of 33 /33
JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN NON TRAUMA Nama Mahasiswa : Tempat Praktik : NIM : Tgl. Praktik : 1. Identitas Klien Nama :Bu Q............... No. RM : 008138.... Usia :71 . . tahun Tgl. Masuk : 08:30..... Jenis kelamin :Perempuan ......... Tgl. Pengkajian : 18 Maret 2013..... Alamat :................... Sumber informasi.................: Kel & Rekam Medis Status pernikahan :Janda.............. Agama : Islam .... Suku :Jawa............... Pendidikan :........... Pekerjaan :................... Dx.Medis : IMA (Infark Miokad Akut) 2. Status kesehatan Saat Ini 1. Keluhan utama MRS : Keluarga klien mengatakan kalau nenek tiba- tiba lemas. Sewaktu mau berangkat periksa laboratorium terakhir makan kemarin malam, hanya 3 sendok karena tidak nafsu makan. . 2. Riwayat kesehatan sebelumnya...........................................: klien pernah di rawat ke rumah sakit karena sakit magh, punya riwayat Hipertensi dan IMA pada tahun 2010 dan 2011, pernah mendapat obat digoxin dan dixantin................. 3. Data Obyektif

Lp Kelompok Infark Miokard Akut Dan Vulnus (1)

Embed Size (px)

DESCRIPTION

IMA

Citation preview

Page 1: Lp Kelompok Infark Miokard Akut Dan Vulnus (1)

JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN NON TRAUMA

Nama Mahasiswa : Tempat Praktik :

NIM : Tgl. Praktik :

1. Identitas Klien

Nama :Bu Q................................... No. RM : 008138.............

Usia :71 ........ tahun Tgl. Masuk : 08:30................

Jenis kelamin :Perempuan ....................... Tgl. Pengkajian : 18 Maret 2013. .

Alamat :........................................... Sumber informasi : Keluarga &

Rekam Medis

Status pernikahan :Janda................................. Agama : Islam ................

Suku :Jawa.................................. Pendidikan :..........................

Pekerjaan :........................................... Dx.Medis : IMA (Infark

Miokad Akut)

2. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama MRS : Keluarga klien mengatakan kalau nenek tiba-tiba lemas.

Sewaktu mau berangkat periksa laboratorium terakhir makan kemarin malam, hanya 3

sendok karena tidak nafsu makan. ...................................................................................

2. Riwayat kesehatan sebelumnya : klien pernah di rawat ke rumah sakit karena sakit

magh, punya riwayat Hipertensi dan IMA pada tahun 2010 dan 2011, pernah mendapat

obat digoxin dan dixantin

3. Data Obyektif

Airway

Normal. Tidak ada sumbatan jalan nafas .............................................................................

Breathing

Normal, tidak tampak adanya otot bantu pernaasan

Circulation

Vena jugularis (-), Pitting edema (-),

Disability

GCS = 4,5,6

Page 2: Lp Kelompok Infark Miokard Akut Dan Vulnus (1)

Pupil = isokor

Full set of vital sign

Tekanan darah :120/ 80 mmHg

Suhu :………oC

Nadi :80 x/menit

RR : 20 x/menit

Five Intervention

Monitor Irama dan rate jantung : ditemukan hasil Q patologis .............................................

Pasang pulse oximetri : tidak dipasang pulse oximetri.........................................................

Pasang kateter urine : dipasang kateter urine......................................................................

Pasang NGT : tidak dipasang ..............................................................................................

Pemeriksaan Lab : mengambil darah buat hasil lab ...........................................................

Head to toe examination

1. Kepala & Leher

a. Kepala:

Bentuk kepala dan leher = normal ................................................................

b. Mata:

Kelengkapan dan kesemetrisan = normal

Konjungtiva dan sclera = normal

Pupil = isokor

Tidak menggunakan kacamata......................................................................

c. Hidung:

Tulang hidung dan posisi septum nasi = normal

Lubang hidung = normal ...............................................................................

Cuping hidung = tidak ada

d. Mulut & tenggorokan:

Keadaaan bibir = lembab

Keadaan gigi dan gusi = tidak terdapat gigi palsu

Keadaan lidah = normal

Keadaan pharing = normal

Keadaan tonsil = normal

e. Telinga:

Bentuk telinga = sama

Lubang telinga = normal

Ketajaman pendengaran = normal

Page 3: Lp Kelompok Infark Miokard Akut Dan Vulnus (1)

Penggunaan alat bantu = tidak ada

f. Leher:

Posisi trache = normal

Thyroid = normal

Kelenjar limfe = tidak diperiksa

Vena jugularis = normal

Denyut nadi karotis = normal

2. Thorak & Dada:

Jantung

- Inspeksi = ictus cordis (-).......................................................................................

