Embed Size (px)
DESCRIPTION
IMA
Citation preview
JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN NON TRAUMA
Nama Mahasiswa : Tempat Praktik :
NIM : Tgl. Praktik :
1. Identitas Klien
Nama :Bu Q................................... No. RM : 008138.............
Usia :71 ........ tahun Tgl. Masuk : 08:30................
Jenis kelamin :Perempuan ....................... Tgl. Pengkajian : 18 Maret 2013. .
Alamat :........................................... Sumber informasi : Keluarga &
Rekam Medis
Status pernikahan :Janda................................. Agama : Islam ................
Suku :Jawa.................................. Pendidikan :..........................
Pekerjaan :........................................... Dx.Medis : IMA (Infark
Miokad Akut)
2. Status kesehatan Saat Ini
1. Keluhan utama MRS : Keluarga klien mengatakan kalau nenek tiba-tiba lemas.
Sewaktu mau berangkat periksa laboratorium terakhir makan kemarin malam, hanya 3
sendok karena tidak nafsu makan. ...................................................................................
2. Riwayat kesehatan sebelumnya : klien pernah di rawat ke rumah sakit karena sakit
magh, punya riwayat Hipertensi dan IMA pada tahun 2010 dan 2011, pernah mendapat
obat digoxin dan dixantin
3. Data Obyektif
Airway
Normal. Tidak ada sumbatan jalan nafas .............................................................................
Breathing
Normal, tidak tampak adanya otot bantu pernaasan
Circulation
Vena jugularis (-), Pitting edema (-),
Disability
GCS = 4,5,6
Pupil = isokor
Full set of vital sign
Tekanan darah :120/ 80 mmHg
Suhu :………oC
Nadi :80 x/menit
RR : 20 x/menit
Five Intervention
Monitor Irama dan rate jantung : ditemukan hasil Q patologis .............................................
Pasang pulse oximetri : tidak dipasang pulse oximetri.........................................................
Pasang kateter urine : dipasang kateter urine......................................................................
Pasang NGT : tidak dipasang ..............................................................................................
Pemeriksaan Lab : mengambil darah buat hasil lab ...........................................................
Head to toe examination
1. Kepala & Leher
a. Kepala:
Bentuk kepala dan leher = normal ................................................................
b. Mata:
Kelengkapan dan kesemetrisan = normal
Konjungtiva dan sclera = normal
Pupil = isokor
Tidak menggunakan kacamata......................................................................
c. Hidung:
Tulang hidung dan posisi septum nasi = normal
Lubang hidung = normal ...............................................................................
Cuping hidung = tidak ada
d. Mulut & tenggorokan:
Keadaaan bibir = lembab
Keadaan gigi dan gusi = tidak terdapat gigi palsu
Keadaan lidah = normal
Keadaan pharing = normal
Keadaan tonsil = normal
e. Telinga:
Bentuk telinga = sama
Lubang telinga = normal
Ketajaman pendengaran = normal
Penggunaan alat bantu = tidak ada
f. Leher:
Posisi trache = normal
Thyroid = normal
Kelenjar limfe = tidak diperiksa
Vena jugularis = normal
Denyut nadi karotis = normal
2. Thorak & Dada:
Jantung
- Inspeksi = ictus cordis (-).......................................................................................
- Palpasi = pulsasi (lemah)........................................................................................
- Perkusi: batas jantung (tidak terkaji).......................................................................
- Auskultasi: bunyi jantung (S3).................................................................................
Paru
- Inspeksi: bentuk thorak (simetris), pernafasan (teratur), Otot bantu pernafasan (-)
- Palpasi: vocal fremitus (-), nyeri tekan (-)................................................................
- Perkusi: sonor ........................................................................................................
- Auskultasi: vesikuler ...............................................................................................
3. Payudara & Ketiak
Ukuran Payudara dan bentuk payudara (normal)
Warna Payudara & aerola (normal)
Aksila (normal)
4. Punggung & Tulang Belakang
Tidak diperiksa ........................................................................................................
5. Abdomen
Auskultasi: Tidak diperiksa .........................................................................................
Inspeksi: Tidak diperiksa .............................................................................................
Palpasi: Nyeri tekan dalam bagian perut kanan bawah, kiri atas dan kiri bawah........
