MotilitateaMotilitateaEchilibrulEchilibrul

TulburãriTulburãrilele de vorbire de vorbire

Lucrari practice nr. 1Lucrari practice nr. 1

MotilitateaMotilitatea I) Motilitatea voluntară (activă):I) Motilitatea voluntară (activă):

Staţiunea (ortostaţiunea)Staţiunea (ortostaţiunea): integrare armonioasă între sistemele motilităţii voluntare, sistemele de coordonare şi echilibru, sistemele de reglare extrapiramidale, sistemul reticulat, sistemul cerebelos, sistemele medulare, sistemele proprioceptive de

reglare a tonusului muscular. Examinare: proba Romberg

(dacă staţiunea e posibilă).

Mersul: act motor complex, necesitând integrarea funcţiilor sistemului piramidal, extrapiramidal, cerebelos, vestibular, a aferenţelor proprioceptive şi a sistemului muscular.Mers, de urmărit:- mărimea bazei de susţinere- amplitudinea flexiei şi extensiei mb.inf.- mişcările pendulare asociate ale mb.sup.- mărimea pasului, modul aplicării şi desprinderii plantei (de) pe sol- direcţia- raportul dintre trunchi şi membre şi dintre cap şi trunchi- oprirea şi întoarcerea din mersTipuri particulare de mers: Cosit, Stepat, Pendulant, Digitigrad, Dansant, Legănat, Din hemiplegia isterică, Talonat

Forţa muscularăForţa musculară: examinatorul se opune mişcărilor comandate bolnavului. Examinare comparativă, simetric. Pentru flexorii degetelor mâinii se poate face o cuantificare cu dinamometre. Există o scală de gradare a intensităţii deficitului de forţă musculară: 0 - deficit total (fără contracţie) → 5 - forţă musculară normală Deficitul:a) paralizie (plegie) –> deficit total, nu se poate face nici o mişcare cu grupul muscular afectat.b) pareză –> deficit parţial, cu diminuarea în grade diferite a forţei de contracţie Probele de pareză →

faciliteaza diagnosticul

In functie de teritoriul afectat:- Hemipareză/hemiplegie: ½ corp, în sens longitudinal.- Monopareză/monoplegie: un singur membru (brahială dreaptă/stângă sau crurală dreaptă/stângă) - Parapareză/paraplegie: două membre simetrice (superioare sau inferioare; termenii se folosesc de regulă pt. m.i., pt. cele superioare utilizându-se cei de dipareză/diplegie)- Tetrapareză/tetraplegie: afectarea tuturor membrelor- Hemipareza/hemiplegia cruciată: deficit pe mb.sup. de aceeaşi parte şi pe mb.inf. de partea opusă

II) Motilitatea pasivă (tonusul muscular)II) Motilitatea pasivă (tonusul muscular)

Tonusul= o stare permanentă (incusiv în repaus) de tensiune a muşchiului striat, datorată unei contracţii uşoare, involuntare.Examinare:a) Tonus de repaus: palparea consistenţei muşchiului, aprecierea extensibilităţii şi rezistenţei la mobilizarea pasivă.b) Tonus postural: cercetarea reflexelor de postură.c) Tonus de acţiune: urmărirea tonusului în timpul execuţiei mişcărilor voluntare.

TulburăriTulburări A) Hipotonia A) Hipotonia – atonia musculară: scăderea până la

abolire a tonusului muscular; mişcările pasive se fac foarte uşor, senzaţie de mobilitate articulară exagerată, rezistenţă mică la mobilizare;

Cauze: - neuropatii,polineuropatii,poliradiculoneuropatii

- zona Zooster, tabes, poliomielita - leziuni cerebeloase; coree; atetoză

- leziunile neuronilor motorii centrali instalate brusc- afecţiuni musculare care se asociaza cu atrofii- afecţiuni metabolice (glicogenoze, hipokaliemie)- intoxicaţii medicamentoase- afecţiuni congenital (trisomia 21)

B) Hipertonia: exagerarea tonusului muscular; muşchi induraţi, tendoane în tensiune, mişcări pasive limitate. Tipuri de hipertonie: 1. Piramidală (contractura, spasticitatea piramidală): elastică, predomină distal, accentuată de frig, oboseală, emoţii, anestezie generală, somn, barbiturice 2. Extrapiramidală (rigiditatea extrapiramidală), carateristică sdr. hiperton-hipokinetic: plastică,ceroasă (segmentul de membru păstrează poziţia care i se imprimă), cedează sacadat, atenuată de mişcările active; dispare în somn; accentuată de frig, emoţii 3. Rigiditatea prin decerebrare (mai ales la comatoşi)

4. Rigiditatea de decorticare 5. Hipertonia din miotonii: persistenţa contracţiei îndelungate cu relaxare lentă 6. Contractura reflexă locală: artrite, leziuni iritative meningeene

III) Mişcările automate: o serie de acţiuni motorii, iniţial conştiente şi voluntare, care prin repetare şi obişnuinţă devin automate. Pot fi modificate prin intervenţia voinţei şi pot fi conştientizate. Structurile implicate sunt mai ales extrapiramidale.

