Upload
chyfa-ainur-al-qifthy
View
162
Download
25
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Hernia Inguinalis
Citation preview
BAB I
KONSEP MEDIS
A. PengertianHernia adalah merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga
melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. (Brunner & Suddart, 2002)
Hernia adalah penonjolan abnormal dari jaringan atau organ intra abdominal (sebagain atau seluruhnya) melalui lubang atau defek dinding abdomen.
Hernia inguinalis lateralis (inderekta) adalah hernia yang keluar melalui annulus internus menuju ke kanalis inguinalis – Anulus eksternus dan keluar ke dalam kantong zakar.(Arif Mansjoer, 2007)
Dari ketiga definisi tersebut dapat disimpulkan bahwa hernia adalah penonjolan isi suatu organ seperti peritoneum, lemak, usus dan kandung kemih melalui bagian yang lemah dari dinding abdomen sehingga menimbulkan kantung berisikan material abnormal dengan penyebab congenital ataupun yang didapat. Hernia terdiri dari 3 bagian yaitu kantong, isi, dan cincin hernia.
B. EtiologiFaktor-faktor yang dapat menyebabkan terjadinya hernia inguinalis
adalah :1. Keadaan yang dapat menyebabkan tekanan intraabdominal di
anatranya ; kehamilan, batuk kronis, pekerjaan mengangkat benda berat, mengejan pada saat defekasi, dan mengejan pada saat miksi, hipertropi prostat.
2. Adanya prosesus vaginalis yang terbuka.3. Kelemahan otot dinding perut.4. Anulus internus yang cukup lebar.
C. PatofisiologiHernia inguinalis adalah hernia yang melalui anulus inguinalis
internus yang terletak di sebalah lateral vasa epigastrika inferior, menyusuri kanalis inguinalis dan keluar ke rongga perut malalui anulus inguinalis eksternus.
Kanalis inguinalis adalah kanal yang normal pada fetus.Pada bulan ke-8 kehamilan, terjadi desensus testis melalui kanal tersebut. Penurunan testis tersebut akan menarik peritoneum ke daerah skrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum yang disebut dengan prosesus vaginalis peritonei.
Pada bayi yang sudah lahir, umumnya prosesus ini telah mengalami obliterasi sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanal tersebut. Namun dalam beberapa hal,seringkali kanalis ini tidak menutup karena testis kiri turun terlebih dahulu, maka kanalis inguinalis kanan lebih sering terbuka. bila kanalis kiri terbuka maka biasanya yang kanan juga terbuka.Dalam keadaan normal, kanalis yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan. bila prosesus terbuka terus (karena tidak mengalami obliterasi) akan timbul hernia inguinalis lateral kongenital
D. KlasifikasiHernia terbagi menjadi 2 kategori, yaitu hernia menurut letaknya
dan hernia menurut sifat atau tingkatanya.1. Hernia menurut letaknya adaalah :
a. Hernia Inguinalis Lateralis (indirek)Hernia ini terjadi melalui anulus inguinalis internus yang
terletak di sebelah lateral vasa epigastrika inferior,menyusuri kanalis inguinalis dan keluar kerongga perut melalui anulus inguinalis eksternus. Hernia ini lebih tinggi pada bayi & anak kecil
b. Hernia Inguinalis Medialis (direk)Hernia ini terjadi melalui dinding inguinal posteromedial dari
vasa epigastrika inferior di daerah yang dibatasi segitiga Haselbach.c. Hernia femoralis
Terjadi melalui cincin femoral dan lebih umum terjadi pada wanita dibanding pria. Hernia ini mulai sebagai penyumbat dikanalis femoralis yang membesar secara bertahap menarik peritonium dan akibatnya kandung kemih masuk ke dalam kantung.
d. Hernia umbilikalisBatang usus melewati cincin umbilical. sebagian besar
merupakan kelainan yang didapat. Hernia umbilikalis sering terjadi pada wanita dan pada pasien yang memliki keadaan peningkatan tekanan intra abdomen, seperti kehamilan, obesitas, asites, atau distensi abdomen. Tipe hernia ini terjadi pada insisi bedah sebelumnya yang telah sembuh secara tidak adekuat karena masalah pasca operasi seperti infeksi dan nutrisi yang tidak adekuat.
e. Hernia skrotalisMerupakan hernia inguinalis lateral yang mencapai
skrotum.2. Menurut sifat atau tingkatannya :
1. Hernia reponibel.Pada hernia ini isi hernia dapat keluar masuk. Usus akan
keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau
di dorong masuk. Pada hernia reponibel ini penderita tidak mengeluh nyeri dan tidak ada gejala obstruksi usus.
2. Hernia ireponibel.Merupakan kebalikan dari hernia reponibel ( hernia tidak
masuk kembali ) biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantung pada peritoneum.