Perkusi: tidak diperiksa
6. Ekstermitas
Oedem pada semua ekstremitas (-)............................................................................
Kekuatan otot ()...........................................................................................................
Kelainan Ekstremitas (-)...............................................................................................
7. Genetalia
Normal ........................................................................................................................
8. Sistem Neurologi
GCS = 456 ..................................................................................................................
10. Kulit & Kuku
Kulit:
Akral hangat pada semua ekstremitas, turgor kulit (baik),
Kuku:
CRT < 2 detik, .............................................................................................................
4. Hasil Pemeriksaan Penunjang
Rontgen = Kardiomegali
EKG = Q patologis ........................................................................................................
Hb (Hemoglobin)= 14,2 (N = 12-17 mg/dl)
Leukosit = 7200 (N = 5000-10000)
Trombosit = 227000 ( N = 150000-450000)
PCV = 43,9 (N = 40-50 %)
Ureum = 21 (N = 15-45 mg/dl)
Kreatinin = 1,75 (N = 0,7-1,4 mg/dl)
SGOT = 26 (N = <33 U/L)
SGPT = 28 (N = < 42)
Na = 198 (N= 40-220)
Ka = tidak terkaji
Cl = tidak terkaji
5. Terapi
Pemasangan cairan infuse dengan RL
Pemberian O2 dengan nasal canule dengan kecepatan 4 L
Pemasanga EKG
Pemasangan Kateter
Pemberian obat-obatan injeksi ranitidine IV 1 ampul,, aspilet 2 tab,
ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
keperawatan
DS =
klien mengatakan nyeri di
bagian perut,
Do =
Palpasi abdomen nyeri
Riwayat HT & IMA
Iskemi miokardium
Infark miokard
Nyeri akut
tekan dalam bagian perut
kanan bawah, kiri atas
dan kiri bawah, RR : 20
x/menit, TD120/ 80
mmHg, Pola EKG: Q
Patologis, hasil lab
Kreatinin = 1,75 (N = 0,7-
1,4 mg/dl), respon
nonverbal meringis
Riwayat hipertensi dan
IMA
Aliran darah ke perut
Metabolism anaerob , pH sel
Produksi asam laktat
Memicu reseptor nyeri
Nyeri abdomen
DS:
Keluarga klien
mengatakan kalau
nenek tiba-tiba lemas.
Sewaktu mau berangkat
periksa laboratorium
terakhir makan kemarin
malam, hanya 3 sendok
karena tidak nafsu
makan dan mual.
Keluarga klien
mengatakan ada riwayat
IMA pada tahun 2010
dan 2011, pernah
mendapat obat digoxin
dan dixantin.
DO:
Ditemukan hasil Q
patologis
Palpasi = pulsasi
(lemah)
Bunyi tambahan jantung
S3
Riwayat IMA terdahulu
↓
Fungsi ventrikel menurun (q patologis):
Daya kontraksi menurun
Perubahan daya kembang dan ger-
akan dinding ventrikel menurun
Curah secukupnya menurun
↓
Beban kerja jantung meningkat
↓
Kardiomegali
↓
Menekan organ sekitar sehingga
mual
Perubahan sirkulasi darah pada
jantung
↓
Resiko penurunan perfusi jaringan jantung
Resiko
penurunan
perfusi
jaringan
jantung
DS: Faktor etiologi (aterosklerosis, trombosis) Intoleran
Keluarga klien
mengatakan kalau
nenek tiba-tiba lemas.
