LAPORAN PENDAHULUAN

ULKUS DECUBITUS

untuk Memenuhi Tugas Profesi Departemen Surgikal di Ruang 14

Oleh:

Isa Ariyanti

105070200131005

PROGRAM PROFESI NERS

JURUSAN ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

2015

Outline :

1. Definisi

2. Klasifikasi

3. Etiologi

4. Faktor Risiko

5. Manifestasi Klinis

6. Patofisiologi

7. Pemeriksaan Penunjang

8. Penatalaksanaan

9. Komplikasi

10. Asuhan Keperawatan

DEFINISI

Dekubitus adalah kerusakan/kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit, bahkan

menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area secara

terus menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat (Hidayat, 2009).

Area yang biasa terjadi dekubitus adalah tempat diatas tonjolan tulang dan tidak

dilindungi oleh cukup dengan lemak sub kutan, misalnya daerah sakrum, daerah trokanter

mayor dan spina ischiadica superior anterior, daerah tumit dan siku.

Ulkus dekubitus atau istilah lain Bedsores adalah kerusakan/kematian kulit yang

terjadi akibat gangguan aliran darah setempat dan iritasi pada kulit yang menutupi tulang

yang menonjol, dimana kulit tersebut mendapatkan tekanan dari tempat tidur, kursi roda,

gips, pembidaian atau benda keras lainnya dalam jangka waktu yang lama (Harnawatiaj,

2008).

KLASIFIKASI

Berdasarkan waktu yang diperlukan untuk penyembuhan dari suatu ulkus dekubitus dan

perbedaan temperatur dari ulkus dengan kulit sekitarnya, dekubitus dapat dibagi menjadi

tiga, yaitu :

1. Tipe Normal

Mempunyai beda temperatur sampai dibawah lebih kurang 2,5oC dibandingkan kulit

sekitarnya dan akan sembuh dalam perawatan sekitar 6 minggu. Ulkus ini terjadi

karena iskemia jaringan setempat akibat tekanan, tetapi aliran darah dan pembuluh-

pembuluh darah sebenarnya baik.

2. Tipe Arteriosklerosis

Mempunyai beda temperatur kurang dari 1oC antara daerah ulkus dengan kulit

sekitarnya. Keadaan ini menunjukkan gangguan aliran darah akibat penyakit pada

pembuluh darah (arterisklerotik) ikut perperan untuk terjadinya dekubitus disamping

faktor tekanan. Dengan perawatan, ulkus ini diharapkan sembuh dalam 16 minggu.

3. Tipe Terminal

Terjadi pada penderita yang akan meninggal dunia dan tidak akan sembuh.

Sedangkan berdasarkan stadiumnya dibagi menjadi 4, yaitu :

1. Stadium I

Ulserasi terbatas pada epidermis dan dermis dengan eritema pada kulit. Penderita

dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri, stadium ini biasanya reversible dan

dapat sembuh dalam 5-10 hari.

2. Stadium II

Ulserasi mengenai dermis, epidermis dan meluas ke jaringan adiposa terlihat eritema

dan indurasi. Stadium ini dapat sembuh dalam 10-15 hari.

3. Stadium III

Ulserasi meluas sampai ke lapisan lemak subkulit dan otot sudah mulai terganggu

dengan adanya edema dan inflamasi, infeksi akan hilang struktur fibril. Biasanya

sembuh dalam 3-8 minggu.

4. Stadium IV

Ulserasi dan nekrosis meluas mengenai fasia,otot serta sendi. Dapat sembuh dalam

3-6 bulan.

ETIOLOGI

1. Primer

a. Iskemia

b. Tekanan intra okuler dan supra kapiler.

c. Dilatasi pembuluh darah.

