Click here to load reader

Lp Kelompok Infark Miokard Akut Dan Vulnus (1)

  • View
    124

  • Download
    11

Embed Size (px)

DESCRIPTION

IMA

Text of Lp Kelompok Infark Miokard Akut Dan Vulnus (1)

JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN NON TRAUMA

Nama Mahasiswa:

Tempat Praktik:

NIM:

Tgl. Praktik:

1. Identitas Klien

Nama:Bu Q

No. RM: 008138

Usia:71 tahunTgl. Masuk: 08:30

Jenis kelamin:Perempuan

Tgl. Pengkajian: 18 Maret 2013

Alamat:

Sumber informasi: Keluarga & Rekam Medis

Status pernikahan:Janda

Agama: Islam

Suku:Jawa

Pendidikan:

Pekerjaan:

Dx.Medis: IMA (Infark Miokad Akut)

2. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama MRS:Keluarga klien mengatakan kalau nenek tiba-tiba lemas. Sewaktu mau berangkat periksa laboratorium terakhir makan kemarin malam, hanya 3 sendok karena tidak nafsu makan.

2. Riwayat kesehatan sebelumnya: klien pernah di rawat ke rumah sakit karena sakit magh, punya riwayat Hipertensi dan IMA pada tahun 2010 dan 2011, pernah mendapat obat digoxin dan dixantin

3. Data Obyektif

Airway

Normal. Tidak ada sumbatan jalan nafas

Breathing

Normal, tidak tampak adanya otot bantu pernaasan

Circulation

Vena jugularis (-), Pitting edema (-),

Disability

GCS = 4,5,6

Pupil = isokor

Full set of vital sign

Tekanan darah :120/ 80 mmHg

Suhu :oC

Nadi :80 x/menit RR

: 20 x/menitFive Intervention

Monitor Irama dan rate jantung : ditemukan hasil Q patologis

Pasang pulse oximetri : tidak dipasang pulse oximetri

Pasang kateter urine : dipasang kateter urine

Pasang NGT : tidak dipasang

Pemeriksaan Lab : mengambil darah buat hasil lab

Head to toe examination1. Kepala & Leher

a. Kepala:

Bentuk kepala dan leher = normal

b. Mata:

Kelengkapan dan kesemetrisan = normal

Konjungtiva dan sclera = normal

Pupil = isokor

Tidak menggunakan kacamata

c. Hidung:

Tulang hidung dan posisi septum nasi = normal

Lubang hidung = normal

Cuping hidung = tidak ada

d. Mulut & tenggorokan:

Keadaaan bibir = lembab

Keadaan gigi dan gusi = tidak terdapat gigi palsu

Keadaan lidah = normal

Keadaan pharing = normal

Keadaan tonsil = normal

e. Telinga:

Bentuk telinga = sama

Lubang telinga = normal

Ketajaman pendengaran = normal

Penggunaan alat bantu = tidak ada

f. Leher:

Posisi trache = normal

Thyroid = normal

Kelenjar limfe = tidak diperiksa

Vena jugularis = normal

Denyut nadi karotis = normal

2. Thorak & Dada:

Jantung

Inspeksi = ictus cordis (-)

Palpasi = pulsasi (lemah)

Perkusi: batas jantung (tidak terkaji)

Auskultasi: bunyi jantung (S3)

Paru

Inspeksi: bentuk thorak (simetris), pernafasan (teratur), Otot bantu pernafasan (-) Palpasi: vocal fremitus (-), nyeri tekan (-)

Perkusi: sonor

Auskultasi: vesikuler

3. Payudara & Ketiak

Ukuran Payudara dan bentuk payudara (normal)

Warna Payudara & aerola (normal)

Aksila (normal)

4. Punggung & Tulang Belakang

Tidak diperiksa

5. Abdomen

Auskultasi: Tidak diperiksa

Inspeksi: Tidak diperiksa

Palpasi: Nyeri tekan dalam bagian perut kanan bawah, kiri atas dan kiri bawah

Perkusi: tidak diperiksa

6. Ekstermitas

Oedem pada semua ekstremitas (-)

Kekuatan otot ()

Kelainan Ekstremitas (-)

