LP ULKUS DM

A. PengertianDiabetes Mellitus (DM) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan herediter, dengan tanda-tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan atau tidak adanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari kuranganya insulin efektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak pada metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan metabolisme lemak dan protein ( Askandar, 2000 ). Diabetes mellitus adalah penyakit hiperglikemia yang ditandai oleh ketiadaan absolut insulin atau insensitifitas sel terhadap insulin (Corwin, 2001: 543).Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lender dan ulkus adalah kematian jaringan yang luas dan disertai invasif kuman saprofit. Adanya kuman saprofit tersebut menyebabkan ulkus berbau, ulkus diabetikum juga merupakan salah satu gejala klinik dan perjalanan penyakit DM dengan neuropati perifer, (Andyagreeni, 2010).Ulkus Diabetik merupakan komplikasi kronik dari Diabetes Melllitus sebagai sebab utama morbiditas, mortalitas serta kecacatan penderita Diabetes. Kadar LDL yang tinggi memainkan peranan penting untukterjadinya Ulkus Uiabetik untuk terjadinya Ulkus Diabetik melalui pembentukan plak atherosklerosis pada dinding pembuluh darah, (zaidah 2005).Klasifikasi Diabetes yang utama menurut Smeltzer dan Bare (2001:1220), adalah sebagai berikut :1. Tipe 1 Diabetes Mellitus tergantung insulin (Insulin Dependent Diabetes Mellitus)2. Tipe II Diabetes mellitus tidak tergantung insulin (Non-Insulin Dependent Diabetes Mellitus)3. Diabetes Mellitus yang berhubungan dengan sindrom lainnya.4. Diabetes Mellitus Gestasional (Gestasional Diabetes Mellitus)

B. Etiologi Menurut Smeltzer dan Bare (2001: 1224), penyebab dari diabetes mellitus adalah:1. Diabetes Tipe Ia. Faktor genetik.b. Faktor imunologi.c. Faktor lingkunngan.

2. Diabetes Tipe IIa. Usia.b. Obesitas.c. Riwayat keluarga.d. Kelompok genetik.Faktor-faktor yang berpengaruh atas terjadinya ulkus diabetikum dibagi menjadi factor endogen dan ekstrogen.1. Faktor endogena. Genetik, metabolik.b. Angiopati diabetik.c. Neuropati diabetik.2. Faktor ekstrogena. Trauma.b. Infeksi.c. Obat.Faktor utama yang berperan pada timbulnya ulkus Diabetikum adalah angipati, neuropati dan infeksi.adanya neuropati perifer akan menyebabkan hilang atau menurunnya sensai nyeri pada kaki, sehingga akan mengalami trauma tanpa terasa yang mengakibatkan terjadinya ulkus pada kaki gangguan motorik juga akan mengakibatkan terjadinya atrofi pada otot kaki sehingga merubah titik tumpu yang menyebabkan ulsestrasi pada kaki klien. Apabila sumbatan darah terjadi pada pembuluh darah yang lebih besar maka penderita akan merasa sakit pada tungkainya sesudah ia berjalan pada jarak tertentu. Adanya angiopati tersebut akan menyebabkan terjadinya penurunan asupan nutrisi, oksigen serta antibiotika sehingga menyebabkan terjadinya luka yang sukar sembuh (Levin, 1993) infeksi sering merupakan komplikasi yang menyertai Ulkus Diabetikum akibat berkurangnya aliran darah atau neuropati, sehingga faktor angipati dan infeksi berpengaruh terhadap penyembuhan Ulkus Diabetikum.(Askandar 2001).

C. KlasifikasiWagner (1983) membagi gangren kaki diabetik menjadi enam tingkatan , yaitu: Derajat 0: Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan disertai kelainan bentuk kaki seperti claw,callus . Derajat I: Ulkus superfisial terbatas pada kulit. Derajat II: Ulkus dalam menembus tendon dan tulang. Derajat III: Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis. Derajat IV: Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selulitis. Derajat V: Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai

D. PatofisiologiMenurut Smeltzer dan Bare (2001: 1223), patofisiologi dari diabetes mellitus adalah :1. Diabetes tipe IPada Diabetes tipe I terdapat ketidakmampuan untuk menghasilkan insulin karena sel-sel beta pankreas telah dihancurkan oleh proses autoimun. Hiperglikemia puasa terjadi akibat produksi glukosa yang tidak terukur oleh hati. Disamping itu, glukosa yang berasal dari makanan tidak dapat disimpan dalam hati meskipun tetap berada dalam darah dan menimbulkan hiperglikemia postprandial (sesudah makan). Jika konsentrasi glukosa dalam darah cukup tinggi, ginjal tidak dapat menyerap kembali semua glukosa yang tersaring keluar, akibatnya glukosa tersebut muncul dalam urin (Glukosuria). Ketika glukosa yang berlebih dieksresikan dalam urin, ekskresi ini akan disertai pengeluaran cairan dan elektrolit yang berlebihan. Keadaan ini dinamakan diuresis osmotik. Sebagai akibat dari kehilangan cairan yang berlebihan, pasien akan mengalami peningkatan dalam berkemih (poliuria) dan rasa haus (polidipsia). Defisiensi insulin juga mengganggu metabolisme protein dan lemak yang menyebabkan penurunan berat badan. Pasien dapat mengalami peningkatan selera makan (polifagia) akibat menurunnya simpanan kalori. Gejala lainnya mencakup kelelahan dan kelemahan.Proses ini akan terjadi tanpa hambatan dan lebih lanjut turut menimbulkan hiperglikemia. Disamping itu akan terjadi pemecahan lemak yang mengakibatkan peningkatan produksi badan keton yang merupakan produk samping pemecahan lemak. Badan keton merupakan asam yang mengganggu keseimbangan asam basa tubuh apabila jumlahnya berlebihan. Ketoasidosis diabetik yang diakibatkannya dapat menyebabkan tandatanda dan gejala seperti nyeri abdominal, mual, muntah, hiperventilasi, napas berbau aseton dan bila tidak ditangani akan menimbulkan perubahan kesadaran, koma bahkan kematian.2. Diabetes tipe IIPada Diabetes tipe II terdapat dua masalah yang berhubungan dengan insulin, yaitu resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Normalnya insulin akan terikat dengan reseptor khusus pada permukaan sel. Sebagai akibat terikatnya insulin dengan reseptor tersebut, terjadi suatu rangkaian reaksi dalam metabolisme glukosa didalam sel. Resistensi insulin pada diabetes tipe II disertai dengan penurunan reaksi intrasel ini. Dengan demikian insulin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan. Akibat intoleransi glukosa yang berlangsung lambat dan progresif maka awitan diabetes tipe II dapat berjalan tanpa terdeteksi. Jika gejalanya dialami pasien, gejala tersebut sering bersifat ringan dan dapat mencakup kelelahan, iritabilitas, poliuria. polidipsia, luka yang lama sembuh, infeksi vagina atau pandangan yang kabur ( jika kadar glukosanya sangat tinggi).Penyakit Diabetes membuat gangguan/ komplikasi melalui kerusakan pada pembuluh darah di seluruh tubuh, disebut angiopati diabetik. Penyakit ini berjalan kronis dan terbagi dua yaitu gangguan pada pembuluh darah besar (makrovaskular) disebut makroangiopati, dan pada pembuluh darah halus (mikrovaskular) disebut mikroangiopati. Ulkus Diabetikum terdiri dari kavitas sentral biasanya lebih besar disbanding pintu masuknya, dikelilingi kalus keras dan tebal. Awalnya proses pembentukan ulkus berhubungan dengan hiperglikemia yang berefek terhadap saraf perifer, kolagen, keratin dan suplai vaskuler. Dengan adanya tekanan mekanik terbentuk keratin keras pada daerah kaki yang mengalami beban terbesar. Neuropati sensoris perifer memungkinkan terjadinya trauma berulang mengakibatkan terjadinya kerusakan jaringan dibawah area kalus. Selanjutnya terbentuk kavitas yang membesar dan akhirnya ruptur sampai permukaan kulit menimbulkan ulkus. Adanya iskemia dan penyembuhan luka abnormal manghalangi resolusi.

Mikroorganisme yang masuk mengadakan kolonisasi didaerah ini. Drainase yang inadekuat menimbulkan closed space infection. Akhirnya sebagai konsekuensi sistem imun yang abnormal, bakteria sulit dibersihkan dan infeksi menyebar ke jaringan sekitarnya, (Anonim 2009).