DO:
Ditemukan hasil Q
patologis
Bunyi tambahan jantung
S3
↓
Aliran darah ke jantung ↓
↓
Oksigen dan nutrisi ↓
↓
Jaringan miokard iskemik
↓
Nekrosis > 30 menit
↓
Suplai dan kebutuhan oksigen ke jantung
tidak seimbang
↓
Suplai oksigen ke miokard ↓
↓
Metabolisme anaerob
↓
Timbunan asam laktat ↑
↓
Fatigue
↓
Intoleran aktivitas
aktivitas
DIAGNOSA
1. Nyeri akut b.d agen cidera biologi (iskemi dan injury miokard)
2. Resiko penurunan perfusi jaringan jantung
3. Intoleran aktivitas b.d kelemahan umum
INTERVENSI
Nomer
Diagnosa
1
Nama
Diagnosa
Nyeri akut b.d agen cidera biologi (iskemi dan injury miokard)
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, klien sudah tidak
tampak adanya nyeri
Indikator Indikator Severe Substansial Moderate Mild NO
deviaton
from normal
range
deviation
from normal
range
deviation
from
normal
range
deviation
from normal
range
deviation
from
normal
range
Pain Level
Laporan
Nyeri
4
Ekspresi
wajah
terhadap
nyeri
4
Kegelisahan 4
Intervensi
Monitor nyeri pada bagian perut (awal serangan, sifat, lokasi, intensi-
tas, penjalaran, lamanya, faktor pencetus)
Observasi respon nonverbal ketidaknyamanan (meringis)
Upayakan lingkungan tenang
Catat adanya pola EKG abnormal (Q patologis), nyeri pada perut,
lemah
Menilai tanda-tanda vital saat istirahat dan setelah aktivitas Kolaborasi:
Antikoagulan atau anti platelet (aspilet 2 tab)RanitidinOksigenasi 10-15 L dengan masker non rebreathing
Rasional
data tersebut bermanfaat dalam menentukan penyebab dan efek ny-
eri, serta menjadi efek perbandingan dengan gejala dan tanda pasca
terapi
Menentukan tindakan selanjutnya
Lingkungan tenang mendukung istirahat dan tidur nyaman sehingga
mengurangi konsumsi oksigen miokard
Tanda dan gejala tersebut mengindikasikan tidak adekuatnya sirkulasi
koroner yang mengakibatkan iskemik dan injury miokard
- Anti koagulan menghambat pembekuan darah
- Ranitidin menurunkan hipersekresi asam lambung
- Terapi oksigen dapat meningkatkan suplai oksigen miokardium
jika saturasi oksigen kurang dari normal
Nomer
Diagnosa2
Nama
DiagnosaResiko penurunan perfusi jaringan jantung
TujuanSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, resiko penurunan
perfusi jaringan dapat diminimalkan.
Indikator
Indikator Severe
deviaton
from normal
range
Substansial
deviation
from normal
range
Moderate
deviation
from
normal
range
Mild
deviation
from normal
range
NO
deviation
from normal
range
Perfusi jaringan: jantung
Hasil EKG 4
Severe Substantial Moderate Mild None
Mual 4
Intervensi
Cardiac care: acute
Mengevaluasi nyeri dada
Monitor ritme cadiac
Auskultasi bunyi jantung
Auskultasi bunyi paru untuk crakels dan suara tambahan lainnya
Montor input/output, urine output
Obtain 12-lead EKG
Monitor nilai elektrolit
Pemeriksaan x-ray
Monitor tekanan darah dan hemodinamik (CVP)
Monitor keefektifan terapi oksigen
Nausea Management
Mengkaji nausea secara lengkap, seperti durasi, frekuensi, keparahan,
dan faktor presipitasi
dapatkan data diet sehari-harinya
mengajarkan teknik nonparmacologi seperti relaksasi, distraksi
memberikan keadaan yang nyaman agar pasien bisa istirahat dan ter-
bebas dari nausea
kolaborasi obat yang tepat dengan tenaga medis
Rasional Cardiac care
Mengkaji tingkat nyeri klien
Mengkaji kelainan pada jantung
Mengkaji bunyi normal atau abnormal pada jantung untuk mengetahu
kelainannya
Untuk mengetahui kondisi paru-paru
Untuk menentukan cairan klien untuk mencegah kelebihan ataupun
kekuranga cairan
Untuk mengetahui gambaran kondisi jantung
Untuk menentukan kebutuhan elektrolit klien
Mengetahui kondisi jantung terdapat kelainan atau tidak
Mengetahui fungsi jantung dan sirkulasi jantung
Mengetahui apakah terapi yang diberikan memberikan efek terhadap
kondisi pasien
Nausea Managemen
Menentukan tindakan lebih lanjut
Mengetahui asupan klien dan menentukan tindakan selanjutnya
Untuk mengurangi mual yang dirasakan klien
Mengurangi rangsang mual yang dialami klien
Untuk mengurangi rasa mual kien
Nomer
Diagnosa3
Nama
DiagnosaIntoleran aktivitas b.d kelemahan umum
TujuanSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30 menit, pasien toleran
terhadap aktivitas dan level kelemahan menurun
Indikator
Indikator 1 2 3 4 5
Toleran aktivitas
Hasil EKG 4
Level kelemahan
Keseimban
gan
aktivitas
dan
istirahat
4
Intervensi Activity therapy
Catat frekuensi jantung, irama dan perubahan TD selama dan sesu-
dah aktivitas
Menentukan kemauan pasien untuk meningkatkan frekuensi dalam be-
raktivitas
Bantu pasien untuk fokus pada kegiatan yang dapat dilakukan
Bantu pasien untuk mengidentifikasi kegiatan yang senang dilakukan
Bantu pasien untuk membuat jadwal kegiatan sehari-hari
Buat lingkungan yang aman untuk pasien
Rasional
Respon pasien terhadap aktivitas dapat mengindikasikan penurunan
oksigen miokard.
