REFERAT

Lupus Eritematosa Sistemik pada Kehamilan

Pembimbing :

Dr Reino R, spOG

Disusun oleh :

Hendrawan Ariwibowo 2009-061-264

Bagian Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan

Kepaniteraan Klinik Rumah Sakit RS Sukanto Jakarta

Fakultas Kedokteran Unika Atma Jaya

Periode 21 Maret – 15 April 2011

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat

rahmat-Nya penyusun dapat menyelesaikan referat ini tepat pada waktunya.

Adapun referat ini berjudul “Lupus Eritematosa Sistemik pada Kehamilan”

dan disusun untuk menyelesaikan salah satu tugas kepaniteraan klinik Ilmu Kebidanan

dan Penyakit Kandungan Rumah Sakit RS Sukanto Jakarta.

Harapan penyusun, referat ini dapat berguna sebagai bahan untuk pembelajaran

bersama baik bagi mahasiswa tingkat preklinik maupun mahasiswa tingkat klinik yang

ingin mengetahui lebih banyak tentang lupus eritematosa terutama pada pasien yang

sedang hamil dan semua hal yang berkaitan dengannya.

Penyusun ingin menyampaikan terima kasih kepada dr. Reino R, spOG selaku

pembimbing yang telah banyak memberikan masukan dan arahan dalam pembuatan

referat ini, dan juga kepada semua pihak yang terlibat dan mendukung proses

penyusunan referat ini.

Referat ini tentulah masih banyak kekurangannya. Untuk itu penyusun

mengharapkan ide, saran, kritik yang membangun dari para pembaca demi kelengkapan

referat ini.

Besar harapan penulis referat ini dapat bermanfaat bagi pembaca dan dapat

melengkapi wawasan pembaca terutama di bidang kedokteran pada umumnya, dan

khususnya dalam bidang ilmu kebidanan dan penyakit kandungan.

Jakarta, April 2011

Hendrawan A

DAFTAR ISI

Kata Pengantar............................................................................................................................i

Daftar Isi....................................................................................................................................ii

Daftar Tabel..............................................................................................................................iii

Daftar Gambar...........................................................................................................................iv

Abstrak.......................................................................................................................................v

Abstract.....................................................................................................................................vi

I. Pendahuluan...................................................................................................................1

II. Etiologi dan Patogenesis................................................................................................3

III. Kriteria Diagnosis..........................................................................................................5

IV. Pemeriksaan Antibodi pada LES....................................................................................9

V. Gejala Klinis.................................................................................................................10

VI. Mekanisme Imunoregulasi pada Kehamilan Normal...................................................15

VII. Gangguan Imunoregulasi pada LES.............................................................................17

VIII. Pengaruh LES pada Kehamilan....................................................................................18

IX. Eksaserbasi LES dalam Kehamilan..............................................................................20

X. Sindroma Lupus Eritematosus Neonatal......................................................................21

XI. Penatalaksanaan LES pada Kehamilan........................................................................22

XII. Prognosa.......................................................................................................................27

XIII. Kesimpulan...................................................................................................................27

XIV. Daftar Pustaka..............................................................................................................27

DAFTAR TABEL

Tabel 1. Beberapa autoantibodi yang dihasilkan pada pasien dengan LES...............................9

Tabel 2. Persentase spektrum klinis LES.................................................................................10

Tabel 3. Faktor penghambat pada kehamilan...........................................................................16

Tabel 4. Perbedaan preeklamsia dengan eksaserbasi lupus renal............................................19

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Pengendapan kompleks imun...................................................................................1

Gambar 2. Faktor risiko yang diduga menimbulkan LES..........................................................5

Gambar 3. Gejala LES................................................................................................................7

Gambar 4. Manifestasi klinis LES.............................................................................................8

Gambar 5. Rash pada LES.........................................................................................................8

ABSTRAK

Lupus Eritematosa Sistemik pada Kehamilan

Lupus Eritematosa Sistemik (LES) adalah penyakit auto imun yang ditandai oleh produksi

antibodi terhadap inti sel. Mekanisme ini tidak didefinisikan dengan baik, namun tampaknya

ada beberapa faktor yang memperburuk seperti stres fisik dan mental, infeksi, radiasi

ultraviolet dan obat-obatan. Berbagai sel tubuh kita dianggap sebagai antigen sehingga

mengarah pada pembentukan kompleks imun yang akan disimpan dalam organ dan akhirnya

menyebabkan peradangan. Proses yang mempengaruhi plasenta dikenal sebagai vaskulitis

decidua. Pengaruh kehamilan terhadap lupus belum jelas, tapi risiko meningkatkan

eksaserbasi pada awal kehamilan. Komplikasi seperti kematian prematur, janin dan

pertumbuhan terbatas dapat terjadi. Komplikasi dari kehamilan dengan LES yang

mempengaruhi janin ditandai dengan blok jantung kongenital, lesi kulit, gangguan hati dan

manifestasi sistemik lainnya. Patogenesis blok jantung janin belum dipahami dengan baik,

tetapi mekanisme tampaknya transfer antibodi melalui plasenta pada trimester kedua yang

kemudian akan mengakibatkan trauma imunologi dari jantung dan sistem konduksi yang

terwujud pada saat akan melahirkan. Ada dua hal utama yang harus dipertimbangkan dalam

pengelolaan LES pada kehamilan, kehamilan dapat mempengaruhi jalannya LES dan janin

dapat menjadi target auto antibodi yang akan mengakibatkan kegagalan kehamilan itu

sendiri. Kortikosteroid mempunyai efek yang signifikan dan biasanya ditoleransi oleh dapat

dipertimbangkan. Kontrasepsi menjadi kunci penting dalam LES, estrogen dengan

konsentrasi 20-30 urg / hari dapat memperburuk LES dan akan meningkatkan risiko

thromboemboli, kontrasepsi yang mengandung progesteron sangat direkomendasikan.23

Kata kunci: sistemik lupus eritematosa, kehamilan, manajemen.

ABSTRACT

SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS IN PREGNANCY

Systemic lupus erythematosus (SLE) is an auto immune disease which is charaterized by the

production of antibodies towards the nucleus of the cell. The mechanism is not well defined,

but there seem to be some exacerbating factors like physical and metal stress, infection,

ultraviolet radiation and drugs. The various cell of our body are recognized as antigen

therefore leading to the formation of immune complexes which will be deposited in organs

and eventually cause inflammation. The process which affects the placenta is known as

deciduas vasculitis. The effects of pregnancy towards SLE in unclear, but the risks of

exacerbation increases as pregnancy advances. Complications such as death of the fetus,

premaurity and restricted growth may occur. Complication of pregnancy with SLE which

affects the fetus characterized by congenital heart block, cutaneus lesion, cytopenia, liver

disorders and other systemic manifestation. The pathogenesis of fetal heart block is not well

understood, but the mechanism seems to be transfers of antibody through the placenta on the

second trimester which then will lead to immunological trauma of the heart and its

conduction system which will manifest upon delivery. There are two major points to be

considered in the management of SLE in pregnancy; pregnancy can affect the course of SLE

and the fetus may become the target of auto antibody which will lead to failure of the

pregnancy itself. Corticosteroids have a significant effect and is normally tolerable by may be

considered. Contraception becomes an important key in SLE as estrogens concentration of

20-30 urg/day may exacerbate SLE and will increase the risk of thromboemboli, therefore

progesterone containing contraceptives are highly recommended.23

Keywords: systemic lupus erythematosus, pregnancy, management.

I. PENDAHULUAN

Lupus eritematosus sistemik (LES) merupakan penyakit autoimun yang ditandai oleh

produksi antibodi terhadap komponen komponen inti sel yang berhubungan dengan

manifestasi klinis yang luas.23

Etiologi sebenarnya belum diketahui. Secara klinis ditemukan 2 bentuk lupus

eritematosus, yaitu :

A. Bentuk diskoid yang tidak berbahaya dan terbatas pada kulit, jarang mengenai organ lain,

tidak mempunyai pengaruh timbal balik dengan kehamilan

B. Bentuk tersebar luas (sistemik) yang selain mengenai kulit juga mengenai organ lain

dalam tubuh; berbahaya dan mempunyai pengaruh timbal balik dengan kehamilan.

Lupus eritematosus sistemik (LES) adalah penyakit radang multi sistem akibat

pengendapan kompleks imun yang tidak spesifik pada berbagai organ yang penyebabnya

belum diketahui secara jelas. Ditemukan lebih banyak pada wanita daripada pria.1,2,3,4,5

Beberapa sistem organ yang biasanya terkena adalah otak dan sistem saraf perifer, paru-paru,

jantung, ginjal, kulit, membran serosa dan komponen darah. Banyak sistem lain yang dapat

terkena walaupun frekuensinya lebih jarang.1

Gambar 1. Pengendapan kompleks imun27

Penyakit ini telah dikenal 150 tahun yang lalu dengan berbagai nama yang merupakan

sinonim dari lupus, seperti yang dikemukakan oleh Hippocrates (460-370 SM) sebagai herpes

esthiomenos dan herpes ulcerosus dari Amatus Lusitanus (1510-1568). Hebra pada tahun

1845 telah menemukan adanya suatu seborea kongestif yang diyakini adalah suatu lupus

eritematosus dengan gambaran seperti kupu-kupu (butterfly rash) pada daerah pipi dan

hidung. Adanya manifestasi sistemik dan komplikasi serebral yang serius diperkenalkan oleh

William Osler (1895-1903). Keterlibatan kardiovaskular seperti adanya vaskulitis dan

endokarditis mural dilaporkan oleh Libman dan Sacks (1923), sedangkan gambaran patologi

glomelurus ginjal diperkenalkan oleh Baehr, Klemperer dan Schifrin serta Gross, Keith dan

Rowntree. Reinstein dkk pada tahun 1978 mengaitkan hubungan HLA DR2 dan DR3 dengan

LES. Yang merupakan pijakan selanjutnya untuk penelitian biomolekular dan genetika

terhadap penyakit ini.6

LES terutama terjadi pada usia reproduksi antara 15-40 tahun dengan rasio wanita dan

laki laki 5 : 1, dengan demikian terdapat peningkatan kejadian kehamilan dengan LES ini.

