CAPITOLUL I

INTRODUCERE

1. GENERALITATI

Paralizia spastica cerebrala infantile este o entitate gnosologica cunoscuta de multa

vreme.Aspectul clinic al formei spastice predominante a fost descris de LITTLE inca din secolul

trecut.Desi se foloseste notiunea de ‘paralizie’,dupa BOBATH se considera a fi ‘mai degraba

expresia unor modalitati anormale de postura si miscare’,decat o lipsa de functionare a unei

acticitati neuromusculare.TARDIEU,pentru a deosebi din grupul paraliziilor spastice cerebrale

acele cazuri care au un intellect normal sau cel putin sufficient,ceea ce creeaza alte posibilitati de

recuperare si de reintegrare sociala,a introdus termenul de ‘infirmitate motorie cerebrala’,.In

literature germana a aparut termenul de ‘tulburare a miscarii de origine cerebrala’.

Indiferent de termenul folosit,boala apare de la nastere sau in primii ani de viata si reprezinta o

atingere netumorala si nedegenerativa a creierului,survenind in cursul dezvoltarii sale

normale,inainte,in timpul,sau dupa nastere.

Leziunea cerebrala insa nu are efecte numai asupra motricitatii ci si asupra intelectului,expresiei

caracteriale si senzorialitatii.Deci deficientele associate paraliziilor spastice cerebrale pot fi sub

forma de:

Deficit intelectual 70%

Deficit vizual 15-45%

Deficit auditiv 3-22%

Deficit de vorbire 60-70%

Deficit de sensibilitate sau perceptie 40-45%

Stari convulsive 30% din cazuri la copii mici si aproximativ 60% din hemi- si tetra

plegii.

Aceste leziuni cerebrale determina si tulburari in plan vegetative: disfunctii respiratorii,tulburari de

ritm cardiac,deficiente e termoreglare,dificultati de deglutitie,dificultati de mictiune si

defecatie.Tulburari de comportament se intalnesc in 30% din cazuri si foarte rar alte anomalii ca

tulburari ce crestere,manifestari cutanate sau osoase.

1

De asemenea s-a intodus si termenul de ‘sechele ale encefalopatiilor infantile,avand in vedere

tabloul clinic prezent.

Frecventa IMC este de 1,5 pana la 6 la mia de copii nascuti vii.

Principalele forme de manifestare ale handicapului motor pot fi schematizate astfel:

1. Spasticitatea piramidala-exagerarea reflexelor de intindere,provocand o dezordine a

tonusului de obicei cu o rezistenta musculara crescuta la intindere.Se manifesta totalitatea

corpului(dipareaza si diplagia spastica),numai la membrele inferioare(parapareza sau

paraplegia spastica),sau la o jumatate de corp(hemipareaza sau hemiplegia

spastica).Spasticitatea reprezinta aproximativ 75-78% din IMC.

2. Diskinezia-sindrom extrapiramidal manifestat in forme variate:

coree,atetoza,tremor,distonie,rigiditate.Aceste forme reprezinta 16% din IMC.

3. Ataxia-sindrom cerebelos caracterizat prin tulburari de coordonare,precizie si

postura.Aceasta reprezinta 6-7% din IMC.

2.MOTIVATIA ALEGERII TEMEI

Plecand de la cazurile tratate si urmarite pe un timp indelungat,dar si de la literature de

specialitate ,reflectata in bibliografia pe care o atasez ,am vrut sa urmaresc modul cum diverse

paralizii,in special ale membrelor inferioare,pot afecta echilibrul,ortostatismul si mersul.

Am urmarit evolutia cazurilor,instalarea diferitelor diformitati,dar si tratamentul

lor.Lucrarea prezinta in special masurile terapeutice-kinetice prin care se face recuperarea

functionala si prin care se recapatata importantele functii ale echilibrului,ortostatismului si

mersului.

Scopul important este acela al mobilizarii bolnavului pentru indeplinirea miscarilor

necesare-mersul inclusiv- in conditii cat mai bune,mai eficace.

2

3.TRATAREA TEMEI IN LITERATURA DE SPECIALITATE

Mersul la om este una din cele mai complexe, fascinante si dinamice activitati umane.

Dezvoltarea sa, a patternului, normal de mers este parte componenta a procesului de crestere si

dezvoltare al organismului. Mersul este o miscare automatizata prin deprindere.

Mersul – ca activitate motorie specific umana – constituie unul dintre aspectele esentiale ale

sompartimentelor de recuperare neurological in special prin kinetoterapie, despre care s-au scris

multe pagini, in diferitele tratate (M. Banciu – “ Balneofizioterapie clinica si recuperare”, M.

Cordun – “Kinetologie medicala”, T. Sbenghe – “Kinetologie profilactica, terapeutica si de

recuperare”, “ Bazele teoretice si practice ale kinetoterapiei”, F. Karusen – “Handbook of phisycal

medicine and rehabilitation”, C. Kisner, A. Colby – “ Terapeutic exercise”, )

Studiile anatomo-patologice ale creierului copiilor cu I.M.C., precum si corelarea leziunilor

intalnite cu simptomele clinice le datoram lui Ph. Schwartz, Arey Bardosowa, Courville,

Christensen si Melchior.

In patologia neurologica a copilului, evaluarea, controland si refacerea mersului la copilul

paraparetic reprezinta un obiectiv aparte.

3

CAPITOLUL II

FUNDAMENTAREA STIINTIFICA A LUCRARII

2.1 DATE ANATOMO-FIZIOLOGICE

MOTILITATEA VOLUNTARA

2.1.1 SCOARTA MOTORIE CEREBRALA

Motilitatea voluntara sau activa are la baza un sistem functional deosebit de complex,dirijat

de scoarta cerebrala.La nivelul ariei a 4-a a lui Brodmann,se afla cea mai importanta regiune

motorie,denumita aria motorie primara.Excitarea sa este urmata de contractii ale muschilor

corespunzatori,in timp ce excizia scoartei motorii duce la fenomene de deficit sub forma de

paralizii.Acestea intereseaza insa numai acele acte motorii care au la baza o inalta analiza si

sinteza,fiind pastrate miscarile elementare automate.Aria a 4-a cuprinde celulele piramidale Betz

care contribuie la formarea cailor piramidale.

Aria a 6-a a lui Brodman,apropiata ca structura si functii de aria a 4-a,nu contine cellule

Betz.Excitarea ariei 6 produce miscari globale,in timp ce excizia sa este urmata de dificultati in

executarea unor miscari complexe.Excitarea ariei a 8-a produce o deviere a capului si a globilor

oculari de partea opusa.

Mai amintim ca zone cu functii motorii corticale si aria motorie suplimentara,localizata in

apropierea reprezentarii motorii a membrelor inferioare.Excitarea sa declanseaza mai mult

contractii tonice decat miscari fazice.O alta zona este aria motorie secundara,situate la baza

circumvolutiilor pre si post centrale.Excitarea ar inhiba functiile motorii,insa in patologia umana

importanta nu este semnificativa.Fiecare emisfera corticala comanda motricitatea de partea opusa a

corpului,de aceea leziunile localizate intre cortex si decusatia piramidala determina o hemiplegie

incrucisata in raport cu leziunea,in timp de leziunile situate sub decusatie determina semne clinice

de aceeasi parte.

4

2.1.2 NEURONUL MOTOR CENTRAL

Neuronul motor central este forma din celule motorii al caror corp se afla in scoarta

cerebrala,iar prelungirile lor,cunoscute sub numele de calea piramidala,coboara pana la maduva

spinarii.Clasic,se admite ca fascicolul sau calea piramidala pleaca din celulele Betz,situate in aria

4,insa in realitate,din aceste celule pleaca doar 3-4% din fibrele piramidale.Urmarind originea

fascicolului piramidal,se apreciaza ca acestea se formeaza in proportie de 31% in aria 4,29% in aria

6 si 40% in ariile 3,1,2,5,si 7 ale scoartei parietale.Se pare insa ca ar exista in componenta

fascicolului piramidal si fibre provenite de la scoarta temporala si occipitala.

Fibrele piramidale care pleaca din partea superioara a ariei 4 asigura inervatia motorie

pentru membrul inferior,in timp ce fibrele care pleaca din partea mijlocie sunt responsabile motor

de membrul superior.Fibrele formate in partea inferioara sunt corespunzatoare operculului rolandic

si dau nastere nervilor cranieni motori.De la nivelul scoartei cerebrale,caile piramidale corticale

spinale coboara sub forma unui evantai spre capsula interna,formatiune apatinand centrului

oval,situate intre thalamus,nucleul caudat si nucleul lenticular,capsula interna fiind formata din 2

brate unite intr-un ‘genunchi’.Calea piramidala coboara din bratul posterior al capsulei

interne,fibrlele destinate inervatiei membrului inferior fiind situate posterior,iar cele pentru

membrele superioare anterior.La nivelul ‘genunchiului’ capsulei interne,trec fibrele fascicolului

cortico-nuclear sau geniculat.

Calea cortico-spinala in protuberanta este disociata in mai multe fascicole datorita prezentei

nucleilor pontini.In bulb,calea piramidala se imparte in fascicolul piramidal direct si cel

incrucisat,ultimul datorita incrucisarii sale pe linia mediana da nastere decusatiei

piramidale.Fascicolul geniculat,in partea superioara a trunchilui cerebral,se divide intr-un contigent

de fibre situate in partea interna a fascicolului piramidal care trimite treptat fibrele salea la nuclei

nervilor cranieni V,VII,IX,X,XI,XII.Un al doilea contingent de fibre situate dorsal in raport cu cel

descris anterior este destinat nucleilor nervilor oculo-motori si ramurii medulare a nervului

spinal,asigura motilitatea globilor oculari si miscarile capului pe trunchi.

In maduva spinarii,fascicolul piramidal direct coboara prin cordoanele anterioare,iar

fascicolul piramidal incrucisat prin cordoanele laterale.Cele 2 fascicole ale cailor piramidale se

termina in raport cu celulele mari motorii din coarnele anterioare.

5

2.1.3 NEURONUL MOTOR PERIFERIC

Este reprezentat de celule mari motorii din coarnele anterioare ale maduvei si nucleii motori

ai nervilor cranieni,prelungirile neuronilor motori periferici formeaza radacinile anterioare

motorii,respective nervii cranieni.Terminarea fibrelor otorii la nivelul muschilor se face prin

intermediul placii neuro-musculare.

2.1.4 TONUSUL MUSCULAR

Tonusul muscular reprezinta o stare de tensiune musculara permanenta a muschilor striate

care servesc postura si miscarea.Tonusul muscular este controlat prin refllexul miotatic.Acesta este

format din fusul neuromuscular,o cale aferenta,maduva spinarii si o cale eferenta.Fusul neuro-

muscular este dispus paralel cu fibrele musculare striate.el este format din 8-10 fibre musculare

prevazute cu formatiuni sensitive anulo-spirale in ‘inflorescenta’.Calea aferenta este reprezentata

de fibrele din grupa 1,care pleaca de la terminatia anulo-spirala si fac sinapsa direct cu

motoneuronii alfa din cornul anterior.|Tot aferente sunt si fibrele care pleaca de la terminatia in

‘inflorescenta’ prin fibrele din grupa a 2-a si se termina intr-un neuron din coarnele posterioare ale

substantei cenusii,de unde prin intermediul unui neuron intercalary sunt legate de motoneuronii

alfa din coarnele anterioare.

Calea eferenta pleaca din motoneuronii alfa din coarnele anterioare si se termina in fibrele

musculare extrafusale.

Mentinerea permanenta a tonusului muscular este posibila datorita activitatii reflexe

determinata in principal de variatia intinderii pasive a muschilor striate,care excita terminatiile

anulo-spirale si in ‘inflorescenta’.Prin descarcarea acestora se activeaza permanent moto-neuronii

alfa din coarnele anterioare,care la randul lor faciliteaza cresterea tonusului muscular.

Pe langa acest mechanism,la mentinerea tonusului muscular participa si alte elemente

printre care ‘bucla gamma’.este vorba de celulele gamma din coarnele anterioare ale maduvei care

sunt controlate de formatiuni supraspinale si trimit prin fibrele gamma impulsuri la fibrele

intrafusale,marind astfel descarcarile din fibrele aferente.Un mecanism de feed-back este realizat

prin colateralele celulelor alfa care se termina in raport cu celulele Renshaw.Acestea trimit fibrele

la motoneuronii alfa asupra carora au o actiune inhibitorie.

6

Reflexul miotatic,responsabil de mentinerea tonusului,este sub controlul permanent al unor

formatiuni superioare.Este vorba in primul rand de scoarta cerebrala,care exercita in general o

actiune facilitatoare.Sistemul extrapiramidal are un rol dublu,de facilitare si inhibare.

Prezentarea reflexului miotatic si a zonelor de control supraspinal arata complexitatea

sistemelor structurale si functionale ale tonusului muscular.Leziuni variate cu localizari centrale

sau periferice determina o gama larga de tulburari care in esenta se traduc fie prin diminuare,fie

prin cresterea tonusului muscular.

2.1.5 REFLEXELE

Prin actul reflex se intelege o reactie de raspuns(motorize,secretorie sau vasculara) la un

excitant.Arcul reflex este format din minimum 2 neuroni,unul senzitiv si unul motor.Pentru

reflexele care se inched in maduva spinarii,celula neuronului senzitiv se afla in ganglionii

spinali,iar neuronal efector este reprezentata de celulele mari motorii din coarnele anterioare ale

maduvei.Pentru reflexele care au centrul in trunchiul cerebral,primul neuron senzitiv se afla in

gangionii din care se formeaza nervii senzitivi cranieni,iar neuronal motor este cuprins in nuclei de

origine a nervilor cranieni din trunchiul cerebral.Unele arcuri reflexe sunt mai putin complexe,in

sensul ca intre neuronal senzitiv si cel motor se intercaleaza si alti neuroni.

Dupa I.P.Pavlov,reflexele se impart in 2 grupe mari:

a) reflexele neconditionate,innascute,avand ca substrat arcul reflex cu centrul situate in

etajele inferioare ale sistemului nervos central,

b) Refelxele conditionate formate in cursul vietii,avand un character temporar.La

formarea lor participa scoarta cerebrala,

Dintre reflexele neconditionate trebuie subliniata importanta reflexelor miotatice,a caror

cunoastere structurala si functionala se impune.Reflexele miotatice sunt declansate de intinderea

muschilor ce reactioneaza printr-o contractie prompta,de aceea reflexele miotatice sunt cunoscute

si sub numele de reflexe de intindere.Este suficienta o intindere de 20-30 microni pentru a obtine o

contractie musculara.Excitantul care determina intinderea musculara produce fie o miscare fazica

de tipul reflexului osteotendinos,fie o reactie tonica de tipul reflexului de postura.Excitantul aplicat

asupra muschiului sau tendonului sau provoaca o extensie ce stimuleaza fusul neuromuscular.

7

2.2 BIOMECANICA ORTOSTATISMULUI SI MERSUL NORMAL

Statiunea bipeda alaturi de opozabilitate policelui,au constituit primele elemente

evolutioniste care au diferentiat omul de antropoida.Desi exista si alte primate capabile sa se ridice

in doua labe,ca sa nu mai vorbim de unele mamifere(ursul sau chiar rozatoare), statiunea bipeda a

omului este postura reprezentativa care aduce si modificari

morfologice importante.

In timp ce la animale greuatea corpului este raspandita catre cele

4 colturi ale patrlaterului de sprijin, la om, pentru a mentine

proiectia centrului de gravitatie cat mai inauntrul poligonului de

sprijin,deci pentru a mentine pozitia bipeda cu cea mai mare

economie de mijloace energetice, au fost necesare unele

modificari anatomice.Asa este aparitia lordozei fiziologice care

tinde sa incorporeze centrul de greutate al pozitiei normale

ortostatice in corpul vertebrei a 2-a lombare, descarcand efortul

musculaturii lombare.

Asa este aparitia boltii plantare, tibialul anterior si lungul

peronier lateral preluand parte din efortul necesar staticii.Trabeculele osoase ale oaselor membrelor

inferioare capata o forma specifica pentru a rezista cel mai bine fortelor gravitationale.Baza de

sustinere este reprezentata de poligonul de sustinere-trapezul-format din marginile exterioare ale

picioarelor, aflate cu calcaiele apropiate si rotatie externa de 15 grade, linia care uneste varful

degetului anterior si linia calcaielor posterior.

Poza

Cu cat baza de sustinete este mai mare-prin departarea piciorelor de exemplu-cu atat

stabilitatea este mai mare si mai usor de mentinut si invers, cu cat aceste unghi se micsoreaza, ca in

ridicarea pe varfuri, cu atat efortul de mentinere a ortostatismului este mai mare.

Ortostatismul este posibil daorita mecanismelor de stabilizare pasiva reprezentata de:

-morfologia osteoarticulara,cum ar fi spranceana cotiloidiana pentru sprijinul capului femoral au

furca bimaleolara pentru glezna,

8

-inextensibilitatea unor capsule si ligamente cum este capsula posterioara a genunchiului, care, atat

timp cat este integra opreste formarea unui genu recurvatum,sau ligamentul ilio-femural al lui

Bertin, care limiteaza hiperextensia soldului.

Ortostatismul insa este de neconceput fara contractia statica a mai multor muschi.Contractia

statica-tonusul muscular-este rezultatul reflexelor posturale.Musculatura cea mai importanta care

intra in actiune pentru mentinerea ortostatismului este aceea care se opune miscarilor lipsite de o

stabilizare pasiva.

In afara musculaturii vertebrale sa citam musculature fesiera pentru blocarea flexiei

soldului, cvadricepsul pentru a bloca flexia genunchiului, iar la glezna tricepsul sural pentru a

impiedica o eventuala cadere in fata a corpului.

Mecanismele de mentinere a ortostatismului, de mentinere e echilibrului in aceasta pozitie si de

corectare a diferitelor deplasari ale centrului de greutate sunt complexe, foarte ingenioase si cu

posibilitati de adaptate nebanuite.Iata cateva exemple:

-Tonusul muscular al gambierului anterior-cel mai important flexor al gleznei-poate fi

suplinit de actiunea marelui fesier, care poate sa proiecteze bazinul anterior si odata cu el si centrul

de greutate, trecand astfel sarcin acestui muschi pe seama tricepsului sural.

-Pentru echilibrarea bazinului, vor intra psoasii iliaci si inchio-gambierii pentru a impiedica

flexia bazinului, dar si patratul lombelor, musculature sacro-iliaca,muschii abdominali.Pozitia

corecta a capului este asigurata de contractarea statica a musculaturii cefei si a

sternocleidomastoidienilor.