Mempermudah melakukan intervensi
Melakukan kegiatan sesuai kemampuan pasien
Dengan melakukan kegiatan yang disenangi, pasien merasa nyaman
melakukan kegiatan tersebut
Untuk monitoring kegiatan yang telah dilakukan
Lingkungan yang aman dapat membuat pasien lebih leluasa untuk be-
raktivitas
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Tanggal dan Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi
18 Maret 2013
09.00
Nyeri akut b.d agen
cidera biologi
(iskemi dan injury
miokard)
1. Memonitor nyeri
pada bagian perut
2. Mengobservasi
respon nonverbal
ketidaknyamanan
(meringis)
3. Mengupayakan
lingkungan tenang
4. Mencatat adanya
pola EKG Q
patologis, nyeri
pada perut, lemah
5. Menilai tanda-tanda
vital saat istirahat
dan setelah
aktivitas
6. Kolaborasi
Antikoagulan atau anti platelet
S :
Klien mengatakan
nyeri sedikit
berkurang
O
- Respon
nonverbal
tampak tidak
meringis
- Lingkungan
tenang, respon
non verbal
tampak tenang
- Klien tampak
lemah, nyeri
perut, adanya
pola EKG
abnormal Q
(aspilet 2 tab)RanitidinOksigenasi 4 L dengan nasal kanul
patologis
- TTV tetap
- Keluhan nyeri di
bagian perut
sedikit
berkurang
A:
tujuan tercapai,
namun intervensi
terlaksana sebagian
P:
Planning memonitor
kontinyu di icu
18 Maret 2013
09.00
Resiko penurunan
perfusi jaringan
jantung
Cardiac care: acute
Mengevaluasi nyeri
dada
Monitor ritme cadiac
Auskultasi bunyi jan-
tung
Auskultasi bunyi paru
untuk crakels dan
suara tambahan lain-
nya
output, urine output
Obtain 12-lead EKG
Monitor nilai elektrolit
Pemeriksaan x-ray
Monitor tekanan
darah
Monitor keefektifan
terapi oksige
Nausea Management
Mengkaji nausea se-
cara lengkap, seperti
durasi, frekuensi,
keparahan, dan fak-
tor presipitasi
S :
- Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang
- Klien juga mengatakan agak nyaman
O :
pasien berbaring
dan ekspresi terlihat
datar
A :
tujuan tercapai,
namun intervensi
terlaksana sebagian
P
Planning memonitor
kontinyu di icu
dapatkan data diet
sehari-harinya
memberikan
keadaan yang nya-
man agar pasien bisa
istirahat dan terbe-
bas dari nausea
kolaborasi obat yang
tepat dengan tenaga
medis
18 Maret 2013
09.00
Intoleran aktivitas
b.d kelemahan
umum
1. Mengkaji TTV
2. Memeriksa GDA
3. Mengkaji aktivitas
pasien
S: pasien
mengatakan sudah
tidak lemas
O: pasien berbaring
dan ekspresi terlihat
datar
A: tujuan tercapai,
namun intervensi
terlaksana sebagian
P: ajarkan pasien
untuk menjaga
kadar glukosa darah
agar tidak terjadi
hipoglikemi dan
lemas
JURUSAN KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS BRAWIJAYA
PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN TRAUMA
Nama Mahasiswa : kelompok 8 CS 2 Tempat Praktik : IGD RST
Soepraoen
NIM : Tgl. Praktik : 18 s.d 20 Maret-
2013
1. Identitas Klien
Nama : TN. BS.............................. No. RM :..........................