Dari berbagai laporan kejadian LES ini tertinggi didapatkan di negara Cina dan Asia

Tenggara, sedangkan di Indonesia, RS Dr Soetomo Surabaya melaporkan 166 penderita

dalam 1 tahun (Mei 2003 - April 2004). Dari 2000 kehamilan dilaporkan sebanyak 1-2 kasus

LES.23

Prevalensi SLE diperkirakan 4-250 kasus untuk setiap 100.000 penduduk, yang

menunjukkan adanya perbedaan besar pada berbagai populasi (Lawrence dkk, 1989). Di

Amerika Serikat prevalensinya lebih sering pada orang-orang Asia ( 18-24 / 100.000)

daripada orang kulit hitam (4 / 100.000) atau Puerto Rico ( 1 / 100.000 ) lebih lanjut

dilaporkan bahwa prevalensi LES lebih sering pada orang-orang Cina dan Asia Tenggara

(Feng dkk,1982).6

Sedangkan dalam kurun waktu 1971 sampai dengan 1975 adalah 15,02 per

10.000 perawatan.6

Sedangkan dalam kurun 1985-1994 di bagian penyakit dalam RSUD. Dr.

Saiful Anwar, Malang, telah dirawat kasus LES sebanyak 79 kasus, dimana sebagian besar

penderita (97,1 %) adalah wanita dengan umur dibawah 30 tahun.6

Dalam bidang obstetri

penyakit ini dianggap penting karena LES dapat merupakan satu penyulit kehamilan, dimana

mempunyai potensi untuk mengakibatkan kematian janin, kelahiran preterm maupun kelainan

pertumbuhan janin.7

Bayi yang lahir dari ibu yang mengindap LES dapat menyebabkan lupus

eritematosus neonatal, walaupun kejadiannya jarang (1:20.000 kelahiran hidup).

II. ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

Sampai saat ini belum jelas mekanisme terjadinya LES ini, interaksi antara faktor

lingkungan, genetik dan hormonal yang saling terkait akan menimbulkan abnormalitas respon

imun pada tubuh penderita LES. Beberapa faktor pencetus yang dilaporkan menyebabkan

kambuhnya LES adalah stress fisik maupun mental, infeksi, paparan ultraviolet dan obat-

obatan. Obat-obatan yang diduga mencetuskan LES adalah procainamine, hidralasin, quidine

dan sulfazalasine. Pada LES ini sel tubuh sendiri dikenali sebagai antigen. Target antibodi

pada LES ini adalah sel beserta komponennya yaitu inti sel, dinding sel, sitoplasma dan

partikel nukleoprotein. Karena di dalam tubuh terdapat berbagai macam sel yang dikenali

sebagai antigen maka akan muncul berbagai macam auto antibodi pada penderita LES. Peran

antibodi antibodi ini dalam menimbulkan gejala klinis belum jelas diketahui, beberapa ahli

melaporkan kerusakan organ / sistem bisa disebabkan oleh efek langsung antibodi atau

melalui pembentukan komplek imun. Kompleks imun akan mengaktifasi sistem komplemen

untuk melepaskan C3a dan C5a yang merangsang sel basofil untuk membebaskan vasoaktif

amin seperti histamin yang menyebabkan peningkatan permeabilitas vaskular yang akan

memudahkan mengendapnya kompleks imun. Pembentukan kompleks imun ini akan

terdeposit pada organ/sistem sehingga menimbulkan reaksi peradangan pada organ/sistem

tersebut. Sistem komplemen juga akan menyebabkan lisis selaput sel sehingga akan

memperberat kerusakan jaringan yang terjadi. Kondisi inilah yang menimbulkan manifestasi

klinis LES tergantung dari organ/sistem mana yang terkena. Pada plasenta proses tersebut

akan menyebabkan terjadinya vaskulitis desidua.23

Faktor lingkungan memegang peranan penting, melakukan interaksi dengan sel yang

suseptibel sehingga akan menghasilkan respon imun yang abnormal dengan segala akibatnya.

Faktor genetik mempunyai peran penting, 10-20% pasien penderita LES mempunyai kerabat

penderita LES. Adapun gen yang berperan terutama gen yang mengkode unsur-unsur sistem

imun. Kaitan dengan haplotip MHC tertentu terutama HLA- DR2 dan HLA-DR3 serta

dengan komponen komplemen yang berperan pada fase awal reaksi ikat komplemen telah

terbukti. Gen-gen lain yang berperan ialah gen yang mengkode reseptor sel T,

immunoglobulin dan sitokin. Sistem neuroendokrin dalam beberapa penelitian berhasil

ditemukan bahwa hormon prolaktin dapat merangsang respon imun.

Pada SLE, cirinya adalah adanya gangguan sistem imun pada sel T dan sel B serta

pada interaksi antara kedua sel tersebut, hal ini akan menimbulkan aktivasi sel B poliklonal.8

Di dalam tubuh sebenarnya terdapat kelompok limfosit yang reaktif terhadap antigen sendiri,

baik sel limfosit B yang memproduksi autoantibodi maupun sel T yang bersifat sitotoksik

terhadap diri sendiri.

Populasi sel yang autoreaktif ini diatur dan dikendalikan oleh sel limfosit T supresor.

Kegagalan mekanisme kendali ini mengakibatkan terbentuknya autoantibodi yang kemudian

mengakibatkan terbentuknya autoantibodi yang kemudian membentuk kompleks imun atau

berkaitan dengan jaringan. Komplek antigen antibodi ini mengaktifasi sistem komplemen dan

pelepasan mediator peradangan dengan akibat permiabilitas kapiler meningkat, kemotaksis

neuropil dansel fagositosis lain dan mengakibatkan terjadinya kerusakan jaringan.

Sel T sitotoksik dapat menyerang sel tubuh secara langsung, sambil mengeluarkan

mediator yang meningkatkan reaksi peradangan. Antibodi dan komplemen yang melapisi sel

tersebut mengakibatkan perusakan sel oleh fagosit dan sel Killer.

Bagian yang penting dalam patogenesis ini ialah terganggunya mekanisme regulasi

yang dalam keadaan normal mencegah autoimunitas patologis pada individu yang resisten.

Dalam keadaan normal, kompleks imun dimusnakan oleh sel fagosit mononuklear, terutama

dihati, limpa dan paru tanpa bantuan komplemen. Dalam proses tersebut, ukuran kompleks

merupakan faktor yang penting. Pada umumnya kompleks yang besar dapat dengan mudah

dimusnakan oleh makrofag dalam hati. Kompleks kecil dan larut sulit untuk dimusnakan,

karenanya dapat lebih lama berada dalam sirkulasi.

Diduga bahwa gangguan fungsi fagosit merupakan salah satu penyebab mengapa

kompleks tersebut sulit dimusnahkan. Meskipun kompleks imun berada di sirkulasi dalam

jangka waktu yang lama, biasanya tidak berbahaya. Permasalahan akan timbul bila kompleks

tersebut mengendap dijaringan. Terjadinya pengendapan kompleks imun dikarenakan ukuran

kompleks imun yang kecil dan permeabilitas vaskuler yang meninggi, antara lain disebabkan

oleh pelepasan histamin. Kompleks imun lebih mudah diendapkan pada tempat-tempat

dengan tekanan darah yang tinggi yang disertai turbulensi , misalnya dalam kapiler

glomerulus, percabangan pembuluh darah, pleksus koroid dan dan siliar mata9

, akibat

terjadinya fiksasi komplemen pada organ tersebut. Peristiwa ini menyebabkan aktivasi

komplemen yang menghasilkan substansi penyebab timbulnya reaksi radang. Reaksi radang

inilah yang menyebabkan timbulnya keluhan/gejala pada organ atau tempat yang

bersangkutan seperti ginjal, sendi, pleura, pleksus koroideus, kulit dan sebagainya.

Gambar 2. Faktor risiko yang diduga menimbulkan LES28

III. KRITERIA DIAGNOSIS

Pada tahun 1971, American rheumatism association (ARA) mengumumkan kriteria

untuk klasifikasi LES yang mengandung 14 item. Namun karena sensivitasnya sangat

bervariasi (57,2%-98%), maka dilakukan revisi ulang pada tahun 1982 dengan kriteria revisi

ini didapatkan sentivitas sebesar 96% dan spesifisitasnya antara 78-87% .5

Sedangkan dalam

kepustakaan lain dikatakan sensitivisitas dan spesifitasnya mencapai 96% jika menggunakan

kriteria ini. 3

Dengan menggunakan kriteria ini diagnosis LES dapat ditegakan jika ditemukan

4 atau lebih kriteria.10

Kriteria revisi untuk klasifikasi LES (1982) dikutiplah Lahita 10

1. Malar rash, ruam berupa eritema terbatas, rata atau meninggi, letaknya di daerah malar,

biasanya tidak mengenai lipat nasolabialis.

2. Diskoid rash, lesi ini berupa bercak eritematosa yang meninggi dengan sisik keratin yang

melekat disertai penyumbatan folikel. Pada lesi yang lama mungkin terbentuk sikatrik.

