astragalului2. Luxatia subtalara9Luxatia subtalara se poate produce in orice directie. Deformare semnificativa prezenta. 85% din luxatii sunt mediale. Calcaneul si restul piciorului se deplaseaza medial in timp ce capul astragalului proemina pe fata dorsolaterala a piciorului. Scafoidul e medial si uneori dorsal fata de capul si colul astragalului

ANATOMIE SI CLASIFICARE

10luxatia laterala apare mai rar.calcaneul se deplaseaza lateral fata de astragal, capul astragalului proemina medial. Scafoidul se aseaza lateral de colul astragalian. Rar luxatiile subtalare se produc in directie anterioara sau posterioara

11Inversiunea piciorului->luxatie medialaeversiunea piciorului->luxatie laterala.Ligamentul calcaneonavicular rezista in timp ce fortele de inversiune sau eversiune se disipa la nivelul ligamentelor mai slabe, talonaviculare si talocalcaneene->calcaneul scafoidul si toate oasele distale ale piciorului se deplaseaza in bloc medial sau lateral. In luxatia subtalara mediala sustentaculum tali actioneaza ca un pivot in jurul caruia piciorul se roteste separand astragalul de calcaneu. in luxatia laterala piciorul pivoteaza in jurul procesului anterior al calcaneului->separarea astragalului de calcaneu.Luxatiile subtalare deschise si luxatiile subtalare laterala-traumatisme de inalta energie.

Mecanism de producere12deformare importanta a regiuniiIn luxatia subtalara mediala piciorul e puternic supinat planta privind inauntru, calcaneul - culcat pe fata sa externa. Se palpeaza usor maleola externa ce proemina si ridica puternic tegumentele.

Clinic

13Luxatia subastragaliana externa implica ruperea ligamentelor astragaloscafoidiene, calcaneoscafoidiene si interosos piciorul basculand in afara, planta asezandu-se in pronatie calcaneul fiind inclinat in valg.

14Luxatiile subtalare anterioare si posteriore, mai rare, aseaza piciorul in flexie plantara prima sau in flexie dorsala a doua.Edemul apare rapid putand masca deformarea osoasa.Deschiderea luxatiei ->in momentul traumatismului sau secundar prin necroza tegumentelor comprimate in cazul nereducerii imediate a luxatiei. Interpozitie (fragmente osoase smulse/tendoane) ->ireductibilitate

15Radiografiile pot fi dificil de interpretat, severitatea deformarii facand dificila obtinerea unor radiografii in incidente corecte. Incidenta anteroposterioara a piciorului pune in evidenta luxatia talonaviculara. In incidenta laterala capul astragalului de obicei sta deasupra scafoidului si cuboidului intr-o luxatie mediala, si pare deplasat inferior intr-o luxatie laterala. Computertomografia poate fi utila pentru a evalua prezenta de fracturi asociate si pentru a exclude o subluxatie talocalcaneana.

Examen radiologic

16

Medial subtalar dislocation. The head of the talus is directed inferior to the navicularX-rays of a lateral subtalar dislocation17REDUCERE ORTOPEDICAsedare si relaxare adecvataflectarea genunchiului pentru relaxarea tendonului Achilian, apoi tractiune longitudinala a piciorului cu contratractiune pe gamba. Accentuarea deformarii este frecvent necesara pentru a debloca calcaneul (inversiune pentru luxatia mediala si eversiune pentru luxatia laterala), ulterior inversarea deformitatii putand fi aplicata.Presiune digitala pe capul astragalului poate fi aplicata pentru a ajuta la reducere. Ideal calcaneul este deblocat in urma tractiunii si a accentuarii deformitatii inaintea aplicarii presiunii digitale. Dupa obtinerea reducerii aceasta trebuie confirmata clinic si radiografic. Frecvent luxatiile subtalare reduse ortopedic sunt stabile nefiind necesara fixarea interna.

