Universitatea Al.I. Cuza Iasi Facultatea de Educaie Fizic i sport

Lucrare de licen

ndrumtor: prof. Radu Geaman

Absolvent: Chelaru Iosif-Ciprian

Localitatea: IASI 20101

REEDUCAREA GENUNCHIULUI POSTMENISCECTOMIE CHIRURGICAL NEARTROSCOPIC

CUPRINS

Capitolul I. Argumentarea teoretic I.1. Actualitatea i importana studiului............................................................3 I.2. Evoluia (istoricul) aspectului ce urmeaz a fi studiat................................4 I.3. Precizarea noiunilor ntlnite n titlul lucrrii.............................................6 I.4. Elementele de biomecanica ale genunchiului...........................................15 I.5. Particulariti specifice domeniului ce va fi influenat................................20

Capitolul II. Ipotez, scop, sarcini II.l. Ipoteza cercetrii.........................................................................................28 II.2. Motivarea alegerii temei............................................................................28 II.3. Scopul i sarcinile (obiectivele) studiului...................................................28 II.4. Metode de cercetare utilizate n studiu.....................................................29 II.5. Teste i msurtori efectuate....................................................................32

Capitolul III. Organizarea cercetrii III.l. Subieci, locul, desfurrii, materiale necesare, etapele studiului..........40 III.2. Etapele de desfurare ale studiului........................................................41 III.3. Prezentarea fielor pacienilor i msurtorile efectuate.........................44

Capitolul IV. Rezulatele cercetrii IV.l .Prezentarea rezultatelor teoretice finale propuse (modele, programe, strategii, etc)....................................................................................................................53 IV.2.Analiza rezultatelor iniiale i finale...........................................................73 IV.3.Analiza comparativ a rezultatelor(iniial - final)........................................76 IV.4.. Interpretarea statistic a rezultatelor cercetrii........................................77 Concluzii (teoretice, practice).............................................................................81 Recomandri......................................................................................................83 Bibliografie.........................................................................................................84

CAPITOLUL I ARGUMENTAREA TEORETIC Kinetoterapia se definete ca terapie prin micare efectuat prin programe de recuperare medical care urmresc refacerea unor funcii diminuate sau creterea nivelului funcional n diverse suferine. Kinetoterapia este o form terapeutic individualizat care, plecnd de la programe de exerciii fizice statice i dinamice, se poate folosi n programele terapeutice profilactice (de prevenire), curative i de recuperare. Astfel, kinetoterapia i gsete aria de utilizare n cele trei seciuni de asisten medical, putndu-se descrie: > kinetoterapia profilactic ce cuprinde totalitatea metodelor i mijloacelor de realizare a tratamentului prin care se urmrete: meninerea unui nivel funcional satisfctor, creterea nivelului funcional (profilaxie primar sau gimnastic de ntreinere, plimbri, jogging, gimnastic aerobic, pentru meninerea strii de sntate), aplicarea unor programe de prevenire a agravrii sau de apariie a complicaiilor n unele boli cronice (profilaxie secundar); > kinetoterapia de tip curativ care se asociaz cu sectorul de tip profilactic i de recuperare; > kinetoterapia de recuperare reprezint seciunea cea mai important n programul de recuperare medical i urmrete prin intermediul unor programe de exerciii fizice: refacerea funciilor diminuate, creterea nivelului funcional, realizarea unor mecanisme compensatorii n situaii de readaptare funcional (n cazul n care, de exemplu, un anumit muchi este afectat ireversibil, se ncearc tonifierea altor muchi care i preiau parial funciile, n scopul realizrii micrii n limite acceptabile). Obiectivele generale urmrite n tratamentul prin kinetoterapie sunt: > > > > > > > refacerea forei musculare i creterea rezistenei musculare; creterea i adaptarea capacitii de efort; ameliorarea funciei de coordonare, control i echilibru a corpului; formarea capacitii de relaxare; corectarea posturii i aliniamentului corpului; creterea mobilitii articulare; reeducarea sensibilitii.

Exist o gam larg de afeciuni pentru care recuperarea medical prin kinetoterapie este specific i absolut necesar. Astfel, kinetoterapia ajut la tratarea urmtoarelor: afeciunile aparatului locomotor (ortopedice traumatice i posttraumatice), afeciunile reumatice (spondilit, poliartrit reumatoid, artrit, reumatisme degenerative, reumatismul esutului moale), afeciunile neurologice (accidente vasculare cerebrale, traumatismele coloanei vertebrale, boli degenerative i inflamatorii ale sistemului

nervos, sindroame neurologice), afeciunile aparatului cardio-vascular, afeciunile aparatului respirator, afeciunile neuropsihice, afeciunile metabolice (obezitatea), maladiile congenitale (distrofia neuro-muscular, luxaia congenital de old, tetraplegia), etc. Rolul i conduita kinetoterapeutului Terapia prin micare deservete pe deplin medicina fizic fiind considerat mijloc de baz al ei. Aceast terapie are la baz tiina denumit kineziologie (kinezi - micare, logos -tiin), ramur a tiinelor biologice ce se ocup cu studiul micrilor locomotorii. Kineziologia sau kinetologia studiaz mecanismele neuromusculare i articulare care asigur omului activitile motrice normale, preocupndu-se totodat de nregistrarea, analizarea i coordonarea mecanismelor neuromusculare. Slujitorul acestei terapii este kinetoterapeutul, cadru specializat care a studiat micarea - mijloc de baz al kinetoterapiei, sub aspectul bazelor teoretice ale ei, prin apropierea legilor fizicii, neurofiziologiei, mecanicii musculoarticulare (biomecanice), fiziopatologice, avnd un fundament puternic de noiuni de anatomie funcional. Pe baza acestor studii directe asupra micrii, legilor ei, precum i a altor noiuni de aceast terapie, terapeutul va concepe i aplica metodologia profilactic, terapeutic i recuperatorie, necesar realizrii scopului ce i-1 propune medicina fizic de redare ct mai rapid a omului suferind unei activiti practice, familiale, sociale sau scopului profilactic de meninere i ntrire a sntii. Activitatea de kinetoterapie presupune n afar de o bun pregtire teoretic i practic, trsturi morale, obligaii i o bun colaborare cu ceilali specialiti. Terapeutului i revine responsabilitatea n aplicarea terapiei, succesul aplicrii ei rezultnd din colaborarea armonioas dintre medicul curant i el; primului revenindui sarcina de a stabili diagnosticul clinic al bolnavului, iar celui de-al doilea de a stabili metodologia i aplicarea corect a mijloacelor specifice de tratament prin micare n funcie de diagnostic i starea prezent a bolnavului. Aceast relaie trebuie s fie permanent pe baz de informare reciproc n vederea cunoaterii bolnavului, individualizrii programului i o urmrire atent a evoluiei acestuia n vederea optimizrii actului de recuperare, terapeutul va stabili relaii de colaborare cu medicii specialiti i ali tehnicieni din celelalte secii, ntruct recuperarea nseamn munc n echip. Aceast activitate cere rezisten fizic i nervoas, ntruct este o activitate continu i intens, cu solicitare fizic i nervoas, ntruct bolnavul este un mic univers, iar muli dintre ei adevrate drame. I.1. Actualitatea si importana studiului Patologia traumatic la sportivi, pune deseori probleme dificile att ca diagnostic, ct i de tratament de urgen n multe situaii, iar n continuare, de tratament i recuperare.

n comparaie cu traumatismele similare la nesportivi, medicii chemai s trateze sportivii traumatizai sunt determinai s in seama de unele circumstane specifice: s rezolve cazul ntr-un interval de timp ct mai scurt posibil, sub presiunea pacientului sportiv traumatizat, care de obicei are o puternic motivaie pentru vindecare rapid, cu recuperare complet, la care se adaug i presiunile antrenorilor i conductorilor cluburilor sportive; s acioneze n aa fel nct formele terapiei de cruare strict necesare n orice traumatism (repaos la pat, interzicerea sprijinului, imobilizarea unor segmente, etc), s aib consecine negative ct mai reduse. Kinetoterapia trebuie s anihileze efectele secundare dezastruoase ale inactivitii kinetice asupra: forei i rezistenei musculaturii, mobilitii articulare, capacitii de efort, .a.m.d., pentru ca n final sportivul s-i poat relua antrenamentele ct mai curnd dup vindecarea leziunilor produse de traumatism. Domeniul traumatologiei sportive reprezint pentru medicul specialist n recuperare medical i medicin fizic una din oportunitile cele mai fericite pentru aplicarea achiziiilor moderne de anatomie funcional i biomecanica, de fiziologie musculo-articular i de neurofiziologie n scopul refacerii funciilor diminuate dup traumatism i ameliorrii capacitii de efort general i specific al sportivilor respectivi. Colaborarea dintre medicul sportiv, medicul chirurg, ortoped i kinetoterapeut este indisponibil n activitatea sportiv modern. Majoritatea leziunilor traumatice sportive sunt nechirurgicale i prin natura lor necesit recuperarea, iar cele ce se trateaz chirurgical de asemenea necesit recuperare postoperatorie. Trebuie neles c orice progres tehnologic chirurgical, ortopedic sau metodologic recuperator este n beneficiul sportivului, n ceea ce privete aspectele de morbiditate n traumatologia sportiv s-a constatat c 23% sunt afeciuni microtraumatice. Dintre cele traumatice, cele mai frecvente sunt contuziile (36,2%), entorsele (15,8%), leziunile i rupturile musculare (8,5%), fracturile (1,9%), iar leziunea menisc(l,7%). Ramurile sportive n care se ntlnesc cel mai frecvent traumatisme sunt: fotbal (14,2%), rugby (10,6%), baschet (4,8%), hochei (4,4%) i volei (3,7%). Privitor la frecvena articulaiilor afectate n traumatologia sportiv, o statistic a Universitii Columbia din U.S.A. indic cele mai frecvente traumatisme la membrele inferioare: genunchi (42%), picior (18%), coaps i gamb (27%). Procesele fiziopatologice de baz n traumatologia sportiv sunt aceleai ca n orice traumatism, n general particulare fiind tipurile lezionale i deci modificrile de substrat fiziopatologic determinate de frecvena crescut n diferite ramuri de sport, n funcie de gradul sporit de solicitare. Fotbalul, rugby-ul, hocheiul sunt mult mai traumatizante prin faptul c juctorii vin permanent n contact fizic. Ciclurile

sptmnale de antrenament supun la un stres deosebit prin solicitri ndelungate, articulaiile, afectnd componenta capsulo-ligamentar i musculotendinoas. Att n cazul traumatismelor directe ct i celor indirecte (prin solicitare ndelungat), substratul lezional determin modificri fiziopatologice n anumite limite, care pot fi sistematizate astfel: > inflamaie; > durere; > reducerea mobilitii articulare i a flexibilitii esuturilor periarticulare; > scderea rezistenei (anduranei) muchilor afectai de traumatism i de imobilizare consecutiv; > diminuarea funciilor de coordonare neuromuscular, ndeosebi a unor stereotipuri motorii de finee, legate de activitatea sportiv de performan, datorit ntreruperii activitii competitive i a antrenamentelor; > scderea capacitii de efort, respectiv a capacitii funcionale cardiorespiratorie. Toate aceste verigi fiziopatologice trebuiesc depistate la timp i evaluate ct mai exact (cantitativ prin bilan articular, testing muscular, examene funcionale cardiorespiratorii specifice), rezultatele obinute constituindu-se n obiective ale recuperrii medicale a sportivului respectiv. I.2. Evoluia (istoricul) aspectului ce urmeaz a fi studiat Un istoric al terapiei prin micare nu-i are rostul dect pentru a sublinia dou aspecte deosebit de importante. Pe de o parte, vechimea impresionant a acestei terapii, vechime care se pierde undeva n trecutul ndeprtat al omului, cci, chiar dac informaiile scrise asupra terapiei prin micare nu au dect aproape cinci mii de ani, este nendoielnic c fiina uman sesizase cu mult timp nainte beneficiile pe care i le aduceau exerciiile de micare pentru refacerea strii de sntate. Sub un anumit aspect, se poate considera c o terapie prin micare, realizat contient, s-a nscut odat cu homo-sapiens. Perenitatea kinetoterapiei de-a lungul mileniilor este prin ea nsi pledoaria cea mai convingtoare pentru valoarea real a acestei terapii, att de particular prin principii, tehnici i metode de realizare. nceputul secolului al XVIII-lea este dominat de concepiile promovate de scrierile lui Hoffmann, Stahl i Boerhaave, care vd n micare nsi expresia vieii, n special Hoffmann- care se pare c a fost un medic de geniu - intuiete perfect multiplele valene ale kinetoterapiei. Public n 1708, Disertaii fizico-medicale, in care un capitol poart titlul de Micarea, considerat ca cea mai bun medicin pentru corp i cuprinde o suit de idei extraordinare pentru acea perioad. Iat cteva dintre ele:

