53
SCOALA SANITARA „CAROL DAVILA” PROIECT DE ABSOLVIRE. Domeniul: Sanatate si asistenta pedagogica. Calificare: Asistent medical generalist. COLECISTITA ACUTA Indrumator: Candidat::

Lucrare diploma Colecistita

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Lucrare diploma Colecistita

Citation preview

Page 1: Lucrare diploma Colecistita

SCOALA SANITARA „CAROL DAVILA”

PROIECT DE ABSOLVIRE.

Domeniul: Sanatate si asistenta pedagogica.

Calificare: Asistent medical generalist.

COLECISTITA ACUTA

Indrumator: Candidat::

Prof. Flori Stefanescu Radita Marian

« Sesiunea august 2012 »

Page 2: Lucrare diploma Colecistita

MOTIVATIA LUCRĂRII

„ Colecistita acuta este una din cele mai frecvente boli, una din cinci persoane este internata

cu aceasta boala. Studierea amanuntita a bolii, determinarea factorilor favorizanti este o cale

de combatere a îmbolnăvirilor "

Page 3: Lucrare diploma Colecistita

PLANUL LUCRĂRII

I. Noţiuni de anatomie si fiziologie a cailor biliare extrahepatice

II. Colecistita acuta

1. Definiţie

2. Etiopatogenie

3. Forme anatomo-clinice

4. Simptomatologie

5. Diagnostic: a) paraclinic si de laborator

b) diagnostic diferenţial

6. Evoluţie, complicaţii si pronostic

7. Tratament

8. Profilaxie

III. Ingrijiri specifice acordate pacientului cu colecistita acuta

1. Noţiuni generale si îngrijiri de nursing

2. St udiul pe cazuri

3. Concluzii

IV. Anexe

Page 4: Lucrare diploma Colecistita

I. NOŢIUNI DE ANA TOMIE SI FIZIOLOGIE A CAILOR BILIARE

GENERALITATI

Caile biliare: sunt conducte care asigura transportul bilei de la celulele hepatice pâna la

duoden. Ele alcatuiesc prin urmare aportul excretor al ficatului.

Deosebim doua tipuri de cai biliare si anume:

• cai biliare intrahepatice

• cai biliare extrahepatice

Caile biliare intrahepatice sunt reprezentate de caniculele biliare intracelulare care nu

au un perete propriu, colangiole, canalele biliare interlobulare situate in spaţiul pat; canalele

hepatice: drept si stâng.

Caile biliare extrahepatice sunt reprezentate de canalul hepatic comun rezultat din

unirea canalului hepatic drept si canalului hepatic stâng, canalul coledoc, vezicula biliara si

canalul cistic. Canalul hepatic si canalul coledoc alcatuiesc canalul hepatocoledoc care

dreneaza bila in duoden.

Vezicula biliara si canalul cistic formeaza împreuna aparatul diverticular al cailor

biliare extrahepatice.

Canalul hepatocoledoc: este un conduct cu diametrul de 4-5 mm format din doua

segmente, si anume canalul hepatic comun si canalul coledoc.

Canalul hepatic comun ia naştere din cele doua trunchiuri biliare de origine, unul drept

si unul stâng. El iese din ficat la nivelul hilului hepatic, mergând pâna la confluenta cu

canalul cistic. Canalul hepatic comun este cuprins intre epiplonul hepatoduodenal (împreuna

cu artera hepatica si vean porta), sia are o lungime de 3cm.

Canalul coledoc: continua canalul hepatic comun, intinzându-se de la confluenta

canalullui hepatic cu canalul cistic, pâna la deschiderea in duoden. El are o lungime de circa

6cm. Canalul coledoc coboara in jos si inauntru, trece in spatele zonei lateromediana a

duodenului descendent împreuna cu canalul pancreatic principal (WINSURE) in ampula lui

VATER. Ampula lui VATER se deschide in duoden printr-un orificiu la nivelul papilei moi.

Extremitatile celor doua canale coledoc si WINSURE sunt înconjurate de un fascicol muscular

cu rol de sfincter. Ampula lui VATER este si ea înconjurata de un fascicul muscular care

alcatuieste sfincterul lui ODDI , cu rol in reglarea evacuarii sucului bilopancreatic in

duoden. Ca structura canalul hepatocoledoc este format dintr-o tunica externa conjunctivo-

musculara si o tunica interna mucoasa prevăzută cu un epiteliu cubic. Mucoasa canalului

coledoc conţine glande tubuläre a căror secreţie dilueaza bila. Canalul hepatocoledoc este

invelit de seroasa principal.

Page 5: Lucrare diploma Colecistita

Vezicula biliara si canalul cistic: pe fata interna a ficatului se gaseste un organ in

forma de para: vezicula biliara sau colecistul. Ea este aşezata pe fata anterioara a sântului

antero-posterior drept, intr-o scobitura a acesteia: foseta biliara. Vezicula biliara vine in

contact cu peretele abdominal la nivelul coastei a IX. Are o lungime de 10 cm, o grosime de 3-

4 cm si o capacitate de circa 60 ml.

Fundul veziculei biliare: este mobil, fiind acoperit din toate părţile de peritoneul

visceral. El depăşeşte marginea anterioara a ficatului in funcţie de gradul de umplere al

veziculei biliare. Fundul veziculei biliare se afla in incizura cistica a marginii anterioare a

ficatului si vine in raport cu peretele abdominal.

Corpul: are o fata superioara, care adera de fata interioara a ficatului si vine in raport

cu colonul transvers si cu prima porţiune a duodenului.

Colul: sau gâtul veziculei biliare are o forma conica si este cuprins in ligamentul

hepatoduodenal. El este delimitat de vezicula de canalul cistic prin doua şanţuri care

corespund in interior la doua valvule: o valvula proximala, care desparte colul de canalul

cistic. Gâtul vaziculei biliare vine in raport cu ramura dreapta a venei porte si cu bulbul

duodenal.

Structura: peretele veziculei biliare este alcatuit din trei tunici: mucoasa,

conjuntomucoasa si seroasa.

Tunica mucoasa: prezintă la examenul cu ochiul liber o serie de pliuri, dintre care

unele dispar dupa întinderea peretelui, altele nu. Acestea din urma delimiteaza mici cavitati pe

suprafaţa mucoasei. La examenul cu ochiul liber o serie de pliuri, dintre care unele dispar

dupa întinderea peretelui, altele nu. Acestea din urma delimiteaza mici cavitati pe suprafaţa

mucoasei. La examenul microscopic mucoasa apare formata dintr-un epiteliu absorbant in

care se găsesc celule cu plăcută striata (microvili) si celule calciforme. Corionul mucoasei

este format din tesut conjunctiv in care se afunda glandelle mucoase.

Tunica coniunctivo-musculara: este alcatuita din tesut conjunctiv si din tesut muscular

neted. Fibrele musculare sunt dispuse in fascicula cu dispoziţie plexiforma (circulare, oblice si

longitudinale).

Tunica seroasa: este formata din peritoneul visceral de pe fata inferioara a corpului

veziculei si in regiunea fundului, iar pe fata superioara a corpului se afla tesut conjunctiv lax.

Canalul cistic: este un conduct care continua vezicula biliara, si care se deschide in

canalul hepatocoledoc. El are o lungime de 3-4 cm si un calibru de 3-4 mm. Mucoasa

canalului cistic prezintă numeroase proeminente lamelare numite valvulele lui Heistei.

Acestea nu sunt altceva decât plici ale mucoasei in structura carora intra fibrele musculare,

uneori aceste plici au aspect spiralat.

Page 6: Lucrare diploma Colecistita

Vase si nervi: arterele cailor biliare extrahepatice provin din artera hepatica proprie

pentru duetul hepatocoledoc din artera cistica pentru colecist si duetul cistic. Venele urmeaza

un traiect invers arterelor, ele se varsa in vena porta. Exista un număr de venule, care pleaca

din colecist, pătrund in ficat si se ramifica aici, ele au valoarea unor vene porte accesorii.

Nervii provin din S.N. V si anume din plexul celiac. Fibrele nervoase formeaza in peretele

veziculei biliare plexuri nervoase intramurale.

Bila: este produsul de secreţie"exocrina a ficatului, este secretata in mod continuu de

celulele hepatice,aceasta poarta numele de bila hepatica. In perioadele interdigestive, bila

hepatica este transportata prin canalul hepatic si cistic in vezicula biliara, unde se acumuleaza

si se concentreaza de aproximativ 10 ori, aceasta se numeşte bila veziculara. Bila este un

lichid a cărui culoare variaza in raport cu concentraţia, cea ce se scurge din vezicula biliara

(bila veziculara) este de culoare brun inchisa, iar cea care se scurge din canalul coledoc si din

canalele hepatice (bila hepatica) este de culoare galben aurie.

Bila hepatica are o reacţie alcalina (pH-7,5-8), iar bila veziculara uşor acida (pH=6-7),

in 24 h, ficatul secreta 600-800 ml de bila.

Page 7: Lucrare diploma Colecistita

COMPONENTELE BILEI SI ROLUL LOR IN DIGESTIE

Bila hepatica este alcatuita din 97% apa si 3% substante organice si anorganice.

Substanţele organice: in proporţie de 2,4% sunt reprezentate de numeroşi compuşi:

acizi si săruri biliare, pigmenţi biliari, colesterol si diferite grosimi.

Substanţele anorganice: in proporţie de 0,7% sunt formate din săruri de Na, K, Mg si

Ca (bicarbonati, fosfaţi si cloruri).

Acizii biliari si sărurile biliare joaca cel mai important rol in digestia si absorbţia

intenstinala, se găsesc in proporţie de 1% si reprezintă cel mai important constituent al bilei.

Sărurile biliare sunt reprezentate prin glicocolat si taurocolat de sodiu care provin din

combinarea acizilor colic, chenodeoxicolic si licocolic, cu aminoacizii glicolul si taurina,

formându-se acizii biliari glicolic si taurocolic care cu sărurile de Na dau sărurile biliare

amintite.

Sărurile biliare manifesta o acţiune asemanatoare detergenţilor, scăzând tensiunea

superficiala a particulelor mari de grăsimi si determinând astfel fracţionarea sau

emulsionarea lor in particule foarte fine. Prin emulsionare suprafaţa de contact a grăsimilor

alimentare cu lipaza pancreatica devin mai mari, ceea ce accelereaza procesul de

descompunere enzimatico-hidrolitica a acestora. De asemenea se considera ca sărurile biliare

au proprietatea de a activa lipaza pancreatica. Aceste săruri formeaza cu grăsimile complecşi

coleinici solubili in apa, permiţând astfel absorbţia grăsimilor si a vitaminelor liposolubile A,

D, E, K si F.