7. Genetalia

Normal

8. Sistem Neurologi

GCS = 456

10. Kulit & Kuku

Kulit:

Akral hangat pada semua ekstremitas, turgor kulit (baik),

Kuku:

CRT < 2 detik,

4. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Rontgen = Kardiomegali

EKG = Q patologis

Hb (Hemoglobin)= 14,2 (N = 12-17 mg/dl)

Leukosit = 7200 (N = 5000-10000)

Trombosit = 227000 ( N = 150000-450000)

PCV = 43,9 (N = 40-50 %)

Ureum = 21 (N = 15-45 mg/dl)

Kreatinin = 1,75 (N = 0,7-1,4 mg/dl)

SGOT = 26 (N = 30 menit

Suplai dan kebutuhan oksigen ke jantung tidak seimbang

Suplai oksigen ke miokard

Metabolisme anaerob

Timbunan asam laktat

Fatigue

Intoleran aktivitasIntoleran aktivitas

DIAGNOSA

1. Nyeri akut b.d agen cidera biologi (iskemi dan injury miokard)2. Resiko penurunan perfusi jaringan jantung

3. Intoleran aktivitas b.d kelemahan umum

INTERVENSINomer Diagnosa1

Nama DiagnosaNyeri akut b.d agen cidera biologi (iskemi dan injury miokard)

TujuanSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, klien sudah tidak tampak adanya nyeri

IndikatorIndikator

Severe deviaton from normal range

Substansial deviation from normal range

Moderate deviation from normal range

Mild deviation from normal range

NO deviation from normal range

Pain Level Laporan Nyeri 4

Ekspresi wajah terhadap nyeri

4Kegelisahan

4

Intervensi1. Monitor nyeri pada bagian perut (awal serangan, sifat, lokasi, intensitas, penjalaran, lamanya, faktor pencetus)2. Observasi respon nonverbal ketidaknyamanan (meringis)3. Upayakan lingkungan tenang4. Catat adanya pola EKG abnormal (Q patologis), nyeri pada perut, lemah5. Menilai tanda-tanda vital saat istirahat dan setelah aktivitas Kolaborasi:a. Antikoagulan atau anti platelet (aspilet 2 tab)

b. Ranitidinc. Oksigenasi 10-15 L dengan masker non rebreathing

Rasional1. data tersebut bermanfaat dalam menentukan penyebab dan efek nyeri, serta menjadi efek perbandingan dengan gejala dan tanda pasca terapi2. Menentukan tindakan selanjutnya3. Lingkungan tenang mendukung istirahat dan tidur nyaman sehingga mengurangi konsumsi oksigen miokard4. Tanda dan gejala tersebut mengindikasikan tidak adekuatnya sirkulasi koroner yang mengakibatkan iskemik dan injury miokard5. - Anti koagulan menghambat pembekuan darah Ranitidin menurunkan hipersekresi asam lambung Terapi oksigen dapat meningkatkan suplai oksigen miokardium jika saturasi oksigen kurang dari normal

Nomer Diagnosa2

Nama DiagnosaResiko penurunan perfusi jaringan jantung

TujuanSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, resiko penurunan perfusi jaringan dapat diminimalkan.

IndikatorIndikator

Severe deviaton from normal range

Substansial deviation from normal range

Moderate deviation from normal range

Mild deviation from normal range

NO deviation from normal range

Perfusi jaringan: jantung

Hasil EKG

4

Severe

Substantial

Moderate

Mild

None

Mual

4

IntervensiCardiac care: acute

1. Mengevaluasi nyeri dada

2. Monitor ritme cadiac

3. Auskultasi bunyi jantung

4. Auskultasi bunyi paru untuk crakels dan suara tambahan lainnya

5. Montor input/output, urine output

6. Obtain 12-lead EKG

7. Monitor nilai elektrolit

8. Pemeriksaan x-ray

9. Monitor tekanan darah dan hemodinamik (CVP)

10. Monitor keefektifan terapi oksigen

Nausea Management

6. Mengkaji nausea secara lengkap, seperti durasi, frekuensi, keparahan, dan faktor presipitasi

7. dapatkan data diet sehari-harinya

8. mengajarkan teknik nonparmacologi seperti relaksasi, distraksi

9. memberikan keadaan yang nyaman agar pasien bisa istirahat dan terbebas dari nausea