Exemple: mers, vorbire, scris, clipit, fugă, râs, plâns.

IV) Mişcările asociate patologic IV) Mişcările asociate patologic (sincineziile)(sincineziile):: mişcări asociate anormal unor mişcări voluntare; pot fi şi fiziologice (e.g. extensia mâinii la strângerea pumnului; la închiderea pleoapelor globii oculari se îndreaptă în afară şi în sus). Apar în mod patologic la membrele paralizate cu contractură piramidală, când la execuţia unei mişcări a membrului sănătos, rezultă mişcări ale membrului contralateral, care nu pot apare în mod voluntar.

V) Motilitatea involuntară (diskineziile):V) Motilitatea involuntară (diskineziile): activităţi motorii anormale, spontane, independente de voinţa pacientului. Apar în general în afecţiuni ale sistemului extrapiramidal.Exemple: A) Tremurăturile: A) Tremurăturile: oscilaţii ritmice, de aceeaşi amplitudine, ale extremităţilor sau ale întregului organism. La membre, cele subtile se pot evidenţia prin extinderea şi ridicarea braţelor la nivelul umerilor, cu palmele în jos; se poate pune o coală de hârtie pe mâini.

1. Parkinsoniană:1. Parkinsoniană:- amplitudine moderată- frecvenţă de 4-6 / secundă- posturală- accentuată de emoţii- atenuată de mişcările active- poate imita numărarea banilor, afirmaţie/negaţie, pedalarea2. Cerebeloasă:2. Cerebeloasă:- amplitudine mai mare- frecvenţă mai mică - de acţiune (apare numai cu ocazia mişcărilor active), mai ales la sfârşitul mişcării

3. Senilă:3. Senilă:- amplitudine mare- mai ales a capului, mandibulei, mâinilor4. Alcoolică:4. Alcoolică:- amplitudine mică- frecvenţă mare - posturală şi de acţiune- mai exprimată la degetele mb.sup.- accentuată matinal- atenuată de ingestia de alcool- în delirium tremens este foarte amplă, asociată cu delir, halucinaţii terifiante, agitaţie psihomotorie.

Alte exemple: tremor de cauza basedowiană, familiala, dento-rubrică, din nevroza astenică, isterică.

B) Mişcările coreice: rapide, de amplitudine variabilă, pe orice grup muscular, în repaus sau acţiune, dezordonate, bruşte. La nivelul feţei dau naştere la grimase. Produc mersul dansant. Apar în coreea Sydenheim (coree acută, coreea minor), coreea Huntington (cronică), coreea senilă, coreea gravidică.-dispar în somn şi se

intensifică la emoţii

C) Mişcările atetozice:- amplitudine scăzută, lente, vermiculare, aritmice- mai frecvente la m.s.- se intensifică la emoţii- dispar în somnD) Hemibalismul:- mişcare amplă, violentă, bruscă- interesează un membru în întregime; poate dezechilibra corpul- rare, cu semificaţie gravă

E) Miocloniile:- bruşte, de scurtă durată, mobilizează segmentul interesat- pe un (grup de) muşchi- de regulă sunt aritmice; forme ritmice se întâlnesc mai des la musculatura velo-palatină şi diafragmatică (sughiţ)F) Fasciculaţiile:

- contracţii ale unor fascicule musculare care nu produc deplasarea segmentului. Nu dispar în somnApar în scleroza laterală amiotrofică,siringomielie,poliomielită.G) Spasmele:

- contracţii tonice, discontinue, relativ persistente şi bine delimitate, interesând un grup muscular; se reproduc în acelaşi loc.

Exemple: crampele, torticolisul spasmodic, spasmul de torsiune

H) TicurileH) Ticurile: mişcări clonice; pot avea caracter semiconştient, dar de obicei survin brusc, inconştient;- pot reproduce un gest- sunt stereotipe (mereu aceleaşi), dar se pot modifica în timp- unice/multiple- atenuate în somn- accentuate de emoţii.- există într-o mare varietate:

strănut, ridicări din umeri

2.2. EchilibrulEchilibrul (diagnosticul tulburarilor de (diagnosticul tulburarilor de coordonare si a afectiunilor cu tulburari de coordonare si a afectiunilor cu tulburari de

coordonare)coordonare)

Coordonarea mişcărilor: iniţiere, oprirea, viteza, amplitudinea, direcţia etc.