Tot aceste săruri au rol laxativ, stimulând peristaltismul intestinal, menţin echilibrul

florei microbiene a intestinului gros, combătând mai ales flora de putrefactie —. rol

antiputrid.

Un alt rol al sărurilor biliare este acela de a stimula formarea insasi a bilei — rol

coleretic.

Pişmenti biliari: reprezintă produsii de degradare ai grupării proteice din molecula

hemoglobinei. Ei sunt aceia care dau coloraţia bilei. In bila exista doi pigmenţi biliari si

anume bilirubina care se gaseste in cantitati mari si bilirubina care se gaseste in cantitati

mici. Bilirubina este un produs de oxidare al bilirubinei. Bilirubina existenta in plasma

sanguina circula combinata cu globulina sau cu o albúmina. La nivelul celulelor hepatice, ea

este desprinsa de aceste proteine, cuplata cu acidul glucoronic, dupa care se varsa in calculii

biliari, iar de aici trece in intestin prin caile biliare extrahepatice.

Pigmentii biliari nu au rol in digestie, ei fiind produşi de degradare care se elimina prin

fecale si urina, da bilei caracterul de a fi un produs de excreţie.

Page 8: Lucrare diploma Colecistita

Colesterolul: este substanta din care iau naştere acizii biliari, ca si sărurile, pigmentii

biliari, colesterolul din bila este in parte eliminat prin fecale, in parte reabsorbit in sânge din

interiorul venei porte, ajungând astfel din nou in ficat (este asa numitul ciclu entero-hepatic al

sărurilor biliare, ale pigmentilor biliari si colesterolului). El nu are rol in digestie.

REGLAREA SECREŢIEI SI EXCREŢIEI BILEI

Reglarea secreţiei biliare se face printr-un mecanism dublu: nervos si umoral.

Mecanismul nervos se manifesta prin acţiunea excitosecretoare a S.N.V. parasimpatic si

prin efectele inhibitoare ale simpaticului.

Mecanismul umoral este reprezentat in special de secretina care ia naştere in mucoasa

duodenala in urma excitanţilor alimentari. Printre factorii principali care regleaza secreţia

biliara se afla sărurile biliare si unele subsatante alimentare, ca grăsimile si produsii de

descompunere a proteinelor alimentare.

Reglarea secreţiei biliare (evacuarea bilei din caile biliare in douden) se face printr-un

mecanism dublu: nervos si umoral. Astfel, contracţiile ritmice ale veziculei biliare, care au ca

efect excreţia bilei in douden, sunt reglate atât pe cale nervoasa cât si pe cale umorala.

Reglarea nervoasa se realizeaza prin reflexe la care participa nervii simpatici si

parasimpatici, contracţiile veziculei biliare sunt stimulate de excitatiile parasimpatice si

inhibate de excitatiile simpatice. In cazul musculaturii sfinterului lui Oddi fenomenele se

petrec invers: parasimpaticul inhiba contracţiile sfincterului, iar simpaticul o stimuleaza.

Reglarea umorala se realizeaza prin intermediul unui fenomen numit colecistochinetor,

care se formeaza la nivelul mucoasei duodenale prin contactul cu chimul acid provenit din

stomac si cu principiile alimentare, dintre care cele mai importante sunt grăsimile. In

perioadele interdigestive bila este secretata continuu, ea nu pătrunde in duoden din cauza

contractiei sfincterului Oddi. Ca atare bila este impinsa prin canalul cistic in vezicula biliara

unde se concentrează de circa 10 ori.

In timpul digestiei intra in joc mecanismele de reglare a excreţie biliare care produc

contractia veziculei biliare, a canalului hepatocoledoc concomitent cu deschiderea sfincterului

Oddi si eliberarea billei in douden. Toate aceste modificări se datoreaza faptului ca odata

secretata, colecistochinina ajunge pe cale sangvina la nivelul cailor biliare extrahepatice.

Page 9: Lucrare diploma Colecistita

II. COLECISTITA ACUTA

1. DEFINIŢIE

Colecistita acuta este o afecţiune a veziculei biliare caracterizata anatomo- patologic

prin inflamatia acuta a organului, iar clinic printr-un sindrom dureros abdominal, acut si se

dezvolta in majoritatea cazurilor printr-un substrat litiazic.

Colecistita acuta este cea mai frecventa complicaţie a litiazei biliare, 90% dintre

colecistitele acute apar pe o vezicula biliara litiazica. Multe colecistite nu se spitalizeaza.

Poate apare la orice vârsta, dar atinge un maximum de frecventa de decada de mijloc.

2. ETIOPATOGENIE

Cauzele care declanseaza apariţia colecistitei acute sunt:

a) infecţia provenita pe cele patru cai posibile si anume:

-prin vena porta, odata cu substantele absorbite din intestin;

- pe cale sangvina generala, in afecţiuni infectioase, cu bacilocolii perfingens, stafilococi,

streptococi;

-pe cale limfatica, de la un proces inflamator din abdomen;

-pe cale ascendenta din intestin, prin coledoc.

b) Litiaza biliara care traumatizeaza mucoasa colecistului in timpul contracţiilor si prin

leziuni de decubit.

c) Staza de colecist si bila hiperconcentrata care irita mucoasa vezicii biliare formând „patul"

pentru suprainfectie.

d) Refluxul de suc pancreatic in calea biliara principala care este deosebit de iritant.

3. FORME ANATOMO-CLINICE

Inflamatia colecistului poate duce la leziuni variate care se manifesta diferit:

• Colecistita acuta catarala „ congestiva", in care colecistul este hiperemiat,

congestionat si cu pereţii ingrosati de edem.

• Colecistita acuta flegmonoasa „supuranta", in care peretele veziculei este edematiat,

prezintă in grosimea sa microabcese.

• Colecistita acuta gangrenoasa „necrotica", in care trombozele inflamatorii din vasele

peretelui colecistului, realizeaza zone de ischemie de culoare verde sau negricioasa care

ascund pareele de necroza.

• Colecistita acuta cu plastron „plastron colecistic", in care colecistul inflamat este

acoperit de organele vecine, ficatul, stomacul duodenul, colonul transvers si marele

Page 10: Lucrare diploma Colecistita

epiplon formând un „bloc inflamator" care acopera colecistul. Reprezintă modalitatea de

reacţie a seroasei peritoneale la prezenta procesului inflamator acut.

Forme clinice particulare:

a) Formele icterice : secundare? in primul rând litiazei coledociene, dar si angiocolitei fara

suport litiazic.

b) Colecistita gangrenoasa : la vârstnici cu semne locale puţine, dar semne generale grave cu

toxicomie. Diagnosticul este dificil insa, cea mai mica suspiciune de colecistita gangrenoasa

pretinde interventie chirurgicala.

c) Colecistita enfizamatoasa : prezenta de aer in vezicula biliara la examenul radiologie; este

vorba de o infecţie cu anaerobi de regula la un diabetic. Starea generala alterata, febra,

semnele locale usureaza diagnosticul. Radiologie se observa prezenta de aer in vezicula cu

eventual nivel hidroaeric.

d) Colecistita acuta postoperatorie : ridica probleme de diagnostic pentru ca simptomatologia

se intriga in mare parte cu evoluţia postoperatorie.

Obstructia canalului cistic reprezintă mecanismul cel mai frecvent întâlnit in patologia

colecistitei acute. In peste 93% din cazuri este provocata de calculu biliar care se opreşte in

(canalul) gâtul cisticului sau canalul cistic, obstruarea zonei infundibilocistice duce la

stagnarea bilei in vezicula biliara, consecventa fiind concentrarea bilei si creşterea presiunii

intraveziculare care comprima vasele ce hrănesc pereţii veziculei si in final determina

inflamarea acuta a acesteia.

Reasorbtia apei si a sărurilor biliare de către mucoasa veziculei duce la creşterea

concentraţiei pigmentilor biliari de către carbonatul de calciu si a colesterolului. Acest

amestec de substante concentrate provoaca inflamatia chimica si creşterea presiunii osmotice

din interiorul veziculei. Mucusul secretat de galndele mucoasei veziculei se acumuleaza in

interiorul organului, determinând creşterea presiunii intraveziculare, element patologic

esenţial in producerea colecistitei acute. Creşterea progresiva a presiunii intraveziculare are

drept consecinţa comprimarea vaselor sangvine si limfatice si perturbarea hemodinamicii in

vasele care hrănesc vezicula biliara. Comprimarea vaselor este maxima in locul obstructiei

datorita presiunii exercitate de către canalul inclonat in canalul cistic sau in zona

infundibilocistica. La bolnavii vârstnici, aterosclerotici, sau diabetici, comprimarea circulaţiei

in zona de irigaţie a arterei cistice este mai accentuata, favorizând inflamatia acuta, necroza

ischemica si perforaţia veziculei biliare. Colecistitele acute primitive infectioase sunt rare si se

întâlnesc in special la copii. De cele mai multe ori infecţia este secundara modificărilor pe

care le suferă continutul si pereţii veziculei biliare dupa obstructie. Infecţia se grefeaza cu

Page 11: Lucrare diploma Colecistita

uşurinţa datorita rezistentei scăzute a pereţilor ischemiati aflaţi sub presiunea conţinutului

vezicular.

Dintre germenii care invadeaza secundar vezicula biliara, cel mai frecvent intălniti sunt

cei care provin din intestin cum este bacilul colii.

Mai rar infecţia este provocata de clostridii, enterococ, salmonele, pneumococi si

stafilococi. Infecţia se produce pe cale limfatica, alteori microbii pătrund in caile biliare prin

canalul coledoc, când infecţia este provocata de germeni anaerobi aceştia determina o

inflamatie particulara a pereţilor veziculari si anume: colecistita enfizematoasa numita si

gangrena veziculara.

1. Calea hematogena portala : resorbţia la nivelul intestinului si tranzitului portal pâna in

ficat, de unde pe cale limfatica sau biliara se insamânteaza focarul colecistic. Aceasta

ipoteza este sustinuta de faptul ca ganglionul lui Mascongi conţine frecvent germeni

microbieni.

2. Calea hematogena sistemica : dintr-un focar de infecţie germenii trec in circulaţia

generala si ajung pe cale arteriala la nivelul peretelui colecistic alterat, unde se

cantoneaza.

3. Calea canalara ascendenta : se presupune ca in anumite condiţii germenii se mişca in

douden in sens retrograd prin hepatocoledoc. Aceasta ipoteza este discutabila deoarece

in mod normal in douden nu sunt germeni.

Cea mai plauzibila rămâne calea hematogena portala. Ca un focar secundar s-ar mai

putea menţiona rolul enzimelor pancreatice in patogenia colecistitei acute. In unele cazuri in

bila recoltata din colecist s-a identificat prezenta amilazelor.