10. kolaborasi obat yang tepat dengan tenaga medis

RasionalCardiac care

1. Mengkaji tingkat nyeri klien

2. Mengkaji kelainan pada jantung

3. Mengkaji bunyi normal atau abnormal pada jantung untuk mengetahu kelainannya

4. Untuk mengetahui kondisi paru-paru

5. Untuk menentukan cairan klien untuk mencegah kelebihan ataupun kekuranga cairan

6. Untuk mengetahui gambaran kondisi jantung

7. Untuk menentukan kebutuhan elektrolit klien

8. Mengetahui kondisi jantung terdapat kelainan atau tidak

9. Mengetahui fungsi jantung dan sirkulasi jantung

10. Mengetahui apakah terapi yang diberikan memberikan efek terhadap kondisi pasien

Nausea Managemen

6. Menentukan tindakan lebih lanjut

7. Mengetahui asupan klien dan menentukan tindakan selanjutnya

8. Untuk mengurangi mual yang dirasakan klien

9. Mengurangi rangsang mual yang dialami klien

10. Untuk mengurangi rasa mual kien

Nomer Diagnosa3

Nama DiagnosaIntoleran aktivitas b.d kelemahan umum

TujuanSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30 menit, pasien toleran terhadap aktivitas dan level kelemahan menurun

IndikatorIndikator

1

2

3

45

Toleran aktivitas

Hasil EKG

4

Level kelemahan

Keseimbangan aktivitas dan istirahat

4

IntervensiActivity therapy

1. Catat frekuensi jantung, irama dan perubahan TD selama dan sesudah aktivitas

2. Menentukan kemauan pasien untuk meningkatkan frekuensi dalam beraktivitas

3. Bantu pasien untuk fokus pada kegiatan yang dapat dilakukan

4. Bantu pasien untuk mengidentifikasi kegiatan yang senang dilakukan

5. Bantu pasien untuk membuat jadwal kegiatan sehari-hari

6. Buat lingkungan yang aman untuk pasien

Rasional1. Respon pasien terhadap aktivitas dapat mengindikasikan penurunan oksigen miokard.2. Mempermudah melakukan intervensi

3. Melakukan kegiatan sesuai kemampuan pasien

4. Dengan melakukan kegiatan yang disenangi, pasien merasa nyaman melakukan kegiatan tersebut

5. Untuk monitoring kegiatan yang telah dilakukan

6. Lingkungan yang aman dapat membuat pasien lebih leluasa untuk beraktivitas

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tanggal dan JamDiagnosaImplementasiEvaluasi

18 Maret 2013

09.00Nyeri akut b.d agen cidera biologi (iskemi dan injury miokard)1. Memonitor nyeri pada bagian perut2. Mengobservasi respon nonverbal ketidaknyamanan (meringis)3. Mengupayakan lingkungan tenang4. Mencatat adanya pola EKG Q patologis, nyeri pada perut, lemah5. Menilai tanda-tanda vital saat istirahat dan setelah aktivitas6. Kolaborasia. Antikoagulan atau anti platelet (aspilet 2 tab)

b. Ranitidinc. Oksigenasi 4 L dengan nasal kanulS :

Klien mengatakan nyeri sedikit berkurangO Respon nonverbal tampak tidak meringis Lingkungan tenang, respon non verbal tampak tenang Klien tampak lemah, nyeri perut, adanya pola EKG abnormal Q patologis TTV tetap Keluhan nyeri di bagian perut sedikit berkurang

A: tujuan tercapai, namun intervensi terlaksana sebagianP:

Planning memonitor kontinyu di icu

18 Maret 2013

09.00Resiko penurunan perfusi jaringan jantungCardiac care: acute1. Mengevaluasi nyeri dada

2. Monitor ritme cadiac3. Auskultasi bunyi jantung4. Auskultasi bunyi paru untuk crakels dan suara tambahan lainnya5. output, urine output6. Obtain 12-lead EKG7. Monitor nilai elektrolit8. Pemeriksaan x-ray9. Monitor tekanan darah 10. Monitor keefektifan terapi oksigeNausea Management

