LP CKR

Embed Size (px)

DESCRIPTION

oleh mahasiswa d3 keperawatan Poltekkes Rs Dr.Soepraoen

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUANCEDERA KEPALA RINGAN (CKR)1. PENGERTIANCedera kepala ringan adalah hilangnya fungsi neurology atau menurunnya kesadaran tanpa menyebabkan kerusakan lainnya (Smeltzer,2002). Cedera kepala ringan adalah trauma kepala dengan GCS:15 (sadar penuh) tidak ada kehilangan kesadaran, mengeluh pusing dan nyeri kepala, hematoma, laserasi dan abrasi (Mansjoer,2000). Cedera kepala ringan adalah cedera kepala tertutup yang ditandai dengan hilangnya kesadaran sementara (Corwin,2000)Jadi cedera kepala ringan adalah cedera karena tekanan atau kejatuhan benda tumpul yang dapat menyebabkan hilangnya fungsi neurology sementara atau menurunya kesadaran sementara, mengeluh pusing nyeri kepala tanpa adanya kerusakan lainnya.Secara umum cedera kepala dapat diklasifikasikan menurut nilai skala glasgow, sebagai berikut :1.Ringan (GCS 13-15)Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30 menitTidak ada kontusio tengkorak, tidak ada fraktur serebral, hematoma2.Sedang (GCS 9 12)Kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam.Dapat mengalami fraktur tengkorak.3.Berat (GCS 3 8)Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam.Juga meliputi kontusio serebral, laserasi, atau hematoma intrakranial2. ETIOLOGIPenyebab cedera kepala adalah kecelakaan lalu lintas, perkelahian, jatuh, dan cedera olah raga, cedera kepala terbuka sering disebabkan oleh pisau atau peluru. Cedera kepala merupakan salah satu penyebab terbesar kematian dan kecacatan utama pada usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas. Di samping penanganan dilokasi kejadian dan transportasi korban ke rumah sakit, penilaian dan tindakan awal diruang gawat darurat sangat menentukan pelaksanaan dan prognosis selanjutnya (Corwin, 2000).

3. PATOFISIOLOGIAdanya cedera kepala dapat menyebabkan kerusakan struktur, misalnya kerusakan pada parenkim otak, kerusakan pembuluh darah, perdarahan, edema dan gangguan biokimia otak seperti penurunan adenosis tripospat, perubahan permeabilitas vaskuler, patofisiologi cedera kepala dapat terbagi atas dua proses yaitu cedera kepala primer dan cedera kepala sekunder, cedera kepala primer merupakan suatu proses biomekanik yang terjadi secara langsung saat kepala terbentur dan dapat memberi dampat kerusakan jaringan otat. Pada cedera kepala sekunder terjadi akibat dari cedera kepala primer, misalnya akibat dari hipoksemia,iskemia dan perdarahan. Perdarahan cerebral menimbulkan hematoma misalnya pada epidural hematoma, berkumpulnya antara periosteun tengkorak dengan durameter, subdura hematoma akibat berkumpulnya darah pada ruang antara durameter dengan subaraknoid dan intra cerebral, hematoma adalah berkumpulnya darah didalam jaringan cerebral.Kematian pada penderita cedera kepala terjadi karena hipotensi karena gangguan autoregulasi, ketika terjadi autoregulasi menimbulkan perfusi jaringan cerebral dan berakhir pada iskemia jaringan otak (Tarwoto, 2007).Infeksi, fraktur tengkorak atau luka terbuka dapat merobekan membran meningen sehingga kuman dapat masuk. Infeksi meningen ini biasanya berbahaya karena keadaan ini memiiki potensi menyebar ke sistem saraf yang lain (Gustiawan 2010). PC yang tinggi dan P yang rendah akan memberikan prognosis yang kurang baik, oleh karenanya perlu dikontrol P tetap > 90 mmHg, Sa > 95% dan PC 30 50 mmHg.atau mengetahui adanya masalah ventilasi perfusi atau oksigenasi yang dapat meningkatkan TIK.Berdasarkan kerusakan jaringan otak : komusio serebri (gegar otak) merupakan gangguan fungsi neurologik ringan tanpa adanya kerusakan struktur otak, terjadi hingga kesadaran kurang dari 10 menit atau tanpa amnesia, mual muntah dan nyeri kepala, kontusio serebri (memar) : gangguan kerusakan neurologik disertai kerusakan jaringan otak tetapi kontinuitas jaringan otak masih utuh, hingga kesadaran lebih dari 10, kenfusio serebri : gangguan fungsi neurologik disertai kerusakan otak yang berat dengan fraktur tengkorak, massa otak terkelupas keluar dari rongga intrakranial.Tipe trauma kepala terbagi menjadi 2 macam, yaitu :1. trauma terbuka, menyebabkan fraktur terbuka pada tengkorak, laterasi durameter, dan kerusakan otak jika tulang tengkorak menusuk otak.2. trauma tertutup : kontusio serebri gegar otak adalah merupakan bentuk trauma kapitis ringan, kontusio serebri atau memar merupakan perdarahan kecil pada otak akibat pecahnya pembuluh darah kapiler, hal ini bersama sama denga rusaknya jaringa saraf atau otak yang menimbulkan edema jaringan otak di daerah sekitarnya, bila daerah yang mengalami cidera cukup luas maka akan terjadi peningkatan tekanan intrakranial (Wahjoepramono,2005).4. MANIFESTASI KLINISTanda-tanda dari terjadinya cedera kepala ringan adalah :Pingsan tidak lebih dari 10 menit, tanda-tanda vital dalam batas normal atau menurun, setelah sadar timbul nyeri, pusing, muntah, GCS 13-15, tidak terdapat kelainan neurologis.