In conditiile in care postura normala este perturbata de portul unei greutati de o parte pe

umar sau in mana sau de o miscare mai ampla, sarcina musculaturii creste si vor fi necesare

contractii dinamice care sa impiedice corpul sa-si piarda echilibrul.Individul se va apleca in acest

caz de partea opusa celei care poarta greutatea, pentru a deplasa centrul de greutate si a usura astfel

efortul muscular.Alteori se incearca acest lucru prin marirea suprafetei bazei de sustinere.In afara

acestor eforturi, sau de cazurile paraliziilor unor muschi asupra carora vom reveni in paragraful

urmator, trebuie sa mai semnalam anumite atitudini vicioase sau diformitati datorita carora

organismul trebuie sa-si mareasca efortul, sa recurga la anumite modificari de statica sau chiar sa-i

fie imposibila mentinerea ortostatismului.

In ortostatism,segmentele membrelor inferioare actioneaza ca lanturi cinematice inchise, in

consecinta,ele sunt parghii de gradul I si se supun legilor lanturilor cinematice inchise.

9

2.2.1 SPRIJINUL PE UN SINGUR PICIOR (uni sau monopodal)

Ne vom opri o clipa si aupra acestei posturi, deoarece ea reprezinta o faza foarte importanta

in mers, anume in momentul de schimbare a pasului.in lipsa posibilitatii de a mentine aceasta

postura,chiar pentru o durata scurta de timp, bolnavul va fi obligat sa apeleze la mijloace auxiliare

de sprijin:carje canadiene sau bastoane.

In aceasta postura suprafata de sprijin se reduce la nivelul planei piciorului de

sprijin.Mentinerea acestei posturi se face mai ales prin rolul deosebit al fesierului mijlociu si al

psoasului iliac.Psoasul iliac realizeaza o usoara translatie a corpului in afara(abductia coapsei),

pentru a apropia centrul de greutate de axa de sprijin. Psoasul iliac incearca sa realizeze un astfel

de sprijin incat proiectia centrului de gravitatie sa se prelungeasca printre condilii femurali si

caliciul piciorului de sprijin. In plus el este un puternic stabilizator al soldului. Fesierul mijlociu -

pe de alta parte – este un stabilizator lateral al soldului,dar mai ales mentine bazinul la

orizontala,impiedicand aparitia semnului Trendelenburg.

Pentru aceasta, conform legilor parghiilor de gradul I, fsierul mijlociu trebuie sa dezvolte o

forta de patru ori mai mare. Deci,asupra capului femoral se va exercita in acest caz o forta de 240

kg, in loc de 60 kg, daca aceasta este greutatea individului.

In mentinerea adductiei coapsei de sprijin vor intra in joc si puternicii muschi adductori ai

coapsei, genunchiul fiind fortat astfel usor in valg. Piciorul deasemenea trebuie sa se aseze in valg,

cu stergerea boltii plantare.

Dupa P.Rabischong si J.Avril, forta stabilizatoare a fesierului mijociu se oate calcula dupa

formula:

(P-p) = F * a

in care:

- P = greutatea corpului

- p = greutatea membrului inferior pendulant

- F = forta stabilizatoare a fesierului mijlociu

- a = distanta dintre insertia F si punctul A

Mentinerea pozitiei unipede necesita deci din partea membrului inferior de sprijin:

- sa aiba o buna aliniere a segmentelor, pentru a putea functiona mecanismele passive de sprijin;

- sa aiba fesierii, cvadricepsul si tricepsul sural la valori functionale;

10

Cvadricepsul poate fi uneori suplinit prin mijloace pe care le vom descrie la locul cuvenit. Pozitia

poate fi mentinuta si cu un fesier mijlociu deficitar, daca exista musculature abdominala si toraco –

pelvina integra de partea opusa piciorului de sprijin(semnul Duchenne direct).

2.2.2 MERSUL

Mersul este o deprindere motrica de mare complexitate, care se dezvolta la om, dupa

anumite principii, mai incet decat la alte mamifere, dezvoltarea sa filogenica respectand

dezvoltarea ontogenetica. Sunt autori care vad si fazele de reptatie homolaterala(amfibii) si

heterolaterala (reptile) – Temple Fay, Doman, etc.

Unii copii se tarasc la inceput sau merg de-a buselea, pentru a dobandi diverse obiecte, sau pentru

a-si satisface curiozitatea. Cei mai multi copii, insa, nu trec prin aceste faze si se ridica direct in

picioare. Aceasta nu inseamna insa ca si ei nu au organizatia nervoasa pentru a indeplini aceste

acte.

Copilul chiar se naste cu anumite reactii capabile sa reproduca mersul si chiar sa paseasca peste

obstacole. Daca este mentinut de sub axile in pozitie verticala pe un plan dur apar aceste reflexe

primitive: mersul automat si pasirea peste obstacole. La copilul normal, aceste reflexe se sterg si

dispar pana la sase saptamani.

Mersul propriu-zis se dezvolta mai tarziu, catre 14-15 luni si el are la baza achizitionarea unei

game foarte largi de reflexe, reactii, informatii si experiente. Dintre acestea sunt esentiale:

capacitatea reactiilor de echilibru in sezand si reflexul de aparare: “ pregatirea pentru saritura “. La

inceput copilul merge cu picioarele in abductie, pentru a-si mari baza de sprijin, leganandu-se.

Acest mers a fost asemanat antropoidelor. Pentru putina vreme va avea nevoie de sprijin,dupa care

merge singur, uneori cu genunchii tepeni, mai mult alearga decat merge. Mersul normal

asemanator cu al adultului este prezent la trei ani ,dar cu diferente de timp destul de mari de la un

caz la altul.

Dezvoltarea mersului se face sub dependenta reflexelor posturale,devenind o miscare automata.

Constientizarea acestor miscari complexe se face ori de cate ori individual este pus sa reactioneze

in fata unei situatii deosebite,a unui nou stimul.

Din punct de vedere biomecanic, in analiza mersului vom retine:

- forta de propulsie (F), care actioneaza prin contractile musculare asupra centrului de greutate al

corpului si

- elemente care se opun acestei forte, respectiv :

11

-gravitatia (G), reprezentata de greutatea corpului si a altor greutati, pe care le poarta si

- rezistenta aerului (A)

Acestor forte li se adauga viteza de deplasare (v), data de forta musculara, care trebuie sa fie cu atat

mai mare , cu cat forta se vrea mai mare. Se mai adaug aderenta solului,stiindu-se ca este nevoie de

o forta mai mica pentru deplasarea intr-un teren neted (patinajul si skateting-ul fiind exemple

extreme), decat intr-un teren accidentat, eventual cu noroi, sau cu alte obstacole.

Tot o conditie extrema este si gradul de inclinare al planului.

Pe de alta parte exista si elemente care favorizeaza mersul si care vor trebui adaugate fortei de

deplasare, cum este inertia (I), care poate fi statica, ca vantul care bate din spate.

Cele doua forte, de propulsie si de rezistenta, vor da in paralelogramul fortelor o rezultanta(R).

aceasta rezultanta trebuie sa fie intotdeauna mai mica decat forta de propulsie, pentru ca inaintarea

sa se poata face.

Sa definim mi intai cateva notiuni necesare:

Pasul reprezinta diferenta care separa doua momente de sprijin ale aceluiasi picior pe sol, in mers.

Pasul dublu este (dupa Marey) distanta dinte doua pozitii identice ale corpului in timpul mersului.

Lungimea pasului este distanta dintre cele doua calciie in timpul sprijinului dublu(0,70 – 0,80 m ).

Latimea pasului este distanta care separa calcaiul de linia mediana de mers reprezentata prin

proiectia planului sagital medial (5-6 cm).

Cadenta, adica numarul de pasi efectuati intr-o unitate de timp (normal 70-80 pe minut).

Viteza mersului reprezinta distanta parcursa in unitatea de timp (in medie 4 km pe ora).

Mersul normal urmeaza cea mai scurta distanta dintre doua puncte, deci o linie dreapta.

Kinetogramele mersului, facute la diverse nivele ne arata insa o serie de oscilatii ale corpului.

In plan vertical oscilatiile sunt maxime in momentul cand pasul posterior paraseste solul si minime

in faza bipodala. In plan transversal, aceste oscilatii reprezinta mari diferente individuale. Pentru a

apropia proiectia centrului de greutate de centrul bazei de sustinere, corpul se inclina lateral,

alternative, de partea piciorului de sprijin unilateral. In plan longitudinal se remarca inclinarile

trunchiului inainte si inapoi. Corpul se apleaca inainte in faza anterioara sprijinului unilateral.

Exista indivizi care merg aplecati in fata, sau lasati pe spate,care se leagana accentuat,dupa care

exista posibilitatea ca aceste oscilatii sa fie eliminate voluntar (mersul de parada).

In afara acestor oscilatii, bazinul prezinta si miscari de rotatie in urul unei axe verticale de 4 grade

de fiecare parte si o miscare in jurul unui ax antero-posterior de 5 grade.

Descrierea mersului o vom face dupa modul amanuntit in care prezinta Pierron si colaoratorii, dupa

Ducroquet.

12

1. Primul sprijin dublu (cca. 35% din timp)

Este socotit Timpul 0 al mersului. Pasul anterior ataca solul cu calcaiul. In aceasta faza

departarea dintre cele doua picioare este maxima.

Membrul inferior drept executa sprijinul anterior, cu rol de receptie franare

– Piciorul este la un unghi drept fata de gamba si la cca. 30 grade fata de sol.

– Genunchiul se gasese in extensie aproape totala

– Coapsa este flectata la circa 30 grade

– Bazinul este oblic in plan transversal, hemibazinul drept avand o pozitie anterioara

fata de cel stang.

Membrul inferior stang executa sprijinul posterior. Calcaiul s-a ridicat de la sol. Piciorul se sprijina

numai cu varful si face cu axul gambei un unghi de cca. 75 grade, dupa lungimea pasului.

- genunchiul se afla usor flectat

- coapsa se gaseste in hiperextensie (fesierul mare) la 15 grade

Asezarea piciorului drept pe sol se face cu trecerea lui de la un unghi de 90 grade cu gamba

la un unghi de 100 – 150 grade.

- gamba se flecteaza usor sub greutatea corpului,pe care incepe sa o preia -

flexia coapsei incepe sa diminueze.

Verticalizarea membrului inferior drept.

Membrul inferior drept se verticalizeaza. Piciorul este plat pe sol,unghiul sau cu gamba redevenind

90 grade.

- genunchiul se extinde, ca si soldul.

Membrul inferior stang isi ia elan pentru inaintare. Piciorul ruleaza si nu se mai sprijina

decat pe capetele metatarsienelor si degete si apoi numai in varful halucelui, care va realizea

propulsia intregului membru.

Varful piciorului se desprinde de la sol. Este sarsitul sprijinului dublu, membrul inferior stang isi

incepe faza oscilanta.

2. Primul sprijin unilateral

Acesta este un timp unipodal, de sprijin pentru membrul inferior drept si un timp de

oscilatie pentru membrul inferior stang. Aceasta perioada dureaza si ea cca. 35%.

Trecerea inainte spre verticala. Rederesare partiala a genunchiului de sprijin.

13

Membrul inferior drept (de sprijin) se sprijina pe toata planta piciorului/

- gamba incepe sa se incline anterior, micsorand ungiul picior-gamba;

- genunchiul incepe sa se extinda, insa nu total;

- coapsa continua sa se extinda;

Membrul inferior stang (oscilant) executa semipasul posterior. Intregul membrul inferior se

scurteaza prin tripla flexie.

- piciorul se aseaza la un unghi drept fata de gamba;

- genunchiul se flecteaza progresiv, astfel incat inainte de verticala flexia nu depasete 70 grade;

- coapsa se flecteaza si ea;

Trecerea la verticala reprezinta momentul in care proiectia centrului de greutate trece prin

articulatia gleznei piciorului de sprijin. Membrul oscilant depaseste membrul inferior de sprijin si

devine anterior.

Membrul inferior drept se afla cu piciorul pe sol, trecand greutatea corpului de pe bolta

extern ape bolta interna, cu un ungi de 85 grade cu gamba.

- genunchii si soldul sunt usor flectate.

Membrul inferior stang (oscilant) se afla in tripla flexie: usoara felexie dorsala a

piciorului, cca. 60 grade la genunchi, cca. 35 grade la nivelul soldului.mijlociu

- bazinul se afla la orizontala (prin actiunea fesierului).

Semipasul anterior. Rularea piciorului de sprijin.

Membrul inferior drept (de sprijin) ruleaza piciorul dde la usoara extensie la flexie.

- greutatea corpului, dup ace a trecut de bolta interna, trece prin capetele metatarsienelor I si II;

- prin avansare, gamba inchide ungiul anterior cu piciorul

- genunchiul se extinde complet si ramane in acest fel pana la desprinderea calcaiului de pe sol

- soldul se extinde in momentul trecerii pe verticala.

Membrul inferior stang (oscilant) executa semipasul interior. Piciorul este usor flectat

dorsal.

- genunchiul se extinde rapid;

- soldul ramane flectat;

Decolarea calcaiului de sprijin. Sarsitul sprijinului unilateral(reprezinta cca. 10 grade din ciclul

pasului dublu).

Membrul inferior drept(de sprijin).calcaiul se decoleaza progresiv de la sol, inchizand

ungiul anterior al piciorului cu gamba

- genunchiul se flecteaza;

- soldul devine hiperextins;

14

Membrul inferior stang (oscilant) va atinge solul cu piciorul la unghi drept fata de gamba,

cu calcaiul in usoara supinatie (varus). Genunchiul se afla in extensie.

- coapsa este felctata la 30-35 grade;

3. Al doilea sprijin dublu (15% din ciclu pasului dublu)

Membrul inferior drept, devenind posterior, va fi membrul inferior de sprijin posterior si

de elan.

- Articulatia tibio-tarsiana se extinde lent, in forta (15 grade flexie plantara).

- Extensia degetelor. Pentru ca membrul inferior sa aiba maximum de eficacitate in progresiune sin

nu in ridicarea corpului, trebuie ca genunchiul sa v fie usor flectat.

- Cu cat gamba are o pozitie mai verticalizata, cu atat forta, produsa de extensia gleznei (actiunea

tricepsului sural) devine ascensionala.

- Coapsa se afla in hiperextensie.

Membrul inferior stang, devine anterior, executa sprijinul de receptie-franare, despre care am

vorbit la inceput.

4. Al doilea sprijin unilateral.

Membrul inferior drept devine oscilant si din posterior, devine anterior.

Membrul inferior stang este membrul inferior de sprijin si in acesta faza, din anteriordevine

posterior.

- hemibazinul stang se roteste, devenind si el posterior.

2.2.3 SCURTA RECAPITULARE A BIOMECANICII

Pentru a intelege deficientele motorii ce pot aparea prin paralizia diversilor muschi in

statica si mers vom face o scurta recapitulare a functiilor musculare.

Fesierii, in special fesierul mare sunt extensorii soldului. Ei se contracta puternic in momentul in

care membrul inferior anterior incepe sa preia sarcina greutatii corpului,pana in momentul cand

pasul devine posterior. In mersul normal, in care nu intervin accidente ale terenului, sau in care

corpul nu poarta greutati mai mari, se spune ca mersul se face cu o contractie minima, statica, a

acestor muschi.

Fesierul mijlociu isi are rolul sau deosebit in mentinerea bazinului la orizontala in special in

momentul in care membrul inferior respectiv este oscilant.

Adductorii coapsei sunt stablizatori ai soldului, atat in faza de sprijin cat si in faza pendulanta.

15

Cvadricepsul, pe de-o parte flecteaza soldul impreuna cu psoasul iliac, iar pe de alta parte se opune

flexiei genunchiului in faza de atac si in sprijinul pe un singur picior. In mentinerea stabilitatii

genunchiului, un rol deosebit il are tensorul fasciei lata, care, asa cum vom vedea, este capabil sa

suplineasca un cvadriceps paralizat.

Ischiogambierii sunt flexori ai genunchiului la inceputul fazei pendulante – semipasul posterior –

dar intervin si in extensia coapsei pe bazin odata cu musculature fesiera.

Aceasta musculature care este rareori interesata de paralizie, poate uneori sa suplineasca

musculature fesiera paralizata.

Tricepsul sural extinde piciorul si este un stabilizator al picorului pe toata perioada de

sprijin, cu exceptia momentului in care pasul devine posterior.

Gambierul anterior, extensorul propriu al halucelui si extensorul comun al degetelor se

contracta in toate fazele mersului in grade diferite. Contactie lor creste cand calcaiul ataca solul, se

mentine ca factor stabilizator in faza de sprijin, executand jocul boltilor plantare. Ei se contracta si

in momentul pendularii pentru ca atacul solului sa se faca cu glezna la unghi drept.

Muschii peronieri sustin bolta plantara in faza de sprijin si asigura trecerea greutatii de pe

marginea externa a piciorului pe marginea sa interna. Nu sunt neglijabile functiile musculaturii

plantare si a pediosului.

In mod obisnuit, cand nu se adopta stiluri silite – ca in mersul e parada – sau cand acestea

poarta greutati, umerii si membrele superioare sut proiectata inainte si inapoi in acelasi ritm cu

deplasarile mebrelor inferioare dar in sens opus acestora. Aceasta rotatie a coloanei vertebrale,

cand de o parte cand de alta, ca si usoara aplecare in fata a trunchiului are rolul de a obtine cel mai

ieftin effort, prin proiectarea centrului de greutate cat mai in centrul poligonului de sprijin.

Calitatea musculaturii mebrelor superioare este importanta in cazul unor paralizii grave ale

mebrelor inferioare, pentru posibilitatea de folosire ca mijloace ajutatoare a carjelor axilare sau

canadiene.

Putem spune deci ca la realizarea acestei miscari automatizate participa si alti muschi decat

numai aceeia ai membrelor inferioare. Organismul cauta sa realizeze aceasta miscare cu minimum

de efort. Centrul de greutate urmeaza o traiectorie aproape rectilinie usor helicoidala, subliniind

economia de mijloace folosita.

Orice paralizie, chiar daca nu afecteaza vizibil mersul, tulbura jocurile articulare, centrul de

greutate se deplaseaza exagerat, ducand implicit la un consum mai mare de energie.