Usia : 18 tahun Tgl. Masuk :18 Maret 2013
Jenis kelamin : Laki-laki........................... Tgl. Pengkajian : 18 Maret 2013
Alamat :-.......................................... Sumber informasi : klien dan
keluarga
Status pernikahan : Belum menikah............... Agama :-.........................
Suku :-.......................................... Pendidikan :-.........................
Pekerjaan :-..........................................
2. Data Subyektif
Keluhan utama MRS : Nyeri hebat akibat vulnus eksoriasi dan abrasio
Mekanisme Kejadian : Klien mengendarai motor tanpa menggunakan helm, kemudian
terjatuh dan langsung dilarikan ke IGD RST menggunakan mikrolet/angkutan umum pada
jam 09.10 WIB.
3. SAMPLE
Sign & Symptom
Klien kesakitan tampak mengeluh hingga tremor
Allergies
Tidak ada
Medication
Belum ada medikasi hingga dibawa ke IGD
Past medical history
Tidak ada
Last meal
Pagi 19-03-2013
Event before accident
Klien berkendara tidak menggunakan helm
Diagnosa Medis
Vulnus Eksoriasi
4. Data Obyektif
Airway
Ada perdarahan dari hidung ( rinorea )
Breathing
Pernapasan adekuat(+), penggunaan otot bantu pernafsan(-)
Circulation
Cirkulasi adekuat, CRT kembali dalam < 3 detik, vulnus eksoriasi pada pelipis mata kiri
bawah, bawah hidung, dagu, kedua siku, persendian jari punggung tangan, kedua lutut,
dan ibu jari kaki kanan, distensi vena jugularis(-).
Disability
Tidak ada
Exposure / Environment
Klien mengalami luka abrasi akibat kecelakaan
Full set of vital sign
Tekanan darah : 150/100 mmHg
Suhu : 36.1 oC
Nadi : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
Five Intervention
Monitor Irama dan rate jantung................................................................................................: -
Pasang pulse oximetri : -
Pasang kateter urine : -
Pasang NGT : -
Pemeriksaan Lab : -
Give Comfort
Perawatan luka pada seluruh vulnus abrasion, lingkungan nyaman,pemberian selimut
kepada pasien Memberikan penguatan kepada pasien dengan menggunakan sentuhan
dan teknik nafas dalam.
Head to toe examination
1. Kepala & Leher
a. Kepala : Abrasi pada pelipis bawah mata kiri, dagu dan dibawah hidung
b. Mata : Abrasi pada pelipis bawah mata kiri
c. Hidung: rinorea
d. Mulut & tenggorokan: keluar cairan dari mulut (ludah)
e. Telinga: normal
f. Leher : normal
Keterangan gambar: X menerangkan luka pada klien
2. Thorak & Dada:
- Inspeksi : tidak ada luka, tidak ada krepitasi
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : suara normal
- Auskultasi : suara normal
3. Punggung & Tulang Belakang
Tidak ada luka, tidak ada krepitasi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada fraktur.
4. Abdomen
Inspeksi:telihat rigid (-),deformitas (-), contusio (-), ....................................................
.....................................................................................................................................
Palpasi: nyeri tekan (-).................................................................................................
Perkusi: timpani (+)......................................................................................................
Auskultasi: tidak terkaji................................................................................................
5. Genetalia(tidak terkaji)
6. Ekstremiitas
Luka kedua siku, persendian jari punggung tangan, kedua lutut, dan ibu jari kaki kanan,
akral dingin, palpasi pelvis: fraktur (-)
7. Kulit & Kuku
a.Kulit:
luka abrasi pada pelipis mata kiri bawah, bawah hidung, dagu, kedua siku,
persendian jari punggung tangan, kedua lutut, dan ibu jari kaki kanan.