3. Fotosensitif, terjadi lesi kulit sebagai akibat reaksi abnormal terhadap cahaya matahari. Hal

ini diketahui melalui anamnesis atau melalui pengamatan dokter

4. Ulcer mulut, ulserasi di mulut atau nasofaring, biasanya tidak nyeri, diketahui melalui

pemeriksaan dokter

5. Arthritis, artritis non-erosif yang mengenai 2 sendi perifer ditandai oleh nyeri, bengkak

atau efusi

6. Serositis

a. Pleuritis : adanya riwayat nyeri pleural atau terdengarnya bunyi gesekan pleura oleh dokter

atau adanya efusi pleura

b. Perikarditis : diperoleh dari gambaran EKG atau terdengarnya bunyi gesekan perikardium

atau adanya efusi perikardium.

7. Gangguan ginjal :

a.Proteinuria yang selalu > 0,5g/hari atau >3+

b.Ditemukan sel silinder, mungkin eritrosit, hemoglobin, granular, tubular atau campuran

8. Gangguan neurologis

a. Kejang yang timbul spontan tanpa adanya obat-obat yang dapat menyebabkan kelainan

metabolik seperti uremia, ketoasidosis dan gangguan keseimbangan elektrolit

b. Psikosis yang timbul spontan tanpa adanya obat-obat yang dapat menyebabkan kelainan

metabolik seperti uremia, ketoasidosis dan gangguan keseimbangan elektrolit.

9. Gangguan Hematologi

a. Anemia hemolitik dengan retikulositosis

b. Leukopenia, kurang dari 4000/mm3

pada 2x pemeriksaan atau lebih

c. Limfopenia, kurang dari 1500/mm3

pada 2x pemeriksaan atau lebih

d.Trombositopenia, kurang dari 100.000/mm3

tanpa adanya obat yang mungkin

menyebabkannya.

10. Gangguan Imunologi

a. Adanya sel LE

b. Anti DNA : antibodi terhadap native DNA dengan titer abnormal

c. Anti Sm : adanya antibodi terhadap antigen inti atau otot polos

d. Uji serologis untuk sifilis yang positif palsu selama paling sedikit 6 bulan dan diperkuat

oleh uji imobilisasi Treponema pallidum atau uji fluoresensi absorbsi antibodi treponema.

11. Antinuclear antibodi

Titer abnormal antibodi antinuclear yang diukur dengan cara imuno fluoresensi atau cara lain

yang setara pada waktu yang sama dan dengan tidak adanya obat-obat yang berkaitan dengan

sindroma lupus karena obat.

Gambar 3. Gejala LES29

. Gambar 4. Manifestasi klinis LES30

Gambar 5. Rash pada LES31

IV. PEMERIKSAAN ANTIBODI PADA LES

Diagnosis LES didasarkan pada gejala klinis yang mendukung, dipastikan dengan

adanya autoantibodi yang ada dalam sirkulasi, banyak sekali autoantibodi yang telah dikenal

dan berhubungan dengan LES . Autoantibodi yang baik dalam mendiagnosis LES adalah

yang berhubungan langsung terhadap nuclear antigen, yaitu antinuklear antibodi (ANA).

Fenomena sel LE tidak lagi penting dalam diagnosis LES, telah digantikan dengan

imunofluorescent assays for ANA. Nilai ANA yang positif dapat diinterpretasikan pada

berbagai tingkatan tergantung pola ikatannya. Empat pola dasar ikatan tersebut adalah

homogenous, peripheral ,speckled dan nucleolar. Ikatan homogenous ditemukan pada 65%

penderita LES, sedangkan ikatan peripheral adalah ikatan yang paling spesifik untuk LES

walaupun tidak terlalu sensitif. Pola ikatan speckled dan nucleolar lebih spesifik terhadap

penyakit autoimun yang lain.5

Antibodi terhadap double stranded (native) DNA (dsDNA) adalah yang paling

spesifik terhadap LES dan ditemukan pada 80-90-% penderita yang tidak diobati. Kehadiran

ataupun titer anti -dsDNA dikaitkan dengan aktifitas LES beberapa penelitian telah

membuktikan bahwa peningkatan titer anti-DNA mendahuluin lupus flares pada lebih dari

80% penderita peningkatan kadar antibodi ini telah dikaitkan dengan eksaserbasi penyakit

dan prematuritas dalam kehamilan. 5,11

Terlepas dari aktivitas SLE, positif anti-dsDNA pada trimester kedua dikaitkan

dengan tingkat yang lebih tinggi kehilangan kehamilan dan kelahiran prematur. Pasien

dengan kombinasi baik klinis atau positif anti-dsDNA memiliki tingkat tertinggi keguguran

dan kelahiran prematur.25

Tabel 1. Beberapa autoantibodi yang dihasilkan pada pasien dengan LES 12

Antibodi Insiden (%) Hubungan Klinis

Antinuclear 95 Antibodi Multipel, hasil tes negatif yang berulang

membuat seperti lupus

Anti-DNA 70 Nefritis dan aktif secara klinis

Ant-Sm 30 Spesifik untuk lupus

Anti-RNP 40 Polimyositis,scleroderma, lupus, penyakit jaringan

penyambung

Anti Ro (SSA) 30 Sjorgen Syndrome, cutaneous lupus, neonatal

lupus

Anti-La(SSB) 10 Selalu dengan anti- Ro; Sjogrens syndrome

Antihistone 70 Sering pada drug-induced lupus (95%)

Anticardiolipin 50 Antiphospolipid antibodi; menaikkan thrombosis,

aborsi spontan; preeclampsia awal plasental

infarction; kematian fetus; partial thromboplastin

time memanjang; positif palsu VDRL

Antierythocytic 60 Hemolisis berlebih jarang

Antiplatelet - Trombositopenia

Antibodi terhadap single-stranded DNA (ssDNA) juga ditemui pada persentase yang

cukup tinggi pada penderita LES yang tidak diobati, tetapi kurang spesifik jika dibandingkan

dengan anti-ds DNA. Penderita LES j (nRNP), Ro/SSA juga mempunyai antibodi terhadap

RNA yang meliputi Sm antigen, nuclear ribonucleoprotein (nRNP),Ro/SSA antigen dan

La/SSB antigen.5,11

V. GEJALA KLINIS

Penderita LES umumnya mengeluh lemah, demam, malaise, anoreksia dan berat

badan menurun. Pada penyakit yang sudah lanjut dan berbulan bulan sampai tahunan barulah

menunjukkan manifestasi klinis yang lebih spesifik dan lengkap serta cenderung melibatkan

multiorgan. Manifestasinya bisa ringan sampai berat yang dapat mengancam jiwa.23

Tabel 2. Persentase spektrum klinis LES23

Sistim Organ / Proses Manifestasi klinis Persen (%)

Sistemik Lemah, demam, anoreksia, penurunan

berat badan

95

Musculoskeletal Arthralgia, mialgia, poliarthritis, miopati 95

Hematologik Anemia, hemolisis, leukopenia,

trombositopenia, antikoagulan lupus

85

Kulit Ras kupu-kupu, ruam kulit, fotosensitif,

ulkus mulut, hopesia, ras kulit

80

Neurologik Disfungsi kongitif, ganguan berpikir, sakit

kepala, kejang

60

Kardiopulmonar Pleuritis, perikarditis, miokarditis,

endokarditis Libman- Sacks

60

Ginjal Proteinuria, sindroma nefrotik, gagal ginjal 60

Gastrointestinal Anoreksia, mual, nyeri , diare 45

Trombosit Vena (10%), Arteri (5%) 15

Mata Konjungtifitis 15

Kehamilan Abortus berulang, preeklampsia, kematian

janin dalam rahim

30

A. Kelelahan

Kelelahan merupakan keluhan yang umum dijumpai pada penderita LES dan biasanya

mendahului berbagai manifestasi klinis lainnya. Kelelahan ini agak sulit dinilai karena

banyak kondisi lain yang dapat menyebabkan kelelahan seperti adanya anemia,

meningkatnya beban kerja, konflik kejiwaan, serta pemakaian obat seperti prednison.

B. Penurunan berat badan

Keluhan ini dijumpai pada sebagian penderita LES dan terjadi pada beberapa bulan

sebelum diagnosis ditegakkan. Penurunan berat badan ini dapat disebabkan oleh menurunnya

nafsu makan atau yang diakibatkan oleh gejala gastrointestinal.

C. Demam

Demam sebagai gejala konstitusional sulit dibedakan dengan penyakit lain seperti

infeksi, karena suhu tubuh dapat lebih dari 40o

C tanpa adanya bukti infeksi lain seperti

leukositosis. Demam akibat LES biasanya tidak disertai mengigil.

D. Lain-lain

Gejala-gejala lain yang sering dijumpai pada penderita LES dapat terjadi sebelum

ataupun seiring dengan aktifitas penyakitnya seperti rambut rontok, hilangnya nafsu makan,

pembesaran kelenjar getah bening, sakit kepala, mual dan muntah.

E. Manifestasi muskuloskeletal

Keluhan muskuloskeletal merupakan manifestasi klinik yang paling sering dijumpai

pada penderita LES, lebih dari 90%. Keluhan dapat berupa nyeri otot (myalgia), nyeri sendi

(artragia) atau merupakan suatu arthritis dimana tmpak adanya inflamasi sendi. Keluhan ini

sering kali dianggap sebagai manifestasi arthritis rheumatoid karena keterlibatan sendi yang

banyak dan simetris. Pada LES, keterlibatan sendi pada umumnya tidak akan menyebabkan

deformitas.

F. Manifestasi kulit

Ruam kulit merupakan manifestasi LES yang telah lama dikenal. Lesi mukokutaneus

yang tampak sebagai bagian dari LES dapat berupa suatu reaksi fotosensitifitas, discoid LE

(DLE), subacute cuataneous lupus erythematosus (SCLE), lupus profundus/paniculitis,

alopesia, lesi vaskuler berupa eritema periungual, livedo retikularis, telangiektasia, fenomena

Raynaud’s dan lain-lain.