2. Sekunder

a. Gangguan saraf vasomotorik, sensorik dan motorik.

b. Malnutrisi

c. Anemia

d. Infeksi

e. Hygiene yang buruk.

f. Kemunduran mental dan penurunan kesadaran

FAKTOR RESIKO

1. Factor Intrinsik

a. Selama penuaan, regenerasi sel pada kulit menjadi lebih lambat sehingga kulit

akan tipis.

b. Kandungan kolagen pada kulit yang berubah menyebabkan elastisitas kulit

berkurang sehingga rentan mengalami deformasi dan kerusakan.

c. Kemampuan sistem kardiovaskuler yang menurun dan sistem arteriovenosus

yang kurang kompeten menyebabkan penurunan perfusi kulit secara progresif.

d. Sejumlah penyakit yang menimbulkan seperti DM yang menunjukkan insufisiensi

kardiovaskuler perifer dan penurunan fungsi kardiovaskuler seperti pada sistem

pernapasan menyebabkan tingkat oksigenisasi darah pada kulit menurun.

e. Status gizi, underweight atau kebalikannya overweight.

f. Anemia

g. Hipoalbuminemia yang mempermudah terjadinya dekubitus dan memperjelek

penyembuhan dekubitus, sebaliknya bila ada dekubitus akam menyebabkan

kadar albumin darah menurun.

h. Penyakit-penyakit neurologik, penyakit-penyakit yang merusak pembuluh darah,

juga mempermudah dan meperjelek dekubitus.

i. Keadaan hidrasi/cairan tubuh perlu dinilai dengan cermat.

2. Factor Ekstrinsik

a. Kebersihan tempat tidur.

b. Alat-alat tenun yang kusut dan kotor, atau peralatan medik yang menyebabkan

penderita terfiksasi pada suatu sikap tertentu juga memudahkan terjadinya

dekubitus.

c. Duduk yang buruk

d. Posisi yang tidak tepat

e. Perubahan posisi yang kurang

MANIFESTASI KLINIS

Karakteristik penampilan klinis dari dekubitus dapat dibagi sebagai berikut :

Derajat I Reaksi peradangan masih terbatas pada epidermis, tampak

sebagai daerah kemerahan/eritema indurasi atau lecet.

Derajat II Reaksi yang lebih dalam lagi sampai mencapai seluruh dermis

hingga lapisan lemah subkutan, tampak sebagai ulkus yang

dangkal, degan tepi yang jelas dan perubahan warna pigmen

kulit.

Derajat III Ulkus menjadi lebih dalam, meliputi jaringan lemak subkutan dan

menggaung, berbatasan dengan fascia dari otot-otot. Sudah

mulai didapat infeksi dengan jaringan nekrotik yang berbau.

Derajat IV Perluasan ulkus menembus otot, hingga tampak tulang di dasar

ulkus yang dapat mengakibatkan infeksi pada tulang atau sendi.

PATOFISIOLOGI

Tekanan daerah pada kapiler berkisar antara 16 mmHg-33 mmHg. Kulit akan tetap

utuh karena sirkulasi darah terjaga, bila tekanan padanya masih berkisar pada batas-batas

tersebut. Tetapi sebagai contoh bila seorang penderita immobil/terpancang pada tempat

tidurnya secara pasif dan berbaring diatas kasur busa maka tekanan daerah sakrum akan

mencapai 60-70 mmHg dan daerah tumit mencapai 30-45 mmHg.

Tekanan akan menimbulkan daerah iskemik dan bila berlanjut terjadi nokrosis

jaringan kulit. Percobaan pada binatang didapatkan bahwa sumbatan total pada kapiler

masih bersifat reversibel bila kurang dari 2 jam. Seorang yang terpaksa berbaring

berminggu-minggu tidak akan mengalami dakubitus selama dapat mengganti posisi

beberapa kali perjammnya.

Selain faktor tekanan, ada beberapa faktor mekanik tambahan yang dapat

memudahkan terjadinya dekubitus;

· Faktor teregangnya kulit misalnya gerakan meluncur ke bawah pada penderita dengan

posisi dengan setengah berbaring

· Faktor terlipatnya kulit akiab gesekan badan yang sangat kurus dengan alas tempat

tidur, sehingga seakan-akan kulit “tertinggal” dari area tubuh lainnya.

Faktor teragannya kulit akibat daya luncur antara tubuh dengan alas tempatnya

berbaring akan menyebabkan terjadinya iskemia jaringan setempat.

Keadaan ini terjadi bila penderita immobil, tidak dibaringkan terlentang mendatar,

tetapi pada posisi setengah duduk. Ada kecenderungan dari tubuh untuk meluncur

kebawah, apalagi keadaannya basah. Sering kali hal ini dicegah dengan memberikan

penhalang, misalnya bantal kecil/balok kayu pada kedua telapak kaki. Upaya ini hanya akian

mencegah pergerakan dari kulit, yang sekarang terfiksasi dari alas, tetapi rangka tulang

tetap cederung maju kedepan. Akibatnya terjadi garis-garis penekanan/peregangan pada

jaringan subkutan yang sekan-akan tergunting pada tempat-tempat tertentu, dan akan

terjadi penutupan arteriole dan arteri-arteri kecil akibat terlalu teregang bahkan sampai

robek. Tenaga menggunting ini disebut Shering Forces.