Gejala lain cedera kepala ringan adalah :Pada pernafasan secara progresif menjadi abnormal, respon pupil mungkin lenyap atau progresif memburuk, nyeri kepala dapat timbul segera atau bertahap seiring dengan tekanan intrakranial, dapat timbul muntah-muntah akibat tekanan intrakranial, perubahan perilaku kognitif dan perubahan fisik pada berbicara serta gerakan motorik dapat timbul segera atau secara lambat(Corwin, 2000).5. PENATALAKSANAANPenatalaksanaan klien cedera kepala ditentukan atas dasar beratnya cedera dan dilakukan menurut prioritas, yang ideal penatalaksanaan tersebut dilakukan oleh tim yang terdiri dari perawat yang terlatih dan dokter spesialis saraf dan bedah saraf, radiologi, anastesi, dan rehabilitasi medik. Klien dengan cedera kepala harus dipantau terus dari tempat kecelakaan, selama transportasi : di ruang gawat darurat, unit radiology, ruang perawatan dan unit ICU sebab sewaktu-waktu dapat berubah akibat aspirasi, hipotensi, kejang dan sebagainya.1. Air dan Breathinga. Perhatian adanya apnoeb. Untuk cedera kepala berat lakukan intubasi endotracheal. Penderita mendapat ventilasi dengan oksigen 100% sampai diperoleh AGD dan dapat dilakukan penyesuaian yang tepat terhadap FiO2.c. Tindakan hiperventilasi dilakukan hati-hati untuk mengoreksi asidosis dan menurunkan secara cepat TIK pada penderita dengan pupil yang telah berdilatasi. PCO2 harus dipertahankan antara 25-35 mmhg.

2. CirculationHipotensi dan hipoksia adalah merupakan penyebab utama terjadinya perburukan pada CKS. Hipotensi merupakan petunjuk adanya kehilangan darah yang cukup berat, walaupun tidak tampak. Jika terjadi hipotensi maka tindakan yang dilakukan adalah menormalkan tekanan darah. Lakukan pemberian cairan untuk mengganti volume yang hilang sementara penyebab hipotensi dicari.

3. disability (pemeriksaan neurologis)a. Pada penderita hipotensi pemeriksaan neurologis tidak dapat dipercaya kebenarannya. Karena penderita hipotensi yang tidak menunjukkan respon terhadap stimulus apapun, ternyata menjadi normal kembali segera tekanan darahnya normalb. Pemeriksaan neurologis meliputi pemeriksaan GCS dan reflek cahaya pupil

Menurut prioritas tindakan pada cedera kepala ditentukan berdasarkan beratnya cedera yang didasarkan atas kesadaran pada saat diperiksa.1. Klien dalam keadaan sadar ( GCS : 15 ) :a. Cedera kepala simleks ( simple head injury )Klien mengalami cedera kepala tanpa diikuti dengan gangguan kesadaran, amnesia maupun gangguan kesadaran lainya. Pada klien demikian dilakukan perawatan luka, periksa radiologi hanya atas indikasi, kepada kelurga diminta untuk mengobservasi kesadaran.

b. Kesadaran terganggu sesaatKlien mengalami penurunan kesadaran sesaat setelah cedera kepala dan saat diperiksa sudah sadar kembali, maka dilakukan pemeriksaan foto kepala dan penatalaksanaan selanjutnya seperti cedera kepala simpleks.