G. Manifestasi paru

Berbagai manifestasi klinis pada paru-paru dapat terjadi baik berupa radang interstitial

parenkim paru (pneumonitis), emboli paru, hipertensi pulmonum, perdarahan paru atau

shrinking lung syndrome. Pneumonitis lupus dapat terjadi secara akut atau berlanjut menjadi

kronik. Pada keadaan akut perlu dibedakan dengan pneumonia bakterial. Apabila terjadi

keraguan untuk diagnosis dapat dilakukan tindakan invasif seperti bilas bronkoalveolar.

Pneumionitis lupus memberikan respons yang baik terhadap pemberian kortikosteroid.

H. Manifestasi Kardiologi

Baik perikardium, miokardium, endokardium ataupun pembuluh darah koroner dapat

terlibat pada penderita LES, walaupun yang paling banyak terkena adalah perikardium.

Perikarditis harus dicurigai apabila dijumpai adanya keluhan nyeri substernal,friction rub,

silhouette sign pada foto dada, ataupun melalui gambaran EKG dan ekokardiografi. Penyakit

jantung koroner dapat pula dijumpai pada penderita LES dan bermanifestasi sebagai angina

pektoris, infark miokard atau gagal jantung kongestif. Valvulitis, gangguan konduksi serta

hipertensi merupakan komplikasi lain yang juga sering ditemukan.

I. Manifestasi Renal

Keterlibatan ginjal dijumpai pada 40-75% penderita yang sebagian besar terjadi

setelah 5 tahun penderita LES. Wanita lebih sering menderita kejadian ini (10:1)

dibandingkan pria, puncak insidensi antara usia 20-30 tahun. Gejala atau tanda keterlibatan

renal pada umumnya tidak tampak sebelum terjadi kegagalan ginjal atau sindrom nefrotik.

Pemeriksaan terhadap pyuria (>5/LPB) tanpa disertai bukti adanya infeksi serta peningkatan

kadar serum kreatinin menunjukkan adanya keterlibatan ginjal pada penderita LES. 10,11,12

J.Manifestasi gastrointestinal

Manifestasi gastrointestinal tidak spesifik pada penderita LES, karena dapat

merupakan cerminan keterlibatan berbagai organ pada penyakit ini atau sebagai akibat

pengobatan. Secara klinis vasculitis, tampak adanya keluhan penyakit pada esofagus,

mesenteric inflammatory bowel disease (IBS), pankreatitis dan penyakit hati

K. Manifestasi neuropsikiatrik

Keterlibatan neuropsikiatrik akibat LES sulit ditegakkan karena gambaran klinisnya

begitu luas. Kelainan ini dikelompokan sebagai manifestasi neurologik dan psikiatrik.

Diagnosis lebih banyak didasarkan pada temuan klinis dengan menyingkirkan kemungkinan

lain seperti sepsis, uremia, dan hipertensi berat. Pembuktian adanya keterlibatan saraf pusat

tidak terlalu banyak membantu proses penegakan diagnosis LES. Keterlibatan susunan saraf

pusat dapat bermanifestasi sebagai epilepsi, hemiparesis, lesi syaraf kranial, lesi batang otak,

meningitis aseptik atau myelitis transversal. Sedangkan lesi pada susunan saraf tepi dapat

bermanifestasi sebagai neuropati perifer, myasthenia gravis atau mononeuritis multipleks.

Dari segi psikiatrik, gangguan fungsi mental dapat bersifat organik maupun non organik.

L. Manifestasi hemik-limfatik

Limfadenopati baik menyeluruh maupun terlokalisir sering dijumpai pada penderita

LES. Organ Limfoid lain yang sering terkena adalah limfa yang biasanya disertai pembesaran

hati. Kelainan hematologik sangat bervariasi dan bahkan dapat menyerupai gangguan darah

perifer. Anemia dapat dijumpai pada satu periode dalam perkembangan penyakit LES10,11,12,13

M. Kelainan obstetri

Lebih dari 16,7 juta wanita melahirkan, 13.555 diantaranya menderita lupus

eritematosus sistemik. Kematian ibu adalah 20 kali lipat lebih tinggi pada wanita dengan

lupus eritematosus sistemik. Risiko terjadinya trombosis, infeksi, trombositopenia, dan

transfusi masing-masing 3 - 7 kali lipat lebih tinggi untuk wanita dengan lupus eritematosus

sistemik. Pasien LES juga memiliki risiko yang lebih tinggi untuk bedah sesar, persalinan

prematur dan preeclampsia daripada wanita lain. Wanita dengan lupus eritematosus sistemik

lebih cenderung memiliki kondisi medis lainnya, termasuk diabetes, hipertensi, dan

trombofilia, yang berkaitan dengan hasil kehamilan yang merugikan.24

1. Kematian janin

Mekanisme dari kematian janin ini belum jelas, namun diduga berhubungan dengan

disfungsi plasenta dan peningkatan yang tidak dapat dijelaskan dari alfa fetoprotein serum

pada wanita hamil. Pada tiga penelitian retrospektif, kematian janin dikatakan berkisar 22,31

dan 10,5%. Petri dan Allbritton melakukan suatu penelitian retrospektif berskala besar yang

melibatkan wanita dengan kehamilan normal dan LES. Didapatkan bahwa angka kematian

janin pada wanita hamil dengan LES lebih tinggi secara bermakna (21%) dibandingkan

dengan wanita hamil tanpa LES (14%). Pada penderita LES, kematian janin dihubungkan

dengan adanya antibodi antifosfolipid. Pada sebuah penelitian yang melibatkan 21 orang

wanita dengan LES, didapatkan bahwa antibodi antifosfolipid merupakan indikator yang

paling sensitif untuk kematian janin. Pada penelitian kedua yang dilakukan oleh peneliti yang

sama dijumpai bahwa antifosfolipid ada pada 10 atau 11 wanita dengan kematian janin, dan

nilai prediksi positif antibodi antifosfolipid adalah diatas 50%. Penelitian lain menyebutkan

bahwa adanya antibodi antifosfolipid dan riwayat kematian janin memberikan angka prediksi

kematian janin diatas 85% pada wanita LES.

Beberapa penulis percaya bahwa suatu penyakit ginjal yang menyertai LES

mempunyai efek terhadap kelangsungan kehidupan janin. Derajat kerusakan ginjal juga

merupakan suatu aspek yang penting. Hayslett dan Lynn menemukan bahwa kreatinin serum

> 1,5mg/dl, digolongkan pada insufisiensi ginjal sedang-berat, dihubungkan dengan kematian

janin 50% pada 10 kasus .4,5

2. Persalinan preterm

Persalinan preterm nampaknya terjadi lebih sering pada penderita LES dibandingkan

wanita dengan kehamilan normal. Pada suatu penelitian yang mencatat usia kehamilan pada

saat kelahiran, didapatkan nilai median dari 30% kelahiran adalah sebelum 37 minggu

(kisaran 3-73%). Sebenarnya ada banyak faktor perancu lain seperti adanya tendensi ahli

kebidanan untuk melahirkan janin yang telah dianggap matur secepatnya. Persalinan preterm

pada LES nampaknya dikaitkan dengan kejadian SLE flare. Pada suatu penelitian kasus

kontrol berskala besar, didapatkan hasil bahwa persalinan preterm lebih sering pada

kelompok LES dibandingkan dengan kontrol (12% vs 4%) . Sebagai tambahan, pecah

ketuban sebelum waktunya lebih sering dijumpai pada kehamilan dengan penyulit LES.5

3. Kelainan Pertumbuhan Janin

Berdasarkan kenyataan bahwa wanita hamil penderita LES dapat mengidap

preeklampsi, sindroma antifosfolipid atau keduanya, tidaklah mengejutkan bila terjadi

kejadian kelainan pertumbuhan janin. Pada suatu penelitian yang dilakukan oleh Mintz dkk.,

menemukan bahwa 20 dari 86 (23%) kehamilan diatas 20 minggu menghasilkan janin dengan

kelainan pertumbuhan, termasuk 4 kasus kematian janin. Hanya 4% dari kelompok kontrol

yang melahirkan janin dengan gangguan pertumbuhan.5

VI. MEKANISME IMUNOREGULASI PADA KEHAMILAN NORMAL

Bertahannya alograf janin in utero pada kehamilan normal diduga terjadi akibat

terbentuknya toleransi maternal terhadap alograf janin yang merupakan hasil interaksi dari

berbagai faktor seperti peranan plasenta, aktivitas sistem imunitas janin, imunitas seluler dan

humoral maternal, blocking faktors maternal dan janin dalam kehamilan

Plasenta merupakan sawar selektif terhadap perlintasan sel imunokompeten dan faktor

humoral antara ibu dan janin. Diduga plasenta merupakan suatu organ penyerap imunologik,

yang tertama berperan dalam melakukan pembersihan antibodi maternal yang dapat

menyebabkan pembentukan dan pengendapan kompleks imun atau antibodi sitotoksik

terhadap antigen janin. Plasenta juga mengikat dan menginaktivasi antibodi maternal

terhadap berbagai antigen paternal seperti antigen kompleks selaras jaringan utama (MHC

antigen) paternal yang melintasi plasenta. Dengan demikian semua antigen maternal,

kompleks imun dan agregat IgG yang melintasi lapisan trofoblas plasenta akan dieliminasi

oleh makrofag janin.8.12,14

Perubahan imunitas humoral maternal pada kehamilan normal juga berperanan dalam

mencegah terjadinya penolakan alograf janin. IgG calon ibu dalam kehamilan normal dapat

menghambat sifat limfositotoksis maternal terhadap sel trofoblas janin. Peningkatan kadar

hormon progesteron, estrogen, kortisol, human chorionic gonadotropin (hCG) dan

somatotropin dapat menghambat imunitas seluler pada pertemuan (interface) antara janin dan

ibunya. Hormon estrogen dan progesteron kehamilan diduga bersifat imunosupresif secara

lokal pada situs plasenta, sedangkan hCG dapat menghambat proliferasi limfosit.