4. SIMPTOMATOLOGIE

Toate colecistitele se manifesta prin colica biliara.

Colica este o durere paroxistica declanşata de contractia defectuoasa a unor organe

cavitare.

A.Durerea : durerea abdominala este declansanta de regula de ingestia unor alimente

colecistochinetice (smântână, grăsimi, frişca, tocaturi, lapte, prăjeli, mezeluri, maioneza,

oua, alcool), pot fi incriminate si produse celulozice ca: fasolea, mazarea, varza, etc.,

alteori este vorba de o alimentatie dietetica, dar in cantitati mari. Relaţia cronologica cu

masa este de mare valoare diagnostica deoarece masa declanseaza colica in peste 93% din

cazuri (3-5 ore dupa o masa abundenta). Sediul reprezentativ al durerii corespunde zonelor

Page 12: Lucrare diploma Colecistita

veziculare si subxifoidiene (zona solara), de multe ori durerea incepe in epigastru unde

poate avea un caracter discret, continându-se apoi cu violenta spre dreapta. Durerea se

datoreaza unor contractii spastice reflexe ale veziculei sau cailor biliare, de regula durerea

debuteaza in hipocondrul drept, iar iradierea sa este neuniforma,. In colica biliara tipica

durerea iradiaza dorsal in dreapta urcând uneori spre vârful omoplatului, mai rar coborând

in zona lombara. Tot atât de caracteristica, este si iradierea in umărul drept sau epigastru.

Este posibila rareori si o propagare descendenta spre flancul si fosa iliaca dreapta, extrem

de periculoasa prin confuzia diagnostica la care poate duce. Iradierea precardiaca se

întâlneşte de regula la coronarieni. Intensitatea durerii este extrem de inegala. Se cunosc

toate variantele, de la cea justa la cea violenta. Modul de instalare, este de cele mai multe

ori brusc, dar poate fi si progresiv. Durerea este variabila, dar pe masura ce procesul

inflmator avanseaza, durerea devine persistenta si severa fiind exagerata de mişcare, de

zguduire si apasare in hipocondrul drept unde se afla punctul cistic. Durerea este insotita

de multe ori si de late manifestari dintre care fenomenele dispeptice cum sunt:

B.Greturile si vărsăturile : sunt simptome constante. Se elimina iniţial prin voma alimentele

consumate, stagnate obişnuit intragastric, dupa care apare continutul biliar, uneori in

cantitati mari. Agresiunea fata de alimente este totala, intoleranta gastrica este obişnuita.

Starea de disconfort abdominal se intensifica cu blocare epigastrica sau alteori difuza

datorata parezei intestinale. Eliminarea de gaze, poate fi suprimata de constipatie ce de

regula este prezenta. Pe lângă aceste semne pot apare balonari si eructatii.

C.Simptome generale : sunt multiple, bolnavul prezintă: cefalee, febra, frison si uneori stare

de agitatie. Hipertensivii fac ascensiuni ale valorilor tensionale, iar la coronarieni pot

surveni crize anginoase veritabile. Când colecistita se asociaza cu pancreatita, durerea

iradiaza in baza, sau in regiunea lombara superioara predominanta in stânga. Când

procesul inflamator determina inflamatia veziculei biliare intensitatea durerii din

hipocondrul drept scade prin dispariţia distensiei veziculare, durerea generalizându-se in

tot abdomenul, datorita peritonitei biliare. In general durerea abdominala din colecistita

acuta, nu cedeaza decât parţial sau temporar la antispastice si analgezice. Când infecţia

cailor biliare predomina bolnavul prezintă frisoane sau senzaţie de frison care paote fi

insotit de hipertermii. Inspirul profuncd poate intensifica durerea in hipocondrul drept.

D. Semne fizice: in majoritatea cazurilor, examenul obiectiv pune in evidenta o creştere a

sensibilităţii hipocondrului drept si a porţiunii superioare a flancului drept. Hiperestezia

poate fi evidentiata prin frecventa grilajului costal drept, atât in regiunea anterioara, cât si

in cea posterioara.

Page 13: Lucrare diploma Colecistita

Când inflmatia veziculei biliare determina gangrena pereţilor acestuia si perforarea ei,

apare contractura musculara datorita iritatiei peritoneale (peritonita biliara) când ţesuturile

din jur prinse si ele in procesul inflamator formeaza un bloc subhepatic. Palparea evidentiaza

in circa 40% din cazuri o masa tumorala inflamatorie cu sensibilitate vie, consistenta,

eleastica si cu limite sterse situate in regiunea veziculei biliare, imediat sub rebordul costal

sau chiar in abdomenul inferior.

Icterul: de obicei el are o intensitate modesta, este pasager, urmeaza apariţia durerii la

mai multe ore si cedeaza spontan sub tratament medical. Apare la 25%-40% dintre pacienţii

cu colecistita acuta si este dat de prezenta calculilor, de pancreatita acuta cefalica, de

compresiunea directa a cailor biliare principale prin calcul incavat, in infundibilul vezicii

biliare sau in c ist ic. Icterul mai poate fi dat si de compresiunea indirecta a C.B.P. de către

colecistul destins, ce poate apasa prin tensiune coledocul sau mai este produs de constituierea

unei fistule biliare.

Mişcările respiratorii: sunt scurte, uneori sacadate, deorece respiraţiile ample si

profunde intensifica durerea, prin efectul de creştere a presiunii intraveziculare in timpul

coboririi diafragmului. Frecventa pulsului creste paralel cu temperatura corpului.

5. DIAGNOSTIC

a) paraclinic si de laborator

1. HLG : in formele necomplicate, leucocitoza crescută pâna la 15000 elemente/mm3.

Creşterea leucocitozei peste 20000 elemente/mm3, semnifica existenta unei complicaţii.

2. Bilirubina : testele funcţionale hepatice nu se modifica decât in rare cazuri, când procesul

inflamator invadeaza patul vezicular biliar si când parenchimul hepatic al acestei zone

este invadat de procesul necrotic pericolecistic.

Hiperlibilirubinemia cu predominenta bilirubinei directe se inălneste numai in cazurile

asociate cu calculoza coledociana sau când procesul inflamator cuprinde si coledocul

3. Enzimele : transaminazele serice sunt crescute in cazurile in care colecistita acuta

evolueaza cu icter. Amilazele serice si urinare sunt crescute mai ales in cazurile in care

colecistita acuta evolueaza concomitent cu o pancreatita acuta.

4. Examenul radiologic : radiografia abdominala pe go poate evidenţia calculii radioopaci,

vezicula de porţelan, bila calcica, calculii in ilcon, aer in arborele biliar (in caz de fistula

biliodigestiva). In colecistita enfizematoasa se constata o imagine gazoasa atât in lumen

cât si in peretele vezicular.

Page 14: Lucrare diploma Colecistita

Examenul radiologie nu esje indicat in puseul acut. Se mai poate efectua colangiografie,

laparoscopie.

5. Ecografia colecistului si a cailor biliare reprezintă unul dintre examenele cele mai

valoroase in stabilirea daignosticului de litiaza. Acuratetea rezultatelor sale este cert mai

buna decât colecisto sau colangiografiei. Ecografia române frecvent singura investigaţie

paraclinica disponibila pentru bolnavii cu colecistita acuta. In plus ea poate furniza date

privind vezica biliara, starea hepatocoledocului si asupra modificărilor pancreatice.

6. Electrocardiograma : efectuata in puseul acut evidentiaza frecvent modificările

tranzitorii de faza terminala ST-T ce pot pune uneori problema diferenţierii de un infarct

de miocard cu simptomatologie atipica.

6. EVOLUŢIE. COMPLICAŢII. PROGNOSTIC

Evoluţia depinde de extinderea procesului inflamator pur. Complicaţiile colecistitei

acute sunt multiple si deseori grave. Isusirea lor atrage atentia asupra unor posibilitati

evolutive de temut. Subliniem in special coleperitoneul localizat sau generalizat. Acesta survine

prin perforaţia formelor flegmonoase. Sediul de electie este regiunea fundica a colecistului,

mai slab vascularizat. Colecistopancreatita acuta, forma clinica de mare severitate sugerata de

accentuarea vărsăturilor, iradierea durerii „in bara" spere hipocondrul stâng, alterarea stării

generale si certificata de creşterea impostanta a amilazelor serice si urinare.

Angiocolita acuta severa exprimata prin durere, febra, frison si icter ce amplifica tabloul

iniţial al colecistitei acute.

Supuratiile pericolecistice sunt de cele mai multe ori consecinţa evoluţiei unei colecistite

acute neglijate sau tratate exclusiv prin mijloace medicamentoase. Abcesele ce se constituie in

aceste cazuri pot fi multiple si au localizari variate, in jurul veziculei biliare juxtacoledociene

sau in patul hepatic al colecistului. Simptomatologia clinica nu este in totdeuna evidentiata,

evoluţia lor poate imbraca un caracter torpid, trenant, cu semne generale si locale sterse.

Pediculita scleroasa cointeresarea inflamatorie si infecţia torpida de vecinatate pot duce

la constituirea unor leziuni fibroase a pediculului hepatic, adevarate complicaţii când

afecteaza coledocul. Fistulele biliare pot fi externe precedate de de formarea unui flemon al

peretelui abdominal in aria de proiecţie a colecistului, urmata de constituirea unor leziuni

fibroase apediculului hepatic, adevarate complicaţii când afecteaza coledocul.

Ileusul biliar consecinţa a eliminării printr-o fistula colecisto-duodenala a unui calcul

voluminos, care va conduce la obstructia lumenului jejunului sau ilconului.

Page 15: Lucrare diploma Colecistita

Peste o treime din bolnavi fac complicaţii severe si fiecare din aceste complicaţii

ingreuneaza tratamenul chirurgical, măreşte mortalitatea operatorie. Letalitatea creste odata

cu vârsta si in condiţiile unei boli sistemice. Printre factorii de risc care agraveaza

prognosticul: prezenta formaţiunilor tumorale in hipocondtul drept, icterul, leucocitoza mai

mare de 20000 elemente/mm3.

In colecistita gangrenoasa, mortalitatea se apropie de 100% daca nu se aplica

tratamentul chirurgical. La bolnavii cu perforaţie veziculara, prognosticul depinde si de

intervalul dintre debutul crizei si momentul intervenţiei chirurgicale. Cu cât intervalul este mai

scurt, cu atât prognosticul este mai bun.

7. TRATAMENT

Colecistita acuta reprezintă o urgenta medico-chirurgicala. Tratamentul in majorittatea

cazurilor este medico-chirurgical. Alegerea momentului operator diferă de la caz la caz, in

raport de vârsta, starea generala a bolnavului, modificări locale si generale si alti factori.