2. Klien dengan kesadaran menurunCedera kepala ringan atau minor head injury ( GCS : 13-15) :Kesadaran disorientasi atau not abay comand tanpa disertai defisit fokal serebral. Setelah pemeriksaan fisik dilakukan perawatan luka, dilakukan foto kepala, CT Scan Kepala dilakukan jika dicurigai adanya hematoma intrakranial, misalnya ada interval lusid, pada follow up kesadaran semakin menurun atau timbul lateralisasi, observasi kesadaran, pupil, gejala fokal serebral disamping tanda-tanda vital. Klien cedera kepala biasanya disertai dengan cedera multipel fraktur, oleh karena itu selain disamping kelainan serebral juga bisa disertai dengan kelainan sistemik ( Corwin, 2000).

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. CT-Scan : untuk mengidentifikasi adanya SOL hemografi, menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan.2. Angiografiserebral : menunjukan kelainan sirkulasi serebral seperti kelainan pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan trauma.3. EEG : untuk memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya petologis.4. Sinar X : mendeteksi adanya perubahan struktur tulang ( fraktur)5. BAER ( Brain Auditori Evoker Respon ) : menentukan fungsi korteks dan batang otak.6. PET ( Position Emission Yomography ) menunjukan perubahan aktivitas metabolisme pada otak.7. Fungsi Lumbal CSS : dapat menduga adanya perubahan sub araknoid.8. Kimia atau elektrolit darah : mengetahui ketidakseimbangan yang berperan dalam peningkatan TIK atau perubahan status mental.

7. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN 1. PengkajianFokus pengkajian pada cedera kepala ringan meliputi:1. Riwayat kesehatan meliputi: keluhan utama, kapan cidera terjadi, penyebab cidera, riwayat tak sadar, amnesia, riwayat kesehatan yang lalu, dan riwayat kesehatan keluarga.2. Pemeriksaan fisik head to toe3. Keadaan umum (tingkat kesadaran dan kondisi umum klien).4. Pemeriksaan persistem dan pemeriksaan fungsional.

Sedangkan menurut dongoes tahun 2000 :1. Sistem persepsi dan sensori (pemeriksaan panca indera: penglihatan, pendengaran, penciuman, pengecap, dan perasa).2. Sistem persarafan (tingkat kesadaran/ nilai GCS, reflek bicara, pupil, orientasi waktu dan tempat).3. Sistem pernafasan (nilai frekuensi nafas, kualitas, suara, dan kepatenan jalan nafas).4. Sistem kardiovaskuler (nilai TD, nadi dan irama, kualitas, dan frekuensi).5. Sistem gastrointestinal (nilai kemampuan menelan, nafsu makan/ minum, peristaltik, eliminasi)6. Sistem integumen (nilai warna, turgor, tekstur dari kulit, luka/ lesi).7. Sistem reproduksi.8. Sistem perkemihan (nilai frekuensi BAK, volume BAB)