1. Mengkaji nausea secara lengkap, seperti durasi, frekuensi, keparahan, dan faktor presipitasi2. dapatkan data diet sehari-harinya3. memberikan keadaan yang nyaman agar pasien bisa istirahat dan terbebas dari nausea4. kolaborasi obat yang tepat dengan tenaga medisS :

Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang Klien juga mengatakan agak nyaman

O :

pasien berbaring dan ekspresi terlihat datarA : tujuan tercapai, namun intervensi terlaksana sebagianPPlanning memonitor kontinyu di icu

18 Maret 2013

09.00Intoleran aktivitas b.d kelemahan umum1. Mengkaji TTV

2. Memeriksa GDA3. Mengkaji aktivitas pasienS: pasien mengatakan sudah tidak lemasO: pasien berbaring dan ekspresi terlihat datarA: tujuan tercapai, namun intervensi terlaksana sebagianP: ajarkan pasien untuk menjaga kadar glukosa darah agar tidak terjadi hipoglikemi dan lemas

JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN TRAUMANama Mahasiswa:kelompok 8 CS 2Tempat Praktik: IGD RST SoepraoenNIM:

Tgl. Praktik: 18 s.d 20 Maret- 2013

1. Identitas Klien

Nama: TN. BS

No. RM:

Usia: 18 tahunTgl. Masuk:18 Maret 2013Jenis kelamin: Laki-laki

Tgl. Pengkajian: 18 Maret 2013Alamat:-

Sumber informasi: klien dan keluargaStatus pernikahan: Belum menikah

Agama:-

Suku:-

Pendidikan:-

Pekerjaan:-

2. Data Subyektif

Keluhan utama MRS: Nyeri hebat akibat vulnus eksoriasi dan abrasio

Mekanisme Kejadian : Klien mengendarai motor tanpa menggunakan helm, kemudian terjatuh dan langsung dilarikan ke IGD RST menggunakan mikrolet/angkutan umum pada jam 09.10 WIB.3. SAMPLE

Sign & Symptom

Klien kesakitan tampak mengeluh hingga tremorAllergiesTidak adaMedicationBelum ada medikasi hingga dibawa ke IGD Past medical historyTidak adaLast mealPagi 19-03-2013

Event before accidentKlien berkendara tidak menggunakan helmDiagnosa MedisVulnus Eksoriasi4. Data Obyektif

Airway

Ada perdarahan dari hidung ( rinorea )

Breathing

Pernapasan adekuat(+), penggunaan otot bantu pernafsan(-)

Circulation

Cirkulasi adekuat, CRT kembali dalam < 3 detik, vulnus eksoriasi pada pelipis mata kiri bawah, bawah hidung, dagu, kedua siku, persendian jari punggung tangan, kedua lutut, dan ibu jari kaki kanan, distensi vena jugularis(-).

Disability

Tidak ada

Exposure / Environment

Klien mengalami luka abrasi akibat kecelakaan

Full set of vital sign

Tekanan darah: 150/100 mmHg

Suhu

: 36.1 oC

Nadi

: 88 x/menit RR

: 20 x/menit

Five Intervention

Monitor Irama dan rate jantung: -Pasang pulse oximetri : -Pasang kateter urine: -Pasang NGT : -Pemeriksaan Lab : -

Give Comfort

Perawatan luka pada seluruh vulnus abrasion, lingkungan nyaman,pemberian selimut kepada pasien Memberikan penguatan kepada pasien dengan menggunakan sentuhan dan teknik nafas dalam.

Head to toe examination

1. Kepala & Lehera. Kepala: Abrasi pada pelipis bawah mata kiri, dagu dan dibawah hidungb. Mata: Abrasi pada pelipis bawah mata kiric. Hidung: rinoread. Mulut & tenggorokan: keluar cairan dari mulut (ludah)e. Telinga: normalf. Leher: normal

Keterangan gambar: X menerangkan luka pada klien

2. Thorak & Dada:

Inspeksi: tidak ada luka, tidak ada krepitasi Palpasi: tidak ada nyeri tekan

Perkusi: suara normal Auskultasi: suara normal3. Punggung & Tulang BelakangTidak ada luka, tidak ada krepitasi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada fraktur.4. Abdomen