Tratamentul pur medical: se aplica numai in acele cazuri in care sunt prezente semne

de evoluţie progresiva către complicaţii, bolnavul fiind tinut sub stricta supraveghere medico-

chirurgicala.

a) Internarea in spital este obligatorie pentru orice bolnav atât pentru stabilirea

diagnosticului exact, cât si pentru urmarirea evoluţiei bolii de baza si aplicarea

tratamentului medico- chirurgical adecvat.

b) Indepartarea durerii abdominale, morfina este contraindicata deoarece accentueaza

spasmul cailor biliare si in acelaşi timp acopera evoluţia acuta a colecistitei. Pentru

calmarea durerii se poate utiliza Miofilin in doza de 100-150 mg la intervale de 6-8h,

dar numai in formele hiperalgice si strict supravegheat.

Se mai pot adauga: Scobutil o fiola la 8h; Algocalmin 4-6g/zi; când durerea nu

cedeaza la cest tratament, si interventia chirurgicala nu se impune de necesitate si

imediat se incearca perfuzia i.v de xilina 1%.

Spasmul cailor biliare si a duodenului, invariabil prezent, contribuie si el la

intensificarea durerii generale provocate de procesul inflamator. Medicamentele cele mai

des utilizate sunt:

• Papaverina in doza de 320 mg (8g)/24 h, la nevoie mai mult;

• Nitroglicerina in doza de l-2mg la intervale de 15-20 minute;

• Sulfat de atropina 0,5 mg subcutan de 2-3 ori pe zi;

Page 16: Lucrare diploma Colecistita

• Scobutil 20-30 mg (2-3 g)/zi, in injecţii i.v. sai i.m. lent;

• Miofilin 240-280 mg (1-2 g)/zi in injecţii i.v. lent.

c) Suprimarea secreţiei sasterice — trecerea sucului gastric din stomac in douden

declanseaza secreţia de secretina si colecistokinina, hormonii care cresc secreţia

pancreatica, fluxul biliar si /cinetica cailor biliare. Acumularea de suc gastric in exces

produce distensia gastrica cu efecte asupra funcţiei biliare si pancreatice.

Staza si distensia gastrica mai produc si vărsături, suprimarea distensiei si a secreţiei

realizându-se prin aspiraţie gastrica, prin sonda nazo-faringiana plasata in zona pilorica,

suprimarea alimentaţiei orale, administrarea medicatiei anticolinergice care se adreseaza si

îndepărtării spasmului musculaturii netede (sulfat de atropina si scobutil).

d) Aportul electrolitic si caloric . In formele uşoare hidratarea bolnavului se face oral, se

creste raţia prin adaugare de pâine prăjită, supe mucilaginoase de orez, ovaz. După doua

trei zile regimul de cruţare fara proteine si grăsimi este treptat imbogatit prin ados de

alimente care conţin proteine si lipide uşor digerabile, neiritante, dar cu valoare calorica

ridicata, supe de zarzavat cu fidea, creme de Ikegume, cartofi copţi, carne de vita

proaspata sub forma de perisoare, unt compoturi. In formele medii si grave aportul

hidric, electrolitic, caloric si vitaminic se face in primele 3-5 zile, numai parenteral, prin

perfuzie cu soluţie glucozata 5% si 10%, tamponata cu insulina, câte o jumatate insulina

ordinara pentru 2g glucoza.

e) Prevenirea si tratamentul infecţiei biliare peritoneale . Cel puţin in faza iniţiala a

colecistitei acute necalculoase dar obstructive infecţia lipseste. Pe masura ce procesul

inflamator evolueaza, vezicula biliara se poate infecta, de cele mai multe ori cu bacilul

colisi enterococ, criteriile de alegere a antibioticelor pentru prevenirea infecţiilor

secundare sunt in funcţie de severitatea formei clinice sau cointeresarea peritoneului.

Când exista forme de perforaţie, antibioticul de electie este Ampicilina administrata i.v.in

doza de 1 g la 4 h. Acest antibiotic are mai multe avantaje printre care: se elimina prin

bila realizând concentrata considerabile in caile biliare, are activitate asupra germenilor

gram pozitivi penicilino rezistenti (enterococ), cât si asupra germenilor gram negativi

(bacilul coli). Cu excepţia piocianicului, in cazurile severe, cu evoluţie către complicaţii

si tratate cu alte antibiotice, sunt indicate asocierile:

Ampicilina + Gentamicina + Metronidazol Lincomicina + Gentamicina

Rimfapicina + Gentamicina Cefalosporine de generaţia a treia.

Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical poate fi efectuat in trei situatii:

Page 17: Lucrare diploma Colecistita

a) de urgenta : operaţia este urgenta necesara in aproximativ 10% din cazuri si se adreseaza

acelor pacienţi ce prezintă la internare o complicaţie a colecistitei acute. Operaţia de

urgenta poate fi efectuata numai in cazul complicaţiilor (perforaţie, interventia colecisto-

pancreatica etc.) dar si in cazul in care colecistita acuta progreseaza rapid spre o stare

toxica.

b) interventia precoce : in majoritatea cazurilor se efectueaza o operaţie precoce in

primele 72 de ore de la internare. Acest interval este necesar pentru precizarea

diagnosticului, stabilirea unui bilanţ elementar al satrii bolnavului, iar pentru clinicile fara

profil de urgenta, ameliorarea condiţiilor operatorii. De asemenea, tratamentul preoperator

antispastic, antibiotic si echilibrarea hidroelectrolitica amelioreaza simpromatologia si

starea generala a bolnavului. Sunt de evitat intervenţiile de dincolo de 10-12 zile când

leziunile inflamatorii pericolecistice tind sa se organizeze fibros, interventia devenind

dificila si întârziata.

c) Intervenţia întârziata : o operaţie poate fi rezervata unor pacienţi ce prezintă o

simptomatologie mai blânda de colecistita acuta dar are concomitent alte tare majore

asociate. In aceste situatii operaţia este temporizata pentru a corecta celelalte afecţiuni si

micşora riscul operator. Trebuie prezizat ca daca atacul de colecistita a fost sever, ele

influeanteaza nefavorabil in sensul decompensarii si celorlalte afecţiuni: in aceste cazuri se

supune desigur o interventie chirurgicala precoce.

Tot o operaţie întârziata se recomanda pacienţilor ce se interneaza cu simptomatologie

uşoara si confuza de colecistita acuta si la care diagnosticul nu se clasifica de la început.

Colecistectomia întârziata se efectueaza dupa resorbţia fazei acute, adica la 6-8

săptămâni dupa criza iniţiala. Aceasta abordare a abolii necesita doua spitalizari, o perioada

mai lunga de incapacitate de munca, ce nu scade semnificativ martalitatea fata de operaţia

precoce.

Obiectul principal al tratamenului chirurgical este colecistectomia. Colecistectomia

rămâne o operaţie de excepţie facuta in împrejurări critice, la bolnavii vârstnici, la care

cantitatile de anestezie nu permit prelungirea unui act operator ce dureaza de obicei sub 30 de

minute.

Intervenţiile chirurgicale in colecistita acuta pot fi sistematizate astfel:

a) colecistectomii

b)colecistectomie si interventie pe calea biliara principala fie prin drenaj biliar extern, fie

prin papilosfincterectomie, drenaj transcutan, transhepatic al colecistului

(microcolecistostomii), colecistectomii celioscopice.

c) colecistostomii

Page 18: Lucrare diploma Colecistita

Cel mai frecvent in clinica ne întâlnim cu prima situatie, in care necesara este simpla

colecistectomie.

In colecistita acuta este preferata calea de abordare cea mai comoda adica cea sub

costala, cu toate ca nu rare ori, mai cu seama când diagnosticul este cert sau se bănuieşte si o

pancreatita, se alege calea mediana.

8. Profilaxie

Consta in tratarea atenta a colecisto-patiilor cronice si a litiazicilor (prevenirea stazei),

precum si in urmarirea tenta si tratarea prompta a bolilor infectioase, a stărilor septice,

atulburarilor gastro-intestinale, si in asanarea focarelor de infecţie.

iii. îngrijiri specifice acordate pacientului cu colecistita acuta

I. Noţiuni generale si ineriiiri de nursins

a)pentru inceput trebuie sa luam in consideraţie factorii favorizanti care pot duce la

apariţia unei colecistite acute si sa luam masuri pentru indepartarea acestora prin

invatarea persoanelor cu suferinţe ale colecistului sa evite: sedentarismul, abuzul de

grăsimi, surmenajul, traumatismele psihice, nerespectarea orelor de masa, si sa faca

tratarea corecta a bolilor endocrine si de nutritie precum si a infecţiilor biliare si

intestinale.

Principalele semne de dependenta in colecistita acuta sunt: durerea, vărsăturile si

greturile, precum si apariţia semnelor de infecţie — febra si frisoane -.

înainte de internarea bolnavului trebuie sa pregătim camera in care acesta va fi îngrijit,

prin asigurarea unei igiene corespunzătoare si a unui mediu liniştit si sigur. Camera va fi

aerisita, cu o temperatura de 2(f C, lenjeria de pe pat va fi curata, iar aparatura de

monitorizare si sursa de O2 vor fi in stare de funcţionare. Tot inainte de sosirea bolnavului

vom pregăti truse cu: seringi, perfuzoarele si soluţiile de perfuzat precum si medicamentele

necesare pentru administrare.

b) La in ternare pacientul va fi primit cu bunăvoinţă si înţelegere, fiind încurajat sa

comunice si sa coopereze, deoarece in timpul colicii biliare ele este foarte anxios, iar

starea lui fizica si psihica este foarte precara.

Este ajutat sa-si gaseasca o poziţie cât mai comoda in pat si in tot acest timp încercam

sa-l liniştim pentru ca este foarte agitat. Pentru diminuarea durerii si a contracturii peretelui

Page 19: Lucrare diploma Colecistita

abdominal pacientul va sta in repaus la pat, acestuia i se vor pune comprese alcoolizate pe

abdomen, iar in cazul in care prezintă febra i se vor pune pungi cu gheata. Atunci când colica

este data de o dischinezie biliara, punem pe abdomen, in zona hipocondrului drept aplicaţii

calde.

c) De cele mai multe ori in timpul crizei bolnavul nu poate ingera alimente deoarece

procesul patologic de la nivelul colecistului are repercusiuni si asupra mucoasei gastrice

care este iritata, iar pacientul prezintă greţuri si vărsături, fiind necesara suprimarea

administrării alimentelor pe cale orala.

Notam in foaia de observaţie cantitatea, caracterul si frecventa vărsăturilor si luam

probe pentru examenele de laborator. In situatia in care vărsăturile sunt in cantitati mari si

ireductibile pacientului i se va face spalatura gastrica.

