LEZIUNI ELEMENTARE CUTANATE

LP 1: LEZIUNI ELEMENTARE CUTANATEDr. David Ramona-ElenaMedic rezident dermato-venerolog

Leziunile elementare cutanate: primare si secundareLeziunile elementare cutanate primare apar pe pielea sntoas fr a fi precedate de existena unui stadiu intermediar. Se disting urmtoarele leziuni primare:MaculaPapulaVeziculaBulaPustulaLeziunile elementare cutanate secundare sunt precedate de existena altor leziuni. Ele sunt reprezentate de: ScuamaCrustaLichenificareaEroziuneaUlceraiaCicatricea

I. Maculele sau peteleMaculele sau petele sunt leziuni circumscrise de culoare diferit de cea ategumentului normal, fr modificarea reliefului sau consistenei pielii.1. Petele pigmentare sunt modificri de coloraie ale pielii cauzate de acumularea depigment n epiderm i derm fiind reprezentate de leziuni circumscrise, difuze saugeneralizate care nu dispar la presiune. Ele pot fi:a)Pete cauzate de tulburri ale melanogenezei apar prin:-acumularea anormal de melanin care poate fi congenital (ex: nevi pigmentari)sau dobndit (ex: nevi nevocelulari), localizat (ex: nevi nevocelulari,efelide, cloasm, pata cafea cu lapte) sau generalizat cnd se vorbete demelanodermie (ex: boala Addison), primar (ex: nevi nevocelulari, efelide) sausecundar altor leziuni (ex: pemfigus, lichen plan).

- pierderea parial (hipocromie) sau total (acromie) a melaninei care poate fi congenital (ex: nev acromic, albinism) sau dobndit (ex: vitiligo), localizat(ex: piebaldism) sau generalizat (ex: albinism), primar (ex: vitiligo) sau secundar altor leziuni (ex: pitiriazis versicolor, eczematide, psoriazis vulgar).

La nivelul pielii proase a capului pierderea pigmentului melanic se traduce printr-ome de pr alb (polioza) sau albirea total a prului (caniie).

b)Pete produse prin acumularea altui pigment dect melanina - apar de obicei ndermatozele cronice ale membrelor inferioare fiind produse n urma fenomenelor decapilarit cu hemoragii repetate i depunerea hemosiderinei (pigment derivat dinhemoglobin) care va conduce la pigmentarea brun a tegumentului (ex: dermatita purpuric i pigmentat a gambelor la persoanele cu staz venoas). Pigmentaii pot s apar n argiroze, arsenicism sau tatuaje (cu tu chinezesc).

Petele vasculo-sanguine sunt datorate alterrii vaselor i sngelui circulant sauextravazrii hematiilor. Ele sunt foarte frecvente i sunt clasificate n trei categorii n funcie de comportamentul la vitropresiune:eritemul care dispare la vitropresiunemaculele vasculare dispar parial la vitropresiunepurpura nu dispare la vitropresiune

a) Eritemul este o roea a pielii de durat n general scurt, mai rar persistent, cunuane variabile de la rou aprins la roz palid, care dispare la presiune avnd temperaturalocal crescut. Eritemul simptom" se regsete n toate strile inflamatorii cutanatefcnd parte din aspectul clinic al multor afeciuni dermatologice. Eritemul poate fi asociatcu alte leziuni precum vezicule, bule, pustule.Dup configuraie i ntindere se disting urmtoarele tipuri de eritem:eritemul localizat - ex: haloul (mic zon eritematoas n jurul unei leziunicircumscrise: vezicul, bul, pustul), eritemul n plci sau n placarde.eritemul regional - ex: al zonelor descoperite sau fotoexpuse (faa, decolteul idosul minilor), al marilor pliuri (inghinal, axilar, submamar, interfesier).