Terbentuknya faktor penghambat dalam kehamilan serum pregnancy blocking factors (SPBF)

merupakan salah satu dari beberapa mekanisme yang telah diketahui berpengaruh dalam

melindungi fetus dalam penolakan sistem imunitas maternal. SPBF terdiri dari berbagai

protein seperti yang dapat dilihat pada tabel dibawah ini.14

Tabel 3. Faktor penghambat pada kehamilan13

Faktor Penghambat Mekanisme Kerja

α2- PAG Bekerja dengan menekan proliferasi dan reaksi limfosit

PAβ1-M

Menghambat efek sitotoksik antiserum terhadap antigen HLA dan

merangsang induksi maternal blocking antibodies

PAPP-P Menghambat transformasi limfosit

PAPSI

Menghambat sintesis prostaglandin PGE1 dan PGE2

Anti-TLX Bersifat sebagai blocking antibodi

Sistem imunitas janin juga berperan dalam menghambat pengaruh antibodi maternal.

Mekanisme ini diduga terjadi karena terdapatnya suatu soluble suppressor factor yang

disekresi oleh sel T penekan janin yang melintasi plasenta dan masuk kedalam sirkulasi ibu

untuk menekan antibodi maternal. Selain itu ∝ feto protein (AFP) juga diduga memiliki sifat

imunosupresif dan dapat mengaktivasi sel T penekan janin.14

VII. GANGGUAN IMUNOREGULASI PADA LES

Pada penderita LES, gangguan imunoregulasi seluler seperti peningkatan aktifitas sel

T penolong dan inhibisi sel T penekan akan menyebabkan peningkatan proliferasi dan

aktifitas sel B sehingga menimbulkan hiperaktifitas respon imunitas humoral.

Peningkatan aktifitas respon imunitas humoral akan menyebabkan terjadinya produksi

auto antibodi poliklonal yang berlebihan terhadap antigen tubuh sendiri seperti antibodi

terhadap komponen inti sel, struktur sitoplasma, sel mononuklear (MN), polimorfonuklear

(PMN), trombosit, eritrosit dan berbagai bentuk molekul antigenik tubuh lainnya seperti

imunoglobulin tertentu dan fosfolipid. Autoantibodi yang berikatan dengan antigennya akan

menyebabkan terbentuknya komplek imun.15

Kompleks imun selanjutnya akan mengaktifasi sistem komplemen untuk melepaskan

C3a dan C5a yang merangsang sel basofil untuk membebaskan amina vasoaktif seperti

histamin yang menyebabkan terjadinya peningkatan permeabilitas vaskular terutama pada

arteri kecil dan arteriol. Peningkatan permeabilitas vaskuler ini akan menyebabkan terjadinya

pengendapan kompleks imun pada sel endotel arteri dan arteriol jaringan yang selanjutnya

akan menginduksi terjadinya agregasi trombosit membentuk mikro trombus pada jaringan

kolagen membran basalis sel endotel. Sel radang seperti PMN, MN, basofil, dan sel mast,

yang tertarik kearah lesi oleh peptida kemotaktik komplemen, tidak mampu untuk melakukan

fagositosis terhadap seluruh endapan komplek imun ini dan akan membebaskan enzim

lisosomal yang merupakan mediator inflamasi yang akan menyebabkan terjadinya kerusakan

vaskuler yang lebih jauh. Pada LES aktif dapat dijumpai infiltrasi perivaskuler oleh sel MN.15

Selanjutnya sistem komplemen akan membentuk membran atttack complex yang akan

menyebabkan terjadinya lisis selaput sel sehingga akan memperberat kerusakan jaringan yang

telah terjadi. Pada plasenta proses ini akan menyebabkan terjadinya vaskulitis desidual.

Selain gangguan respon imunitas seluler dan humoral pada calon ibu penderita LES,

terbentuk pula antibodi maternal seperti antibodi terhadap membran fosfolipid sel yang

bermuatan negatif yang lebih dikenal sebagai antibodi antifosfolipid . Terdapat dua jenis APL

yang berperan penting dalam LES yaitu lupus anti coagulant (LAC) dan antibodi anti

kardiolipin (ACL). Kedua jenis antibodi ini telah diketahui berhubungan dengan kejadian

abortus habitualis pada wanita hamil tampa kelainan ginekologis atau gangguan fertilitas

yang jelas.

Dengan demikian secara ringkas dapat disimpulkan bahwa tejadinya abortus spontan

atau kematian janin sangat mungkin disebabkan oleh vaskulitis desidual plasenta, diatesis

trombotik akibat pengaruh LAC dan aCL, trobositopenia serta hipokomplementemia pada

calon ibu penderita LES. Kelainan diatas akan menyebabkan berkurangnya ukuran berat

plasenta, hematoma intra plasenta, dan penebalan membran basalis trofoblas yang akan

mengganggu aliran darah ke arah plasenta sehingga menyebabkan terjadinya deprivasi janin

sampai abortus atau kematian janin.15

Wanita penderita LES juga memiliki risiko yang lebih tinggi untuk melahirkan bayi

dengan sindroma lupus neonatal (SLN), bahkan lama sebelum meraka sadari. SLN

berhubungan dengan terjadinya perlintasan transplasental dari antibodi IgM terhadap protein

ribonuklear janin seperti Anti-Ro (SS-A), Anti-La (SSB) dan Anti-RNP. Gejala klinik yang

paling sering dijumpai pada SLN adalah lesi kutaneus lupus sub akut yang bersifat

fotosensitif, sedangkan blok jantung kongenital relatif jarang dijumpai. Namun demikian,

pada beberapa kasus dapat dijumpai dapat pula dijumpai manifestasi kelainan tersebut secara

bersamaan.16

VIII. PENGARUH LES PADA KEHAMILAN.

Wanita penderita LES umumnya tidak mengalami gangguan dalam fungsi

reproduksinya, dan dapat mengalami kehamilan kecuali jika penyakit yang dideritanya telah

sangat berat dan aktif. Gangguan fertilitas pada wanita penderita LES lebih berhubungan

dengan keterlibatan organ vital terutama ginjal.

Kelainan organ vital merupakan kontra indikasi bagi wanita penderita LES untuk

hamil. Dengan meluasnya cara penatalaksanaan LES seperti yang umum digunakan sekarang,

prognosa penderita LES saat ini jauh lebih baik dibandingkan masa lalu. Saat ini

kemungkinan untuk hamil dan melahirkan normal meningkat. Walaupun pada eksaserbasi

LES selama kehamilan menyebabkan peningkatan morbiditas dan mortalitas ibu terutama

pada masa peripartum.

Prognosa ibu pada penderita LES lebih banyak ditentukan pada pada saat konsepsi,

bila konsepsi pada masa tenang prognosanya lebih baik. Hal ini bisa dicapai dengan

manipulasi terapetik selama beberapa bulan sebelum konsepsi. Selama itu dilakukan evaluasi

klinis dan laboratorium secara ketat.17

Pada penderita LES yang ingin hamil, kehamilan

ditunda selama minimal 6 bulan dalam kondisi terkontrol, sebelum konsepsi dilakukan.

Kontrasepsi yang efektif merupakan hal yang sangat penting, kontrasepsi hormonal

yang mengandung estrogen dapat menyebabkan eksaserbasi LES, mengingat estrogen juga

dapat menimbulkan tromboembolik dan membentuk antibodi antikardiolipin. penggunaan

alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) tidak dianjurkan karena kemungkinan timbulnya

infeksi . Kontrasepsi yang aman adalah preparat oral progesteron murni, kondom, atau

diafragma.17

Abortus merupakan suatu tindakan yang sangat tidak dianjurkan pada penderita LES,

karena dapat menyebabkan timbulnya eksaserbasi klinis pascaabortus, bila abortus harus

dilakukan maka tindakan tersebut harus dilakukan sedini mungkin. Pasca abortus harus

dilindungi dengan pemberian kortikosteroid oral dosis tinggi selama 6 bulan.17

Nasib kehamilan penderita LES sangat ditentukan dari aktifitas penyakitnya, konsepsi

yang terjadi pada saat remisi mempunyai hasil kehamilan yang baik. Beberapa komplikasi

kehamilan yang bisa terjadi pada kehamilan yaitu kematian janin meningkat 2-3 kali

dibandingkan wanita hamil normal, bila didapatkan hipertensi dan kelainan ginjal maka

mortalitas janin menjadi 50%. Kelahiran prematur juga bisa terjadi sekitar 30-50% kehamilan

dengan LES yang sebagian besar akibat preeklamsia atau gawat janin. Infark plasenta yang

terjadi pada penderita LES dapat meningkatkan risiko terjadinya Pertumbuhan janin

terhambat sekitar 25% demikian juga risiko terjadinya preeklamsia. Eklamsia meningkat

sekitar 25-30% pada penderita LES yang disertai lupus nefritis kejadian preeklamsia menjadi

2 kali lipat. Membedakan preeklamsia dengan lupus nefritis sulit karena keduanya mengalami

hipertensi, protenuria, edema dan perburukan fungsi ginjal. Kriteria dibawah ini dapat dipakai

untuk membedakan kedua keadaan diatas23

:

Tabel 4. Perbedaan preeklamsia dengan eksaserbasi lupus renal23

Pre-eklampsia Renal flare

Kadar C3/C4 Membaik Menurun

Kadar Anti-dsDNA Tidak ada perubahan Meningkat

Sedimen urin Ringan Aktif

Respon terhadap steroid Memburuk Membaik

Sintesis plasenta dari sFlt-1 bertanggung jawab untuk tingkat peningkatan serum sFlt-

1 pada preeklampsia. sFlt-1 mengikat ke reseptor-pengikatan faktor pertumbuhan plasenta

(PlGF) dan faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGF), bertindak sebagai inhibitor

endogen VEGF dan PlGF sinyal dalam sel endotel. Telah beredar hipotesis yang mengatakan

peningkata sFlt-1 berkontribusi pada disfungsi endotel, hipertensi, dan proteinuria

preeklampsia. Ada asosiasi sFlt-1 dan preeclampsia dalam kehamilan pada pasien dengan

lupus eritematosus sistemik (SLE). sFlt-1 konsentrasi secara signifikan lebih tinggi pada

kehamilan SLE dengan preeklampsia (1.768 + / - 196 pg / ml) dibandingkan dengan mereka

yang tidak. SLE kehamilan berisiko preeklampsia dapat diidentifikasi pada awal kehamilan

oleh sFlt-1, sehingga mengidentifikasinya untuk rujukan obstetri risiko tinggi dan monitoring

yang tepat.26

IX. EKSASERBASI LES DALAM KEHAMILAN

Masih belum dapat dipastikan apakah kehamilan dapat mencetuskan LES, eksaserbasi

LES pada kehamilan tergantung dari lamanya masa remisi LES keterlibatan organ vital

seperti ginjal. Penderita LES yang telah mengalami remisi lebih dari 6 bulan sebelum hamil

mempunyai risiko 25% eksaserbasi pada saat hamil dan 90% dampak kehamilannya baik.