E. PathwaysLampiran I

F. ManifestasiUlkus Diabetikum akibat mikriangiopatik disebut juga ulkus panas walaupun nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh peradangan dan biasanya teraba pulsasi arteri dibagian distal . Proses mikroangipati menyebabkan sumbatan pembuluh darah, sedangkan secara akut emboli memberikan gejala klinis 5 P yaitu :1. Pain (nyeri).2. Paleness (kepucatan).3. Paresthesia (kesemutan).4. Pulselessness (denyut nadi hilang)5. Paralysis (lumpuh).

G. KomplikasiMenurut Subekti (2002: 161), komplikasi akut dari diabetes mellitus adalah sebagai berikut :1. HipoglikemiaHipoglikemia adalah keadaan kronik gangguan syaraf yang disebabkan penurunan glukosa darah. Gejala ini dapat ringan berupa gelisah sampai berat berupa koma dengan kejang. Penyebab tersering hipoglikemia adalah obat-obat hiperglikemik oral golongan sulfonilurea.

2. Hiperglikemia Secara anamnesis ditemukan adanya masukan kalori yang berlebihan, penghentian obat oral maupun insulin yang didahului oleh stress akut. Tanda khas adalah kesadaran menurun disertai dehidrasi berat. Ulkus Diabetik jika dibiarkan akan menjadi gangren, kalus, kulit melepuh, kuku kaki yang tumbuh kedalam, pembengkakan ibu jari, pembengkakan ibu jari kaki, plantar warts, jari kaki bengkok, kulit kaki kering dan pecah, kaki atlet, (Dr. Nabil RA).

H. Pemeriksaan PenunjangMenurut Arora (2007: 15), pemeriksaan yang dapat dilakukan meliputi 4 hal yaitu:1. PostprandialDilakukan 2 jam setelah makan atau setelah minum. Angka diatas 130 mg/dl mengindikasikan diabetes.2. Hemoglobin glikosilat: Hb1C adalah sebuah pengukuran untuk menilai kadar gula darah selama 140 hari terakhir. Angka Hb1C yang melebihi 6,1% menunjukkan diabetes.3. Tes toleransi glukosa oralSetelah berpuasa semalaman kemudian pasien diberi air dengan 75 gr gula, dan akan diuji selama periode 24 jam. Angka gula darah yang normal dua jam setelah meminum cairan tersebut harus < dari 140 mg/dl.4. Tes glukosa darah dengan finger stick, yaitu jari ditusuk dengan sebuah jarum, sample darah diletakkan pada sebuah strip yang dimasukkan kedalam celah pada mesin glukometer, pemeriksaan ini digunakan hanya untuk memantau kadar glukosa yang dapat dilakukan dirumah.5. UrinePemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan dilakukan dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui perubahan warna pada urine : hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan merah bata ( ++++ )6. Kultur pusMengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai dengan jenis kuman.

I. Penatalaksanaan1. MedisMenurut Soegondo (2006: 14), penatalaksanaan Medis pada pasien dengan Diabetes Mellitus meliputi:a. Obat hiperglikemik oral (OHO).Berdasarkan cara kerjanya OHO dibagi menjadi 4 golongan :1) Pemicu sekresi insulin.2) Penambah sensitivitas terhadap insulin.3) Penghambat glukoneogenesis.4) Penghambat glukosidase alfa.b. InsulinInsulin diperlukan pada keadaan :1) Penurunan berat badan yang cepat.2) Hiperglikemia berat yang disertai ketoasidosis.3) Ketoasidosis diabetik.4) Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat.c. Terapi KombinasiPemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan dosis rendah, untuk kemudian dinaikkan secara bertahap sesuai dengan respon kadar glukosa darah.2. KeperawatananUsaha perawatan dan pengobatan yang ditujukan terhadap ulkus antara lain dengan antibiotika atau kemoterapi. Perawatan luka dengan mengompreskan ulkus dengan larutan klorida atau larutan antiseptic ringan. Misalnya rivanol dan larutan kalium permanganate 1 : 500 mg dan penutupan ulkus dengan kassa steril. Alat-alat ortopedi yang secara mekanik yang dapat merata tekanan tubuh terhadap kaki yang luka amputasi mungkin diperlukan untuk kasus DM. Menurut Smeltzer dan Bare (2001: 1226), tujuan utama penatalaksanaan terapi pada Diabetes Mellitus adalah menormalkan aktifitas insulin dan kadar glukosa darah, sedangkan tujuan jangka panjangnya adalah untuk menghindari terjadinya komplikasi. Ada beberapa komponen dalam penatalaksanaan Ulkus Diabetik:

a. DietDiet dan pengendalian berat badan merupakan dasar untuk memberikan semua unsur makanan esensial, memenuhi kebutuhan energi, mencegah kadar glukosa darah yang tinggi dan menurunkan kadar lemak.b. LatihanDengan latihan ini misalnya dengan berolahraga yang teratur akan menurunkan kadar glukosa darah dengan meningkatkan pengambilan glukosa oleh otot dan memperbaiki pemakaian kadar insulin.c. PemantauanDengan melakukan pemantaunan kadar glukosa darah secara mandiri diharapkan pada penderita diabetes dapat mengatur terapinya secara optimal.d. Terapi (jika diperlukan)Penyuntikan insulin sering dilakukan dua kali per hari untuk mengendalikan kenaikan kadar glukosa darah sesudah makan dan pada malam hari.e. PendidikanTujuan dari pendidikan ini adalah supaya pasien dapat mempelajari keterampilan dalam melakukan penatalaksanaan diabetes yang mandiri dan mampu menghindari komplikasi dari diabetes itu sendiri.f. Kontrol nutrisi dan metabolicFaktor nutrisi merupakan salah satu faktor yang berperan dalam penyembuhan luka. Adanya anemia dan hipoalbuminemia akan berpengaruh dalam proses penyembuhan. Perlu memonitor Hb diatas 12 gram/dl dan pertahankan albumin diatas 3,5 gram/dl. Diet pada penderita DM dengan selulitis atau gangren diperlukan protein tinggi yaitu dengan komposisi protein 20%, lemak 20% dan karbohidrat 60%. Infeksi atau inflamasi dapat mengakibatkan fluktuasi kadar gula darah yang besar. Pembedahan dan pemberian antibiotika pada abses atau infeksi dapat membantu mengontrol gula darah. Sebaliknya penderita dengan hiperglikemia yang tinggi, kemampuan melawan infeksi turun sehingga kontrol gula darah yang baik harus diupayakan sebagai perawatan pasien secara total.

g. Stres MekanikPerlu meminimalkan beban berat (weight bearing) pada ulkus. Modifikasi weight bearing meliputi bedrest, memakai crutch, kursi roda, sepatu yang tertutup dan sepatu khusus. Semua pasien yang istirahat ditempat tidur, tumit dan mata kaki harus dilindungi serta kedua tungkai harus diinspeksi tiap hari. Hal ini diperlukan karena kaki pasien sudah tidak peka lagi terhadap rasa nyeri, sehingga akan terjadi trauma berulang ditempat yang sama menyebabkan bakteri masuk pada tempat luka.h. Tindakan BedahBerdasarkan berat ringannya penyakit menurut Wagner maka tindakan pengobatan atau pembedahan dapat ditentukan sebagai berikut:Derajat 0 : perawatan lokal secara khusus tidak ada.Derajat I - V : pengelolaan medik dan bedah minor.

J. Pengkajian FokusMenurut Doenges (2000: 726), data pengkajian pada pasien dengan Diabetes Mellitus bergantung pada berat dan lamanya ketidakseimbangan metabolik dan pengaruh fungsi pada organ, data yang perlu dikaji meliputi :1. Aktivitas / istirahatGejala : Lemah, letih, sulit bergerak / berjalan, kram ototTanda : Penurunan kekuatan otot, latergi, disorientasi, koma2. SirkulasiGejala : Adanya riwayat hipertensi, ulkus pada kaki, IM akutTanda : Nadi yang menurun, disritmia, bola mata cekung3. EliminasiGejala : Perubahan pola berkemih ( poliuri ), nyeri tekan abdomenTanda : Urine berkabut, bau busuk ( infeksi ), adanya asites.4. Makanan / cairanGejala : Hilang nafsu makan, mual / muntah, penurunan BB, hausTanda : Turgor kulit jelek dan bersisik, distensi abdomen

5. NeurosensoriGejala : Pusing, sakit kepala, gangguan penglihanTanda : Disorientasi, mengantuk, latergi, aktivitas kejang6. Nyeri / kenyamananGejala : Nyeri tekan abdomenTanda : Wajah meringis dengan palpitasi7. PernafasanGejala : Merasa kekurangan oksigen, batu dengan / tanpa sputumTanda : Lapar udara, frekuensi pernafasn8. SeksualitasGejala : Impoten pada pria, kesulitan orgasme pada wanita9. Penyuluhan / pembelajaranGejala : Faktor resiko keluarga DM, penyakit jantung, strok, Hipertensi

K. Diagnosa KeperawatanDiagnosa keperawatan Diabetes Millitus secara teori mnurut (Carpenito, Lyna juall. 2000).1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan melemahnya / menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.2. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas.3. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan iskemik jaringan.4. Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka.5. Ganguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang kurang.6. Potensial terjadinya penyebaran infeksi (sepsis) berhubungan dengan tingginya kadar gula darah.3. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.4. Ganguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.