3. Hernia inkaserata.Pada hernia ini isi perut atau usus yang masuk kedalam
kantung hernia tidak dapat kembali disertai dengan gangguan aliran khusus. Gambaran klinis obstruksi usus dengan gambaran keseimbangan cairan elektrolit dan asam basa. Keadaan ini hernia bisa terjepit oleh cincin hernia. Sehingga isi kantung bisa terperangkap dan tidak dapat kembali ke rongga perut, akibatnya terjadi gangguan passase dan hernia ini lebih dimaksudkan hernia irreponibel
4. Hernia strangulata Pada hernia ini pembuluh darah yang mempengaruhi usus
yang masuk ke dalam kantung hernia terjepit sehingga usus kehilangan system perdarahannya sehingga mengakibatkan nekrosis pada usus. Pada pemeriksaan lokal usus tidak dapat dimasukan kembali di sertai adanya nyeri tekan.
E. Manifestasi Klinik1. Pada orang dewasa
a. Laki-laki1) Benjolan di daerah inguinal dapat mencapai skrotum.2) Benjolan timbul bila berdiri atau mengejan dan bila berdiri
lama/mengejan kuat maka benjolan makin membesar.3) Terasa nyeri bila terjadi incarserata dan terasa kram apabila
benjolannya besar.b. Wanita
* Benjolan dapat mencapai labium majus.2. Pada anak-anak
Bila menangis, timbul benjolan pada abdomen bagian bawah, dapat mencapai skrotum atau labium majus, bila berbaring benjolan akan hilang karena isi kantong hernis masuk ke dalam kavum abdomen.
F. Komplikasi
1. Terjadi perlengketan antara isi hernia dengan dinding kantong hernia sehingga isi hernia tidak dapat di masukan kembali.Keadan ini disebut hernia inguinalis ireponiblis.pada keadaan ini belum ada gangguan penyaluran isi usus. Isi hernia yang tersering menyebabkan keadaan ireponible adalah omentum, karena mudah melekat pada dinding hernia dan isisnya dapat menjadi besar karena infiltrasi lemak. Usus besar lebih sering menyebabkan ireponibilis dari pada usu halus
2. Terjadi penekanan terhadap cincin hernia akibat makin banyaknya usus yang masuk keadaan ini menyebabkan gangguan aliran isi usus diikuti dengan gangguan vaskuler (proses strangulasi). Keadaan ini disebut hernia inguinalis strangulate. Pada keadaan strangulata akan timbul gejala ileus, yaitu perut kembung, muntah dan obstipasi. Pada strangulasi nyeri yang timbul akan lebih hebat dan kontinyu, daerah benjolan menjadi merah, dan pasien menjadi gelisah
G. PenatalaksanaanPenatalaksanaan pada hernia dapat dilakukan dengan 2 cara yaitu
konservatif dan pembedahan.1. Konservatif
Penggunaan alat penyangga dapat dipakai sebagai pengelolaan sementara, misalnya pemakaian korset. Tapi untuk hernia inguinalis pamakaian korset tidak dianjurkan karena alat ini dapat melemahkan otot dinding perut. Pada terapi konservatif dapat pula di berikan obat anti analgetik yaitu mengurangi nyeri.
2. PembedahanPrinsip dasar hernia terdiri dari herniotomy ( memotong hernia )
dan menjepit kantung hernia ( herniorafi ). Pada bedah elektif, kanalis dibuka, isi hernia dimasukan, kantong diikat, dan dilakukan bassiny plasty untuk memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis.Pasien yang telah dilakukan tindakan pembedahan disarankan untuk tidak boleh mengendarai kendaran, aktifitas dibatasi, seperti tidak boleh mengangkat benda berat, mendorong atau menarik benda paling sedikit 6 minggu.
BAB II
KONSEP KEPERAWATAN
Asuhan keperawatan adalah suatu pemecahan masalah yang dinamis dalam usaha memperbaiki atau memelihara klien sampai ke taraf optimum, melalui pendekatan yang sistematis untuk mengenal dan membantu klien untuk memenuhi kebutuhannya (sinopsis dasar-dasar keperawatan). Pelaksanaan asuhan keperawatan ini melalui pendekatan proses keperawatan yang terdiri dari empat tahap : Pengkajian, Perencanaan, Pelaksanaan dan Evaluasi. Yang masing-masing saling berkesinambungan dan berkaitan satu sama lain.
A. PengkajianPengkajian adalah pendekatan sistematis untuk mengumpulkan data
dan menganalisanya sehingga dapat diketahui kebutuhan perawatan klien tersebut. Hal- hal yang perlu di kaji meliputi :
1. Identitas pasien : nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama, suku bangsa, pendidikan, pekerjaan, penghasilan, dan alamat.