- Palpasi = pulsasi (lemah)........................................................................................

- Perkusi: batas jantung (tidak terkaji).......................................................................

- Auskultasi: bunyi jantung (S3).................................................................................

Paru

- Inspeksi: bentuk thorak (simetris), pernafasan (teratur), Otot bantu pernafasan (-)

- Palpasi: vocal fremitus (-), nyeri tekan (-)................................................................

- Perkusi: sonor ........................................................................................................

- Auskultasi: vesikuler ...............................................................................................

3. Payudara & Ketiak

Ukuran Payudara dan bentuk payudara (normal)

Warna Payudara & aerola (normal)

Aksila (normal)

4. Punggung & Tulang Belakang

Tidak diperiksa ........................................................................................................

5. Abdomen

Auskultasi: Tidak diperiksa .........................................................................................

Inspeksi: Tidak diperiksa .............................................................................................

Palpasi: Nyeri tekan dalam bagian perut kanan bawah, kiri atas dan kiri bawah........

Perkusi: tidak diperiksa

6. Ekstermitas

Oedem pada semua ekstremitas (-)............................................................................

Kekuatan otot ()...........................................................................................................

Kelainan Ekstremitas (-)...............................................................................................

7. Genetalia

Normal ........................................................................................................................

8. Sistem Neurologi

Page 4: Lp Kelompok Infark Miokard Akut Dan Vulnus (1)

GCS = 456 ..................................................................................................................

10. Kulit & Kuku

Kulit:

Akral hangat pada semua ekstremitas, turgor kulit (baik),

Kuku:

CRT < 2 detik, .............................................................................................................

4. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Rontgen = Kardiomegali

EKG = Q patologis ........................................................................................................

Hb (Hemoglobin)= 14,2 (N = 12-17 mg/dl)

Leukosit = 7200 (N = 5000-10000)

Trombosit = 227000 ( N = 150000-450000)

PCV = 43,9 (N = 40-50 %)

Ureum = 21 (N = 15-45 mg/dl)

Kreatinin = 1,75 (N = 0,7-1,4 mg/dl)

SGOT = 26 (N = <33 U/L)

SGPT = 28 (N = < 42)

Na = 198 (N= 40-220)

Ka = tidak terkaji

Cl = tidak terkaji

5. Terapi

Pemasangan cairan infuse dengan RL

Pemberian O2 dengan nasal canule dengan kecepatan 4 L

Pemasanga EKG

Pemasangan Kateter

Pemberian obat-obatan injeksi ranitidine IV 1 ampul,, aspilet 2 tab,

ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

keperawatan

DS =

klien mengatakan nyeri di

bagian perut,

Do =

Palpasi abdomen nyeri

Riwayat HT & IMA

Iskemi miokardium

Infark miokard

Nyeri akut

Page 5: Lp Kelompok Infark Miokard Akut Dan Vulnus (1)

tekan dalam bagian perut

kanan bawah, kiri atas

dan kiri bawah, RR : 20

x/menit, TD120/ 80

mmHg, Pola EKG: Q

Patologis, hasil lab

Kreatinin = 1,75 (N = 0,7-

1,4 mg/dl), respon

nonverbal meringis

Riwayat hipertensi dan

IMA

Aliran darah ke perut

Metabolism anaerob , pH sel

Produksi asam laktat

Memicu reseptor nyeri

Nyeri abdomen

DS:

Keluarga klien

mengatakan kalau

nenek tiba-tiba lemas.

Sewaktu mau berangkat

periksa laboratorium

terakhir makan kemarin

malam, hanya 3 sendok

karena tidak nafsu

makan dan mual.

Keluarga klien

mengatakan ada riwayat

IMA pada tahun 2010

dan 2011, pernah

mendapat obat digoxin

dan dixantin.

DO:

Ditemukan hasil Q

patologis

Palpasi = pulsasi

(lemah)

Bunyi tambahan jantung

S3

Riwayat IMA terdahulu

Fungsi ventrikel menurun (q patologis):

Daya kontraksi menurun

Perubahan daya kembang dan ger-

akan dinding ventrikel menurun

Curah secukupnya menurun

Beban kerja jantung meningkat

Kardiomegali

Menekan organ sekitar sehingga

mual

Perubahan sirkulasi darah pada

jantung

Resiko penurunan perfusi jaringan jantung

Resiko

penurunan

perfusi

jaringan

jantung

DS: Faktor etiologi (aterosklerosis, trombosis) Intoleran

Page 6: Lp Kelompok Infark Miokard Akut Dan Vulnus (1)

Keluarga klien

mengatakan kalau

nenek tiba-tiba lemas.