Tratament

18Aprox. 10% din luxatiile mediale si 20% din cele laterale necesita reducere sangeranda.In luxatiile mediale capul astragalului poate fi blocat de capsula articulatiei talonaviculare, de retinaculul extensorilor sau de tendoanele extensorilor. Impactarea talonaviculara este frecvent o cauza de obstructie a reducerii inchise.

Line drawing of a medial subtalar dislocation, irreducible by closed means, due to impaction of the talus and navicular with interlocking of the articular surfaces19

Tendonul tibialului posterior -> cauza de ireductibilitate ortopedica prin interpozitie.

Lateral subtalar dislocation with interposed posterior tibial tendon preventing closed reduction20Reducerea sangeranda presupune o incizie longitudinala anteromediala oferind acces la structuri care pot incarcera capul astragalului si permitand vizualizarea fracturilor impactate dintre scafoid si astragal. In luxatiile laterale incizia poate fi localizata mai medial pentru a facilita manipularea tendonului tibialului posterior. Dupa reducere trebuie verificate congruenta radiografica si stabilitatea, putand fi necesara si stabilizarea cu brose talonaviculare si calcaneocuboidiene

Clinical photograph of a complex lateral peritalar dislocation with entrapment of the peroneal tendons between the calcaneus and cuboid21exceptional de rarapresupune ruperea tuturor conexiunilor astragalului cu morteza tibio-peroniera, calcaneu si scafoid->termenul de tripla luxatieBroca -> enucleerea astragalului3. LUXATIA TOTALA A ASTRAGALULUI

22Rezulta prin exacerbarea fortelor care determina luxatie subastragalianaExacerbarea supinatiei->luxatie subtalara mediala si luxatie totala talara lateralaExacerbarea pronatiei->luxatie subtalara laterala si luxatie totala talara mediala.

Supination produces medial subtalar dislocation (A) followed by subluxation and finally complete lateral dislocation of the talus (B). Pronation initially produces lateral subtalar dislocation (C), followed by talar subluxation and eventually total medial dislocation of the talus (D). 23Astragalul luxat ramane blocat in fara maleolei peroniere si comprima pielea pe care o poate ulcera. Uneori tegumentele sunt distruse si osul este expulzat prin plaga.Ca urmare a ruperii conexiunilor sale ligamentare astragalul este lipsit de vascularizatie si deci expus la necroza ischemica. Prognosticul este nefavorabil si din cauza artrozelor secundare dureroase.

24Luxatia totala a astragalului este o leziune devastatoare! Rezultatele sunt complicate de infectie, osteonecroza si artrita posttraumatica. Majoritatea luxatiilor sunt deschise. Tratamentul inital este directionat asupra tesuturilor moi precum si asupra reducerii luxatiei

Tratament si prognostic

25Reducere urgenta a luxatiei. Dupa anestezie, pentru deschiderea spatiului dintre morteza tibio-peroniera si calcaneu un ajutor tine piciorul in pozitia de flexie plantara si inversiune. Cu ambele police chirurgul impinge astragalul inauntru si inapoi facandu-l sa parcurga un drum invers celui urmat in timpul luxarii.Majoritatea autorilor recomanda reducerea si prezervarea astragalului, artrodeza si astragalectomia fiind rezervate pentru tratamentul complicatiilor. Alti autori recomanda astragalectomia si artrodeza tibiocalcaneana primara.

26Datorita interpozitiei sau vechimii cazului poate fi necesara reducerea sangeranda a luxatiei. Elemente care pot bloca reducerea includ tendoane ale extensorilor, fragmente fracturare asociate sau fragmente capsulare. Reducerea este frecvent instabila necesitand fixarea articulatiilor subastragaliene sau talonaviculare. Imobilizarea trebuie continuata pana la vindecarea tesuturilor moi, cel putin 6 saptamani.