2. Identitas penanggung : nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama, suku bangsa, pendidikan, pekerjaan, alamat, hubungan keluarga.
3. Riwayat kesehatan, antara lain : meliputi riwayat masa lalu dan riwayat kesehatan masa lalu dan riwayat kesehatan sekarang yang menyebabkan klien datang berobat ke rumah sakti, misalnya adanya keluhan nyeri pada perut bagian bawah, nyeri bertambah bila melakukan aktivitas, dan nyeri bertambah bila melakukan aktivitas, dan adanya benjolan besar pada daerah skrotum.
4. Riwayat kesehatan keluarga, mencakup di dalamnya genogram tiga generasi dan riwayat kesehatan anggota keluarga.
5. Pemeriksaan fisika. Status fisik
Pasien yang baru selesai operasi, mungkin BB belum sepenuhnya terbebas dari pengaruh obat bius sehingga dapat timbul masalah-masalah seperti : kesadaran yang belum pulih, keadaan umum yang belum membaik, tanda-tanda vital belum stabil.
b. Status pernafasan.
Pada pasien post operasi dapat mengalami gangguan pernafasan sebagai efek dari obat anastesi dan tindakan pembedahan itu sendiri.
c. Sirkulasi darah.Sebagai efek dari obat anastesi, sering keadaan sirkulasi darah terganggu seperti terjadinya penurunan tekanan darah.
d. Rasa aman dan nyaman.Adanya bekas luka operasi menyebabkan nyeri dan klien belum mandi selama dua hari sehingga menimbulkan perasaan kurang aman dan nyaman.
e. Keadaan aktivitas dan gerak.Pasien biasa mengalami gangguan aktivitas dan gerak akibat adanya rasa nyeri pada luba post operasi.
f. Keadaan cairan dan nutrisi.Dengan adanya keluhan kurang nafsu makan, dapat mempengaruhi kebutuhan cairan dan nutrisi pasien.
B. Diagnosa keperawatanBerdasarkan dengan keadaan yang mungkin terjadi pada klien dengan
post operasi hernia skrotalis acreata seperti yang telah diuraikan pada bagian masalah maka dapat ditegakkan diagnosa keperawatan yang dapat muncul adalah :
1. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan2. Hambatan mobilitas Fisik berhubungan dengan adanya luka operasi dan
kelemahan 3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tindakan operasi4. Risiko infeksi berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan5. Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan 6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi
C. Intervensi Keperawatan1. Nyeri berhubungan dengan kontunuitas jaringan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri akut berhubungan dengan: Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis), kerusakan jaringan
DS:- Laporan secara verbal
DO:- Posisi untuk menahan nyeri - Tingkah laku berhati-hati- Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri - Fokus menyempit (penurunan
persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
NOC : Pain Level, pain control, comfort levelSetelah dilakukan tinfakan keperawatan selama …. Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang normal
Tidak mengalami gangguan tidur
NIC : Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas
dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……... Tingkatkan istirahat Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab
nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
2. Hambatan mobilitas Fisik berhubungan dengan adanya luka operasi dan kelemahan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan mobilitas fisikBerhubungan dengan : - Gangguan metabolisme sel- Keterlembatan perkembangan- Pengobatan - Kurang support lingkungan- Keterbatasan ketahan
kardiovaskuler- Kehilangan integritas struktur
tulang- Terapi pembatasan gerak - Kurang pengetahuan tentang
kegunaan pergerakan fisik - Indeks massa tubuh diatas 75
tahun percentil sesuai dengan usia
- Kerusakan persepsi sensori - Tidak nyaman, nyeri - Kerusakan muskuloskeletal dan
neuromuskuler - Intoleransi aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina- Depresi mood atau cemas - Kerusakan kognitif - Penurunan kekuatan otot,
kontrol dan atau masa - Keengganan untuk memulai
gerak - Gaya hidup yang menetap,
tidak digunakan, deconditioning - Malnutrisi selektif atau umum DO:- Penurunan waktu reaksi- Kesulitan merubah posisi- Perubahan gerakan
(penurunan untuk berjalan, kecepatan, kesulitan memulai langkah pendek)
- Keterbatasan motorik kasar dan halus
- Keterbatasan ROM- Gerakan disertai nafas pendek
atau tremor
NOC : Joint Movement : Active Mobility Level Self care : ADLs Transfer performanceSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama….gangguan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil: Klien meningkat dalam
aktivitas fisik Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas Memverbalisasikan perasaan
dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah
Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)
NIC :Exercise therapy : ambulation Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan
dan lihat respon pasien saat latihan Konsultasikan dengan terapi fisik tentang
rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat
berjalan dan cegah terhadap cedera Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain
tentang teknik ambulasi Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri sesuai kemampuan Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi
dan berikan bantuan jika diperlukan
- Ketidak stabilan posisi selama melakukan
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tindakan operasi
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kerusakan integritas kulitberhubungan dengan : Eksternal : - Hipertermia atau hipotermia - Substansi kimia - Kelembaban - Faktor mekanik (misalnya :
alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik - Radiasi - Usia yang ekstrim - Kelembaban kulit - Obat-obatan Internal : - Perubahan status metabolik - Tonjolan tulang- Defisit imunologi - Berhubungan dengan