Inspeksi:telihat rigid (-),deformitas (-), contusio (-),

Palpasi: nyeri tekan (-)

Perkusi: timpani (+)

Auskultasi: tidak terkaji

5. Genetalia(tidak terkaji)6. Ekstremiitas

Luka kedua siku, persendian jari punggung tangan, kedua lutut, dan ibu jari kaki kanan, akral dingin, palpasi pelvis: fraktur (-)7. Kulit & Kukua. Kulit:luka abrasi pada pelipis mata kiri bawah, bawah hidung, dagu, kedua siku, persendian jari punggung tangan, kedua lutut, dan ibu jari kaki kanan. b. Kuku:Crt < 3 detik8. Hasil Pemeriksaan Penunjang9. TerapiFarmako: Gentamicin, Ketorolak 30 mg IV, Ciprofloxaxin 2 x 500 mg, Anathan 2x1 Perawatan luka terbuka (vulnus eksoriasi)

ANALISA DATA

DATAETIOLOGIMK

DS:

Klien mengeluh nyeri kesakitan

DO:

Adanya perubahan tekanan darah (150/100 mmHg)

Mengekspresikan perilaku nyeri (meringis)

vulnus eksoriasi pada pelipis mata kiri bawah, bawah hidung, dagu, kedua siku, persendian jari punggung tangan, kedua lutut, dan ibu jari kaki kanan. Adanya cedera pada pelipis mata kiri bawah, bawah hidung, dagu, kedua siku, persendian jari punggung tangan, kedua lutut, dan ibu jari kaki kanan

(Perubahan fosfolipid menjadi asam arakhidonat

(Asam arakhidonat berubah menjadi mediator nyeri (leulotrien, brandikinin)

(Mediator nyeri menghubungkan impuls ke saraf pusat melalui saraf sensorik

(Nyeri akut(Stimulasi saraf simpatis

(Perubahan tekanan darahNyeri akut

DS: pasien mengatakan setelah mengalami kecelakaan motor, dan tidak menggunakan helmDO: luka abrasi bagian ekstremitas,luka excuratio bagian pelipis pipi dan bawah hidungFaktor resiko (tidak memakai helm saat mengendarai motor)(Terjadi kecelakaan lalu lintas(Akslerasi(Luka terkikis dan lecet bagian ekstremitas(Gangguan integritas kulit

Gangguan Integrtias Kulit

DS: 1. Klien mengatakan kecelakaan lalu lintas

2. Klien mengatakan mengendarai sepeda motor tanpa helm

DO:1. Luka pada pelipis mata kiri bawah, bawah hidung, dagu, kedua siku, persendian jari punggung tangan, kedua lutut dan ibu jari kaki kanan

2. Perdarahan di hidung dan daerah luka

Kecelakaan lalu lintas

Mengenai pelipis

mata kiri bawah, bawah hidung, dagu, kedua siku, persendian jari punggung tangan, kedua lutut dan ibu jari kaki kanan

Kehilangan barrier kulit

Luka terbuka

Perdarahan

Resiko infeksiResiko infeksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik

2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik (kecelakaan lalu lintas)

3. Resiko infeksi berhubungan dengan hilangnya barrier kulit

INTERVENSI1. Nyeri berhubungan dengan agen cedera fisik

Tujuan: setelah dilakukan tindakan selama 1x24 jam nyeri pasien terkontrolkriteria hasil: ekspresi nyeri (meringis) berkurang dari sedang (3) menjadi tidak sama sekali (5), pasien mengatakan nyeri terkontrol dari yang tidak dilakukan menjadi dilakukan, tanda-tanda vital klien mengalami perbaikan dari moderate (3) ke normal (5).IntervensiRasional

Kaji nyeri (lokasi, durasi, frekuensi, quality, faktor keparahan)Pengkajian terhadap kondisi dan karakteristik nyeri berguna untuk menentukan jenis intervensi yang diberikan

Kaji penyebab nyeriNyeri dapat diatasi dengan mengatasi penyebab nyeri

Kaji ekspresi nonverbal nyeriEkspresi nonverbal menandakan adanya nyeri

Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis untuk mengontrol nyeri (nafas dalam, distraksi)Teknik nonfarmakologis berguna untuk pangontrolan diri pasien terhadap nyeri

Kolaborasi pemberian anti nyeriAnti nyeri perlu segera diberikan untuk segera menurunkan nyeri

Monitor kepuasan pasien terhadap intervensi yang telah dilakukan (ekspresi nonverbal, pernyataan verbal, tanda-tanda vital) Monitor kepuasan pasien terhadap tindakan yang dilakukan menentukan tingkat keberhasilan intervensi.