L. Intervensi Keperawatan1. Gangguan perfusi berhubungan dengan melemahnya/menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.Tujuan : mempertahankan sirkulasi perifer tetap normal.Kriteria Hasil :a. Denyut nadi perifer teraba kuat dan regulerb. Warna kulit sekitar luka tidak pucat/sianosi.c. Kulit sekitar luka teraba hangat.d. Oedema tidak terjadi dan luka tidak bertambah parah.e. Sensorik dan motorik membaikRencana tindakan :1) Ajarkan pasien untuk melakukan mobilisasiRasional : dengan mobilisasi meningkatkan sirkulasi darah.2) Ajarkan tentang faktor-faktor yang dapat meningkatkan aliran darah : Tinggikan kaki sedikit lebih rendah dari jantung ( posisi elevasi pada waktu istirahat ), hindari penyilangkan kaki, hindari balutan ketat, hindari penggunaan bantal, di belakang lutut dan sebagainya.Rasional: meningkatkan melancarkan aliran darah balik sehingga tidak terjadi oedema.3) Ajarkan tentang modifikasi faktor-faktor resiko berupa : Hindari diet tinggi kolestrol, teknik relaksasi, menghentikan kebiasaan merokok, dan penggunaan obat vasokontriksi.Rasional: kolestrol tinggi dapat mempercepat terjadinya arterosklerosis, merokok dapat menyebabkan terjadinya vasokontriksi pembuluh darah, relaksasi untukmengurangi efek dari stres.4) Kerja sama dengan tim kesehatan lain dalam pemberian vasodilator, pemeriksaan gula darah secara rutin dan terapi oksigen ( HBO ).Rasional: pemberian vasodilator akan meningkatkan dilatasi pembuluh darah sehingga perfusi jaringan dapat diperbaiki, sedangkan pemeriksaan gula darah secararutin dapat mengetahui perkembangan dan keadaan pasien, HBO untuk memperbaiki oksigenasi daerah ulkus/gangren.

2. Diagnosa no. 2Ganguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangrene pada ekstrimitas.Tujuan : Tercapainya proses penyembuhan luka.Kriteria hasil : a. Berkurangnya oedema sekitar luka.b. Pus dan jaringan berkurangc. Adanya jaringan granulasi.d. Bau busuk luka berkurang.Rencana tindakan :1) Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.Rasional: Pengkajian yang tepat terhadap luka dan proses penyembuhan akan membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya.2) Rawat luka dengan baik dan benar : Membersihkan luka secara abseptik menggunakan larutan yang tidak iritatif, angkat sisa balutan yang menempel pada luka dan nekrotomi jaringan yang mati.Rasional: Merawat luka dengan teknik aseptik, dapat menjaga kontaminasi luka dan larutan yang iritatif akan merusak jaringan granulasi tyang timbul, sisa balutan jaringan nekrosis dapat menghambat proses granulasi.3) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin, pemeriksaan kultur pus pemeriksaan gula darah pemberian anti biotik.Rasional: insulin akan menurunkan kadar gula darah, pemeriksaan kultur pus untuk mengetahui jenis kuman dan anti biotic yang tepat untuk pengobatan, pemeriksaan kadar gula darah untuk mengetahui perkembangan penyakit.

3. Diagnosa no. 3Ganguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan.Tujuan : rasa nyeri hilang/berkurangKriteria hasil :a. Penderita secara verbal mengatakan nyeri berkurang atau hilang.b. Penderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi nyeric. Elspresi wajah klien rileks.d. Tidak ada keringat dingin, tanda vital dalam batas normal.(S : 36 37,5 0C, N: 60 80 x /menit, T : 120/80mmHg, RR : 18 20 x /menit ).Rencana tindakan :1) Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien.Rasional : untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami pasien.2) Jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri.Rasional : pemahaman pasien tentang penyebab nyeri yang terjadi akan mengurangi ketegangan pasien dan memudahkan pasien untuk diajak bekerjasama dalam melakukan tindakan.3) Ciptakan lingkungan yang tenang.Rasional: Rangasang yang berlebihan dari lingkungan akan memperberat rasa nyeri.4) Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi.Rasional : Teknik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri yang dirasakan pasien.5) Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien.Rasional : Posisi yang nyaman akan membantu memberikan kesempatan pada otot untuk relaksasi seoptimal mungkin.6) Lakukan massage saat rawat luka.Rasional : Massage dapat meningkatkan vaskulerisasi dan pengeluaran pus.7) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik.Rasional : Obat-obat analgesik dapat membantu mengurangi nyeri pasien.

4. Diagnosa no. 4Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.Tujuan : Pasien dapat mencapai tingkat kemampuan aktivitas yangoptimal.Kriteria Hasil : a. Pergerakan paien bertambah luasb. Pasien dapat melaksanakan aktivitas sesuai dengan kemampuan ( duduk, berdiri, berjalan ).c. Rasa nyeri berkurang.d. Pasien dapat memenuhi kebutuhan sendiri secara bertahap sesuai dengan kemampuan.Rencana tindakan :1) Kaji dan identifikasi tingkat kekuatan otot pada kaki pasien.Rasional : Untuk mengetahui derajat kekuatan otot-otot kaki pasien.2) Beri penjelasan tentang pentingnya melakukan aktivitas untuk menjaga kadar gula darah dalam keadaan normal.Rasional : Pasien mengerti pentingnya aktivitas sehingga dapat kooperatif dalam tindakan keperawatan.3) Anjurkan pasien untuk menggerakkan/mengangkat ekstrimitas bawah sesui kemampuan.Rasional : Untuk melatih otot otot kaki sehingg berfungsi dengan baik.4) Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya.Rasional : Agar kebutuhan pasien tetap dapat terpenuhi.5) Kerja sama dengan tim kesehatan lain : dokter ( pemberian analgesik ) dan tenaga fisioterapi.Rasional : Analgesik dapat membantu mengurangi rasa nyeri, fisioterapi untuk melatih pasien melakukan aktivitas secara bertahap dan benar.

5. Diagnosa no. 5Gangguan pemenuhan nutrisi ( kurang dari ) kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang kurang.Tujuan : Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhiKriteria hasil : a. Berat badan dan tinggi badan ideal.b. Pasien mematuhi dietnya.c. Kadar gula darah dalam batas normal.d. Tidak ada tanda-tanda hiperglikemia/hipoglikemia.Rencana Tindakan :1) Kaji status nutrisi dan kebiasaan makan.Rasional : Untuk mengetahui tentang keadaan dan kebutuhan nutrisi pasien sehingga dapat diberikan tindakan dan pengaturan diet yang adekuat.2) Anjurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan.Rasional : Kepatuhan terhadap diet dapat mencegah komplikasi terjadinya hipoglikemia/hiperglikemia.3) Timbang berat badan setiap seminggu sekali.Rasional : Mengetahui perkembangan berat badan pasien ( berat badan merupakan salah satu indikasi untuk menentukan diet ).4) Identifikasi perubahan pola makan.Rasional : Mengetahui apakah pasien telah melaksanakan program diet yang ditetapkan.5) Kerja sama dengan tim kesehatan lain untuk pemberian insulin dan diet diabetik.Rasional : Pemberian insulin akan meningkatkan pemasukan glukosa ke dalam jaringan sehingga gula darah menurun, pemberian diet yang sesuai dapat mempercepat penurunan gula darah dan mencegah komplikasi.