Tetapi sebaliknya bila masa remisi LES sebelum hamil kurang dari 6 bulan maka risiko

eksaserbasi LES pada saat hamil menjadi 50% dengan luaran kehamilan yang buruk. Apabila

kehamilan terjadi pada saat LES sedang aktif maka risiko kematian janin 50-75% dengan

angka kematian ibu menjadi 10%. Dengan meningkatnya umur kehamilan maka risiko

eksaserbasi juga meningkat, yaitu 13% pada trimeseter I, 14% pada trimester II, 53% pada

trimester III serta 23% pada masa nifas.23

Wanita penderita LES umumnya tidak mengalami gangguan dalam fungsi

reproduksinya, dan dapat mengalami kehamilan kecuali jika penyakit yang dideritanya sudah

sangat berat dan aktif. Gangguan fertilitas pada penderita LES lebih berhubungan dengan

keterlibatan organ vital terutama ginjal. Deteksi LES pada kehamilan kadangkala sulit

dikarenakan manifestasi klinis yang khas dari penyakit ini dapat merupakan temuan normal

pada wanita yang sedang hamil. Sebagai contoh, adanya preeklamsia pada wanita hamil dapat

mengacaukan eksarsebasi LES pada kehamilan. Kelainan organ vital merupakan

kontraindikasi bagi wanita untuk hamil. Walaupun demikian, dengan bertambah baiknya

penatalaksanaan LES, prognosis penderita LES jauh lebih baik dibandingkan dengan masa

lalu.

Dari berbagai laporan dapat diketahui bahwa 10% dari penderita LES aktif masih

dapat mengalami kehamilan. Walaupun demikian terjadinya eksarsebasi LES selama

kehamilan dan menyebabkan bertambah tingginya tingkat mortalitas dan morbiditas ibu

terutama pada masa peripartum. Pada suatu penelitian retrospektif, telah dibuktikan bahwa

eksarsebasi LES dalam kehamilan 3 kali lebih besar pada 20 minggu kehamilan dan 6 kali

lebih besar pada 8 minggu post partum. Beberapa ahli mengganggap bahwa kehamilan

mempresipitasi timbulnya LES, dimana kematian yang terkait dengan penyakit tersebut

secara bermakna lebih tinggi. Hal ini merupakan alasan sebagian ahli bahwa penderita

dengan LES tidak diperbolehkan untuk hamil. Dewasa ini para klinisi menganggap bahwa

sesungguhnya hal ini tidak tepat, dimana diagnosis dan penatalaksanaan LES saat ini telah

lebih baik. Penelitian baru-baru ini telah menunjukkan bahwa 150.605 wanita dengan LES

akan mengalami eksarsebasi selama kehamilan dan masa post partum.

Lockshin dkk pada suatu penelitian telah membuktikan bahwa tidak ada perbedaan

bermakna flare score antara kelompok kasus dan kelompok kontrol. Peneliti yang sama

mengikuti kehamilan 80 wanita dengan LES, disimpulkan bahwa kejadian eksarsebasi LES

dengan kehamilan kurang dari 25% dan sebagian besar dengan klinis yang ringan. Jika hanya

menggunakan gejala dan tanda yang spesifik untuk LES, maka kejadiannya hanya 13%.5,6

X. SINDROMA LUPUS ERITEMATOSUS NEONATAL (LEN)

LEN merupakan komplikasi kehamilan dengan LES yang mengenai janin dimana

sindroma tersebut terdiri dari, blok jantung kongenital, lesi kutaneus sesaat, kelainan hepar

dan berbagai manifestasi sistemik lainnya pada neonatus yang lahir dari seorang ibu yang

menderita LES pada saat hamil. Untuk menegakkan diagnosa LEN, The Research Registry

for Neonatal Lupus memberikan dua kriteria sebagai berikut :

1. Adanya antibodi 52 kD SSA/Ro, 60 kD SSA/Ro atau 48 kD SSB/La pada serum ibu.

2. Adanya blok jantung atau ras pada kulit neonatus.

Kelainan konduksi jantung/blok jantung kongenital ditemukan 1 diantara 20 000

kelahiran hidup (0,005%), tergantung dari adanya anti SSA/Ro atau anti SSB/La. Apabila

antibodi tersebut ditemukan pada penderita LES maka risiko bayi mengalami blok jantung

kongenital berkisar antara 1,5% sampai 20% dibandingkan bila antibodi tersebut tidak ada

yaitu sekitar 0,6% dengan distribusi yang sama antara bayi laki dan wanita. Patogenesis blok

jantung kongenital neonatus pada penderita LES dengan anti SSA/Ro dan Anti SSB/La

positip belum jelas diketahui. Mekanisme yang dipercaya saat ini adalah adanya transfer

antibodi melalui plasenta yang terjadi pada trimester ke dua yang menyebabkan trauma

imunologik pada jantung dan sistem konduksi jantung janin. Sekali terjadi tranfer antibodi ini

maka kelainan yang terjadi bersifat menetap dan akan manifes pada saat bayi lahir. Usaha

untuk menghentikan transfer antibodi ini ke janin seperti pemberian kortiokosteroid,

gammaglobulin intravenus atau plasmaparesis telah gagal mencegah kejadian blok jantung

kongenital neonatal. Oleh karena itu pemeriksaan antibodi ini sangat penting untuk seorang

ibu yang menderita LES dan ingin hamil.23

XI. PENATALAKSANAAAN LES PADA KEHAMILAN

Ada dua hal yang perlu diperhatikan pada penatalaksanaan LES dengan kehamilan

yaitu:

1. Kehamilan dapat mempengaruhi perjalanan penyakit LES

2. Plasenta dan fetus dapat menjadi target dari otoantibodi maternal sehingga dapat berakhir

dengan kegagalan kehamilan dan terjadinya lupus eritemtousus neonatal.

Oleh karena itu diperlukan kerjasama yang baik antara obsterikus dan ahli penyakit

dalam dalam merawat penderita LES yang hamil. Pada umumnya penderita LES mengalami

fotosensitifitas, sehingga disarankan untuk tidak terlalu banyak terpapar sinar matahari.

Mereka disarankan untuk menggunakan krem pelindung sinar matahari, baju lengan panjang,

topi atau payung bila akan berjalan dibawah sinar matahari. Karena infeksi mudah terjadi

maka penderita juga dinasehatkan agar memeriksakan diri bila mengalami demam. Pada

penderita yang akan menjalani prosedur infasif diberikan antibiotika profilaksis. Modalitas

utama pengobatan LES adalah pemberian kortikosteroid, anti inflamasi non steroid, aspirin,

anti malaria dan imunosupresan.

A. Masa pra kehamilan

Idealnya wanita dengan LES yang ingin hamil harus terlebih dahulu menjalani

konseling pra kehamilan. Pada saat itu harus dijelaskan masalah obstetri yang akan timbul

jika wanita tersebut hamil, termasuk risiko kematian janin, persalinan preterm, preeklampsi

dan gangguan pertumbuhan janin. Perhatian khusus juga diberikan terhadap kemungkinan

timbulnya sindroma antifosfolipid dan lupus neonatal. Penderita yang hendak hamil harus

berada dalam fase remisi dan tidak sedang menggunakan obat-obatan sitotoksik dan OAINS

sebelum terjadi konsepsi, juga harus dinilai apakah penderita menderita anemia,

trombositopenia, penyakit ginjal dan antibodi antifosfolipid.5,15,16,17

B. Prenatal

Penderita LES yang hamil harus melakukan pemeriksaan ke ahli kebidanan setiap 2

minggu pada trimester satu dan dua, dan setiap minggu setelahnya. Pada setiap kunjungan,

penderita harus dianamnesis mengenai gejala atau tanda aktivitas LES. Penatalaksanaan

optimal tidak harus memerlukan evaluasi serologis untuk hipokomplementania, kompleks

imun yang bersirkulasi atau sekadar autoantibodi, selama penderita asimtomatik.5

Modalitas utama dalam pengobatan LES adalah penggunaan kortikosteroid, obat

antiinflamasi non steroid (OAINS), aspirin, antimalaria dan imunosupresan. Akan tetapi

untuk penggobatan LES dalam kehamilan terdapat kecenderungan untuk tidak memberikan

penggobatan secara polifarmaka dan pemberian obat harus dimulai pada dosis serendah

mungkin yang masih bermanfaat untuk penekanan aktivitas LES.5

1. Kortikosteroid

Pemberian kostikosteroid memiliki peran yang sangat penting pada kehamilan dengan

