Upload
others
View
3
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
LUNGULTRALJUD
FÖR COVID-19
Áron Kerényi
ST-läkare, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, NKS
Kursansvarig Pediatrisk POCUS
Akut Ultraljud Kurs, 2020.03.12-13.
Friskrivning
Denna presentation är baserat på preliminära
fallbeskrivningar och personliga kommunikationer,
framförallt från vårdgivare i Norra Italien. Därmed kan
innehållets aktualitet förändras med tid och ska betraktas
endast som stödjande information. Målgruppen för denna
presentation är professionella vårdgivare. Samtliga
vårdgivare måste i första hand följa nationella och lokala
riktlinjer om omhändertagande av patienter med CoViD-19.
Innehåll
• Indikationer
• Teknik
• Ultraljudsfynd
• Tolkning
• Komplikationer
Vad kan man använda lung-UL för hos
patienter med CoViD-19?
• (Diagnos)
• Uppföljning av klinisk förlopp
• Ev. guidening av terapi
• Upptäcka komplikationer
Varför lung-UL?
• Snabb
• Enkel
• Kan göras bedside – patienttransport behövs inte
• Kan upprepas så ofta som det behövs
CoViD-19
• Sjukdomsbild orsakad av nya coronaviruset SARS-CoV-2
• Brett spann av kliniska presentationer
– Mild förkylning till fulminant respiratorisk svikt
• Inläggningskrävande patienter
– Ofta multisjuka (äldre, hög BMI, komorbiditer)
– Radiologisk diagnos: bilateral interstitiell pneumoni
Teknik
• Innan man börjar: 3 P
–Patient – Skriv in minst personnummer
–Probe – Börja: Liten bukprobe alt. Hjärtprobe (djup penetration)
• Byt till linjär probe för undersökning av pleura
–Preset – Lung B-lines (Abdominell preset fungerar ofta bra
också)
• LungSliding för pleura us
Teknik lungultraljud I - enklast
BLUE-protokoll
Lichtenstein, D.A. & Mezière, G.A. Crit Ultrasound J (2011) - The BLUE-points: three standardized points used in the BLUE-
protocol for ultrasound assessment of the lung in acute respiratory failure
Teknik lungultraljud I - enklast
BLUE-protokoll
Lichtenstein, D.A. & Mezière, G.A. Crit Ultrasound J (2011) - The BLUE-points: three standardized points used in the BLUE-
protocol for ultrasound assessment of the lung in acute respiratory failure
• Tre punkter:
– Övre – Midklavikulär linje, ICS 2-3 – punkten som är närmast
taket i en liggande patient
– Nedre – Lateralt om mamillen – undviker hjärtat
– PLASP – postero-lateral alverolär & pleural syndrome
• Posterior axillär linje X linje från punkt nr 2
• Kan extenderas både mot ryggraden & fötterna för mer information
Teknik lungultraljud II
12-zoner
8-zoner - om man inte kan komma åt baksidan
Arbelot C, Dexheimer Neto FL, Gao Y, et al. Lung Ultrasound in Emergency and Critically Ill Patients: Number of Supervised
Exams to Reach Basic Competence [published online ahead of print, 2020 Jan 6]. Anesthesiology.
Teknik lungultraljud II
12-zoner
• 6 zoner per sida
– Uppdelade av fyra vertikala och en horizontell linje
• Parasternal
• Anterior axillär
• Posterior axillär
• Paravertebral
• Linje genom mamillarna
Arbelot C, Dexheimer Neto FL, Gao Y, et al. Lung Ultrasound in Emergency and Critically Ill Patients: Number of Supervised
Exams to Reach Basic Competence [published online ahead of print, 2020 Jan 6]. Anesthesiology.
Fynd - det normala
Karthika M, Respiratory Care, February 2019
Normalfynd: Lungglidning
• Rörelse i pleuralinje
• ”Myrorna springer”
• = Pleura bladen sitter ihop &
rör på sig
• = Ingen pneumothorax här
• Avsaknad av lungglidning kan
orsakas av flera patologier
(inflammation, fibros,
pneumothorax)
The Pocus Atlas
Patologi: B-linjer
• Hyperekogena
• Vertikala
• Hela vägen till bottnen
• Destruerar A-linjer
• 2 st per ICS kan vara
normalt
• = ↑ vätska i interstitiet
• Ingen pneumothorax
härThe Pocus Atlas
Patologi: Lungpunkt
• Övergång mellan
lungglidning och statisk
pleuralinje
• = Specifik för
pneumothorax
The Pocus Atlas
Patologi: Interstitiell syndrom
• ≥3 B-linjer per ICS →
positivt område
• ≥2 positiva områden
bilateralt → Interstitiell
syndrom
The Pocus Atlas
Patologi: Konsolidering &
Luftbronkogram
• Synlig lungvävnad
= ↓↓ luft i alveolerna
• Vita punkter =
luftbronkogram
= Instängda luftbubblor
The Pocus Atlas
Hepatisering
• Lungan ser ut som
levern
• = ↓↓↓ luft i
alveolerna
https://ultrasound.guide/lesson/91/pneumonia-
diagnosis-using-ultrasound
Spine sign / Ryggrad-tecken
• Ryggraden syns ovanför
diafragma
• = ingen luft i lungan
posterobasalt
• = kan förekomma vid
pleuravätska eller
konsoliderad lunga
The Pocus Atlas
Patologi vid CoVid-19
• Viruspneumoni
– DT: Utspridda, fläckiga områden med ”ground glass” utseende
– Motsvarande områden på UL: Fläckiga områden med B-linjer