In mers, muschii antagonisti sunt intinsi, deci pusi in conditii favorabile de contractie. In

sfarsit o mare parte din energie este absorbita de catre fortele de franare mai degraba decat de cele

16

de actiune directa- motorii. Astfel sunt necesare mai ales contractii izotonice excentrice, mult mai

economicoase decat cele izotonice concentrice.

Mersul are foarte mari variatii individuale,in functie de : ereditate,varsta,deprinderi,greutate

de transportat,particularitati morfologice (in care trebuie incluse si cele patologice),felul

incaltamintei. Pozitia trunchiului este diferita si este aproape o particularitate care caracterizeaza un

individ : leganarea,gradul de rotatie al pelvisului(la oamenii in varsta, aceasta rotatie tinde sa

dispara),pozitia capului,toate ne ofera diferentele apreciabile in examinarea mersului. Sa ne gandim

de pilda la portul unei incaltaminte cu toc inalt si vom vedea ca toata schema rularii piciorului in

mers nu mai este aplicabila; cu atat mai mult cand este vorba de diformitati sau deficiente, intre

care si sechelele paraliziei infantile.

In cazul paraliziilor grave ale musculaturii membrelor inferioare. Clement Baciu citeaza

conditiile musculare minime care pot permite mersul. Le reproducem, chiar daca unele dintre

acestea par exagerate:

‘1. poate merge fara sprijin auxiliar(carje, bastoane) cu o paralizie totat\la a unui membru inferior

cu exceptia fesierului sau a psoasului, care trebuie sa fie cel putin partial functionali, cu conditia de

a avea celalalt membru inferior sanatos, sau suferind numai de o paralizie de cvadriceps si de

gambier anterior’

‘2. este necesar un baston atunci cand baza de sustinere se reduce la o linie prin paralizia celor 2

mari fesieri, prin paralizia bicepsilor femurali, sau prin paralizia marelui fesier de o parte si a

tricepsului sural de cealalta’

‘3. este nevoie de 2 bastoane in cazul paraliziei musculaturii soldurilor de ambele parti. In aceasta

situatie bolnavul proiecteaza gambele inainte, intr-o miscare de torsiune a trunchiului si trebuie sa

ia sprijin alternativ pe fiecare baston’

‘4. se poate merge cu 2 carje – avand membrele superioare sanatoase – chiar si in cazul unei

paralizii totale a mebrelor inferioare, dar cu conservare relativa a muschilor abdominali sau cu

paralizia flancului de o parte si conservarea musculaturii soldului de aceeiasi parte.’

Tot Clement Baciu arata ca pentru folosirea bastoanelor trebuie o musculature a membrelor

superioare de buna calitate, cel putin flexorii degetelor, tricepsul brahial si adductorii bratului sunt

indispensabili. Carjele axilare necesita o buna prehensiune.

17

2.3 INFIRMITATEA MOTORIE CEREBRALA

Definiţie.Etiopatologie.

I.M.C. sunt tulburări  cerebrale neprogresive, rezultând din  disfuncţia centrilor şi a căilor  motorii

cerebrale, caracterizate prin sindroame spastice, diskinetice, ataxice şi atone, având o etiologie

prenatală, perinatală şi postnatală, cauza intervenind  înainte ca sistemul  nervos să atingă maturaţia

deplină.

Cauze prenatale (primare)  - reprezintă  10-40% din etiologia paraliziei spastice. Între acestea un

rol deosebit revine factorului genetic,. Se cunosc multe boli genetice care au în componenţa lor

interesarea cerebrală sub forma unor manifestări  piramidale sau de altă exprimare motorie.

Se disting:

- paralizii cerebrale care au ca bază  patogenetică o eroare înnăscută  de metabolism (enzimopatii),

-  paralizii cerebrale prin anomalii cromozomiale

Se apreciază că: - la 100 de naşteri normale poate apărea o anomalie

- peste 10% din malformaţiile congenitale  sunt consecinţa unor mutaţii genetice dovedite.

Tot din cadrul cauzelor primare se poate discuta de boli ale sarcinii: sarcina toxică, disgravidia,

metroragia, oligoamniosul.Sunt prezente în 19,61% din cazurile P.S.C. născute la termen.

Bolile infecto-contagioase: gripă, rubeolă, rujeolă, infecţia urliană sau alte viroze suferite de mamă

în primele luni ale sarcinii reprezintă 5% din cazuri.       Afecţiuni  ale mamei: cardiopatii, afecţiuni

endocrine (tiroidiene, ovariene, diabet, insuficienţă suprarenală), nevroze, traumatisme, reprezintă

16,6% din cazuri

Carenţe nutriţionale (alimentare), vitaminice şi în special proteinice

Factori toxici: cobalt, mercur, plumb,alcool, nicotină, oxidul de carbon sau unele medicamente

(thalidomida, sulfamidele, hipoglicemiantele, chinina, medicaţia psihotropă)

Incompatibilitatea Rh-ului

Tulburări circulatorii la nivelul placentei ce pot cauza  hipoxie cu efecte nocive asupra S.N. al

fătului:

-         anemii  marcante la mamă, cardiopatii ale mamei, dezlipire prematură de placentă, hematom

retroplacentar

-         hipertonie sau hipotonie uterină, hipertensiune arterială maternă.

Cauze perinatale (intrapartum) - reprezintă 33% din etiologia paraliziei spastice şi acţionează de la

începutul travaliului  până la apariţia noului-născut viu.

Intervin două mari categorii de cauze:

18

Traumatismul obstretical (agresiunea mecanică), părţile cele mai expuse fiind craniul şi S.N.C. al

fătului. Acesta se realizează prin următoarele mecanisme:

Presiunea mecanică este de două feluri:

- endogenă : miometru, bazin osos, cervix, perineu

- exogenă: intervenţii obstreticale nefericite în care mâna operatorului sau instrumentul (aplicare de

forceps, de ventuză) pot traumatiza S.N.

Presiunea acţionează: - direct, determinând deformări ale craniului şi emisferelor, rupturi ale

creierului şi vaselor

- indirect prin creşterea presiunii intracraniene

Tracţiunea exagerată  poate determina elongaţia bulbului, leziuni ale măduvei cervicale cu

hemoragii consecutive.Decomprimarea prezentaţiei prin diferenţa dintre presiunea intrauterină şi

cea atmosferică care exercită un efect de sucţiune cu un aflux de sânge la nivelul

creierului.Traumatismul chimic, creierul noului născut poate fi privat de oxigen prin două

mecanisme:

Hipoxemia (diminuarea cantităţii de oxigen în fluxul sanguin cerebral)

Ischemia (diminuarea de sânge ce perfuzează S.N.C.)

Hipoxemia se poate  prezenta sub două aspecte:

- asfixia acută totală, întreruperea bruscă şi totală a shimburilor de O2 şi CO2 între mamă  şi făt.

Când durata asfixiei totale este redusă, majoritatea nou-născuţilor vor supravieţui , dar  vor

prezenta ulterior leziuni cerebrale permanente. Apare foarte rar şi doar în condiţiile unui stop

cardiac brusc al mamei.

- asfixia parţială, determină în primul  rînd leziuni  la nivelul trunchiului cerebral (invers ca la

asfixia totală)

Leziunea cerebrală determinantă a paraliziei  spastice este adeseori rezultatul unui traumatism

obstetrical, ori al unui sindrom neurovascular produs în timpul sau după angajarea capului în colul

uterin , deci intrapartum. Dat fiind faptul  că anoxia şi efectele   apar după expulzie, alţi  autori 

consideră aceste leziuni postnatale. Tot mai mult însă  este demonstrată ideea că leziunea cerebrală

nu este un efect  preponderent al traumatismului obstetrical, ci un fapt anatomo-patologic pe fondul

unor fenomene patologice  preexistente.

Cauze postnatale (postpartum) - reprezintă 15% din cazurile de P.S. , fie imediat după naştere fie

mai tardiv la sugar şi copil , înainte ca S.N.  să atingă  maturitatea.

Cele mai importante sunt: icterele cu hiperbilirubinemie liberă (encefalopatie bilirubinemică),

encefalitele acute primitive şi  secundare, meningitele, abcesele cerebrale, trombozele şi

19

tromboflebitele cerebrale, traumatismele craniocerebrale, edemul cerebral acut.  Mai  rar intervin

intoxicaţiile, stopul cardiac din cursul anesteziei, tumorile cerebrale.

Frecvent  se remarcă  asocierea posibilă  a mai multor cauze, uneori există istoric familial de boli

neurologice , dar şi o boală  infecţioasă  în primele  luni de sarcină,o  naştere anormală şi ulterior

boli postnatale severe. În aceste situaţii este posibil ca paralizia cerebrală  să fie rezultatul acţiunii

mai multor factori. Rolul dominant în producerea P.C. îl  joacă  hipoxia perinatală şi patologia

prenatală. Trebuie subliniat că hipoxia la naştere nu este inevitabil urmată de P.C.

Anatomofiziologie şi anatomofiziopatologie.

Paraliziile cerebrale  sunt determinate de modificări organice  cerebrale, reprezentate  fie de

tulburări  de dezvoltare şi diferenţiere, fie de leziuni câştigate ale sistemului nervos.Astfel, în

cadrul modificărilor organice determinate prenatal, se disting:

- tulburări de dezvoltare a S.N.C. : microencefalie, macroencefalie, hidrocefalie, porencefalie,

pseudoporencefalie. În cadrul acestor leziuni, predominant în microencefalie circumvoluţiile

cerebrale pot fi voluminoase  (panigirie) , foarte subţiri (microgirie) sau imprecis conturate (agirie).

- displazii neuroectodermale : neurofibromatoză, scleroză tuberoasă,angiomatoză encefalo-

trigeminală,

- tulburări metabolice , lipoidoze, aminoacidopatii.

În cadrul modificărilor organice determinate perinatal, leziunile sunt consecinţa hipoxemiei şi

ischemiei. Hipoxemia determină: necroze neuronale şi stare  marmorată a nucleilor bazali şi

talamusului.Ischemia determină  infarcte cerebrale cu dispoziţie particulară şi leucomalacie

periventriculară.În cadrul modificărilor organice determinate postnatal, leziunile S.N.C. constau 

din leptomeningite cronice, necroze crebrale mici şi difuze, hidrocefalie internă , atrofie cerebrală

difuză.

Hipoxia generează suferinţa celulei nervoase, care în atare condiţii prelungite moare şi se

necrozează. Consecutiv, apare acidoza  determinată de creşterea  concentraţiei de CO2 , fapt care

printr-un  cerc vicios, măreşte staza venoasă, dilatarea capilară, posibilitatea rupturilor şi implicit 

intoxicaţiile celulei nervoase. Oxigenul nu mai ajunge în zona lezată, unde se instalează  starea de

ischemie. Apare tromboza  vaselor capilare, până la infarct, afectând o zonă mai mică  sau mai

intinsă, de obicei cu caracter difuz cu tendinţa de confluenţă.

Topografic se constată leziuni localizate la o zonă  a nevraxului sau la o structură  cerebrală,

existând o relaţie strînsă între leziunea anatomo-patologică  şi expresia clinică a acestora:

- sindroamele  hipertonice sunt datorate leziunilor căilor piramidale

- sindroamele atetozice sunt datorate leziunilor extrapiramidale şi ganglionilor bazali

20

- sindroamele  ataxice sunt datorate leziunilor cerebelului sau căilor cerebeloase pe toată întinderea

lor

- leziunile multiple, afectând  mai multe zone, determină forme clinice  complexe combinate.

Aceste  sindroame şi exprimarea  lor se explică  dacă se ţine cont de elemente ale SNC.

Neuronul motor central  are pericarionul situat în stratul V al neocortexului motor, axonul  său

facând  sinapsă cu neuronul motor periferic din cornul anterior medular sau din nucleii motori ai

nervilor cranieni, prin fasciculele corticospinal (piramidal) şi corticonuclear (geniculat).

Aria motorie primară   este reprezentarea  motorie principală  corticală, putând fi considerată  ca

originea fasciculului piramidal. Este situată în circumvoluţiunea  frontală ascendentă  şi în lobul

paracentral. În aria motorie corticală primară s-au putut evidenţia la om prin  metoda excitării ca şi

prin studiul deficitelor provocate de leziuni izolate, o corespondenţă cu  segmentele corporale. În

fiecare emisferă  se proiectează  predominant jumătatea opusă a corpului şi membrele controlate,

extremitatea cefalică are însă  şi o importanţă  proiecţie homolaterală.

Nu există  o proporţionalitate între suprafaţa proiecţiei corticale şi volumul muşchilor

corespunzători, reprezentarea  corticală fiind cu atît mai importantă  cu cât  funcţia motorie este

mai fină , mai diferenţiată. Fasciculul piramidal  este singura cale fără  etaj subcortical între

scoarţa  motorie primară şi neuronul motor periferic. Fasciculul corticospinal trece spre partea

inferioară a bulbului, unde 75% din fibre se încrucişează trecând  în partea opusă în cordonul 

lateral al măduvei (fasciculul piramidal încrucişat), 10% trec direct în cordonul piramidal direct,

din cordonul anterior medular. Existenţa şi importanţa  proiecţiei  fibrelor  neîncrucişate , de

aceeaşi  parte explică până la un punct recuperarea unor mişcări  în leziunile unui singur emisfer.

Totuşi, importanţa acestor fibre este mică, leziunea măduvei producând la om întotdeauna deficitul

piramidal de aceeaşi  parte, în timp ce leziunile supramedulare dau deficit contralateral.

Etajul medular constituie baza reflexului miotatic (creşterea  bruscă a tonicităţii la întinderea

bruscă a muşchiului). Cel care influenţează tonusul muscular este neuronul motor din coarnele 

anterioare ale măduvei.

Activitatea tonică a neuronului motor este influenţată activată sau inhibată de:�

-         impulsuri aferente din periferie

-         impulsuri descendente din structurile superioare .

Impulsurile aferente provin din propriceptori  musculari- corpusculii Golgi din tendoane şi

terminaţiile nervoase secundare din fusurile musculare, dar şi din proprioceptori periarticulari şi

din extraceptorii cutanaţi.

21

Neuronii motori din coarnele  anterioare posedă  un mecanism  retroactiv (feed back) , de inhibiţie

recurentă, prin intermediul  neuronilor intermediari  Renshaw.In cazul spasticităţii  de origine

cerebrală, importantă este lipsa acestui mecanism inhibitor.

Există, se pare, două tipuri  de reacţii  a fusurilor musculare:

- un tip gama dinamic care intensifică reacţia dinamică a fibrelor dinamice.

-  un tip gama static care intensifică reacţia  statică a terminaţiilor  primare şi secundare.

În  ceea ce priveşte  influenţa subcorticală, aceste căi realizează  un releu neuronal secundar  la

nivelul nucleilor cenuşii ,al nucleilor trunchiului cerebral şi al sistemului vestibular al cerebelului.

Aceste căi nu coboară  din piramide fiind înglobate în termenul  de sistem  motor extrapiramidal.

Acest sistem  serveşte coordonării posturii şi mişcării  în activitatea voluntară şi

involuntară.Releurile principale ale căii extrapriramidale (neuronul secundar) se găsesc în reţeaua

reticulată.

Stimularea experimentală a structurilor subsistemului extrapiramidal depresor determină

deprimarea tonusului muscular reflex postural, al reflexelor somatomotorii fazice mono şi

polisinaptice şi a mişcărilor induse  prin excitaţii corticale. Leziunile  acestor structuri determină 

fenomene de  hipertonie posturală  şi spasticitate  şi facilitează  reflexele motorii fazice

polineuronale precum şi mişcările induse prin  excitaţie neuronală.

Stimularea experimentală artificială  a structurilor subsistemului extrapiramidal  facilitator

determină  o facilitare a reflexelor tonice posturale, a reflexelor motorii fazice  mono şi

polisinaptice şi a mişcărilor induse  prin excitaţie corticală, iar leziunile aceluiaşi  subsistem

determină  fenomene de hipertonie musculară şi deprimă  reflexe necondiţionate mono şi

polisinaptice precum şi mişcările  induse prin excitaţie corticală.

Activarea asupra  mecanismelor medulare se poate face prin celulele gama  din  cornul anterior al

măduvei. La acest nivel reticular, prin impulsuri   excitatorii şi inhibitorii, activate de cortex, sistem

subcortical şi cerebral , se elaborează  modularea impulsusrilor asupra  neuronilor motori medulari,

deci asupra tonicităţii.Între aceste influenţe, factorii psihici  şi mai ales emoţionali joacă un rol

deosebit. Controlul cerebral intervine vădit  în stări hipertonice, mai ales în stări  patologice, o

hiperactivitate a funcţiilor psihice făcând să crească  tonusul muscular.

Leziunile scoarţei cerebrale sau ale cordoanelor piramidale pot determina influenţe  stimulatoare

ale ariilor subcorticale asupra zonelor inhibitorii reticulate. În acest caz, vor predomina impulsurile

stimulatoare periferice, producând  flexia membrelor inferioare.

În mod practic, cunoştinţele despre fiziopatologia tonusului muscular, conduc la câteva concluzii

practice prin care se poate inhiba spaticitatea, factor predominant al tulburărilor din paralizia

spastică cerebrală:

22

a.         Scăderea informaţiei aferente,  a excitaţiei proprio şi exteroceptive din piele şi organe

(articulaţii mai ales), prin blocarea neuronului cu alcool 45° (metoda  Tardieu);

b.        Activarea rolului inhibitor al cortexului prin neurotrofice;

c.         Inhibarea aferenţelor intramedulare excitante;

d.        Inhibarea mecanismelor reflexe prin kinetoterapie;

e.        Diminuarea influenţelor nocive ale reflexelor tonice primitive;

f.         Organizarea mişcărilor în cadrul  unor posturi elementare (Bobath);

g.        Mişcarea reciprocă (Phelps).

O altă funcţie  importantă a sistemului nervos  este controlul funcţiei posturale.Funcţia posturală ,

cu rol deosebit în  mobilitatea animalelor evoluate, este localizată  în trunchiul cerebral,  cerebel şi

ganglionii bazali. Răspunsurile motorii datorate  acţiunii unui grup de reflexe normale de postură,

coordonate la niveluri subcorticale se numesc mobilitate principală. Aceste reflexe eliberate de

controlul superior  se numesc reflexe primitive. Mecanismele de postură sunt provocate de către

stimuli de diverse origini. Centrii reflecşi primesc informaţii de la:labirint, proprioceptorii

musculaturii gîtului , proprioceptorii din muşchii trunchiului şi ai membrelor, exteroceptorii 

cutanaţi, receptorii vizuali.

