LUNGULTRALJUD

FÖR COVID-19

Áron Kerényi

ST-läkare, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, NKS

Kursansvarig Pediatrisk POCUS

Akut Ultraljud Kurs, 2020.03.12-13.

Friskrivning

Denna presentation är baserat på preliminära

fallbeskrivningar och personliga kommunikationer,

framförallt från vårdgivare i Norra Italien. Därmed kan

innehållets aktualitet förändras med tid och ska betraktas

endast som stödjande information. Målgruppen för denna

presentation är professionella vårdgivare. Samtliga

vårdgivare måste i första hand följa nationella och lokala

riktlinjer om omhändertagande av patienter med CoViD-19.

Innehåll

• Indikationer

• Teknik

• Ultraljudsfynd

• Tolkning

• Komplikationer

Vad kan man använda lung-UL för hos

patienter med CoViD-19?

• (Diagnos)

• Uppföljning av klinisk förlopp

• Ev. guidening av terapi

• Upptäcka komplikationer

Varför lung-UL?

• Snabb

• Enkel

• Kan göras bedside – patienttransport behövs inte

• Kan upprepas så ofta som det behövs

CoViD-19

• Sjukdomsbild orsakad av nya coronaviruset SARS-CoV-2

• Brett spann av kliniska presentationer

– Mild förkylning till fulminant respiratorisk svikt

• Inläggningskrävande patienter

– Ofta multisjuka (äldre, hög BMI, komorbiditer)

– Radiologisk diagnos: bilateral interstitiell pneumoni

Teknik

• Innan man börjar: 3 P

–Patient – Skriv in minst personnummer

–Probe – Börja: Liten bukprobe alt. Hjärtprobe (djup penetration)

• Byt till linjär probe för undersökning av pleura

–Preset – Lung B-lines (Abdominell preset fungerar ofta bra

också)

• LungSliding för pleura us

Teknik lungultraljud I - enklast

BLUE-protokoll

Lichtenstein, D.A. & Mezière, G.A. Crit Ultrasound J (2011) - The BLUE-points: three standardized points used in the BLUE-

protocol for ultrasound assessment of the lung in acute respiratory failure

Teknik lungultraljud I - enklast

BLUE-protokoll

Lichtenstein, D.A. & Mezière, G.A. Crit Ultrasound J (2011) - The BLUE-points: three standardized points used in the BLUE-

protocol for ultrasound assessment of the lung in acute respiratory failure

• Tre punkter:

– Övre – Midklavikulär linje, ICS 2-3 – punkten som är närmast

taket i en liggande patient

– Nedre – Lateralt om mamillen – undviker hjärtat

– PLASP – postero-lateral alverolär & pleural syndrome

• Posterior axillär linje X linje från punkt nr 2

• Kan extenderas både mot ryggraden & fötterna för mer information

Teknik lungultraljud II

12-zoner

8-zoner - om man inte kan komma åt baksidan

Arbelot C, Dexheimer Neto FL, Gao Y, et al. Lung Ultrasound in Emergency and Critically Ill Patients: Number of Supervised

Exams to Reach Basic Competence [published online ahead of print, 2020 Jan 6]. Anesthesiology.

Teknik lungultraljud II

12-zoner

• 6 zoner per sida

– Uppdelade av fyra vertikala och en horizontell linje

• Parasternal

• Anterior axillär

• Posterior axillär

• Paravertebral

• Linje genom mamillarna

Arbelot C, Dexheimer Neto FL, Gao Y, et al. Lung Ultrasound in Emergency and Critically Ill Patients: Number of Supervised

Exams to Reach Basic Competence [published online ahead of print, 2020 Jan 6]. Anesthesiology.

Fynd - det normala

Karthika M, Respiratory Care, February 2019

Normalfynd: Lungglidning

• Rörelse i pleuralinje

• ”Myrorna springer”

• = Pleura bladen sitter ihop &

rör på sig

• = Ingen pneumothorax här

• Avsaknad av lungglidning kan

orsakas av flera patologier

(inflammation, fibros,

pneumothorax)

The Pocus Atlas

Patologi: B-linjer

• Hyperekogena

• Vertikala

• Hela vägen till bottnen

• Destruerar A-linjer

• 2 st per ICS kan vara

normalt

• = ↑ vätska i interstitiet

• Ingen pneumothorax

härThe Pocus Atlas

Patologi: Lungpunkt

• Övergång mellan

lungglidning och statisk

pleuralinje

• = Specifik för

pneumothorax

The Pocus Atlas

Patologi: Interstitiell syndrom

• ≥3 B-linjer per ICS →

positivt område

• ≥2 positiva områden

bilateralt → Interstitiell

syndrom

The Pocus Atlas

Patologi: Konsolidering &

Luftbronkogram

• Synlig lungvävnad

= ↓↓ luft i alveolerna

• Vita punkter =

luftbronkogram

= Instängda luftbubblor

The Pocus Atlas

Hepatisering

• Lungan ser ut som

levern

• = ↓↓↓ luft i

alveolerna

https://ultrasound.guide/lesson/91/pneumonia-

diagnosis-using-ultrasound

Spine sign / Ryggrad-tecken

• Ryggraden syns ovanför

diafragma

• = ingen luft i lungan

posterobasalt

• = kan förekomma vid

pleuravätska eller

konsoliderad lunga

The Pocus Atlas

Patologi vid CoVid-19

• Viruspneumoni

– DT: Utspridda, fläckiga områden med ”ground glass” utseende

– Motsvarande områden på UL: Fläckiga områden med B-linjer

& oregelbunden pleura mellan normal A-mönster

– Infiltrat – fokal konsolidering under pleura

Ground glass – Fokala B-linjer &

oregelbunden pleura

Huang, Yi et al: A Preliminary Study on the Ultrasonic Manifestations of Peripulmonary Lesions of Non-Critical Novel Coronavirus Pneumonia (COVID-19) (February 26, 2020)