dengan perkembangan - Perubahan sensasi - Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan) - Perubahan status cairan - Perubahan pigmentasi - Perubahan sirkulasi - Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
DO: - Gangguan pada bagian
tubuh - Kerusakan lapisa kulit
(dermis) - Gangguan permukaan kulit
(epidermis)
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous MembranesWound Healing : primer dan sekunderSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama….. kerusakan integritas kulit pasien teratasi dengan kriteria hasil: Integritas kulit yang
baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)
Tidak ada luka/lesi pada kulit
Perfusi jaringan baik Menunjukkan
pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang
Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka
NIC : Pressure Management Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
longgar Hindari kerutan pada tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin Cegah kontaminasi feses dan urin Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
4. Risiko infeksi berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Risiko infeksi
Faktor-faktor risiko : - Prosedur Infasif- Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan lingkungan
- Malnutrisi - Peningkatan paparan
lingkungan patogen - Imonusupresi - Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)
- Penyakit kronik- Imunosupresi- Malnutrisi- Pertahan primer tidak
adekuat (kerusakan kulit, trauma jaringan, gangguan peristaltik)
NOC : Immune Status Knowledge : Infection
control Risk controlSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama…… pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil: Klien bebas dari tanda
dan gejala infeksi Menunjukkan
kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal
Menunjukkan perilaku hidup sehat
Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal
NIC : Pertahankan teknik aseptif Batasi pengunjung bila perlu Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan
petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandung kencing Tingkatkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik:................................. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Pertahankan teknik isolasi k/p Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase Monitor adanya luka Dorong masukan cairan Dorong istirahat Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam
5. Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kurang PengetahuanBerhubungan dengan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
DS: Menyatakan secara verbal adanya masalahDO: ketidakakuratan mengikuti
instruksi, perilaku tidak sesuai
NOC: Kowlwdge : disease
process Kowledge : health
BehaviorSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. pasien menunjukkan pengetahuan tentang proses penyakit dengan kriteria hasil: Pasien dan keluarga
menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan
Pasien dan keluarga
NIC : Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana
hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat
Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat
mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar
Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kecemasan berhubungan denganFaktor keturunan, Krisis situasional, Stress, perubahan status kesehatan, ancaman kematian, perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi
DO/DS:- Insomnia- Kontak mata kurang- Kurang istirahat- Berfokus pada diri sendiri- Iritabilitas- Takut- Nyeri perut- Penurunan TD dan denyut
nadi- Diare, mual, kelelahan- Gangguan tidur- Gemetar- Anoreksia, mulut kering- Peningkatan TD, denyut
nadi, RR- Kesulitan bernafas- Bingung- Bloking dalam
pembicaraan- Sulit berkonsentrasi
NOC :- Kontrol kecemasan- KopingSetelah dilakukan asuhan selama ……………klien kecemasan teratasi dgn kriteria hasil: Klien mampu
mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas
Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas
Vital sign dalam batas normal
Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan
NIC :Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
selama prosedur Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,
tindakan prognosis Libatkan keluarga untuk mendampingi klien Instruksikan pada pasien untuk menggunakan
tehnik relaksasi Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi Kelola pemberian obat anti cemas:........
Diagnosa Keperawatan yang Berhubungan dengan Efek Anestesi
1. Resiko tinggi pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kondisi pernafasan efek sekunder anestesi.
2. Penurunan perfusi perifer berhubungan dengan depresi mekanisme regulasi sirkulasi normal, perdarahan pascaoperatif, penurunan curah jantung, hipovolemia, pengumpulan darah perifer, dan vasokontriksi.
3. Nyeri berhubungan dengan cedera jaringan lunak bedah urogenital, kerusakan neuromuscular pascabedah.
4. Konstipasi berhubungan dengan penurunan motilitas lambung dan usus selama periode intraoperatif.
5. Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan penurunan aktivitas, efek medikasi, dan penurunan masukan cair.
6. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan efek depresan dari anestesi, penurunan intoleransi aktifitas, dan pembatasan aktivitas yang diresepkan.
7. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tempat insisi bedah dan drainase.
8. Resiko terhadap infeksi berhubungan dengan kerentanan terhadap invasi bakteri.
9. Kecemasan berhubungan dengan diagnosis pascaoperatif, kemungkinan perubahan dalam gaya hidup, dan perubahan dalam konsep diri.
INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Resiko tinggi pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan control pernafasan efek sekunder anestesi.
