of 35 /35
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN FRAKTUR FEMUR Di susun oleh LUTFI ANGGRAINI ( 09110073 ) STIKES SATRIA BHAKTI NGANJUK

Lp Fraktur Lutvie

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Lp Fraktur Lutvie

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN FRAKTUR FEMUR

Di susun oleh

LUTFI ANGGRAINI

( 09110073 )

STIKES SATRIA BHAKTI NGANJUK

2011

Page 2: Lp Fraktur Lutvie

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN FRAKTUR FEMUR

DEFINISIFraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang yang terjadi karena adanya tekanan pada tulang yang melebihi absorpsi tulang (Black, 1997)ETIOLOGI1. Trauma langsung: benturan pada tulang dan mengakibatkan fraktur pada tempat itu2. Trauma tidak langsung: bilamana titik tumpul benturan dengan terjadinya fraktur berjauhan3. Proses penyakit: kanker dan riketsia4. Compresion force: klien yang melompat dari tempat ketinggian dapat mengakibatkan fraktur kompresi tulang belakan5. Muscle (otot): akibat injuri/sakit terjadi regangan otot yang kuat sehingga dapat menyebabkan fraktur (misal; elektrik shock dan tetani)KLASIFIKASI1. Berdasarkan garis fraktura. Fraktur komplitGaris patanya melalui seluruh penampang tulang atau melalui kedua korteks tulangb. Fraktur inkomplitGaris patahnya tidak melalui seluruh penampang tulang- Greenstick fracture: bila menegenai satu korteks dimana korteks tulangnya sebagian masih utuh juga periosteum akan segera sembuh dan segera mengalami remodeling kebentuk normal2. Fraktur menurut jumlah dan garis patah/bentuk/konfigurasia. Fraktur comminute: banyak fraktur/fragmen kecil tulang yang terlepasb. Fraktur segmental: bila garis patah lebih dari satu tetapi tidak berhubungan satu ujung yang tidak memiliki pembuluh darah menjadi sulit untuk sembuh dan keadaan ini perlu terapi bedahc. Fraktur multipel: garis patah lebih dari satu tetapi pada tulang yang berlainan tempatnya. Seperti fraktur femur, cruris dan vertebra.3. Fraktur menurut posisi fragmena. Fraktur undisplaced (tidak bergeser): garis patah komplit tetapi kedua fragmen tidak bergeser, periosteumnya masih utuh.b. Fraktur displaced (bergeser): terjadi pergeseran fragmen-fragmen fraktur yang disebut juga dislokasi fragmen.4. Menurut hubungan antara fragmen dengan dunia luara. Fraktur terbuka (open fracture/compoun frakture)Fraktur terbuka karena integritas kulit robek/terbuka dan ujung tulang menonjol sampai menembus kulit.Fraktur terbuka ini dibagi menjadi tiga berdasarkan tingkat keperahan:- Derajat I: robekan kulit kurang dari 1 cm dengan kerusakan kulit/jaringan minimal.

Page 3: Lp Fraktur Lutvie

- Derajat II: luka lebih dari 1 cm, kerusakan jaringan sedang, potensial infeksi lebih besar, fraktur merobek kulit dan otot.- Derajat III: kerusakan/robekan lebih dari 6-8 cm dengan kerusakan jaringan otot, saraf dan tendon, kontaminasi sangat besar dan harus segera diatasib. Fraktur tertutup (closed fracture/simple fracture)Frakture tidak kompkleks, integritas kulit masih utuh, tidak ada gambaran tulang yang keluar dari kulit.5. Fraktur bentuk fragmen dan hubungan dengan mekanisme traumaa. Fraktur transversal (melintang), trauma langsungGaris fraktur tegak lurud, segmen tulang yang patah direposisi/direduksi kembali ketempat semula, segmen akan stabil dan biasanya mudah dikontrol dengan bidai gips.b. Fraktur oblique; trauma angulasiFraktur yang garis patahnya membentuk sudut terhadap tulang. Fraktur ini tidak stabil dan sulit diperbaiki.c. Fraktur spiral; trauma rotasiFraktur ini timbul akibat torsi pada ekstrimitas, menimbulkan sedikit kerusakan jaringan lunak dan cenderung cepat sembuh dengan imobilisasi luar.d. Fraktur kompresi; trauma axial flexi pada tulang spongiosaFraktur terjadi karena ketika dua tulang menumpuk tulang ketiga yang berada diantaranya seperti satu vertebra dengan dua vertebra lainnya.

e. Fraktur avulsi; taruma akibat tarikan (fraktur patela)

Fraktur memisahkan suatu fragmen tulang tempat insersi tendon atau ligamen.

6. Fraktur patologi

Terjadi pada daerah yang menjadi lemah oleh karena tumor atau prose patologik lainnya.