Sunt implicate mecanisme centrale, periferice.AtaxiaAtaxia= tulburare de coordonare; se pune în discuţie după excluderea:- unui deficit motor, tulburărilor de tonus, diskineziilor

A) Tabetică A) Tabetică (senzitivă, proprioceptivă, de fibre lungi):1. Ataxie statică: imposibilitatea menţinerii unei anumite atitudini (mai ales cu ochii închişi), datorită lipsei de informaţie proprioceptivă-se examinează cu proba Romberg

2. Ataxie dinamică: evidenţiată cu ocazia diverselor mişcări-latentă: doar la anumite probe-specifică,manifestă: paşi inegali ca amplitudine, picioare azvârlite

B) Cerebeloasă: sdr. cerebelosC) Frontală: tulburare de coordonare prin mecanism central, asociată mai ales leziunilor frontale, manifestată printr-o tulburare a echilibrului trunchiului

- lateropulsiuni de partea leziunii şi retropulsiuni ce apar atât în staţiune cât şi în mers.

TulburãriTulburãrilele de vorbire de vorbire Afazia = tulburare a vorbirii care afectează

exprimarea sau înțelegerea limbajului vorbit sau scris în absența oricărei modificări senzoriale sau a unui deficit al aparatului fonator, rezultând în urma unor leziuni dobândite ale creierului Disciplina medicală care se ocupă cu studiul afaziilor este denumită afaziologie.

Afazia este cu atât mai marcată cu cât coexistă cu alte perturbări cognitive corelate cu vorbirea, cum ar fi gnozia, praxia, memoria, schema corporală. Manifestările clinice ale afaziei, diferă în funcție de: etiologie, vârsta, preferința manuală, gradul de școlarizare, caracteristicile inerente ale limbii vorbite etc.

Istoric (primele studii asupra afaziei)Istoric (primele studii asupra afaziei)

Paul Broca Carl Wernicke

Originea termenului afazie Utilizat de Platon (gr.: αφασια = lipsa vorbirii) pentru a caracteriza starea unei persoane care "și-a pierdut glasul". Termenul de afazie în înțelesul actual a fost introdus în literatura medicală în 1865

Zonele limbajuluiZonele limbajului Conform concepției clasice "zona limbajului" este

constituită din două arii corticale situate în emisfera cerebrală dominantă (în general cea stângă la "dreptaci"):

● aria Broca (lobul frontal), a cărei leziune afectează producția vorbirii

● aria Wernicke (lobul temporal), a cărei leziuni afecteaza înțelegerea vorbirii

"Fascicolul arcuat" unește aria lui Broca cu cea a lui Wernicke.

Exista si o „arie motorie suplimentară”, situată pe fața internă a unei emisfere cerebrale, importantă pentru declanșarea actului motor al vorbirii.

Tipuri de afazieTipuri de afazie ● Afazia Broca (afazie motorie sau expresivă) este

prototipul tulburărilor afazice cu debit verbal redus, în timp ce înțelegerea limbajului este puțin compromisă.

Simptome caracteristice: - vocabular redus la câteva cuvinte sau silabe,

bolnavul adoptă un stil telegrafic; - deficiențe gramaticale, mai ales de sintaxă

(agramatism); - debit verbal încetinit, laborios; - pronunția (articularea) cuvintelor defectuoasă; - scrisul este defectuos, în parte și prin deficitul motor

al mâinii drepte;

● Afazia Wernicke (afazie senzorială sau receptivă), caracterizată prin tulburări accentuate ale înțelegerii limbajului și printr-o producție verbală fluentă, normală din punct de vedere fonetic, dar profund alterată semantic, de neînțeles pentru interlocutor.

Simptome caracteristice: - lipsă de înțelegere a limbajului, în cazuri grave până la

"surditate verbală"; - vorbirea cu debit normal, uneori chiar excesiv de

abundent și accelereat ("logoree"); - producția verbală lipsită de înțeles, prin parafazii

semantice ("salată de cuvinte"), neologime ("jargonafazie"); - articularea cuvintelor normală; - incapacitate de a înțelege limbajul scris (alexie); - capacitatea de comunicare este grav alterată.