Tujuan ; mengefektifkan jalan nafas, mempertahankan ventilasi pulmonal, dan mencegah hipoksemia (penurunan oksigen dalam dara) dan hiperkapnea (kelebihan karbondioksida dalam darah)Criteria evaluasi :
Frekuensi pernafasan dalam batas normal (12-20x/menit) Pasien tidak menggunakan otot bantu nafas Tidak terdengar bunyi nafas tambahan Oral airway dapat dilepas tanpa komplikasi
Intervensi RasionalAtur tempat pasien dengan didekatkan pada akses oksigen dan suction
Pasien biasanya masih mendapat okigenisasi pemeliharaan sampai sadar penuh
Kaji dan observasi dalan nafas Deteksi awal untuk interpretasi selanjutnya.Salah satu cara untuk mengetahui apakah pasien bernafas
atau tidak adalah dengan menempatkan telapak tangan di atas hidung dan mulut pasien untuk merasakan hembusan nafas. Gerakan toraks dan diafragma tidak selalu menandakan pasien bernafas.
Pertahankan kepatenan jalan nafas Jalan nafas oral atau oral airway tetap terpasang untuk kepatenan jalan nafas sampai tercapai pernafasan yang nyaman dengan kecepatan normal.apabila fungsi pernafasan sudah kembali normal, bantu pasien membersihkan jalan nafas dengan cara meludah. Kemampuan melakukan hal tersebut menandakan kembalinya reflex muntah normal.
Atur posisi kepala untuk mempertahankan jalan nafas
Tindakan terhadap obstruksi hipofariangus termasuk mendongakkan kepala ke belakang dan mendorong ke depan pada sudut rahang bawah, seperti jika mendorong gigi bawah di depan gigi atas.
Beri oksigen 3 liter/menit Pemenuhan oksigen dapat membantu meningkatkan paO2 dicairan otak yang akan mempengaruhi pengaturan pernafasan.
Bersihkan secret pada jalan nafas Kesulitan pernafasan dapat terjadi akibat sekresi lendir yang berlebihan.membalikkan pasien dari satu sisi ke sisi lainya memungkinkan cairan yang terkumpul untuk keluar dari sisi mulut. Jika gigi pasien mengatup, mulut dapat dibuka secara manual dan berhati-hati dengan spatel lidah yang dibungkus kasa.Jika terjadi muntah, pasien dibalikkan miring dan vomitus dikumpulkann dalam basin emesis. Wajah diusap dengan kasa atau kertas tisu . kemudian
sifat serta jumlah muntah dicatat.Mucus atau muntah yang menyambut faring atau trakea dihisap dengan ujung penghisnap faringeal atau kateter nasal yang dimasukkan ke dalam nasofaring atau orofaring.
2. Jalan napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan control kepatenan jalan napas (lidah), penurunan control batuk efektif dan muntah efek sekunder anestesi, efek depresan dari medikasi dan agens anestesi.
Tujuan: Pola napas kembali efektif sesuai dengan berkurangnya efek anestesi umum dan pasien mampu melakukan laatihan pernapasan pascabedah.Kreteria evaluasi:
Frekuensi peranapasan dalam batas normal (12-20 x/menit) Pasien tidaka menggunakan otot bantu napas. Saturasi oksigen 100% Oral airway sudah bisa dilepas saat pasien keluar ruang pemulihan.
Intrevensi RasionalKaji dan monitor control pernapasan Obat anestesi tertentu dapat
menyebabkan depresi pernapasan. Oleh karena itu, perawat harus mewaspadai pernapasan yang dangkal dan lambat serta batuk yang lemah.
Monitor frekuensi, irama, kedalaman ventilasi pernapasan, kesimetrisan gerakan dinding dada, bunyi napas, dan warna membrane mukosa.
Deteksi awal adanya perubahan terhadap control pola pernapasan dari medulla oblongata untuk intervensi selanjutnya.
Pastikan fungsi pernapasan sudah optimal.
Tindakan evaluasi untuk menentukan dimulainya latihan pernapasan sesuai yang diajarkan pada saat praoperatif.
Instruksikan pasien untuk napas dalam.
Meningkatkan ekspansi paru. Untuk memperbesar ekspasnsi dada dan pertukaran gas. Sebagai contoh, meminta pasien untuk menguap atau untuk melakukan inspirasi maksimal.
Instruksikan untuk melakukan batuk efektif.
Batuk juga didorong untuk melonggarkan sumbatan mucus. Pembebatan dengan cermat pada abdomen atau insisi toraks membantu
pasien mengatasi ketakutannya bahwa eksresi dari batuk dapat menyebabkan insisi bedah terbuka.
3. Penurunan perfusi perifer berhubungan dengan depresi mekanisme regulasi sirkulasi normal, perdarahan pascaoperatif, penurunan curah jantung, hipovolemia, pengumpulan darah perifer, dan vasokontriksi.