DO:

Ditemukan hasil Q

patologis

Bunyi tambahan jantung

S3

Aliran darah ke jantung ↓

Oksigen dan nutrisi ↓

Jaringan miokard iskemik

Nekrosis > 30 menit

Suplai dan kebutuhan oksigen ke jantung

tidak seimbang

Suplai oksigen ke miokard ↓

Metabolisme anaerob

Timbunan asam laktat ↑

Fatigue

Intoleran aktivitas

aktivitas

DIAGNOSA

1. Nyeri akut b.d agen cidera biologi (iskemi dan injury miokard)

2. Resiko penurunan perfusi jaringan jantung

3. Intoleran aktivitas b.d kelemahan umum

INTERVENSI

Nomer

Diagnosa

1

Nama

Diagnosa

Nyeri akut b.d agen cidera biologi (iskemi dan injury miokard)

Tujuan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, klien sudah tidak

tampak adanya nyeri

Indikator Indikator Severe Substansial Moderate Mild NO

Page 7: Lp Kelompok Infark Miokard Akut Dan Vulnus (1)

deviaton

from normal

range

deviation

from normal

range

deviation

from

normal

range

deviation

from normal

range

deviation

from

normal

range

Pain Level

Laporan

Nyeri

4

Ekspresi

wajah

terhadap

nyeri

4

Kegelisahan 4

Intervensi

Monitor nyeri pada bagian perut (awal serangan, sifat, lokasi, intensi-

tas, penjalaran, lamanya, faktor pencetus)

Observasi respon nonverbal ketidaknyamanan (meringis)

Upayakan lingkungan tenang

Catat adanya pola EKG abnormal (Q patologis), nyeri pada perut,

lemah

Menilai tanda-tanda vital saat istirahat dan setelah aktivitas Kolaborasi:

Antikoagulan atau anti platelet (aspilet 2 tab)RanitidinOksigenasi 10-15 L dengan masker non rebreathing

Rasional

data tersebut bermanfaat dalam menentukan penyebab dan efek ny-

eri, serta menjadi efek perbandingan dengan gejala dan tanda pasca

terapi

Menentukan tindakan selanjutnya

Lingkungan tenang mendukung istirahat dan tidur nyaman sehingga

mengurangi konsumsi oksigen miokard

Tanda dan gejala tersebut mengindikasikan tidak adekuatnya sirkulasi

koroner yang mengakibatkan iskemik dan injury miokard

- Anti koagulan menghambat pembekuan darah

- Ranitidin menurunkan hipersekresi asam lambung

- Terapi oksigen dapat meningkatkan suplai oksigen miokardium

jika saturasi oksigen kurang dari normal

Nomer

Diagnosa2

Page 8: Lp Kelompok Infark Miokard Akut Dan Vulnus (1)

Nama

DiagnosaResiko penurunan perfusi jaringan jantung

TujuanSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, resiko penurunan

perfusi jaringan dapat diminimalkan.

Indikator

Indikator Severe

deviaton

from normal

range

Substansial

deviation

from normal

range

Moderate

deviation

from

normal

range

Mild

deviation

from normal

range

NO

deviation

from normal

range

Perfusi jaringan: jantung

Hasil EKG 4

Severe Substantial Moderate Mild None

Mual 4

Intervensi

Cardiac care: acute

Mengevaluasi nyeri dada

Monitor ritme cadiac

Auskultasi bunyi jantung

Auskultasi bunyi paru untuk crakels dan suara tambahan lainnya

Montor input/output, urine output

Obtain 12-lead EKG

Monitor nilai elektrolit

Pemeriksaan x-ray

Monitor tekanan darah dan hemodinamik (CVP)

Monitor keefektifan terapi oksigen

Nausea Management

Mengkaji nausea secara lengkap, seperti durasi, frekuensi, keparahan,

dan faktor presipitasi

dapatkan data diet sehari-harinya

mengajarkan teknik nonparmacologi seperti relaksasi, distraksi

memberikan keadaan yang nyaman agar pasien bisa istirahat dan ter-

bebas dari nausea

kolaborasi obat yang tepat dengan tenaga medis

Rasional Cardiac care

Mengkaji tingkat nyeri klien

Mengkaji kelainan pada jantung

Page 9: Lp Kelompok Infark Miokard Akut Dan Vulnus (1)