Sebagai tambahan dari shering forces ini, pergerakan dari tubuh diatas alas

tempatnya berbaring, dengan fiksasi kulit pada permukaan alas akan menyebabkan

terjadinya lipatan-lipatan kulit (skin folding). Terutama terjadi pada penderita yang kurus

dengan kulit yang kendur. Lipatan-lipatan kulit yang terjadi ini dapat menarik/mengacaukan

(distorsi) dan menutup pembuluh-pembuluh darah.

Sebagai tambahan dari efek iskemia langsung dari faktor-faktor diatas, masih harus

diperhatikan terjadinya kerusakan edotil, penumpukan trombosit dan edema. Semua

inidapat menyebabkan nekrosis jarigan akibat lebih terganggunya aliran darah kapiler.

Kerusakan endotil juga menyebabkn pembuluh darah mudah rusak bila terkena trauma.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Kultur dan analisis urin: Kultur ini dibutuhakan pada keadaan inkontinensia untuk

melihat apakah ada masalah pada ginjal atau infeksi saluran kencing, terutama pada

trauma medula spinalis.

2. Kultur Tinja: Pemeriksaan ini perlu pada keadaan inkontinesia alvi untuk melihat

leukosit dan toksin Clostridium difficile ketika terjadi pseudomembranous colitis.

3. Biopsi: Biopsi penting pada keadaan luka yang tidak mengalami perbaikan dengan

pengobatan yang intensif atau pada ulkus dekubitus kronik untuk melihat apakah

terjadi proses yang mengarah pada keganasan. Selain itu, biopsi bertujuan untuk

melihat jenis bakteri yang menginfeksi ulkus dekubitus. Biopsi tulang perlu dilakukan

bila terjadi osteomyelitis.

4. Pemeriksaan Darah: Untuk melihat reaksi inflamasi yang terjadi perlu diperiksa sel

darah putih dan laju endap darah. Kultur darah dibutuhkan jika terjadi bakteremia

dan sepsis.

5. Keadaan Nutrisi: Pemeriksaan keadaan nutrisi pada penderita penting untuk proses

penyembuhan ulkus dekubitus. Hal yang perlu diperiksa adalah albumin level,

prealbumin level, transferrin level, dan serum protein level.

6. Radiologis: Pemeriksaan radiologi untuk melihat adanya kerusakan tulang akibat

osteomyelitis. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan sinar-X,scan tulang atau MRI.

PENATALAKSANAAN

Pengelolaan dekubitus diawali dengan kewaspadaan untuk mencegah terjadinya

dekubitus dengan mengenal penderita risiko tinggi terjadinya dekubitus, misalnya pada

penderita yang immobil dan konfusio.

Usaha untuk meremalkan terjadinya dekubitus ini antara lain dengan memakai

sistem skor Norton. Skor dibawah 14 menunjukkan adanya risiko tinggi untuk terjadinya

dekubitus. Dengan evaluasi skor ini dapat dilihat perkembangan penderita

Tindakan berikutnya adalan menjaga kebersihan penderita khususnya kulit, dengan

memandikan setiap hari. Sesudah keringkan dengan baik lalu digosok dengan lotion,

terutama dibagian kulit yang ada pada tonjolan-tonjolan tulang. Sebaiknya diberikan

massase untuk melancarkan sirkulasi darah, semua ekskreta/sekreta harus dibersihkan

dengan hati-hati agari tidak menyebabkan lecet pada kulit penderita.

Tindakan selanjutnya yang berguna baik untuk pencegahan maupun setelah

terjadinya dekubitus adalah:

1. Meningkatkan status kesehatan penderita;

- Umum : memperbaiki dan menjaga keadaan umum penderita, misalnya anemia

diatasi, hipoalbuminemia dikoreksi, nutirisi dan hidarasi yang cukup, vitamin (vitamin

C) dan mineral (Zn) ditambahkan.

- Khusus : coba mengatasi/mengoabati penyakit-penyakit yang ada pada penderita,

misalnya DM.