Informele medii si grave aportul hidric, electrolitic, caloric si vitaminic se vor face in

primele 3-5 zile numai parenteral.

In timpul vărsăturilor pacientul va fi aşezat in decubit lateral, cu capul intr-o parte,

bolnavul fiind susţinui in timpul vărsăturii, iar dupa vărsătură acestuia i se va clăti gura.

Reînceperea alimentaţiei pe cale orala se va face treptat cu cantitati mici de lichide

administrate la intervale foarte scurte. La inceput regimul alimentar va fi hidric, pacientul

primind lapte indoit cu ceai, supe de legume, iaurt, mai târziu piureuri de legume, paste

fainoase, compoturi. Din alimentatia bolnavului dupa terminarea crizei, vom scoate alimente

bogate in proteine si lipide, alimente greu digerabile, la fel si cele iritante. Pentru reducerea

simptomelor, in colica biliara, pe lâga îngrijirile specifice asistentei medicale, mai este

necesara si administrarea medicamentelor prescrise de medic cum ar fi: analgezice ca

algocalminu si miofilinul; antispastice ca: nitroglicerina, sulfatul de atropina si antiemetice:

emiteral, torecan.

d) de multe ori colica biliara este insotita si de febra si frison, datorita procesului infectios de

la nivelul colecistului. Daca pacientul prezintă febra ridicata, vom lua masuri pentru

diminuarea ei prin: asigurarea unor condiţii de microclimat favorabile in camera, aceasta

fiind bine aerisita si far a curenţi de aer. Pacientul va fi imbracat lejer si se pun pungi cu

gheta in axile. El va primi un aport hidric corespunzător in raport cu pierderile datorate

transpiraţiei, facăndu-se bilanţul hidric prin masurarea ingestiei si a pierderilor de lichide.

In timpul febrei, pentru obţinerea unui confort optim, pacientului i se va face toaleta

cavitatii bucale, inspecial al buzelor, se va face schimbarea frecventa a lenjeriei de pat si de

corp, precum si schimbarea poziţiei pacientului pentru prevenirea escarelor. In timpul

frisonului, pacientului va fi incalzit cu paturi calde, cu sticle cu apa calda sau buiote

infasurate in prosoape care vor fi puse lănga pacient.

Page 20: Lucrare diploma Colecistita

In timpul frisonului sau al febrei se vor vafe recoltări pentru examenele de laborator:

hemocultura, antibiograma, recoltări care vor fi făcute cât mai steril, vor fi etichetate corect

si duse la laborator cât mai repede. Se vor supraveghea funcţiile vitale: respiraţia, puls,

temperatura si nu in ultimul rând se vor administra medicamentele prescrise de medic ca:

antipiretice, antibiotice, antiinflamatorii.

e) in marea majoritate a cazurilor de colecistita, tratamentul este cel chirurgical ce are drept

scop colecistectomia. Pentru infaptuirea actului chirurgical sunt necesare îngrijiri

preoperatorii care se import in îngrijiri generale si pregătiri locale.

Ingrijiri generale

Înainte de operaţie impunem pacientului un repaus psihic si intelectual. Se fac îngrijiri

igienice ale tegumentelor si mucoaselor prin: efectuarea dusului, taierea unghiilor,

pieptanarea parului, schimbarea lenjeriei de corp, si evacuarea intestinelui prin efectuarea

clismelor.

Se urmăresc si se noteaza in foaia de observaţie funcţiile vitale: puls, respiraţie,

temperatura, T.A. Se instituie repausul in alimentarea pacientului.

Se vor efectua testelle de laborator, recoltam sânge pentru hemocultura, grup, Rh, timp

de sângerare, timp de coagulare. Recoltarea se va face steril, vacutainerele vor fi etichetate cu

numele pacientului si secţia, iar apoi vor fi duse la laborator in timp cât mai scurt, de unde

vom lua rezultatele dupa efectuarea investigaţiilor. Pregatirea regiunii câmpului operator

Pacientului i se face indepartarea pilozitatii din regiunea câmpului operator cu grija

pentru a nu-i produce rani. Se face spalarea cu apa si săpun a zonei unde va avea loc operaţia.

Dupa spălare se face dezifectia zonei cu alcool 70 .

Pentru a izola cimpul operator se pun comprese sterile, aceasta izolare facându-se cu 24

de ore înaintea operaţiei. înainte cu 12 ore de operaţie pacientului i se impune un repaus

alimentar total, tot cu o zi înainte se face golirea intestinului prin clisma evacuatoare, iar acest

lucru se repeta si in dimineaţa din ziua operaţiei. Pentru pregatirea pacientului este nevoie:

sa-l imbracm intr-o camasa curata, ii indepartam proteza dentara, bijuteriile, lacul de pe

unghii, rujul de pe buze si ii facem golirea vezicii urinare. Ianinte de transportul la sala de

operaţie se administreaza medicatia preanestezica cu mialgin, fenobarbital. Transportam

pacientul in sala pe brancard si stam lângă el in timpul poziţionării pe masa de operaţie si in

timpul pregătirii câmpului operator.

f) tot asistentei medicale ii revine si sarcina ca bolnavul sa fie îngrijit si dupa terminarea

actului operator.

Page 21: Lucrare diploma Colecistita

Pentru început pregătim camera si patul, apoi pregătim materialele necesare transfuziei,

materialele necesare in vederea reanimarii postoperatorii cum sunt: sursa de O2,

aspiratoarele, sondele de aspirat. Se vor mai pregăti materialele pentru supravegherea

funcţiilor vitale: termometru, tensiometru, borcane pentru diureza.

Dupa ce camera a fost ptegatita, aducem pacientul de la sala pe brancard învelit cu

cearceaf si patura, pacientul fiind aşezat in decubit dorsal cu capul intr-o parte. Transportam

pacientul fara zdruncinături si supraveghem la pacient, eventuala apariţie a cianozei,

supraveghem pulsul, respiraţia, apariţia vărsăturilor, perfuzia si sonda vezicala. Instalam

pacientul in pat in decubit dorsal cu capul intr-o parte. Se verifica poziţia acului in vena,

funcţionarea sondei vezicale, a drenurilor care vor fi racordate la colector.

In continuare bolnavul este supravegheat îndeaproape până la apariţia reflexului de

deglutitie , de tuse, a reflexului faringian si corneean si revenierea stării de conştienta.In

îngrijirea pacientului postoperator mai intra: supravegherea pansamnetului, schimbarea

poziţiei bolnavului din doua in doua ore, îngrijirea mucoasei bucale, evacuarea vezicii urinare

si asigurarea somnului liniştit al bolnavului.

Buzele se ung cu vaselina, iar mucoasa bucala se şterge cu tampoane umezite in soluţii

diluate de bicarbonat de sodiu si acid boric. Asigurarea somnului este infaptuita de condiţiile

din camera: semiobscuritate, linişte si de administrarea unui hipnotic slab seara, inainte de

culcare.

Prevenirea escarelor se face prin: schimbarea poziţiei pacientului, igiena riguroasa,

badijonari si frectionari cu soluţii alcoolizate pe zonele de compresiune si pudraje cu talc

mentolot tot pe zonele de compresiune dupa ce acestea au fost spalate si bine uscate. Pentru

prevenirea complicaţiilor se urmăreşte diureza, pansamentul, faciesul (apariţia paliditatii),

prezenta transpiraţiilor reci, prezenta insuficientei circulatorii sau respiratorii.

Dupa trezire, pacientul poate prezenta o stare de agitatie si poate sa-si smulgă

pansamentul, de aceea acesta trebuie imobilizat. In continuare trebuie supraveghete funcţiile

vitale: pulsul si respiraţia care trebuie sa fie ritmice si regulate. In cazul in care apare o jena,

aceasta poate insemna o incarcare bronsica deci se impune sa fcem o aspirare bronsica. Când

pulsul devine filiform, atunci inseamna ca s-a produs o hemoragie, si trebuie sa corectam

hipovolemia prin administratea de soluţii prin perfuzie. Pansamnetul trebuie verificat ca

acesta sa fie la locul lui, sa fie uscat, iar daca apar serozitati sau sânge atunci anunţam

medicul.

Page 22: Lucrare diploma Colecistita

2. STUDIUL PE CAZURI

CAZUL NR. 1

I. Prezentarea cazului

Domnul MS, in vârsta de 21 de ani, cu domiciliul in Bucureşti, de profesie student, este

internat in spitalul de urgenta in 26 mai 2012, cu diagnosticul de colecistita acuta litiazica.

La internare bolnavul afirma ca prezintă dureri in hicondrul drept, greţuri, vărsături,

febra 38,5 C. La examenul obiectiv se evidentiazcypontracturcL musculara si durerea

provocata in zona colecistului

In urma examenelor clinice si de laborator la data 27 mai 2012 se intervine chirurgical

realizându-se colecistectomie.

II. Culegere de date

Nume si prenume: M. S.

Vârsta: 21 ani

Sex: Masculin

Stare civila: Necăsătorit

Ocupaţie: Student

Limba vorbita: Româna

Religie: Ortodox

Rasa: Alba

Examenul obiectiv:

Stare generala: Alterata

Stare de conştienta: Prezenta

Facies: Palid

Tegumente si mucoase: Palide

Respiraţia: dispneeica cu raluri bronsice: 22 r/min

Zgomote cardiace ritmice 87 batai/min, T.A = 130/90 mm Hg

Vărsături alimentare, contractura musculara, si hipersensibilitate la atingerea peretelui

abdominal, meteorism.

Page 23: Lucrare diploma Colecistita

Glob vezical

III. Problemele pacientului postoperator

Dispnee

Febra

Durere

Glob vezical

Meteorism

Constipatie

Imobilizare

Senzaţie de voma

NEVOI PRIORITARE

1. nevoia de a respira

2. nevoia de a-si menţine temperatura corpului in limite normale

3. nevoia de a se alimenta si hidrata

4. nevoia de a elimina

5. nevoia dea fi curat

6. nevoia de a se odihni

Page 24: Lucrare diploma Colecistita

CAZUL 1

PLAN DE NURSING

ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII pe parcursul a 3 zile ale domnului M.S. de 21 ani

Nevoia fundamental

a

Diagnosticul Obiective Interventii EvaluareAutonome Delegate

Nevoia de a respira

Pacientul prezintă dificultate in respiraţie datorita obstructiei cailor respiratorii de către secreţiile traheo- bronsice abundente, manifestate prin: dispnee, raluri bronsice si R=22r/min

Menţinerea libera a cailor respiratorii superioareAsigurarea unei respiraţii eficiente

- Urmăresc amplitudinea si frecventa respiraţiei si notez in F.O valorile constatate;- Poziţionez bolnavul in vederea obţinerii unei mai bune respiraţii, poziţia semisezânda;- aspir secreţiile pt.a uşura respiraţia bolnavului;- instruesc bonavul in vederea efectuării exercitiilor de gimnastica respiratorie;- invat bolnavul ca atunci când tuşeşte sa elimine sputa in tavita renala;- colectez si urmăresc caracterele sputei.