b.Kuku:
Crt < 3 detik
8. Hasil Pemeriksaan Penunjang
9. Terapi
Farmako: Gentamicin, Ketorolak 30 mg IV, Ciprofloxaxin 2 x 500 mg, Anathan 2x1
Perawatan luka terbuka (vulnus eksoriasi)
ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MK
DS:
- Klien mengeluh nyeri
kesakitan
DO:
- Adanya perubahan
Adanya cedera pada pelipis
mata kiri bawah, bawah hidung,
dagu, kedua siku, persendian
jari punggung tangan, kedua
lutut, dan ibu jari kaki kanan
Nyeri akut
tekanan darah (150/100
mmHg)
- Mengekspresikan perilaku
nyeri (meringis)
- vulnus eksoriasi pada
pelipis mata kiri bawah,
bawah hidung, dagu,
kedua siku, persendian
jari punggung tangan,
kedua lutut, dan ibu jari
kaki kanan.
Perubahan fosfolipid menjadi
asam arakhidonat
Asam arakhidonat berubah
menjadi mediator nyeri
(leulotrien, brandikinin)
Mediator nyeri menghubungkan
impuls ke saraf pusat melalui
saraf sensorik
Nyeri akut
Stimulasi saraf simpatis
Perubahan tekanan darah
DS: pasien mengatakan
setelah mengalami
kecelakaan motor, dan tidak
menggunakan helm
DO: luka abrasi bagian
ekstremitas,luka excuratio
bagian pelipis pipi dan
bawah hidung
Faktor resiko (tidak memakai
helm saat mengendarai motor)
Terjadi kecelakaan lalu lintas
Akslerasi
Luka terkikis dan lecet bagian
ekstremitas
Gangguan integritas kulit
Gangguan Integrtias
Kulit
DS:
1. Klien mengatakan
kecelakaan lalu lintas
2. Klien mengatakan
mengendarai sepeda
motor tanpa helm
DO:
1. Luka pada pelipis
Kecelakaan lalu lintas
↓
Mengenai pelipis
mata kiri bawah, bawah hidung,
dagu, kedua siku, persendian
jari punggung tangan, kedua
lutut dan ibu jari kaki kanan
↓
Resiko infeksi
mata kiri bawah,
bawah hidung, dagu,
kedua siku,
persendian jari
punggung tangan,
kedua lutut dan ibu
jari kaki kanan
2. Perdarahan di hidung
dan daerah luka
Kehilangan barrier kulit
↓
Luka terbuka
↓
Perdarahan
↓
Resiko infeksi
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik (kecelakaan lalu lintas)
3. Resiko infeksi berhubungan dengan hilangnya barrier kulit
INTERVENSI
1. Nyeri berhubungan dengan agen cedera fisik
Tujuan: setelah dilakukan tindakan selama 1x24 jam nyeri pasien terkontrol
kriteria hasil: ekspresi nyeri (meringis) berkurang dari sedang (3) menjadi tidak sama
sekali (5), pasien mengatakan nyeri terkontrol dari yang tidak dilakukan menjadi
dilakukan, tanda-tanda vital klien mengalami perbaikan dari moderate (3) ke normal (5).
Intervensi Rasional
Kaji nyeri (lokasi, durasi, frekuensi, quality,
faktor keparahan)
Pengkajian terhadap kondisi dan karakteristik
nyeri berguna untuk menentukan jenis inter-
vensi yang diberikan
Kaji penyebab nyeri Nyeri dapat diatasi dengan mengatasi penye-
bab nyeri
Kaji ekspresi nonverbal nyeri Ekspresi nonverbal menandakan adanya ny-
eri
Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakolo-
gis untuk mengontrol nyeri (nafas dalam,
distraksi)
Teknik nonfarmakologis berguna untuk pan-
gontrolan diri pasien terhadap nyeri
Kolaborasi pemberian anti nyeri Anti nyeri perlu segera diberikan untuk segera
menurunkan nyeri
Monitor kepuasan pasien terhadap inter-
vensi yang telah dilakukan (ekspresi non-
verbal, pernyataan verbal, tanda-tanda vi-
tal)
Monitor kepuasan pasien terhadap tindakan
yang dilakukan menentukan tingkat keber-
hasilan intervensi.
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik (kecelakaan lalu lintas)
Tujuan: dengan diberikan asuhan keperawatan selama 2x15 menit dilakukan
perawatan luka untuk membersihkan dan memperbaiki keadaan kulit yang mengalami
abrasi.
