LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC

DefiniieLES este o boal inflamatorie cronic multisistemic, de etiologie probabil autoimun, manifestat prin:

semne clinice i biologice variateproducie de anticorpi antinucleari

Generalitiboal rarcu predominan la femei (8/1 - 13/1)vrst: 20-40 ani (16-55 ani)

EtiologiaNecunoscut! Plurifactorial

1. Predispoziia genetic- agregarea familial- gemeni monozigoi concordan 30-50% - HLA-DR2, HLA-DR3, HLA-A1, HLA-A8, genele complementului

2. Factorii hormonali- explic incidena mai mare la femei- estrogenii, contraceptive

3. Factorii de mediu- radiaii UV (soarele!!)- ageni infecioi (virale, superantigene microbiene)- medicamente: hidralazina, procainamida, izoniazida etc. (posibilitate de reversibilitate)-superantigenele (grup de toxine microbiene ce activeaz LT, LB, fr intermediul celulelor prezentatoare de Ag)

PatogeniaTeren genetic i hormonal predispus

F. de mediuAlterarea echilibrului ntre LTh/LTsLTsAUTOIMUNITATEAAutoatc specificiComplexe imuneActivarea CSCitolizLeziuni tisulareInflamaie cronic (leziuni specifice):Corpi hematoxiliniciNecroz fibrinoid i fibrinoidLiz celularDepunere

Anomalii imune

- hiperreactivitatea LB i creterea raportului LTh (CD4+)/LTs (CD8+)

- AAN la peste 95% dintre pacieni

- specifici n LES sunt atc anti ADNds

- ali autoanticorpi

Autoanticorpi- heterogeni- antinucleari- anticitoplasmatici

- AAN (95%):- anti ADN dublu catenar (specifici LES)- anti ARN- anti nucleoproteine- anti histone- Contra unor antigene nucleare extractibile (Sm)- Atc anti SSA (anti-Ro), SSB (anti-La)- Atc anti celule sanguine circulante- Alii: - anti coagulani circulani - anti cardiolipin etc.

MorfopatologiaInflamaie cronic de natur imun, sistemicRinichi (GN) de diverse tipuriVasele sanguine: arteriole, venule, capilareArticulaii: sinovit exsudativSeroase: pleur, pericard, peritoneuSN: infarcte, hemoragiiSplin, ganglioni limfaticiCord: miocard, endocard (Liebman-Sacks), pericard, coronareTegumente

Leziunile histologice caracteristice:- corpii hematoxilinici (nuclei degradai din celule distruse) = echivalentul tisular al celulei LE (coloraie roie cu hematoxilin) - necroz fibrinoid i fibrinoidul - material amorf eozinofil

Tabloul clinicI. Debutul (acut/insidios)

- femeie tnr, dup expunere la soare, infecii, vaccinri, sarcin

- febr/subfebriliti, astenie, scdere ponderal, anorexie

- artralgii, artrite, leziuni cutanate

- 1/3 dintre cazuri: debut acut cu serozite, purpur trombocitopenic, tulburri neuropsihice1

II. Perioada de stare1. Sindromul febril (>3740 grade Celsius), orice curb febril:constant neinfluenat de antitermice si antibiotice, glucocorticoizi2. Manifestrile cutaneo-mucoasea.) acuteeritem in fluture (vespertilio): malar, nas, fr an nazolabialfotosensibilitatea fa, gt (zone cu expunere la soare)

leziunile subacute: eritematoase papuloscuamoaseleziunile discoide: eritem hiperkeratoz atrofieleziuni vasculitice: aspecte variabile (purpur, eritem, ulceraii degete, erupii urticariene)fenomen Raynaud, livedo reticularisalopecie tranzitorie sau permanentleziuni ale mucoaselor: peteii, ulceraii nedureroase pe palatul dur i moale, sept nazal, dureroase sau nedureroase 2b.)

3. Manifestrile osteo-articulare i musculareartrit (95%): frecvent simetric, articulaii mici, cot, pumni i mini, adesea reversibil, uneori cu deformri; redoare matinal (minute)afectarea osoas: necroz aseptic a capului femural (vasculit, corticoterapie), osteoporozmialgii, astenie muscular

4. Poliserozitapleurezie (30%): bilateral, exsudat n cantitate mic, biopsie cu corpi hematoxilinicipericarditperitonit: rar (dureri abdominale, vrsturi)3

5. Semnele renale (50%)proteinurie: 3 g/24 orehematurieazotemieHTA

Morfologic:GN mezangial, proliferativ focal sau difuz, membranoasScleroz gomerular

4

6. Manifestrile cardiovasculare

pericarditmiocardit: tahicardie neexplicat de febr sau anemieinsuficien cardiac: produs prin miocardit, HTAendocardit verucoas Libman-Sacks (VM)afectarea coronarelor (ATS, vasculite)vasculit: ulceraii tegumentare, purpur, nevrite (vasa nervorum), tromboze arteriale i venoase, tromboflebite recurente5

7. Simptomele pulmonarepneumonia acut lupic: febr, dispnee, tuse, hemoptizii, infiltrate bazale sau atelectazii (mimeaz o pneumonie infecioas)pneumonia cronic lupic: asimptomatic (rar dispnee, tuse, cianoz, raluri subcrepitante), dar cu inflitrate difuze ale bazelor pulmonare