-

nimic nu favorizeaz circulaia att de bine ca micarea: contracia muchilor n staiunile balneare, micarea pe care o face pacientul parcurgnd distana

contract vasele, n special venele, accelernd-o; pn la izvoarele de ape minerale are o valoare mai mare pentru sntate dect nsi apa but; viaa. Dei Hoffmann nu a contribuit prea mult la tehnologia kinetologiei, totui rolul lui n acceptarea i aprecierea kinetoterapiei n Europa a fost enorm. Avntul luat de kinetoterapie n secolul al XlX-lea, ca metod terapeutic de baz ntr-o serie de boli deosebit de severe, dar i ca metod de profilaxie, se continu i n prima parte a secolului al XX-lea, cnd Knopf (1908) abordeaz n mod tiinific un alt mare capitol -gimnastica respiratorie - artnd rolul respiriei profunde i lente n ameliorarea schimburilor gazoase. Secolul al XX-lea debuteaz n kinetologie i cu apariia binecunoscutelor exerciii ale lui Rudolph Klapp pentru reeducarea scoliozelor - exerciii ce se practic i azi n aproape toate slile de gimnastic medical. Tot n prima parte a acestui secol poliomielita ncepe s fac tot mai multe victime, epidemiile se succed frecvent, ceea ce oblig pe medici i kinetoterapeui s se ndrepte i spre aceti sechelari. Se concep noi tehnici pentru reeducarea funcional n special a mersului sechelarilor paraplegici. Din aceast perioad istoria kinetoterapiei a reinut numele Wilhelminei Wright, din S.U.A., care printre altele, a perfecionat tehnica utilizrii membrelor superioare n timpul mersului cu crje al paraplegiciior, element considerat ca o mare achiziie n dezvoltarea exerciiului terapeutic. Secolul al XX-lea acumuleaz treptat sisteme de kinetoterapie pentru diferite segmente ale corpului sau boli, sisteme analizate, justificate teoretic i expuse practic n cele mai mici amnunte. Probabil c cel mai nsemnat progres pe care acest secol 1-a marcat n kinetologie sunt tehnicile de facilitare neuromuscular, de care rmn legate pentru totdeauna nume ca acelea ale lui Kabat, Knott, Voss, Bobath, Rood, etc. Aceste tehnici nu numai c au ptruns n intimitatea neurofiziologiei micrii, dar din punct de vedere practic au pus bazele unei kinetoterapii complet noi, cu largi perspective colica biliar este tratat cel mai bine prin exerciiu i mai ales prin clrit, exerciiile poteneaz efectul unor medicamente pn ntr-att nct, n exerciiul fizic i micarea previn guta; micrile ocupaionale (de munc) fac parte din exerciiile terapeutice, mersul cu crua, etc; absena lor, medicaia devine ineficient;

prelungind

de dezvoltare. Aceast dezvoltare se percepe chiar sub ochii notri prin apariia metodelor de bio-feed-back (A. Marinacci), a metodei condiionrii operaionale (Fordyce i Skinner), a tehnicilor bazate pe componenta motivaional a sistemului motor (Kuypers) sau pe efectul tranchilizant al exerciiului fizic (De Vries i colaboratorii), etc. Iat deci c istoricul kinetoterapiei se scrie mereu de milenii i se va scrie cu siguran i n viitor, cci micarea este via. I.3. Precizarea noiunilor ntlnite n titlul lucrrii Genunchiul, cea mai mare articulaie a corpului, prin poziia sa anatomic prin rolul su n biomecanica static i dinamic a membrului inferior, ca i prin slaba acoperire cu esuturi moi, devine deosebit de predispus la traumatismele directe i indirecte ndeosebi la sportivii de performan. Articulaia genunchiului (fig 1) este considerat de majoritatea autorilor ca fiind o condilartroz sau troheleartroz dup ali autori. Suprafeele articulare sunt reprezentate de epifiza distal a femurului, de epifiza proximal a tibiei i de faa posterioar a celui mai mare os sesamoid al organismului, patela sau rotula. Prin poziia sa de articulaie intermediar a membrului inferior, genunchiul are un dublu rol: de a asigura statica printr-o mare stabilitate n momentul de sprijin i de a asigura elevaia piciorului pentru orientarea acestuia n funcie de denivelrile terenului n momentul de balans.

Fig.l Articulaia genunchiului Sechelele traumatismelor genunchiului vor afecta deci, fie stabilitatea, fie mobilitatea acestei articulaii, prima eventualitate fiind mult mai grav. Micarea genunchiului nu este doar de flexie/extensie, automat asociindu-se i o micare de rotaie: din momentul nceperii flexiei se asociaz o rotaie intern, care ajunge la cea. 15 la o flexie de 90; n extensie se deroteaz, iar pe ultimele grade de extensie se produce i o rotaie extern. Exist o stabilitate activ i una pasiv a genunchiului, asigurate diferit: 1. Stabilitatea pasiv este realizat de:

a) forma suprafeelor articulare, cu corectrile aduse de cartilaj i meniscuri; b) formaiunile capsuloligamentale: micare. Micarea genunchiului (flexie-extensie) modific axele de stabilitate, fcnd s intre n joc aparatul capsuloligamentar. n micarea de flexie axele se deregleaz i apare varus-ul, care este blocat de rotaia intern. La apariia valgus-ului se produce rotaia extern -deci, varus-ul i rotaia intern se controleaz reciproc, ntocmai ca valgusul i rotaia extern; invers, rotaia intern faciliteaz valgus-ul, iar rotaia extern, varus-ul. Dac n extensia genunchiului controlul stabilitii unipodale este bine asigurat prin elementele de structur, plus contracia muscular, nu acelai lucru se ntmpl n flexie. Realizarea schematic a acestui control la diverse grade de flexie: > La 0 flexie, capacitatea rotatorie (de 10) este stpnit de ligamentele ncruciate (pentru rotaia intern) i de cele colaterale (pentru rotaia extern). > La 30 flexie, capacitatea rotatorie (de 15) este stpnit de cvadriceps i gemeni, plus aparatul ligamentar. > La 60 flexie, capacitatea rotatorie este maxim (de 30), deci i instabilitatea este maxim, cci aparatul capsuloligamentar este aproape complet scos din uz; controlul activ rmne singur (croitorul, ischiogambierii, muchii labei de gsc). > La 90 flexie, capacitatea rotatorie (de 20) este controlat de cvadriceps. 2. Stabilitatea activ este realizat de muchi. La old au fost deja discutai o serie de muchi care acioneaz i asupra genunchiului, fiind muchii poliarticulari. S-a discutat astfel despre dreptul anterior, croitor, dreptul intern. Vatii sunt extensori puternici ai genunchiului, mpreun cu dreptul anterior (rectus femoris). Toate cele patru capete ale cvadricepsului acioneaz n extensia gambei, cu sau fr ncrcare n lan kinetic deschis sau n lan kinetic nchis (cu piciorul pe sol). Ar exista oarecare preponderen a vastului medial pe ultimele grade de extensie cnd gamba e ncrcat. Mai important este ns rolul acestuia de prevenire a dislocrii laterale a rotulei la finalul extensiei. Ideea c deficitul de extensie pe ultimele 15, datorat vastului medial, ar determina genunchi instabil, este Intern: ligamentul colateral intern (tibial), ligamentul capsular intern; Extern: fascia lata - bandeleta iliotibial - ligamentul colateral extern Posterior: ligamentul posterior (Winslow) Anterior: tendonul rotulian i fascia genunchiului Central: ligamentele ncruciate

(peronie), tendonul popliteului;

Aceste formaiuni definitiveaz i axele de

nefondat. Pierderea ultimelor 15 de extensie este rezultatul slbirii ntregului cvadriceps, cci pentru aceste 15 este necesar o cretere cu 60% a forei cvadricepsului, comparativ cu fora dezvoltat n extensie pn la acel nivel. Unele studii au artat c nsui vastus intermedius (cruralul) are aceeai comportare ca i ceilali muchi din cvadriceps. O serie de cercetri mai vechi, de prin anii 50, raportaser unele diferene, contradictorii ns unele fa de altele. Besmajian arat c, de fapt, la baz st variaia individual. Comportamentul celor patru muchi variaz n anumite limite, uneori chiar semnificative, de la un subiect la altul. Chiar facilitarea contraciei cvadricepsului prin flexia (uneori extensia) degetelor i piciorului este extrem de variabil de la un individ la altul. Nici rotaia oldului i nici flexia lui nu au adus constante i reproductibile influene asupra forei de contracie a cvadricepsului. n schimb, s-a demonstrat la toi subiecii c extensia contra unei rezistene d o activitate mai intens dect contracia static. Cea mai mare activitate se nregistreaz cnd micarea de extensie parcurge ultima jumtate a amplitudinii ei (de la 90). Contracia static d maximum de ce poate da doar cnd extensia este complet. S-a dovedit de asemenea c este mai eficient contracia concentric dect cea excentric (deci pe scurtarea, i nu pe alungirea muchiului). n sfrit, hiperextensia (mpinge n jos genunchiul!) nu aduce o cretere deosebit a activitii. Popliteul este un rotator medial al tibiei, rmnnd continuu n activitate n poziii de genuflexiune, ajutnd ligamentul ncruciat posterior s previn dislocarea nainte a genunchiului. Am vzut c ischiogambierii (hamstrings) bicepsul femural, semimembranosul i semitendinosul - au aciune i asupra oldului i asupra genunchiului. Primul lor rol este de extensori simpli ai CF (fesierul mare este un extensor doar n micarea contra rezistenei), ca i de flexori i rotatori ai tibiei. Bicepsul femural este un rotator extern singur al CF n extensie i adduciei i doar n mai puin de jumtate din cazuri execut i rotaia extern (lateral) a genunchiului. n poziie de repaus - stnd sau n unipodal - bicepsul femural nu este n activitate (de altfel ca ntreg hamstrings-ul). Semimembranosul i semitendinosul sunt extensori i adductori ai oldului abdus cnd micarea se face cu rezisten; pentru genunchi, sunt flexori i rotatori interni. In mers, ischiogambierii intr n activitate n diferite faze ale acestuia. Astfel, dei acioneaz sincron, semitendinosul, ca i captul lung al bicepsului femural, are o activitate trifazic n mers, n timp ce semimenbranosul ca i captul scurt al bicepsului au activitate bifazic.