Analisa: Faktor mekanik(kecelakaan lalu lintas)
Kriteria hasil:
Kerusakan kulit bagian epidermis diperbaiki
Luka dari kecelakaan tampak kemerahan
Luka dari kecelakan sudah bersih
Luka dari kecelakaan diberikan NS
Intervensi Rasional
Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka
perhatikan jaringan-jaringan kulit yang
rusak(abrasi, excoratio)
Memberikan informasi dasar tentang kebu-
tuhan dalam melakukan pengobatan/skin
dressing
Bersihkan daerah-daerah yang mengalami
luka-luka abrasi dengan menggunakan
Normasalin/ringer laktat
Kulit yang bersih dan kering tidak akan men-
gurangi resiko infeksi
Kolaborasi dengan dokter pemberian an-
tibiotik topical (gentamisin)
Mengurangi resiko dari agens luar (infeksi)
Kolaborasi dengan dokter pemberian
dressing Supratulle.
Untuk menutupi luka yang mengalami exco-
ration bagian ekstremitas yang dalam dan
luas.
3. Resiko infeksi berhubungan dengan hilangnya barrier kulit
Tujuan: Tidak adanya infeksi lokal dan sistemik
Hasil yang diharapkan: Tidak ada gejala-gejala yang menunjukkan infeksi luka pada
pasien
Intervensi Rasional
INDEPENDEN:
a) Kaji keadaan luka (kontinuitas dari a) Untuk mengetahui tanda-tanda infeksi.
kulit) terhadap ada- nya: edema, rubor,
kalor, dolor, fungsi laesa.
b) Anjurkan pasien untuk tidak
memegang bagian yang luka.
c) Merawat luka dengan menggunakan
tehnik aseptik
d) Mewaspadai adanya keluhan nyeri
men- dadak, keterbatasan gerak,
edema lokal, eritema pada daerah
luka.
KOLABORASI:
e) Pemeriksaan darah : leokosit
f) Pemberian obat-obatan :
antibiotika dan TT (Toksoid Tetanus)
g) Persiapan untuk operasi sesuai in-
dikasi
b) Meminimalkan terjadinya kontaminasi.
c) Mencegah kontaminasi dan kemungki-
nan infeksi silang.
d) Merupakan indikasi adanya osteomilitis.
e) Leukosit yang meningkat artinya sudah
terjadi proses infeksi
f) Untuk mencegah ke- lanjutan terjadinya
infeksi. dan pencegah an tetanus.
g) Mempercepat proses penyembuhan luka
dan dan penyegahan peningkatan in-
feksi.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Tanggal dan Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi
18 Maret 2013/
pkl.09.10
Nyeri berhubungan
dengan agen cedera
fisik
1. Mengatasi
penyebab nyeri
dengan cara
membersihkan
luka
menggunakan
NaCl, lalu
memberikan
salep antibiotik
(gentamicin),
serta
pembalutan
menggunakan
supra tule dan
S: pasien mengatakan
nyeri sudah menurun
O: ekspresi meringis
pasien menurun dari
moderate (3) menjadi
tidak ada (5)
A: tujuan tercapai,
namun intervensi
terlaksana sebagian,
pengajaran terhadap
teknik non
farmakologis, dan
tingkat kepuasan
kassa.
2. Melakukan
tindakan
kolaborasi
berupa
pemberian anti
nyeri (ketorolak
30 mg IV,
anathan 2x1)
3. Monitor tanda-
tanda vital (tensi,
nadi, RR, suhu)
pasien berupa TTV
sebelum pasien
meninggalkan tempat
tidak dilakukan
P: ajarkan pasien cara
mengontrol penyebab
nyeri berupa cara
merawat luka, ajarkan
teknik pengontrolan
nyeri nonfarmakologis
(nafas dalam dan
distraksi).