9. Pola Makan / cairan.Gejala : mual, muntah, dan mengalami perubahan selera.Tanda : muntah kemungkinan muntah proyektil, gangguan menelan (batuk, air liur keluar,disfagia).10. Aktifitas / istirahatGejala : merasa lemah, letih, kaku, kehilangan keseimbangan.Tanda : perubahan kesadaran, letargie, hemiparese, kuadreplegia, ataksia, cara berjalan taktegap, masalah keseimbangan, kehilangan tonus otot dan tonus spatik.11. SirkulasiGejala : normal atau perubahan tekanan darah.Tanda : perubahan frekuensi jantung (bradikaria, takikardia yang diselingi disritmia).12. Integritas egoGejala : perubahan tingkah laku kepribadian (terang atau dramatis)Tanda : cemas mudah tersinggung, delirium,agitasi, bingung, depresi dan impulsive.13. EliminasiGejala : inkontinensia kandung kemih / usus atau megalami gangguan fungsi,14. NeurosensoriGejala : kehilangan kesadaran, amnesia seputar kejadian, vertigo, sinkope, tinnitus, kehilangan pendengaran, Perubahan dalam penglihatan seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan sebagian lapang pandang, fotopobia.Tanda : perubahan status mental (oreintasi, kewaspadaan, perhatian /konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi atau tingkah laku dan memori). Perubahan pupil (respon terhadap cahaya simetris), Ketidakmampuan kehilangan pengideraan seperti pengecapan, penciuman dan pendengaran. Wajah tidak simetris, gengaman lemah tidak seimbang, reflek tendon dalam tidakada atau lemah, apaksia, hemiparese, postur dekortikasi atau deselebrasi, kejang sangat sensitivitas terhadap sentuhan dan gerakan.15. Nyeri dan kenyamananGejala : sakit kepala dengan intensitas dengan lokasi yang berbeda bisaanya sama.Tanda : wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat, gelisah, tidak bisa istirahat, merintih (Doengoes,2000).Pengkajian primera. AirwayKaji adanya obstruksi jalan antara lain suara stridor, gelisah karena hipoksia, penggunaan otot bantu pernafasan, sianosisb. BreathingInspeksi frekuensi nafas, apakah terjadi sianosis karena luka tembus dada, fail chest, gerakan otot pernafasan tambahan. Kaji adanya suara nafas tambahan seperti ronchi, wheezing.c. SirkulasiKaji adanya tanda-tanda syok seperti: hipotensi, takikardi, takipnea, hipotermi,pucat, akral dingin, kapilari refill>2 detik, penurunan produksi urin.d. DisabilityKaji tingkat kesadaran pasien serta kondisi secara umum.e. EksposureBuka semua pakaian klien untuk melihat adanya luka.

Pengkajian skundera. KepalaKelainan atau luka kulit kepala dan bola mata, telinga bagian luar dan membrana timpani, cedera jaringan lunak periorbitalb. LeherAdanya luka tembus leher, vena leher yang mengembangc. NeurologisPenilaian fungsi otak dengan GCSd. DadaPemeriksaan klavikula dan semua tulang iga, suara nafas dan jantung, pemantauan EKGe. AbdomenKaji adanya luka tembus abdomen, pasang NGT dengan trauma tumpul abdomenf. Pelvis dan ekstremitasKaji adanya fraktur, denyut nadi perifer pada daerah trauma, memar dan cedera yang lain2. Diagnosa keperawatan 1. Nyeri akut b.d agen cidera fisik: post traumatik.2. Ketidakefektian pembersihan jalan nafas b.d obstruksi jalan nafas.3. Hambatan mobilitas fisik b.d ketidaknyamanan.4. Defisit perawatan diri total b.d hambatan mobilitas fisik.5. Kerusakan integritas kulit : luka lecet dan luka robek b.d faktor mekanik (J.Wikinson,2007).

3. Intervensi 1. Nyeri akut b.d agen cidera fisik: post traumatik.Tujuan :a. Klien mampu melaporkan nyeri kepada penyedia perawatan.b. Klien akan mampu menunjukan teknik relaksasi individual yang efektif untuk mencapai kenyamanan.c. Klien mampu menggunakan tindakan mengurangi nyeri dengan analgesik dan non analgesik secara tepat.Intervensi :a. Minta klien untuk menilai nyeri pada skala 0 sampai 10Rasional : untuk mengetahui tingkat nyeri yang dialami klien.b. Lakukan pengakajian nyeri yang komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, intensitas, keparahan nyeri dan faktor pencetusnya.Rasional : untuk mengetahui kondisi nyeri yang dialami klien secara komprehensif.c. Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi tingkat nyeri sesuai dengan kenyamanan klien.Rasional : untuk mengurangi nyeri dengan cara non farmakologi.d. Dukung adanya penggunaan agen farmakologi untuk pengurangan nyeriRasional : untuk mengurangi nyeri ( J.Wikinson,2007).