PATOFISIOLOGI ( WEB OF COUTION)

MANIFESTASI KLINIK

1. Deformitas

Daya terik kekuatan otot menyebabkan fragmen tulang berpindah dari tempatnya perubahan keseimbangan dan contur terjadi seperti :

a. Rotasi pemendekan tulang

b. Penekanan tulang

2. Bengkak : edema muncul secara cepat dari lokasi dan ekstravaksasi darah dalam jaringan yang berdekatan dengan fraktur

3. Echumosis dari Perdarahan Subculaneous

Page 4: Lp Fraktur Lutvie

4. Spasme otot spasme involunters dekat fraktur

5. Tenderness/keempukan

6. Nyeri mungkin disebabkan oleh spasme otot berpindah tulang dari tempatnya dan kerusakan struktur di daerah yang berdekatan.

7. Kehilangan sensasi (mati rasa, mungkin terjadi dari rusaknya saraf/perdarahan)

8. Pergerakan abnormal

9. Shock hipovolemik hasil dari hilangnya darah

10. Krepitasi (Black, 1993 : 199).

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Foto Rontgen

Untuk mengetahui lokasi fraktur dan garis fraktur secara langsung

Mengetahui tempat dan type fraktur

Biasanya diambil sebelum dan sesudah dilakukan operasi dan selama proses penyembuhan secara periodik

2. Skor tulang tomography, skor C1, Mr1 : dapat digunakan mengidentifikasi kerusakan jaringan lunak.

3. Artelogram dicurigai bila ada kerusakan vaskuler

4. Hitung darah lengkap HT mungkin meningkat ( hemokonsentrasi ) atau menrurun ( perdarahan bermakna pada sisi fraktur atau organ jauh pada trauma multiple)

Peningkatan jumlah SDP adalah respon stres normal setelah trauma

5. Profil koagulasi perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah transfusi multiple atau cedera hati (Doenges, 1999 : 76 ).

PENATALAKSANAANAda empat konsep dasar yang harus diperhatikan/pertimbangkan pada waktu menangani fraktur:1. Rekognisi: menyangkut diagnosa fraktur pada tempat kejadian kecelakaan dan kemudian di rumah sakit.- Riwayat kecelakaan- Parah tidaknya luka- Diskripsi kejadian oleh pasien- Menentukan kemungkinan tulang yang patah- krepitus

Page 5: Lp Fraktur Lutvie

2. Reduksi: reposisi fragmen fraktur sedekat mungkin dengan letak normalnya. Reduksi terbagi menjadi dua yaitu:- Reduksi tertutup: untuk mensejajarkan tulang secara manual dengan traksi atau gips- Reduksi terbuka: dengan metode insisi dibuat dan diluruskan melalui pembedahan, biasanya melalui internal fiksasi dengan alat misalnya; pin, plat yang langsung kedalam medula tulang.3. Immobilisasi:Setelah fraktur di reduksi, fragmen tulang harus dimobilisasi untuk membantu tulang pada posisi yang benar hingga menyambung kembali.4. Retensi: menyatakan metode-metode yang dilaksanakan untuk mempertahankan fragmen-fragmen tersebut selama penyembuhan (gips/traksi)5. Rehabilitasi: langsung dimulai segera dan sudah dilaksanakan bersamaan dengan pengobatan fraktur karena sering kali pengaruh cidera dan program pengobatan hasilnya kurang sempurna (latihan gerak dengan kruck).

TINDAKAN PEMBEDAHAN1. ORIF (OPEN REDUCTION AND INTERNAL FIXATION)- Insisi dilakukan pada tempat yang mengalami cidera dan diteruskan sepanjang bidang anatomik menuju tempat yang mengalami fraktur- Fraktur diperiksa dan diteliti- Fragmen yang telah mati dilakukan irigasi dari luka- Fraktur di reposisi agar mendapatkan posisi yang normal kembali- Saesudah reduksi fragmen-fragmen tulang dipertahankan dengan alat ortopedik berupa; pin, sekrup, plate, dan pakuKeuntungan:- Reduksi akurat- Stabilitas reduksi tinggi- Pemeriksaan struktu neurovaskuler- Berkurangnya kebutuhan alat imobilisasi eksternal- Penyatuan sendi yang berdekatan dengan tulang yang patah menjadi lebih cepat- Rawat inap lebih singkat- Dapat lebih cepat kembali ke pola kehidupan normalKerugian- Kemungkinan terjadi infeksi- Osteomielitis2. EKSTERNAL FIKSASI- Metode alternatif manajemen fraktur dengan fiksasi eksternal, biasanya pada ekstrimitas dan tidak untuk fraktur lama- Post eksternal fiksasi, dianjurkan penggunaan gips.- Setelah reduksi, dilakukan insisi perkutan untuk implantasi pen ke tulang- Lubang kecil dibuat dari pen metal melewati tulang dan dikuatkan pennya.- Perawatan 1-2 kali sehari secara khusus, antara lain:Obsevasi letak pen dan areaObservasi kemerahan, basah dan rembesObservasi status neurovaskuler distal fraktur