De reinut c ischiogambierii care acioneaz asupra ambelor articulaii nu pot determina o aciune singular. Sub contracia integral a lor se va mica acea articulaie care nu este imobilizat (prin comand sau de ctre ali factori). Stabilitatea activ a genunchiului n mers se realizeaz prin zvorrea sau nlctarea pe ultimele grade de extensie a lui, care nseamn i rotaie extern a tibiei (cu 2- 5), permind condilului medial s se blocheze prin ntinderea ligamentului colateral lateral i a ligamentului ncruciat antero-extern. In zvorrea genunchiului aceast rotaie extern are un rol decisiv, mecanismul fiind denumit screw-home (nurubarea lcaului). Extensia i rotaia extern sunt rezultatul contraciei cvadricepsului i ischiogambierilor, cci acetia din urm trag napoi genunchiul, determinnd i rotaia extern. n aceast zvorre, cnd piciorul este pe sol, un rol l joac i tricepsul sural, care, lund punct fix pe calcaneu, trage ndrt condilii femurali (gemenii) i tibia (solearul). Componena articular n regiunea genunchiului se gsesc trei articulaii: femurotibial (articulaia propriu-zis a genunchiului), femurorotulian i tibioperonier superioar. Articulaia femurotibial este cea mai voluminoas articulaie a corpului, deci i cea mai puternic. a) Suprafaa articular a extremitii inferioare a femurului este alctuit din cei doi condili, separai de scobitura intercondilian i de o trohiee. La partea ei antrioar, suprafaa articular se continu cu faa corespunztoare a trohieei, n acest loc remarcndu-se linia condilotrohlean, care reprezint impresiunea format asupra suprafeelor articulare de marginea superioar a meniscului. Cele dou suprafee (condilian i trohlean) sunt acoperite de un strat de cartilaj hialin. b) Extremitatea superioar a tibiei prezint ca fee articulare dou caviti glenoide, separate ntre ele de doi tuberculul ai masivulus osos aparinnd spinei tibiale. napoia i naintea spinei, ntre cavitile glenoide se gsesc dou suprafee rugoase de form triunghiular: suprafaa prespinal, mai mare i suprafaa retrospinal, mai mic. Pe spina tibial se insera capetele distale ale ligamentelor ncruciate. Cavitile glenoide sunt acoperite de un strat de cartilaj hialin. c) Faa posterioar a rotulei este divizat n dou faete laterale de o creast teit i este acoperit de un strat de catilaj hialin de 3-4 mm grosime. Cele dou suprafee laterale sunt n mod normal egale i raportul lor constituie ceea ce se numete indicele patelar Battstrom. De Palma a descris i dou creste orizontale

fine, care mpart cartilajul articular n trei suprafee, corespunznd diverselor zone de contact ale osului cu trohleea n timpul flexiei. d) Deoarece ntre suprafeele osoase articulare ale femurului i tibiei nu exist o congruen perfect, s-a dezvoltat ntre ele, pe fiecare cavitate glenoid cte un menise. Meniscul extern are o form circular, iar cel intern forma unui C. Pe seciune vertical meniscul apare prismatic triunghiular i prezint o baz prin care se insera pe faa interioar a capsulei articulare, o fa superioar n contact cu condilul femural, o fa inferioar care se afl pe cavitatea glenoid tibial i o margine intern liber i subire, care privete spre centrul cavitii glenoide. El se prezint deci asemntor unei pene, aezat n unghiul diedru al sinusului condiloglenoid.

ANTERIOR

POSTERIOR

Fig.2 Meniscul e) Segmentele osoase care intr n constituia articulaiei sunt meninute ntre ele de o capsul articular, ntrit de ase ligamente: anterior (ligamentul rotulian), posterior (ligamentul Wislow), lateral intern, lateral extern i dou ligamente ncruciate.

Fig.3 Articulaia rotulian Pentru a nelege ct mai bine biomecanica articulaiei genunchiului, este util s se descrie i o articulaie femurorotulian, care este o trohleartroz. La alctuirea ei particip ca suprafee articulare din partea extremitii inferioare a femurului trohleea, iar din partea rotulei, faa ei posterioar, articular. Aparatul capsuloligamentar al articulaiei se confund cu cel al feei anterioare a articulaiei femurotibiale. Articulaia tibioperonier superioar este o artrodie format din suprafeele articulare date de faa posterioar a tuberozitii externe a extremitii superioare a tibiei i faa intern a capului peroneului. Cele dou fee articulare sunt meninute n contact de o capsul fibroas, ntrit de dou ligamente: ligamentul anterior i ligamentul posterior. Componenta muscular Muchii care efectueaz micrile genunchiului sunt: muchii coapsei i muchii gambei. Muchii coapsei pot fi mprii n muchi situai n regiunea anterioar i muchii situai n regiunea posterioar. Muchii regiunii anterioare a coapsei a) Muchiul tensor al fasciei lata

Inseria superioar: pe spina iliac antero-superioar. Corpul su muscular se continu cu o larg i puternic aponevroz care se fuzioneaz cu aponevroza femural sub numele de bandeleta lui Messiat sau tractusul ilio-tibial. Inseria inferioar: tuberozitatea extern a tibiei, marginea extern a rotulei i septul intermuscular extern. Inervaia: nervul fesier superior. Aciune: extensor al gambei pe coaps.

c)

Muchiul croitor este un muchi superficial al coapsei i cel mai lung din Inseria superioar: spina iliac antero-superioar. De aici se ndreapt oblic n

organism. jos i nuntru ctre faa intern a tibiei unde realizeaz mpreun cu semitendinosul i dreptul intern un ansamblu aponevrotic numit laba de gsc. Inseria inferioar: partea superioar a feei interne a tibiei. Inervaia: nervul musculo-cutanat extern din nervul crural. Aciune: flexor al gambei pe coaps, flexor al coapsei pe bazin, abductor i rotator extern al coapsei. c) Muchiul drept intern Inseria superioar: pe faa anterioar a pubisului. Inseria inferioar: poriunea superioar a feei interne a tibiei realiznd mpreun cu semitendinosul i croitoul laba de gsc. Inervaia: nervul obturator din plexul lombar. Aciune: flexor i adductor al gambei pe coaps. d) Cvadricepsul crural este constituit din 4 fascicule musculare: dreptul anterior, vastul extern, vastul intern i cruralul. Inseriile superioare: > dreptul anterior se insera pe spina iliac antero-inferioar prin tendonul direct i pe sprnceana cotiloid prin tendonul reflectat; > vastul extern se insera pe buza extern a liniei aspre i marginea inferioar a marelui trohanter; > vastul intern se insera pe ramura de trifurcaie intern a liniei aspre i buza sa intern; > cruralul se insera pe buza extern a liniei aspre i pe 1/3-a superioar a feei anterioare a femurului. Inseriile inferioare: inseria terminal se face prin tendon comun pe baza i marginile laterale ale rotulei care este legat prin tendonul rotulian de tuberozitatea anterioar a tibiei. Cteva fascicule musculare ale muchiului cvadriceps sunt

cunoscute sub numele de muchiul tensor al sinovialei genunchiului (subcrural) care se termin pe fundul de sac superior a sinovialei genunchiului. Inervaia: nervul cvadriceps din crural. Aciune: extensor al gambei pe coaps i flexor accesor al coapsei pe bazin prin muchiul drept anterior. e) Muchii adductori sunt n numr de 3: marele, mijlociul i micul adductor. Inserii superioare: ramura ischio-pubian i tuberozitatea ischiatic. Inserii inferioare: interstiiul liniei aspre femurale. Inervaie: nervul obturator i nervul musculo-cutanat intern pentru muchiul mijlociu adductor i sciaticul mare pentru marele adductor. Aciune: adductori i rotatori externi ai coapsei. f) Muchiul pectineu: Inseria superioar: se insera pe creasta pectineal i suprafaa pectineal a osului coxal. Inseria inferioar: linia de trifurcaie mijlocie a crestei aspre a femurului. Inervaie: nervul musculo-cutanat intern din crural. Aciune: adductor, flexor i rotator extern al coapsei. Muchii regiunii posterioare ai coapsei Aceti muchi sunt reprezentai de muchii ischio-gambieri: biceps crural, semitendinos i semimembranos. a)Bicepsul crural are dou poriuni: lunga i scurta poriune a bicepsului. Inserii superioare: lunga poriune a bicepsului se insera pe tuberozitatea ischiatic iar scurta poriune pe segmentul inferior al interstiiului liniei aspre a femurului. Inserii inferioare: ambele poriuni fuzioneaz ntr-un tendon comun care se insera pe apofiza stiloid a osului peroneu. Inervaia: marele nerv sciatic. Aciune: flexor i rotator extern al gambei pe coaps.

b)Muchiul semitendinos Inseria superioar: tuberozitatea ischiatic. Inseria inferioar: partea superioar a feei interne a tibiei formnd laba de gsc. Inervaie: marele nerv sciatic. Aciune: flexor i rotator intern al gambei pe coaps.

c ) Muchiul semimembranos

Inseria superioar: tuberozitatea ischiatic. Inseria inferioar: se face printr-un tendon direct pe partea posterioar a tuberozitii interne a tibiei, printr-un tendon orizontal pe anul orizontal situat pe faa intern a tuberozitii interne tibiale i printr-un tendon recurent (ligamentul popliteu oblic) inserat pe capsula fibroas a cndilului extern. Inervaie: marele nerv sciatic. Aciune: flexor al gambei pe coaps i rotator intern. Dintre muchii gambei, cei care intr ca muchi accesorii n micrile genunchiului sunt cei doi gemeni ai tricepsului sural, popliteul i plantarul subire. a)Muchii gemeni Inseia superioar: feele postero-laterale ale condililor femurali. Inseria inferioar: fuzioneaz cu tendonul muchiului solear constituind tendonul lui Achile care se insera pe jumtatea inferioar a feei posterioare a calcaneului. Inervaie: nervul sciatic popliteu intern. Aciune: au rol n mers i alegat, ridicnd clciul. b)Muchiul plantar subire Inseria superioar: condilul extern al femurului. Inseria inferioar: fuzioneaz cu tendonul lui Achile. Inervaia: nervul sciatic popliteu intern. Aciune: auxiliar tricepsului sural. c) Muchiul popliteu Inseria superioar: partea postero-extern a condilului femural extern. Inseria inferioar: buza superioar a liniei oblice a tibiei. Inervaia: nervul sciatic popliteu intern i nervul tibial posterior. Aciune: flexia gambei pe coaps i rotator intern.

1.4. Elemente de biomecanica a genunchiului Valori goniometrice la nivelul genunchiului. Biomecanica articulaiei femurotibiale Articulaia femurotibial, articulaie cu un singur grad de libertate, prezint dou micri principale: flexia i extensia gambei pe coaps. Acestea sunt nsoite de alte micri secundare - de rotaie intern i extern. n plus, articulaia mai poate s efectueze micri de nclinare lateral, foarte reduse ca amplitudine. Goniometria normal

Micarea se execut n plan sagital, n jurul unui ax transveral care trece prin cele dou tuberoziti condiliene ale femurului. Clinic, axul biomecanic transversal este repetat pe faa lateral a genunchiului, la 1,5 cm deasupra interliniei articulare, la unirea celor dou treimi anterioare cu treimea posterioar a condilului femural extern. Pacientul este culcat pe mas n decubit ventral, cu piciorul atrnnd n afara planului mesei (pentru a se obine extensia total a genunchiului). Goniometrul se aeaz n plan sagital, cu baza pe planul mesei i n lungul axei coaps - gamb, cu acul indicatorului n dreptul axei biomecanice transversale i cu indicatorul culcat n dreptul axului lung al gambei. Amplitudinea medie normal a micrii active de flexie - extensie este de 135, iar a celei pasive de 150, deci diferena dintre mobilitatea pasiv i cea activ este de 15. Micrile de flexie - extensie Cnd membrul inferior acioneaz ca un lan cinematic deschis, articulaia femurotibial funcioneaz pe principiul unei prghii de gradul III. Micarea se realizeaz fie prin deplasarea femurului pe tibia fixat (ca n contactul fr sprijin al piciorului pe sol), fie prin deplasarea tibiei pe femurul fixat (ca n poziia eznd), fie prin deplasarea simultan a celor dou oase (ca n mers, cnd gamba este pendulat). Cnd membrul inferior acioneaz n jurul unui ax fix, deoarece condilii femurali nu au o form sferic, ci un contur de volut, ei se deplaseaz fa de platoul tibial n jurul mai multor puncte axiale. Axul transversal se deplaseaz n flexie, n sus i napoi, iar n extensie n sens invers. Rotaia n afar este fcut de biceps, iar rotaia nuntru de semimembranos, popliteu, semitendinos, drept intern i croitor. Dac se face calculul comparativ al forei de aciune a rotatorilor, se constat c rotatorii interni sunt mai puternici dect cei externi, ceea ce se poate explica prin faptul c flexia combinat cu o rotaie nuntru reprezint micarea obinuit a genunchiului, n timp ce rotaia n afar este o micare excepional. n rotaia intern, ligamentele laterale se ntind, iar ligamentele ncruciate se relaxeaz, n timp ce n rotaia intern se ntind ligamentele ncruciate i se destind ligamentele laterale. Micrile de nclinare lateral Sunt limitate de ligamentele laterale. Cum nclinarea trebuie limitat n special n mers, ligamentele laterale sunt puse sub tensiune maxim odat cu extensia genunchiului. In flexia complet ligamentul lateral extern se relaxeaz, dar cel intern se menine uor destins, n semiflexie ns, se obine o relaxare maxim a ligamentelor.