După natura receptorilor senzitivi,  reflexele posturale sunt sistematizate astfel:

- Reacţii  statice locale,  provocate de stimuli gravitaţionali

- Reacţii statice segmentare, care îşi au originea  în efectele unei mişcări  asupra extremităţii opuse

- Reacţii statice generale, care determină poziţia capului şi trunchiului în spaţiu.

Reacţia statică  locală, reprezintă  un mecanism de menţinere a ortostatismului, ca răspuns miotatic

de întindere la forţele  gravitaţionale.Reflexul este provocat iniţial  de un stimul exteroceptor.

Stimulul care determină  apariţia acestui reflex este stimulul cutanat din regiunea plantară, care

produce un reflex de desfacerea degetelor piciorului. De aici, prin intinderea muşchilor interosoşi 

pleacă un stimul  proprioceptiv care declanşează  reacţia statică de întindere. La bolnavul spastic,

această reacţie este fundamentală, formând baza expresiei  rigidităţii în extensie a membrului de

sprijin şi este caracteristică modului în care aceşti bolnavi  se ridică şi se aşează pe scaun, sau cum

coboară o scară.

23

Reacţii statice segmentare.

Din acestea fac parte:

Reflexele de extensie încrucişată, reprezentând creşterea reacţiei de susţinere de o parte , atunci

când membrul  homolateral este obligat să se flecteze, ca răspuns la un stimul  nervos.

La hemiplegic această reacţie este manifestată atât prin faptul ca  flexia membrului inferior bolnav

poate fi educată  în momentul sprijinului pe membrul inferior sănătos, cât şi prin faptul  că

sprijinul  se face în extensia puternică a membrului inferior bolnav dezechilibrând mersul şi

obligând pacientul să se încline de partea  lezată.

Reflexul de deplasare . La bolnavul spastic, reacţia poate avea loc, dar când ea se produce, se

realizează cu o forţă de extensie  atât de puternică încât nu  are funcţie protectoare.

Reacţii statice generale

Au la bază stimuli  plecaţi din musculatura cefei şi din labirint. Se împart în două grupe:

A.   Reflexe tonice ale cefei , din care fac parte :

- Reflexele rotatorii  - sunt asimetrice. Rotaţiile  capului intr-o parte face să crească  reflexele

miotatice de întindere  în membrele de aceeaşi parte şi relaxează musculatura în membrele de

partea opusă rotaţiei;

- Reflexele tonice  simetrice ale gâtului (reflexele tonice cervicale -RTC) sunt produse  de flexia şi

extensia capului. Extensia capului provoacă  extensia  membrelor superioare şi relaxarea celor

inferioare. Flexia capului produce flexia  membrelor superioare şi extensia rigidă a celor inferioare.

B. Reflexele tonice labirintice (RTL) nu pot fi deosebite, la copilul  spastic, la RTC. Modificările

de tonus pe care le produc afectează grav mişcările copilului bolnav.

- Reacţiile asociate sunt manifestările timice apărute în muşchii membrelor. La

hemiplegic,mişcarea voluntară a membrului sănătos se însoţeşte de creşterea spasticităţii

membrului bolnav, cu atât mai tare cu cât efortul este mai mare. Ele pot fi  produse şi de alţi

stimuli: strângerea maxilarelor, deschiderea mare a gurii, crisparea musculaturii, etc. Combinarea

acestor reflexe  şi reacţii provoacă  la bolnavul spastic mişcări şi posturi  neaşteptate, care-I

împiedică activitatea normală.

- Reacţiile de postură (reflexele de redresare), intervin când reflexele  statice sunt depăşite. Au

punct de plecare în tegument, structuri articulare, labirint şi printr-un joc continuu de contracţii

musculare , se opun forţelor dezechilibrante (presiuni, tracţiuni), menţinând astfel aliniamentul

ostastatic.

Aceste  reacţii produc mişcări bruşte ale membrelor, care pot fi utilizate în reeducarea funcţională.

24

Redresarea se realizează prin mecanisme  complexe vizuale, proprioceptive şi cutanate:

a. Reflexele de redresare labirintică se produc  prin deplasarea fluidului  endolimfatic şi a otoliţilor

în timpul diferitelor poziţii ale corpului în spaţiu. Semnalul informaţional gravitaţional determină 

contracţia  reflexă a musculaturii , redresând  poziţia capului şi linia din prelungirea  normală a

direcţiei capului, ori reflexe proprioceptive cu punct de plecare  în proprioceptorii gîtului:

b. Reflexe de redresare corp-cap apar prin excitaţii exteroceptoare asimetrice, care pleacă de la

nivelul suprafeţei de contact cu baza de susţinere;

c.  Reflexe de redresare corp-corp determină redresarea corpului,  chiar în cazul imobilizării

capului.

Reflexele statokinetice

Sunt mai rapide  decît precedentele.

Constau din adaptări ale tonusului muscular, secundare informaţiilor primite de la diverşi

receptori,în principal  de la cei  vestibulari. Au ca scop menţinerea poziţiei corpului şi segmentelor,

în timpul deplasării  liniare sau unghiulare, active sau pasive.  Asigură  stabilitatea  organismului în

mişcare , adoptând  tonusul muscular şi poziţia membrelor. Reflexele statokinetice includ:

1.    Reflexele de acceleraţie şi deceleraţie liniară apar în timpul deplasării într-un vehicul, care

accelerează sau frânează brusc;

2.    Reflexele de acceleraţie şi deceleraţie unghiulară se evidenţiază prin apariţia  poziţiei

aruncătorului cu discul;

3.    Reacţia liftului constă în flexia membrelor inferioare la coborâre;

4.    Reacţia de aterizare constă în adoptarea poziţiei pregătitoare unei sărituri.

Hemiplegia cerebrală infantilă  face parte din sindroamele spastice, inducând leziunea  neuronului

motor central (leziunile unilaterală a căilor piramidale) având drept consecinţe pierderea motilităţii

voluntare a unei jumătăţi de corp.

Comportamentul motor al bolnavilor cu hemipareză  spastică este datorat  coafectării 

componentelor sistemului piramidal şi uneori  asociat extrapiramidal  care se află la toate nivelele

sistemului nervos central.

Strânsa vecinătate şi întrepătrundere a elementelor componente ale celor două sisteme la toate

nivelele (cortex cerebral, capsulă internă, peduncul cerebral, substanţă albă  medulară), face ca

leziuni ale sistemului nervos central situate la diferite nivele şi produse  prin diferite mecanisme

patogenetice, să afecteze concomitent elemente ale celor două sisteme, generînd  sindroame clinice

25

mixte, piramidale extrapiramidale. Leziunile ce interesează exclusiv unul din cele două sisteme�

sunt rare în patologia naturală a sistemului nervos.

Lezarea distructivă a neuronilor sistemului piramidal  determină deficite ale actelor motorii reflex

condiţionate. Foarte afectată este mişcarea reflex condiţionată voluntară, în special  dacă reclamă

grad mare de complexitate şi fineţe, cum este cazul utilizării mâinii.

Lezarea sistemului piramidal  aboleste definitiv nu numai actele motorii reflexe condiţionate, ci şi

unele activităţi motorii reflex înăscute. Astfel, reflexele cutanate abdominale şi reflexele

cremasteriene sunt afectate până la abolire în cazul  leziunilor piramidale.

În ceea ce priveşte  sistemul extrapiramidal , caracterul complex al acestuia, format din numeroase 

formaţiuni cenuşii telencefalice, diencelfalice şi  tronculare între care există multiple conexiuni şi 

care realizează prin intermediul verigilor  tronculare legături numeroase cu neuronii  efectori

segmentari,  face ca în cadrul patologiei naturale,  leziunile  ce interesează diferite  formaţiuni

cenuşii sau fasciculele descendente extrapiramidale, să determine apariţia unor variate  tablouri

clinice.

Tulburări produse de leziunile sistemului extrapiramidal se grupează în două categorii:

- Tulburări ce interesează tonusul muscular reflex postural

- Tulburări ce interesează  executarea actelor motorii reflexe fizice.

Spasticitatea musculară este cea care domină tabloul clinic  al hemipareticului cu infirmitatea

motorie cerebrală. Spasticitatea constituie  un element clinic de diagnostic pentru neurolog, iar

pentru recuperator  el prezintă  mult mai mult, un element care face ca activitatea de recuperare

motorie   să fie mult îngreunată.

Spasticitatea este definita  ca exagerarea reflexului muscular de întindere tonic , proporţional cu

viteza de întindere a muşchiului şi exagerarea reflexului muscular de întindere  fazic, exprimat prin

hiperreflectivitatea  osteo-tedinoasă.

Putem spune că prin  spasticitate înţelegem diferite combinaţii  între următoarele  elemente

caracteristice sindromului de neuron motor central:

- pierderea mişcărilor de fineţe

- accentuarea reflexelor de flexie

- creşterea rezistenţei de întindere pasivă a muşchiului

- scăderea forţei de contracţie  voluntară

- creşterea reflexivităţii osteo-tendinoase

Comportamentul motor  dezordonat  al bolnavului hemiparetic  spastic este rezultatul  următoarelor

abateri  de la comportamentul  motor voluntar normal:

26

1.    Scăderea forţei de contracţie  musculară  voluntară, în special în grupele musculare antagoniste

muşchilor spastici, dar şi la aceştia din urmă,

2.    Pierderea mişcărilor  de fineţe  dobândite  în cursul  autogenezei

3.    Exagerarea relexului medular de întindere la grupele musculare flexoare ale membrului

superior şi extensoare ale membrului inferior

4.    Exagerarea reflectivităţii osteo-tendinoase, clonusul mîinii şi al piciorului:

- predominanţa  activităţii musculare sincinetice

- modificarea caracterelor morfo- funcţionale ale efectorilor (os, articulaţii , aparat capsulo-

ligamentar, muşchi, tendoane)

- labilitatea psiho-emoţională  de gravitate  variabilă

- alte modificări ce caracterizează leziunea organică a creierului : afazie, apraxie, etc.

La copiii cu hemipareză spastică, pe fondul acestei spasticităţi  musculare poate să apară după un

anumit timp o contractură musculară care agravează în mod serios deficitul funcţional preexistent.

La rândul ei, contractura musculară  poate fi o faxă  premergătoare şi o cauză  care poate duce la

apariţia retracturii musculare.Retractarea  musculară este acea scurtare a

muşchiului  care este ireversibilă, spre deosebire de contractura musculară care este o scurtare

musculară reversibilă.

În cazul hemiparezei spastice, muşchii cei mai sensibili la retractura musculară sunt:

La membrul superior

-         marele dorsal

-         rotundul mare

-         pectoralul

-         bicepsul brahial

-         brahialul anterior

-         brahioradialul

-         rotundul pronator

-         pătratul pronator

-         flexorul radial al carpului

-         palmarul lung

-         flexorul ulnar al carpului

La membrul inferior

-         adductorii coapsei mare, lung şi scurt�

-         pectineul

27

-         dreptul intern

-         ischiogambierii semitendinosul, semimembranosul şi bicepsul�   femural

-         tricepsul sural gemenii şi solearul�

Retractura musculară poate constitui şi punctul  de plecare al unor modificări  la nivelul

articulaţiilor  membrului paretic, cea mai de întâlnită  fiind redoarea articulară.

La rândul ei, redoarea articulară are efecte negative şi asupra circulaţiei sanguine de întoarcere.

Prin staza venoasă , în special în extremitatea distală a membrului paretic, creşte presiunea

hidrostatică, apare edemul interstiţial care se organizează şi creează aderenţe între planurile  de

alunecare  periarticulare şi capsulare. Mai rar, dar posibil, articulaţia  poate fi invadată  de un ţesut

fibro-grăsos care se transformă în ţesut fibros şi blochează articulaţia.

Mişcarea voluntară

Mişcarea voluntară  este aleasă de subiect şi se adaptează  unui scop precis. Pentru aceasta, muşchii

trebui să acţioneze ca:agonişti, antagonişti, sinergişti şi fixatori.

Agoniştii  sunt muşchii  ce iniţează şi produc mişcarea.

Antagoniştii se opun mişcării produse de agonişti, au deci rol  frenator.

Muşchii agonişti  acţionează totdeauna simultan, insă rolul lor este opus. Prin jocul reciproc,

echilibrat, dintre agonişti şi antagonişti rezultă o mişcare  precisă.

Sinergiştii sunt muşchii prin a căror contracţie acţiunea agoniştilor devine mai puternică şi ei

conferă  precizie mişcării, prevenind apariţia ,mişcărilor adiţionale, secundare, pe care agoniştii au

tendinţa să le producă, simultan cu acţiunile lor principale.

Fixatorii  acţionează tot  involuntar şi au rolul de a fixa acţiunea agoniştilor, antagoniştilor şi

sinergiştilor. Au rol dinamic.

Muşchii pot lucra  cu sau fără producerea mişcării, realizîndu-se  contracţii izotonice, izometrice

sau auxotonice.

Contracţiile izotonice se realizează atunci  când muşchiul deplasează  segementele pe care se

găsesc punctele sale de intersecţie.

Contracţiile izometrice rezultă din scurtarea  fibrelor contactile, pe ansamblu lungimea muşchiului

rămânând constantă, modificările se produc la nivelul tensiunii musculare care creşte.

Contracţiile auxotonice  sunt combinaţii ale contracţiilor izotonice şi izometrice. Reprezintă  cea

mai frecventă  formă de contracţii.în activitatea sportivă.

Sistemul efector al mişcării (respectiv muşchii scheletici )este inervat de un număr  variabil de

motoneuroni. Fiecare muşchi conţine un număr variabil de fusuri  neuromuscu-lare, dependent de

gradul de automatism al muşchiului.

28

Important la I.M.C. este punerea unui diagnostic corect, cît mai curînd cu putinţă  pentru

intervenţia terapeutică precoce, vizând readaptarea bolnavilor.

Readapatarea este un  complex de măsuri  medicale, educaţionale şi sociale, cu ajutorul cărora

handicaparea este redusă la minim din punct de vedere fizic şi social în aşa fel încât

handicapatul  este redat unei vieţi potrivite posibilităţilor sale şi utile pentru societate.

Readaptarea persoanei cu handicap neuromotor necesită  munca unei echipe complete de specialişti

(medici, kinetoterapeuşi, chirurgi, logopezi, psihologi, etc.).

În cadrul readaptării , recuperarea funcţională este o parte a acesteia.

Semne clinice şi forme

Având în vedere etiologia, ca şi aspectele anatomopatologice, au fost  inglobate sub denumirea de

paralizie cerebrală  infantilă, manifestări clinice foarte diverse mergând  de la diplegie la sindroame

extrapiramidale sau cerebeloase, cu sau fără inversare gravă a funcţiilor intelectuale.

Aceste boli denumite, când paralizii spastice cerebrale infantile, când scleroze cerebrale infantile,

când infrmitate motorie cerebrală, au în comun:

-         tulburări ale motricităţii

-         alterări mintale

-         fenomene  comiţiale

Acestea corespund  unor leziuni de origine vasculară sau traumatică, cu o localizare topografică

diversă, care apar înainte, în timpul  sau după naştere şi nu au caracter evolutiv.

Phelps deosebeşte cinci grupe în funcţie de predominanta spasticităţii, a rigidităţii, atetozei,

tremurăturii sau ataxiei. Handicapul motor este astazi schematizat, în trei grupe esenţiale,

corespunzătoare tulburărilor fiziopatologice:

a.      Spasticitatea - sindrom  piramidal caracterizat  prin exagerarea  reflexului de  intindere

(miotatic) în muşchi.

b.      Dischinezia - sindrom  extrapiramidal manifestat în forme variate: atetoze, tremor distonie,

rigiditate, etc.

c.      Ataxia - sindrom cerebelos prin leziunea cerebelului sau a legăturilor sale şi caracterizat  prin 

tulburări ale coordonării şi posturii.

Aceste clasificări  sunt însă mult prea rigide, adesea

29

simptomatologia fiind mixtă, elemente dintr-un tip şi altul    putându-se îmbina. In aceste cazuri  se

iau în consideraţie , pentru  definirea formei clinice, ca şi pentru conducerea terapiei, elementele de

simptomatologie preponderente.

Formele clinice ale encefalopatiilor infantile sunt următoarele:

1.    Sindromul piramidal- reprezentat de:

-         Hemiplegie spastică  infantilă

-         Diplegia spastică

-         Paraplegia spastică

-         Tetraplegia spastică

2.    Sindroame diskinetice (extrapiramidale) reprezentate de:�

-         Atetoză

-         Sindromul piramido-extrapiramidal

-         Sindromul rigidităţii cerebrale

3.    Sindroame ataxice-reprezentate de:

-         Ataxia cerebeloasă congenitală

-         Diplegia ataxică

4.    Forme hipotone.

2.4 Caracteristicile,obiectivele si metodologia programului complex de

asistenta medicala cu I.M.C.

Asistenta medicala a copilului cu I.M.C. trebuie sa intruneasca o serie de caracteristici pentru a se

obtine rezultatele optime si anume:

● Sa fie instituita precoce – daca este posibil inainte de varsta de 10-12 luni.

La aceasta varsta miscarea deja incepe sa fie organizata, spasmul interfereaza atat propriocetia,

cat si executia normala a miscarii si invatarea unei modalitati apropiate evolutiei firesti incepe

sa fie dificila; deasemenea se realizeaza greu relaxarea si mai greu se pot obtine un minimum

de posturi, care pentru copilul normal sunt, la aceasta varsta, achizitii de mult

obtinute.Interventia recuperatorie precoce la copilul cu I.M.C. are la baza conceptia potrivit

30

careia primii ani sunt deosebiti de importanti pentru dezvoltarea normala a copilului, iar

factorii de mediu amprenteaza essential procesul de crestere si dezvoltare.In legislatia multor

tari (SUA din 1986) este mentionata recomandarea aplicarii precoce a terapiei fizical-kinetice

recuperatorii la copilul cu I.M.C.

Este de preferat sa inceapa in jurul varstei de 6 luni cand copilul are mai multe sanse de

ameliorare si corectare deoarece:

Creierul are multa plasticitate,

Spasticitatea este putin intense,

Miscarile involuntare apar rar inainte de 2 ani,

Miscarile normale sunt mai usor de facilitate si dirijat,

Se reuseste instalarea contracturilor musculare, deformari articulare,

Se previne intarzierea intelectuala prin lipsa de experienta senzoriala.

● Sa fie adecvata, corespunzatoar fiecarui copil – realizata prin mijloace ajutatoare justificabile

fiziopatologic si simpatologiei respective.