Page 6: Lp Fraktur Lutvie

KOMPLIKASI1. Komplikasi awal- Shock Hipovolemik/traumatikFraktur (ekstrimitas, vertebra, pelvis, femur) → perdarahan & kehilangan cairan ekstrasel ke jaringan yang rusak → shock hipovolemi.- Emboli lemak- Trombo emboli venaBerhubungan dengan penurunan aktivitas/kontraksi otot/bedrest- InfeksiFraktur terbuka: kontaminasi infeksi sehingga perlu monitor tanda infeksi dan terapi antibiotik2. Komplikasi lambat- Delayed unionProses penyembuhan fraktur sangat lambat dari yang diharapkan biasanya lebih dari 4 bulan. Proses ini berhubungan dengan proses infeksi. Distraksi/tarikan bagian fragmen tulang- Non unionProses penyembuhan gagal meskipun sudah diberi pengobatan. Hal ini disebabkan oleh fobrous union atau pseudoarthrosis- Mal unionProses penyembuhan terjadi tetapi tidak memuaskan (ada perubahan bentuk)- Nekrosis avaskuler di tulangKarena suplai darah menurun sehingga menurunkan fungsi tulang .

TAHAP PENYEMBUHAN TULANG

1. Tahap pembentukan hematomdalam 24 jam pertama mulai terbentuk bekuan darah dan fibrin yang masuk kearea fraktur. Suplai darah meningkat, terbentuklah hematom yang berkembang menjadi jaringan granulasi sampai hari kelima.2. Tahap proliferasidalam waktu sekitar 5 hari , hematom akan mengalami organisasi. Terbentuk benang-benang fibrin dalam jendalan darah, membentuk jaringan untuk revaskularisasi dan invasi fibroblast dan osteoblast yang akan menhasilkan kolagen dan proteoglikan sebagai matriks kolagen pada patahan tulang. Terbentuk jaringan ikat fibrus dan tulang rawan.3. Tahap pembentukan kalusPertumbuhan jaringan berlanjut dan lingkaran tulang rawan tumbuh mencapai sisi lain sampai celah terhubungkan. Fragmen patahan tulang digabungkan dengan jaringan fibrus, tulang rawan dan tulang serat imatur. Perlu waktu 3-4 minggu agar frakmen tulang tergabung dalam tulang rawan atau jaringan fibrus4. OsifikasiPembentukan kalus mulai mengalami penulangan dalam 2-3 minggu patah tulang melalaui proses penulangan endokondrial. Mineral terus menerus ditimbun sampai tulang benar-benar bersatu. Proses ini memerlukan waktu 3-4 bulan.5. Konsolidasi (6-8 bulan) dan Remodeling (6-12 bulan)

Page 7: Lp Fraktur Lutvie

Tahap akhir dari perbaikan patah tulang. Dengan aktifitas osteoblas dan osteoclas, kalus mengalami pembentukan tulang sesuai aslinya.

Page 8: Lp Fraktur Lutvie

KONSEP KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN

a. Riwayat Keperawatan dan Pengkajian Fisik:

Gejala-gejala fraktur tergantung pada lokasi, berat dan jumlah kerusakan pada struktur lain. Berdasarkan klasifikasi Doenges dkk. (2000) riwayat keperawatan yang perlu dikaji adalah:

1) Aktivitas/istirahat:

Gejala:

- Keterbatasan/kehilangan fungsi pada bagian yang terkena (mungkin segera akibat

langsung dari fraktur atau akibat sekunder pembengkakan jaringan dan nyeri.

2) Sirkulasi:

Tanda:

- Peningkatan tekanan darah mungkin terjadi akibat respon terhadap nyeri/ansietas,

sebaliknya dapat terjadi penurunan tekanan darah bila terjadi perdarahan.

- Takikardia

- Penurunan/tak ada denyut nadi pada bagian distal area cedera, pengisian kapiler lambat,

pucat pada area fraktur.

- Hematoma area fraktur.

3) Neurosensori:

Gejala:

- Hilang gerakan/sensasi

- Kesemutan (parestesia)

Tanda:

- Deformitas lokal, angulasi abnormal, pemendekan, rotasi, krepitasi, spasme otot,

kelemahan/kehilangan fungsi.

- Keterbatasan/kehilangan fungsi pada bagian yang terkena (mungkin segera akibat

langsung dari fraktur atau akibat sekunder pembengkakan jaringan dan nyeri.

- Agitasi (mungkin berhubungan dengan nyeri/ansietas atau trauma lain.

4) Nyeri/Kenyamanan:

Gejala:

- Nyeri hebat tiba-tiba pada saat cedera (mungkin terlokalisasi pada area fraktur, berkurang

pada imobilisasi.

- Spasme/kram otot setelah imobilisasi.