6. Diagnosa no. 6Potensial terjadinya penyebaran infeksi (sepsis) berhubungan dengan tinggi kadar gula darah.Tujuan : Tidak terjadi penyebaran infeksi (sepsis).Kriteria Hasil :a. Tanda-tanda infeksi tidak ada.b. Tanda-tanda vital dalam batas normal ( S: 36 -37,50C )c. Keadaan luka baik dan kadar gula darah normal.Rencana tindakan :1) Kaji adanya tanda-tanda penyebaran infeksi pada luka.Rasional : Pengkajian yang tepat tentang tanda-tanda penyebaran infeksi dapat membantu menentukan tindakan selanjutnya.2) Anjurkan kepada pasien dan keluarga untuk selalu menjaga kebersihan diri selama perawatan.Rasional : Kebersihan diri yang baik merupakan salah satu cara untuk mencegah infeksi kuman.3) Lakukan perawatan luka secara aseptik.Rasional : Untuk mencegah kontaminasi luka dan penyebaran infeksi.4) Anjurkan pada pasien agar menaati diet, latihan fisik, pengobatan yang ditetapkan.Rasional : Diet yang tepat, latihan fisik yang cukup dapat meningkatkan daya tahan tubuh, pengobatan yang tepat, mempercepat penyembuhan sehingga memperkecil kemungkinan terjadi penyebaran infeksi.5) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotika dan insulin.Rasional : Antibiotika dapat menbunuh kuman, pemberian insulin akan menurunkan kadar gula dalam darah sehingga proses penyembuhan akan lebih cepat.

7. Dianosa no. 7Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan, dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.Tujuan : Pasien memperoleh informasi yang jelas dan benar tentang penyakitnya.Kriteria Hasil:a. Pasien mengetahui tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatannya dan dapat menjelaskan kembali bila ditanya.b. Pasien dapat melakukan perawatan diri sendiri berdasarkan pengetahuan yang diperoleh.Rencana Tindakan :1) Kaji tingkat pengetahuan pasien/keluarga tentang penyakit DM dan gangren.Rasional : Untuk memberikan informasi pada pasien/keluarga, perawat perlu mengetahui sejauh mana informasi atau pengetahuan yang diketahui pasien/keluarga.2) Kaji latar belakang pendidikan pasien.Rasional : Agar perawat dapat memberikan penjelasan dengan menggunakan kata-kata dan kalimat yang dapat dimengerti pasien sesuai tingkat pendidikan pasien.3) Jelaskan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan pada pasien dengan bahasa dan kata-kata yang mudah dimengerti.Rasional : Agar informasi dapat diterima dengan mudah dan tepat sehingga tidak menimbulkan kesalahpahaman.4) Jelasakan prosedur yang akan dilakukan, manfaatnya bagi pasien danlibatkan pasien didalamnya.Rasional : Dengan penjelasdan yang ada dan ikut secara langsungdalam tindakan yang dilakukan, pasien akan lebih kooperatifdan cemasnya berkurang.5) Gunakan gambar-gambar dalam memberikan penjelasan ( jika ada / memungkinkan).Rasional : gambar-gambar dapat membantu mengingat penjelasan yang telah diberikan.

Daftar Pustaka

Price, A.S (1995). Patofisologi: konsep klinis proses-proses penyakit. (edisi 4), Jakarta: EGCBrunner dan Suddarth. (2002). Buku ajar Keperawatan Medikal Bedah edisi 8. Jakarta: EGCDoenges, M.E.et all. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan. (edisi 3). Jakarta: EGCEvelyn C. Pearce (2003). Anatomi Fisiologi; untuk paramedis , Jakarta: PT GramediaSye. Diagnosa keperawatanDiagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon individu, keluarga atau komunitas terhadap proses kehidupan/ masalah kesehatan. Aktual atau potensial dan kemungkinan dan membutuhkan tindakan keperawatan untuk memecahkan masalah tersebut.Adapun diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien gangren kaki diabetik adalah sebagai berikut :1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan melemahnya / menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.2. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan.3. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik (dari hiperglikemia)4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang kurang.5. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas.6. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik.7. Ganguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.8. Gangguan gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah satu anggota tubuh.9. Risiko terjadinya penyebaran infeksi ( sepsis ) berhubungan dengan tingginya kadar gula darah.10. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.11. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.f. PerencanaanSetelah merumuskan diagnosa keperawatan, maka intervensi dan aktivitas keperawatan perlu ditetapkan untuk mengurangi, menghilangkan, dan mencegah masalah keperawatan penderita. Tahapan ini disebut perencanaan keperawatan yang meliputi penentuan prioritas, diagnosa keperawatan, menetapkan sasaran dan tujuan, menetapkan kriteria evaluasi dan merumuskan intervensi dan aktivitas keperawatan.a. Diagnosa no. 1Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan melemahnya/menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.Tujuan : mempertahankan sirkulasi perifer tetap normal.Kriteria Hasil : Denyut nadi perifer teraba kuat dan regular Warna kulit sekitar luka tidak pucat/sianosis Kulit sekitar luka teraba hangat. Oedema tidak terjadi dan luka tidak bertambah parah. Sensorik dan motorik membaikRencana tindakan :1. Ajarkan pasien untuk melakukan mobilisasiRasional : dengan mobilisasi meningkatkan sirkulasi darah.2. Ajarkan tentang faktor-faktor yang dapat meningkatkan aliran darah: Tinggikan kaki sedikit lebih rendah dari jantung ( posisi elevasi pada waktu istirahat ), hindari penyilangkan kaki, hindari balutan ketat, hindari penggunaan bantal, di belakang lutut dan sebagainya.Rasional : meningkatkan melancarkan aliran darah balik sehingga tidak terjadi oedema.3. Ajarkan tentang modifikasi faktor-faktor resiko berupa : Hindari diet tinggi kolestrol, teknik relaksasi, menghentikan kebiasaan merokok, dan penggunaan obat vasokontriksi.Rasional : kolestrol tinggi dapat mempercepat terjadinya arterosklerosis, merokok dapat menyebabkan terjadinya vasokontriksi pembuluh darah, relaksasi untuk mengurangi efek dari stres.4. Kerja sama dengan tim kesehatan lain dalam pemberian vasodilator, pemeriksaan gula darah secara rutin dan terapi oksigen ( HBO ).Rasional : pemberian vasodilator akan meningkatkan dilatasi pembuluh darah sehingga perfusi jaringan dapat diperbaiki, sedangkan pemeriksaan gula darah secara rutin dapat mengetahui perkembangan dan keadaan pasien, HBO untuk memperbaiki oksigenasi daerah ulkus/gangren.b. Diagnosa no. 2Ganguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan.Tujuan : rasa nyeri hilang/berkurangKriteria hasil : Penderita secara verbal mengatakan nyeri berkurang/hilang . Penderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi atau mengurangi nyeri . Pergerakan penderita bertambah luas. Tidak ada keringat dingin, tanda vital dalam batas normal.( S : 36 37,5 0C, N: 60 80 x /menit, T : 100 130 mmHg, RR : 18 20 x /menit ).Rencana tindakan :1. Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien.Rasional : untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami pasien.2. Jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri.Rasional : pemahaman pasien tentang penyebab nyeri yang terjadi akan mengurangi ketegangan pasien dan memudahkan pasien untuk diajak bekerjasama dalam melakukan tindakan.3. Ciptakan lingkungan yang tenang.Rasional : Rangasanga yang berlebihan dari lingkungan akan memperberat rasa nyeri.4. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi.Rasional : Teknik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri yang dirasakan pasien.5. Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien.Rasional : Posisi yang nyaman akan membantu memberikan kesempatan pada otot untuk relaksasi seoptimal mungkin.6. Lakukan massage dan kompres luka dengan BWC saat rawat luka.Rasional : massage dapat meningkatkan vaskulerisasi dan pengeluaran pus sedangkan BWC sebagai desinfektan yang dapat memberikan rasa nyaman.7. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik.Rasional : Obat obat analgesik dapat membantu mengurangi nyeri pasien.c. Diagnosa no. 3Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik (dari hiperglikemia)Tujuan : Klien akan memperlihatkan terjadinya tanda tanda hidrasi yang adekuat.Kriteria hasil : Pengeluaran urine yang adekuat (batas normal) Turgor kulit baik Tanda-tanda vital dalam batas normal Tekanan nadi perifer jelas Pengisian kapiler baik dan membran mukosa lembab atau basahRencana Tindakan :1. Pantau tanda-tanda vital, catat adanya perubahan tekanan darah ortestastikRasional : Hipovolemia dapat dimanifestasikan oleh hipotensi dan takikardia2. Kaji pola napas dan bau napasRasional : Paru-paru mengeluarkan asam karbonat melalui pernapasan yang menghasilkan kompensasi alkosis respiratoris terhadap keadaan ketoasidosis3. Kaji suhu, warna dan kelembaban kulitRasional : Demam, menggigil, dan diaferesis merupakan hal umum terjadi pada proses infeksi. Demam dengan kulit yang kemerahan, kering, mungkin gambaran dari dehidrasi

4. Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membran mukosaRasional : Merupakan indikator dari tingkat dehidrasi atau volume sirkulasi yang adekuat5. Pantau intake dan output. Catat berat jenis urineRasional : Memeberikan perkiraan kebutuhan akan cairan pengganti, fungsi ginjal dan keefektifan dari terapi yang diberikan6. Ukur berat badan setiap hariRasional : Memberikan hasil pengkajian yang terbaik dari status cairan yang sedang berlangsung dan selanjutnya dalam memberikan cairan pengganti.7. Kolaborasi pemberian terapi cairan sesuai indikasiRasional : Tipe dan jumlah dari cairan tergantung pada derajat kekurangan cairan dan respon pasien secara individuald. Diagnosa no. 4Gangguan pemenuhan nutrisi ( kurang dari ) kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang kurang.Tujuan : Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhiKriteria hasil : Berat badan dan tinggi badan ideal. Pasien mematuhi dietnya. Kadar gula darah dalam batas normal. Tidak ada tanda-tanda hiperglikemia/hipoglikemia.Rencana Tindakan :1. Timbang berat badan setiap hari sesuai indikasiRasional : Mengetahui pemasukan makan yang adekuat2. Tentukan program diet dan pola makanan pasien dibandingkan dengan makanan yang dapat dihabiskan pasienRasional : Mengindentifikasi penyimpangan dari kebutuhan3. Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen/perut kembung, mual,muntah, pertahankan puasa sesuai indikasiRasional : Mempengaruhi pilihan intervensi4. Observasi tanda-tanda hipoglikemia, seperti perubahan tingkat kesadaran, dingin/lembab, denyut nadi cepat, lapar dan pusingRasional : secara potensial dapat mengancam kehidupan, yang harus dikali dan ditangani secara tepat5. Kolaborasi dalam pemberian insulin, pemeriksaan gula darah dan dietRasional : Sangat bermanfaat untuk mengendalikan kadar gula darahe. Diagnosa no. 5Ganguan integritas kulit berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas.Tujuan : Tercapainya proses penyembuhan luka.Kriteria hasil : Berkurangnya oedema sekitar luka. pus dan jaringan berkurang Adanya jaringan granulasi. Bau busuk luka berkurang.Rencana tindakan :1. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan keringRasional : Kulit bersih mengurangi keparahan luka2. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekaliRasional : Menghindari adanya penekanan lama pada area yang menonjol dan melancarkan sirkulasi3. Monitor status nutrisi pasienRasional : Konsumsi makanan dengan kandungan glukosa rendah, sangat membantu dalam penyembuhan luka4. Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktusRasional : Perawatan luka yang tepat dengan memperhatikan keaadaan luka5. Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan lukaRasional : Keterlibatan keluarga sangat diperlukan dalam perawatan luka6. Lakukan tehnik perawatan luka dengan sterilRasional : Perawatan luka steril mencegah terjadinya infeksi nasokomial7. Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitaminf. Diagnosa no. 6Intoleransi aktifitas berhubungan dengan penurunan produlsi energi metabolikTujuan : Pasien dapat mencapai tingkat kemampuan aktivitas yang optimal.Kriteria Hasil : Pergerakan paien bertambah luas Pasien dapat melaksanakan aktivitas sesuai dengan kemampuan ( duduk, berdiri, berjalan ). Pasien dapat memenuhi kebutuhan sendiri secara bertahap sesuai dengan kemampuan.Rencana tindakan :1. Diskusikan dengan pasien kebutuhan akan aktifitasRasional : Pendidikan dapat memberikan motivasi untuk meningkatkan tingkat aktivitas meskipun pasien mungkin sangat lemah2. Berikan aktivitas alternatif dengan periode istirahat yang cukup / tanpa digangguRasional : Mencegah kelelahan yang berlebihan3. Diskusi cara menghemat kalori selama mandi, berpindah tempat dan sebagainyaRasional : Pasien akan dapat melakukan lebih banyak kegiatan dengan penurunan kebutuhan akan energi pada setiap kegiatan4. Tingkatkan partisipasi pasien dalam melakukan aktifitas sehari hari yang dapat ditoleransiRasional : Meningkatkan kepercayaan diri/harga diri yang positif sesuai tingkat aktifitas yang dapat ditoleransi pasieng. Diagnosa no. 7Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.Tujuan : Gangguan pola tidur pasien akan teratasi.Kriteria hasil : Pasien mudah tidur dalam waktu 30 40 menit. Pasien tenang dan wajah segar. Pasien mengungkapkan dapat beristirahat dengan cukup.Rencana tindakan :1. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang.Rasional : Lingkungan yang nyaman dapat membantu meningkatkan tidur/istirahat.2. Kaji tentang kebiasaan tidur pasien di rumah.Rasional : mengetahui perubahan dari hal-hal yang merupakan kebiasaan pasien ketika tidur akan mempengaruhi pola tidur pasien.3. Kaji adanya faktor penyebab gangguan pola tidur yang lain seperti cemas, efek obat-obatan dan suasana ramai.Rasional : Mengetahui faktor penyebab gangguan pola tidur yang lain dialami dan dirasakan pasien.4. Anjurkan pasien untuk menggunakan pengantar tidur dan teknik relaksasi .Rasional : Pengantar tidur akan memudahkan pasien dalam jatuh dalam tidur, teknik relaksasi akan mengurangi ketegangan dan rasa nyeri.5. Kaji tanda-tanda kurangnya pemenuhan kebutuhan tidur pasien.Rasional : Untuk mengetahui terpenuhi atau tidaknya kebutuhan tidur pasien akibat gangguan pola tidur sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.h. Diagnosa no. 8Gangguan gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah satu anggota tubuh.Tujuan : Pasien dapat menerima perubahan bentuk salah satu anggota tubuhnya secar positif.Kriteria Hasil : Pasien mau berinteraksi dan beradaptasi dengan lingkungan. Tanpa rasa malu dan rendah diri. Pasien yakin akan kemampuan yang dimiliki.Rencana tindakan :1. Kaji perasaan/persepsi pasien tentang perubahan gambaran diri berhubungan dengan keadaan anggota tubuhnya yang kurang berfungsi secara normal.Rasional : Mengetahui adanya rasa negatif pasien terhadap dirinya.2. Lakukan pendekatan dan bina hubungan saling percaya dengan pasien.Rasional : Memudahkan dalm menggali permasalahan pasien.3. Tunjukkan rasa empati, perhatian dan penerimaan pada pasien.Rasional : Pasien akan merasa dirinya di hargai.4. Bantu pasien untuk mengadakan hubungan dengan orang lain.Rasional : dapat meningkatkan kemampuan dalam mengadakan hubungan dengan orang lain dan menghilangkan perasaan terisolasi.5. Beri kesempatan kepada pasien untuk mengekspresikan perasaan kehilangan.Rasional : Untuk mendapatkan dukungan dalam proses berkabung yang normal.6. Beri dorongan pasien untuk berpartisipasi dalam perawatan diri dan hargai pemecahan masalah yang konstruktif dari pasien.Rasional : Untuk meningkatkan perilaku yang adiktif dari pasien.