2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik (kecelakaan lalu lintas)

Tujuan: dengan diberikan asuhan keperawatan selama 2x15 menit dilakukan perawatan luka untuk membersihkan dan memperbaiki keadaan kulit yang mengalami abrasi.Analisa: Faktor mekanik(kecelakaan lalu lintas)Kriteria hasil: Kerusakan kulit bagian epidermis diperbaiki

Luka dari kecelakaan tampak kemerahan

Luka dari kecelakan sudah bersih

Luka dari kecelakaan diberikan NS

IntervensiRasional

Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka perhatikan jaringan-jaringan kulit yang rusak(abrasi, excoratio)Memberikan informasi dasar tentang kebutuhan dalam melakukan pengobatan/skin dressing

Bersihkan daerah-daerah yang mengalami luka-luka abrasi dengan menggunakan Normasalin/ringer laktatKulit yang bersih dan kering tidak akan mengurangi resiko infeksi

Kolaborasi dengan dokter pemberian antibiotik topical (gentamisin)Mengurangi resiko dari agens luar (infeksi)

Kolaborasi dengan dokter pemberian dressing Supratulle.

Untuk menutupi luka yang mengalami excoration bagian ekstremitas yang dalam dan luas.

3. Resiko infeksi berhubungan dengan hilangnya barrier kulitTujuan: Tidak adanya infeksi lokal dan sistemikHasil yang diharapkan: Tidak ada gejala-gejala yang menunjukkan infeksi luka pada pasienIntervensiRasional

INDEPENDEN:

a) Kaji keadaan luka (kontinuitas dari kulit) terhadap ada- nya: edema, rubor, kalor, dolor, fungsi laesa.

b) Anjurkan pasien untuk tidak memegang bagian yang luka.

c) Merawat luka dengan menggunakan tehnik aseptik

d) Mewaspadai adanya keluhan nyeri men- dadak, keterbatasan gerak, edema lokal, eritema pada daerah luka.

KOLABORASI:

e) Pemeriksaan darah : leokosit

f) Pemberian obat-obatan :

antibiotika dan TT (Toksoid Tetanus)g) Persiapan untuk operasi sesuai indikasi a) Untuk mengetahui tanda-tanda infeksi.

b) Meminimalkan terjadinya kontaminasi.

c) Mencegah kontaminasi dan kemungkinan infeksi silang.

d) Merupakan indikasi adanya osteomilitis.

e) Leukosit yang meningkat artinya sudah terjadi proses infeksi

f) Untuk mencegah ke- lanjutan terjadinya infeksi. dan pencegah an tetanus.

g) Mempercepat proses penyembuhan luka dan dan penyegahan peningkatan infeksi.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASITanggal dan JamDiagnosaImplementasiEvaluasi

18 Maret 2013/ pkl.09.10Nyeri berhubungan dengan agen cedera fisik

1. Mengatasi penyebab nyeri dengan cara membersihkan luka menggunakan NaCl, lalu memberikan salep antibiotik (gentamicin), serta pembalutan menggunakan supra tule dan kassa.

2. Melakukan tindakan kolaborasi berupa pemberian anti nyeri (ketorolak 30 mg IV, anathan 2x1)

3. Monitor tanda-tanda vital (tensi, nadi, RR, suhu)

S: pasien mengatakan nyeri sudah menurun

O: ekspresi meringis pasien menurun dari moderate (3) menjadi tidak ada (5)

A: tujuan tercapai, namun intervensi terlaksana sebagian, pengajaran terhadap teknik non farmakologis, dan tingkat kepuasan pasien berupa TTV sebelum pasien meninggalkan tempat tidak dilakukan

P: ajarkan pasien cara mengontrol penyebab nyeri berupa cara merawat luka, ajarkan teknik pengontrolan nyeri nonfarmakologis (nafas dalam dan distraksi).