Mengkaji bunyi normal atau abnormal pada jantung untuk mengetahu

kelainannya

Untuk mengetahui kondisi paru-paru

Untuk menentukan cairan klien untuk mencegah kelebihan ataupun

kekuranga cairan

Untuk mengetahui gambaran kondisi jantung

Untuk menentukan kebutuhan elektrolit klien

Mengetahui kondisi jantung terdapat kelainan atau tidak

Mengetahui fungsi jantung dan sirkulasi jantung

Mengetahui apakah terapi yang diberikan memberikan efek terhadap

kondisi pasien

Nausea Managemen

Menentukan tindakan lebih lanjut

Mengetahui asupan klien dan menentukan tindakan selanjutnya

Untuk mengurangi mual yang dirasakan klien

Mengurangi rangsang mual yang dialami klien

Untuk mengurangi rasa mual kien

Nomer

Diagnosa3

Nama

DiagnosaIntoleran aktivitas b.d kelemahan umum

TujuanSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30 menit, pasien toleran

terhadap aktivitas dan level kelemahan menurun

Indikator

Indikator 1 2 3 4 5

Toleran aktivitas

Hasil EKG 4

Level kelemahan

Keseimban

gan

aktivitas

dan

istirahat

4

Intervensi Activity therapy

Catat frekuensi jantung, irama dan perubahan TD selama dan sesu-

dah aktivitas

Page 10: Lp Kelompok Infark Miokard Akut Dan Vulnus (1)

Menentukan kemauan pasien untuk meningkatkan frekuensi dalam be-

raktivitas

Bantu pasien untuk fokus pada kegiatan yang dapat dilakukan

Bantu pasien untuk mengidentifikasi kegiatan yang senang dilakukan

Bantu pasien untuk membuat jadwal kegiatan sehari-hari

Buat lingkungan yang aman untuk pasien

Rasional

Respon pasien terhadap aktivitas dapat mengindikasikan penurunan

oksigen miokard.

Mempermudah melakukan intervensi

Melakukan kegiatan sesuai kemampuan pasien

Dengan melakukan kegiatan yang disenangi, pasien merasa nyaman

melakukan kegiatan tersebut

Untuk monitoring kegiatan yang telah dilakukan

Lingkungan yang aman dapat membuat pasien lebih leluasa untuk be-

raktivitas

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tanggal dan Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi

18 Maret 2013

09.00

Nyeri akut b.d agen

cidera biologi

(iskemi dan injury

miokard)

1. Memonitor nyeri

pada bagian perut

2. Mengobservasi

respon nonverbal

ketidaknyamanan

(meringis)

3. Mengupayakan

lingkungan tenang

4. Mencatat adanya

pola EKG Q

patologis, nyeri

pada perut, lemah

5. Menilai tanda-tanda

vital saat istirahat

dan setelah

aktivitas

6. Kolaborasi

Antikoagulan atau anti platelet

S :

Klien mengatakan

nyeri sedikit

berkurang

O

- Respon

nonverbal

tampak tidak

meringis

- Lingkungan

tenang, respon

non verbal

tampak tenang

- Klien tampak

lemah, nyeri

perut, adanya

pola EKG

abnormal Q

Page 11: Lp Kelompok Infark Miokard Akut Dan Vulnus (1)

(aspilet 2 tab)RanitidinOksigenasi 4 L dengan nasal kanul

patologis

- TTV tetap

- Keluhan nyeri di

bagian perut

sedikit

berkurang

A:

tujuan tercapai,

namun intervensi

terlaksana sebagian

P:

Planning memonitor

kontinyu di icu

18 Maret 2013

09.00

Resiko penurunan

perfusi jaringan

jantung

Cardiac care: acute

Mengevaluasi nyeri

dada

Monitor ritme cadiac

Auskultasi bunyi jan-

tung

Auskultasi bunyi paru

untuk crakels dan

suara tambahan lain-

nya

output, urine output

Obtain 12-lead EKG

Monitor nilai elektrolit

Pemeriksaan x-ray

Monitor tekanan

darah

Monitor keefektifan

terapi oksige

Nausea Management

Mengkaji nausea se-

cara lengkap, seperti

durasi, frekuensi,

keparahan, dan fak-

tor presipitasi

S :

- Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang

- Klien juga mengatakan agak nyaman

O :

pasien berbaring

dan ekspresi terlihat

datar

A :

tujuan tercapai,

namun intervensi

terlaksana sebagian

P

Planning memonitor

kontinyu di icu

Page 12: Lp Kelompok Infark Miokard Akut Dan Vulnus (1)

dapatkan data diet

sehari-harinya

memberikan

keadaan yang nya-

man agar pasien bisa

istirahat dan terbe-

bas dari nausea

kolaborasi obat yang

tepat dengan tenaga

medis

18 Maret 2013

09.00

Intoleran aktivitas

b.d kelemahan

umum

1. Mengkaji TTV

2. Memeriksa GDA

3. Mengkaji aktivitas

pasien

S: pasien

mengatakan sudah

tidak lemas

O: pasien berbaring

dan ekspresi terlihat

datar

A: tujuan tercapai,

namun intervensi

terlaksana sebagian

P: ajarkan pasien

untuk menjaga

kadar glukosa darah

agar tidak terjadi

hipoglikemi dan

lemas

JURUSAN KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN TRAUMA

Page 13: Lp Kelompok Infark Miokard Akut Dan Vulnus (1)

Nama Mahasiswa : kelompok 8 CS 2 Tempat Praktik : IGD RST

Soepraoen

NIM : Tgl. Praktik : 18 s.d 20 Maret-

2013

1. Identitas Klien

Nama : TN. BS.............................. No. RM :..........................

Usia : 18 tahun Tgl. Masuk :18 Maret 2013

Jenis kelamin : Laki-laki........................... Tgl. Pengkajian : 18 Maret 2013

Alamat :-.......................................... Sumber informasi : klien dan

keluarga

Status pernikahan : Belum menikah............... Agama :-.........................

Suku :-.......................................... Pendidikan :-.........................

Pekerjaan :-..........................................

2. Data Subyektif

Keluhan utama MRS : Nyeri hebat akibat vulnus eksoriasi dan abrasio

Mekanisme Kejadian : Klien mengendarai motor tanpa menggunakan helm, kemudian

terjatuh dan langsung dilarikan ke IGD RST menggunakan mikrolet/angkutan umum pada

jam 09.10 WIB.

3. SAMPLE

Sign & Symptom

Klien kesakitan tampak mengeluh hingga tremor

Allergies

Tidak ada

Medication

Belum ada medikasi hingga dibawa ke IGD

Past medical history

Tidak ada

Last meal

Pagi 19-03-2013

Event before accident

Klien berkendara tidak menggunakan helm

Diagnosa Medis

Vulnus Eksoriasi

4. Data Obyektif

Page 14: Lp Kelompok Infark Miokard Akut Dan Vulnus (1)

Airway

Ada perdarahan dari hidung ( rinorea )

Breathing

Pernapasan adekuat(+), penggunaan otot bantu pernafsan(-)

Circulation

Cirkulasi adekuat, CRT kembali dalam < 3 detik, vulnus eksoriasi pada pelipis mata kiri

bawah, bawah hidung, dagu, kedua siku, persendian jari punggung tangan, kedua lutut,

dan ibu jari kaki kanan, distensi vena jugularis(-).

Disability

Tidak ada

Exposure / Environment

Klien mengalami luka abrasi akibat kecelakaan

Full set of vital sign

Tekanan darah : 150/100 mmHg

Suhu : 36.1 oC

Nadi : 88 x/menit

RR : 20 x/menit

Five Intervention

Monitor Irama dan rate jantung................................................................................................: -

Pasang pulse oximetri : -

Pasang kateter urine : -

Pasang NGT : -

Pemeriksaan Lab : -

Give Comfort

Perawatan luka pada seluruh vulnus abrasion, lingkungan nyaman,pemberian selimut

kepada pasien Memberikan penguatan kepada pasien dengan menggunakan sentuhan

dan teknik nafas dalam.

Head to toe examination

1. Kepala & Leher

a. Kepala : Abrasi pada pelipis bawah mata kiri, dagu dan dibawah hidung

b. Mata : Abrasi pada pelipis bawah mata kiri

c. Hidung: rinorea

d. Mulut & tenggorokan: keluar cairan dari mulut (ludah)

e. Telinga: normal

f. Leher : normal

Keterangan gambar: X menerangkan luka pada klien

Page 15: Lp Kelompok Infark Miokard Akut Dan Vulnus (1)

2. Thorak & Dada:

- Inspeksi : tidak ada luka, tidak ada krepitasi

- Palpasi : tidak ada nyeri tekan

- Perkusi : suara normal

- Auskultasi : suara normal

3. Punggung & Tulang Belakang

Tidak ada luka, tidak ada krepitasi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada fraktur.

4. Abdomen

Inspeksi:telihat rigid (-),deformitas (-), contusio (-), ....................................................

.....................................................................................................................................

Palpasi: nyeri tekan (-).................................................................................................

Perkusi: timpani (+)......................................................................................................

Auskultasi: tidak terkaji................................................................................................