& oregelbunden pleura mellan normal A-mönster
– Infiltrat – fokal konsolidering under pleura
Ground glass – Fokala B-linjer &
oregelbunden pleura
Huang, Yi et al: A Preliminary Study on the Ultrasonic Manifestations of Peripulmonary Lesions of Non-Critical Novel Coronavirus Pneumonia (COVID-19) (February 26, 2020)
Störe område med ground glass – Konfluerande
B-linjer & oregelbunden pleura
Huang, Yi et al: A Preliminary Study on the Ultrasonic Manifestations of Peripulmonary Lesions of Non-Critical Novel Coronavirus Pneumonia (COVID-19) (February 26, 2020)
Stor konfluerande inflitrat med luftbronkogram –
Stor konsolidering, luftbronkogram, shred-sign
Huang, Yi et al: A Preliminary Study on the Ultrasonic Manifestations of Peripulmonary Lesions of Non-Critical Novel Coronavirus Pneumonia (COVID-19) (February 26, 2020)
Subpleural konsolidering,
fokalt förtjokat pleura,
lokaliserad pleuravätska
Huang, Yi et al: A Preliminary Study on the Ultrasonic Manifestations of Peripulmonary Lesions of Non-Critical Novel Coronavirus Pneumonia (COVID-19) (February 26, 2020)
Ingen ökad flöde till
subpleural konsolidering
Patologiska fynd
• Framförallt posteriora områden
• Multipla separate eller konfluerande B-linjer
• Oregelbunden pleura
• Multipla små, fläckiga subpleurala infiltrater
• Lokaliserad pleuravätska
• Ingen ökad Doppler-flöde till konsolideringar (↔ vanlig
pneumoni)
Huang, Yi et al: A Preliminary Study on the Ultrasonic Manifestations of Peripulmonary Lesions of Non-Critical Novel Coronavirus Pneumonia (COVID-19) (February 26, 2020)
Viral pneumoni
The Pocus Atlas
Subpleural konsolidering
Tsung JW, Kessler DO, Shah VP. Prospective application of clinician-performed lung ultrasonography during the 2009 H1N1
influenza A pandemic: distinguishing viral from bacterial pneumonia. Crit Ultrasound J. 2012;4(1):16.
Svår CoVid-19 = ARDS
• Liknande fynd som tidigare, bara mer uttalde
• Italianska rutiner: Interstitiell syndrom med B-mönster
både anteriort och posteriort → Trolig PEEP-responder
• Italianska rutiner: Normal A-mönster anteriort (=risk för
över-spänning) plus konsolidering / hepatisering
posteriort → Bukläge?
Normal A-mönster med lungglidning
The Pocus Atlas
Mild interstitiell syndrom (linjär probe)
https://www.ultrasoundidiots.com/lung
Måttlig interstitiell syndrom
https://criticalcarenorthampton.com/thoracic-other-images
Konfluerande B-linjer
Tsung JW, Kessler DO, Shah VP. Prospective application of clinician-performed lung ultrasonography during the 2009 H1N1
influenza A pandemic: distinguishing viral from bacterial pneumonia. Crit Ultrasound J. 2012;4(1):16.
Svår intestitiell syndrom
The Pocus Atlas
Scoring-system? – Ingen standard
• Lung aeration score
– 0p – Normal (N) – A-mönster med lungglidning, max 1-2 enstaka B-linjer
– 1p – B1 – Måttligt nedsatt lufthallt – Multipla, separata B-linjer
– 2p – B2 – Svårt nedsatt lufthallt – Multipla, konfluerande B-linjer eller ”white lung”
– 3p – C – Konsoliderad lunga med luftbronkogramer
• 12 område – poäng 0-36
• Ej validerad för viral ARDS
Bouhemad B, Liu ZH, Arbelot C, et al. Ultrasound assessment of antibiotic-induced pulmonary reaeration in ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med. 2010;38(1):84–92.
N (0p) – B1 (1p) – B2 (2p) – C (3p)
Lung ultrasonography for assessment of oxygenation response to prone position ventilation in ARDS
Komplikationer
• Bakteriell överinfektion – Konsolidering, pleuravätska,
dynamiska luftbronkogrammer
• Pneumothorax – Plötsligt A-mönster, ingen lungglidning,
inga B-linjer – Lungpunkt?
• Subkutan emfysem – Revbenen & pleuran syns inte
Misstänkt pneumothroax: A-mönster
UTAN lungglinding eller B-linjer
https://criticalcarenorthampton.com/thoracic-other-imagesThe Pocus Atlas
Pneumothorax: Lungpunkt
The Pocus Atlas
Posterior atelektas (med pleuravätska)
https://criticalcarenorthampton.com/thoracic-other-images
Bakteriell pneumoni med dynamiska
luftbrokogramer
The Pocus Atlas
Subkutan emfysem – inga revben syns
https://litfl.com/subcutaneous-emphysema-case-1/
Sammanfattning
• Lungultraljud kan vara en viktig pusselbit i bedömningen av inlagda patienter med CoViD-19
• Tidig sjukdom = viral pneumoni
• Svår sjukdom = ARDS
– B-mönster anteriort & posteriort – PEEP?
– Anteriort normal & posteriort hepatisering – Bukläge?
• Komplikationer
– Plötslig A-mönster utan lungglidning eller B-linjer – Pneumothorax? –Lungpunkt?
– Konsolidering med ev. pleuravätska – Bakteriell infektion?
LYCKA TILL!
Ytterligare källor:
Narkosguiden – Ultraljud Lungor
Critical Care Northhampton Blog