- pacientul a fost aşezat in poziţie semisezânda, poziţionarea adecvata unei respiraţii mai silenţioase, dispneea fiind diminuata;- in urma exercitiilor respiratorii, pacientul afirma ca respiraţia s-a normalizat R=18r/min

Nevoia de a menţine temperatura corpului in limite normale

Stare febrila T=38,5°C si transpiraţii reci datorita procesului infectios

Scaderea febreiEliminarea transpiraţiei

- Masor si notez temperatura si o notez in F.O- Mosor funcţiile vitale si notez in F.O.- Asigur o temperatura adecvata in camera, si o imbracamite lejera- Administrez o hidratare corecta a bolnavului orala si parenterala pt evitarea deshidratării;- Schimbarea poziţiei pacientului din 2 in 2 ore pt evitarea complicaţiilor

La indicaţia medicului administrez:antitermice: algocalmin 1 fiola i.m, si indometacin supozitoareantibiotice: ampicilina 500

- Am notat parametrii vitali in F.O.: puls, T.A., R, T, si diureza;- Masor si notez cantitatea de lichide ingerate si eliminate;- Temperatura din camera=20°C,- Am asigurat igiena tegumentelor si mucoaselor

Page 25: Lucrare diploma Colecistita

pulmonare- Schimbarea lenjeriei de corp ori de câte ori este nevoie

mg

Nevoia fundamentala

Diagnosticul Obiective Interventii EvaluareAutonome Delegate

Nevoia de a se alimenta si de a se hidrata

Dificultate in a se alimenta si hidrata datorita imobilizării, inapetentei si a sezatiei de voma

Pacientul alimentat si hidratat pe cale orala

- Hidratez pacientul cu cantitati mici de ceai sau suc de fineţe- Urmăresc si notez in F.O. cantitatea de lichide si alimente ingerate de bolnav- Urmăresc respectarea dietei prescrise;înainte si dupa masa ofer bolnavului apa pentru clatirea gurii;- Administrez alimente pacientului pe cale orala, numai dupa ce m-am asigurat ce senzaţia de voma a dispărut

Administrez soluţii perfuzabile: glucoza 5% lOOOml si dextran 70%-500 ml.Administrez medicatie antivomitiva: Emetiral 2 dr/zi;

Pacientul a fost hidratat parenteral cu dextran 70% si glucoza 5%, iar oral a primit cantitati mici de ceai neindulcit.Senzaţie de voma a dispărut revenindu-i apetitul si reuşind sa-si insuseasca regimul prescris

Nevoia de a elimina

Dificultutate in a mictiona datorita tulburărilor de tranzit intestinal, manifestate prin glob vezical si meteorism

Asigurarea unor eliminări corespunzătoare de urina si fecale

- Pt. eliminarea globului vezical moţez o sonda vezicala Foley respectând condiţiile de asepsie;-Prevenim apariţia infecţiilor urinare prin manevre sterile si aplic un unguent antibiotic in jurul meatului urinar;- Masor si notez in F.O. diureza;- Montez tubul de gaze;- Urmăresc plaga operatorie si notez cantitatea si calitatea secreţiilor;- Urmăresc buna funcţionare a tubului de dren si aspir de mai multe ori cu seringa secreţiile de la nivelul lui

Pt evitarea constipatiei administrez laxative: ulei de ricin, dulcolax etc.Administrez diuretice: furosemid 2 fiole i.m.

Bolnavul elimina urina in primele 2 zile cu aj. Sondei Foley, având caractere normale;Sonda este permeabila, iar pacientul nu prezintă semne de infecţie urinara;a 3-a zi bolnavului i-am scos sonda urinara, acesta fiind capabil sa urineze normal

Page 26: Lucrare diploma Colecistita

Nevoia fundamentala

Diagnosticul Obiective Interventii EvaluareAutonome Delegate

Nevoia de a fi curat si de aave tegumentele integre

Incapacitate in a-si menţine igiena corporala datorita imobilizării postoperatorii manifestata prin tegumente urât mirositoare si murdare precum si prin mucoase uscate

Asigurarea igienei tegumentelor si mucoaselor

- Ajut pacientul la efectuarea toaletei corporale a bolnavului, pe segmente ale corpului, cu apa calda;- Evit obosirea pacientului;- Schimb pansamentul plăcii de câte ori este nevoie;- Schimb poziţia bolnavului pentru prevenirea apariţiei escarelor;- Asigur curatenia si comoditatea patului cu lenjerie curata si bine intinsa;- Frictionez cu alcool si pudrez cu talc regiunile expuse la presiune;- Urmăresc buna funcţionare a tubului de dren pentru a nu pata lenjeria sau tegumentele

- Am efectuat toaleta bolnavului cu un prosop înmuiat in apa calda, toaleta efectuata pe regiuni;- Am schimbat lenjeria de pat si de corp si am făcut tot posibilul plăgii sa fie nemişcat si curat;

Nevoia de a dormi si a se odihni

Dificultate in satisfacerea orelor de somn datorita stării postoperatorii, a febrei si a durerii manifestata prin oboseala si apatie

In urmatoarele 3 zile bolnavul va reuşi sa-si satisfaca un număr de ore de somn corespunzător stării lui generale precoce

- Asigur condiţii de microclimat - camera fiind aerisita si incalzita;- îndepărtez factorii psihici nefavorabili,- Asigur liniştea in camera;- Institui repaus intelectual bolnavului;- Asigur poziţie optima in pat si confort de care pacientul sa se bucure

Administrez: algocalmin, piafen i.m.;Administrez hipnotice seara inainte de culcare

- In prima zi pacientul datorita durerile a dormit doar 3 ore in timpul nopţii, a primit medicatia prescrisa;- In a doua zi pacientul a dormit 6 ore in timpul nopţii si a mai recuperat si in timpul zilei;- In cea de a treia zi pacientul nu mai are probleme in

Page 27: Lucrare diploma Colecistita

satisfacerea orelor de somn, mediul din salon si condiţia lui permitându-i acest lucru.

Page 28: Lucrare diploma Colecistita

CAZUL NR. 2

I. Prezentarea cazului

Doamna A.M, in vârsta de 39 de ani, căsătorită cu domiciliul in Bucureşti, se prezintă la

Spitalul de Urgenta in 03 februarie 2012 ora 12, si este internata in secţia de Chirurgie cu

diagnosticul de colecistita acuta. La internare bolnava prezintă dureri puternice in hicondrul

drept si epigastru, insotite de cefalee, greţuri, vărsături, contractura musculara a peretelui

abdominal. Pacienta declara ca se cunoaşte cu litiaza biliara de 2 ani. In ultimul timp durerea

din epigastru si hipocondru drept este accentuata la efort fizic si psihic. Durerea apare cu

regularitate noaptea, intre orele 2 si 4, are o legatuţa cu alimentatia si cedeaza de la sine. In

anul 2004 pacienta a suferit o apendictocemie. La internare s-au masurat T.A. = 120/80

mmHg, P=73 batai/min, G=69 Kg, R = 15 respiratii/min. Pacienta va fi supusa unor examene,

urmând ca apoi sa se intervină chirurgical.

II. Culegere de date

Nume si prenume: A. M.

Vârsta: 39 ani

Sex: Feminin

Stare civila: Căsătorit

Limba vorbita: Româna

Religie: Ortodox

Rasa: Alba

Examenul obiectiv:

Stare generala: Satisfacatoare

Stare de conştienta: Prezenta

Stare de nutritie: Buna

Facies: Terifiant

Tegumente si mucoase: Palide

Respiraţia: 15 r/min

T.A = 120/80 mm Hg, P= 73 batai/min,

G= 69 Kg

Abdomen: contractura musculara, este dureros la palpare in hipocondrul drept si epigastru.

Diureza: mictiunifiziologice

Page 29: Lucrare diploma Colecistita

III. Problemele pacientei preoperator

Anxietate Furie Revolta Anorexie

NEVOI PRIORITARE

1. nevoia de a comunica

2. nevoia de a bea si a mânca

3. nevoia de a se odihni.

4. nevoia de a fi curat

Page 30: Lucrare diploma Colecistita

CAZUL 2

PLAN DE NURSING

ÎNGRIJIRI PREOPERATORII pe parcursul a 3 zile ale doamnei A.M. de 39 ani

Nevoia fundamentala

Diagnosticul Obiective Interventii EvaluareAutonome Delegate

Nevoia de a comunica

Pacienta prezintă dificultate in a-si exprima sentimentele datorita anxietatii si este ingrijorata de actul operator la care va fi supusa, manifestata prin negativism si teama

Pacienta sa comunice si sa-si exprime sentimentele;Pacienta sa aibe o viziune buna asupra desfasurarii actului operator.

- încurajez pacienta sa-mi comunice stările sufletesti prin care trece;- încurajez pacienta sa-mi puna întrebări despre interventia chirurgicala si consecinţele ei;- Ii explic necesitatea efectuării intervenţiei chirurgicale;- O a asigur de buna pregătire si profesionalismul echipei de medici ce o vor trata;- Calmez psihic pacienta si* inlatur factorii perturbatori;

- in prima zi pacienta a reuşit sa-mi comunice ceea ce o frământă si temerea fata de actul operator, fiind foarte interesata de modul de desfasurare al operaţiei;- pacienta a acumulat informaţii referitoare la interventia chirurgicala;- a doua zi pacienta este pregătită psihic pentru operaţie, fiind mult mai liniştita, iar familia o sprijină.

Nevoia de a dormi si a se odihni

Pacienta prezintă dificultate in a se odihni, fiind copleşita de gânduri, manifestata prin oboseala si apatie

Pacienta sa doarma 8 ore pe noapte si ziua inca 2-3 ore

- Sfătuiesc pacienta sa cteasca seara, inainte de culcare ceva interesant pt a-i alunga gândurile nefavorabile;- Asigur pacientei un pat comod si o camera aerisita;- Asigur pacientei un climat liniştit si de siguranţa; Sfătuiesc pacienta sa doarma Ia amiaza 1-2 ore/zi

La indicaţia medicului administrez: diazepam

- In primele doua zile somnul pacientei a fost agitat si de scurta durata; -Pacienta nu a reuşit sa doarma in timpull zilei; - A treia zi pacienta s-a trezit dis de dimineaţa si nu a mai putut dormi, neputând sa-si satisfaca numărul necesar de somn.