5. Genetalia(tidak terkaji)

6. Ekstremiitas

Luka kedua siku, persendian jari punggung tangan, kedua lutut, dan ibu jari kaki kanan,

akral dingin, palpasi pelvis: fraktur (-)

7. Kulit & Kuku

a.Kulit:

luka abrasi pada pelipis mata kiri bawah, bawah hidung, dagu, kedua siku,

persendian jari punggung tangan, kedua lutut, dan ibu jari kaki kanan.

b.Kuku:

Crt < 3 detik

8. Hasil Pemeriksaan Penunjang

9. Terapi

Farmako: Gentamicin, Ketorolak 30 mg IV, Ciprofloxaxin 2 x 500 mg, Anathan 2x1

Perawatan luka terbuka (vulnus eksoriasi)

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MK

DS:

- Klien mengeluh nyeri

kesakitan

DO:

- Adanya perubahan

Adanya cedera pada pelipis

mata kiri bawah, bawah hidung,

dagu, kedua siku, persendian

jari punggung tangan, kedua

lutut, dan ibu jari kaki kanan

Nyeri akut

Page 16: Lp Kelompok Infark Miokard Akut Dan Vulnus (1)

tekanan darah (150/100

mmHg)

- Mengekspresikan perilaku

nyeri (meringis)

- vulnus eksoriasi pada

pelipis mata kiri bawah,

bawah hidung, dagu,

kedua siku, persendian

jari punggung tangan,

kedua lutut, dan ibu jari

kaki kanan.

Perubahan fosfolipid menjadi

asam arakhidonat

Asam arakhidonat berubah

menjadi mediator nyeri

(leulotrien, brandikinin)

Mediator nyeri menghubungkan

impuls ke saraf pusat melalui

saraf sensorik

Nyeri akut

Stimulasi saraf simpatis

Perubahan tekanan darah

DS: pasien mengatakan

setelah mengalami

kecelakaan motor, dan tidak

menggunakan helm

DO: luka abrasi bagian

ekstremitas,luka excuratio

bagian pelipis pipi dan

bawah hidung

Faktor resiko (tidak memakai

helm saat mengendarai motor)

Terjadi kecelakaan lalu lintas

Akslerasi

Luka terkikis dan lecet bagian

ekstremitas

Gangguan integritas kulit

Gangguan Integrtias

Kulit

DS:

1. Klien mengatakan

kecelakaan lalu lintas

2. Klien mengatakan

mengendarai sepeda

motor tanpa helm

DO:

1. Luka pada pelipis

Kecelakaan lalu lintas

Mengenai pelipis

mata kiri bawah, bawah hidung,

dagu, kedua siku, persendian

jari punggung tangan, kedua

lutut dan ibu jari kaki kanan

Resiko infeksi

Page 17: Lp Kelompok Infark Miokard Akut Dan Vulnus (1)

mata kiri bawah,

bawah hidung, dagu,

kedua siku,

persendian jari

punggung tangan,

kedua lutut dan ibu

jari kaki kanan

2. Perdarahan di hidung

dan daerah luka

Kehilangan barrier kulit

Luka terbuka

Perdarahan

Resiko infeksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik

2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik (kecelakaan lalu lintas)

3. Resiko infeksi berhubungan dengan hilangnya barrier kulit

INTERVENSI

1. Nyeri berhubungan dengan agen cedera fisik

Tujuan: setelah dilakukan tindakan selama 1x24 jam nyeri pasien terkontrol

kriteria hasil: ekspresi nyeri (meringis) berkurang dari sedang (3) menjadi tidak sama

sekali (5), pasien mengatakan nyeri terkontrol dari yang tidak dilakukan menjadi

dilakukan, tanda-tanda vital klien mengalami perbaikan dari moderate (3) ke normal (5).

Intervensi Rasional

Kaji nyeri (lokasi, durasi, frekuensi, quality,

faktor keparahan)

Pengkajian terhadap kondisi dan karakteristik

nyeri berguna untuk menentukan jenis inter-

vensi yang diberikan

Kaji penyebab nyeri Nyeri dapat diatasi dengan mengatasi penye-

bab nyeri

Kaji ekspresi nonverbal nyeri Ekspresi nonverbal menandakan adanya ny-

eri

Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakolo-

gis untuk mengontrol nyeri (nafas dalam,

distraksi)

Teknik nonfarmakologis berguna untuk pan-

gontrolan diri pasien terhadap nyeri

Kolaborasi pemberian anti nyeri Anti nyeri perlu segera diberikan untuk segera

menurunkan nyeri

Page 18: Lp Kelompok Infark Miokard Akut Dan Vulnus (1)

Monitor kepuasan pasien terhadap inter-

vensi yang telah dilakukan (ekspresi non-

verbal, pernyataan verbal, tanda-tanda vi-

tal)

Monitor kepuasan pasien terhadap tindakan

yang dilakukan menentukan tingkat keber-

hasilan intervensi.