●Afazia globală = forma cea mai gravă de afazie. Leziunile cerebrale întinse provoacă o pierdere totală a capacității de vorbire și de înțelegere, a scrisului și cititului. Acești pacienți păstrează un rudiment de limbaj automat, în special sub forma exclamaților emoționale. Frecvent este asociată cu un deficit motor grav (hemiplegie) de partea dreaptă a corpului. Comunicarea verbală este practic imposibilă. Prognosticul unei recuperări a limbajului este foarte rezervat.

●●Afazia amnesticăAfazia amnestică ((Afazie nominalăAfazie nominală sau sau AnomieAnomie)) = tulburare a accesului lexical (în special pentru substantive și adjective atributive), atât la vorbit cât și la scris.

Manifestările cele mai obișnuite: dificultatea găsirii cuvântului adecvat cu apariția de parafazii apropiate de sensul cuvântului dorit și tulburări discrete ale înțelegerii semantice.

Forme particulareForme particulare ● ● Afazia la copiiAfazia la copii: când tulburarea a apărut după ce

limbajul a atins dezvoltarea sa definitivă (în jur de cinci-șase ani). Tablourile clinice se deosebesc în funcție de stăpânirea scrisului și cititului în diversele etape ale școlarizării. În general se observă o reducere a vorbirii spontane, o sărăcire a vocabularului. La copiii de vârstă fragedă (până la patru-cinci ani), emisfera cerebrală integră putând prelua și dezvolta mai departe funcțiile limbajului.

● ● Afazia la "stângaci“Afazia la "stângaci“.. O mare parte a persoanelor cu preferință manuală stângă ("stângaci") au o reprezentare a funcției limbajului în ambele emisfere cerebrale, unii au o dominanță emisferică dreaptă ("în oglindă" față de "dreptaci"), iar la o parte dominanța este de partea stângă Posibilitatea unei recuperări funcționale este mai mare decât la dreptaci.

●Afazia la poligloți. La persoanele ce vorbesc mai multe limbi, apariția unei afazii afectează mai mult limba achiziționată mai recent, în timp ce vorbirea și înțelegerea limbii materne sunt mai puțin sau de loc tulburate.

Uneori, limba nou învățată poate să devină predominantă prin folosirea zilnică, înlocuind prevalența limbii materne (cazul persoanelor imigrate în Israel din țări cu limbi diferite). Manifestările clinice la poligloți depind de factori afectivi, sociali și profesionali.

●●Afazia la surdomuțiAfazia la surdomuți. In situația unor leziuni cerebrale survenite la surdomuți, localizate în regiuni care la o persoană obișnuită ar fi produs o afazie, pacienții pierd capacitatea de a comunica prin limbajul gestual, realizându-se o așa zisă ' „asimbolie gestuală".

Diagnosticul unei afaziiDiagnosticul unei afazii Diagnosticul unei afazii se stabilește

în urma examenului limbajului vorbit și scris, completat de un examen neurologic amănunțit și de diverse metode de investigație neuroradiologice.

Cauzele afaziilorCauzele afaziilor ● Bolile cerebro-vasculare, hemoragii sau infarcte,

mai ales în teritoriul arterei cerebrale mijlocii de partea stângă.

● Traumatisme cranio-cerebrale cu focare contuzionale în parenhimul cerebral.

● Procese expansive intracraniene, tumori cerebrale benigne sau maligne, primitive sau metastatice.

● Boli degenerative, de ex.: Boala Alzheimer, Afazia primară progresivă.

● Boli infecțioase ale creierului și meningelor: abcese cerebrale, encefalite (de ex.: Encefalita herpetică).

Tulburări afazice cu caracter paroxistic pot fi singura manifestare a unei crize de epilepsie.

Tratamentul afaziilor Dacă nu este vorba de o afecțiune progresivă

(tumoră, boală degenerativă), tulburările afazice se pot ameliora în cursul evoluției (de ex.: după un accident vascular cerebral), în funcție de gravitatea și extinderea leziunii. Această recuperare funcțională, de cele mai multe ori incompletă, este datorită capacității creierului de a crea noi conexiuni interneuronale, ceea ce se numește plasticitate cerebrală.

Acest proces poate fi facilitat printr-un tratament de reeducare a vorbirii, cu scopul realizării unei capacități de comunicare apropiată de cea normală.

Condiții obligatorii pentru obținerea unor rezultate pozitive sunt absența unor tulburări demențiale și motivarea pacientului.

Tratamentul este de cele mai multe ori individual, uneori se asociază și o terapie de grup.

Vă mulţumesc!