2. Ketidakefektian pembersihan jalan nafas b.d obstruksi jalan nafas.Tujuan :a. Klien menunjukan pernafasan yang optimal pada saat terpasang alat bantu pernafasan.b. Menunjukan kecepatan dan irama respirasi dalam rentang batas normalc. Mempunyai jalan nafas yang paten.Intervensi :a. Monitor status neurologicRasional : untuk mengetahui tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIKb. Pantau status pernafasan pasien ( kedalaman, frekuensi dan kecepatan nafas )Rasional : untuk mengetahui perkembangan status pernafasan klienc. Informasikan kepada klien dan keluarga teknik nafas dalam untuk meningkatkan pola penafasanRasional : untuk meningkatkan pola pernafasan klien.d. Berikan tambahan sesuai kebutuhanasional : untuk memenuhi kebutuhan kliene. Posisikan pasien sesuai tingkat kenyamananRasional : dengan posisi yang nyaman diharapkan status pernafasan klien dapat meningkat ( J.Wikinson,2007).

3. Hambatan mobilitas fisik b.d ketidaknyamananTujuan :a. Klien akan akan menunjukan pengguanaan alat bantu secara benar dengan pegawasan.b. Klien mampu meminta bantuan untuk aktifitas mobilisasi sesuai keperluan.Intervensi :a. Ajarkan teknik ambulasi dan perpindahan yang aman.Rasional : dengan teknik perpindahan yang aman diharapkan klien dapat beraktifitas secara aman.b. Anjurkan kepada keluarga untuk melakukan pengawasan terhadap aktifitas klien.Rasional : untuk menjaga keamanan klien dalam beraktifitas.c. Kaji kebutuhan klien akan bantuan pelayanan kesehatanRasional : untuk mengetahui tingkat kebutuhan klien dalam mobilisasi.d. Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan aktifitas klien .Rasional : keluarga adalah orang terdekat klien yang harus ikut dalam proses perawatan klien ( J.Wikinson,2007).

4. Defisit perawatan diri total b.d hambatan mobilitas fisik.Tujuan :a. Klien akan menerima bantuan perawatan dari orang lain.b. Klien mampu mengenali atau mengetahui kebutuhan akan bantuan untuk pemenuhan kebutuhan personal hygiene dan perawatan diri.c. Klien akan mengungkapkan secara verbal kepuasan tentang kebersihan tubuh dan hygiene mulut.Intervensi :a. Kaji tingkat kekuatan dan toleransi terhadap aktiitas.Rasional : untuk mengetahui kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan personal hygieneb. Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan hygiene klien.Rasional : keluarga adalah orang terdekat klien yang harus ikut dalam proses perawatan klien.c. Kaji membran mukosa oral dan kebersihan tubuh setiap hari.Rasional : untuk memonitor hygiene personal kliend. Anjurkan dan motivasi klien untuk menerima bantuan orang lain.Rasional : untuk memenuhi kebutuhan hygiene personal klien.e. Ajarkan kepada klien dan keluarga akan penggunaan metode alternatif untuk mandi dan hygiene mulut.Rasional: untuk mempermudah klien dan keluarga memenuhi hygiene personal klien.f. Fasilitasi keperluan pemenuhan hygiene personal klien.Rasional : dengan difasilitasi akan mempermudah keluarga dan klien dalam memenuhi kebutuhan hygiene personal klien ( J.Wikinson,2007)5. Kerusakan integritas kulit : luka lecet dan luka robek b.d faktor mekanik.Tujuan :a. Pasien dan keluarga akan menunjukan perawatan kulit yang optimal.b. Menunjukan penyembuhan luka yang baik ditandai dengan pembentukan nekrosis dan pengelupasan jaringan nekrotikIntervensi :a. Lakukan perawatan luka secara rutin.Rasional : untuk menjaga kebersihan luka.b. Inspeksi luka setiap hari.Rasional : Untuk mengetahui kondisi luka.c. Kaji dan dokumentasikan tentang karateristik luka, bau luka, ada atau tidaknya eksudat, ada atau tidaknya tanda-tanda infeksi luka,dan ada atau tidaknya jaringan nekrotik.Rasional : untuk mengetahui tingkat keparahan lukad. Ajarkan kepada klien dan keluarga tentang cara perawatan luka.Rasional : agar klien dan kelurga dapat melakukan perawatan luka di rumah dengan baik (J.Wilkinson,2007).

DAFTAR PUSTAKA

1. Arief mansjoer. 2000. Kapita Selekta kedokteran. Edisi 3, jakarta FKUI.2. Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar KeperawatanMedikal bedah. Edisi 8, Vol. 3, jakarta, EGC.3. Doengoes. E. marlynn, dkk. 2000. Rencana Asuhan keperawatan, jakarta, EGC.4. Elisabeth j.corwin,2001 buku saku patofisiologi.jakarta EGC