2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik (kecelakaan lalu lintas)

Tujuan: dengan diberikan asuhan keperawatan selama 2x15 menit dilakukan

perawatan luka untuk membersihkan dan memperbaiki keadaan kulit yang mengalami

abrasi.

Analisa: Faktor mekanik(kecelakaan lalu lintas)

Kriteria hasil:

Kerusakan kulit bagian epidermis diperbaiki

Luka dari kecelakaan tampak kemerahan

Luka dari kecelakan sudah bersih

Luka dari kecelakaan diberikan NS

Intervensi Rasional

Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka

perhatikan jaringan-jaringan kulit yang

rusak(abrasi, excoratio)

Memberikan informasi dasar tentang kebu-

tuhan dalam melakukan pengobatan/skin

dressing

Bersihkan daerah-daerah yang mengalami

luka-luka abrasi dengan menggunakan

Normasalin/ringer laktat

Kulit yang bersih dan kering tidak akan men-

gurangi resiko infeksi

Kolaborasi dengan dokter pemberian an-

tibiotik topical (gentamisin)

Mengurangi resiko dari agens luar (infeksi)

Kolaborasi dengan dokter pemberian

dressing Supratulle.

Untuk menutupi luka yang mengalami exco-

ration bagian ekstremitas yang dalam dan

luas.

3. Resiko infeksi berhubungan dengan hilangnya barrier kulit

Tujuan: Tidak adanya infeksi lokal dan sistemik

Hasil yang diharapkan: Tidak ada gejala-gejala yang menunjukkan infeksi luka pada

pasien

Intervensi Rasional

INDEPENDEN:

a) Kaji keadaan luka (kontinuitas dari a) Untuk mengetahui tanda-tanda infeksi.

Page 19: Lp Kelompok Infark Miokard Akut Dan Vulnus (1)

kulit) terhadap ada- nya: edema, rubor,

kalor, dolor, fungsi laesa.

b) Anjurkan pasien untuk tidak

memegang bagian yang luka.

c) Merawat luka dengan menggunakan

tehnik aseptik

d) Mewaspadai adanya keluhan nyeri

men- dadak, keterbatasan gerak,

edema lokal, eritema pada daerah

luka.

KOLABORASI:

e) Pemeriksaan darah : leokosit

f) Pemberian obat-obatan :

antibiotika dan TT (Toksoid Tetanus)

g) Persiapan untuk operasi sesuai in-

dikasi

b) Meminimalkan terjadinya kontaminasi.

c) Mencegah kontaminasi dan kemungki-

nan infeksi silang.

d) Merupakan indikasi adanya osteomilitis.

e) Leukosit yang meningkat artinya sudah

terjadi proses infeksi

f) Untuk mencegah ke- lanjutan terjadinya

infeksi. dan pencegah an tetanus.

g) Mempercepat proses penyembuhan luka

dan dan penyegahan peningkatan in-

feksi.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tanggal dan Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi

18 Maret 2013/

pkl.09.10

Nyeri berhubungan

dengan agen cedera

fisik

1. Mengatasi

penyebab nyeri

dengan cara

membersihkan

luka

menggunakan

NaCl, lalu

memberikan

salep antibiotik

(gentamicin),

serta

pembalutan

menggunakan

supra tule dan

S: pasien mengatakan

nyeri sudah menurun

O: ekspresi meringis

pasien menurun dari

moderate (3) menjadi

tidak ada (5)

A: tujuan tercapai,

namun intervensi

terlaksana sebagian,

pengajaran terhadap

teknik non

farmakologis, dan

tingkat kepuasan

Page 20: Lp Kelompok Infark Miokard Akut Dan Vulnus (1)

kassa.

2. Melakukan

tindakan

kolaborasi

berupa

pemberian anti

nyeri (ketorolak

30 mg IV,

anathan 2x1)

3. Monitor tanda-

tanda vital (tensi,

nadi, RR, suhu)

pasien berupa TTV

sebelum pasien

meninggalkan tempat

tidak dilakukan

P: ajarkan pasien cara

mengontrol penyebab

nyeri berupa cara

merawat luka, ajarkan

teknik pengontrolan

nyeri nonfarmakologis

(nafas dalam dan

distraksi).