Page 31: Lucrare diploma Colecistita

Nevoia fundamentala

Diagnosticul Obiective Interventii EvaluareAutonome Delegate

Nevoia de a se alimenta si de a se hidrata

Dificultate in a se alimenta si hidrata datorita anorexiei si lipsei de acomodare cu condiţiile din spital manifestata prin inapetenta si consum insuficient de alimente si lichide

Pe parcursul a 6 ore pacienta sa fíe alimentata si hidratata corespunzător

Explic pacientei necesitatea de a mânca tot ce i se serveste, fiind necesar sa aiba o greutate corespunzătoare, sa fie astfel pregătită pentru perioada postoperatorie si perioada de convalescenta;O determin sa consume lichide suficiente;O determin sa consume fructe proaspete, lapte, legume si carne slaba

Administrez pacienteipolivitamine si minerale

-dupa ce a primit polivitaminele si mineralele pacienta a mâncat 750 ml lapte, un ou si supa de pasere;- mai târziu lipsa poftei de mâncare a dispărut, pacienta primind o alimentatie uşor digerabila, la sfârsitul celor sase ore pacienta nu mai prezenta dificultate in a se alimenta si hidrata.

Nevoia de a avea tegumentele curate si integre

Datorita lipsei de informaţii, pacienta prezintă dificultate in pregatirea tegumentelor, mucoaselor si fanerelor pentru actul operator cauzata de lipsa cunoştinţelor medicale, manifestate prin prezenta pilozitatii in regiunea câmpului operator, prin prezenta rujului pe buze si lacului de unghii.

Pe parcursul a doua zile pacienta sa fie informata cu privire la pregătirile preoperatorii;Pacienta sa prezinte tegumentele, mucoasele si fanerele pregătite pentru operaţie in timp de 2 zile.

- Efectuarea de baie generala in seara premergătoare intervenţiei;- Facem cu o zi inainte de interventie, toaleta regiunii, indepartarea pilozitatii, facem dezinfectia regiunii cu alcool 70 si se acopera cu compresa sterila;- Cu ocazia pregătirii câmpului operator, observ daca in vecinatate nu exista puncte de folicultura, eczeme, intertigo, deoarece acestea sunt surse de infecţie preoperatorie;- îndepărtez lacul de pe unghiile pacientei;- Atentionez pacienta sa nu-si mai dea cu ruj;- masor functiile vitale si le notez in F.O.;atentionez pacienta ca inaite de intrarea in sala de operaţie sa-si goleasca vezica urinara;- pregătesc materialele necesare pentru

pun perfuzie endovenoasa cu ser fiziologic 500 ml

- pacienta nu prezintă afecţiuni ale pielii;- tegumentele pacientei sunt curate si integre, pacientei facându-i-se baie generala;- am indepartat lacul de pe unghii;pacienta nu prezintă pilozitate in zona operatorie;- inainte de intrarea in sala de operaţie pacienta si-a golit vezica urinara si i-am făcut clisma evacuatoare;- in timp de doua zile pacienta a acumulat informaţiile necesare cu privire la pregatirea preoperatorie, ea fiind pregătită pentru interventia chirurgicala

Page 32: Lucrare diploma Colecistita

perfuzie.

Page 33: Lucrare diploma Colecistita

CAZUL NR. 3

I. Prezentarea cazului

Doamna P.C., in vârsta de 42 de ani, căsătorită, cu domiciliul in Bucureşti, de profesie

invatatoare, se prezintă la Spitalul de Urgenta in 03 martie 2012 ora 18, si este internata in

secţia de Chirurgie cu diagnosticul de colecistita acuta.

In urma interviului, bolnava acuza dureri in hipocondrul drept, greaţa, vărsături, pirozis,

eructatii, frison, balonari postprandiale si scaune diareice.

La examneul obiectiv se evidentiaza contractura musculara si diareea. La internare s-au

masurat T.A. = 130/90 mmHg, P=82 batai/min, G=70 Kg, R = 18 respiratii/min si T= 38,5°C.

II. Culegere de date

Nume si prenume: P.C.

Vârsta: 42 ani

Sex: Feminin

Stare civila: Căsătorit

Limba vorbita: Româna

Religie: Ortodox

Rasa: Alba

Examenul obiectiv:

Stare generala: Alterata

Stare de conştienta: Prezenta

Stare de nutritie: Buna

Facies: Palid

Tegumente si mucoase: Palide T=38,5°C

Respiraţia: 18 r/min

T.A = 130/90 mm Hg, P= 82 batai/min,

G= 70 Kg

Pacienta prezintă contractura musculaturii

abdominale in hipocondrului drept si hipogastru si durere in zona colecistului. Mictiuni

fiziologice: D = 17000 ml/zi

III. Problemele pacientei

Durerea si Anxietate

Eliminări inadecvate (scaune diareice si vărsături)

regiunea

Page 34: Lucrare diploma Colecistita

Hipertermie 38,5°C

Nu doarme si nu se odihneşte corespunzător

NEVOI PRIORITARE

1. nevoia de a evita pericolele

2. nevoia de a elimina

3. nevoia de a-si pastra temperatura in limite normale

4. nevoia de a dormi si a se odihni

Page 35: Lucrare diploma Colecistita

CAZUL 3

PLAN DE NURSING

Planul de nursing pe 3 zile al doamnei P.C. de 42 ani

Nevoia fundamentala

Diagnosticul Obiective Interventii EvaluareAutonome Delegate

Nevoia de a evita pericolele

Pacienta prezintă dureri puternice in hipocondrul drept si anxietate datorita procesului inflamator de la nivelul colecistului, manifestata prin: dureri in hipocondrul drept, anxietate, teama

- Pacienta sa -si diminueze durerea in termen de trei zile

- pun comprese alcoolizate pe abdomen si aplicaţii calde;- creez un mediu liniştit de relaxare;- conving pacienat sa aiba încredere in echipa medicala;- asigur repaus fizic si psihic;- explic pacientei ce proceduri medicale va suporta;- pregătesc pacienta pentru examenul radiologie al cailor biliare.

- administrez medicatia analgezica si antispastica.

- dupa trei zile pacienta prezintă o stare de bine si confort.

Nevoia de a elimina

Pacienta prezintă scaune diareice, greaţa , vărsături si imposibilitatea de a se hidrata corespunzător, datorita inflamatiei colecistului, manifestata prin deshidratare, adinamie, tegumente si mucoase uscate.

Pacienta sa fie hidratata fiziologic in termen de trei zile

in primele zile pacienta va primi o alimentatie hidrica;servesc pacientei ceaiuri neindulcite de menta si de muşeţel, supa de morcovi si zeama de orez;treptat introduc in alimentatia bolnavei mici cantitati de carne skaba fiarta, brânza de vaci, pâine prăjită;pregătesc pacienta pentru sondaj duoadenal.

administrez pacientei medicatia simtomatica;administrez analgezice, spasmolitice si antimicrobiene.

- am administrat medicatiei simptomatica;- am administrat un regim adecvat stării actuale;- pe parcursul celor 3 zile pacienta a fost hidratata corespunzător si are un tranzit intestinal fiziologic.

Nevoia dea-sipastra temperatura in limite normale

Pacienta prezintă imposibilitate in a-si pastra temperatura corpului in limite normale datorita procesului infectios de la nivelul colecistului, manifestata prin temperatura ridicata si transpiraţii ambundente.

Pacienta sa aiba temperatura corporala in limitele normale 36-37°C, in 3 zile.

- supraveghez si notez in F.O. funcţiile vitale: puls, T.A., respiraţie si temperatura;- hidratez pacienta in funcţie de pierderile de lichide si electroliti prin transpiraţie;- aplic pungi cu gheata in axile;- temperatura in camera va fi de 2 IOC.

recoltez produse pentru examene de laborator;administrez medicatia antiinfectioasa.

Nevoia de a dormi si de a se odihni

Pacienta prezintă dificultate in a dormi si a se odihni datorita anxietatii si durerii, manifestata prin insomnie si nelinişte

Pacienta sa poata dormi 8 ore pe zi in decurs de 3 zile

- incurajez pacienta sa comunice;- creez un climat de încredere si de siguranţa;- informez pacienta cu privire la boala de care suferă;- întocmesc împreuna cu pacienta un orar de odihna;- invat pacienta sa practice tehnici de relaxare;- asigur condiţii optime in camera pentru sporirea

Administrez pacientei sedativele prescrise de catre medic

- pacienta este mult mai relaxata si liniştita;- in timp de trei zile ea a reuzit sa doarma 7 ore pe noapte.

Page 36: Lucrare diploma Colecistita

confortului;

35

Page 37: Lucrare diploma Colecistita

3. concluzii

In aceasta lucrare am avut posibilitatea sa tratez un aspect al meseriei de asistent

medical, si anume posibilitatea de dialoga cu pacienţii, de a avea o legătură strânsa cu

pacientul. Astfel a trebuit sa cunosc stările sufletesti prin care au trecut pacienţii, sa incerc sa-

i linistesc si sa-i încurajez sa poata trece peste aceste situatii. Eforturile mele in acest sens, nu

au avut răspunsul in cazul domnului M.S. in vârsta de 21 de ani, care fiind la prima internare

a avut o atitudine negativa fata de actul medical, fiind convins ca boala sa este necrutatoare si

ca eforturile medicului si asistentei medicale sunt de prisos.

Celelalte doua paciente, doamna A.M. in vârsta de 39 ani si doamna P.C. in vârsta de 42

de ani, urmărite de mine pe parcursul spitalizării, au fost mai cooperante, ceea ce s-a

materializat intr-o buna colaborare. Lor le-am putut explica diferite proceduri medicale,

reuşind in acest fel sal le câştig încrederea, sa le reduc teama, bolnavii ştiind ceea ce urmeaza

sa lifaca. In cazul celor trei pacienţi îngrijiţi de mine, pe parcursul spitalizării nu au aparut

complicaţii, singurele probleme postoperatorii au fost: sonda vezicala, sonda de oxigen, tubul

de dren. Un alt aspect al îngrijirii acordate de către mine a vizat reacţia si activitatea familiei

si a pacienţilor vis-a vis de adaptarea psihosociala a pacientului. Astfel a aparut o problema

in cazul doamnei A.M., care nu a putut beneficia de prezenta famliei timp mai îndelungat asa

cum si-ar fi dorit si as fi dorit si eu. înaintea externării am purtat discuţii cu pacienţii, le-am

explicat imortanta respectării indicaţiilor medicale privind modul de viata, eventual

tratamentul urmat la domiciliu, prezenta la control la data stabilita de medic si nu ultimul

rând daca apar complicaţii.