These images show the extruded talus of an 18-year-old male who fell 40 feet in a dirt bike accident. He had an ipsilateral open tibia fracture, midfoot fractures and a medial malleolus fracture but no talus fracture. His talus was completely extruded through a lateral wound. It was safely implanted without evidence of avascular necrosis.27Piciorul mijlociu->sectiunea piciorului situata distal de interliniul articular Chopart si proximal de interliniul articular Lisfranc. 5 oase: scafoid, cuboid si cuneiform medial mijlociu si lateral. Aceasta colectie de oase este relativ imobila. Stabilitatea este conferita de numeroasele ligamente plantare care solidarizeaza structurile osoase. Singura unitate motorie care se insera complet la nivelul piciorului mijlociu este tibialul posterior. Exista si insertii ale tibialului anterior si peroneus longus la nivelul fetei plantare a cuneiformului medial4. Luxatii mediotarsiene

A. Dorsal view. B. Plantar view. C. Medial view. D. Lateral view. E. Coronal view28

Ligamentous structure of the midfoot. A. The dorsal view shows extensive overlap of the interosseous ligaments. B. The plantar ligaments are thicker than their dorsal counterparts and are dynamically reinforced by the tibialis anterior, tibialis posterior, and peroneus longus tendons. Note the extensive attachments of the tibialis posterior throughout the midfoot bones.29Luxatii mediotarsiene->interlinie Chopart. Dupa interesarea in intregime a acestei interlinii luxatiile pot fi totale cu pierderea contactului dintre tarsul anterior si cel posterior sau partiale cand numai o parte a interliniei este interesata. Directia de deplasare a tarsului anterior decide tipul luxatiei.Mecanism de producere->torsiunea violenta a piciorului hiperflectat produsa mai ales prin mecanism indirect (caderi pe varful piciorului sau rasuciriale corpului cu piciorul fixat). Rar prin mecanism direct

30Clasificareluxatii mediotarsiene totale-plantare-dorsaleluxatii mediotarsiene partiale-talonaviculare-plantare-dorsale-calcaneocuboidiana

31Hiperflexie plantara->capul astragalului basculeaza inainte si in sus, scafoidul si cuboidul fiind obligate sa gliseze spre planta->luxatie plantara totala.Bascularea inainte si in jos a capului astragalului obliga tandemul scafo-cuboidian sa se deplaseze dorsal unde se vor aseza peste astragal si calcaneu->luxatie dorsala totala.

32

Black arrow points to talus which is dislocated from navicular (yellowarrow) at talonavicular joint. Calcaneus (blue arrow) is dislocated from the cuboid (red arrow), which is also fractured. The dislocation is at the calcaneocuboid joint. This is an uncommon dislocation. The forefoot is usually displaced medially rather than laterally as in this case. 33Luxatiile partiale vizeaza mai ales portiunea dintre scafoid si astragal a interliniei Chopart situatie in care scafoidul se luxeaza pe fata dorsala a piciorului sau spre planta->luxatie partiala dorsala sau plantara.

Dislocation of the navicular. A. Anteroposterior x-ray with medial deviation of the navicular. B. Lateral x-ray view showing plantar migration. C,D. Fixation postreduction for fusion of the naviculocuneiform joints34Deformarea piciorului, scurtarea lui, impotenta functionala completa si dureri foarte vii. In luxatia plantara bolta longitudinala este stearsa chiar convexa umpluta de ridicatura formata de scafoid si cuboid, pe fata dorsala a piciorului palpandu-se treapta formata de capul astragalului. Din cauza intinderii tendoanelor extensoare pe masivul astragalo-calcanean care proemina pe fata dorsala a piciorului degetele se aseaza in extensie. In luxatia dorsala deformatia piciorului se face in sens invers bolta fiind deosebit de arcuita. Luxatiile partiale prezinta un tablou clinic mai sters. La nivelul articulatiei scafo-astragaliene pacientul acuza dureri intense atat spontane cat si la presiune. O contractura musculara reflexa imobilizeaza piciorul in varus. La palpare pe fata dorsala a piciorului se simte capul astragalului in luxatia plantara si relieful scafoidului in cea dorsala.