18 Maret 2013/

pkl.09.10 WIB

Kerusakan integritas

kulit berhubungan

dengan faktor

mekanik

(kecelakaan lalu

lintas)

a) Mengkaji luas

luka

kedalaman

luka di bagian

ekstremitas

atas dan

bawah

b) Melakukan

pembersihan

luka yang

mengalami

abrasi dan

excoratio

bagian

ekstremitas

c) Melakukan

pembersihan

jaringan kulit

menggunakan

minor set pada

jaringan yang

mengalami

excoratio

d) Melakukan

S: pasien meringis

kesakitan ketika

dibersihkan luka abrasi

di daerah ekstremitas

O: luka yang

dibersihkan

menggunakan

Normasalin berwarna

kemerahan, luka yang

mengalami excoratio

terlalu dalam dan luas

(wajah) diberikan

dressing supratulle,

memberikan salep

gentamisin pada luka

yang mengalami abrasi,

menutup luka

menggunakan hypafix

A: tujuan tercapai

P: merencanakan agar

dirumah diberikan salep

Page 21: Lp Kelompok Infark Miokard Akut Dan Vulnus (1)

pembersihan

luka dengan

menggunakan

Normasalin

e) Memberikan

salep antibiotik

topikal,

gentamisin

gentamisin dan luka

yang dibalut

menggunakan hyapafix

agar dibuka

18-03-2013/ pkl.

11.00 WIB

Resiko infeksi

berhubungan

dengan hilangnya

barrier kulit

a) Mengkaji

keadaan luka

pasien

(kontinuitas

dari kulit)

terhadap

adanya:

edema, rubor,

kalor, dolor,

fungsi laesa.

b) Mengukur TTV

klien

c) menganjurkan

pasien untuk

tidak

memegang

bagian yang

luka.

d) Merawat luka

dengan

menggunakan

tehnik aseptic

e) Membersihkan

luka dengan

normal salin

f) Memberikan

betadin pada

luka yang telah

S :

1. Pasien tidak

memegangi

lukanya

2. Pasien mampu

menggunakan

teknik relaksasi

dengan baik

O :

1. Pedarahan terhenti

dengan

pembalutan di

daerah luka

2. Balutan di lakukan

di daerah bawah

hidung dan pelipis

A :

1. Pemicu parahnya

luka terbuka di

daerah kepada

saat kecelakaan

lalu lintas adalah

karena tidak

memakai helm

P :

1. Pasien : disarankan

pasien tetap diberi

antiboitik selama

Page 22: Lp Kelompok Infark Miokard Akut Dan Vulnus (1)

dibersikan

g) Memberikan

antibiotik

gentamisin

pada luka

h) Membalut luka

pasien dengan

kasa steril

i) Mewaspadai

adanya

keluhan nyeri

men- dadak,

keterbatasan

gerak, edema

lokal, eritema

pada daerah

luka.

j) Menganjurkan

pasien untuk

melakukan

relaksasi nafas

dalam

luka belum kering,

luka tetap

dibersihkan setiap

hari dan tidak

dibolehkan untuk

memegangi luka

2. Perawat :

memantau setiap

terapi yang

diberikan,

dilakukan foto di

daerah kepala

untuk mengetahui

apakah ada

perdarahan di

daerah kepala,

Memberikan

edukasi pada

pasien dan

keluarga tentang

apa saja faktor

resiko yang mampu

memicu terjadinya

infeksi yang akan

mengakibatkan

luka semakin

parah.

18-03-2013/ pkl.

11.30 WIB

Pasien diijinkan

pulang ke rumah

dan dijemput oleh

keluarga

DAFTAR PUSTAKA

1. Buluchek, Gloria M, et al. 2007. Nursing Intervention Classification. Fifthy edition.

Iowa: Mosby Elseiver

Page 23: Lp Kelompok Infark Miokard Akut Dan Vulnus (1)

2. Moorhead, Sue, et al. 2008. Nursing Outcomes Classification. Fourth edition. Mis-

souri: Mosby Elseiver

3. NANDA. 2012. Diagnosis Keperawatan Definisi dan klasifikasi 2012-2014. EGC:

Jakarta

4. Smeltzer C.S & Bare Brenda. 2003. Brunner & Suddarth Keperawatan Medikal Be-

dah edisi 8 volume 2.EGC: Jakarta

LAPORAN KASUSCLINICAL STUDY II

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGANINFARK MIOKARD AKUT DAN VULNUS

Untuk Memenuhi PersyaratanDepartemen Emergency

Page 24: Lp Kelompok Infark Miokard Akut Dan Vulnus (1)

Oleh:KELOMPOK 8 CS 2

RISSA VATMASANTI SELFI SAFRIDAWINDA RAHMATIKA SARI SILMA KAMILAMOHAMAD DAROINI TEGUH SUPRIANTONURUL BARIYYAH SITI AL QOMARIAPUGUH SIGIT P

JURUSAN ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG2013