Deplasarea nainte si napoi a platoului tibial pe condilii femurali, cnd genunchiul este extins, este limitat de ligamentele ncruciate. Ligamentul ncruciat anterior limiteaz deplasarea nainte, iar cel posterior, deplasarea napoi. Ligamentul ncruciat posterior se ntinde n extensie, se relaxeaz n flexia uoar i se ntinde din nou n hiperextensie n timp ce ligamentul ncruciat posterior se ntinde n flexie complet, se relaxeaz n semiflexie i se ntinde din nou uor n extensie. n semiflexie, ambele ligamente ncruciate fiind mai destinse se poate obine o uoar micare de alunecare n sens anteroposterior a platoului tibial pe condilii femurali. n activitatea sportiv, aparatul ligamentar care limiteaz micrile genunchiului este deosebit de solicitat. Forarea genunchiului n valg sau n var, nsoit sau nu de rsucirea gambei pe coaps, duce la leziuni de diferite intensiti ale ligamentelor laterale. Micarea de flexie este cea prin care faa posterioar a gambei se apropie de faa posterioar a coapsei. Micarea nu se execut n jurul unui singur ax, ci n jurul mai multor axe. nceputul fiecrei micri de flexie se face mai mult prin rostogolire, iar sfritul mai mult prin rotaie pe loc, n jurul unui ax fix. Dac n poziia de extensie se fixeaz dou repere osoase simetrice, unul n femur i altul n tibie, n momentul n care ncepe s se efectueze flexia, aceste repere nu i mai pstreaz simetria. Distana parcurs de punctul tibial este mai scurt dect cea parcurs de punctul femural, care s-a nvrtit dinainte-napoi, dar a i alunecat dinapoi-nainte (Weber). Deplasarea segmentelor este diferit n raport de modul de aciune a membrului inferior. Dac membrul inferior acioneaz ca un lan cinematic deschis, femurul este luat drept segment fix i tibia alunec pe el, n final observndu-se o retropoziie femural. Dac membrul inferior acioneaz ca un lan cinematic nchis, gamba fixat pe sol este luat drept segment fix i femurul alunec pe platoul tibial, n final observndu-se o retropoziie tibial. Cnd genunchiul ajunge la o flexie de 70 se asociaz o micare de rotaie intern, care poate s ajung pn la 20 amplitudine. Muchii motori ai micrii de flexie n cadrul lanului cinematic deschis sunt, n primul rnd, bicepsul i semimembranosul, iar accesoriu semitendinosul, gemenii, popliteul, plantarul subire, dreptul intern i croitorul. Fora de aciune a acestor muchi a fost determinat de Fick. Limitarea micrii de flexie este practic realizat de ntlnirea feei posterioare a gambei cu faa posterioar a coapsei. Tendonul rotulian solidarizeaz rotula la tibie, dar alungirea cvadricepsului permite micarea de flexie total. Micarea de extensie este cea prin care faa posterioar a gambei se deprteaz de faa posterioar a coapsei. La nceput micarea se face prin rotarea extremitii femurului, apoi prin rostogolirea lui pe platoul tibial, pn cnd axul lung al gambei

ajunge s continue axul lung al coapsei. Micrii de extensie i se asociaz i o micare de rotaie n afar a gambei pe coaps, datorit contraciei bicepsului crural. Muchii motori ai extensiei sunt cvadricepsul i tensorul fasciei lata. mpreun ei realizeaz cu tendonul cvadricipital, rotula, aripioarele rotuliene i tendonul rotulian, un aparat complex de extensie a genunchiului. Pentru a ajunge la extensia complet, genunchiul sufer o micare de alunecare i una de rotaie (screwhome motion). Odat extins, genunchiul ajunge ntr-o poziie de zvorre, n care aciunea muscular nu mai este necesar (locked position). Extensorii acioneaz cu toat fora lor atunci cnd se face extensia forat a genunchiului flectat sau cnd se execut o micare forat de blocare a genunchiului n uoar flexie, situaii care se ntlnesc frecvent n activitatea sportiv. Uneori, fora lor de aciune este att de mare, nct se rupe aparatul extensor al genunchiului la un nivel oarecare. Micarea de extensie este limitat de ligamentul posterior Winslow i de ligamnetul ncruciat anterior i n mod accesoriu de ligamentul ncruciat posterior, de muchii ischiogambieri i de ligamentele laterale, care se ntind n momentul extensiei. Micrile de extensie nuntru si afar Micrile de rotaie ale gambei pe coaps se explic prin nlimea diferit a condililor femurali i se asociaz micrilor de flexie-extensie. Intervin, de semenea, ligamentele ncruciate, care rotete gamba n afar, n poziia final de flexie i nuntru, n poziia final de extensie. Amplitudinea micrii de rotaie activ este de 15-20, iar de rotaie pasiv de 35-40. Axul n jurul cruia se execut micarea este vertical i trece prin centrul spinelor tibiale. Biomecanica meniscurilor. Meniscurile, dei solidare la tibie, se deplaseaz n flexie dinainte - napoi pe platoul tibial i se apropie uor ntre ele prin extremitile lor posterioare, n flexia complet, meniscul extern ajunge la 1 cm iar cel intern la 0,8 cm de marginea anterioar a platoului. n extensie, meniscurile se deplaseaz n sens invers, adic dinapoi -nainte, ating marginile anterioare ale platoului tibial i se deprteaz uor unul de altul, n timpul micrilor, afar de aceste alunecri pe platoul tibial, meniscurile se deplaseaz i mpreun cu platoul fa de condilii femurali, situndu-se mereu pe acea parte a platoului care suport presiunea condililor. n extensie, condilii alunec nainte, mpingnd meniscurile naintea lor, iar n flexie, condilii alunec napoi, mpingnd meniscurile napoia lor. Rolul meniscurilor n biomecanica articulaiei genunchiului este complex. Dup R. Bouillet i Ph. Van Graver aceste formaiuni fibrocartilaginoase au 5 funcii biomecanice importante:

1) completeaz spaiul liber dintre suprafaa curb a femurului i suprafaa plan a micrilor; 2) centreaz rezistent; 3) particip la lubrifirea suprafeelor articulare, asigurnd repartizarea uniform a sinoviei pe suprafaa cartilajelor; 4) joac rolul unui amortizor de oc ntre extremitile osoase, mai ales n micrile de hiperextensie i hiperflexie; 5) reduc n mod important frecarea dintre extremitile osoase. H.Hjorstjo a artat c fiecare dintre suprafeele cartilaginoase ale unei articulaii, depinde de felul micrilor i din acest punct de vedere se pot descrie trei varieti de micare: a) rularea este asemntoare micrii unei roi care nainteaz pe sol. Teoretic, n acest caz, se poate afirma c nu exist frecare, deoarece roata i deruleaz suprafaa, punct cu punct, pe planul care o suport. Flexia genunchiului de exemplu, n primele ei grade se face folosind aceast varietate de micare (rolling joint); b) frecarea simpl este asemntoare micrii unei roi care patineaz pe sol. De data aceasta toate punctele periferice ale roii ntr succesiv n contact cu aceleai puncte ale solului, rezultnd deci importante fore tangeniale, care atrag uzura celor dou suprafee n contanct (grinding joint); c) frecarea accentuat este asemntoare micrii unei roi anexate unui alt mobil, care o trage ntr-o direcie opus celei pe care trebuie s o urmeze. Frecarea cu punctele de contact ale solului este dubl, cele dou suprafee derulndu-se n sens invers, una fat de cealalt. Majoritatea rupturilor de menisc se datoreaz accidentelor din activitatea sportiv, n special celor care urmeaz micrilor rapide i puternice sau care i modific direcia n timpul efecturii lor (fotbal, rugby, handbal, volei). Statistica lui C. Dobooiu, CI. Baciu i D. Tomescu arat c la noi n ar frecvena rapturilor de menisc este urmtoarea: fotbal-5 6 % ; rugby -10 %; handbal-6 % ; Biomecanica articulaiei femurorotuliene Rotula este meninut pe locul ei de un sistem complicat de fruri de origine muscular, ligamentar i tendinoas. n sens vertical, este fixat de tendonul rotulian i de tendonul cvadricipital. Acestea nu se continu n linie, ci fac ntre ele un unghi deschis n afar (Q). sprijinul femurului pe tibie n cursul micrilor este mai tibiei mpiedicnd astfel protruzia sinovialei i a capsulei n cavitatea articular, n cursul

nchiderea acestui unghi favorizeaz apariia luxaiei recidivante a rotuiei. Dintre cele dou tendoane, numai cel cvadricipital este motor i solicit direct rotula, trgnd-o n afar, dar n acelai timp aplicnd-o puternic n anul trohiean. n sens transversal, rotula este meninut de cele dou aripioare rotuliene: aripioara intern, care se ntinde de la marginea intern a rotuiei la faa intern a condilului intern, este ntrit de inseria vastului intern i de ligamentul meniscorotulian intern i este deosebit de solicitat; aripioara extern, care se ntinde de la marginea extern a rotuiei la faa extern a condilului extern, dei este ntrit de vastul extern, fascia lata i ligamentul meniscorotulian extern, este mai slab dezvoltat. n afara acestor formaiuni, elemente fibroase se ncrucieaz peste rotul, formnd o veritabil reea, care o aeaz n anul trohiean. Ele provin din expansiunile directe i ncruciate ale vatilor, din expansiunile croitorului, ale fasciei lata, aponevrozei gambiere i ale dreptului anterior. Datorit grosimii, rotula are rolul ca n timpul micrii de extensie s menin tendonul la distan de trohilea femural. Deplasnd tendonul cvadricipital fa de axa de rotaie a genunchiului, prezena rotulei mrete braul de prghie al cvadricepsului cu aproximativ 50%. n timpul diverselor micri, aplicarea rotulei pe trohieea femural se face cu o intensitate i mai mare, datorit forei mari de contracie a cvadricepsului. Apariia leziunilor de uzur ale cartilajului articular al feei posterioare a rotulei i a artozei femuropatelare este urmarea direct a acestor aciuni. Cnd genunchiul este n hiperextensie i cvadricepsul contractat, rotula ocup poziia cea mai nalt, deasupra suprafeei articulare a trohleei i puin n afara scobiturii supratrohleare. La nceputul micrii de flexie, rotula ia contact cu trohilea prin treimea sa inferioar; cnd flexia ajunge la 45, contactul cu trohilea este fcut de treimea medie a rotulei, iar cnd flexia depete 60, contactul este fcut de treimea superioar a rotulei. n concluzie funcia rotulei este numai de a forma o punte solid ntre tendonul cvadricipital i ligamentul rotulian. 15. Particulariti specifice domeniului ce va fi studiat Patologia genunchiului Patologia genunchiului care ajunge n sala de kinetoterapie ar putea fi clasificat astfel: a) b) afeciuni articulare: reumatismele (degenerative, inflamatorii) i posttraumatice; afeciuni abarticulare (ligamentare, musculare, tendinoase): reumatismele, posttraumatice, postoperatorii etc.