Clinic35Examenul radiologic precizeaza diagnosticul, stabileste varietatea luxatiei si pune in evidenta eventuale fracturi asociate

Cuboid dislocation. A. Anteroposterior view of foot showing medial migration of cuboid. B. Lateral film showing plantar migration. C,D. After reduction and fixation with a 3.5-mm screw from the lateral cuneiform into the cuboid36Reducere cat mai precoce inainte de aparitia edemului prin tractiunea antepiciorului pana dispare incalecarea oaselor tarsiene si impingerea tarsului anterior in sens invers deplasarii lui. Dupa reducere se aplica un aparat gipsat pentru 3 saptamani in cazurile simple respectiv 4-6 saptamani in cele asociate cu smulgeri osoase.Daca luxatia este ireductibila se practica reducerea sangeranda si fixarea cu brose 3-4 saptamani.

Tratament37Luxatia izolata a scafoidului->afectarea ligamentara implica initial ligamentele naviculocuneiforme dorsale, ulterior pe cele plantare. Reducere sangeranda->abord dorsal. Pentru mentinerea reducerii se pot folosi brose sau suruburi. Luxatia izolata a cuboidului este rara.O subluxatie dureroasa numita sindrom cuboidian apare la 9% dintre sportivii de performanta si la 17% dintre balerinii profesionisti. Simptomele includ durere pe marginea laterala a piciorului cu iradiere spre articulatia greznei, raza 4, plantar. Mecanism de producere->pronatia fortata a piciorului mijlociu in relatie cu retropiciorul in conditii de incarcare axiala Pozitia cuboidului luxat este intotdeauna plantara si mediala.Sindromul cuboidian fara subluxatie rotationala la nivelul articulatiei calcaneocuboidiene poate fi tratat ortopedic. Dupa reducere activitatea fizica intensa trebuie evitata 24-48 de ore.

38Luxatia la nivelul articulatiei calcaneocuboidiene->injurie semnificativa a structurilor de suport plantar. Reducerea anatomica si imobilizarea prelungita sunt necesare pentru a prezerva stabilitatea piciorului mijlociu. Se recomanda reducerea sangeranda a luxatiei si stabilizarea cu brose trecute prin articulatia calcaneocuboidiana (mentinute 4 saptamani) Abordul chirurgical al cuboidului-> incizie longitudinala dorsolaterala la marginea laterala a extensor brevisDupa obtinerea reducerii-> stabilizare cu un surub trecut dinspre cuneiformul lateral spre cuboid, surub sau brosa prin articulatia calcaneocuboidiana si/sau cuboido-metatarsiana.

39In plan AP baza MT II este incastrata intre cuneiformul medial si cel lateral->limitarea translatiei MT in plan frontal.In plan coronal baza celor 3 MT mijlocii este trapezoidala formand un arc transvers care previne deplasarea plantara a bazei metatarsienelor. Baza MT II este punctul de rezistenta al arcului transvers al piciorului.

5. Luxatiile tarso-metarsiene

40Grad scazut de mobilitate la nivelul articulatiilor tarso-metatarsieneSuportul ligamentar->ligamente puternice care conecteaza bazele MT II->V. Cel mai important ligament este ligamentul Lisfranc dintre cuneiformul medial si baza MT II.Suportul osos, ligamentar confera stabilitate intrinseca la nivelul fetei plantare a articulatiei Lisfranc.

41Suportul osos, ligamentar confera stabilitate intrinseca la nivelul fetei plantare a articulatiei Lisfranc. Dorsal articulatia nu este sustinuta de structuri la fel de puternice. Nu exista conexiune ligamentara intre baza MT I si baza MT II.Artera pedioasa dorsala trece intre MT I si MT II la nivelul articulatiei Lisfranc si poate fi lezata in momentul traumatismului sau a manevrelor de reducere.

42incarcare directa a complexului articular de-a lungul suprafetei dorsale (caderea unui obiect pe un picior stationar) mecanism indirect mai frecvent:incarcare longitudinala a unui picior aflat in flexie plantara->hiperflexie plantara->lezarea initial a ligamentelor dorsale apoi a celor plantare.mecanismul de actiune al agentului traumaticforma anatomica a leziunilor.Leziuni colaterale->fracturi ale oaselor cuneiforme, ale cuboidului sau ale MT. Mai frecvent apar fracturi ale MT II.