Tujuan: Dalam waktu 15 menit pascabedah perfusi perifer menjadai optimal.Kriteria evaluasi:
Denyut nadi perifer teraba. Akral hangat Pengisian kapiler < 3 detik Tidak terlihat adanya sianosis sentaral atau perifer. TTV dalam batas normal. Kulit perifer tidak pucat. Output urine 50 ml/jam.
Intervensi Rasional Monitor tandaa dan gejala penurunan perfusi jaringan.
Pasien dipantau terhadapa segala tanda dan gejala yang menandakan menurunnya perfusi jaringan, yaitu: penurunan tekanan darah; satursi O2 yang tidka adekuat; pernapasan cepat atau sulit; peningkatan frekuensi nadi > 100 x/menit; gelisah; respons melambat; kulit dingin, kusam, dan sianosis; denyut perifer menurun atau tak teraba; output urine kurang dari 30 ml/jam. Salah satu dari tanda dan gejala ini harus dilaporkan.
Beri intervensi sesuai dengan penyebab penurunan perfusi.
Tindakan dilakukan untuk mempertahankan perfusi jaringan yang adekuat, tergantung pad penyebab tidak adekuatnya perfusi jaringan. Tindakan yang dilakukan dapat mencakup penggantian cairan, terapi komponen darah, medikasi untuk mendukung atau memperbaiki fungsi jantung (misalnya: vasodilator koroner,
antidisritmia, dan agen inotropik), dan pemberian oksigen.
Respons pasien terhadap tindakan ini dipantau dan didokumentasikan. Selain itu, suhu ruangan dijaga agar nyama, kemudian pasien diberi pakaian yang mencukupi dan slimut untuk mencegah menggigil yang menyebabkan vasokontriksi. Efek daraia terapi cairan dan komponen darah dipantau.
Lakukan percepatan mobilisasi aktivitas.
Aktivitas sepertai latihan tungkai dilakukan untuk menstimulasi sirkulasi dan pasien didorong untuk berbalik dan mengubah posisi dengan perlahan dan untuk menghindari posisi yang megganggu arus bali vena.
4. Risiko terhadap cedera vascular (thrombosis vena profunda/TVP) berhubungan dengan cedera vascular, pembentukan thrombus pada ekstremitas, efek sekunder kompresi posisi bedah.
Tujuan: Dalam Waktu 1 X 24 Jam Tidak Terjadi TVP.Kriteria evaluasi: Tidak terdapat tanda-tanda Hormans.Intervensi RasionalMonitor tanda dan gejala thrombosis vena profunda (TVP).
Gejala pertama TVP bisa berupa nyeri atau keram pada kaki seperti yang ditunjukkan oleh tanda Homan.
Lakukan latihan tungkai Upaya yang diarahkan pada pencegahan pembentukan thrombus temasuk tindakan seperti latian tungkai yang dapat diajarkan sebelum pembedahan.
Hindari posisi kaki yang menggantung.
Duduk di tepi tempat tidur dan kaki menggantung dapat membahayakan dan tidak dianjuran pada pasien yang rentan, karena tekanan di bawah lutut dapat membahayakan sirkulasi.
Kolaborasi pemberian heparin. Heparin dosis rendah dapat diresepkan dan diberikan melalui subkutan sampai pasien bisa ambulasi. Warfarin
dosis rendah adalah antikoagulan lain yang mungkin dibeikan. Dextran 40 dan Dextran 70 (dengan berat molekul rendah dan tinggi) adalah plasma ekspander yang mengurangi pembentukan bekuan mikroskopik yang dicetuskan oleh hemokonsentrasi.
5. Nyeri bernubungan dengan cedera jaringan lunak bedah urogenital, kerusakan neruomuskular pascabedah.
Tujuan: Dalam waktu 1 x 24 jam nyeri berkurnag atau teradaptasi.Kriteria evaluasi: TTV dalam batas normal. Nyeri di tingkat 0 atau 1 dari skala 0-4.Itervensi RasionalKaji kemmpuan control nyeri pasien. Banyak factor fisiologi (motivasi,
afektif, kognitif, dan emosional) yang dapat memengaruhi persepsi nyeri.
Kaji persiapan pengelolaan nyeri peroeperatif.
Persiapan praoperatif yang diterima oleh pasien (termasuk informasi tentang apa yang diperkirakan dan dukungan psikologis) adalah factor yang signifikan dala menurunkan ansietas dan nyeri yang dialami dalam periode pascaoperatif.
Kaji skala nyeri. Saka nyeri pascaoperatif tergantung pada persepsi fisiologis dan psikologis individu, toleransi yang ditimbulkan untuk nherim letak insisi, sifat prosedur, dan kedalaman trauma bedah.