LES karena tanpa kortikosteroid sebagian besar penderita LES yang hamil akan mengalami

eksaserbasi. Pemakaian kortikosteroid jangka panjang seperti prednison, prednisolon,

hidrokortison pada kehamilan umumnya aman, oleh karena glukokortikoid itu segera akan

mengalami inaktifasi oleh ensim 11-beta-hidroksidehidrogenase menjadi metabolik 11-keto

yang inaktif, sehingga hanya 10% dari dosis yang dipakai dapat memasuki janin. Pada

manifestasi klinis LES yang ringan umumnya diberikan prednison oral dalam dosis rendah

0,5 mg/kgBB/hari sedangkan pada manifestasi klinis yang berat diberikan prednison dosis 1

mg- 1,5 mg/kgBB/hari. Pemberian bolus metilprednisolon intravena 1 gram atau 15 mg/

kgBB selama 3-5 hari dapat dipertimbangkan untuk mengganti glukokortikoid oral dosis

tinggi atau pada penderita yang tidak memberikan respon pada terapi oral. Setelah pemberian

glukokortikoid selama 6 minggu, maka harus mulai dilakukan penurunan dosis obat secara

bertahap, 5-10% setiap minggu bila tidak timbul eksaserbasi akut. Bila timbul eksaserbasi

akut dosis harus dikembalikan seperti dosis sebelumnya. Pemakaian glukokortikoid yang

berkepanjangan pada waktu hamil dalam dosis tinggi dapat menyebabkan pertumbuhan janin

terhambat, ketuban pecah dini, diabetes gestasional, hipertensi,dan osteoporosis.23

Kostikosteroid memiliki peran yang sangat penting dalam pengobatan LES pada

kehamilan. Tanpa kortikosteroid sebagian besar penderita LES yang hamil akan mengalami

eksarbasi selama kehamilannya sampai pada masa postpartum. Jika penderita LES

mengalami eksarsebasi akut selama masa kehamilan, penggunaan kortikosteroid dalam dosis

adekuat harus segera diberikan sampai 6 bulan postpartum untuk menekan aktivitas penyakit.

Penggunaan kortikosteroid tertentu seperti prednison, prednisolon, hisrokortison dan

kortisol dalam jangka panjang oleh ibu selama hamil umumnya relatif aman dalam

kehamilan. Diperkirakan hanya 10% dari dosis yang diterima oleh ibu akan melintasi

plasenta dan sampai kepada janin. Sedangkan penggunaan deksametason dan beta metason

hendaknya dihindari penggunaannya selama kehamilan dikarenakan kemampuannya yang

lebih besar dalam melintasi plasenta. Pemberian steroid juga akan menstimulasi pematangan

paru janin pada janin yang preterm.

Pada wanita hamil yang hanya menunjukkan gejala konstitusional yang ringan atau

yang tidak menunjukkan keterlibatan organ vital, misalnya arthritis, ruam kulit ataupun

alopesia umumnya hanya memerlukan terapi prednison oral 5-15 mg/hari. Untuk penderita

yang mengalami demam, serositis, flebitis dan miositis, dapat diberikan prednison 15-45

mg/hari, Untuk pengobatan kelainan organ vital yang aktif seperti nefritis dan selebritis,

diperlukan prednison oral dosis tinggi sebesar 1mg/kg/bb/hari atau 60-80 mg/hari. Untuk

penderita yang tidak memberikan respon dapat diberikan metilprednisolon 100 mg intravena

setiap 4-8 jam. Jika 24-48 jam keadaan tidak membaik, maka dosis metilprednisolon dapat

ditingkatkan sampai 25-100% dari dosis awal. Pada keadaan dimana terdapat kegawatan

dimana efek sistemik yang berat dapat diberikan steroid dengan dosis yang sangat tinggi

dalam waktu singkat. Cara ini dikenal sebagai pulse steroid therapy, walaupun umumnya

efektif tetapi cara ini akan memberikan efek samping yang berbahaya. Steroid dosis tinggi

juga diberikan pada penderita LES yang akan menjalani seksio sesaria, dapat diberikan

metilprednisolon intravena sampai 48 jam pasca operasi untuk kemudian dilakukan tapering

off.5,13,18

2. Salisilat dan OAINS

Pemakaian OAINS atau aspirin dihindari beberapa minggu sebelum persalinan.

Hidroksiklorokuin juga sering dipakai dalam pengobatan LES dan sampai saat ini pemakaian

obat ini cukup aman untuk wanita hamil. Kehamilan yang direncanakan merupakan pilihan

yang paling baik untuk penderita LES yang masih menginginkan kehamilan. Kehamilan

direkomendasikan setelah 6 bulan remisi. Pada kunjungan pertama antenatal dilakukan

pemeriksaan lengkap tanpa memandang kondisi klinis pasien yang meliputi, pemeriksaan

darah lengkap, panel elektrolit, fungsi liver, fungsi ginjal, urinalisis, antibodi anti DNA, anti

bodi anti kardiolipin, antikoagulan Lupus, C3, C4 dan Anti SSA/R0 dan Anti SSB/La.

Pemeriksaan laboratorium tersebut diulang tiap trimester, apabila antti SSA/Ro dan Anti

SSB/La positif maka dilakukan pemeriksaan ekokardiografi janin pada usia kehamilan 24-26

minggu untuk mendeteksi adanya blok janin kongenital. Apabila ditemukan adanya blok

jantung janin kongenital maka diberikan dexametason 4 mg per-oral/hari selama 6

minggu/sampai gejala menghilang kemudian dosis diturunkan sampai lahir. Pemilihan

kontrasepsi yang efektif dan aman merupakan hal yang sangat penting dalam penanganan

penderita LES pasca persalinan. Kadar estrogen dalam kontrasepsi oral yang melebihi 20-30

ugr/hari dapat mencetuskan LES. Risiko tromboemboli pada penderita LES yang memakai

kontrasepsi oral juga meningkat terutama apabila aPLnya positif. Kontrasepsi oral yang

hanya mengandung progestogen dan depot progestogen merupakan alternatif yang lebih

aman untuk penderita LES pasca persalinan. Pemakaian alat kontrasepsi dalam rahim

(AKDR) kurang baik karena dapat meningkatkan risiko infeksi terutama pada penderita yang

memakai imunosupresan yang lama.23

Penggunaan salisilat seperti yang dilaporkan oleh Lewis dan Schulman (1973) akan

menyebabkan postmaturitas, persalinan yang lama dan perdarahan yang relatif yang lebih

banyak selama persalinan jika diberikan dalam dosis lebih dari 50 mg selama 6 bulan. Tuner

dan Collins dalam penelitiannya menunjukan peningkatan bayi berat lahir rendah pada

penggunaan aspirin. Sedangkan penelitian yang dilakukan oleh jick dkk, justru memberikan

hasil yang sebaliknya, dikatakan bahwa pemberian aspirin selama kehamilan relatif aman.

Aspirin dosis rendah profilaktik antikoagulasi sangat berguna pada penderita ini.

OAINS juga memiliki efek yang relatif sama terhadap kehamilan dalam derajat yang

bervariasi . Penggunaan OAINS sedapat mungkin dihindari selama kehamilan dikarenakan

dapat menyebabkan penutupan duktus arteriosus in utero. 4,14

2. Antimalaria

Penggunaan antimalaria tidak dianjurkan, walaupun efek samping yang terjadi

dilaporkan sangat jarang. Klorokuin fosfat 250 mg/hari atau hidroksiklorokuin 400 mg/hari

dapat digunakan dengan aman selama kehamilan. Jika antimalaria tidak menunjukkan hasil

yang baik setelah digunakan selama 6 bulan, maka antimalaria dihentikan penggunaannya.

Jika penggunaannya memberikan respon yang baik,penghentian secara mendadak akan

menyebabkan terjadinya peningkatan aktivitas LES, yang merupakan suatu keadaan yang

harus dihindari pada penderita LES yang mengalami kehamilan.13

2. Golongan imunosupresan

Penderita LES yang tidak memberikan respon yang baik terhadap kortikosteroid dan

antimalaria dapat dicoba dengan penggunaan golongan imunosupresan. Yang banyak

digunakan adalah azathioprine (Imuran) dan siklofosfamid (Cytoxan/Endoxan). 14,19,20,21

Pemberian imunosupresan diberikan pada penderita yang tidak respon terhadap terapi

glukokortikoid selama 4 minggu. Siklofosfamid diberikan bolus intravena 0,5 gr/m2 dalam

150 cc NaCL 0,9% selama 60 menit diikuti dengan pemberian cairan 2-3 liter/24 jam.