Mecanism de producere

A. Axial load to the foot in fixed equinus as in football.B. Dorsal directed force from motor vehicle accident. C. Axial loading resulting from a fall from a height43Quenu si KussLa nivelul paletei metatarsiene disting doua ansamble de formatiuni, una externa-spatula si alta interna-coloanatotale si partiale.Luxatiile totale->luxatii in acelasi sens (homolaterale) si luxatii in sens opus (divergente).

Clasificare

44Hardcastletip A: luxatii totale convergentetip B: luxatii partiale convergente-columnare-spatularetip C: luxatii divergente-totale-partiale

4520% din leziunile articulatiei Lisfranc nu sunt diagnosticate, iar 40% nu sunt tratate in prima sapatamana.In luxatiile sau luxatiile-fracturi totale homolaterale piciorul este tumefiat,cu o echimoza dorsala difuza si apare usor scurtat cu bolta plantara mai accentuata. Pe fata dorsala a piciorului se palpeaza baza metatarsienelor care se deplaseaza in sus incalecand peste cuboid si cuneiforme iar pe marginea sa externa proeminenta metatarsianului V(luxatie dorso-externa).

Simptomatologie

46In luxatiile totale divergente piciorul apare tumefiat, usor scurtat, dar foarte largit in regiunea corespunzatoare bazei metatarsienelor dislocate. Deplasarea metatarsianului I in jos si inauntru->picior plat. La palpare metatarsianul I proemina pe marginea interna a piciorului iar metatarsianul V pe cea externa. Intre primul si celelalte metatarsiene se constata un diastazis important.

47Un examen neurovascular atent este esential, putand fi asociate leziuni ale arterei pedioase dorsale. Edemul important al piciorului se asociaza cu traumatisme de inalta energie trebuie exclus sindromul de compartiment.

48incidenta antero-posteriara, laterala, oblic interna 30 ;Precizeaza deplasarea metatarsienelor si pune in evidenta leziunile osoase asociate.incidenta antero-posterioara alinierea marginii laterale a primului cuneiform cu baza primului metatarsian si a marginii mediale a bazei MT II cu cel de-al doilea cuneiform;Examenul radiologic

Anteroposterior view of the tarsometatarsal joint. A. Normal joint alignment on weight-bearing. B. Stress view of tarsometatarsal injury with lateral migration of first and second metatarsals49incidenta oblica la 30 arata alinierea marginii mediale a MT III cu cuneiformul lateral si marginea mediala a bazei MT IV cu marginea mediala a cuboidului;Pozitia MT II pe incidenta antero-posterioara si a MT IV pe incidenta oblica sunt cei mai reprezentativi indicatori ai leziunilor instabile.

Medial oblique view of the tarsometatarsal joint. A. Normal joint alignment on weight-bearing. B. View of tarsometatarsal injury with lateral displacement of fourth metatarsal in relation to the medial border of the cuboid (shown by arrows).50Daca nu pot fi obtinute radiografii in conditii de incarcare axiala si exista suspiciune de existenta a unor leziuni, trebuie facute radiografii in pozitie mentinuta.Pentru a evalua mai bine prezenta si extensia fracturilor intr-o leziune a complexului Lisfranc si pentru a investiga mai amanuntit leziunile radiografic stabile se poate utiliza computertomografia.