eritemul generalizat, denumit i exantem, intereseaz suprafee extinse sau chiartegumentul n totalitate. Se descriu trei tipuri de eritem generalizat:de tip scarlatiniform (exantem scarlatiniform) n care erupia este difuz, avndun aspect rou-viu cu puncte hiperemice, fr spaii de piele sntoas (ex: scarlatina, erupii alergice).de tip rozeoliform (exantem rozeoliform) n care erupia se prezint ca pete roii de mici dimensiuni, slab delimitate, separate ntre ele prin piele sntoas, pe alocuri petele putnd conflua (ex: rozeola sifilitic, erupii medicamentoase).de tip morbiliform (exantem rubeoliform) n care erupia se prezint ca pete roii,congestive, uor proeminente, cu diametrul sub 1 cm, cu zone de piele sntoas

b) Eritrodermia se caracterizeaz printr-un eritem al ntregului tegument,caracterizat prin culoarea roie vie i asocierea cu alte semne cutanate: infiltraie vizibil ipalpabil dat de un edem cutanat profund, descuamaie mai mult sau mai puin intens,modificri ale fanerelor (ngroarea unghiilor), durata erupiei care depete ctevasptmni, semne generale asociate (febr, alterarea strii generale), adenopatii superficiale.

Cianoza este o pat vascular persistent, de nuan roie-violacee, fr caracterinflamator i care dispare la presiune. Pielea este rece la palpare. Cauza este o staz asngelui n capilare i vene datorat unui spasm arterial. Cianoza este localizat mai ales la extremiti (ex: acrocianoza, boala Raynaud, degerturi) sau realizeaz aspectul de livedo (ex: livedo reticular, livedo racemosa).

Purpura este o modificare de culoare a pielii, de obicei circumscris, datoratextravazrii hematiilor n derm cauzat fie de o inflamaie a peretelui vascular nsoituneori de necroz fibrinoid (vasculit), fie de o anomalie a sngelui, n mod particular atrombocitelor (trombocitopenie).Clinic, purpura se manifest iniial ca o pat de coloraie rou nchis care nu disparela presiune, schimbndu-i apoi aspectul datorit modificrilor hemoglobinei, trecnd prindiverse nuane: albastru, galben, pentru ca n final s rmn o pat brun, trectoare saudurabil (ex: purpurele cronice din hemosideroze). Localizarea de elecie este la nivelulmembrelor inferioare unde presiunea venoas este maxim.

Dup forma i dimensiunea petelor purpurice se individualizeaz mai multe formesemiologice:peteiile sunt mici pete hemoragice cu diametrul de 1-2 mm, de obicei multiple,izolate sau confluate;

vibices sunt pete hemoragice liniare aprute pe zonele cutanate supuse traumatismelor

echimozele sunt placarde cu dimensiuni diferite, avnd margini mai mult sau maipuin regulate, cu sediul subcutanat i aprnd mai ales dup traumatisme i mairar prin tulburri de hemostaz;

purpura necrotic n care elementele eruptive hemoragice sufer un proces denecroz, avnd ca i cauz tromboza vascular cu mecanisme diferite;purpura eczematid (purpura pruriginoas) n care este vorba de asocierea purpureicu eczematide

e) Petele vasculare propriu-zise sunt pete circumscrise aprute datorit unei dilataiivasculare anormale sau unui proces de neoformaie a capilarelor dermice. Ele dispar lapresiune dar sunt permanente. Sunt de dou feluri:congenitale - reprezentate prin angioame dobndite - reprezentate prin telangiectazii caracterizate prin arborizaii vascularefine nepulsatile localizate n mod particular la nivelul feei (ex: rozacee).

II. Leziunile elementare cutanate infiltrate1. Papula este o proeminen a pielii solid, neindurat, bine circumscris, de micidimensiuni cu diametrul de obicei sub 1 cm, care se vindec fr cicatrice.Dup aspectul anatomo-clinic se disting:-papula epidermic care ia natere prin ngroarea epidermului. Aceasta este deobicei uscat i keratozic avnd diferite dimensiuni (ex: verucile plane juvenile).

-papula dermic se caracterizeaz histologic prin modificri la nivelul dermului care pot fi edematoase dnd papule roz-palide, de consisten elastic, parial i temporar reductibile la presiune, tranzitorii, migratorii i adesea asociate unui prurit local (ex: urticarie).

-papula mixt dermo-epidermic care ia natere att prin ngroarea epidermului (acantoz), ct i prin infiltrat dermic local (ex: lichenul plan).

Lichenificarea const n ngroarea pielii cu adncirea anurilor normale careprin ntretierea lor determin suprafee poligonale. Lichenificarea este o leziune cutanatsecundar produs prin scrpinat repetat i ntlnit n neurodermite, eczeme, prurigo cronic.