8. Manifestrile neurologice i tulburrile psihice (30%)tulburri neurologice: convulsii localizate/generalizate, cefalee sever, neuropatii periferice, afectarea nervilor cranieni, meningita aseptic limfocitartulburri psihice: psihoze, sindrom organic cerebral

6

9. Manifestrile ocularecorpii citoizi (vasculita capilarelor retiniene)keratoconjunctivita sicca (10%)

10. Simptomele digestiveanorexie, greuri, vrsturi, dureri abdominale (peritoneu + arterit mezenteric)hepatomegalie (30%)splenomegalie (leziuni arteriolare sau infarcte splenice)

11. Adenopatiile

7

eritem in fluture (vespertilio)

Lupus discoid

Explorrile paracliniceI. Investigaiile imunologice1. AAN - detectai prin imunofluorescen, imunoabsorbie-ELISA, imunoprecipitare- anti ADN i histone IF omogen- anti ADNs IF inelar- alii: IF ptat, nucleolar2. Alti anticorpi: antieritrocitari, antitrombocitari, antilimfocitari, antifosfolipidici 3. Gamaglobulinele 4. CIC i crioglobulinele 5. Complementul i fraciile sale (C3 mai ales)

Formarea celulei LECelula LE = PMN neutrofil cu nucleu mpins la periferie de o mas mare, omogen (colorat n rou cu eozin), care este nucleul denaturat i fagocitat al altui leucocit (corp hematoxilinic)Timpul 1 (specific): AAN se fixeaz pe nucleii unor PMN i i modific ruperea citoplasmei expulzarea unei mase nucleare omogene (corpul LE)Timpul 2 (fenomenul rozetelor): PMN se dispun n jurul corpului LE formnd o rozetTimpul 3 (formarea celulei LE): una dintre PMN rozetei fagociteaz corpul LE devenind celula LE

Celula lupic

Explorrile paracliniceII. Teste hematologice1. Anemia (hemoliz, infecii, IRC), T Coombs +2. Leucopenia (

Criteriile ACR (1982) pentru diagnosticul LES

CriteriuDefinirea criteriului1. Rash malarEritem facial fix, plat sau n relief, pe suprafeele malare, respectnd anul nazo-labial2. Lupus discoidPlci eritematoase cu cruste cheratozice aderente, cu obstruarea foliculilor, uneori atrofie cicatriceal pe leziuni vechi3. FotosensibilitateRash cutanat dup expunere la soare, observat de medic/pacient4. Ulceraii oraleUlceraii orale sau nazofaringiene, de obicei nedureroase, observate de medic5. Artrit Artrit neeroziv, afectnd dou sau mai multe articulaii periferice, caracterizat prin durere, tumefacie sau exsudat6. Serozitea) Pleurit, istoric de durere pleural sau frectur pleural ascultat de medic sau revrsat pleural saub) Pericardit, afirmat pe ECG, prin frectur pericardic sau prin identificarea lichidului pericardic

Diagnostic pozitiv = minim 4 criterii

(simultan sau succesiv)

Formele clinice1. Lupusul latent sau incomplet2. Lupusul indus medicamentos- mai frecvent intlnit la acetilatorii leni- medicamente: hidralazina, procainamida, izoniazida, clorpromazina, alfametildopa- prezinta anticorpi antihistone

Diagnosticul diferenial1. Poliartrita reumatoid: AAN aprox. 10%2. Alte colagenoze (SD, PM, vasculite sistemice)3. Suferine dermatologice- porfirie (fotosensibilitate, manifestri hepatice, neurologice)4. Infecii - endocardit bacterian, pleuropericardti, pneumopatii, TBC, HIV)5. Boli psihiatrice (epilepsie, psihoze)6. Nefropatii diverse

Evoluia i prognosticulBoal foarte grav!

Acutizri i remisiuni

70% 10 ani

Deces prin insuficien renal, complicaii vasculare i infecii

TratamentulObiectiv: prevenirea leziunilor organice grave (SN, cord, rinichi)

I. Msuri generale- interzicerea expunerii la soare i alte surse de UV- evitarea medicamentelor ce pot induce LES- evitarea infeciilor bacteriene i virale

II. MedicamentosAnomaliile biologice fr semne clinice nu se trateaz!1. AINS: n forme uoare2. Antimalarice de sintez rareori astzi: forme uoare articulare i cutanate- hidroxiclorochin: 400-600 mg/zi3. Corticoterapie oral, iv - prednison 0,5-2mg/kgc/24h, metilprednisolon 1g/zi iv, de lung durat4. Imunosupresoare n cazuri rezistente la corticosteroizi- ciclofosfamida oral: 1,5-2,5 mg/kgc/zi, iv: 1 g/lun, 6-12 luni, azatioprina 1-2,5 mg/kgc/zi, methotrexat 10-25 mg, 1 dat/sptmn, ciclosporina A, clorambucil

a - iniial b - dup corticoterapie

Alte modaliti terapeutice1. Plasmafereza curirea sngelui de complexe imune circulante, AAN, crioglobuline

2. Anticorpi monoclonali anti CD4+

3. Tratamentul complicaiilor