Page 9: Lp Fraktur Lutvie

5) Keamanan:

Tanda:

- Laserasi kulit, perdarahan

- Pembengkakan lokal (dapat meningkat bertahap atau tiba-tiba)

6) Penyuluhan/Pembelajaran:

- Imobilisasi

- Bantuan aktivitas perawatan diri

- Prosedur terapi medis dan keperawatan

b. Pengkajian Diagnostik:

Pemeriksaan diagnostik yang sering dilakukan pada fraktur adalah:

1) X-ray:

- menentukan lokasi/luasnya fraktur

2) Scan tulang:

- memperlihatkan fraktur lebih jelas, mengidentifikasi kerusakan jaringan lunak

3) Arteriogram

- dilakukan untuk memastikan ada tidaknya kerusakan vaskuler.

4) Hitung Darah Lengkap

- hemokonsentrasi mungkin meningkat, menurun pada perdarahan; peningkatan lekosit sebagai respon terhadap peradangan.

5) Kretinin

- trauma otot meningkatkan beban kretinin untuk klirens ginjal

6) Profil koagulasi

- perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah, transfusi atau cedera hati.

Page 10: Lp Fraktur Lutvie

2. Diagnosa dan Intervensi Keperawatan:

a. Risiko cedera b/d gangguan integritas tulang

INTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL

1. Pertahankan tirah baring dan imobilisasi

sesuai indikasi.

2. Bila terpasang gips/bebat, sokong fraktur

dengan bantal atau gulungan selimut

untuk mempertahankan posisi yang

netral.

3. Evaluasi pembebat terhadap resolusi

edema.

4. Bila terpasang traksi, pertahankan posisi

traksi (Buck, Dunlop, Pearson, Russel)

5. Yakinkan semua klem, katrol dan tali

berfungsi baik.

6. Pertahankan integritas fiksasi eksternal.

7. Kolaborasi pelaksanaan kontrol foto.

Meningkatkan stabilitas, meminimalkan gangguan akibat perubahan posisi.

Mencegah gerakan yang tak perlu akibat perubahan posisi.

Penilaian kembali pembebat perlu dilakukan seiring dengan berkurangnya edema

Traksi memungkinkan tarikan pada aksis panjang fraktur tulang dan mengatasi tegangan otot untuk mempercepat reunifikasi fragmen tulang

Menghindari iterupsi penyambungan fraktur.

Keketatan kurang atau berlebihan dari traksi eksternal (Hoffman) mengubah tegangan traksi dan mengakibatkan kesalahan posisi.

Menilai proses penyembuhan tulang.

Page 11: Lp Fraktur Lutvie

b. Nyeri akut b/d spasme otot, gerakan fragmen tulang, edema, cedera jaringan

lunak, pemasangan traksi, stress/ansietas.

INTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL

1. Pertahankan imobilasasi bagian yang

sakit dengan tirah baring, gips, bebat dan

atau traksi

2. Tinggikan posisi ekstremitas yang

terkena.

3. Lakukan dan awasi latihan gerak

pasif/aktif.

4. Lakukan tindakan untuk meningkatkan

kenyamanan (masase, perubahan posisi)

5. Ajarkan penggunaan teknik manajemen

nyeri (latihan napas dalam, imajinasi

visual, aktivitas dipersional)

6. Lakukan kompres dingin selama fase akut

(24-48 jam pertama) sesuai keperluan.

7. Kolaborasi pemberian analgetik sesuai

indikasi.

8. Evaluasi keluhan nyeri (skala, petunjuk

verbal dan non verval, perubahan tanda-

Mengurangi nyeri dan mencegah malformasi.

Meningkatkan aliran balik vena, mengurangi edema/nyeri.

Mempertahankan kekuatan otot dan meningkatkan sirkulasi vaskuler.

Meningkatkan sirkulasi umum, menurunakan area tekanan lokal dan kelelahan otot.

Mengalihkan perhatian terhadap nyeri, meningkatkan kontrol terhadap nyeri yang mungkin berlangsung lama.

Menurunkan edema dan mengurangi rasa nyeri.

Menurunkan nyeri melalui mekanisme penghambatan rangsang nyeri baik secara sentral maupun perifer.

Page 12: Lp Fraktur Lutvie

tanda vital)

Menilai erkembangan masalah klien.

c. Risiko disfungsi neurovaskuler perifer b/d penurunan aliran darah (cedera

vaskuler, edema, pembentukan trombus)

INTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL

1. Dorong klien untuk secara rutin

melakukan latihan menggerakkan

jari/sendi distal cedera.

2. Hindarkan restriksi sirkulasi akibat

tekanan bebat/spalk yang terlalu ketat.

3. Pertahankan letak tinggi ekstremitas yang

cedera kecuali ada kontraindikasi adanya

sindroma kompartemen.

4. Berikan obat antikoagulan (warfarin) bila

diperlukan.

5. Pantau kualitas nadi perifer, aliran

kapiler, warna kulit dan kehangatan kulit

distal cedera, bandingkan dengan sisi

Meningkatkan sirkulasi darah dan mencegah kekakuan sendi.

Mencegah stasis vena dan sebagai petunjuk perlunya penyesuaian keketatan bebat/spalk.

Meningkatkan drainase vena dan menurunkan edema kecuali pada adanya keadaan hambatan aliran arteri yang menyebabkan penurunan perfusi.