2. Mengurangi/memeratakan faktor tekanan yang mengganggu aliran darah;

a. Alih posisi/alih baring/tidur selang seling, paling lama tiap dua jam. Keberatan pada

cara ini adalah ketergantungan pada tenaga perawat yang kadang-kadang sudah

sangat kurang, dan kadang-kadang mengganggu istirahat penderita bahkan

menyakitkan.

b. Kasur khusus untuk lebih memambagi rata tekan yang terjadi pada tubuh penderita,

misalnya; kasur dengan gelembung tekan udara yang naik turun, kasur air yang

temperatur airnya dapat diatur. (keberatan alat canggih ini adalah harganya mahal,

perawatannya sendir harus baik dan dapat ruasak)

c. Regangan kulit dan lipatan kulit yang menyebabkan sirkulasi darah setempat

terganggu, dapat dikurangi antara lain;

· Menjaga posisi penderita, apakah ditidurkan rata pada tempat tidurnya, atau

sudah memungkinakan untuk duduk dikursi.

· Bantuan balok penyangga kedua kaki, bantal-bantal kecil utuk menahan tubuh

penderita, “kue donat” untuk tumit,

· Diluar negeri sering digunakan kulit domba dengan bulu yang lembut dan tebal

sebagai alas tubuh penderita.

Bagitu tampak kulit yang hiperemis pada tubuh penderita, khsusnya pada tempat-

tempat yang sering terjadi dekubitus, semua usaha-usahan diatas dilakukan dengan

lebih cermat untuk memperbaiki iskemia yang terjadi, sebab sekali terjadi kerusakan

jaringa upaya penyembuhan akan lebih rumit.

Bila sudah terjadi dekubitus, tentukan stadium dan tindakan medik menyesuaikan

apa yang dihadapi :

1) Dekubitus derajat I

Dengan reaksi peradangan masih terbatas pada epidermis ; kulit yang

kemerahan dibersihkan hati-hati dengan air hangat dan sabun, diberi lotion,

kemudian dimassase 2-3 kali/hari.

2) Dekubitus derajat II

Dimana sudah terjadi ulkus yang dangkal ; Perawatan luka harus memperhatikan

syarat-syarat aseptik dan antiseptik. Daerah bersangkutan digesek dengan es

dan dihembus dengan udara hangat bergantian untuk meransang sirkulasi.

Dapat diberikan salep topikal, mungkin juga untuk meransang tumbuhnya

jaringan muda/granulasi. Penggantian balut dan salep ini jangan terlalu sering

karena malahan dapat merusakkan pertumbuhan jaringan yang diharapkan.

3) Dekubitus derajat III

Dengan ulkus yang sudah dalam, menggaung sampai pada bungkus otot dan

sering sudah ada infeksi ; usahakan luka selalu bersih dan eksudat disusahakan

dapat mengalir keluar. Balut jangan terlalu tebal dan sebaliknya transparan

sehingga permeabel untuk masukknya udara/oksigen dan penguapan.

Kelembaban luka dijaga tetap basah, karena akan mempermudah regenarasi

sel-sel kulit. Jika luka kotor dapat dicuci dengan larutan NaCl fisiologis. Antibiotik

sistemik mungkin diperlukan.

4) Dekubitus derajat IV

Dengan perluasan ulkus sampai pada dasar tulang dan sering pula diserta

jaringan nekrotik ; semua langkah-langkah diatas tetap dikerjakan dan jaringan

nekrotik yang adal harus dibersihkan , sebaba akan menghalangi pertumbuhgan

jaringan/epitelisasi. Beberapa preparat enzim coba diberikan untuk usaha ini,

dengan tujuan mengurangi perdarahan, dibanding tindakan bedah yang juga

merupakan alternatif lain. Setelah jaringan nekrotik dibuang danluka bersih,

penyembuhan luka secara alami dapat diharapkan. Beberapa usaha

mempercepat adalah antara lain dengan memberikan oksigenisasi pada daerah

luka. Tindakan dengan ultrasono untuk membuka sumbatan-sumbatan pembuluh

darah dan sampai pada transplantasi kulit setempat. Angka mortalitas dekubitus

derajat IV ini dapat mencapai 40%.