● Sa fie perseverenta – executata zilnic, una-doua sedinte, nefiind finalizata decat in momentul in

care a fost obtinut maximum de capacitate functionala, raportat la tipul leziunii, varsta, si

posibilitatile copilului respective.

● Sa fie complexa – presupune examinarea multidisciplinara, cu tratarea tuturor deficientelor. Un

deficit sensorial (auditiv, ocular) este un handicap grav adaugat importantei functionala motorii,

functia motorie depinzand integral de o buna exteroceptie si propriceptie.

Complexitatea clinico-functionala a copilului cu I.M.C. influenteaza asistenta sa medicala.

Modalitatile terapeutice si de recuperare tin seama intotdeauna de:

Varsta copilului,

Starea sa la momentul initierii programului,

Accesibilitatea copilului la cadrul/institutia in care urmeaza sa fie derulat programul de

recuperare,

Complianta familiei sau apartinatorilor copilului.

Se realizeaza de catre o echipa medicala complexa, multidisciplinara. Din componenta

acesteia fac parte: medical pediatru, ortopedul, neurochirurgul,medicul de recuperare

medicala, kinetoterapeutul, asistentul medical, logopedul, audiolog, asistentul social,

parintii/apartinatorii copilului. Rolul fiecarui membru al echipei medicale in cadrul careia

colaborarea (oricare membru al echipei – copil, parinti) constituie trasatura fundamentala,

este bine precizat. Kinetoterapeutul este unul din membri importanti ai echipei, fiind cel

care allege si aplica efectiv programul kinetic recuperator, adaptat.

31

Obiectivele asistentei medicale, in care sunt incluse si obiectivele kinetoterapiei

(componenta fundamentala in asistenta medicala) sunt:

● promovarea calitatilorsi abilitatilor motorii ale copilului, cu stimularea, dacaeste posibil a

pattern-urilor normale de miscare, cu dezvoltarea unor miscari segmentare importante:

Controlul miscarilor capului,

Intoarcerea de pe o parte pe alta,

Statul in sezut si in genunchi,

Statiunea si reactiile de echilibru la balansare, in toate pozitiile si

activitatile desfasurate,

Deprinderea miscarilor obisnuite vietii de toate zilele, in functie de

varsta copilului;

● reducerea influentei pattern-urilor de miscare anormala si a posturilor anormale, combaterea

pozitiilor, miscarilor si comportamentelor motorii care perturba derularea normala, fiziologica a

schemelor de miscare;

● reducerea proprioceptiei;

● reducerea hipertoniei, spasticitatii, a spasmelor intermitente la copiii spastici;

● prevenirea si reducerea deformatiilor musculo-scheletale congenitale si a contracturilor

musculare, redorilor articulare;

● supravegherea relatiilor parinti-copii;

● modificarea stimularilor senzoriale, cu promovarea unei stabilitati fiziologice;

● corectarea tulburarilor de alimentatie si a deficientelor motorii orale;

● imbunatatirea abilitatilor de ingrijire a copilului de catre parinti;

● promovarea calitatii vietii copilului, in fiecare dintre etapele cresterii si dezvoltarii sale.

Metodologia de tratament si recuperarea copilului cu IMC este complexa, fiind fundamentata pe:

● metode dietetice;

● tratament farmacologic – cuprinde medicatia anticonvulsivanta, tranchilizanta neuroleptica,

antalgica, medicamentele neurotrofice, tratament trofic general, medicatia decontracturanta dar mai

ales medicatie administrate local “ blocurile “ punctelor motorii pentru controlul spasticitatii;

● tratamentul fizical – electroterapia si termoterapia; dintre metodele de electroterapie sunt

utilizatecele bazate pe curenti cu impulsuri de joasa frecventa, de medie frecventa modulati in

impulsuri de joasa frecventa pentru efectele lor decontracturante, antispastice musculare,

antialgice; aplicatii de bai calde, relaxante, comprese umede, parafina, parafango, namol, pungi

termice cu efecte miorelaxante, antispastice; crioterapia este indicate in functie de toleranta

copilului, fiind o metoda deosebit de eficienta pentru combaterea spasticitatii musculare;

32

● kinetoterapie si terapie ocupationala (nu trebuie omise adaptarile mobilierului – sa fie adecvate

pentru mentinerea posturilor corecte si derularea cat mai normala a ADL-urilor).

● ortezarea este necesara pentru prevenirea deteriorarii, corectarea si substitutia functiilor

segmentelor de corp afectate; alegerea ortezei este facuta cu mult discernamant in functie de

individualitatea fiecarui copil; cand sunt disponibile ortezele, pentru corectarea deformatiilor

articulare se pot folosi atele gipsate sau din alte materiale (plastice, duraluminiu); tot in aceasta

categorie pot fi mentionate si aparate ortopedice pentru statiune si mers sunt adaptate varstei si

formei bolii copilului – “sarete” cu ajutorul carora copiii se pot deplasa, mai ales cei paraplegici,

cadru pentru ortostatism, aparatele Hessing (de obicei cu articulatii blocate, cu rolul de a impiedica

diformitatile secundare contracturilor si de a mentine axul correct al segmentelor, favorizand

ortostatismul), cadru de mentinere in ortostatism (pentru copii mici de 8-15 luni), parapodiumul (la

copii cu varsta intre 2,5-5 ani), orteza pentru mers izocentric reciproc (la copii ci IMC si varsta

cuprinsa intre 3-6 ani); benzi corectoare pentru controlul rotatiei la nivelul membrului inferior (se

corecteaza rotatia externa excesiva); alte mijloace de tansport: carje, carje canadiene, triciclu,

triciclu motor, fotolii rulante, vehiculate de o alta persoana;

● tratament ortopedico-chirurgical – asigura corectarea deformarilor si disfunctiilor sistemului

muculo-scheletic, cu diferite grade de complexitate si severitate, prin interventii corectoare

effectuate in timp util si urmate de un program corespunzator de recuperare. Chirurgia ortopedica

este uneori indispensabila in educarea mersului la copii ci IMC.

● psihoterapie si masuri educationale, atat pentru copil cat si pentru familia / apartinatorii

acestuia,

● alte categorii de tratament – ortofonic, neuropsihiatric, oftalmologic, etc.

Kinetoterapie si terapie ocupationala

Metodologia kinetica (metodele si tehnicile kinetice care fundamenteaza programul kinetic) va fi

adaptata si corelata permanent nu doar cu modul in care copilulraspunde la terpie ci si cu specificul

fiecarei etape de crestere si dezvoltare a copilului cu IMC.

Diversitatea metodelor si tehinicilor kinetice aplicabile la copilul cu IMC este explicate prin:

● insuficienta cunostintelor din domeniul neurofiziologiei SNC, a fiziopatologiei afectiunilor de

neuron motor central,

● numarul limitat al posibilitatilor de investigatii paraclinice pentru copilul cu IMC

33

● lipsa unei abordari unitare a tratamentului si a recuperarii complexe de catre specialisti cu

diferit formatii – neurologic, ortopezi, neurochirurgi, pediatric, recuperatori, kinetoterapeuti,

asistenti sociali si medicali.

Metodele si mijloacele kinetice folosite pentru realizarea obiectivelor precizate sunt:

1. relaxarea – pentru inhibitia spasticitatii.

La copil, metoda de relaxare este aleasa in functie de varsta acestuia si de gradul dde

colaborare. Copilul trebuie invatat sa se relaxeze, conditie care va permite aplicarea

corecta si eficienta a celorlalte metode kinetice. Astfel, relaxarea va fi obtinuta, mai intai

pe cale pasiva (miscare pasiva), apoi cu ajutor si in mod activ, in sensul desprinderii

copilului de a-si lua postura prin care spasticitatea cedeaza.

Relaxarea locala se obtine prin: posturarea segmentului de membru I sprijin absolut pe un

plan orizontal; constientizarea starii de relaxare musculara ca o stare inverse celei de

contractie musculara; scuturari ritmice a segmentului membrului respective de catre

terapeut asociat efortului copilului de a relaxa maxim musculature; masajul grupelor

musculare antagoniste musculaturii spastice.

Relaxarea copilului spastic se obtine prin impunerea unor pozitii “reflex inhibitorii”, cu

precizarea ca pozitia capului si corpului sunt foarte importante. In general, aceste posturi

pleaca de la pozitionarea capului si a marilor articulatii care sunt folosite ca “puncte

cheie”.

Copilul mic spastic, cu tendinta de ghemuire, se relaxeaza prin incercarea de extensie a

extremitatilor sale, de provocare a reflexului Moro, prinderea copilului de glezne cu

ridicarea sa cu capul in jos si leganare de cateva ori. La copilul mai mare, daca exista

reflexul tonic cervical care determina o spasticitate mai mare de o parte este importanta

rotarea capului de partea opusa pentru relaxarea din timpul programului kinetic. Durata

mentinerii acestor posturi se mareste progresiv, in functie de toleranta copilului. De

asemenea, trebuie reluate, controlate, cand spasticitatea sau spasmul redevin suparatoare

pentru executarea convenabila, fara o pozitie evidenta a miscarilor.

2. masajul – ca mijloc paliativ.

Foarte discutat in IMC, masajul nu poate fi decat un mijloc paliativ, folosit in cazuri grave

in care nu se asteapta nimic de la reeducarea neuromotorie. Este indicat masajul sedative.

La copilul spastic, cu varsta peste 10-12 ani, se poate aplica o forma aparte de masaj –

masajul cu gheata. Se recaomanda initial la nivelul segmentelor sanatoase. Are un maxim

de eficienta de 30-40 minute, dupa aplicarea.

34

3. posturarea pentru corectarea si prevenirea pozitiilor vicioase ale segmentelor afectate.

Posturile in care va fi asezat copilul trebuie sa tina seama de mai multe aspecte:

respectarea cerintelor corrective, sedative si mai ales a principilului indoloritatii,

luarea in considerare a reflexelor tonice cervicale si labirintice.

Prezenta tulburarilor cognitive, de orientare in spatiu.

Durata de aplicare a imobilizarilor in diferite posturi de repaus dar si

functionale (indirect numarul si durata pauzelor) este variabila, initial cateva

minute ajungandu-se la cateva ore zilnic, in functie de starea generala a

copilului (2-3 ore / zi, 4 ore / noapte).

Postura “papusii” (dupa Bobath) consta din posibilitatea copilului normal aflat

in decubit ventral sa se sprijine pe antebrate, cu palmele si degetele extinse,

soldurile extinse si capul ridicat, urmarind obiectele in jurul sau. La copilul

spastic, cu IMC, aceasta postura nu poate fi adoptatat sau mentinuta complet,

de aceasta kinetoterpeutul trebuie sa ajute mentinerea capului (prin usor

tamponament sub barbie), descgiderea palmelor, extensia soldurilor (fiind

permisa o usoara rotatie externa a coapselor si flexie genunchi). Aceasta

postura asociata sau nu cu mobilizarea pasiva antreneaza dezvoltarea

tonusului de extensie al musculaturii coloanei vertebrale, element deosebit de

important pentru initierea si educarea mersiului.

Postura “in genunchi” este importanta pentru realizareaa verticalitatii

copilului cu IMC, care este defavorizaa de spasticitatea muschilor triceps si

ischiogambieri.

Postura / pozitia de “de cavaler” – din pozitia in genunchi, copilul flecteaza un

membru inferior, cu fandare, mentinand aceasta pozitie, alternative, pozitie

importanta pentru pregatirea ortostatismului.

Foarte importante sunt postiurile pe care le adopta copilul cand sta, familiei

acestuia explicandu-i-se rolul modului correct de a sedea al copilului, pentru

promovarea abductiei copaselor sip e cat osibil extensia genunchilor si flexia

dorsala a piciorului.

Daca la 3 ani copilul prezinta un model de flexie ventrala (capul pe masa,

soldurile flectate cu bazinul ridicat) sau nu mentine capul in sezand sau cand

este tinut in barate exista foarte putine sanse ca acest copil sa dobandeasca

postura ortostatica.

4. miscari pasive

35

Miscarea pasiva are rolul de al deprinde pe copil cu miscarea nornala, sa

mobilizeze articulatiile cu mentinerea troficitatii articulare, prevenind

contracturile si retractile pe cale de instalare.

Are rol principal in conservarea supletei articulare si a elasticitatii musculare.

Miscarile pasive se efectueaza in amplitudine completa. Uneori aparitia

durerii la mobilizare limiteaza cursa miscarii. Este introdusa, pentru a nu se

accentua spasticitatea,la finalul fiecarui sens de mobilizare o scurta, ajungand

relaxarea grupelor musculare respective. Fiecare miscare se repeta de 10-20

ori, in conditii de relaxare.

La mobilizarea articulatiilor membrelor inferioare, se pozitioneaza capul in

flexie, cu sau fara fixarea membrelor superioare flectate pe torace. Membrele

inferioare sunt initial flectate/extinse simultan, cu verificarea gradului de

rezistenta opusa miscarii (adica a gradului de spasticitate). Ulterior, membrele

inferioare sunt mobilizate alternative, flectarea unui membru inferior fiind

derulata concomitant cu extensia celuilalt, in ritm lent, cu respectarea riguroasa

a axului fiziologic al miscarii, apoi asociind rotatii si abductii. La membrul

inferior, se va insist ape miscari passive de abductie, extensie si rotatie interna

a soldului, extensia genunchiului ( chiar daca aaccentuaeaza spasticitatea cvadricepsului,

previne instalaarea retractiei ischio-gambierilor) si dorsiflexia piciorului pentru a preveni

retractia tendonului ahilian.

La copilul mic spastic deosebit de importante sunt miscarile de rostogolire si tarare.

5. miscari active:

● initial, ca miscari care pot fi promovate reflex,

■ intinderea membrelor superioare in reflexul ‘ pregatirea pentru saritura’ ,

■ extinderea coloanei vertebrale in reflexul Landau,

■ reactii de echilibru – se initiaza din postura ‘papusii’, apoi din sezand,

● Apoi,miscari segmentare, pentru a ajunge la integrarea acestor miscari in ansamblul

activitatilor intregului corp.

Se exerseaza cand este posibil , ridicarea active a copilului in sezand prin rotarea

trunchiului, din decubit dorsal sau ventral in conditiile in care exista independenta rotatiei

centurilor (scapulara si pelvina). Copilul spatic nu reuseste in sezand sa intinda genunchii, de

aceea adopta mai usor pozitia sezand scurtat (flexia genunchilor ii permite copilului sa stea

drept, fara senzatie de discomfort, ischiogambierii fiind scurtati), decat pe cea sezand alungit.

Din sezand scurtat se solicita copilului sa realizeze extensia separate a membrelor inferioare.

36

Deosebit de important este miscarea active in cadrul modelului postural si dynamic ‘de-a

busilea’ sau in patrupedie, copilul trebuind sa mearga altern sin nu sarind in aceasta pozitie.

Initial derularea acestui model in cadrul programului kinetic se realizeaza pasivo-activ sau

activo-pasiv, mersul ‘patru labe’ fiind stimulat prin rotirea toracelui alternative de o parte si

de alta.

Transferal din patrupedie in sprijin pe genunchi, apoi in ortostatism sunt exercitii de

mobilizare active, cand este posibil, sau activa ajustata. Din pozitia ‘in genunchi’, se executa

exercitii de mers, asistate.

La copilul spastic peste 3 ani se continua exersarea reflexului ‘ pregatirea pentru saritura’,

indispensabil pentru mentinerea ortostatismului si mersului independent, prin intermediul

exercitiilor de cadere din orotstatism. Orice exercitiu activ presupune contractia musculara

reflexa sau voluntara a segmentului de membru corespunzator.

6. Tehnici de facilitare neuromusculare proprioceptive

Facilitarea proprio-ceptiva este fundamentata de cateva principii de baza:

- actionarea initiala de partea sanatoasa,

- respectarea liniilor de miscare in diagonala si spirala,

- initierea se face de la nivelul capului si gatului, continuand cu genunchiul, indifferent scopul

functional urmarit,

-creierul uman diferentiaza notiunea de miscare si nu pe cea musculara.

Principalele metode de facilitae neuro-motorie proprioceptiva utilizate in reeducarea copiilor

cu afectiuni neurologice sunt:

METODA DESCRIERE

Metoda

Bobath

Metoda globala,deosebit de utila la copilul cu I.M.C.

Scopul → reeducarea spasticitaii in contextual modificarii pattern-urilor

(schemelor de miscare) anormale; inhibarea reflexrlor primitive; facilitarea

integrarii reactiilor automate si a tipurilor normale de miscare.

Aplicarea sa pesupune dubla evaluare

Penru nivelul controlului voluntar al miscarii,

Pentru raspunsurile motorii anormale (sinergii, modificari tonice

posturale).

Cuprinde tehnici originale de facilitare prin pozitiii reflex inhibitoare cu o

abordare complexa.

37

Metoda

Brunnstrom

Metoda globala, indicate la copii cu I.M.C. mai mari

Cuprinde urmatoarele aspecte:

Stimularea proprio-extero-ceptorilor pentru inducerea miscarii

musculaturii paralizate,

Mobilizarea membrelor sanatoase pentru aparitia si intarirea

sinergiilor musculare,

Integrarea sinergiilor in schemele de miscare, apoi disocierea

acestora.

Metoda

Frenkel

Metoda globala, bazata pe observatia ca tulburarile de coordonare ale

miscarilor pot fi coordonate cu ajutorul vederii, in conditiile unei cat mai bune

intelegeri si cooperari a pacientului

Scop → recuperarea tulburarilor de ehilibru si mersului la copilul cu I.M.C. ,

cooperant, fara tulburari psihice grave.

Particularitatea → accent pe procesul de dozare si gradare a elementelor

componente ale programului kinetic, urmarindu-se calitatea executiei miscarii

si nicidecum intensitatea acesteia.

Exercitiile pentru mebrele inferioare (mobilizari lente, fara incarcare, cu

repetitii multiple, crescand progresiv viteza de executie) se executa cu copilul

in decubit, sezand, ortostatism.

Metoda

Kabat

Metoda globala, mai rar aplicata in afectiunile S.N.C. ,indiferent de varsta,

fundamentata pe contractia musculara puternica (efort voluntar maximal).