Mungkin diberikan sebagai upaya profilaktik untuk menurunkan trombus vena.

Mengevaluasi perkembangan masalah klien dan perlunya intervensi sesuai keadaan klien.

Page 13: Lp Fraktur Lutvie

yang normal.

d. Gangguan pertukaran gas b/d perubahan aliran darah, emboli, perubahan

membran alveolar/kapiler (interstisial, edema paru, kongesti)

INTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL

1. Instruksikan/bantu latihan napas dalam

dan latihan batuk efektif.

2. Lakukan dan ajarkan perubahan posisi

yang aman sesuai keadaan klien.

3. Kolaborasi pemberian obat antikoagulan

(warvarin, heparin) dan kortikosteroid

sesuai indikasi.

4. Analisa pemeriksaan gas darah, Hb,

kalsium, LED, lemak dan trombosit

5. Evaluasi frekuensi pernapasan dan upaya

bernapas, perhatikan adanya stridor,

penggunaan otot aksesori pernapasan,

Meningkatkan ventilasi alveolar dan perfusi.

Reposisi meningkatkan drainase sekret dan menurunkan kongesti paru.

Mencegah terjadinya pembekuan darah pada keadaan tromboemboli. Kortikosteroid telah menunjukkan keberhasilan untuk mencegah/mengatasi emboli lemak.

Penurunan PaO2 dan peningkatan PCO2 menunjukkan gangguan pertukaran gas; anemia, hipokalsemia, peningkatan LED dan kadar lipase, lemak darah dan penurunan trombosit sering berhubungan dengan emboli lemak.

Adanya takipnea, dispnea dan perubahan mental merupakan tanda dini insufisiensi pernapasan, mungkin menunjukkan terjadinya emboli paru tahap awal.

Page 14: Lp Fraktur Lutvie

retraksi sela iga dan sianosis sentral.

e. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan rangka neuromuskuler, nyeri, terapi

restriktif (imobilisasi)

INTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL

1. Pertahankan pelaksanaan aktivitas

rekreasi terapeutik (radio, koran,

kunjungan teman/keluarga) sesuai

keadaan klien.

2. Bantu latihan rentang gerak pasif aktif

pada ekstremitas yang sakit maupun yang

sehat sesuai keadaan klien.

3. Berikan papan penyangga kaki, gulungan

trokanter/tangan sesuai indikasi.

4. Bantu dan dorong perawatan diri

(kebersihan/eliminasi) sesuai keadaan

klien.

5. Ubah posisi secara periodik sesuai

keadaan klien.

Memfokuskan perhatian, meningkatakan rasa kontrol diri/harga diri, membantu menurunkan isolasi sosial.

Meningkatkan sirkulasi darah muskuloskeletal, mempertahankan tonus otot, mempertahakan gerak sendi, mencegah kontraktur/atrofi dan mencegah reabsorbsi kalsium karena imobilisasi.

Mempertahankan posis fungsional ekstremitas.

Meningkatkan kemandirian klien dalam perawatan diri sesuai kondisi keterbatasan klien.

Menurunkan insiden komplikasi kulit dan pernapasan (dekubitus, atelektasis, penumonia)

Mempertahankan hidrasi adekuat, men-cegah

Page 15: Lp Fraktur Lutvie

6. Dorong/pertahankan asupan cairan 2000-

3000 ml/hari.

7. Berikan diet TKTP.

8. Kolaborasi pelaksanaan fisioterapi sesuai

indikasi.

9. Evaluasi kemampuan mobilisasi klien dan

program imobilisasi.

komplikasi urinarius dan konstipasi.

Kalori dan protein yang cukup diperlukan untuk proses penyembuhan dan mem-pertahankan fungsi fisiologis tubuh.

Kerjasama dengan fisioterapis perlu untuk menyusun program aktivitas fisik secara individual.

Menilai perkembangan masalah klien.

f. Gangguan integritas kulit b/d fraktur terbuka, pemasangan traksi (pen, kawat,

sekrup)

INTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL

1. Pertahankan tempat tidur yang nyaman

dan aman (kering, bersih, alat tenun

kencang, bantalan bawah siku, tumit).

2. Masase kulit terutama daerah penonjolan

tulang dan area distal bebat/gips.

3. Lindungi kulit dan gips pada daerah

perianal

Menurunkan risiko kerusakan/abrasi kulit yang lebih luas.

Meningkatkan sirkulasi perifer dan meningkatkan kelemasan kulit dan otot terhadap tekanan yang relatif konstan pada imobilisasi.

Mencegah gangguan integritas kulit dan jaringan akibat kontaminasi fekal.

Page 16: Lp Fraktur Lutvie

4. Observasi keadaan kulit, penekanan

gips/bebat terhadap kulit, insersi

pen/traksi.

Menilai perkembangan masalah klien.

g. Risiko infeksi b/d ketidakadekuatan pertahanan primer (kerusakan kulit,

taruma jaringan lunak, prosedur invasif/traksi tulang)

INTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL

1. Lakukan perawatan pen steril dan

perawatan luka sesuai protokol

2. Ajarkan klien untuk mempertahankan

sterilitas insersi pen.