51Reducerea de urgenta a luxatiei!Interpozitiile tendinoase sau capsuloligamentare pot face imposibila reducerea ortopedica a luxatiei->reducere sangeranda. Abord->doua incizii longitudinale, prima centrata pe primul spatiu interosos si a doua centrata pe metatarsianul IV. Fixarea se face cu suruburi sau brose.Luxatii instabile->artrosinteza cu brose,suruburi

Tratament

52cap metatarssuprafata articulara concava a falangei proximaleStabilitate capsula articulara + ligamenteIntre oasele sesamoide si plantar de ligamentul intersesamoidian trece tendonul flexor lung haluce6A. Luxatiile metatarso-falangiene D I

53Proximal multiple insertii motorii intrinseciCapatul medial al flexor scurt haluce, adductor haluce-> rezistenta dinamica la miscarile de valg ale haluceluiCapatul lateral al scurt flexor haluce, capatul oblic si transvers al adductor haluce-> rezistenta fata de miscarile de varus ale halucelui

Functional anatomy of the first metatarsophalangeal joint. A. Dorsal view of plantar ligamentous structure of the plantar plate. B. Lateral view depicting the ligamentous attachments between the metatarsal head and the plantar plate and proximal phalanx.54doua seturi de ligamentecolaterale medial si lateralmetatarso-sesamoidiene medial si lateral

55miscare de hiperextensie fortata a haluceluiMecanism de producere

56scurtarea degetului care este ingrosat prin suprapunerea falangei luxatedeformarea in Z a haluceluicapul metatarsianului proemina plantar

Clinic

57

examenul radiologic inaintea manevrelor de reducere pentru pozitia si statusul sesamoidelor. Filmele pot evidentia prezenta fracturilor intra/extraarticularemigrarea proximala distala sau divergenta a sesamoidelor. factori importanti de decizie ai planului terapeutic initial prezenta luxatiei si ulterior stabilitatea articulara dupa reducere.

ParaclinicX-ray film of type IIA dislocation of the first metatarsophalangeal joint. A. Anteroposterior view with loss of joint space and widening of the intersesamoid space. B. Lateral view with sesamoid noted behind metatarsal head and complete dislocation of joint.

58

utilizat in aprecierea stabilitatii articulare. o translatie crescuta comparativ cu partea controlaterala = instabilitate importanta a complexului capsuloligamentar.

Testul translatiei dorso-plantare Stability test for metatarsophalangeal joint. A. Position of hands to test dorsal-plantar stability. B. Direction of motion.

59Tip I luxatie dorsala fara afectarea complexului sesamoid. De obicei nu se pot reduce ortopedic (A)Tip IIA luxatie cu ruptura longitudinala a faciei plantare si a ligamentului intersesamoidian. Se observa prin cresterea distantei intersesamoidiene (B)Tip IIB ruptura partiala a fasciei plantare cu fracturarea sesamoidului medial sau lateral (C)Tip IIIA ruptura completa a tesuturilor moi ale complexului plantar de pe falanga proximala (D)Tip IIIB ruptura completa a fasciei plantare si fracturarea sesamoidului lateral sau medial (E)

Clasificarea Jahss modificata

Modified Jahss classification of first metatarsophalangeal dislocations. 60trebuie imediat redusa pentru a minimiza compromiterea ulterioara a tesuturilor moianestezie locala la baza degetului tractiune in ax a degetului odata cu impingerea bazei falangei, apoi flectarea ei. O reducere usoara a luxatiei de obicei denota o afectare semnificativa a complexului plantar cu grad crescut de instabilitate postreducere. Daca fascia plantara este intacta in general luxatia nu poate fi redusa ortopedic. In cazul in care se obtine reducerea ortopedica si nu exista instabilitate se practica imobilizarea in aparat gipsat de mers 3 saptamani.

Tratament ortopedic61

ireductibila ortopedic,instabila->se intervine chirurgicalIreductibilitatea se datoreaza in general fasciei plantare intacte care se aseaza dorsal de capul metatarsianului(Jahss I). In luxatiile Jahss IIA ireductibilitatea este data de ruptura longitudinala a fasciei plantare prin care proemina capul metatarsianului. Tratamentul chirurgical presupune un abord longitudinal medial care permite accesul atat reducerea luxatiei prin acces la fata dorsala a articulatiei cat si repararea fasciei plantare. Avulsia fasciei plantare de pe falanga proximala trebuie reparata cu fire de sutura trecute prin gauri forate dinspre fata plantara spre cea dorsala a falangei proximale. Atentie la a nu include flexorul long al halucelui in sutura!