18 Maret 2013/
pkl.09.10 WIB
Kerusakan integritas
kulit berhubungan
dengan faktor
mekanik
(kecelakaan lalu
lintas)
a) Mengkaji luas
luka
kedalaman
luka di bagian
ekstremitas
atas dan
bawah
b) Melakukan
pembersihan
luka yang
mengalami
abrasi dan
excoratio
bagian
ekstremitas
c) Melakukan
pembersihan
jaringan kulit
menggunakan
minor set pada
jaringan yang
mengalami
excoratio
d) Melakukan
S: pasien meringis
kesakitan ketika
dibersihkan luka abrasi
di daerah ekstremitas
O: luka yang
dibersihkan
menggunakan
Normasalin berwarna
kemerahan, luka yang
mengalami excoratio
terlalu dalam dan luas
(wajah) diberikan
dressing supratulle,
memberikan salep
gentamisin pada luka
yang mengalami abrasi,
menutup luka
menggunakan hypafix
A: tujuan tercapai
P: merencanakan agar
dirumah diberikan salep
pembersihan
luka dengan
menggunakan
Normasalin
e) Memberikan
salep antibiotik
topikal,
gentamisin
gentamisin dan luka
yang dibalut
menggunakan hyapafix
agar dibuka
18-03-2013/ pkl.
11.00 WIB
Resiko infeksi
berhubungan
dengan hilangnya
barrier kulit
a) Mengkaji
keadaan luka
pasien
(kontinuitas
dari kulit)
terhadap
adanya:
edema, rubor,
kalor, dolor,
fungsi laesa.
b) Mengukur TTV
klien
c) menganjurkan
pasien untuk
tidak
memegang
bagian yang
luka.
d) Merawat luka
dengan
menggunakan
tehnik aseptic
e) Membersihkan
luka dengan
normal salin
f) Memberikan
betadin pada
luka yang telah
S :
1. Pasien tidak
memegangi
lukanya
2. Pasien mampu
menggunakan
teknik relaksasi
dengan baik
O :
1. Pedarahan terhenti
dengan
pembalutan di
daerah luka
2. Balutan di lakukan
di daerah bawah
hidung dan pelipis
A :
1. Pemicu parahnya
luka terbuka di
daerah kepada
saat kecelakaan
lalu lintas adalah
karena tidak
memakai helm
P :
1. Pasien : disarankan
pasien tetap diberi
antiboitik selama
dibersikan
g) Memberikan
antibiotik
gentamisin
pada luka
h) Membalut luka
pasien dengan
kasa steril
i) Mewaspadai
adanya
keluhan nyeri
men- dadak,
keterbatasan
gerak, edema
lokal, eritema
pada daerah
luka.
j) Menganjurkan
pasien untuk
melakukan
relaksasi nafas
dalam
luka belum kering,
luka tetap
dibersihkan setiap
hari dan tidak
dibolehkan untuk
memegangi luka
2. Perawat :
memantau setiap
terapi yang
diberikan,
dilakukan foto di
daerah kepala
untuk mengetahui
apakah ada
perdarahan di
daerah kepala,
Memberikan
edukasi pada
pasien dan
keluarga tentang
apa saja faktor
resiko yang mampu
memicu terjadinya
infeksi yang akan
mengakibatkan
luka semakin
parah.
18-03-2013/ pkl.
11.30 WIB
Pasien diijinkan
pulang ke rumah
dan dijemput oleh
keluarga
DAFTAR PUSTAKA
1. Buluchek, Gloria M, et al. 2007. Nursing Intervention Classification. Fifthy edition.
Iowa: Mosby Elseiver
2. Moorhead, Sue, et al. 2008. Nursing Outcomes Classification. Fourth edition. Mis-
souri: Mosby Elseiver
3. NANDA. 2012. Diagnosis Keperawatan Definisi dan klasifikasi 2012-2014. EGC:
Jakarta
4. Smeltzer C.S & Bare Brenda. 2003. Brunner & Suddarth Keperawatan Medikal Be-
dah edisi 8 volume 2.EGC: Jakarta
LAPORAN KASUSCLINICAL STUDY II
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGANINFARK MIOKARD AKUT DAN VULNUS
Untuk Memenuhi PersyaratanDepartemen Emergency
Oleh:KELOMPOK 8 CS 2
RISSA VATMASANTI SELFI SAFRIDAWINDA RAHMATIKA SARI SILMA KAMILAMOHAMAD DAROINI TEGUH SUPRIANTONURUL BARIYYAH SITI AL QOMARIAPUGUH SIGIT P
JURUSAN ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG2013