i. Diagnosa no. 9Risiko terjadinya penyebaran infeksi ( sepsis) berhubungan dengan tinggi kadar gula darah.Tujuan : Tidak terjadi penyebaran infeksi (sepsis).Kriteria Hasil : Tanda-tanda infeksi tidak ada. Tanda-tanda vital dalam batas normal (S : 36 37,50C) Keadaan luka baik dan kadar gula darah normal.Rencana tindakan :1. Observasi tanda-tanda infeksi dan peradangan seperti demam, kemerahan, adanya pus pada luka , sputum purulen, urin warna keruh dan berkabutRasional : Pasien masuk mungkin dengan infeksi yang biasanya telah mencetus keadaan ketosidosis atau dapat mengalami infeksi nosokomial2. Tingkatkan upaya pencegahan dengan melakukan cuci tangan yang. baik, setiap kontak pada semua barang yang berhubungan dengan pasien termasuk pasien nya sendiriRasional : mencegah timbulnya infeksi nosokomial3. Pertahankan teknik aseptik pada prosedur invasif (seperti pemasangan infus, kateter folley, dsb)Rasional : Kadar glukosa yang tinggi dalam darah akan menjadi media terbaik bagi pertumbuhan kuman4. Berikan perawatan kulit dengan teratur dan sungguh-sungguh. Masase.daerah tulang yang tertekan, jaga kulit tetap kering, linen kering dan tetap kencang (tidak berkerut)Rasional : Sirkulasi perifer bisa terganggu yang menempatkan pasien pada penigkatan risiko terjadinya kerusakan pada kulit / iritasi dan infeksi5. Kolaborasi antibiotik sesuai indikasiRasional : Penenganan awal dapat membantu mencegah timbulnya sepsisj. Diagnosa no.10Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.Tujuan : rasa cemas berkurang/hilang.Kriteria Hasil : Pasien dapat mengidentifikasikan sebab kecemasan. Emosi stabil., pasien tenang. Istirahat cukup.Rencana tindakan :1. Kaji tingkat kecemasan yang dialami oleh pasien.Rasional : Untuk menentukan tingkat kecemasan yang dialami pasien sehingga perawat bisa memberikan intervensi yang cepat dan tepat.2. Beri kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan rasa cemasnya.Rasional : Dapat meringankan beban pikiran pasien.3. Gunakan komunikasi terapeutik.Rasional : Agar terbina rasa saling percaya antar perawat-pasien sehingga pasien kooperatif dalam tindakan keperawatan.4. Beri informasi yang akurat tentang proses penyakit dan anjurkan pasien untuk ikut serta dalam tindakan keperawatan.Rasional : Informasi yang akurat tentang penyakitnya dan keikutsertaan pasien dalam melakukan tindakan dapat mengurangi beban pikiran pasien.5. Berikan keyakinan pada pasien bahwa perawat, dokter, dan tim kesehatan lain selalu berusaha memberikan pertolongan yang terbaik dan seoptimal mungkin.Rasional : Sikap positif dari timkesehatan akan membantu menurunkan kecemasan yang dirasakan pasien.6. Berikan kesempatan pada keluarga untuk mendampingi pasien secara bergantian.Rasional : Pasien akan merasa lebih tenang bila ada anggota keluarga yang menunggu.7. Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.Rasional : lingkung yang tenang dan nyaman dapat membantu mengurangi rasa cemas pasien.k. Diagnosa 11Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan, dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.Tujuan : Pasien memperoleh informasi yang jelas dan benar tentang penyakitnya.Kriteria Hasil : Pasien mengetahui tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatannya dan dapat menjelaskan kembali bila ditanya. Pasien dapat melakukan perawatan diri sendiri berdasarkan pengetahuan yang diperoleh.Rencana Tindakan :1. Kaji tingkat pengetahuan pasien/keluarga tentang penyakit DM dan gangren.Rasional : Untuk memberikan informasi pada pasien/keluarga, perawat perlu mengetahui sejauh mana informasi atau pengetahuan yang diketahui pasien/keluarga.2. Kaji latar belakang pendidikan pasien.Rasional : Agar perawat dapat memberikan penjelasan dengan menggunakan kata-kata dan kalimat yang dapat dimengerti pasien sesuai tingkat pendidikan pasien.3. Jelaskan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan pada pasien dengan bahasa dan kata-kata yang mudah dimengerti.Rasional : Agar informasi dapat diterima dengan mudah dan tepat sehingga tidak menimbulkan kesalahpahaman.4. Jelasakan prosedur yang kan dilakukan, manfaatnya bagi pasien dan libatkan pasien didalamnya.Rasional : Dengan penjelasdan yang ada dan ikut secra langsung dalam tindakan yang dilakukan, pasien akan lebih kooperatif dan cemasnya berkurang.5. Gunakan gambar-gambar dalam memberikan penjelasan ( jika ada / memungkinkan).Rasional : gambar-gambar dapat membantu mengingat penjelasan yang telah diberikan.d. PelaksanaanPelaksanaan adalah tahap pelaksananan terhadap rencana tindakan keperawatan yang telah ditetapkan untuk perawat bersama pasien. Implementasi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi, disamping itu juga dibutuhkan ketrampilan interpersonal, intelektual, teknikal yang dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang tepat dengan selalu memperhatikan keamanan fisik dan psikologis. Setelah selesai implementasi, dilakukan dokumentasi yang meliputi intervensi yang sudah dilakukan dan bagaimana respon pasien.e. EvaluasiEvaluasi merupakan tahap terakhir dari proses keperawatan. Kegiatan evaluasi ini adalah membandingkan hasil yang telah dicapai setelah implementasi keperawatan dengan tujuan yang diharapkan dalam perencanaan. Perawat mempunyai tiga alternatif dalam menentukan sejauh mana tujuan tercapai:a. Berhasil : prilaku pasien sesuai pernyatan tujuan dalam waktu atau tanggal yang ditetapkan di tujuan.b. Tercapai sebagian : pasien menunujukan prilaku tetapi tidak sebaik yang ditentukan dalam pernyataan tujuan.c. Belum tercapai. : pasien tidak mampu sama sekali menunjukkan prilaku yang diharapakan sesuai dengan pernyataan tujuan