Nodulii sunt leziuni primitive, circumscrise, rotunde, mai mult sau mai puinproeminente, cu dimensiuni de peste 1 cm, solide, ferme i infiltrate la palpare. Culoareanodulilor este de cele mai multe ori mai puin pronunat putnd ns uneori s fie rou viu.Substratul anatomic al nodulilor este un infiltrat situat n dermul reticular sau hipoderm.

Vegetaiile sunt date de proliferarea exofitic a epidermului adesea asociat cu uninfiltrat celular al dermului ndeosebi al papilelor dermice. Clinic se prezint ca iexcrescene moi, filiforme sau globuloase, cu suprafaa neregulat, mamelonat, avnduneori aspect conopidiform. Suprafaa poate fi crnoas, fragil (aspect de smeur) i mairar keratozic, uscat (ex: tuberculoza verucoas).

Tumora este o formaiune circumscris a pielii, neinflamatorie, de obicei solid,de dimensiuni i consisten variabile, reliefat sau inclavat n piele, cu tendina s persistesau s creasc. Tumorile cutanate nu corespund unei leziuni elementare.Tumorile cutanate pot avea ca punct de plecare: epidermul (ex: carcinoamele,melanoamele), elementele constitutive ale dermului (ex: fibroblaste, vase, nervi, anexe) saudin celulele prezente n piele (ex: metastaze, limfoame). Pe plan evolutiv tumorile benignesunt fie staionare, fie prezint o cretere rapid spre deosebire de cele maligne care cel maiades se extind lent.

III. Leziuni elementare cutanate cu coninut lichidVeziculele sunt mici ridicturi circumscrise, translucide, de mici dimensiuni(diametrul de 1-2 mm), coninnd o serozitate clar i avnd forme hemisferice, conice sau prezentnd o depresiune central (ombilicat). Veziculele iau natere prin dou mecanisme principale:spongioz care const n formarea unui edem intercelular-eczemadegenerescent balonizant tradus prin umflarea celulelor i edemaierea citoplasmei ntlnit n virozele cutanate 2.Bulele sau flictenele sunt ridicturi ale epidermului de form rotund sau ovalar,cu dimensiuni cuprinse ntre 5 mm i mai muli centimetri, avnd un coninut lichid carepoate fi clar, tulbure sau hemoragic. n raport cu cantitatea de lichid colectat n interiorul lorbulele pot fi bombate, hemisferice sau din contr turtite, flasce. Pot fi localizate pe piele dar i pe mucoasele externe (bucal, conjunctival, nazal, anogenital).

Mecanismul care st la baza formrii bulei este congestia vaselor papilare iexoseroza. Dup sediul lor bulele pot fi:superficiale sau subcornoase (ex: impetigo streptococic, erizipelul bulos, arsurile degradul II)

mijlocii cnd serozitatea traverseaz membrana bazal, apoi stratul bazalacumulndu-se n spaiul intercelular al stratului malpighian.profunde prin clivaj dermo-epidermic date de o alterare a proteinelor constitutiveale jonciunii dermo-epidermice conducnd la ruperea acesteia prin mecanismeautoimune (ex. pemfigoidul bulos) sau prin mutaie genetic (ex: epidermolizelebuloase ereditare).

Pustulele sunt leziuni primare care se prezint ca ridicturi circumscrise, mai rarplane, cu dimensiuni diferite (adesea sub 1 cm), de culoare alb sau galben i avnd unconinut purulent. n evoluie prin uscarea coninutului sau dup ruperea lor se formeazcruste galben-brune care se elimin lsnd n urma lor o pigmentaie.Pustulele primitive pot fi superficiale atunci cnd ocup ostiumul folicular aprnd camici formaiuni purulente, rotunde, centrate de un fir de pr, iar periferic prezentnd unhalou eritematos (ex: foliculita stafilococic, acnee). n schimb pustulele primitive profundeafecteaz poriunea profund a foliculului pilos prezentndu-se ca mici noduli inflamatori idureroi cu evoluie acut (ex: orjelet) sau subacut (ex: sicozis).

IV. Deseuri cutanate1. Scuamele sunt depozite cornoase vizibile spontan sau dup gratajul slab efectuatcu chiureta, ndeprtndu-se mai mult sau mai puin uor de pe piele. Dup grosime i aspect se disting mai multe aspecte de scuame:scuamele foliculare sunt de mici dimensiuni, fiind localizate la emergena unui firde pr (ex: pitiriazis rubra pilar);scuamele pitiriaziforme sunt fine, albicioase, cu aspect finos, puin aderente i detalie mic (ex: pitiriazis versicolor);

scuamele psoriaziforme sunt albe, strlucitoare, groase cu dimensiuni de obiceimari i aderente, fiind caracteristice psoriazisului;scuamele ihtioziforme sunt poligonale cu aspect de solzi de pete i foarte uscate(ex: ihtiozele ereditare).