c)

afeciuni osoase: posttraumatice i postoperatorii, distrofice etc. locale). Indiferent de tipul traumatismului, sechela acestuia se poate manifesta prin

d) afeciuni neurologice (genunchiul n cadrul unor boli neurologice generale sau

unul sau mai multe dintre urmtoarele semne: redoare articular, limitarea mobilitii, instabilitate, scderea forei musculare. Aceste semne reprezint i justificarea asistenei de recuperare prin kinetoterapie, de refacere al controlului motor al genunchiului. Mai adugm la semnele de mai sus: durerea, tumefierea articular i starea osului, care, dei nu reprezint obiective kinetice, este important s le lum n seam la alctuirea programului kinetologic de recuperare, cci l poate limita mult. Traumatismele genunchiului Din varietatea traumatismelor genunchiului se disting dou majore leziuni care afecteaz aceast articulaie: leziunile ligamentare i leziunile meniscale. Ligamentele sunt structuri articulare afectate foarte frecvent n traumatismele sportive. Ele sunt structuri ale aparatului de contenie articular mpreun cu capsula articulaiilor n care se afl incluse, sub forma unor benzi de fibre paralele ce asigur o rezisten crescut, opunndu-se micrilor cu amplitudine excesiv sau anormale. n acelai timp ligamentele au o flexibilitate bun, asigurat de coninutul lor n fibre de elastin. Leziunile ligamentare se produc n urma unor suprasolicitri prin fore excesive, ce determin rupturi ale fibrelor. Se disting 3 grade de leziuni ligamentare: a) leziuni de gradul I care se produc prin ntindere, fr rupturi i fr o instabilitate consecutiv semnificativ; b) leziunile de gradul II n care ntlnim rupturi pariale ale arhitecturii ligamentare i o anumit instabilitate; c) leziunile de gradul III care constau n rupturi complete ale structurii ligamentare, care determin un grad mai mare de instabilitate articular. Leziunile ligamentare ale genunchiului reprezint peste 40% din totalul leziunilor traumatice sportive la nivelul acestei articulaii. Sunt frecvente traumatismele n valg ale genunchiului ce determin leziuni de ligament colateral medial. n leziunile de gradul I se constat durere, o inflamaie redus a esuturilor moi i efuziune articular, fr instabilitatea acesteia. Cnd la examenul obiectiv se constat o laxitate de 5-15, care se apreciaz prin testing pentru valg cu genunchiul flectat la 30, este vorba de o leziune de gradul II. Leziunile de gradul II i HI sunt nsoite de dureri i inflamaii mai accentuate ale esuturilor moi, cu o cantitate mai mare de lichid articular dar ceea ce este deosebit de important din punct de vedere funcional, o instabilitate de diferite grade.

n statistic, leziunile ligamentare ale genunchiului au fost constatate n 6.5% din totalul traumatismelor la sportivii de performan. Dintre disciplinele sportive, leziunile ligamentare ale genunchiului au fost mai frecvente n fotbal (9.6%), baschet (15%), rugby (10.2%), handbal (5.9%), volei (4.6%), hochei (1.6%). Ceea ce primeaz n aprecierea gradului unei entorse este rezultatul acesteia asupra stabilitii articulare. Din acest punct de vedere, entorsele pot fi clasificate n: entorse cu articulaie stabil i entorse cu articulaie instabil. Entorse stabile Entorsa uoar este rezultatul distensiei ligamenatare i eventual, ruperii

ctorva fibre. Durerea este moderat, crete la presiunea zonei interesate, articulaia este moderat mai cald, eventual cu edem local. Mobilitatea i stabilitatea articular sunt compromise. Entorsa medie are la baz ruptura unui numr mai important de fibre ligamentare care scade funcia ligamentar, fr ns s afecteze stabilitatea genunchiului. Durerea este intens inclusiv la mobilizarea articular. Articulaia are aspect inflamator, putndu-se depista oc rotulian i hidartroz reacional i o moderat limitare a mobilitii articulare.

Entorse instabile Sunt determinate de ruptura ligamentului (total sau parial) care antreneaz instabilitatea genunchiului. Frecvent se asociaz ruptur capsular, ruptur de menise etc. Invaliditatea este imediat dup traumatism, datorit instabiliti dureroase a genunchiului. Laxitatea articular, respectiv apariia micrilor anormale, reprezint un semn major, care se caut prin manevre speciale. Varietatea lezional din cadrul entorselor grave este foarte mare, mergnd de la ruperea unui singur ligament pn la aa-zisele triade i pentade nefaste, care reprezint ansambluri lezionale capsuloligamentare i meniscale. Dup ODonoghue, triada nefast cuprinde: ruptura ligamentului ncruciat (anterior sau posterior), ruptura unui ligament lateral i ruptura calotelor condiliene (prin aceasta posibila interesare meniscal). Triada poate fi intern sau extern. Pentada nefast este format din: lezarea a dou ligamente ncruciate, lezarea ligamentului lateral, lezarea capsulei (aproape complet) i lezarea calotei condiliene. La triada sau pentad se pot asocia rupturile sau dezinseriile meniscale sau paralizia sciaticului popliteu extern, ruptura tendonului bicepsului femural sau a popliteului, ruptura bandeletei Maissiat n cazul pentadei externe sau dezinseria labei de gsc, o invaginaie a ligamentului lateral intern, n cazul pentadei interne. Leziuni meniscale

Formaiuni cartilaginoase, vascularizate doar periferic n zona fibroas, meniscurile au rolul: de a crea o component perfect ntre condilii femurali i platoul tibial, de a crea o mai bun alunecare a capetelor osoase articulare. Meniscurile sunt bine aranjate n structurile din jur. Meniscul intern este mult mai expus traumatizm datorit fixitii lui la structurile din jur ca i presiunilor mai mari ce se exercit asupra lui prin condilul femural intern prin care trece proiecia centrului de greutate al corpului. Exist 3 mecanisme acceptate, care ar produce rupturile meniscului: 1. flexie urmat de o extensie puternic, asociat cu o rotaie a genunchiului, n timp ce tibia este fixat prin blocarea la sol a piciorului. La sportivi blocarea piciorului la sol prin crampoanele ghetelor este o cauz frecvent (56% din rupturile de menise sunt ntlnite la fotbaliti); 2. 3. asocierea concomitent a unei flexii cu rotaia extern i valg forat; n cadrul unor traumatisme complexe ale genunchiului soldate cu fracturi Ruptura de menisc se poate prezenta cu ruptur longitudinal complet sau nu, ruptur transversal, ruptur oblic sau combinat cu dezinseria fie ale coarnelor, fie periferic. Simptomatologia leziunii de menisc este uneori revelatoare pentru diagnostic, alteori trebuie s ne cutm semne suplimentare, iar alteori poate trece nesesizat i vom nregistra sechele tardive. Anamnez este deosebit de important pentru diagnostic, i n special circumstanele accidentului. Durerea este violent, brusc, nsoit imediat pentru o perioad variabil de importan funcional. Uneori poate aprea blocaj articular, alteori nu. n continuare voi prezenta cteva dintre cele mai frecvente situai posttraumatice pe care le poate prezenta genunchiul, insernd numai aspectele particulare de asisten kinetologic. Ruptura aparatului extensor Se produce la nivelul muchiului sau la jonciunea musculotendinoas, la nivelul tendonului cvadricipital sau al inseriei lui, la nivelul tendonului subrotulian sau la inseria pe marea tuberozitate. De obicei se rup dreptul anterior i crural, ctii fiind respectai. Imobilizarea n aparat gipsat necesit o perioad prelungit (3-4 luni), cu urmri neplcute pentru mobilitatea genunchiului. De aceea, se prefer intervenia chirurgical cu doar 3 - 4 sptmni de imobilizare pe atel. n aceast perioad atenia se ndreapt spre articulaiile adiacente, ca i spre membrul inferior indemn. Orice contracie n perioada de imobilizare se vor executa micri n articulaiile adiacente,

de platou sau cu rupturi de ligamente ncruciate sau laterale.

ca i exerciii izometrice pentru meninerea forei musculaturii coapsei i gambei. Dup ndeprtarea conteniei, se va trece la refacerea stabilitii i mobilitii controlate prin exerciiile discutate. Se va apela i la exerciii selective pentru tonifierea anumitor muchi, n funcie de tipul entorsei. Astfel n cazul entorselor ligamentelor laterale vor fi antrenai bicepsul crural i tensorul fasciei lata; n cazul entorselor ligamentelor mediale -semimenbranosul, semitendinosul, croitorul, dreptul intern, ca i vastul intern; pentru entorsa ligamentului ncruciat anterior se va antrena, n special, ischiogambierii, iar pentru a celui posterior, tricepsul sural. Desigur c n toate cazurile cvadricepsul va fi prioritar antrenat, pentru creterea stabilitii active a genunchiului. Fracturile Includem aici fracturile extremitii inferioare a femurului, ale extremitilor superioare ale tibiei i peroneului, ca i fractura rotulei - toate interesnd articulaia. Dei aceste fracturi pot mbrca diverse forme clinice i se pot solda cu felurite sechele, totui se poate contura o schem kinetologic general, care cuprinde dou etape: a) etapa de imobilizare, n care va trebui s se fac: posturri antideclive pentru ameliorarea circulaiei de

ntoarcere i evitarea edemului. mobilizri active, activo-pasive ale piciorului, n acelai scop, ca i pentru mobilizarea oldului (dac imobilizarea o permite); meninerea tonusului musculaturii de sub gips prin exerciii izometrice; antrenarea forei musculare a membrului inferior opus i a membrelor meninerea mobilitii tibiotarsiene.

superioare, n vederea pregtirii pentru o ambulaie n crje i ulterior n baston; Perioada de imobilizate variaz de la 3-4 sptmni la 2-3 luni, n funcie de sediul i tipul fracturii. b) etapa care urmeaz imobilizrii, cu urmtoarele obiective: refacerea mobilitii articulare; uneori mobilitatea trebuie asigurat prin refacerea forei musculare, a stabilitii i a controlului motor; reluarea mersului - la nceput, dup degipsare n crje, apoi n baston;

posturri pe aele gipsate n poziiile de extensie i flexie ale genunchiului;

momentul nceperii ncrcrii este variabil; cel mai indicat pentru nceput ar fi mersul n bazine cu ap - nivelul apei sczndu-se treptat , n final relundu-se mersul pe uscat. Considernd c n general consolidarea fracturii se produce dup 4-5 luni, mersul cu sprijin total se va ncepe dup trecerea acestui interval. Evident c pot exista i ntrzieri n consolidare, n aprecierea acesteia ghidndu-se att dup aspectul radiografie ct i dup cel clinic.

n continuare pacientul va respecta regulile igienei ortopedice a genunchiului, pentru a preveni sau ntrzia apariia gonartrozei. prin: posturri care s evite flexum-ul; uneori, cnd se prevede instalarea unei limitri importante a micrii, se vor aplica posturri n poziii maxime (de flexie i extensie), fixate cu aele gipsate alternate la 6-1 ore; mobilizri pasive i activo-pasive (n ap sau pe uscat), a cror intensitate contracii izometrice; La 7 zile dup operate se ncepe mersul n crje, la 10-12 zile se merge n este n funcie de reacia inflamatorie articular. Sinovectomia