Principiile metodei:

Activitatea reflexa utilizata fiind intarita de refexele posturale si

corelata cu receptorii senzitivi si auditivi

Importanta miscarilor ritmice, a combinatiilor bilaterale, simetrice,

asimetrice, homolaterale, cu alternarea reciproce in diagonale a

amplitudinii de flexia si extensie pe verticala, abbductie- adductie pe

orizontala si a rotatiilor pe diagonala,

Interventia functiilor antagoniste, cu predominanta flexiei si extensiei,

Reflexul tonic lombar, faciliteaza extensia globala a trunchilui si

membrul inferior.

Metoda

Rood

Metoda globala bazata ep tehnici selective de activare si inhibare a unui

muschi; are la baza dezvoltarea secventiala a functiei motorii.

Scop → refacerea mobilitatii segmentare, a stabilitatii (prin activarea

38

raspunsurilor posturale), activarea miscarilor, deprinderea indemanarii,

abilitatii.

Miscarile sunt lente, de leganare, cu apasarea in axul lung al corpului sau

segmentului respectiv. Posturile in care se plaseaza copilul sunt relaxante sau

facilitatoare, alternante fiind asociate cu stimularea rectiilor de echilibru.

Metoda

Temple Fay

Metoda globala utilizata in recuperarea copiiilor cu IMC, cu leziuni grave, a

caror recuperare nu este intrevazuta a se obtine prea curand.

Consta in aplicatii succesive de miscari pasive, apoi ajutate, apoi active; copilul

pozitionat in decubit ventral.

Exercitiile acestei metode (conform careia dezvoltarea miscarii la copil se face

in mod ontogenetic):

Repeata cu exactitate deplasarea caracteristica unui anumit

stadium al dezvoltarii copilului,

Se initiaza pasiv, apoi cu asistenta,

In final se deruleaza active, pana la deprinderea lor,

Ulterior, miscarile stadiului superior de dezvoltare.

Metoda Vojta Metoda globala aplicata pentru reeducarea mersului la copiii cu IMC hipotoni

sau ataxici dar si pentru ameliorarea comportamentului motor la copiii cu

IMC fixat.

Cuprinde elemente preluate din metoda Bobath, cu rol esential rostogolirea si

tararea (cu patru puncte de referinta prestabilite).

Metoda

Phelps

Metoda analitica folosita la copiii cu IMC, adaptata in functie de: forma

clinica, gravitate, dezvoltarea psihomotorie a copilului.

Scop → reeducarea analitica a musculaturii afectata in contextul suferintelor

respective.

Particularitate → se lucreaza initial o articulatie apoi doua sau mai multe

articulatii, simultan; se folosesc miscari lente, perfect simetrice, comune in

urmatoarea ordine: miscari pasive cu efect decontracturant, miscari active

asistate, miscari active libere, miscari active cu rezistenta. Include – relaxare si

posturi reflexe inhibitorii (iaintea lui Bobath).

Metoda

Tardieu

Metoda functionala indicate in reeducarea neuromotorie prin intermediul

miscarilor pe care copilul le foloseste in activitatile obisnuite, cotidiene.

Scop → deprinderea de catre copil a schemelor motorii indispensabile unei

vieti cvasinormale, cu acesul la educatie, astfel incat acesta sa devina

independent.

39

7. activitatile recreationale si sportul (la copii mai mari, sporturile recomandate fiind

inotul, dansul si echitatia).

8. terapia ocupationala are ca scop refacerea la maximum posibil, a capacitatilor psihice si

fizice ale copilului, prin intermediul activitatii, cu dobandirea unui maxim de

independenta a acestuia fata de nevoile sale zilnice, de nevoile familiei, fata de activitatile

scolare sau munca. Este fundamentata de tehnici active, pornite de la fiziologia miscarii,

pentru refacerea gestualitatii, fiind complementara kinetoterapiei si indispensabila

acesteia,asigurand finalizarea functionala a miscarii. Jocul reprezinta un mijloc deosebit

de important in cadrul programului de terapie ocupationala, cu rolul dezvoltarii nu doar

motorii fizice dar si a capacitatilor intelectuale.

Planul de exercitii cuprins in programul de terapie ocupationala trebuie sa respecte

schema dezvoltarii copilului normal, cuprinzand controlul capului si al corpului,

coordonarea, simetria si asimetria. Miscarile sunt intotdeauna active insotite de comanda

vorbita, corectata de ergoterapeut. Se incepe totdeuna cu micari globale apoi, dupa un

timp variabil, adesea indelungat, se introduce miscari analitice, diferentiate.

40

CAPITOLUL III

ORGANIZAREA SI METODOLOGIA CERCETARII

3.1 LOCUL DE DESFASURARE AL CERCETARII

Cercetarea s-a desfasurat in sectia de recuperare psiho-motorie a Spitalului Nr. 4 Craiova in

perioada 2006-2008, lotul de copii studiat prezentand afectiuni motorii secundare I.M.C., respectiv

parapareza spastica infantila.

3.2 METODE DE CERCETARE FOLOSITE

3.2.1 METODA STUDIULUI DE CAZ

Metoda des folosita in practica medicala, urmareste :

Descrierea situatiei prezente a pacientilor

Obtinerea informatiilor de baza despre cauzele posibile care au determinat situatia:

evolutia sarcinii, decurgerea nasterii (travaliul, prezentatia fatului, eccidente la nastere,

reanimarea fatului, etc.), scorul Apgar, encefalite in primele luni de la nastere;

Ipotezele explicative: evolutie motorie intarziata a sugarului sau elemente patologice

observate in evolutia lui, care au dus la suspiciunea de I.M.C.;

Confirmarea diagnosticului de parapareza spastica infantile

3.2.2 METODA ANCHETEI – a implicat discutia cu parintii, in special mama, privind

evolutia motorize a copilului si reactiile la eventualele programe de recuperare effectuate anterior.

Unele elemente furmizate de parinti pot avea o relevanta semnificativa pentru evolutia pozitiva a

cazului. In aceste sens, actul therapeutic ulterior are la baza date relevante privin evolutia cazului.

3.2.3 METODA OBSERVATIEI – implica observarea copilului din punct de vedere

motor. Se vor urmari posturile copilului (in decubit dorsal si ventral, sezand si ortostatism) si

posibilitatile lui de miscare independente. In cazul in care copilul deja merge este observat foarte atent

mersul acestuia “liber”. Am foosit aceste termen pentru a nu confunda mersul copilului atunci cand el

se deplaseaza in casa sau pe strada cu mersul corectata in sala de gimnastica, cu atentionari verbale sau

ajustat. Trebuie, deci, observat foarte atent acest mers care pentru copilul cu papapareza spastica

infantile reprezinta “normalul” lui de locomotive, deoarece acest mers are o anumita engrama de

miscare pentru el devenita automatism, schema care ulterior noi trebuie sa o schimbam in alta mult

41

imbunatatita pe acare copilul trebuie sa o repeat pana adevine un alt automatism. Astfel vom schimba

schemele de miscare in functie de posibilitatile fiziologice ale copilului, incercand sa-I formam un

automatism cat mai aproape de cel normal.

3.2.4 METODA PRELUCRARII STATISTICO-MATEMATICE A

DATELOR OBTINUTE – care a constat din: prelucrarea rezultatelor obtinute, a valorilor

matematice, a parametrilor fiziologici masurati, conform metodelor de calcul a indicilor economiei

cardio-vasculare de effort, a tipologiei specifice (cuantificate international); determinarea scalelor

utilizate; interpretarea tuturor rezultatelor pe baza normelor standard existente;

3.2.5 METODA GRAFICA – a constat din reprezentarea grafica a variatior parametrilor

urmariti si a indicilor masurati pe baza acestora; cu ajutorul acestei reprezentari grafice se obtine o mai

buna vizualizare a efectelor experimentului precum si o apreciere de ansamblu a rezultatelor

cercetarilor.

3.2.6 METODA DE EVALUARE – pentru copii luati in sudiu (inclusi intr-un trial

descriptiv) folosim scale nominale (clasificare simpla in diferite categorii, fara existenta unor relatii

speciale intre acestea) si scale ordinale (care masoara amplitudinea unei proprietati folosind o

clasificare dominanta a unor raspunsuri posibil a fi obtinute) – scala abilitatilor de miscare si scala de

evaluare a mersului (anexa 1).

3.3 SCHEMELE DE EXERCITII FOLOSITE LA

REEDUCAREA ECHILIBRULUI SI MERSULUI LA COPILUL CU

I.M.C.

Indiferent obiectul dorit a fi realizat in alcatuirea unui program kinetic pentru un copil cu

I.M.C.,kinetoterapeutul trebuie sa tina seama de urmatoarele aspecte:

Inititerea programului se face cu exercitii de tip Bobath, la copilul mai mic de

18 luni, la cae se pot asocial – cand copilul este mai mare – si procedurile de

fizioterapie;

Metoda Temple-Fay este indicate la copii mici, sub 18 luni, intens spastici cu

diplegie spastica asociata sau nu cu elemente extrapiramidale;

42

Cand reflexele tonice ale gatului sunt foarte puternice, trebuie lurat pentru

anularea acestora (prin desprinderea miscarilor membrelor superioare de

pozitia capului);

Se lucreaza muschii membrelor inferioare intens spastici, cu tendinta la

contracture in zona scurtata (muschi adductori si muschiul tricepsul sural);

Cand membrele superioare sunt relative normale, se lucreaza cataratul –

copilul este invatat sa urace/sa coboare la spalier;

Pentru reducerea spasticitatii membrelor,este suficienta doar abordarea in schema

asa-ziselor “puncte cheie de control”, adica ceafa, coloana, umarul, soldul; exista si

“puncte cheie distale” (degetele de la picioare si gleznele, degetele mainilor si

articulatia pumnului), care pot fi folosite in acelasi scop.

Copilul cu I.M.C. nu “invata” miscari, ci “senzatia” miscarilor; datorita spasticitatii,

miscarea este perceputa ca un efort excesiv, motiv pentru care copilul pare incapabil

de a o executa; de aceea kinetoterapia trebuie sa il faca sa “simta” tonusul muscular

normal, miscarea si postura ca fiind posibila.

Recuperarea prehensiunii presupune o succesiune de aspecte kinetice (miscari

passive – stretching lent, miscari active cu usoara rezistenta, pe schemele globale de

miscare, exercitii de terapie ocupationala, exercitii de invatare a gesturilor

cotidiene);

La varsta de 3 ani poate fi formulat un prognostic de gravitate asupra infirmitatii

motorii, iar obiectivele care sunt luate in considerare sunt: castigarea echilibrului

static si dynamic,reeducarea prehensiunii, eliminarea contracturilor.

Schema de recuperare a echilibrului si mersului la copilul cu I.M.C. cuprinde uramtoarele

etape:

1. relaxarea – pentru obtinerea careia copilul este pozitionat in pozitiile

“reflex inhibitorii” si anume:

- “pozitia fetala” in care copilul este leganat de cateva ori, -- “pozitia

fetala” asociata cu incrucisarea membrelor superioare la nivelul toracelui

anterior (cand spasticitatea este intensa),

- ”pozitia fetala” asociata cu intoarcerea capului copilului de partea opusa

(cand spasticitatea este asimetrica), reliefandu-se rolul reflexelor tonice

cervicale,

43

- flectarea puternica a membrelor inferioare care favorizeaza relaxarea

mebrelor superioare (flectarea membrelor inferioare este insotita de flectarea

coloanei vertebrale lombare)

2. miscarile alterne ale membrelor se efectueaza in cursul pozitiilor de

relaxare; se pozitioneaza capul in flexie si membrele superioare incrucisate

pe piept cu ajutorul mamei, pozitie care se repeat de 20-30 ori, pentru

coordonarea contractiei/relaxarii reciproce a muschilor

agonisti/antagonisti.

3. miscarile de rostogolire laterala se realizeaza cu ajutorul unuia dintre

apartinatori, atat la nivelul capului (cand tonusul de mentinere a capului nu

e suficient) cat si la nivelul membrelor inferioare; se roteste si se flecteaza

capul, copilul ajunge in decubit ventral, se face apoi extensia capului:

din pozitia de decubit ventral, copilul trebuie sa se mentina pe

anterate cu palmele si degetele deschise, scu articulatiile coxo-

femurale in extensie, pozitie asemuita cu postura papusii(exerxitiu

desprins din metoda Bobath);

daca extensia capului este dificila, kinetoterapeutul face un

tapotament sub barbie, apoi copilul se rostogoleste in decubit dorsal,

prin flexia si rotatia capului, cu extensia ulterioara;

daca copilul are un control acceptabil al capului, rostogolirea se

poate face prin manevrarea membrelor inferioare, si anume: se

flecteaza membrele inferioare, se rotesc intern, apoi se antreneaza

rotatia bazinului si in final a trunchiului; urmeaza din decuit ventral

flexaia membrelor inferioare, rotatia externa care antreneaza rotatia

inverasa a intregului corp.

4. miscarea de tarare se efectueaza cu copilul din decubit ventral,

dupa ce a fost mentinuta cateva secunde postura papusii;

kinetoterapeutul efectueaza flexia asociata cu rotatia externa a

unui membru inferior, celalalt membru inferior fiind impins usor,

astfel incat copilul inainteaza tarandu-se pe burta; se face

miscarea alternativaa pentru celalalt membru inferior; copilul

parcurge astfel de 4-5 ori lungimea mesei kinetice de lucru;

5. posturarea pe genunchi, pe calcaie si sezand – se realizeaza

cand hipertonia membrelor inferioare va ceda la limita la care

44

flectand puternic soldurile si genunchii copilul nu se arunca

imediat pe burta; din pozitia de felxie se incearca ridicarea in

genunchi cu sprijin si se trece in pozitia de patrupedie (“in patru

labe”).

6. reeducarea reflexului “pregatirea pentru saritura” – cu copilul

in picioare, pe masa de lucru, kinetoterapeutul mentine extensia

genunchiului si il oblige sa se aplece din solduri cu sprijin pe maini;

ridicarea copilui in ortostatism trebuie sa fie active, asociata sau nu

cu tapotamente ale toracelui; exercitiu se executa de 5-7 ori; dupa

acest exercitiu se prinde copilul aflat in decubit ventral pe sub

torace si de membrele inferioare, se ridica si se proiecteaza in fata

si in jos, obligandu-l sa se apuce cu sprijin pe maini, pentru a nu

cadea; la sfarsitul exercitiului se poate face rasturanarea copilui

peste cap, cu conditia existentei unui tonus bun al musculaturii

extensoare a capului si coloanei vertebrale.

7. mersul in patrupedie (“in patru labe”) se realizeaza cu copilul

sustinut initial pe sub torace, altern cu amandoua picioarele

(nicidecum sarind); este stimulat prin rotirea toracelui alternant

stanga/dreapta (la rotatia spre stanga se felecteaza membrul

superioar drept cu avansare, iar la rotirea spre dreapta se flecteaza

membrul inferior stang);

8. stimularea echilibrului din pozitia de patrupedie se cere copilui

sa se sprijine pe un singur membru superior sip e membrele

inferioare, apoi sa se sprijine pe doua member superioare si un

membru inferior, cu extensia celuilalt membru inferior din sold;

9. trecerea la pozitia sezanda – initial, copilul sta pe masa, cu

cifozarea regiunii lombare, cu membrele inferioare flectate si se

stimuleaza reactiile de echilibru;

10. transferul din sezand in decubit si invers – ridicarea din

sezand la marginea mesei de lucru si adoptarea pozitiei culcat pe

masa kinetica; initial miscarile sunt asistate, ajutate, apoi se

deruleaza activ, apoi activ cu rezistenta din partea

kinetoterapeutului;

11. reactiile de echilibru din sezand – se executa presiuni usoare –

45

inainte, inapoi, intr-o parte, la nivelul umerilor, cu supravegherea

reactiei corecte a membrelor superioare:

se impinge copilul inainte, ceea ce determina opozitia din

partea sa prin contractia muscchilor abdominali si ducerea

membrelor superioare in fata;

daca presiunea este mai mare, copilul duce mainile la spate

si se sprijina cu ele pe masa;

se efectueaza presiuni laterale, copilul se opune cu ridicarea

bratului de partea unde se executa presiunea, sprijinandu-se

cu celalalt membru superior (mana cu degete abduse).

12. initierea mersului altern – cand copilul se poate mentine in

cenunchi cu sprijin;

13. ridicarea in ortostatism – din pozitie sezand sau din genunchi:

din sezand, copilul ridica membrul superior pe umerii sau bratele

kinetoterapeutului care il ajuta sa se ridice;

din genunchi, copilul flecteaza un membru inferior, cu adoptarea

posturii cavalerului, postura greu de realizat la copiii spastici.

14. reeducarea echilibrului cu sau fara sprijin unipodal.

15. reluarea – initierea mersului se efectueaza cu ridicarea membrului inferior

care inhiba adductia coapselor; se efectueaza exercitii de mers intre bare

paralele. Nu este indicate folosirea scaunului cu rotle mai ales la copilul

paraparetic care asolciaza si elemente atetozice, deoarece se dezorganizeaza

miscarea sin u ajuta procesul de reeducare motorize. Se indica impingerea

unui cos de papusi cu greutatea de 4-5 kg. datorita tulburarilor de

coordonare, copiii cu IMC nu accepta reeducarea mersului cu acceptul

carjelor. Ei folosesc diferite tipuri de biciclete adaptate statusului lor

neuromotor.

Pentru o corecta reeducare a echilibrului si mersului la copilul cu IMC, acesta trebuie sa fie

initiat dupa un algoritm bine initiat: copilul este invatat initial rostogolirea si tararea, apoi mersul

de-a “busilea” sau in patrupedie, in genunchi si doar in final in picioare. Fiecare dintre aceste etape

trebuie sa foie parcurse cu multa rabdare, in fiecre pozitie insistandu-se pe dezvoltarea reactiilor de

echilibru. Pentru educarea echilibrului se utilizeaza planseta basculanta, pe care se aseaza copilul in

taote pozitiile(pe genunchi, sezand, in patrupedie, stand pe sprijin de un scaun).

46

Capitolul IV

Continutul si desfasurarea experimentului

4.1 Prezentarea lotului de subiecti

In perioada 2006-2008 am efectuat un studiu descriptiv pe 10 copii

paraparetici,diagnosticati cu I.M.C., pentru a urmari beneficiile programului kinetic de recuperare.