3. Kolaborasi pemberian antibiotika dan

toksoid tetanus sesuai indikasi.

4. Analisa hasil pemeriksaan laboratorium

(Hitung darah lengkap, LED, Kultur dan

sensitivitas luka/serum/tulang)

Observasi tanda-tanda vital dan tanda-tanda peradangan lokal pada luka.

Mencegah infeksi sekunderdan mempercepat penyembuhan luka.

Meminimalkan kontaminasi.

Antibiotika spektrum luas atau spesifik dapat digunakan secara profilaksis, mencegah atau mengatasi infeksi. Toksoid tetanus untuk mencegah infeksi tetanus.

Leukositosis biasanya terjadi pada proses infeksi, anemia dan peningkatan LED dapat terjadi pada osteomielitis. Kultur untuk mengidentifikasi organisme penyebab infeksi.

Mengevaluasi perkembangan masalah klien.

Page 17: Lp Fraktur Lutvie

Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan b/d kurang terpajan atau salah interpretasi terhadap informasi, keterbatasan kognitif, kurang akurat/lengkapnya informasi yang ada.

INTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL

Kaji kesiapan klien mengikuti program pembelajaran.

Diskusikan metode mobilitas dan ambulasi sesuai program terapi fisik.

Ajarkan tanda/gejala klinis yang memerluka evaluasi medik (nyeri berat, demam, perubahan sensasi kulit distal cedera)

Persiapkan klien untuk mengikuti terapi pembedahan bila diperlukan.

Efektivitas proses pemeblajaran dipengaruhi oleh kesiapan fisik dan mental klien untuk mengikuti program pembelajaran.

Meningkatkan partisipasi dan kemandirian klien dalam perencanaan dan pelaksanaan program terapi fisik.

Meningkatkan kewaspadaan klien untuk mengenali tanda/gejala dini yang memerulukan intervensi lebih lanjut.

Upaya pembedahan mungkin diperlukan untuk mengatasi maslaha sesuai kondisi klien.

(1) ]]]]]]]]]]]]]]]]]]DAFTAR PUSTAKA

Carpenito (2000), Diagnosa Keperawatan-Aplikasi pa da Praktik Klinis, Ed. 6, EGC, Jakarta

Doenges at al (2000), Rencana Asuhan Keperawatan, Ed.3, EGC, Jakarta

Dudley (1992), Ilmu Bedah Gawat Darurat, Edisi 11, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta.

Dunphy & Botsford (1985), Pemeriksaan Fisik Bedah, Yayasan Essentia Medica, Jakarta.

Page 18: Lp Fraktur Lutvie

ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Luthfi Anggraini

Tempat Praktek : RSUD Nganjuk

Tanggal : 6 Juni 2010

I. Identitas diri klienNama : Nn. S

Umur : 17 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Ds. Payaman, Kec. Nganjuk

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pendidikan : Pelajar

Pekerjaan : -

Lama Bekerja : -

Tanggal Masuk RS : 5 Juli 2011

Tanggal Pengkajian : 6 Juni 2010 ( hari ke 2 )

Sumber Informasi : pasien,keluarga pasien, petugas kesehatan, rekam medik.

II. Riwayat Penyakit1. Keluhan utama saat masuk RS

Pasien di bawa ke Unit gawat Darurat oleh keluarga dengan keluhan nyeri pada paha kanan akibat kecelakaan lalu lintas ( ditabrak/keserempet motor)

2. Riwayat penyakit sekarangPasien mengalami kecelakan pada tanggal 5 Juni 2010 sekitar jam 07.00 WIB dengan ditabrak oleh sepeda motor , waktu kejadian pasien sadar dan langsung di bawa ke UGD RSUD Nganjuk, dengan mendapatkan pemeriksaan TD : 110/70 , N: 110x/mnt, R: 30x/mnt, Keadaan Umun pasien lemah

3. Riwayat penyakit dahulu

Page 19: Lp Fraktur Lutvie

Pasien belum pernah menderita sakit berat yang mengharuskan rawat inap di RS, pasien juga belum pernah menderita sakit seperti Asma, Hipertensi, DM ataupun Jantung

III. Observasi dan Pemeriksaan FisikKeadaan umun :kurang baik ,kesadaran somnolen

Tanda – tanda vital :

S : 36,5°C N : 110 x/mnt TD : 110/70 mmhg RR : 30 x/mnt

Review of System

Pernapasan ( B1 : Breathing)- inspeksi:pergerakan dada simetris,tidak menggunakan alat bantu nafas. - Auskultasi : suara nafas normal (vesikuler)- Palpasi : edema (-),pembesaran kelenjar limfe (-)- Perkusi :sonor (normal)- Masalah keperawatan : tidak ada/ tidak ditemukan masalah