SKOR NORTON UNTUK MENGUKUR RISIKO DEKUBITUS

Risiko dekubitus jika skor total ≤ 14

KOMPLIKASI

1. Infeksi

2. keterlibatan jaringan tulang dan sendi

3. Septikemia

4. Anemia

5. Hiperbilirubin

6. Kematian

ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian

1. Identitas

Umur/usia perlu ditanyakan karena adanya hubungan dengan proses penyembuhan

luka atau regenerasi sel.Sedangkan ras dan suku bangsa perlu dikaji karena kulit

yang tampak normal pada ras dan kebangsaan tertentu kadang tampak abnormal

pada klien dengan ras dan kebangsaan lain (Smeltzer & Brenda, 2001). Pekerjaan

dan hobi klien juga ditanyakan untuk mengetahui apakah klien banyak duduk atau

sedikit beraktivitas sehingga terjadi penekanan pembuluh darah yang menyebabkan

suplai oksigen berkurang, sel- sel tidak mendapat cukup zat makanan dan sampah

hasil sisa metabolisme tertumpuk. Akhirnya sel-sel matai, kulit pecah dan terjadilah

lubang yang dangkal dan luka dekubitus pada permukaan.

2. Keluhan Utama

Merupakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien sehingga ia mencari

pertolongan. Keluhan yang diungkapkan klien pada umumnya yaitu adanya rasa

nyeri. Lokasi luka biasanya terdapat pada daerah- daerah yang menonjol, misalnya

pada daerah belakang kepala, daerah bokong, tumit, bahu, dan daerah pangkal

paha yang mengalami ischemia sehingga terjadi ulkus decubitus.

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Hal- hal yang perlu dikaji adalah mulai kapan keluhan dirasakan, lokasi keluhan,

intensitas, lamanya atau frekuensi, faktor yang memperberat atau memperingan

serangan, serta keluhan- keluhan lain yang menyertai dan upaya- upaya yang telah

dilakukan perawat disini harus menghubungkan masalah kulit dengan gejalanya

seperti: gatal, panas, mati rasa, immobilisasi, nyeri, demam, edema, dan neuropati.

4. Riwayat Personal dan Keluarga

Riwayat penyakit keluarga perlu ditanyakan karena penyembuhan luka dapat

dipengaruhi oleh penyakit – penyakit yang diturunkan seperti : DM, alergi, Hipertensi

( CVA ). Riwayat penyakit kulit dan prosedur medis yang pernah dialami klien. Hal ini

untuk memberikan informasi apakah perubahan pada kulit merupakan manifestasi

dari penyakit sistemik seperti : infeksi kronis, kanker, DM.

5. Riwayat Pengobatan

Apakah klien pernah menggunakan obat- obatan. Yang perlu dikaji perawat

yaitu:  Kapan pengobatan dimulai, Dosis dan frekuensi,Waktu berakhirnya minum

obat.

6. Riwayat Diet

Yang dikaji yaitu berat badan, tinggi badan, pertumbuhan badan dan makanan yang

dikonsumsi sehari- hari. Nutrisi yang kurang adekuat menyebabkan kulit mudah

terkena lesi dan proses penyembuhan luka yang lama.

7. Status Sosial Ekonomi

Untuk mengidentifikasi faktor lingkungan dan tingkat perekonomian yang dapat

mempengaruhi pola hidup sehari- hari, karena hal ini memungkinkan dapat

menyebabkan penyakit kulit.

8. Riwayat Kesehatan, seperti :

- Bed-rest yang lama

- Immobilisasi

- Inkontinensia

- Nutrisi atau hidrasi yang inadekuat

9. Pengkajian Psikososial

Kemungkinan hasil pemeriksaan psikososial yang tampak pada klien

yaitu:  Perasaan depresi , Frustasi , Ansietas/kecemasan ,Keputusasaan.

10. Aktivitas Sehari- Hari

Pasien yang immobilisasi dalam waktu yang lama maka bukan terjadi ulkus pada

daerah yang menonjol karena berat badan bertumpu pada daerah kecilyang tidak

banyak jaringan dibawah kulit untuk menahan kerusakan kulit. Sehingga diperlukan

peningkatan latihan rentang gerak dan mengangkat berat badan. Tetapi jika terjadi

paraplegi maka akan terjadi kekuatan otot tidak ada (pada ekstremitas bawah),

penurunan peristaltik usus (terjadi konstipasi), nafsu makan menurun dan defisit

sensori pada daerah yang paraplegi.

11. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum

Umumnya penderita datang dengan keadaan sakit dan gelisah atau cemas

akibat adanya kerusakan integritas kulit yang dialami.

b. Tanda-Tanda Vital

Tekanan darah normal, nadi cepat, suhu meningkat dan respirasi rate

meningkat.

c. Pemeriksaan Kepala Dan Leher

1) Kepala Dan Rambut

Pemeriksaan meliputi bentuk kepala, penyebaran dan perubahan warna

rambut serta pemeriksaan tentang luka. Jika ada luka pada daerah tersebut,

menyebabkan timbulnya rasa nyeri dan kerusakan kulit.

2) Mata

Meliputi kesimetrisan, konjungtiva, reflek pupil terhadap cahaya dan

gangguan penglihatan.

3) Hidung

Meliputi pemeriksaan mukosa hidung, kebersihan, tidak timbul pernafasan

cuping hidung, tidak ada sekret.

4) Mulut

Catat keadaan adanya sianosis atau bibir kering.

5) Telinga

Catat bentuk gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan

serumen. Pada penderita yang bet rest dengan posisi miring maka,

kemungkinan akan terjadi ulkus didaerah daun telinga.

6) Leher

Mengetahui posisi trakea, denyut nadi karotis, ada tidaknya pembesaran

vena jugularis dan kelenjar limfe.

d. Pemeriksaan Dada Dan Thorax

Inspeksi bentuk thorax dan ekspansi paru, auskultasi irama pernafasan, vokal

premitus, adanya suara tambahan, bunyi jantung, dan bunyi jantung tambahan,

perkusi thorax untuk mencari ketidak normalan pada daerah thorax.

e. Abdomen

Bentuk perut datar atau flat, bising usus mengalami penurunan karena

inmobilisasi, ada masa karena konstipasi, dan perkusi abdomen hypersonor jika

dispensi abdomen atau tegang.

f. Urogenital

Inspeksi adanya kelainan pada perinium. Biasanya klien dengan ulkus dan

paraplegi terpasang kateter untuk buang air kecil.

g. Muskuloskeletal

Adanya fraktur pada tulang akan menyebabkan klien bet rest dalam waktu lama,

sehingga terjadi penurunan kekuatan otot.

h. Pemeriksaan Neurologi

Tingkat kesadaran dikaji dengan sistem GCS. Nilainya bisa menurun bila terjadi

nyeri hebat (syok neurogenik) dan panas atau demam tinggi, mual muntah, dan

kaku kuduk.

12. Pengkajian Fisik Kulit

a. Inspeksi kulit

Pengkajian kulit melibatkan seluruh area kulit termasuk membran mukosa, kulit

kepala, rambut dan kuku. Tampilan kulit yang perlu dikaji yaitu warna, suhu,

kelembaban, kekeringan, tekstur kulit (kasar atau halus), lesi, vaskularitas. Yang

harus diperhatikan oleh perawat yaitu :

- Warna, dipengaruhi oleh aliran darah, oksigenasi, suhu badan dan produksi

pigmen.

- Edema, Selama inspeksi kulit, perawat mencatat lokasi, distribusi dan warna

dari daerah edema.

- Kelembaban, Normalnya, kelembaban meningkat karena peningkatan

aktivitas atau suhu lingkungan yang tinggi kulit kering dapat disebabkan oleh

beberapa faktor, seperti lingkungan kering atau lembab yang tidak cocok,

intake cairan yang inadekuat, proses menua.

- Integritas, Yang harus diperhatikan yaitu lokasi, bentuk, warna, distribusi,

apakah ada drainase atau infeksi.

- Kebersihan kulit

- Vaskularisasi, Perdarahan dari pembuluh darah menghasilkan petechie dan

echimosis.

- Palpasi kulit, Yang perlu diperhatikan yaitu lesi pada kulit, kelembaban,

suhu, tekstur atau elastisitas, turgor kulit.

Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul

1. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan kulit atau jaringan, perawatan luka.

2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia,

ketidak mampuan memasukkan makanan melalui mulut.

3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan mekanis dari jaringan

sekunder akibat tekanan dan gesekan.

4. Kerusakan mobilitas fisik bergubungan dengan nyeri atau tak nyaman, penurunan

kekuatan dan tahanan.