Caracteristicile copiilor inclusi in lot au fost:

gruparea in functie de varsta si sex este cuprinsa in tabelul de mai jos,

toti copii au fost diagnosticati cu I.M.C., forma paraparetica asociind si elemente

diskinetice- ataxice (4 copii), si atetozice (2 copii),

gravitatea medie a deficitelor functionale motorii, spasticitatea fiind medie si relativ

severa (hipertonie cu valoare 3 si 4 – scala Ashworth),

patologia ascociata a sistemului neuromioartrokinetic,

Gruparea in functie de varsta

Tabel 4.1

Copilul Varsta (ani) Sex Patologia ap. locomotor

AG 2 M Inegalitate membre inferioare

AR 3 M Genunchi var bilateral

BV 3 M Cifoscolioza

BG 2 F Inegalitate member inferioare

CF 4 M Distrofie musculara usoara

DV 3 F Inegalitate membre inferioare

GR 2 F Sindrom Down

GI 4 M Hiperlordoza lombara

PT 4 F Deficit muscular usor

VL 3 M Luxatie congenitala de sold drept

47

Dintre copii studiati, 4 au fost fetite si 6 baieti,majoritatea au fost nascuti premature,doar 3

copii au fost nascuti la termen,scorul Apgar a fost cuprins intre 6 si 9, in corelatie cu nasterea

premature (tabelul 4.2)

Tabel 4.2

NR. COPII

Scor Apgar 6 1F,2B

Scor Apgar 7 1F,1B

Scor Apgar 8 1F,2B

Scor Apgar 9 1F,1B

Patologia asociata a influentat alcatuirea programului kinetic.La orice pacient cu deficit

neurologic, care urmeaza un program de recuperare, bazat pe kinetoterapie, trebuie cunoscute si

luate in considerare toate afectiunile associate, acestea putand influenta tipul si modul de aplicare

al kinetoterapiei.

Initial,am facut o evaluare completa(etiopatogenica, clinica si functionala) ce a cuprins:

examinarea starii fizice generale(pe aparate si sisteme, inclusive senzoriale)

starea membrelor afectate (masurarea lungimii acestora), a coloanei vertebrale si

bazinului, consemnand alaturi de manifestarile centrale si periferice si interventiile

chirurgicale la unii dintre copii, efectuate anterior,

Tabel 4.3

Manifestari Nr. copii

Manifestari

periferice

Functie motorie voluntara - paralizia 10

Spasticitate 10

Tulburari de mobilitate articulara pasiva 10

Contracturi, retracturi musculo-tendinoase 7

Clonus al piciorului 4

Interventii Corectarea piciorului ecvin, tenotomie ahiliana 3

Tenotomie de m. adductori 2

48

chirurgicale

un bilant articular, efectuat cu multa blandete, care a evidentiat la nivelul membrelor

inferioare afectate o limitare globala a motilitatii,aproape toti copii avand absent

modelul normal de miscare a membrului inferior. Pentru aprecierea corecta a

determinismului abductiei limitate a soldului la copilul cu parapareza am examinat

abductia soldului cu genunchiul extins (cand retractura muschilor adductori cat sic

ea a muschilor ischiogambieri determina limitarea miscarii de abductie in sold) dar

si cu genunchiul flectat (cand limitarea miscarii de abductie este determinata

exclusive de retractura muschilor adductori). La 4 copii am constatat inegalitatea

membrelor inferioare, cu consecinte importante asupra coloanei vertebrale si

bazinului (au prezentat asimetria bazinului cu accentuarea curburilor fiziologice ale

coloanei vertebrale, in mod compensator).

Functia motorize am evaluat-o prin analiza deficitului motor, repartitia si

intensitatea spasticitatii, prezenta/ absenta sincineziilor;gradul hipertoniei

piramidale a fost variabil.

Am examinat tonusul muscular (cu evidentierea hipertoniei musculare, de tip piramidal),

gradul de spasticitate (exagerarea reflexului miottatic, a reflexului tonic de intindere, a reflexelor

osteotendinoase).

Copilul trebuie sa fie relaxat in timpul examinarii, pentru corectitudinea interpretarii.

Hipertonia piramidala nu trebuie confundata cu posibilele contracture musculare care apar

in starile de excitatie; hiperreflectivitatea osteotendinoasa este uneori insotita de clonus (considerat

ca fiind o consecinta a exagerarii reflexului miotatic).

Reflexele primitive si de postura persistente au reprezentat un element de gravitate lezionala.

Am examinat modul in care fiecare dintre copii putea sa deruleze miscarile active, precum

si intiativa in desfasurarea diferitelor activitati, cu aprecierea conservarii atitudinilor perseverentei

in miscare, pentru anticiparea miscarii.

Am efectuat efectuat probe de coordonare pentru membrele inferioare, cu evidentierea

sincineziilor si am testat echilibrul in ortostatism si mers, tinand seama ca sprijinul biped nu este

posibil, si cu atat mai mult mersul,daca nu exista o extensie la nivelul articulatiilor membrului

inferior de cel putin 30 de grade.

49

Examinare clinica s-a incheiat cu aprecierea senzoriala (auzul,vederea,sensibiliatea

periferica,discriminatorie si stereognoziei), a vorbirii.

Trebuie precizat ca in cadrul examinarii clinice a copiilor am tinut seama de incadrarea

semnelor copilului cu I.M.C. in 2 mari categorii – semne ‘ pozitive’ si semne ‘negative’

Tabel 4.4

Semne ‘pozitive’ Semne ‘negative’

Semne anormale, definite prin reactiile sau

reflexele primitive.

Semnificatie mai redusa decat semnele ‘

negative’ pentru aprecierea abilitatilor

motorii ale copilului cu I.M.C.

Cuprind:

- reactiile/ reflexele perinatale descries la

nou-nascutul normal,dar care persista,

- reflexele anormale/ primitive, consecinta

perturbarilor S.N.C

Exemple: -reflexul tonic asimetric al

gatului,reflexul tonic simetric al

gatului,reflexul tonic labirintic,reflexul

MORO

!Tonus intrinsec crescut!

!Tonus postural modificat (crescut sau scazut

daca se asociaza fenomene de atetoza)

Semne anormale, definite prin absenta

functiilor normale.

Exemple :

- hipotonia musculara

- paralizia/ pareza (deficitul motor)

- incoordonarea

- absenta/ diminuarea reactiilor posturale

(reflexe de postura) – care sunt de mai multe

categorii:

- mecanisme anti-gravitationale,

- mecanisme pentru fixatia posturala,

- reactii de protectie (reactia de ‘ parasuta’),

- reactii de redresare,

- raspunsurile posturale oculare

Evaluarea capacitatiii functionale globale a copilului a cuprins aprecierea:

- Mobilitatii in pat, inclusive transferurile si a posturii

- Capacitatii de a se ghenui din decubit dorsal

- Mentinerii pozitiei sezande

- Capacitatii de a se ridica din sezand

- Mentinerii pozitiei ortostatice

50

Evaluarea completa a permis aprecierea urmatorelor aspecte de care s-a tinut seama in alcatuirea

programului kinetic:

- Abilitatile motorii existente la fiecare dintre copii, in cadrul unor scheme de miscare

corecta,care trebuie promovate in programul kinetic,

- Pozitiile/posturarea necesare pentru prevenirea/ ameliorarea deformarilor la nivelul

segmentelor membelor inferioare si coloanei vertebrale,

- Suportul optim in care variatele pozitii care sa asigure o functionalitate maxima pentru copilul

respectiv

Pentru cuantificarea rezultatelor si monitorizarea copiilor studiati,cu apecierea aportului

programului kinetic,am folosit scalele de abilitate a miscarilor,scala de evaluare a mersului iar

pentu evaluarea globala functionala si scala QNST.

4.2 Alcaturiea si modul de aplicare al programului kinetic

Toti copii au fost urmariti initial zilnic, 6 zile pe saptamana pentru o perioada de 2

luni,apoi de 2 ori pe saptamana timp de 2 ani.

Durata sedintei a fost in medie de 30 minute,cu o pauza de 5-10 minute, copilul nefiind

capabil sa urmareasca si sa desfasoare un program kinetic prea lung sau prea complicat

Conform literaturii de specialitate,educarea mersului in cadrul programului de recuperare

functionala a copilului paraparetic trebuie astfel condusa incat sa se obtina urmatoarele

deziderate:

Schimbarea posturii anormale a corpului,

Reducerea hipertoniei, un spasticitatii sau a spasmelor intermitente, astfel incat

miscarea sa se faca fara un effort deosebit,

Dezvoltarea miscarilor importante, controlul capului,intoarcerea de pe o parte pe

alta,sederea, ingenuncherea,mersul in 4 labe,statiunea,reactiile de echilibru in toate

pozitiile si activitatile. Toate aceste miscari trebuie reeducate in ordinea aparitiei lor.

Reeducare sensibilitatii si proprioceptiei

Prevenirea contracturilor si diformitatilor la copii mici.

Metodolgia programului de recuperare aplicat lotului a cuprins:

Tratamentul igieno-dietetic si medicamentos,la nevoie fizical,masaj,kinetic la sala.

Obicetivele programului kinetic aplicat pentru recuperarea mersului au fost:

Combaterea sau evitarea durerii deoarece in conditiile unui status algic,rezultatele ar fi fost

aproape nule,

51

Echilibrarea comenzilor pe grupele musculare agonist antagonist,

Inhibarea musculaturii spastice cu promovarea,facilitarea activitatii muschilor antagonisti,

promovarea schemelor de miscare mai complexe si controlului musculaturii proximale

Recastigarea simetriei a schemei normale a corpului

Controlul capului,intoarcerea de pe o parte pe alta,sederea,ingenuncherea,ortostatismul si

reactiile de echilibru la balansare in toate pozitiile si activitatile

Prevenirea sau ameliorarea contracturilor si diformitatilor

Desprinderea mersului cat mai normal cu cresterea calitatii vietii

In momentul evaluarii primare,copii erau incapabili sa-si utilizeze efficient miscarile pe care le

posedau,cu mentinerea si schimbarea partial dificila a diverselor pozitii.Simetria corpului in sezand

a fost prezenta la toti copii,iar pentru ortostatism fiind nevoie de sprijin extern si incaltaminte

ortopedica pentru corectarea inegalitatii membrelor.

Tabel 4.5

Tehnicile fizical-kinetice Nr. copii

Kinetoterapie individuala, la sala 10

Kinetoterapie la sala, terapie de grup 10

Masaj 4

Ortezare (in repausul diurn si nocturn) 5

Ionogalvanizare antialgica si

decontracturanta

4

Magneto-terapie 3

Termoterapie locala 4

Kinetoterapia individuala a constat din:

Posturare in pozitii reflex inhibitorii,astfel incat sa se tina seama de ajustarea corecta a

capului si trunchilului si sa se elimine interferentele neplacute ale reflexelor primitive.

Majoritatea copiilor au prezentata un bun control motor al mebrelor superioare de care s-au

ajutat in posturarea membrelor inferioare.Mai dificil a fost pentru copiii cu fenomeme

atetozice,care au fost ajutati de asistenti sociali.

Copii au fost pozitionati astfel:

52

In decubit dorsal,cu o perna sub cap si sub umeri,pentru promovarea simetriei

corpului;membrele superioare in pozitie indiferenta,iar mebrele superioare in extensie si

abductie,

In decubit ventral,cu membrul superior in abductie,putin peste 90 de grade,cu cotul in

flexie,cu antebratul in pronatie,tinand un sul in maini,iar mebrele inferioare extinse cat mai

posibil,

In decubit lateral,schema laterala a copilului este simetrica,ambele maini aflandu-se in

campul visual,fiind usor folosite de catre copil;intre mebrele inferioare poate fi plasata o

perna pentru promovarea abductiei,

Insezand alungit,copilul este pozitionat cu membrele inferioare cat mai mult extinse la

nivelul genunchilor,cu calcaiele in sprijin pe suprafata de lucru si abductie progresiva a

coapselor (in acest mod se realizeaza si strech-ingul muschilor cu tendinta la retractura-

adductorii,ischigambierii si tricepsul sural);daca este necesar,se plaseaza sub fesele

copilului o mica carte pentru asigurarea contactului cu suprafata de sprijin. Se va incerca

respectarea simetriei corpului cu incarcare egala la nivelul celor 2 fese,

In sezand scurtat,este indicate pozitia copilului Calare,cu abductia coapselor,sprijin pe

intreaga planta si flexia variata a genunchilor,care va alterna cu extensia la acest nivel.

● Mobilizari passive si auto-pasive

Din posturile reflex-inhibitorii, am efectuat mobilizari passive pentru mentinerea senzatiei

kinestezice in limitele existente la momentul respective. Gestualitatea a fost blanda, pentru a

putea evita aparitia sau exacerbarea fenomenelor algice, incercand mobilizarea in maximum de

amplitudine posibila, cu insistenta si cu cresterea presiunii la capetele cursei miscarii, adica am

asociat stretch-reflexul lent, la toti copiii avand o componenta spastica moderata sau intense.

Sensul derularii mobilizarilor a fost proximo-distal (sold, genunchi, glezna, picior), analitic,

mobilizand fiecare articulatie, respectand principiile miscarii passive a unei articularii.

Am inclus in mobilizarile autopasive rostogolirile in pat, cu trecerea lenta a membrelor

afectate peste linia mediana a corpului si rasucirea trunchiului.

Durata miscarilor pasive a fost in medie de 10 minute, in cadrul programului kinetic,

frecventa lor fiind lenta, adaptata pentru inducerea relaxarii.

● Exercitii terapeutice

Am executat, pentru o mai buna stabilitate, exercitiul bazat pe izometrie alternanta: cu

pacientul in sezand, am facut prize la nivelul umerilor copilului anterior, posterior, lateral (in

functie de directia miscarii controlate-inainte, inapoi, lateral), opunand rezistenta la incercarea

53

de miscare a pacientului in directia solicitata. Progresi, am complexat exercitiul prin solicitarea

rotatiei capului, cu miscarea de aplecare in acelasi sens a trunchiului pacientului. Din aceleasi

pozitii am executat si inversari lente, inversari lente cu opozitie.

Am efectuat si exercitii de stretching lent, de intindere a musculaturii spastice, cu tendinta

la contracture, retractura, pana la lungimea maxima admisa de principiul indoloritatii; durata

stretchingului a fost de 8 secunde, cu repetare de 2-3 ori, intr-o sedinta.

Am folosit miscari active cu relaxare-opunere si inversari lente cu opunere, desfasurate lent,

in cursul diagonalelor Kabat, pentru a preveni cresterea spasticitatii; contractia izometrica am

aplicat-o la nivelul zonei scurtate a muschilot antagonisti ai miscarii apoi am efectuat contractie

izotona concentrica (de la zona de maxima lungime a muschiului spre cea scurtata). Aceste

tehnici au favorizat reducerea spasticitatii si recuperarea mobilitatii. Am executat aceste cu

copilul plasat initial in decubit lateral, ulterior in decubit dorsal.

Cu copilul aflat in decubit dorsal am executat urmatorul grupaj de exercitii:

Flexia simultana a coatelor si genunchilor,

Cu genunchii flectati si plantele sprijinite pe planul suprafetei de lucru, se executa

indepartarea genunchilor prin abductia coapselor,

Cu genunchii flectati si plantele sprijinite pe planul suprafetei de lucru, se execute

simultan flexia bratului drept cu extensia genunchiului drept, apoi aceeasi miscare

asociata de partea opusa,

Cu genunchii flectati si plantele sprijinite pe planul suprafetei de lucru, se executa

flectarea concomitenta incrucisata (se extinde genunchiul drept si bratul stang, in timp

ce se flecteaza genunchiul stang si bratul drept si invers),

Cu genunchii flectati si plantele sprijinite pe planul suprafetei de lucru, se ridica

bazinul de pe planul de lucru, initial cu sprijin pe coate apoi fara ajutorul membrelor

superioare,

Stretching-ul lent active la nivelul tendonului achilian si adductorilor bilateral.

Exercitii pentru realizarea transferurilor din decubit dorsal in sezand, apoi in

ortostatism. In cursul acestor acestor exercitii am fixat initial soldurile copilului apoi am

soliciatat ridicarea capului si trunchiului. Copilul a putut sa sprijine picioarele pe fata

dorsala a kinetoterapeutului, care l-a si asistat prin prixele la nivelul mainilor sale.

Daca copilul nu a putut realize transferal din decubit dorsal in sezand, am practicat

transferal din decubit dorsal in cel lateral, apoi ventral si in patrupedie.

Trecerea din decubit ventral in patrupedie a fost asistata prin ajutarea copilului la

flexia genunchilor, cu mentinerea lor sub bazin.

54

Prin mentinerea pozitiei de patrupedie, copilul realizeaza incarcarea membrelor

afectate; am marit ulterior incarcarea prin plasarea in jos a umerilor, de asemenea, am

solicitat translarea greutatii corpului pe membrele afectate, chiar cu flectarea membrelor

superioare.

De asemenea, am exersat cu copilul aflat in patrupedie si exercitiul de tarare, prin

intermediul caruia sunt pregatite cateva dintre elementele schemei normale de mers, si

anume:

Extensia genunchiului de partea membrului inferior portant,

Inclinatia trunchiului de partea membrului inferior oscilant

Disociatia miscarilor la nivelul centurilor scapulara si pelvina,

Tripla flexie a membrului inferior oscilant aflat in rotatie externa

Solicitarea selective a ultimelor grade de flexie/extensie ale genunchiului

Solicitarea selectiva a flexiei dorsale,a gleznei de partea membrului inferior

oscilant.

Un exercitiu derulat din pozitie sezanda a fost cu copilul plasat pe un rulou de burette,sau

pe minge,picioarele fiind plasate in sprijin pe intreaga planta,iar bazinul fiind sprijinit cu ajutorul

prizelor terapeutului,plasat la nevoie in spatele copilului. In cursul miscarii de balans lateral,copilul

inclina trunchiul de partea membrului inferior la care se deruleaza flexia si abductia soldului,cu

flexia genunchiului.

La trecerea din sezand in ortostatism,am incercat sa corectez schema motorie gresita a

copilului cu deprinderea unor etape corecte de realizare a ortostatismului:

Din sezand,copilul realizeaza flexia capului sprijinit de mebrele superioare si umeri;

Aplecare spre anterior a capului si trunchiului,cu sprijin la nivelul mainilor,pe un scaun

plasat anterior,apoi ridicarea trunchiului si a feselor,cu extensia la nivelul

genunchilor,picioarele fiind in sprijin plantigrad pe sol;

Aplecarea spre anterior a capului si atrunchiului,cu sprijin pe un scaun anterior cu o

mana,iar cealalta mana o are sprijinita la nivelul genunchiului,omonim,apoi plaseaza

ambele maini pe genunchi,realizand ridicarea capului si atrunchiului.