Page 38: Lucrare diploma Colecistita

IV. ANEXE

ANEXA 1

PREGĂTIREA PREOPERATORIE

Bilanţul preoperator

Bilanţul preoperator cuprinde examinari curente: HLG, grup sanguin, Rh, uree

sanguina, glicemie, VSH, TC, TS, timp Hawel, timp Quik, examen de urina, examne

radiologie, examne toracic, EKG, colecistografie. In funcţie de vârsta si stările biologice

existente, medicul poate sa solicite si alte examinari: fibrinogen si colesterol. Alimentatia din

preziua operaţiei este uşor digerabila, seara nu mai mănâncă, eventual primeşte o cana cu

ceai, pâine prajta, brânza de vaci. Se face o clisma evacuatoare seara si dimineaţa.

Ingijiri specifice: tratarea unei eventuale infecţii cu antibiotice prescrise de medic, dupa

antibiograma începând cu mai multe zile inainte de interventie si continuind dupa aceea.

Corectarea anemiei, deoarece in unele afecţiuni sângerarea este importanta si repetata ceea

ce predispune la complicaţii postoperatorii si tromboze. La nevoie se face transuzie.

Pregatirea psihica a pacientului: consta in informarea acestuia despre riscurile intervenţiei

chirurgicale si se cere consimţământul. Pentru minori si pacienţi in stare foarte grava este dat

de de familie si suprimam orice nelinişte. Se pune bolnavul in legătură cu persoanele cu

interventie asemanatoare si cu evoluţie favorabila. La indicaţia medicului se administreaza

calmante. I se acorda pacientului îngrijiri igienice, dus, baie generala sau parţiala, îngrijirea

infecţiilor stomatologice sau sau de alt tip. Urmarirea funcţiilor vitale si vegetative inclusiv

notarea in F.O.( facies, respiraţie, T.A., P, diureza). In dimineaţa intervenţiei, bolnavul se lasa

sa doarma mai mult, i se face toaleta, schimbarea lenjeriei de corp, la femei se indeparteaza

lacul de pe unghii, se prinde parul, se indepartectza protezele dentare mobile, se trimite

bolnavul sa urineze, se controleaza in salon funcţiile vitale, la indicaţia medicului se

administreaza un somnifer uşor si vagolitic (pentru eliminarea vărsăturilor), se conduce

pacientul până la sala de operaţie unde se da in grija asistentei de la sala pentru a nu creea

acestuia impresia ca este părăsit. Pregatirea camerei: patul cu lenjerie curata, sa fie prevăzut

cu muşama si aleza, iar in camera sa fie o temperatura de 18-2CrC. Pregatirea materialului

pentru reanimare postoperatorie, trusa de perfuzie si transfuzie, medicamente cardiotonice,

sursa de oxigen, aspiratorul, tensiometrul, termometrul, borcan pentru diureza si tavita

renala.

Page 39: Lucrare diploma Colecistita

ANEXA 2

ÎNGRIJIRI POSTOPERA TORIE

Transportul pacientului din sala in salon, va fi făcut de către asistena, invelit cu o

patura.

Asistenta va urmării: pulsul la artera carotida, daca functioneaza perfuzia, daca pipa

Guedel este in gura. Trecerea bolnavului de pe brancarda pe pat va fi facuta cu blindete.

Perioada postoperatorie este o perioada critica si necesita supraveghere si indicaţii din

partea medicului reanimator. Faciesul si tegumentele, apariţia transpiraţiilor, constituie o

urgenta ce trebuie semnalata imediat medicului (soc). Cianoza demonstrează o proasta

oxigenhre, in acest caz se administreaza oxigen si se anunţa imediat medicul.

COMPORTAMENTUL: unii pacienţi sunt foarte agitati la trezire, incearca sa coboare

din pat sau sa-si smulgă pansamentul, vor fi imobilizaţi sau sedaţi.

RESPIRATIA: se urmăreşte daca se efectueaza cu dificultate (din cauza toxicului

anestezic), daca apare jena la respiraţie se vor aspira secreţiile.

PULSUL: dupa anestezia generala este in general bine bătut, daca este filiform se

anunţa medicul.

T.A.: vrabusirea ei trebuie semnalata imediat medicului.

FIXITATEA PANSAMENTULUI: imbibarea cu serozitate este fiziologica, daca

pansamentul se imbiba cu sânge se anunţa medicul. Poziţia tubului de dren, supravegherea

continututlui de dren, se va urmării evacuarea vezicii urinare, modul in care se evacueaza,

spontan sau prin sondaj, se combate durerea conform indicaţiilor primite.

COMBATEREA COMPLICAŢIILOR: vărsăturile se combat prin spalatura gastrica.

Medicamentele se administreaza numai la indicaţia medicului.

ANEXA 3

Page 40: Lucrare diploma Colecistita

TEHNICA TUBAJULUI DUODENAL

Definiţie: prin tubaj duodenal se intelege introducerea unei sonde Einhorn dincolo de

pilor realizând o comunicare intre douden si mediu extern.

Scop: explorator, terapeutic, alimentatia artificiala, aspiraţie.

Ca scop explorator tubajul duodenal se executa prin extragerea conţinutului duodenal

format din conţinuţi gastric cuprins in douden, bila, suc pancreatic si secreţia proprie a

mucoasei duodenale. Tubajul duodenal permite o apreciere a funcţiilor cailor biliare

extrahepatice si a puterii de concentrare a veziculei biliare, precum si descoperirea unor

aspecte anatomo-patologice ale aunor organe (duoden, caile biliare, pancreas) care modifica

aspectul, cantitatea, compoziţia chimica sau morfologica a sucurilor obtinute prin tubaj.

Prin tubaj se mai pot pune in evidenta bolile parazitare ale duodenului si cailor biliare.

Ca scop terapeutic, tubajul duodenal se executa pentru drenarea cailor biliare precum

si pentru introducerea prin sonda a unor medicamente cu acţiune directa asupra ficatului, a

cailor biliare sau a tubului digestiv. In scopul alimentaţiei artificiale se introduc prin sonda

lichide hidratante si alimente lichide in organismul bolnavilor constienti sau in imposibilitate

de înghiţire. Tubajul duodenal se mai poate efectua si in scopul aspiraţiei continue, in cazul

ocluziilor sau subocluziilor intestinale, precum si postoperator dupa unele interventii pe tubul

digestiv. Natura tehnicii este sterila.

Materialul necesar:

- sonda doudenala Einhorn sterila;

- doua seringi sterile de 20 ml;

- tavita renala;

- stativ cu 10 eprubete curate si uscate;

- o pensa;

- aleza;

- muşama;

- sulfat de Mg 33% steril;

Daca tubajul se executa in scopul alimentaţiei sau hidratarii bolnavului, se vor pregătii

soluţiile respective încălzite la temperatura corpului.

Presatirea fizica si psihica a bolnavului

Se informeaza pacientul asupra necesitatii tehnicii, se cere cooperarea. In ziua tubajului

bolnavul nu va mânca, nu va bea si nu va fuma.

Derularea tehnicii propriu-zise: se aseaza pe pat muşamaua si aleza, apoi se aseaza

bolnavul la marginea patului in poziţie sezănda. Asistenta se va spala pe mâini cu apa si

Page 41: Lucrare diploma Colecistita

săpun, va umezii sonda si va introduce oliva sondei pâna in faringe, apoi va invita bolnavul sa

inghita oliva prin câteva deglutitii repetate pâna când aceasta se va angaja pe esofag. De aici

sonda progreseaza uşor datorita mişcărilor perstaltice ale esofagului trecând repede prin

cardia. Când marcajul de 45 cm a ajuns la arcada dentara, oliva sondei se gaseste in stomac.

Bolnavul va fi culcat in decubit lateral drept cu trunchiul uşor ridicat si capul uşor lasat in jos,

coapsele sunt flectate pe bazin. Sub partea dreapta a bolnavului se poate aşeza o perna

cilindrica sau o patura facuta sul. In aceasta poziţie sonda se adapteaza micii curburi a

stomacului si inainteaza sub influenta mişcărilor peristaltice incet spre pilor. Sonda

progreseaza cu câte 1-2 cm la 3-5 minute, când diviziunea 65 ajunge la arcada dentara, oliva

sondei se afla in fata pilorului. Daca sonda a pătruns in douden, dupa câteva minute incepe sa

curgă prin ea sucul duodenal care se recunoaşte dupa culoarea aurie.

Verificarea poziţiei sondei: insuflarea cu 60 ml aer cu ajutorul seringii, se aspira dupa

un minut si daca sonda a ajuns in duoden se recupereaza mai puţin de 20 ml de aer.

Se introduc 10 ml lapte prin sonda care numai poate fi extras daca sonda a ajuns in

duoden, dar poate fi extras daca sonda se gaseste in stomac. Dupa ce sonda a ajuns la

destinaţie, se va lasa sa curgă continutul duodenal prin sonda 40 ml dintr-o soluţie de Mg

33%, la temperatura de 37°C dupa care se penseaza gâtul liber al sondei. Prezenta sulfatului

de Mg contracta vezicula biliara eliminâbd continutul. Astfel la 15-30 minute se obţin prin

sonda 30-40 ml bila vâscoasa de culoare inchisa castanie (bila B veziculara).

Dupa golirea veziculei biliare se scurge prin sonda o bila clara, limpede care provine

direct din ficat (bila C hepatica). Aceasta se va recolta in recipiente mari putându-se capta in

cursul unei şedinţe pâna la 500-800 ml bila.

Bila A, B, C va fi captata in eprubete separate si trimise la laborator. Extragerea sondei

se face printr-o mişcare hotărâtă dar precauta, se va avea grija sa nu se scurgă continutul

sondei inapoi in faringe de unde ar putea fi aspirat de bolnav. In acest scop este bine ca

sonda, inainte de indepartare sa fie insuflata cu citiva ml de aer, iar extremitatea externa sa

fie inchisa prin compresiune.

Dupa terminare se va da bolnavului un pahar cu apa ca sa-si clateasca gura, apoi va fi

condus in salon, si aşezat pe pat ca sa se odihneasca. Nu necesita îngrijiri speciale dupa

tehnica.

Page 42: Lucrare diploma Colecistita

BIBLIOGRAFIE :

- URGENTE MEDICO - CHIRURGICALE

de Lucretia TITIRCA, Editura MEDICALA

- CHIRURGIE

sub redacţia Al. PRISCU, Editura Didactica si Pedagogica Bucureşti

- MEDICINA INTERNA

sub redacţia C. BORUNDEL, Editura ALL

- TEHNICA ÎNGRIJIRII BOLNAVULUI

de dr. C. MOZES, L. CRÂINIC, Editura si Pedagogica Bucureşti

- ANA TOMIA SI FIZIOLOGIA OMULUI Editura si Pedagogica Bucureşti