Indikasi pemberian siklofosfamid adalah23

1. Penderita LES yang membutuhkan steroid dosis tinggi

2. Penderita LES yang dikontraindikasikan terhadap steroid dosis tinggi

3. Penderita LES yang kambuh setelah terapi steroid jangka panjang/berulang

4. Glomerulonefritis difus awal

5. LES dengan trombositopenia yang resisten terhadap steroid

6. Penurunan laju filtrasi glomerulus atau peningkatan kreatinin tanpa disertai dengan faktor

ekstra renal lainnya

7. LES dengan manifestasi susunan saraf pusat.

Pemberian siklofosfamid pada wanita hamil tersebut tidak dianjurkan secara rutin

kecuali benar benar atas indikasi yang kuat dan dalam keadaan diamana keselamatan ibu

merupakan hal yang utama. Dilaporkan bahwa pemakaian siklofosfamid dalam waktu yang

lama dapat menyebabkan kegagalan ovarium prematur dan kelainan bawaan pada janin. Obat

imunosupresan lainnya yang cukup aman diberikan pada wanita hamil adalah azatioprin dan

siklosporin. Untuk mengantisipasi kemungkinan terjadinya eksaserbasi pada saat persalinan

atau pembedahan maka sebaiknya penderita dipayungi dengan metil prednisolon dosis tinggi

sampai 48 jam pasca persalinan, setelah itu dosis obat diturunkan. Hampir semua obat untuk

penderita LES diekskresikan bersama air susu dalam jumlah yang bervariasi antara 0,1%-2%

dosis obat, kecuali Imunosupresan yang dikontraindikasikan untuk ibu menyusui. Pemberian

aspirin dalam dosis besar (>3 gr/hari) berhubungan dengan peningkatan kejadian kehamilan

posterm dan perdarahan selama persalinan. Dosis tinggi salisilat juga dilaporkan telah

menyebabkan oligohidramnion, penutupan prematur dari duktus arteriosus dan hipertensi

pulmonal pada neonatus.23

Penggunaan siklofosfamid selama kehamilan tidak dianjurkan karena dapat

menyebabkan efek tetratogenik pada janin. Diberikan hanya jika keadaan penyakit sangat

mengancam ibu. Pemberian biasanya digunakan bersamaan dengan kortikosteroid dan

dengan cara pulse terapi. Dosis yang diberikan adalah 750-1000 mg/m2 permukaan tubuh

bersama dengan kortikosteroid dosis tinggi setiap 3 minggu sampai 3 bulan. 14,19,20,21

Penggunaan Azathioprin selama kehamilan masih merupakan kontroversi. Obat ini

akan melewati plasenta dan memberikan efek janin. Walaupun dilaporkan bahwa tidak

bersifat teratogen, tetapi akan sangat mempengaruhi sistim imunitas janin. Dosis insial harian

berkisarantara 100-200 mg.hari yang diberikan bersama dengan kortikosteroid. Dosis

dikurangi jika dijumpai perbaikan secara klinis. 14,19,20,21

XII. PROGNOSA

A. Terhadap kehamilan

Terjadi peningkatan morbiditas dan mortalitas pada janin, terjadi abortus rekuren dan

kematian janin. Kini telah ditmukan bukti bahwa prognosa bisa diperbaiki dengan pemberian

aspirin dosis rendah ( sekitar 75 mg ) diberikan bersama dengan prednison 20-80 mg perhari.

Gant(1986) melaporkan peningkatan bayi lahir hidup dari 6 menjadi 80 persen dengan

pengobatan tersebut Lubbe(1985) menganjurkan pengobatan hanya diberikan pada wanita

dengan riwayat kematian janin.

B. Terhadap ibu

Sebelum tahun 1950, SLE merupakan penyakit yang fatal. Pemakaian preparat

kortikosteroid merupakan pengobatan pertama yang memberikan hasil baik pada penyakit ini.

Pemakaian kortikosteroid yang lebih teratur dan terencana, pemakaian obat imunosupresif,

dan penggunaan antibiotic, antihipertensi, dialysis serta transplatasi ginjal lebih

memperpanjang survival rate lagi. Survave rate 5 tahun sebersar 50 % pada tahun 1954

menjadi 95% pada tahun 1976. Angka ini tidak banyak berubah sampai sekarang . Kematian

paling sering terjadi karena komplikasi pada ginjal dan susunan saraf pusat.

XIII. KESIMPULAN

Etiologi dari LES bersifat multifaktor dan patogenesisnya sangat komplek. Gejalanya

meliputi multi organ. Dibidang obstetri penyakit ini penting, dikarenakan dapat menyebabkan

serangkaian kelainan berupa kematian janin, persalinan prematur dan gangguan pertumbuhan

janin. Penangganan LES dalam kehamilan meliputi konseling pra konsepsi dan prenatal.

Penderita dengan LES dimungkinkan untuk hamil asalkan penyakit dalam keadaan tenang.

XIV. DAFTAR PUSTAKA

1. Haln BH. Pathogenesis of sistemic lupus eryhematosus. In : Kelley WN, Harris ED, Ruddy

S, Sledge CB. Textbook of rheumatology.2nd

ed.. Philadelphia.W.b. Saudres

Company,1985;1015-27

2. Cassidy JT, Petty RE. Sistemic lupus erythemotosus In: Textbook of pediatric

rheumatology. 2th ed. USA: Churchill Livingstone.1990;261-314

3. Dubois EL, Wallace DJ. Etuology and pathophysiology: Introduction and historical

review. In: Dubois EL. Dubois”s Lupus Erythematosus. 4th

ed. Philadelphia: Lea and

febinger,1987;33-37

4. Wallace DJ, Dubois EL. Lupus, pregnancy, and neonatal lupus. In: Dubois’s Lupus

Erythematosus.4th

ed. Philadelphia: Lea and Febinger, 1987;565-79

5. Branch DW, Porter TF. Autoimmune disease In: james dK, steer PJ, Weiner CP. High risk

pregnancy. Philadelphia: WB Sauders 2000;853-64

6. Nasution AR,Kasjmir YI, masalah penyakit lupus eritematosus sistemik (LES) si RSUPN

Cipto Mangunkusumo Jakarta. Simposium Nasional I Sistemic lupus Eryhematosus. Jakarta

1995

7. Kalim H, Handono K. Gambaran klinik dan harapan hidup penderita lupus Eryhematosus

sistemik (SLE) pada orang jawa di RSUD Dr. saiful anwar Malang, 1985-1994. Simposium

Nasional I Sistemic Lupus Erythematosus Jakarta,1995

8. Baratawidjaya KG. Aspek imunologis dan peranan pemeriksaan autoantibodi pada lupus

eritematosus sistemik. Maj Kedok Indones 1996; 46: 383-384

9. Baratawidjaya KG. Imunologi dasar. Jakarta: Balai Penerbit FK UI: 1996:84-7 19

10. Lahita RG. Clinical presentation of sistemic lupus erythematosus. In: Kelley WN, harris

ED, Ruddy S,Sledge CB. Textbook of rheumatology. 2nd

ed. Philadelphia. W.B. Saunders

Company, 1985; 1029-39

11. Belmon HM. Lupus clinical overview. New York University Medical Center, 1998

12. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth JC, Wenstrom KD,

William obstetrics. 20st ed . New York-Chicago-San Fransisco: Mc Graw-Hill, 1997:1239-44

13. Isbagio H, Kasjmir YI. Manifestasi klinis penyakit lupus eritematosus sistemik.

Simposium Nasional I Sistemic Lupus erythematosus Jakarta,1995

14. Daud R, Wibowo N, Akib AA. Lupus eritematosus sistemik pada kehamilan. Maj Kedok

Indones 1996; 46; 375-376

15. Daud R, Wibowo N, Akib AA. Sistemic lupus eryhematosus pada kehamilan.

Simposisum Nasonal I syatemic Lupus Erythematosus, Jakarta, 1995

16. Handono K, Kalim H, Hidayat A, Proprsi antibodi antifosfolopid pada penderita abortus

berulang di RSUD Dr. saiful anwar ,malang. Simposium Nasional I sistemic Lupus

erythematosus, Jakarta 1995

17. Ames RRJ, Hughes GRV. Antiphospholipid antibodi syndrome : clinical and therapeutic

aspects. Rheumatology Highlights. XIIIth European Congress of Rheumatology. 1995

18. Ritonga P, Jacoeb TZ. Lupus eritematosus sistemik dalam obstetri dan ginekologi. Maj

Obstet Ginekol Indones 1996; 4; 241-242

19. Hahn BH, Management of sistemic lupus erythematosus. In: Kelley WN, Harris ED,

ruddy S, Sledge CB. Textbook of rheumatology 2nd

ed. Philadelphia: W.B. Saunders

Company, 1985;1040-56

20. Talal N. The etiology of sistemic lupus erytematosus, In: Dubois EL. Dubois’s Lupus

Erythematosus 4th

ed. Philadelphia: Lea and Febinger, 1987;39-43

21. Mackay IR. Autoimmunity in relation to lupus erythematosus. In. Dubois EL, Dubois’s

lupus Erythematosus 4th

ed, Philadelphia: Lea and Febenger, 1987;44-52

22. In: Dubois EL. Dubois’s Lupus Erytematosus 4th

ed. Philadelphia: Lea and febinger,

1987;15-32

23. Anak Agung Ngurah Jaya Kusuma. Lupus Eritematosus Sistemik pada Kehamilan. 170 J

Peny Dalam, Volume 8 Nomor 2 Mei 2007

24. Clowse MEB, Jamison M, Myers E, et al. Sebuah studi nasional dari komplikasi lupus

dalam kehamilan. Am J Obstet Gynecol 2008;. 199:127 e1-127.e6.

25. Megan EB Clowse , Laurence S. Magder dan Michelle Petri. Klinik Utilitas Pengukuran

Pelengkap dan Anti-dsDNA Antibodi Selama Kehamilan pada Penderita Sistemik Lupus

Erythematosus. The Journal of Rheumatology. jrheum.100746

26. Umair Qazi ,Chun Lam , S Karumanchi Ananth , dan Michelle Petri.Tirosin kinase Fms-

larut seperti yang terkait dengan preeklampsia pada kehamilan pada lupus eritematosus

sistemik.. Journal of Rheumatology vol.35 no. 4 631-634

27. SLE. http.ellasambang.blogspot.com/201101/sistemic-lupus-erythematosus-sle.html

28. SLE. http.worldwideforklifts.com/flynn-autoimmune-hepatitis-homeopathic

29. 17134_8088_5. http.www.healthcentral.com/diet-exercise/hspecial-diet-for-lupus.html

30.gend_01_img0068.http.www.healthline.com/galeimagecontentId=gend_01_00203&id=ge

nd_01_img0068

31. sle2. http.www.suriyothai.ac.th/thnode1092