Tratament chirurgical62Stabilitatea articulatiilor este conferite de structurile ligamentare si de pozitia fasciei plantare. In cazul degetelor II-V fascia plantara este o portiune intra-articulara a ligamentului transvers intermetatarsian. Acesta se ataseaza la fiecare MT prin ligamentele metatarsoglenoidiene medial si lateral. Ligamentele colaterale metatarso-falangiene medial si lateral se ataseaza intre capul metatarsianului si baza falangei articulare. 6B. Luxatiile metatarso-falangiene D II-V

3D representation of the anatomic structures at the 2nd - 4th metatarsophalangeal joints depict the static stabilizing structures which include the plantar plate (PP), proper collateral ligament (PCL), accessory collateral ligament (ACL), fibrous capsule (C), and deep transverse metatarsal ligament (DTML). Additional structures depicted include the intermetatarsal bursae (B), dorsal interosseous tendon (D), extensor digitorum brevis (EDB), extensor digitorum longus (EDL), extensor expansion (EE), Flexor digitorum brevis (FDB), flexor digitorum longus (FDL), neurovascular bundle (NVB), lumbrical tendon (L), plantar interosseous tendon (P), superficial transverse metatarsal ligament (STML).63Luxatiile apar in urma hiperflexiei dorsale si a incarcarii axiale mai frecvent in cadrul accidentelor rutiere, sportive.Mecanism de producere

64durere, deformare si edem al antepiciorului la nivelul articulatiei interesate. In luxatiile dorsale capul metatarsianului proemina plantar si degetul pare in hiperextensie. Examenul radiologic al antepiciorului confirma diagnosticul si evidentiaza eventuale alte leziuni asociate.

Clinic

Lesser toe dislocation at the metatarsophalangeal joint. A. Clinical view of widened web space and individual clawing of involved toes. B. X-ray of the involved joints shows unreduced dislocations of the second and third joints.

65Sub anestezie locala se trage in ax degetul luxat iar cu policele se impinge baza falangei. Daca reducerea ortopedica esueaza (in general din cauza patologiei fasciei plantare) se practica reducerea sangeranda a luxatiei prin abord dorsal. Dupa reducere trebuie verificata stabilitatea articulara putand fi indicata artrosinteza temporara (brosele folosite pentru stabilizarea articulatiilor se indeparteaza la 3 saptamani).

Tratament66Leziunile articulatiilor interfalangiene apar in general prin incarcare axiala aplicata la capatul terminal al degetului. Majoritatea apar la nivelul articulatiei proximale si sunt dorsale. Clinic pot fi greu de diferentiat de o fractura de falanga.

7. LUXATIILE INTERFALANGIENE67Radiografii de incidenta anteroposterioara si laterala ale degetelor trebuie atent analizate pentru a identifica diferente subtile intre articulatii. Mai ales la nivelul articulatiei interfalangiene a halucelui reducere spontana partiala cu interpozitia fasciei plantare poate determina o discreta largire a spatiului articular evidentiabila radiografic.

Paraclinic

A. Anteroposterior radiograph shows marked widening of interphalangeal joint. B. lateral view shows wide joint space; distal phalanx is not hyperextended. 68Reducere ortopedica sub anestezie locala prin tractiune longitudinala urmata de flexie plantara si fixare cu leucoplast 2 saptamani este tratamentul de electie. Cazurile de reducere ortopedica dificila se datoreaza fasciei plantare deplasate dorsal. Daca reducerea ortopedica esueaza se procedeaza la reducere sangeranda prin abord dorsal.

Tratament69Rockwood and Green's Fractures in Adults (2-Volume Set), 6th editionPatologia aparatului locomotor (vol. II) Dinu AntonescuTraumatologie osteoarticulara HopuleleTraumatismele osteoarticulare Gh. FloaresNetter Anatomy AtlasHandbook of fractures 3rd ed.

Bibliografie70