Crustele sunt leziuni secundare rezultate din uscarea la suprafaa pielii a secreiilor patologice, corespunznd unui stadiu evolutiv al leziunilor elementare primare:bule, vezicule, pustule, eroziuni, ulceraii. Forma i dimensiunea crustelor sunt cele aleleziunilor din care provin. Crusta trebuie ridicat pentru a vedea leziunea subiacent ipentru a efectua dezinfecia. Culoarea crustelor poate fi glbuie (ex: eczema), galben camierea (ex: impetigo streptococic), hematic (ex: ectima, epitelioame).

V. Leziuni elementare cutanate prin soluii de continuitateDup profunzimea lor se disting:Eroziunea sau exulceraia este o pierdere de substan superficial cu bazaneteda, bine delimitat i care se vindec fr cicatrice lsnd doar o macul pigmentatrezidual. Eroziunea afecteaz doar epidermul i vrful papilelor dermice survenind nevoluia veziculelor, bulelor i pustulelor.

Ulceraia este o pierdere de substan mai profund dect eroziunea interesnddermul i chiar hipodermul i care se vindec printr-o cicatrice sechelar. Ulceraia poate fisuperficial (ex: ectima) sau ntins i profund (ex: epitelioame, TBC cutanat, lepra).Forma ulceraiei poate fi rotund, oval sau neregulat, fundul poate fi neted, anfractuos sau proeminent, marginile pot fi tiate drept (ex: goma sifilitic), alteori decolate (ex: gomaTBC) sau ridicate n burelet (ex: epitelioame). Baza ulceraiei poate fi moale, infiltrat saudur.

Escoriaia este o pierdere de substan superficial sau profund produs de untraumatism. Poate fi accidental consecutiv unei zgrieturi printr-un corp strin sausimptomatic n urma scrpinatului (ex: eczem, prurigo, pediculoza).

Fisura este o eroziune sau o ulceraie de form liniar, dureroas, localizat nregiuni inflamate i supuse micrilor de extensie (ex: pliuri, palme, plante). Ragada este o fisur liniar situat n jurul orificiului bucal.

Gangrena este o necroz tisular de coloraie neagr avnd origine vascular sauinfecioas i care se ulcereaz secundar prin eliminarea esutului necrotic.

Escara este o necroz ulcerat secundar i localizat n zone de presiune. Ea sepoate extinde la muchi, tendoane, oase i articulaii.

Sechele cutanateCicatricea este o leziune circumscris sau ntins aprut n urma unui procesde reparare cu formarea de esut de neoformaie implicnd mai ales dermul, aprut duppierderea de substan sau dup o inflamaie cutanat. Culoarea cicatricei poate fi acromic,hiperpigmentat n totalitate sau depigmentat n centru i hiperpigmentat la periferie. Cicatricele patologice sunt leziuni secundare proeminente, vizibile i palpabile. Sedisting dou tipuri:cicatricea hipertrofic este bombat deasupra tegumentului, bine delimitat,regulat, de culoarea pielii normale i cu evoluie n general spontan regresiv n 12-18 luni;cicatricea cheloidian are un aspect asemntor, dar cu prelungiri n forma cletilorde rac i mai ales cu o evoluie extensiv pe o perioad de mai muli ani.

Atrofia const ntr-o subiere a pielii prin diminuarea sau dispariia tuturor sau numai a unei pri a componentelor constitutive. Pielea atrofic are o coloraie ceroas sau alb, este subire, prin ea putndu-se vedea uneori cu ochiul liber vasele i tendoanele.

Poikilodermia asociaz atrofie, telangiectazie i pigmentaie reticulat.

Scleroza este o leziune caracterizat printr-o ngroare i pierdere a elasticitii cutanate. Pielea este dur, pierzndu-i supleea i fiind puin mobil pe planurile profunde. Astfel de modificri se ntlnesc n sclerodermie sau dermo-hipodermitele sclerodermiforme din insuficiena venoas a membrelor inferioare.

Va multumesc!