Kardivaskuler ( B2 : Bleeding)- Nyeri dada: (-) - Auskultasi :reguler- Bunyi jantung : normal, - CRT : >3 dtk- Skelera/konjungtiva: normal- Masalah keperawatan : tidak ada

Persyarafan ( B3 : Brain)- inspeksi : GCS: Eye=3, Verbal=4, Motorik=5- keluhan pusing : (+)- istirahat/tidur :8 jam /hari, gangguan tidur: (+)- pupil : isokor- gangguan pandangan : (-)- gangguan pendengaran : (-)- gangguan penciuman(hidung) : (-)- masalah keperawatan : tidak ada

Perkemihan ( B4 : Bladder)- kebersihan : kurang bersih- produksi urine : ±500 ml/hr (BB=kg)- warna : kuning pekat- alat bantu : (-)- intake cairan oral :250 ± cc/hari , jenis : air putih , parenteral :500 cc/hari- terpasang cateter- masalah keperawatan : tidak ada

Page 20: Lp Fraktur Lutvie

Pencernaan ( B5 : Bowel)- nafsu makan : menurun, frekwensi : 3x/hari- pola makan : tidak habis, dihabiskan rata-rata 4 sendok makan setiap kali

makan - mulut dan tenggorokan : mulut bersih,mukosa kering,kesulitan menelan (-),

pembesaran tonsil (-)- abdomen :

perut : kembung (-), nyeri tekan (-), asietas (-), tegang (-) peristaltik usus : 15x/mnit

masalah keperawatan : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Muskuloskeletal/ integumen ( B6: Bone)o Kemampuan pergerakan sendi : pergerakan sendi paha kanan

terbatas, nyeri bila bergerak (+)o Extremitas : paha kanan, nyeri (+), edema (+), deformitas (+),

krepitasi (+).o Tulang belakang : skolisis (-), kifisis (-), lordosis (-).o Kulit :o - Warna kulit : pigmentasi normalo - Akral : hangato - Turgor : cukup

masalah keperawatan Nyeri akut

Sistem endokrin :- Tyroid : tidak ada pembesaran - Hiperglikemi : (-)- hipokligemi : (-)- Luka gangren : (-)- lain- lain (-)- masalah keperawatan : tidak ada

Personal hygiene- Mandi : seka oleh klg 3x /hari- Keramas : (-), selama di rumah sakit belun keramas- ganti pakaian: 1x/hari- sikat gigi : (-)- Memotong kuku : (-)- masalah keperawatan : tidak ada

Psiko-sosio-spiritual- orang yang paling dekat : ibu pasien- Reaksi klien saat pengkajian : klien kooperatif- hubungan pasien dengan teman dan lingkungan sekitar: klientampak

berinteraksi dgn klg ataupun perawat ruangan - kegiatan ibadah : pasien tidak melakukan sholat selama di rumah sakit- masalah keperawatan : tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium : (10/6-2002)

- Leukosit 12.700 / ml

Page 21: Lp Fraktur Lutvie

- Eritrosit 2.450.000 /ml

- Hb 11,4 g/dl

- Ht 36,7 %

X Ray :

- Close Fraktur Femur (S) 1/3 Tengah

TERAPI

- Bed rest

- Infus RL : D5 = 2 : 3

- Inj. Clasef 2 g

Page 22: Lp Fraktur Lutvie

ANALISA DATA

No Data Penunjang Masalah Kemungkinan penyebab

1 Data subjektif

- klien mengeluh nyeri pada area patah tulang

- klien Memgatakan nyeri bila di buat bergerak,menurun saat istirahat

Data objektif- K/u lemah- TTV :

N : 120 x/mnt TD : 110/80 mmhg RR : 24 x/mnt S : 36,8°C

- raut muka pasien tampak meringis

- fraktur tertutup pada femur sebelah kanan

Nyeri akut spasme otot, gerakan fragmen

tulang, edema, cedera jaringan

lunak, ,stress/ansietas.

2 Data subjektif

- pasien mengatakan tidak nafsu makan

Data objektif- px terlihat lemas - dan pucat- porsi mkn tdk habis- TTV :

N : 120 x/mnt TD : 110/80 mmhg RR : 24 x/mnt S : 36,8°C

Hb : 11,4 gr/dl-

Nutrisi kurang dari kebutuhan Nafsu makan yang berkurang

3 Data subjektif :

-pasien mengatakan nyeri bila dibuat bergerak /aktifitas

Data objektif :

-Bed rest

-nyeri saat bergerak

-tampak lemah

Gangguan mobilitas fisik Kerusakan neuromuskular skeletal,nyeri,imobilitas

Data B. Penyebab (a) Masalah

20 Mei 2002

Page 23: Lp Fraktur Lutvie

DS:- Klien mengeluh nyeri

pada area luka patah tulang

- Nyeri meningkat bila area luka bergerak, menurun dengan istirahat.

DO:- Open fractur fibula 1/3

proximal.- Skin loss gastronemeus

seluas 10x12 cm- Raut muka tampak

meringis.