18 Maret 2013/ pkl.09.10 WIBKerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik (kecelakaan lalu lintas)

a) Mengkaji luas luka kedalaman luka di bagian ekstremitas atas dan bawah

b) Melakukan pembersihan luka yang mengalami abrasi dan excoratio bagian ekstremitas

c) Melakukan pembersihan jaringan kulit menggunakan minor set pada jaringan yang mengalami excoratio

d) Melakukan pembersihan luka dengan menggunakan Normasalin

e) Memberikan salep antibiotik topikal, gentamisin

S: pasien meringis kesakitan ketika dibersihkan luka abrasi di daerah ekstremitas

O: luka yang dibersihkan menggunakan Normasalin berwarna kemerahan, luka yang mengalami excoratio terlalu dalam dan luas (wajah) diberikan dressing supratulle, memberikan salep gentamisin pada luka yang mengalami abrasi, menutup luka menggunakan hypafix

A: tujuan tercapaiP: merencanakan agar dirumah diberikan salep gentamisin dan luka yang dibalut menggunakan hyapafix agar dibuka

18-03-2013/ pkl. 11.00 WIBResiko infeksi berhubungan dengan hilangnya barrier kulit

a) Mengkaji keadaan luka pasien (kontinuitas dari kulit) terhadap adanya: edema, rubor, kalor, dolor, fungsi laesa.

b) Mengukur TTV klien

c) menganjurkan pasien untuk tidak memegang bagian yang luka.

d) Merawat luka dengan menggunakan tehnik aseptic

e) Membersihkan luka dengan normal salin

f) Memberikan betadin pada luka yang telah dibersikan

g) Memberikan antibiotik gentamisin pada luka

h) Membalut luka pasien dengan kasa steril

i) Mewaspadai adanya keluhan nyeri men- dadak, keterbatasan gerak, edema lokal, eritema pada daerah luka.

j) Menganjurkan pasien untuk melakukan relaksasi nafas dalam

S :

1. Pasien tidak memegangi lukanya

2. Pasien mampu menggunakan teknik relaksasi dengan baik

O :

1. Pedarahan terhenti dengan pembalutan di daerah luka

2. Balutan di lakukan di daerah bawah hidung dan pelipis

A :

1. Pemicu parahnya luka terbuka di daerah kepada saat kecelakaan lalu lintas adalah karena tidak memakai helm

P :

1. Pasien : disarankan pasien tetap diberi antiboitik selama luka belum kering, luka tetap dibersihkan setiap hari dan tidak dibolehkan untuk memegangi luka

2. Perawat : memantau setiap terapi yang diberikan, dilakukan foto di daerah kepala untuk mengetahui apakah ada perdarahan di daerah kepala, Memberikan edukasi pada pasien dan keluarga tentang apa saja faktor resiko yang mampu memicu terjadinya infeksi yang akan mengakibatkan luka semakin parah.

18-03-2013/ pkl. 11.30 WIBPasien diijinkan pulang ke rumah dan dijemput oleh keluarga

DAFTAR PUSTAKA

1. Buluchek, Gloria M, et al. 2007. Nursing Intervention Classification. Fifthy edition. Iowa: Mosby Elseiver

2. Moorhead, Sue, et al. 2008. Nursing Outcomes Classification. Fourth edition. Missouri: Mosby Elseiver

3. NANDA. 2012. Diagnosis Keperawatan Definisi dan klasifikasi 2012-2014. EGC: Jakarta

4. Smeltzer C.S & Bare Brenda. 2003. Brunner & Suddarth Keperawatan Medikal Bedah edisi 8 volume 2.EGC: JakartaLAPORAN KASUS

CLINICAL STUDY II

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN

INFARK MIOKARD AKUT DAN VULNUSUntuk Memenuhi Persyaratan

Departemen Emergency

Oleh:

KELOMPOK 8 CS 2

RISSA VATMASANTI

SELFI SAFRIDA

WINDA RAHMATIKA

SARISILMA KAMILA

MOHAMAD DAROINI

TEGUH SUPRIANTO

NURUL BARIYYAH

SITI AL QOMARIA

PUGUH SIGIT P

JURUSAN ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

2013