O alta modalitate de ridicare a copilului,aflat in pozitia in genunchi (cu fesele sprijinite pe

taloane,trunchiul fiind in pozitie erecta pe bazin) a fost cu ajutorul unui scaun cu spatar plasat

in fata copilului. Initial,fiind sprijinit cu mainile pe scaun,copilului I s-a solicitat sa ridice fesele

55

de pe taloane,cu ridicarea privirii;apoi s-a realizat trecerea in pozitie de cavaler servant,cu

mentinerea sprijinului la nivelul spatarului,pentru ca treptat sa se ridice in sprijin plantigrad,cu

extensia progresiva a genunchilor si coapselor. Au fost efectuati pasi pe loc,astfel incat copilul

sa deprinda modalitatea corecta de aplicare a piciorului pe sol si de sincronizare a miscarii

celorlalte segmente ale membrelor inferioare.

Kinetoterapia de grup

A constat in programe kinetice adaptate localizarii deficitului motor,fiind aplicata sub forma de

jocuri terapeutice adaptate.

La 4 copii am asociat sedintelor kinetice si proceduri de masaj sedative,adaptate stausuluil

clinico-functional si contextului patologic.

Celor cu manifestari atetozice li s-au asociat si miscari active,resistive la nivelul trenului

inferior. S-au asociat exercitii de respiratie si respiratie profunda de tip toraco-abdominal.

Fiecare exercitiu in cadrul programului s-a repetat de 4-5 ori,in functie de toleranta.

56

Capitolul V

Analiza si interpretarea rezultatelor obtinute

Studiul pe care l-am desfasurat pe cei 10 copii a fost un studio descriptiv,care a urmarit

modul in care s-a recuperat si dezvoltat echilibrul static si dynamic, in cadrul evolutiei

statusului neuromotor a fiecaruia dintre ei,precum si modul in care au fost influentate scorurile

(individuale si globale)scalelor ASWORTH (pentru spasticitate),scalei abilitatilor de miscare,al

scalei de evaluare a mersului si scorul scalei QNST(pentru aprecierea statusului functional

global).

Scalele utilizate au fost completate initial,cand copii au fost evaluati la includerea in lotul

de studiu (T1),dupa 6 luni de derulare a programului (T2), si la finalul studiului (T3).

Asistenta medicala complexa a fost asigurata permanent copiilor.Din echipa medical-

paramedicala care supraveghea copii,psihopedagogii au fost cei care au colaborat efectiv in

derularea etapelor programului de asistenta,tinand cont de gradul de dezvoltare

neuropsihomotorie a acestor copii.

Am considerat necesara precizarea acestui aspect,deoarece copii nu au beneficiat in cadrul

programului de reeducare a echilibrului de al doilea membru essential al relatiei:

copil→parinte→kinetoterapeut.

Mai mult din jumatate dintre subiecti(8 din 10) au prezentata si alte afectiuni,care au

necesitat o atentie deosebita in timpul aplicarii programului kinetic,selectarea exercitiilor fiind

facuta cu mult discernament pentru a fi fost retinute si performate.

Cum spasticitatea reprezinta unul dintre elementele clinice,cu impact direct asupra

tonusului muscular al mebrelor inferioare,cu influentarea schemei de mers,element care este

modificabil prin programul kinetic,am urmarit la fiecare dintre acesti copii,acest parametru prin

aprecierea comparative a valorilor scorului ASWORTH.

Am constatat ca desi minima,ameliorarea spasticitatii (cu 6% la T2 si cu 18% la T3) a

determinat o imbunatatire a comportamentului motor al copiilor,care au reusit sa-si mentina

echilibrul,in diferite pozitii cu posibilitatea realizarii transferurilor mult mai bine si coordonat

57

Tabel 5.1

NR. CRT Copil Varsta Scor ASWORTH

T1 T2 T3

1 AG 2 4 3 3

2 AR 3 3 3 2

3 BV 3 3 3 2

4 BG 2 3 3 2

5 CF 4 2 2 2

6 DV 3 3 3 2

7 GR 2 2 2 2

8 GI 4 3 3 2

9 PT 4 3 3 3

10 VL 3 4 3 3

3 2.8 2.3

In scopul aprecierii indirecte a efectelor favorabile ale programului kinetic asupra statusului

neuromotor,am folosit scala abilitatilor motorii. Evolutia scorurilor individual si global este

mentinuta in tabelul 5.2

Am folosit cotatie 0=activitate imposibila,1=activitate posibila cu ajutor,2=activitate

posibila independent

58

Tabel 5.2

NR. CRT Copil Varsta Abilitati motorii

T1 T2 T3

1 AG 2 10 12 12

2 AR 3 11 11 12

3 BV 3 11 11 11

4 BG 2 12 12 13

5 CF 4 12 12 14

6 DV 3 11 11 12

7 GR 2 12 14 14

8 GI 4 10 11 11

9 PT 4 11 11 12

10 VL 3 9 9 10

10.9 11.4 (4%) 12.1(11%)

Mersul la copii studiati a fost apreciat cu ajutorul scalei de mers,pentru care am stailit scorul

individual si global in fiecare dintre cele 3 etape de evaluare. Cotatia folosita a fost 0=activitate

imposibila si 1=activitate posibila. Rezultatele le-am cuprins in tabelul 5.3

Tabel 5.3

NR. CRT Copil Varsta Scor scala mers

T1 T2 T3

1 AG 2 7 7 8

2 AR 3 8 9 9

3 BV 3 8 8 11

4 BG 2 9 10 12

5 CF 4 13 14 1

6 DV 3 9 11 13

7 GR 2 12 12 13

8 GI 4 9 9 10

9 PT 4 9 9 11

10 VL 3 6 6 8

59

9 9.5(5%) 11(22%)

Conform datelor mentionate,parametrii urmariti s-au imbunatatit mai ales la finalul

programului de recuperare ceea ce concorda cu datele de literature,conform carora recuperarea

echilibrului si mersului la copii cu parapareza spastica diagnosticati cu I.M.C. este un proces

indelungat,adesea anevoios care solicita multa rabdare din partea terapeutului.

Deosebit de important in programul kinetic este prima etapa,aceea de relaxare a copilului

spastic,apoi aplicarea celorlalte metode kinetice,cu multa rabdare si blandete,pentru castigarea

increderii copilului si intretinerea doritntei acestuia de a progresa in reeducarea mersului

correct.

Pe parcursul exercitiior aplicate,niciunul dintre copii nu a fost fortat in executarea ozitiilor

reflex-inhibitorii,pentru a nu creste spasticitatea sau pentru a nu se declansa reactie negative din

pareta copilului a carui complianta a fost esentiala.

Reeducarea echilibrului si mersului a fost initiate cu secventele motorii ale schemei de

mentinere a echilibrului,(in sezand si ortostatism). Reechilibrarea schemei motorii la nivelul

lanturilor cinematice agonisti-antagonisti,la nivelul membrelor inferioare,prin reducerea

spasticitatii prin grupul muscular extensor explica’ performantele’ obtinute.

Desi imbunatatirea nu s-a facut intr-un procent deosebit,totusi evolutia favorabile a functiei

neuromotorii constituie un element cheie in cresterea si dezvoltarea acestor copii.

Cum mersul constiuie una dintre abilitatile motorii,cu impact asupra statusului functional

global,am analizat, cu ajutorul scalei functionala QNST modul in care s-a modificat capacitatea

functionala globala a fiecaruia dintre copii,dupa programul de recuperare aplicat. Datele

obtinute sunt mentionate in tabelul 5.4.

60

Tabel 5.4

NR. CRT Copil Varsta Scor scala QNST

T1 T2 T3

1 AG 2 10 10 12

2 AR 3 11 11 12

3 BV 3 11 12 12

4 BG 2 11 11 12

5 CF 4 12 12 12

6 DV 3 10 10 11

7 GR 2 12 12 12

8 GI 4 11 11 12

9 PT 4 10 10 11

10 VL 3 9 10 11

10.7 10.9(1.8%) 11.7(9%)

Studiul pe care l-am intreprins in scopul aprecierii beneficiilor programului de recuperare

kinetica pentru recuperarea mersului copiilor spastici,paraparetici datorate infirmitatii motorii

cerebrale au urmarit realizarea urmatoarelor obiective:

Acatuirea unor metodologii de evaluare sistematizata de evaluare a copilului cu I.M C.-

forma paraparetica

Intocmirea programului recuperator in concordanta cu varsta si deficitul motor

Modificarea periodica a programului de recuperare in functie de elementele clinico-

functionala stabilite in cadrul testarilor periodice ale copilului.

Interpretarile pertinente ale studiului derulat pe cei 10 copii pentru reeducarea echilibrului si

mersului sunt urmatoarele:

1. varsta bilogica a copiilor luati in studio,cuprinsa intre 2 si 4 ani,nu a coincis cu

cea a dezvoltarii neuromotorii,copii fiind diagnosticati cu I.M.C. multi dintre ei

prezentand si patologie asociata (neuromotorie si a aparatului locootor)

61

2. durata sarcinii a fost diferita pentru copii din lot,doar 3 dintre copii fiind nascuti

la termen,restul fiind premature;toti copii au prezentat icter fiziologic iar

greutatea la nastere a fost cuprinsa intre 700-2800 g.

3. Toti copii au prezentata o dezvoltare neuromotorie intarziata( cu precadere

pentru mentinerea capului si adoptarea pozitiei sezande)

4. toti copii au prezentat sindrom spastic cu disfunctii ale membrelor inferioare,cu

spasticitate variabila(medie si grava),fara fenomene algice semnificative si

associate;2 copii au prezentata tulburari atetozice iar 4 elemente ataxice.

Disfunctiile importante au fost constatate la nivelul mebrului inferior cu deficit

partial de sprijin,deficitul de simetri fiind descris la 6 copii. Examenul

somatoscopic a confirmat prezenta la toti copii a starii de contracture pe muschii

adductori ai coapselor sip e muschiul triceps sural in concordanta cu

spasticitatea.

5. toti copii au urmat un program adecvat fizical kinetic de recupare,tinad cont ca

acestia puteau executa comanda de a face pasi in 3 directii cu ajutor;aveau

schitata stabilitatea la testarea balansului corpului sin u prezentau o spasticitate

intense a flexorilor soldului si genunchiului.

6. kinetoterapia aplicata individual si sub forma sedintelor de grup a respecta

criteriul progresivitatii exercitiior;electroterapia antialgica si

decontracturanta,mijloacele ajutatoare de mers,masajul(doar la copii cu

fenomene atetozice asociate) au fost integrate programului de reeducare global.

7. deoarece totii copii au prezentat un fond spastic,simplu sau asociat,cu alte

elemente motorii,am acordat o importanta deosebite pentru controlul

spasticitatii,astfel incat controlul hipertoniei musculare a trenului inferior sa

permita un mers cat mai apropae de cel fiziologic.

8. programul kinetic individualizat trebuie sa tina seama pentru reeducarea

echilibrului si mersului la copii paraparetici si spastici de componetele motorii

ale echilibrului: reflexele vestibulo-ocular si vestibule-spinal,rasunsuri posturale

automate si strategii dinamice de mentinerea echilibrului,raspunsuri musculare

anticipatorii.

9. restituirea functionalitatii complete amebrelor inferioare cu posiblitatea

derularii unui mers normal nu s-a obtinut integral la nici unul dintre copii luati

in studio,dar toti au prezentat o imbunatatire a schemei de mers;de aceea

termenul de recuperabil la copilul cu I.M.C nu are aceeiasi semnificatie cu cel

62

din alte capitole de patologie,ai ales ale adultului.Efortul pentru dobandirea

schemei normale de mers trebuie derulat continuu in toate perioada de crestere

si dezvoltare a copilului.

63

Capitolul VI

Concluzii si propuneri

1. Infirmitatea motorie cerebrala – definita prin grupajul tulburarilor cerebrale

neprogresive, cu anomalii ale mottilitatii siposturii, associate cu alte tulburari

cognitive, senzoriale sau de comunicare care se pot modifica in timp – prezinta

trei forme clinice majore: spastica (cea mai frecventa), diskinetice(atetozica) si

ataxica, care de cele mai multe ori apar sub forma intricate, cu predominanta

formai spastice.

2. Copilul cu I.M.C. trebuie evaluat complet – etiopatogenic, clinic si functional, cu

aprecierea schemei de dezvoltare motorize si a mersului (descris elocvent de

Ducroquet –trunchiul aplecat in fata cand duce un membru inferior inainte se

inclina si lateral; desprinde cu greu talpa de pe sol, ridicand simultan si umarul de

aceeiasi parte, impreuna cu bratul care executa o miscare ca si cum ar vrea sa se

sprijine in aer; genunchii se ating la ducerea piciorului inainte).

3. asistenta medicala terapeutica si de recuperare a copiilor cu I.M.C. este

complexa: educationala, medicamentoasa, fizicala, kinetica.

4. unul dintre obiectivele majore ale programului de asistenta medicala

recuperatorie la copilul cu I.M.C. este educarea mersului, prin obtinerea unor

comenzi echilibrate pe diferite grupe musculare antagoniste si eliminarea

sincineziilor, cu promovarea initiala a echilibrului in diferite circumstante

biomecanice.

5. educatia mersului la copilul cu I.M.C. este un process indelungat, complicat,

anevoios, in cursul caruia nu trebuie uitate urmatoarele aspecte kinetice:

mersul se elaboreaza prin invatarea cu participarea constiintei, pentru ca ulterior,

cu exceptia pornirii si opririi voluntare , sa se desfasoare automat, redevenind

voluntar in conditii speciale;

realizarea comportamentului voluntar presupune integrarea ariilor senzitivo-

senzoriale, asociative si efectorii, ale sistemului piramidal si extrapiramidal cu

64

multiple legaturi interneuronale(muschii apparent antagonisti sunt intr-o

interdependeta functionala).

6. Kinetoterapia aplicata pentru recuperarea echilibrului si mersului la copilul cu

I.M.C. cuprinde urmatoarele aspecte metodologice;

Obiectivul functional – pozitionarea pentru educarea functiei – trebuie respectat

si promovat in recuperarea mersului;

Se va lucra pentru susbstitutia muschilor slabi, pentru stabilizarea articulatiilo,

pentru aliniamentul trunchiului si extremitatilor cu mentinerea posturii corecte;

Facilitarea reactiilor de ajustare posturala, cu tehnici de pozitionare si corectarea

tulburarilor de inhibitie reciproca;

In algoritmul pentru recuperarea mersului se tine seama de activitatile firesti ale

copilului – rostogolirea, ridicarea capului, tararea, mersul “de-a busilea”,

asezarea, ridicarea in ortostatism, echilibrul/balansul;

Dintre tehnicile kinetice, cea mai mult utilizata este metoda Bobath – pentru

reducerea spasticitaii fiind acceptata si aplicata de multi specialisti, fiind inclusa

in multe alte metode;

Exercitiile la nivelul membrelor inferioare sunt axate pe stimularea extensorilor,

a extensiei si inversiei piciorului, retragerii bazinului, rotatiei interne a coapsei;

Deprinderile motorii se obtin cu reeducarea muschilor prin eforturi voluntare si

repetitii corectate in dezvoltarea secventiala a gesturilor si tipurilor de miscari.

7. Exercitiile de tip Bobath aplicate in recuperarea ortostatismului si mersului la

copilul cu I.M.C. sunt esentiale, dovedindu-si utilitatea prin fundamentarea

teoretice si practica a acestei metode – una dintre tehnicile da facilitare

neuromotorie proprioceptiva; obiectivul principal in aplicarea acestei metode este

diminuarea excesului de activitate tonica reflexa care perturba schema normala a

motilitatii active.

8. Kinetoterapeutul care initiaza si educa echilibrul si mersul la un copil cu I.M.C,

tebuie sa-si cunoasca foarte bine atributiile, respectand succesiunea nivelurilor de

dezvoltare motorize a copilului, cu aprecierea nivelului functional care poate fi

influentat de programul de recuperare.

65

9. Succesul unui program de reeducare a echilibrului si mersului la copilul cu

I.M.C. este asigurat prin relatiile optime stabilite intre cei trei membrii esentiali ai

echipei de recuperare, fiecare dintre acestia avand rol deosebit:

kinetoterapeutul care trebuie sa cunoasca toate aspectele teoretice si

practice ale patologiei neurologice la copil, cu precadere notiunile

fundamentale correlate cu controlul motor al copilului,pentru

perticularizarea programului kinetic fiecarui pacient; terapia prin miscare

in domeniul recuperarii pediatrice neuromotorii obliga kinetoterapeutul sa

cunoasca toate aspectele teoretice si practice ale echilibrului static

dynamic.

Membrii familiei copilului care deprind si aplica constant constincios

prograul kinetic;

Psihologul/neuropsihiatrul care participa la educatia copilului, folosind un

material adecvat, are rolul de a dezvolta universal senzorial al copilului,

asociatiile sale de idei contribuind la dobandirea si imbunatatirea

deprinderilor motorii.

66

PLANUL LUCRARII

CAPITOLUL I - INTODUCERE

1.1 Generalitati1.2 Motivatia alegerii temei1.3 Tratarea temei in literature de specialitate

CAPITOLUL II –FUNDAMENTAREA STIINTIFICA A LUCRARII 2.1

Date anatomo-fiziologice

2.2 Biomecanica ortostatismului si mersul normal

2.3 Infirmitatea motorie cerebrala –Definitie,Etiopatologie

2.4 Caracteristicile,obiectivele si metodologia programului complex de asistenta

medicala la copilul cu infirmitate motorie cerebrala

CAPITOLUL III – ORGANIZAREA SI METODOLOGIA CERCETARII

3.1 Locul de desfasurare al cercetarii

3.2 Metode de cercetare folosite

3.3 Scheme de exercitii folosite la reeducarea echilibrului si mersului la copilul cu

I.M.C.

CAPITOLUL IV – CONTINUTUL SI DESFASURAREA EXPERIMENTULUI

4.1 Prezentarea lotului de subiecti

4.2 Alcaturirea si modul de aplicare al programului kinetic

CAPITOLUL V – ANALIZA SI INTERPRETAREA REZULTATELOR

OBTINUTE

CAPITOLUL VI – CONCLUZII SI PROPUNERI

BIBLIOGRAFIE

ANEXE

67

UNIVERSITATEA DE

MEDICINA SI FARMACIE CRAIOVA

ECHILIBRUL STATIC SI DINAMIC

LA COPILUL MIC

CU I.M.C.

Coordonator:Dr. Traistaru Rodica Absolvent: Stefan Andrei-Teodor

CRAIOVA2008

68