Diagnosa KeperawatanDiagnosa keperawatan Diabetes Millitus secara teori mnurut (Carpenito, Lyna juall. 2000).a. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan melemahnya / menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.b. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas.c. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan iskemik jaringan.d. Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka.e. Ganguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang kurang.f. Potensial terjadinya penyebaran infeksi (sepsis) berhubungan dengan tingginya kadar gula darah.g. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.h. Ganguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.3. Fokus Intrvensi dan Rasionala. Diagnosa no. 1Gangguan perfusi berhubungan dengan melemahnya/menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.Tujuan : mempertahankan sirkulasi perifer tetap normal.Kriteria Hasil :a. Denyut nadi perifer teraba kuat dan regulerb.Warna kulit sekitar luka tidak pucat/sianosi.c. Kulit sekitar luka teraba hangat.d. Oedema tidak terjadi dan luka tidak bertambah parah.e. Sensorik dan motorik membaikRencana tindakan :1). Ajarkan pasien untuk melakukan mobilisasiRasional : dengan mobilisasi meningkatkan sirkulasi darah.2). Ajarkan tentang faktor-faktor yang dapat meningkatkan aliran darah :Tinggikan kaki sedikit lebih rendah dari jantung ( posisi elevasi pada waktu istirahat), hindari penyilangkan kaki, hindari balutan ketat, hindari penggunaan bantal, di belakang lutut dan sebagainya.Rasional: meningkatkan melancarkan aliran darah balik sehingga tidak terjadi oedema.3). Ajarkan tentang modifikasi faktor-faktor resiko berupa :Hindari diet tinggi kolestrol, teknik relaksasi, menghentikan kebiasaan merokok, dan penggunaan obat vasokontriksi.Rasional: kolestrol tinggi dapat mempercepat terjadinya arterosklerosis, merokok dapat menyebabkan terjadinya vasokontriksi pembuluh darah, relaksasi untuk mengurangi efek dari stres.4). Kerja sama dengan tim kesehatan lain dalam pemberian vasodilator, pemeriksaan gula darah secara rutin dan terapi oksigen ( HBO ).Rasional: pemberian vasodilator akan meningkatkan dilatasi pembuluh darah sehingga perfusi jaringan dapat diperbaiki, sedangkan pemeriksaan gula darah secara rutin dapat mengetahui perkembangan dan keadaan pasien, HBO untuk memperbaiki oksigenasi daerah ulkus/gangren.b. Diagnosa no. 2Ganguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas.Tujuan : Tercapainya proses penyembuhan luka.Kriteria hasil :a. Berkurangnya oedema sekitar luka.b. Pus dan jaringan berkurangc. Adanya jaringan granulasi.d. Bau busuk luka berkurang.Rencana tindakan :1) Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.Rasional: Pengkajian yang tepat terhadap luka dan proses penyembuhan akan membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya.2) Rawat luka dengan baik dan benar : M embersihkan luka secara abseptik menggunakan larutan yang tidak iritatif, angkat sisa balutan yang menempel pada luka dan nekrotomi jaringan yang mati.Rasional: Merawat luka dengan teknik aseptik, dapat menjaga kontaminasi luka dan larutan yang iritatif akan merusak jaringan granulasi tyang timbul, sisa balutan jaringan nekrosis dapat menghambat proses granulasi.3) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin, pemeriksaan kultur pus pemeriksaan gula darah pemberian anti biotik.Rasional: insulin akan menurunkan kadar gula darah, pemeriksaan kultur pus untuk mengetahui jenis kuman dan anti biotik yang tepat untuk pengobatan, pemeriksaan kadar gula darah untuk mengetahui perkembangan penyakit.c. Diagnosa no. 3Ganguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan.Tujuan : rasa nyeri hilang/berkurangKriteria hasil :a. Penderita secara verbal mengatakan nyeri berkurang atau hilang.b. Penderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi nyeri.c. Elspresi wajah klien rileks.d. Tidak ada keringat dingin, tanda vital dalam batas normal.(S : 36 37,5 0C, N: 60 80 x /menit, T : 120/80mmHg, RR : 18 20 x /menit ).Rencana tindakan :1). Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien.Rasional : untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami pasien.2). Jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri.Rasional : pemahaman pasien tentang penyebab nyeri yang terjadi akan mengurangi ketegangan pasien dan memudahkan pasien untuk diajak bekerjasama dalam melakukan tindakan.3). Ciptakan lingkungan yang tenang.Rasional: Rangasang yang berlebihan dari lingkungan akan memperberat rasa nyeri.4). Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi.Rasional : Teknik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri yang dirasakan pasien.5).Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien.Rasional : Posisi yang nyaman akan membantu memberikan kesempatan pada otot untuk relaksasi seoptimal mungkin.6). Lakukan massage saat rawat luka.Rasional : Massage dapat meningkatkan vaskulerisasi dan pengeluaran pus.7). Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik.Rasional : Obat-obat analgesik dapat membantu mengurangi nyeri pasien.d. Diagnosa no. 4Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.Tujuan : Pasien dapat mencapai tingkat kemampuan aktivitas yang optimal.Kriteria Hasil :a. Pergerakan paien bertambah luasb. Pasien dapat melaksanakan aktivitas sesuai dengan kemampuan ( duduk, berdiri, berjalan ).c. Rasa nyeri berkurang.d.Pasien dapat memenuhi kebutuhan sendiri secara bertahap sesuai dengan kemampuan.Rencana tindakan :1). Kaji dan identifikasi tingkat kekuatan otot pada kaki pasien.Rasional : Untuk mengetahui derajat kekuatan otot-otot kaki pasien.2). Beri penjelasan tentang pentingnya melakukan aktivitas untuk menjaga kadar gula darah dalam keadaan normal.Rasional : Pasien mengerti pentingnya aktivitas sehingga dapat kooperatif dalam tindakan keperawatan.3). Anjurkan pasien untuk menggerakkan/mengangkat ekstrimitas bawah sesuai kemampuan.Rasional : Untuk melatih otot otot kaki sehingg berfungsi dengan baik.4). Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya.Rasional : Agar kebutuhan pasien tetap dapat terpenuhi.5). Kerja sama dengan tim kesehatan lain : dokter ( pemberian analgesik ) dan tenaga fisioterapi.Rasional : Analgesik dapat membantu mengurangi rasa nyeri, fisioterapi untuk melatih pasien melakukan aktivitas secara bertahap dan benar.e. Diagnosa no. 5Gangguan pemenuhan nutrisi ( kurang dari ) kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang kurang.Tujuan : Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhiKriteria hasil :a. Berat badan dan tinggi badan ideal.b. Pasien mematuhi dietnya.c. Kadar gula darah dalam batas normal.d. Tidak ada tanda-tanda hiperglikemia/hipoglikemia.Rencana Tindakan :1). Kaji status nutrisi dan kebiasaan makan.Rasional : Untuk mengetahui tentang keadaan dan kebutuhan nutrisi pasien sehingga dapat diberikan tindakan dan pengaturan diet yang adekuat.2).Anjurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan.Rasional : Kepatuhan terhadap diet dapat mencegah komplikasi terjadinya hipoglikemia/hiperglikemia.3). Timbang berat badan setiap seminggu sekali.Rasional : Mengetahui perkembangan berat badan pasien ( berat badan merupakan salah satu indikasi untuk menentukan diet ).4). Identifikasi perubahan pola makan.Rasional : Mengetahui apakah pasien telah melaksanakan program diet yang ditetapkan.5). Kerja sama dengan tim kesehatan lain untuk pemberian insulin dan diet diabetik.Rasional : Pemberian insulin akan meningkatkan pemasukan glukosa ke dalam jaringan sehingga gula darah menurun, pemberian diet yang sesuai dapat mempercepat penurunan gula darah dan mencegah komplikasi.f. Diagnosa no. 6Potensial terjadinya penyebaran infeksi (sepsis) berhubungan dengan tinggi kadar gula darah.Tujuan : Tidak terjadi penyebaran infeksi (sepsis).Kriteria Hasil :a. Tanda-tanda infeksi tidak ada.b. Tanda-tanda vital dalam batas normal ( S: 36 -37,50C )c. Keadaan luka baik dan kadar gula darah normal.Rencana tindakan :1). Kaji adanya tanda-tanda penyebaran infeksi pada luka.Rasional : Pengkajian yang tepat tentang tanda-tanda penyebaran infeksi dapat membantu menentukan tindakan selanjutnya.2). Anjurkan kepada pasien dan keluarga untuk selalu menjaga kebersihan diri selama perawatan.Rasional : Kebersihan diri yang baik merupakan salah satu cara untuk mencegah infeksi kuman.3). Lakukan perawatan luka secara aseptik.Rasional : Untuk mencegah kontaminasi luka dan penyebaran infeksi.4) Anjurkan pada pasien agar menaati diet, latihan fisik, pengobatan yang ditetapkan.Rasional : Diet yang tepat, latihan fisik yang cukup dapat meningkatkan daya tahan tubuh, pengobatan yang tepat, mempercepat penyembuhan sehingga memperkecil kemungkinan terjadi penyebaran infeksi.5). Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotika dan insulin.Rasional : Antibiotika dapat menbunuh kuman, pemberian insulin akan menurunkan kadar gula dalam darah sehingga proses penyembuhan akan lebih cepat.g. Diagnosa no. 7Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan, dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.Tujuan : Pasien memperoleh informasi yang jelas dan benar tentang penyakitnya.Kriteria Hasil:a. Pasien mengetahui tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatannya dan dapat menjelaskan kembali bila ditanya.b.Pasien dapat melakukan perawatan diri sendiri berdasarkan pengetahuan yang diperoleh.Rencana Tindakan :1). Kaji tingkat pengetahuan pasien/keluarga tentang penyakit DM dan gangren.Rasional : Untuk memberikan informasi pada pasien/keluarga, perawat perlu mengetahui sejauh mana informasi atau pengetahuan yang diketahui pasien/keluarga.2). Kaji latar belakang pendidikan pasien.Rasional : Agar perawat dapat memberikan penjelasan dengan menggunakan kata-kata dan kalimat yang dapat dimengerti pasien sesuai tingkat pendidikan pasien.3).Jelaskan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan pada pasien dengan bahasa dan kata-kata yang mudah dimengerti.Rasional : Agar informasi dapat diterima dengan mudah dan tepat sehingga tidak menimbulkan kesalahpahaman.4).Jelasakan prosedur yang akan dilakukan, manfaatnya bagi pasien dan libatkan pasien didalamnya.Rasional : Dengan penjelasdan yang ada dan ikut secara langsung dalam tindakan yang dilakukan, pasien akan lebih kooperatif dan cemasnya berkurang.5).Gunakan gambar-gambar dalam memberikan penjelasan ( jika ada/memungkinkan).Rasional : gambar-gambar dapat membantu mengingat penjelasan yang telah diberikan.Pelaksanaan adalah tahap pelaksananan terhadap rencana tindakan keperawatan yang telah ditetapkan untuk perawat bersama pasien. Implementasi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi, disamping itu juga dibutuhkan ketrampilan interpersonal, intelektual, teknikal yang dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang tepat dengan selalu memperhatikan keamanan fisik dan psikologis.4. EvaluasiSetelah selesai implementasi, dilakukan dokumentasi yang meliputi intervensi yang sudah dilakukan dan bagaimana respon pasien. Evaluasi merupakan tahap terakhir dari proses keperawatan. Kegiatan evaluasi ini adalah membandingkan hasil yang telah dicapai setelah implementasi keperawatan dengan tujuan yang diharapkan dalam perencanaan.Perawat mempunyai tiga alternatif dalam menentukan sejauh mana tujuan tercapai:1. Berhasil prilaku pasien sesuai pernyatan tujuan dalam waktu atau tanggal yang ditetapkan di tujuan.2. Tercapai sebagian pasien menunujukan prilaku tetapi tidak sebaik yang ditentukan dalam pernyataan tujuan.3. Belum tercapai pasien tidak mampu sama sekali menunjukkan prilaku yang diharapakan sesuai dengan pernyataan tujuan.BAB IIIPENUTUPA. KesimpulanUlkus Diabetikum adalah Ulkus diabetik merupakan komplikasi kronik dari diabetes melitus sebagai sebab utama morbiditas, mortalitas serta kecacatan penderita diabetes. Kadar LDL yang tinggi memainkan peranan penting untuk terjadinya ulkus diabetik melalui pembentukan plak atherosklerosis pada dinding pembuluh darah.(Zaidah, 2005).Faktor-faktor yang dapat menyebabkan ulkus diabetikum adalah faktor endogen (genetik metabolik, angiopati diabetik, neuropati diabetik) dan faktor estrogren (trauma, infeksi, obat).Ada dua teori tentang patofisiologi ulkus diabetikum, yaitu teori sorbitol (penumpukan kadar glukosa pada sel dan jaringan tertentu, dapat mentransport glukosa tanpa insulin) dan teori glikosilasi (glikosilasi pada semua protein, terutama yang mengandung senyawa lisin).Manifestasi klinik untuk ulkus diabetikum adalah 1. secara akut : pain (nyeri), paleness (kepucatan), paresthesia (kesemutan), pulselessness (denyut nadi hilang), paralysis (lumpuh) 2. sumbatan kronik : stadium I (asimptomatis atau gejala tidak khas (kesemutan)), stadium II (terjadi klaudikasio intermiten), stadium III (timbul nyeri saat istitrahat), stadium IV (terjadinya kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus)) 3. menurut berat ringannya : derajat 0 (tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan disertai dengan kelainan bentuk kaki claw,callus), derajat I (ulkus superficial terbatas pada kulit), derajat II (ulkus dalam, menembus tendon atau tulang), derajat III (abses dalam dengan atau tanpa osteomilitas), derajat IV (ulkus pada jari kaki atau bagian distal kaki atau tanpa selulitas), derajat V (ulkus pada seluruh kaki atau sebagian tungkai).Pemeriksaan dignostik yang dapat dilakukan pada ulkus diabetikum yaitu pemeriksaan fisik (inspeksi dan palpasi), pemeriksaan sensorik, pemeriksaan vaskuler, pemeriksaan radiologis (subkutan, benda asing, osteomielisis), pemerisaan lab (darah,urin,kultur pus).Penatalaksanaan medis yang dapat dilakukan pada ulkus diabetikum yaitu 1. pengendalian DM (langkah awal penanganan pasien ulkus diabetikum adalah dengan melakukan manajemen medis terhadap penyakit diabetes secara sistemik karena kebanyakan pasien dengan ulkus diabetikum juga menderita malnutrisi, penyakit ginjal kronis dan infeksi kronis) 2. strategi pencegahan (edukasi kepada pasien, perawatan kulit, kuku dan kaki serta pengunaan alas kaki yang dapat melindungi. Pada penderita dengan resiko rendah boleh menggunakan sepatu hanya saja sepatu yang digunakan jangan sampai sempit atau sesak. Perawatan kuku yang dianjurkan pada penderita resiko tinggi adalah kuku harus dipotong secara tranversal untuk mencegah kuku yang tumbuh kedalam dan merusak jaringan sekitar), 3. penanganan ulkus diabetikum : tingkat 0 ( penanganan pada tingkat ini meliputi edukasi kepada pasien tentang bahaya dari ulkus dan cara pencegahan), tingkat I (memerlukan debrimen jaringan nekrotik atau jaringan yang infeksi usus, perawatan lokal luka dan pengurangan beban), tingkat II (memerlukan debrimen antibiotik yang sesuai dengan hasil kultur, perawatan luka dan pengurangan beban yang lebih berarti), tingkat III (memerlukan debrimen yang sudah menjadi gangren, amputasi sebagian, imobilisasi yang lebih ketat dan pemberian antibiotik parenteral yang sesuai dengan kultur), tingkat IV (pada tahap ini biasanya memerlukan tindakan amputasi sebagaian atau seluruh kaki).B. Saran1. Untuk klien diharapkan mengontrol gula darah dan control ke dokter atau rumah sakit setiap bulan dengan teratur, melakukan perawatan luka, memperhatikan pola makan, olahraga dan minum obat dengan teratur.2. Untuk perawat ruangan agar masalah yang teratasi sebagian dapat melanjutkan intervensi keperawatan selanjut nya, sehingga klien sembuh guna mencapai keberhasilan perawatan dan pengobatan.3. Untuk institusi pendidikan diharapkan dapat melengkapi atau menambah buku-buku yang berkaitan dengan penentuan kriteria hasil, waktu dan tujuan sehingga mahasiswa memperoleh kemudahan dalam penyusunan makalah ilmiah.DAFTAR PUSTAKASyaifuddin (2005). Anatomi Fisiologi; untuk mahasiswa keperawatan (edisi 3), Jakarta: EGCPrice, A.S (1995). Patofisologi: konsep klinis proses-proses penyakit. (edisi 4), Jakarta: EGCBrunner dan Suddarth. (2002). Buku ajar Keperawatan Medikal Bedah edisi 8. Jakarta: EGCDoenges, M.E.et all. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan. (edisi 3). Jakarta: EGCNurlatifah, Gita (2010). Makalah Ilmiah: Asuhan Keperawatan pada klien dengan Diabetes Mellitus. Jakarta: tidak dipublikasikanhttp://yumizone.wordpress.com/2008/12/01/kaki-diabetik/diakses pada tanggal 16 Januari 2011http://www.google.co.id/images?um=1&hl=id&client=firefox-a&rls=org.mozilla:id:official&biw=1174&bih=552&tbs=isch:1&q=anatomi+pankreas&revid=1727137898&sa=X&ei=qdBHTZXmBIWnrAfojsmTBA&ved=0CC8Q1QIoAAdiakses pada tanggal 17 Januari 2011http://www.google.co.id/images?q=kulit&oe=utf-8&rls=org.mozilla:id:official&client=firefox-a&um=1&ie=UTF-8&source=og&sa=N&hl=id&tab=wi&biw=1174&bih=552diakses pada tanggal 17 Januari 2011http://medicom.blogdetik.com/2009/03/11/ulkus-diabetik-2/diakses pada tanggal 23 Januari 2011http://internisjournal.blogspot.com/2009/02/ulkus-diabetikum.htmldiakses pada tanggal 23 Januari 2011About these ads