Lakukan manajemen nyeri keperawatan. Istirahatkan pasien.
Istirahatkan secara fisiologis akan menurunkan kebutuhan oksigen yang diperlukan untuk memnuhi kebutuhan metabolism basa.
Ajarkan tekni relaksasi pernapsan dalam saat nyeri muncul.
Meningkatkan asupan O2 sehingga menurukan nyeri sekunder dari
iskemia spina. Ajarkan tekni distraksi pada saat
nyeri.Distraksi (pengalihan perhatian) dapat menurunkan stimulus internal.
Manajemen lingkungan: lingkungan tenang, batasi pengunjung dan istirahatkan pasien.
Lingkungan tenang akan menurunkan stimulus nyeri eksternal dan pembatasan pengunjung akan membantu meningkatkan kondisi O2 ruangan yang akan bekurnag apabila banyak pengunjung yang berada di ruangan. Istirahat akan menurunkan kebutuhan O2 jaringan perifer.
Lakukan manajemen sentuhan. Manajemen sentuhan pada saat nyeri berupa sentuhan dukungan psikologis dapat membantu menurunkan nyeri. Masase ringan dapat meningkatkan aliran darah dan membantu suplai darah dan oksigen ke area nyeri.
Lakukan teknik stimulasi perkutaneus.
Salah satu metode distraksi untuk menstimulasi pengeluaran endorphin-enkefalin yang berguna sebagai analgetik internal untuk memblok rasa nyeri.
Tingkatkan pengetahuan tentang penyebab nyeri dan menghubungkan berapa lama nyeri akan berlangsung.
Pengetahuan membantu mengurangi nyerinya dan mengembangkan kepatuhan pasien terhadap rerncana teraupetik.
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik.
Analgesik memblok lintasan nyeri, sehingga nyeri akan berkurang.
6. Konstipasi berhubungan dengan penurunan motilitas lambung dan usus selama periode intraoperatif.
Tujuan: Dalam Waktu 3 X 24 Jam Fungsi Peristalik Menjadi Normal.Kriteria evaluasi:
TTV dalam batas normal Peristaltik usus normal Pasien mampu BAB.
Intervensi RasionalKaji kemampuan peristaltic setiap 4-8 jam.
Anestesi umum akan memengaruhi penurunan peristaltic usus. Penilaian bunyi
bising usus merupakan parameter penting yang dilakukan perawat untuk mengetahui fungsi intestinal sudah optimal.
Perawat mengkaji peristaltic usus setiap 4-8 jam. Perawat secara rutin mengaustulasi abdomen untuk mendeteksi kembalinhya bising usus normal. Adanya suara seperti berkumur yang nyaring sebanyka 5-30 kali per menit pad setup kuadran abdomen menunjukkan bahwa peristaltic telah kembali normal. Bunyi gemerincing bernada tinggi yang disertai dengan distensi abdomen menunjukkan usus belum berfungsi dengan baik. Perawat menanyakan apakah pasien sudah mengeluarkan gas (flatus). Hal ini merupakan tanda penting yang menunjukkan bahwa fungsi usus telah kembali normal.
Berikan asupan nutrisi dan tingkatkan secara bertahap.
Beberapa jam pertama setelah pembedahan, pasien hanya menerima cairan melalui IV. Apabila dokter memprogramkan pemberian diet normal pada malam pertama setalah pembedahan, pertama-tama perawat memberikan cairan yang encer, seperti air, jus apel, atau the, setelah mual pasien hilang. Jumlah cairan yang terlalu banyak dapat menyebabkan distensi dan muntah. Apabila pasien dapat menoleransi cairan tanpa rasa mual, diet terus diberikan sesuai program. Pasien yang telah menjalani bedah abdomen biasanya berpuasa selama 24-48 jam pertama setelah pembedahan. apabila peristaltic sudah
kembali, perawat memberikan cairan yang encer, dilanjutkan dengan cairana yang kental, diet ringan makanan padat, dan akhirya diberikan diet regular.
Lakukan dan tingkatkan ambulasi dan latihan.
Aktivitas fisik merangsang kembalinya pertistaltik. Pasien yang mengalami distensi abdomen dan “nyeri karena gas” akan merasa lebih nyaman ketika berjalan.
Pertahankan asupan cairan yang adekuat.
Caiaran menjaga feses tetap lembut sehingga mudah dikeluarkan. Jus buah dan air hangat biasanya sangat efektif.
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat supositoria.
Perawat memberikan enema, supositoria rectal, dan selang rectal sesuai instruksi. Apabila terjadi konstipasi atau distensi, dokter mencoba memasang peristaltic melalui katarik atau enema. Selang rectal atau enema aliran balik meningkatkan keluarnya flatus.