Kinetoterapia trebuie s nceap ntre a 3-a i a 5-a zi dup intervenia chirurgical

baston, pentru ca la 3 sptmni s se poat face un sprijin total; S refacerea controlului motor, care va fi continuat 2-6 luni. Emondajul

Emondajul sau operaia intraarticular este o curire a genunchiului de osteofite, cartilaj degenerat, corpi intraarticulari, meniscuri rupte, eventual cu ablaia ligamentelor ncruciate, dac acestea sunt rupte, asociind uneori i sinovectomia. Chiar din perioada de traciune postoperatorie se ncepe recuperarea prin contracii izomerice de cvadriceps, pompaj intens cu piciorul, exerciii contralaterale de activare a musculaturii coapsei i gambei. Dup suspendarea traciunii se practic intens cunoscutele exerciii de mobilizare articular, de refacere a stabilitii i de ameliorare a mobilitii controlate i abilitii. Mersul se reia la 3 sptmni cu sprijin n baston, dar nu nainte de a fi asigurate o extensie complet a genunchiului i capacitatea pacientului de a executa felxia oldului cu genunchiul ntins. Pacientul va fi nvat s respecte n contiunare toate regulile igienei ortopedice a genunchiului. Suntem de prerea c un bolnav care a suferit un emodaj pentru o gonatroz sever s nu mai prseasc niciodat bastonul, cu att mai mult cu ct rezultatele pozitive ale acestei operaii nu se menin n timp. Patelectomia Intervenie chirurgical, de multe ori necesar, nu numai n cazurile de fractur ale rotulei, patelectomia aduce desigur un prejudiciu funcional al aparatului extensor al genunchiului, scznd fora de extensie a cvadricepsului - uneori rmnnd i un deficit de extensie activ de 5-10, diminund rezistena la efort i fiind urmat chiar de o uoar instabihtate a genunchiului. De la sine neles toate aceste aspecte trebuie corectate.

Fora

cvadricepsului

trebuie

meninut

n

perioada

de

imobilizare

postoperatorie (3 sptmni cu aparat gipsat sau atel) prin metodologia obinuit. Imediat dup suspendarea imobilizrii se vor ncepe exerciiile activo-pasive i active de flexie extensie. Obiectivul principal este rectigarea stabilitii, a mobilitii controlate i abilitii genunchiului. Mersul se va face cu sprijin n baston, pn cnd aparatul extensor va putea asigura securitatea deplasrii, respectiv nzvorrea genunchiului. Procese inflamatorii articulare Abordm sub acest titlu general suferinele articulaiilor periferice nu prin prisma entitilor nosologice care le-au dat natere, ci prin aceea a rezultantei clinice a procesului inflamator articular. Kinetoterapia este dictat de aceast realitate clinic. Dac o articulaie este tumefiat, cald, dureroas, cu mobilitatea limitat etc, important nu este denumirea bolii - poliartrit reumatic, gut, ,spondilit ,artrit postoperatorie sau traumatic, sinovit viloas etc. - ci gradul n care sunt prezente semnele clinice de mai sus. ntre doi genunchi -unul cu poliartrit reumatiod n stadiul I i altul cu aceeai afeciune n stadiul III - exist o deosebire mai mare dect ntre un genunchi reumatoid n stadiul I i unul cu artrit recent de alt etiologic Indiferenet de cauz procesul inflamator articular este cantonat n membrana sinovial, capsula articular, tecile i bursa tendonului; lichidul sinovial este n exces, ngroarea membranei sinoviale i excesul de lichid sinovial determin o presiune crescut intraarticular, ceea ce tensioneaz structurile articulare, care devin foarte sensibile la orice ncercare de ntindere (micare articular), determinnd durerea. n acelai timp, spasmul muscular reflex determin redoare pe grupele flexoareaductoare, n scop proiectiv. Cronicizarea procesului inflamator articular genereaz treptat deformare articular, distrugere cartilaginoas, erodare capsular i ligamentar. Procesul inflamator articular poate evolua n cele trei stadii: acut-subacutcronic, eticheta stadial punndu-se pe simptomatologia cilinic (durere, sensibilitate la presiune, tumefiere, cldur local, limitarea micrii) i pe durata procesului inflamator. Diferenierea histologic, desigur nu intr n discuie. Se descrie de asemenea faza cronic-activ, n care procesul inflamator evolueaz ntr-un grad sczut, dar pe o perioad lung , ca n poliartrita reumatoid. Obiectivele asistenei kinetologice n procesele inflamatorii articulare, n funcie de fazele lor, sunt urmtoarele: a) n faza acut se urmresc: ghea; reducerea durerii i inflamiei: imobilizare articular (atel, bandaj gipsat, repaus simpl n postur antalgic); traciune uoar n ax, periaj sau masaj cu

meninerea mobilitii articulare: mobilizri pasive sau auto-pasive, ori pasivo active, fr a ntinde esuturile; posturri n poziii extreme (eventual cu aele) alternante sau posturri simple n poziii funcionale; exerciii de mobilizare activ ampl contralateral i axio-periferic; meninerea forei i rezistenei musculare: exerciii izomerice b) n faza subacut se au n vedere: (indicaie controversat nc). reducerea durerii i inflamaiei: idem ca la faza acut n special repaosul articular, dar trebuie s se in seama de faptul ca bolnavul, simindu-se relativ mai bine are tendina de a nu mai respecta repaosul articular. meninerea mobilitii articulare: idem ca la faza acut dar la limita micrii se poate tenta o forare, pentru ctigarea amphtadinii maxime; hidrokinetoterapie, mobilizare prin suspendare i scripetoterapie; posturri chiar forate, pn la limita de toleran a durerii. meninerea forei musculare i rezistenei: exerciii izometrice cu intensitate; micri active de rezisten (manual a kinetoterapeutului sau scripetoterapie); activiti ocupaionale fr ncrcare intens. c) faza cronic-activ are urmtoarele obiective: combaterea inflamaiei i tendinei distructive, cu consecinele ei:

posturri n poziii fiziologice, funcionale; utilizarea unor echipamente protective i ajuttoare (de exemplu orteze, obiecte cansice adaptate); un raport favorabil ntre activitate i repaosul articular; pe amplitudini maxime; terapie ocupaional difereniat i adecvat; Meninerea forei musculare prin: exerciii izometrice, dimanice cu rezisten progresiv (fr a depi limitele de ncrcare articular). In esen, n artrite exist dou probleme ale kinetologiei de baz, care suscit discuii i o constant indecizie din partea kinetoterapeutului: exerciiile pentru creterea mobilitii i exerciiile pentru creterea forei i rezistenei musculare. meninerea mobilitii articulare: exerciii pasive, pasivo-active, active

CAPITOLUL II IPOTEZ, SCOP, SARCINI II. 1 Ipoteza cercetrii Pentru efectuarea cercetrii propuse s-a plecat de la dorina de a face o ct mai bun evaluare a eficacitilor metodelor i tehnicilor aplicate n recuperarea sechelelor post operatorii ale genunchiului avnd astfel posibilitatea de a rspunde la cele mai importante ntrebri care se formuleaz n aceast situaie: > dac corelarea dintre msurile ortopedico-chirurgicale i cele recuperatorii creeaz suportul necesar scurtrii timpului de integrare a sportivului n activitatea de performan; > dac un program kinetoterapeutic, judicios alctuit, innd seama de particularitile sportului, gradului de gravitate al traumatismului, pot asigura o recuperare integral a sportivului n activitatea competiional. Avnd n vedere aceste ipoteze, ne vom strdui s rspundem ntrebrilor i s stabilim dac metodele i tehnicile aplicate sunt eficiente i dac reintegrarea n activitatea sportiv specific profesional a persoanelor cu sechele ale genunchiului n urma traumatismelor se face ntr-un timp ct mai scurt. II.2 Motivarea alegerii temei Atras de sport n general i observnd cum ce-a mai solicitat articulaie pune probleme de multe ori sportivilor de performan m-am hotrt s fac ceva n aceast privin. Motivarea alegerii temei este legat de importana redrii rapide a sportivilor, n activitatea competiional, iar faptul c mi-am ales pe ce-a a recuperrii acestora post meniscectomie neartroscopic a genunchiului este deoarece aceasta reprezint unul din punctele cheie ale ortostatismului i locomoiei. II.3. Scopul i sarcinile (obiectivele) studiului Scopul procesului de reabilitare a sportivilor este acela de a restaura o stare optim de sntate i funcionalitate la potenialul maxim. Un concept de baz n recuperarea sportivilor este reprezentat de adaptarea specific la solicitrile impuse de sportul practicat i de particularitile sportivului traumatizat. Programul de recuperare trebuie sa aib la baz un diagnostic clinicofuncional ct mai precis i complet, la definirea cruia n cele mai multe cazuri sunt necesare examene paraclinice suplimentare: radiologice, scintigrafice, electromiografice, iar mai nou, n medicina modern artograme i examene RMN. O problem de importan deosebit este decizia interveniei chirurgicale n cazurile indicate i alegerea momentului acestuia. Cazurile care reclam intervenia

30

chirurgical, cum sunt leziunile ligamentare de gradul III, impun trimiterea sportivului imediat la chirurgul ortoped. Leziunile care sunt tratate conservator i nu rspund n mod satisfctor la recuperare, trebuie reevaluate continuu i supuse unui consult chirurgical. Durata procesului de recuperare, care trebuie nceput imediat dup traumatism i dup precizarea diagnosticului, va continua pn la revenirea sportivului traumatizat la nivelul su de competiie, nceperea precoce a recuperrii, controlul procesului inflamator i a durerilor grbete restaurarea funciilor i reduce riscul sentimentelor de frustrare i descurajarea sportivilor. Existena i ntreinerea unei motivaii puternice la sportivi pare s fie cheia succesului recuperrii optimale n cele mai multe traumatisme sportive. Obiectivele recuperrii la sportivii traumatizai sunt numeroase i se aplic unele concomitent, altele succesiv, n funcie de situaia clinico-funcional a sportivului i de evoluia acestuia. Aceste obiective, aplicate n majoritatea cazurilor de traumatisme sportive sunt: > contolul procesului inflamator i al durerii; > refacerea mobilitii articulare i a flexibilitii esuturilor moi periarticulare; > ameliorarea forei i rezistenei musculare; > dezvoltarea tipurilor metabolico-biochimice specifice legate de sportul practicat.

II.4. Metodele de cercetare utilizate n studiu Pentru buna desfurare a lucrrii de cercetare, am utilizat urmtoarele metode: 1 .Metoda documentrii teoretice, a studierii bibliografiei; 2. 3. Metoda anchetei; Metoda observaiei; 4.Metoda msurrii(explorarea i evaluarea subiecilor); 5 .Metoda nregistrrii rezultatelor, a prelucrrii lor i reprezentrii grafice. 1. Metoda documentrii

Orice activitate de cercetare presupune c dup alegerea temei de cercetare, cel care realizeaz cercetarea s se opreasc mai nti asupra materialelor bibliografiei care trateaz tema. Documentarea constituie o etap indispensabil care furnizeaz informaii despre fondul de baz al disciplinei i toate datele recent aprute n publicaiile periodice. Informaiile necesare pentru desfurarea experimentului au fost extrase din31

publicaiile de specialitate (traumatologie, kinetoterapie, anatomie i biomecanica). Studiul acestor materiale a ajutat la gsirea unor ci i mijloace utilizate n desfurarea experimentului, precum i la o mai bun documentare asupra problemelor pe care le ntmpin recuperarea sechelelor posttraumatice ale genunchiului. Pe baza acestor informaii sistematizate i valorificate a fost stabilit ntregul proces de recuperare.