Störe område med ground glass – Konfluerande

B-linjer & oregelbunden pleura

Huang, Yi et al: A Preliminary Study on the Ultrasonic Manifestations of Peripulmonary Lesions of Non-Critical Novel Coronavirus Pneumonia (COVID-19) (February 26, 2020)

Stor konfluerande inflitrat med luftbronkogram –

Stor konsolidering, luftbronkogram, shred-sign

Huang, Yi et al: A Preliminary Study on the Ultrasonic Manifestations of Peripulmonary Lesions of Non-Critical Novel Coronavirus Pneumonia (COVID-19) (February 26, 2020)

Subpleural konsolidering,

fokalt förtjokat pleura,

lokaliserad pleuravätska

Huang, Yi et al: A Preliminary Study on the Ultrasonic Manifestations of Peripulmonary Lesions of Non-Critical Novel Coronavirus Pneumonia (COVID-19) (February 26, 2020)

Ingen ökad flöde till

subpleural konsolidering

Patologiska fynd

• Framförallt posteriora områden

• Multipla separate eller konfluerande B-linjer

• Oregelbunden pleura

• Multipla små, fläckiga subpleurala infiltrater

• Lokaliserad pleuravätska

• Ingen ökad Doppler-flöde till konsolideringar (↔ vanlig

pneumoni)

Huang, Yi et al: A Preliminary Study on the Ultrasonic Manifestations of Peripulmonary Lesions of Non-Critical Novel Coronavirus Pneumonia (COVID-19) (February 26, 2020)

Viral pneumoni

The Pocus Atlas

Subpleural konsolidering

Tsung JW, Kessler DO, Shah VP. Prospective application of clinician-performed lung ultrasonography during the 2009 H1N1

influenza A pandemic: distinguishing viral from bacterial pneumonia. Crit Ultrasound J. 2012;4(1):16.

Svår CoVid-19 = ARDS

• Liknande fynd som tidigare, bara mer uttalde

• Italianska rutiner: Interstitiell syndrom med B-mönster

både anteriort och posteriort → Trolig PEEP-responder

• Italianska rutiner: Normal A-mönster anteriort (=risk för

över-spänning) plus konsolidering / hepatisering

posteriort → Bukläge?

Normal A-mönster med lungglidning

The Pocus Atlas

Mild interstitiell syndrom (linjär probe)

https://www.ultrasoundidiots.com/lung

Måttlig interstitiell syndrom

https://criticalcarenorthampton.com/thoracic-other-images

Konfluerande B-linjer

Tsung JW, Kessler DO, Shah VP. Prospective application of clinician-performed lung ultrasonography during the 2009 H1N1

influenza A pandemic: distinguishing viral from bacterial pneumonia. Crit Ultrasound J. 2012;4(1):16.

Svår intestitiell syndrom

The Pocus Atlas

Scoring-system? – Ingen standard

• Lung aeration score

– 0p – Normal (N) – A-mönster med lungglidning, max 1-2 enstaka B-linjer

– 1p – B1 – Måttligt nedsatt lufthallt – Multipla, separata B-linjer

– 2p – B2 – Svårt nedsatt lufthallt – Multipla, konfluerande B-linjer eller ”white lung”

– 3p – C – Konsoliderad lunga med luftbronkogramer

• 12 område – poäng 0-36

• Ej validerad för viral ARDS

Bouhemad B, Liu ZH, Arbelot C, et al. Ultrasound assessment of antibiotic-induced pulmonary reaeration in ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med. 2010;38(1):84–92.

N (0p) – B1 (1p) – B2 (2p) – C (3p)

Lung ultrasonography for assessment of oxygenation response to prone position ventilation in ARDS

Komplikationer

• Bakteriell överinfektion – Konsolidering, pleuravätska,

dynamiska luftbronkogrammer

• Pneumothorax – Plötsligt A-mönster, ingen lungglidning,

inga B-linjer – Lungpunkt?

• Subkutan emfysem – Revbenen & pleuran syns inte

Misstänkt pneumothroax: A-mönster

UTAN lungglinding eller B-linjer

https://criticalcarenorthampton.com/thoracic-other-imagesThe Pocus Atlas

Pneumothorax: Lungpunkt

The Pocus Atlas

Posterior atelektas (med pleuravätska)

https://criticalcarenorthampton.com/thoracic-other-images

Bakteriell pneumoni med dynamiska

luftbrokogramer

The Pocus Atlas

Subkutan emfysem – inga revben syns

https://litfl.com/subcutaneous-emphysema-case-1/

Sammanfattning

• Lungultraljud kan vara en viktig pusselbit i bedömningen av inlagda patienter med CoViD-19

• Tidig sjukdom = viral pneumoni

• Svår sjukdom = ARDS

– B-mönster anteriort & posteriort – PEEP?

– Anteriort normal & posteriort hepatisering – Bukläge?

• Komplikationer

– Plötslig A-mönster utan lungglidning eller B-linjer – Pneumothorax? –Lungpunkt?

– Konsolidering med ev. pleuravätska – Bakteriell infektion?

LYCKA TILL!

Ytterligare källor:

Narkosguiden – Ultraljud Lungor

Critical Care Northhampton Blog