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2001. Keperawatan Medikal Bedah, Volume 3, Edisi 8. Jakarta: EGC.Carpenito. (2001). Buku saku diagnosa keperawatan. Edisi 8. Jakarta : EGC.Doenges, M. (2002). Rencana Asuhan Keperawatan (Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien). Edisi 3. EGC: JakartaHarahap, I.A. 2010. Perawatan pasien dengan kolostomi pada penderita cancer colorectal. Diakses tanggal 31 Juli 2010, .Kurniawan, L. 2009. Karsinoma rektum. Fakultas Kedokteran Universitas Riau. Diakses tanggal 31 Juli 2010, .Price, S & Wilson, L. 1995. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 6. Jakarta: EGC.Smeltzer, S. & Bare, B. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Vol 2. Edisi 8. Jakarta : EGC

Soegondo S. Penatalaksanaan Pasien Diabetes Mellitus, Penerbit FK UI, Jakarta,1998.

Suyono S. Masalah Diabetes di Indonesia. Dalam : Noer, dkk, editors, Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I, Edisi ketiga, Penerbit FK UI, Jakarta, 1999.

Waspadji S. Komplikasi kronik Diabetes : Mekanisme Terjadinya, Diagnosis dan Strategi pengelolaan. Dalam : Aru W, dkk, editors, Ilmu Penyakit Dalam, Jilid III, Edisi keempat, Penerbit FK UI, Jakarta, 2006.

Waspadji S. Kaki Diabetes. Dalam : Aru W, dkk, editors, Ilmu Penyakit Dalam, Jilid III, Edisi keempat, Penerbit FK UI, Jakarta 2

006.aifuddin (2005). Anatomi Fisiologi; untuk mahasiswa keperawatan (edisi 3), Jakarta: EGC