2.

Metoda anchetei

A fost utilizat pentru obinerea datelor necesare anamnezei, cu rol foarte important n structurarea programelor de tratare-recuperare. Aceast metod a contribuit ntr-o mare msur la cunoterea condiiilor care au generat afeciunea i sechelele genunchiului, la culegerea informaiilor despre suferine direct de la subieci. S-a discutat cu fiecare pacient n parte, atenia ndreptndu-se asupra urmtoarelor aspecte: date personale, dinamica evoluiei afeciunii, condiiile i cauzele care au generat-o, precum i mijloacele de tratament administrate pn n momentul lurii n observaie. Datele obinute au fost nregistrate n fiele individuale din cap.III.

3.

Metoda observaiei

In orice activitate observaia constitue contemplarea intenionat a unui subiect, document, fenomen sau proces, n vederea cunoaterii tiinifice a acestora prin nregistrarea i preluarea datelor obinute. Pe baza unor observaii sistematice au fost culese i nregistrate cu privire la: aspectul fizic al subiecilor (tipul constituional i greutatea pacientului care procur precizri, n special pentru ortostatismul i mersul celor cu sechele la membrele inferioare); poziia sau atitudinea segmentului inferior lezat (n flexum, deformrile articulare (articulaia genunchiului mrit ca genu valgum, genu varum, recurvatum); volum), ncurbri anormale ale oaselor lungi, pierderi de substan de esuturi moi (tegument i muchi), cicatrici mutilante (mai ales dup arsuri), atrofii musculare etc; aspectul tegumentelor i esutului subcutanat: culoarea hematom, staz vasocapilar, ischemie, (modificat de chimoz,

32

hipertermie inflamatorie,

etc), roficitatea pielii i fanerelor, enoas

superficial (varice, tromboflebit, etc), edemul membrului inferior. Observaia n general a stat la baza activitii de nregistrare a datelor, a ajutat ca n funcie de particularitile fiecrui subiect s se poat elabora programe de recuperare individualizate. Aceast metod a creat posibilitatea stabilirii programelor deosebite care Ie-a prezentat fiecare subiect n parte, care au fost cauzele care au produs modificri fa de parametrii normali, ca i efectele lor asupra datelor investigate. De asemenea, a ajutat la obinerea informaiilor cu privire la modificrile care apar n timpul desfurrii programelor de recuperere, la comportamentul subiecilor i la rspunsul lor la aplicarea structurii de exerciii etc. 4. Metoda msurrii (explorarea si evaluarea subiecilor)

Rezultatele examenului funcional au fost obinute pe baza: goniometriei, testingului muscular; evalurii locomoie!. Cunoaterea gradului de micare al unei articulaii sau a valorii forei unui muchi de a executa micarea unui segment este absolut necesar att n stabilirea unui diagnostic funcional ct i n evaluarea eficacitii tratamentului. Testarea clinic aplicat, dei a fost exprimat cifric, are un oarecare grad de aproximaie. Pe valoarea mobilitii articulare s-a realizat prin bilanul articular. Aceste bilanuri clinice n perioada iniial sunt bilanuri analitice care au vizat articulaia genunchiului traumatizat, din punct de vedere al mobilitii articulare i forei musculare. Pentru cunoaterea ct mai bun a gradului de disfuncionalitate mio-artro-kinetic a fost folosit fia de examen prezentat de Tudor Sbenghe n Recuperarea medical a sechelelor posttraumatice ale membrelor, Ediia medical, Bucureti, 1981 pagina 367 i utilizat de Institutul de Medicin i Farmacie, Clinic de Medicin fizic, balneoclimatologie i recuperare medical. Aceste metode de evaluare i explorare au fost utilizate att pentru aprecierea incapacitii funcionale ct i pentru stabilirea obiectivelor de etap, n programele de recuperare, n etapa intermediar s-a folosit testarea articular i msurarea circumferinelor: circumferina mediorotulian (drept/stng); circumferina coapsei 10 cm, suprarotulian (drept/stng); circumferina gambei 10 cm, subrotulian (drept/stng); mobilitate n: flexie (pasiv/activ); lateralitatea; nainte-napoi. temperatura tegumentelor;

n cadrul evalurii prin palpare s-a stabilit:

33

depistarea modificrilor de consiste a esuturilor moi: hipotonie muscular, refracie tendinoas, miozite calcare; mobilitatea anormal calcar (laxitate sau ruptur ligamentar sau osoas); ocul rotulian. n evaluarea staticii i mersului s-au luat n calcul: > > > staiunea unipodal; urcarea i coborrea scrilor; mersul (fr sprijin, cu sprijin n baston sau crje).

5. Metoda nregistrrilor rezultatelor, a prelucrrii lor si nregistrrii grafice

De la aprecierile rezultatelor pariale din fie s-a trecut la compararea datelor nscrise n centralizatoare de unde s-au extras elementele pentru analiza statistic i pentru reprezentarea grafic. Rotindu-se de la rezultatele din nregistrrile statistice, s-a trecut la explicaii bazate pe descrierea i analiza dinamicii nregistrrilor n evoluia lor. Interpretarea rezultatelor trebuie s fie completat cu informaiile domeniului ca i cu iconografia i imagistica comparativ a diferitelor etape prin care a trecut cercetarea. Pentru reprezentarea grafic au fost folosite diagrama i poligonul de frecven. Reprezentarea grafic s-a bazat pe tabelele analitice alctuite cu datele i valorile prezente n fiele de observaii (din cap.III). S-au realizat reprezentri grafice (diagrame i poligoane de frecven) pentru fiecare caz n parte pe baza valorilor luate din fiele de observaie. II.5. Teste i msurtori efectuate Pentru testarea genunchiului am utilizat metode de bilan articular i bilan muscular. Bilan articular Genunchiul cuprinde trei articulaii: femurotibial i femurotulian care particip la micrile genunchiului i articulaia tibioperonier superioar ce particip la micrile gleznei. n articulaia genunchiului se realizeaz micri de flexie extensie, dar i o uoar rotaie intern i extern. Micrile de lateralitate i de sertar sunt foarte reduse, dar acestea nu se pot msura. Flexia - micarea gambei n plan sagital n jurul axului transversal. Gradul de mobilitate (0 - 140) cu oldul extins, (0 - 140) cu oldul flectat, iar pasiv poate ajunge la 160.

34

Poziia de testare - eznd cu genunchiul n afara mesei de testare sau din decubit ventral cu vrful n articulaia genunchiului, cu braul fix aezat pe partea lateral median a coapsei i braul mobil pe gamba spre maleola extern. Extensia - propriu - zis nu exist. Numai n cazul patologic de genul recurvatum avem o extensie a genunchiului. Ca i la articulaia cotului, i la genunchi se msoar deficitul de extensie. Rotaia intern (0 - 30) apare n timpul flexiei dup 70 i este o micare spre interior a labei piciorului n ax vertical ce trece prin tibie. Poziia de testare: - eznd cu genunchiul n afara marginei banchetei la un unghi de 90; decubit ventral cu genunchiul flectat la 90. Goniometrul se aeaz paralel cu faa plantar a piciorului, cu vrful n dreptul calcaneului, braul fix pe linia median a labei piciorului ce trece prin metatars III. Braul mobil urmrete micarea spre interior a labei piciorului. Rotaia extern (0 - 40) se evideniaz n micarea de extensie a genunchiului. Poziia de testare i tehnica msurrii este aceeai ca n rotaia intern, dar micarea va fi n sens opus. Rotaiile interne i externe vor crete n amplitudine cu 5 -10 n cadrul mobilizrilor pasive. Lateralitatea - se poate realiza numai cnd genunchiul este relaxat i n uoar flexie, dar cu amplitudine foarte mic i nu se msoar. Micrile de sertar - sunt patologice i constau n micri de alunecare antero- posterior ale tibiei fa de condilii femurali. Ele se datoresc inactivitii ligamentelor ncruciate. Testarea se face pasiv i cu genunchiul flectat la 90. Bilan muscular Alturi de bilanul articular, cel muscular face parte din principala semiologie a specialitii de medicin fizic i recuperare medical. Bilanul muscular (testing muscular) reprezint un sistem de tehnici de examen manual pentru evaluarea forei fiecrui muchi sau a unor grupuri musculare. De reinut c orice evaluare a strii muchiului cu ajutorul unor aparate mecanice, electrice, electronice nu mai intr n cadrul acestui bilan clinic muscular. Utilizat iniial n cazurile neurologice (n special la bolnavii cu poliomielit), n prezent testing-ul muscular face parte din examenarea curent i a pacienilor posttraumatici i reumatici, ca i a unor bolnavi care au suferit intervenii ortopedochirurgicale.Nu poate fi utilizat ns la bolnavii neurologici cu leziuni cerebrale centrale, generatoare de spasticiti importante. Scopul acestui bilan este multiplu: > ajut la elaborarea att a diagnosticului complet funcional, ct i la precizarea nivelului lezional (mduv, plex, trunchi nervos) al bolii neurologice;

35

> st la baza alctuirii programului de recuperare i stabilete, secvenial, rezultatele obinute prin aplicarea acestui program; > > deteremin tipul unor intevenii chirurgicale de transpoziii tendomusculare; controleaz deseori prognosticul funcional al pacientului. Pentru executarea unui bilan muscular corect, sunt necesare cteva condiii: un testator bine antrenat n aceste manevre i perfect cunosctor al anatomiei o colaborare total din partea pacientului, cci bilanul muscular, spre va fi precedat ntotdeauna de bilanul articular, cci starea articulaiei(redoare, s nu oboseasc bolnavul - eventual se face n edine succesive; sa fie executat n condiii de confort: camer calda, linite, pe o mas special retestrile s fie fcute de acelai testator, ceea ce reduce mult din gradul de funcionale a sistemului muscular; deosebire de cel articular, este prin definiie un proces activ; durere) poate influena precizia bilanului muscular;

de testare, prin poziionri corecte ale pacientului, etc; subiectivism pe care-1 implic orice bilan muscular(din partea pacientului, din partea testatorului); nregistrarea rezultatului testing-ului muscular s fie exprimat ntr-un sistem de cotare internaional, adoptat ntr-o ara sau alta(la noi n ar sistemul este cotat de la 5 la 0). Problema gsirii unui sistem coerent de notaie a forei musculare a fost rezolvat n decursul acestui secol n diferite feluri de diveri medici - cercettori sau kinetoterapeui. Treptat s-a ajuns la un punct de vedere comun, chiar dac exprimarea cotrilor difer de la un autor la altul. La baza tuturor acestor cotri st ideea lui Robert Lovett, profesor de ortopedie la Harvard, care, n 1912, introduce, primul, testul gravitaiei, care a reprezentat n fond baza testing-ului muscular, pe care mai apoi, tot el, 1-a completat cu testul rezistenei. n ara noastr s-a generalizat ultima metod de cotare, din 1940, a Fundaiei Naionale pentru Paralizie Infantil, metod revizuit n 1946. La acest gen de cotare se obinuiete, n serviciile noastre de fizioterapie i recuperare medical, pentru o mai fin departajare a forei musculare, s se adauge la cifra gradului acestei fore semnalele(+) sau (-). Astfel, fora 3+ este evident mai mare dect fora 3, dar mai mic dect -4, care, la rndul ei, este mai mic dect fora 4. Adugarea notaiilor cu (+) i (-) a fost de fapt introdus, n 1961, de ctre cercettorii americani Smith, Iddings, Spencer, i Harrington pentru o mai bun difereniere n scopul cercetrii.