7. Perubahan elimanasi urine berhubungan dengan penurunan aktivitas, efek medikasi, dan penurunan masukan cairan.
Tujuan: Dalam waktu 8-12 jam pasien mampu berkemih.Kriteria evaluasi : pasien mampu berkemih secara spontan dan tanpa bantuan selang kateterIntervensi Rasional Kaji kemampuan control berkemih Efek depresan dari anestesi dan
analgesic dapat mengganggu sensasi penuhnya kandung kemih. Apabila tonus kandung kemih menurun, pasien akan mengalami kesulitan untuk memulai berkemih, namun, pasien harus berkemih dalam waktu 8-12 jam setelah pembedahan. pasien yang menjalani pembedahan pada system perkemihan biasanya akan dipasang kateter tetap untuk mempertahankan kelancaran aliran urine sampai control
volunteer berkemih kembali normal.Bantu pasien untuk berkemih dalam posisi normal
Perawat membantu pasien untuk berada pada posisi normal selama berkemih, pasien laki-laki akan membutuhkan bantuan untuk berdiri saat berkemih, pispot menyebabkan pasien sulit berkemih. Pasien wanita akan berkemih dengan baik jika ia dapat berkemih di toilet.
Monitor keinginan berkemih dari pasien
Perawat memeriksa pasien dengan sering untuk mengetahui adanya kebutuhan untuk berkemih. Pasien bedah yang diharuskan berbaring di tempat tidur memerlukan bantuan untuk memegang dan menggunakan pispot atau urinal. Pasien sering merasa bahwa tiba-tiba kandung kemihnya penuh dan perlu segera berkemih, dan perawat harus berespons dengan cepat jika pasien meminta bantuan.
Kaji adanya distensi kandung kemih Perawat mengkaji adanya distensi kandung kemih, apabila pasien tidak berkemih dalam waktu 8 jam setelah pembedahan, mungkin pasien perlu dipasang kateter urine , untuk itu diperlukan instruksi dari dokter.
Monitor asupan dan keluaran cairan tiap 4 jam
Perawat memantau asupan dan keluaran cairan. Jumlah keluaran urine untuk dewasa minimal 2 ml/kg/jam. Apabila urine berwarna gelap, pekat dan volumenya sedikit, maka dokter harus diberitahu. Pasien mudah mengalami dehidrasi akibat cairan yang hilang dari luka bedah.perawat mengukur asupan dan keluaran cairan selama beberapa hari setelah pembedahan sampai tercapai asupan cairan dan keluaran urine yang normal.
8. Kecemasan berhubungan dengan diagnosis pascaoperatif, kemungkinan perubahan dalam gaya hidup, dan perubahan dalam konsep diri
Tujuan : dalam waktu 1x24 jam tingkat kecemasan pasien berkurang atau hilangKriteria evaluasi :
Pasien menyatakan kecemasan berkurang Pasien mampu mengenal perasaannya, dapat mengidentifikasi penyebab atau
factor yang mempengaruhinya. Pasien kooperatif terhadap tindakan Wajah rileks
Intervensi Rasional Kaji tanda verbal dan nonverbal kecemasan, dampingi pasien dan lakukan tindakan bila menunjukkan perilaku merusak.
Reaksi verbal/nonverbal dapat menunjukkan rasa agitasi, marah dan gelisah yang akan mempengaruhi posisi pasien pada brankar sehingga mempunyai resiko jatuh. Apabila perawat mendapatkan gejala awal perubahan dari nonverbal, maka perawat meminta bantuan dari perawat lain di ruang pemulihan untuk melakukan fiksasi pada pasien.
Hindari konfrontasi Konfrontasi dapat meningkatkan rasa marah, menurunkan kerjasama, dan memperlambat penyembuhan.
Tingkatkan control sensasi pasien Control sensasi pasien (dalam menurunkan ketakutan) dengan cara memberikan informasi tentang keadaan pasien, menekankan pada penghargaan terhadap sumber-sumber koping (pertahanan diri) yang positif, membantu latihan relaksasi dan tehnik-tehnik pengalihan, dan memberikan respons balik yang positif.
Orientasikan pasien terhadap prosedur rutin dan aktivitas yang diharapkan
Orientasi dapat menurunkan kecemasan.
DAFTAR PUSTAKA
Arief Mansyur, 2007, Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: EGC
Brunner & Suddarth, (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Alih bahasa Agung Waluyo, dkk. Editor Monica Ester, dkk. Ed. 8. Jakarta : EGC.
Doenges M E. 2002. Rencana asuhan Keperawatan untuk perencanaan dan dokumentasi perawatan pasien edisi 3 , Jakarta : EGC
Price &Wilson, (2007). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 6, Volume1. Jakarta: EGC.
Wilkinson dan Ahern. 2013. Buku Saku Diagnosa KeperawataN Diagnosis Nanda, Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC Edisi 9. Jakarta:EGC
23