5. Koping individu inefektif  berhubungan dengan luka kronis, relaksasi tidak adekuat,

metode koping tidak efektif.

6. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan hilangnya lapisan kulit, kecacatan, nyeri.

7. Kurang Pengetahuan berhubungan dengan kurang terpajannya informasi, salah

interpretasi informasi, tidak mengenal sumber informasi.

8. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan kerusakan jaringan

kulit, pemajangan ulkus decubitus terhadap feses/drainase urine dan personal

hygiene yang kurang.

Rencana Asuhan Keperawatan

No

.

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1. Nyeri akut berhubungan

dengan kerusakan kulit

atau jaringan,

perawatan luka

Setelah diberikan asuhan

keperawatan selama 3 x

24 jam, diharapkan nyeri

pasien berkurang dengan

KH :

· Tutup luka sesegera

mungkin.

· Tinggikan ekstremitas yang

terdapat luka secara

periodik.

- Klien melaporkan nyeri

berkurang atau

terkontrol

- Menunjukkan ekspresi

wajah atau postur

tubuh rileks

· Beri tempat tidur yang dapat

diubah ketinggiannya.

· Ubah posisi dengan sering

dan ROM secara pasif

maupun aktif sesuai

indikasi.

· Perhatikan lokasi nyeri dan

intensitas(skala 0-10).

· Berikan tindakan

kenyamanan seperti pijatan

pada area yang tidak

sakit,perubahan posisi

dengan sering.

· Dorong penggunaan tehnik

manajemen stress. Seperti

relaksasi progresif,napas

dalam.

· Tingkatkan periode tidur

tanpa gangguan.

· Kolaborasi dalam pemberian

analgesik sesuai indikasi.

2. Kerusakan integritas

kulit berhubungan

dengan kerusakan

mekanis dari jaringan

sekunder akibat

tekanan dan gesekan.

Setelah diberikan asuhan

keperawatan selama 3 x

24 jam, diharapkan

integritas kulit pasien

teratasi dengan KH :

- Menunjukkan

regenerasi jaringan.

- Menunjukkan

penyembuhan

decubitus

· Observasi ukuran, warna,

kedalaman luka, jaringan

nekrotik dan kondisi sekitar

luka.

· Pantau/ evaluasi tanda-

tanda vital dan perhatikan

adanya demam.

· Identifikasi derajat

perkembangan luka tekan

(ulkus).

· Lakukan perawatan luka

dengan tehnik aseptik dan

antiseptik.

· Bersihkan jaringan nekrotik.

· Kolaborasi:

· Irigasi luka.

· Beri antibiotik

oral,topical, dan intra

vena sesuai indikasi.

· Ambil kultur luka.

3. Kerusakan mobilitas

fisik bergubungan

dengan nyeri atau tak

nyaman, penurunan

kekuatan dan tahanan.

Setelah diberikan asuhan

keperawatan selama 3 x

24 jam, diharapkan

kerusakan mobilitas fisik

pasien teratasi dengan

KH :

- Klien mampu

beraktivitas, miring

kanan miring kiri

dengan dibantu oleh

keluarga

- Keadaan luka

membaik

· Anjurkan keluarga

membantu klien mobilisasi.

· Atur posisi klien tiap 2 jam.

· Bantu klien untuk latihan

rentang gerak secara

konsisten yang diawalai

dengan pasif kemudian

aktif.

· Dorong partisipasi klien

dalam semua aktivitas

sesuai kemampuannya.

· Buat jadwal latihan secara

teratur.

· Tingkatkan latihan ADL

melalui fisioterapi,

hidroterapi, dan perawatan.

· Kolaborasi dengan

fisioterapi

DAFTAR PUSTAKA

Doengoes, Marylin E., Moorhouse, Frances Mary., Aice C. 2010. Nursing Diagnosis

Manual , Planning, Individualizing, and Documenting Client Care. Philadelphia: Davis

Company.

Heardman, T. Heather (Editor). 2012. NANDA International Nursing Diagnoses : Definition

and Classification 2011 – 2014. Oxford : Wiley-Blackwel

Hidayat, Alimul. 2009. Pengantar Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika.

Price, S. A., & Wilson, L. M. 2005. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-proses Penyaki.

(ed.6). (vol.2). Jakarta : EGC.

Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah

Brunner & Suddarth. Edisi 8. Jakarta : EGC.