36

Bilanul muscular, dei are o mare valoare clinic, rmne un examen care poate preta la interpretri greite, datorit mai multor cauze: - substituiilor musculare, cnd micarea este realizat nu de muchiul principal testat, ci de cei secundari, aa cum se ntmpl n special n distrofiile musculare valori variabile a forei dup sex i vrst, ca i n funcie de antrenament(unilateral) sau starea de oboseal; n aceste situaii aprecierea gradelor de for 4 i 5 poate crea confuzii; - testrii forei pe poriuni diferite ale amplitudinii complete de micare articular exist valori de for diferite ale muchiului n funcie de lungimea lui; trebuie respectat deci la retestri zona arcului de micare testat; - incapacitii stabilizatorilor unui segment de a fixa acel segment pentru a testa fora muchilor mobiiizatori(spre exemplu, deltoidul nu poate fi testat dac omoplatul nu este stabilizat ca urmare a paraliziei sau traumatismelor fixatorilor scapulei); - musculaturii poliarticulare, care, trecnd peste mai multe articulaii, poate masca micarea proprie a unei articulaiile exemplu, flexorii lungi ai degetelor acoper flexia propriu-zis a pumnului.

Cotarea bilanului muscular Dup cum am precizat, la noi n ar se utilizeaz scara cu 6 trepte (5-0) pentru testarea forei musculare. Fora 5 (normal): muchiul poate executa micarea pe toat amplitudinea contra unei fore exterioare(rezisten opus de testator), egal cu valoarea forei normale. Aceast normalitate este apreciat prin comparaie cu segmentul opus, sntos, sau, dac i acesta este afectat, pe baza experienei testatorului, care va ine seama de vrst, sex, masa muscular, gradul de antrenare fizic a pacientului, etc. De obicei testatorul nu opune rezisten pe toat amplitudinea de micare, ci la punctul cursei maxime, unde i va comanda pacientului: ine!, ncercnd s-i remobilizeze segmentul spre poziia de zero anatomic. Fora aplicat de testator trebuie s fie progresiv, pentru ca pacientul s aib timp s-i contracteze la maximum musculatura. Apariia unei dureri face inutil testarea Fora 4 (bun): reprezint capacitatea muchiului de a deplasa antigravitational, complet segmentul contra gravitaiei (fr alt contrarezisten). Pe acest concept al luptei muchiului contra gravitaiei se cldete de fapt ntreg sistemul de apreciere a forei musculare, deoarece se bazeaz pe relaia dintre fora de presiune a gravitatei i greutatea segmentului respectiv, ntre valoarea acestei fore i cea a forei 5 exist o diferen mult mai mare dect ntre valoarea ei i cea a forei 1, dei, i ntr-un caz, i ntr-altul exist o diferen de for. n acelai timp exist o mare variaie ntre raporturile for 3/ for 5 pentru diferii muchi, lat

37

cteva exemple de astfel de raporturi: pentm cvadricepi, 8/10(10%); pentru abductorii coapsei, 12/50(24%). Valoarea forei 3 reprezint un adevrat prag funcional muscular, care ar indica minima capacitate funcional pentru o munc minim ce ar cere mobilizarea, n toate direciile a segmentelor. Aceasta este real pentru membrele superioare dar nu i pentru cele inferioare, care suport i greutatea corpului, n special pentru mers, abductorii coapsei, flexorii genunchiului i cei plantari i dorsali ai piciorului au nevoie de o for superioar forei 3. Fora 2 (mediocr) : permite muchiului s mobilizeze segmentul, dar cu eliminarea gravitaiei. Testarea manual a forei 2 cere testatorului s tie precis cum trebuie poziionai pacientul i segmentul respectiv pentru a pune n eviden fora mediocr. n general se utilizeaz planuri de alunecare (placi de plastic, melacart, lemn talcat, etc), pe care segmentul respectiv alunec uor, mobilizat de fora 2. n practica clinic exist unele situai de grani ntre gradele de for 3 i 2. Astfel, o micare contra gravitaiei, dar incomplet fa de amplitudinea maxim, va fi notat cu -3 (dac totui depete jumtatea acestei amphtudini maxime) sau cu 2+ (dac nu atinge jumtatea acesteiamplitudini maxime). De asemenea, dac micarea nu este complet, eliminnd gravitaia, se va nota cu -2. Fora 1 (schiat): reprezint sesizarea contraciei muchiului prin palparea lui sau a tendonului sau observarea unei uoare tremurturi a acestuia. Oricum, fora 1 a unui muchi este incapabil s mobilizeze segmentul. Evident, nu poate fi sesizat dect contracia muchilor superficiali, care pot fi palpai. Fora 0 (zero): muchiul nu realizeaz nici un fel de contracie. Pentru muchii profunzi nu se poate face diferenierea ntre forele 1 i 0. Aplicarea testing-ului muscular pe aceast scar este posibil doar pentru unii muchi n special pentru muchii principali ai membrelor i tmnchiului. De asemenea trebuie amintit c, executnd un bilan pentru un anumit muchi, obinem de fapt rezultatul activitii unui grup de muchi, din care este testat cel principal. Rezultatul bilanului muscular se noteaz n fie speciale, care cuprind toi muchii de testat pentru partea dreapt i cea stng, pe diferite segmente ale corpului, oferind totodat i posibilitatea notrii rezultatelor succesive ale retestrilor. Tehnica bilanului muscular manual n sistemul de apreciere pe cele 6 trepte (5-0) a forei musculare s-a putut constata c 3 trepte se realizeaz antigravitaional i 3 cu eliminarea gravitaiei, dup cum urmeaz: antigravitaional (poziia AG) 5; normal (N) 4; bun (B) 3; acceptabil (A);

38

-

fr gravitaie (poziia FG) 2; mediocr (M) 1; schiat (S); zero (Z). nct micarea de testat sa fie antigravitaional pentru forele N, B, A, i s se

execute fr intervenia gravitaiei pentru forele M, S, Z. Vor exista deci dou poziionri, pe care, pentru simplificare, le vom denumi poziia FG (fr gravitaie) i poziia AG (antigravitaie). Micarea segmentului de testat necesit o stabilizare a zonei proximale, pentru a permite mobilizarea complet i corect a segmentelor distale. Pentru diferenierea forei 5(N) de fora 4(B) i a ambelor de fora 3(A) se aplic o rezisten pe zona cea mai distal a segmentului (osului) care se mic i pe care se insereaz muchiul testat. Rezistena realizat de mna testatorului se direcioneaz n sens invers direciei de micare a segmentului i se aplic dup ce segmentul a parcurs liber toat amplitudinea de micare. La acest nivel rezistena (presiunea realizat de mna testatorului) ncearc s readuc segmentul la poziia anatomic, de repaus, de plecare. Aceast manevr este denumit test de rupere sau break-test. Teoretic, aplicarea rezistenei la pornirea micrii sau pe parcursul ei este greit, aceast manevr ieind din tehnica standardizat a bilanului. Testarea micrii genunchiului 1. Flexia genunchiului Muchii principali: > > > muchiul biceps femural semimembranos muchiul Muchiul

semitendinos biceps femural:

Origine: - partea inferioar a tuberozitii ischiatice (lunga poriune); linie aspr femural (scurtaporiune). Inserie: - tuberozitatea extern a tibiei; faa lateral exern a capului peroneului; faa intern a prii superioare a tibiei. Muchiul semimembranos: Origine: faa superioar a tuberozitii ischiatice. Inserie: tuberozitatea intern a tibiei. Testatorul va fixa bazinul i coapsa. 1. Poziia de testare:

39

F.G. - decubit homolateral, membrul inferior fiind susinut de testator n uoar Abducie; F.A. -decubit ventral; F.O. - Poziia decubit ventral, testatorul cu palma aezat posterior deasupra genunchiului, nu va palpa nici o contracie atunci cnd subiectul va simula o flexie a genunchiului; F.1. - aceeai ca la F.O, dar testatorul va palpa o uoar contracie; F.2. - F.G. - subiectul va efectua o flexie a genunchiului prin alunecare pe planul patului, testatorul fixnd coapsa; F.3. - F.G. - subiectul va efectua flexia genunchiului, testatorul fixnd coapsa; F.4. - A.G. - subiectul va efectua flexia genunchiului contra unei rezistene aplicate la captul distal al gambei; F.5. - aceeai micare ca la F.4. dar contra unei rezistene mai mari. 2. Extensia genunchiului Muchii principali: > muchiul cvadriceps crural, care este format din patru muchi: > muchiul drept anterior; > muchiul crural; > muchiul vast intern; > muchiul vast extern. Muchiul drept anterior. Origine: - spina iliac anterosuperioar. Inserie: - prin tendonul cvadricipital pe tuberozitatea tibial. Muchiul crural: Origine: - linia intertrohanterian a femurului (inferior) i pe linia aspr. Inserie: - marginea intern a rotulei i prin tendonul cvadricipital pe tibie. Muchiul vast intern: Origine: - linia intertrohanterian a femurului (inferior) i pe linia aspr. Inserie: - marginea intern a rotulei i prin tendonul cvadricipital pe tibie. Muchiul vast extern: Origine; -linia intertrohanterian (superior); Inferior si superior al marelui trohanter, - margine extern a liniei aspre.

40

Inserie: - marginea extern a rotulei i a tendonului cvadrcipital. Testatorul va fixa bazinul i coapsa.

Poziia de testare: F. G. decubit homolateral cu piciorul opus susinut de tensor; A.G - decubit dorsal cu gamba atrnat n afara planului de sprijin; F.O. - poziia decubit dorsal, cu genunchiul uor flectat i suinut de testator, cu palma sub genunchi; subiectul va cuta s efectueze o extensie a gambei, dar testatorul nu va palpa nici o contracie la nivelul muchiului i tendonului cvadricepsului; F.l. - aceeai manevr ca la F.O., dar se va palpa o uoar contracie a muchiului cvadriceps; F.2. - F.G. - subiectul va executa extensia cu gamba n flexie, va executa extensia genunchiului prin alunecarea gambei pe planul patului; F.3: - A.G. - subiectul execut extensia complet a genunchiului; F.4. - A.G. - subiectul execut extensia contra unei rezistene mici aplicat la captul distal al gambei; F.5. -A.G. - aceeai micare dar contra unei rezistene mai mari.

41

CAPITOLUL III ORGANIZAREA CERCETRII

III.1. Subieci, locul desfurrii, materiale necesare, etapele studiului

Tabel nr.l Eantionul de subieci cuprini n cercetare Nr. Subieci Crt Nume Prenume 1 .1 .2 3 V.C .3 M S,L 2 CC. M F 22 F M 22 M 23 Sportiv Sex Vrsta Profesia Diagnstic clinicofunctional Meniscectomie Data intrrii n Data ieirii din

tratament tratament 14.01.2009 15.03.2009 20.11.2009 03.01.2009 31.03.2009

fotbal neartroscopica Sportiv Meniscectomie baschet Sportiv handbal

neartroscopica Meniscectomie 9.01.2009 neartroscopica

Locul de desfurare: derularea experimentului, a avut loc n cabinetul de practic individual a profesorului Geamn Mihai Radu, kinetoterapeut principal, situat n baza de tratament Nicolina. Sala de kinetoterapie este dotat cu: aparate de gimnastic, spaliere, bnci de gimnastic, scripei, plane de melacart pentru uurarea micrilor, biciclet ergometric, polikinet Kettler, mingi medicinale, gantere, haltere, saci cu nisip, tpii metalice, suluri de corecie, plci cu rotile i alte aparate create din imaginaia personal sau colectiv. n toate cazurile luate n cercetare s-a constatat atrofia musculaturii coapsei i gambei, la un caz i algie la nivelul articulaiei genunchiului. Valorile goniometrice sunt mai mici dect cele normale, toi subiecii prezentnd redoare accentuat de genunchi. De asemenea la toi subiecii s-au constatat procese inflamatorii n grade diferite(a se vedea fia de examen).

42

Toi pacienii au beneficiat de tratamente asociate: diadinamice,fiziote