DS:--DO:- Perdarahan (+), kre-pitasi

(+).- Luka dibalut, traksi

fragmen tulang (-).-

DS:--DO:- Tirah baring- Tampak lemah- Nyeri bila bergerak

Open fraktur fibulaSkin loss gastronemeus

↓Cedera jaringan lunak

↓Pelepasan substansi mediator nyeri (enzim

proteolitik, bradikinin, histamin)↓

Peningkatan rangsangan pada reseptor nyeri perifer

↓Respon nyeri

Open fraktur fibulaSkin loss gastronemeus

↓Imobilisasi fragmen tulang tidak adekuat

↓Risiko cedera

Open fraktur fibulaSkin loss gastronemeus

↓Disfungsi neurovaskuler

Disfungsi muskuloskeletal↓

Terapi restriktif↓

Keterbatasan mobilitas fisik

Nyeri akut

Risiko cedera

Gangguan mobilitas fisik

Page 24: Lp Fraktur Lutvie

Diagnosa keperawatan

Intervensi Rasional Implementasi

Nyeri akut b/d spasme otot, gerakan fragmen tulang, edema, cedera

,stress/ansietas.

Tujuan: nyeri dapat berkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu 1x24 jam

Kriteria hasil :

skala nyeri menurunpx tdk meringis

mengatakan nyerinya berkurangTTV normal :

1.Tinggikan posisi ekstremitas yang

mengalami fraktur

2. Lakukan dan awasi latihan gerak

pasif/aktif sesuai keadaan klien

3. Lakukan tindakan untuk meningkatkan

kenyamanan (masase, perubahan posisi)

4. Ajarkan penggunaan teknik manajemen

nyeri (latihan napas dalam, imajinasi

visual, aktivitas dipersional)

5. Lakukan kompres dingin selama fase

akut (24-48 jam pertama) sesuai

keperluan.

6. Kolaborasi pemberian analgetik sesuai

indikasi.

7. Evaluasi keluhan nyeri (skala, petunjuk

verbal dan non verval, perubahan tanda-

tanda vital)

1. Meningkatkan aliran balik vena, mengurangi edema/ nyeri.

2. Mempertahankan kekuat-an otot dan meningkatkan sirkulasi vaskuler.

3. Meningkatkan sirkulasi umum, menurunkan area tekanan lokal dan kelelahan otot.

4. Mengalihkan perhatian terhadap nyeri, meningkatkan kontrol terhadap nyeri yang mungkin berlangsung lama.

5. Menurunkan edema dan mengurangi rasa nyeri.

6. Menurunkan nyeri melalui mekanisme penghambatan rangsang nyeri baik secara sentral maupun perifer.

7. menilai perkembangan masalah pasien

1. Meninggikan posisi ekstremitas dengan memberi alas lipatan handuk lembut di bawah area fraktur.

2. Menunjukkan kepada klien cara melakukan latihan gerak pasif/aktif sesuai keadaan klien:a. Latihan pasif distal

area fraktur.b. Latihan aktif

ekstremitas yang sehat.3. Menunjukkkan kepada

klien cara masase area proximal dan distal fraktur serta cara melakukan perubahan posisi baring)

4. Mengajarkan teknik manajemen nyeri (latihan napas dalam, imajinasi visual, aktivitas dipersional lainnya)

5. Melakukan injeksi Dellamidon 1 ml + Delladril 1 ml (i.m.)

6. Evaluasi keluhan nyeria. Skala : sedangb. Meningkat bila

ekstremitas fraktur bergerak.

c. Mereda bila istirahat.1.

S :

O :

A : teratasi.

P : intervensi

S :

O :

A :

P :

Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tbh b/d asupan makanan yg tdk adekuat, anoreksia,muntah, diareTujuan: kebutuhan nutrisi adekuat Kriteria hasil:

Nafsu makan

Porsi makan yg di sajikan di

menunjukkan peningkatan

Kunjungtiva

1. Kaji kebutuhan nutrisi pola makan

2. Motivasi pasien untuk memenuhi kebutuhab nutrisi dengan baik

3. Berikan Oral hiegne pd px4. Diskusikan mkn yg di sukai px

&masukkan dlm diet5. Kolaborasi pmbrian cairan

parenteral6. Kolaborasi utk melakukan

rujukan ke ahli gizi

1. Mengidentifikasi penyebab penurunan intake makanan

2. Memberi semangat untuk makan agar pasien cepat sembuh

3. Meningkatkan nafsu makan 4. Dpt mningkatkan pemasukan yg

lebih bnyk5. Nutrisi parenteral dibthkan jika

intake peroral sgat kurang6. Perlu bantuan dlm perencanan

diet yg memenuhi keb. nutrisi

1. Mengkaji pola mkn pasien,intake dan output dan makanan favorite pasien

2. Memberikan motivasi pd px agar mau makan

3. Memberikan oral hiegen pd px

4. Memasukkan makanan yang disukai px

5. Memberikan cairan parenteral stlah berkolaborasi dg dokter

6. Melakukan rujukan ke ahli gizi

S :

O :

A : teratasi

P :