28
KOLANGITIS PENDAHULUAN Kolangitis adalah suatu infeksi bakteri akut pada sistem saluran empedu. Charcot ditahun 1877 menjelaskan tentang keadaan klinis dari kolangitis, sebagai trias, yaitu demam, ikterus dan nyeri abdomen kuadran kanan atas, yang dikenal dengan ’’Charcot triad’’. Charcot mendalilkan bahwa ’’empedu stagnan’’karena obstruksi saluran empedu menyebabkan perkembangan kolangitis. Obstruksi juga dapat terjadi pada bagian manapun dari saluran empedu, yang membawa empedu dari hepar kekandung empedu dan usus. Bakteri yang sering dikultur pada empedu adalah Eschericia Coli, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus, Enterococcus, Clostridium perfiringens, Bacteroides fragilis. Bakteri anaerob yang dikultur hanya sekitar 15% kasus. Patofisiologi kolangitis sekarang ini dimengerti sebagai akibat kombinasi 2 faktor, yaitu cairan empedu yang terinfeksi dan obstruksi biliaris. Peningkatan tekanan intraduktal yang terjadi menyebabkan refluks bakteri ke dalam vena hepatik dan sistem limfatik perihepatik yang menyebabkan bakterimia.

LP Cholangitis

Embed Size (px)

DESCRIPTION

hdgagh

Citation preview

Page 1: LP Cholangitis

KOLANGITIS

PENDAHULUAN

Kolangitis adalah  suatu  infeksi bakteri akut pada sistem saluran empedu.

Charcot ditahun 1877 menjelaskan tentang keadaan klinis dari kolangitis, sebagai

trias, yaitu demam, ikterus dan nyeri abdomen kuadran kanan atas, yang dikenal

dengan ’’Charcot triad’’. Charcot mendalilkan bahwa ’’empedu stagnan’’karena

obstruksi saluran empedu menyebabkan perkembangan kolangitis.           

Obstruksi juga dapat terjadi pada bagian manapun dari saluran empedu, yang

membawa empedu dari hepar kekandung empedu dan usus. Bakteri yang sering

dikultur pada empedu adalah Eschericia Coli, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus,

Enterococcus, Clostridium perfiringens, Bacteroides fragilis. Bakteri anaerob yang

dikultur hanya sekitar 15% kasus.

Patofisiologi kolangitis sekarang ini dimengerti sebagai akibat kombinasi 2 faktor,

yaitu cairan empedu yang terinfeksi dan obstruksi biliaris. Peningkatan tekanan

intraduktal yang terjadi menyebabkan refluks bakteri ke dalam vena hepatik dan

sistem limfatik perihepatik yang menyebabkan bakterimia.

Pada tahun 1959, Reynolds dan Dargon menggambarkan keadaan yang berat

pada penyakit ini dengan menambahkan komponen syok sepsis dan gangguan

kesadaran.

ANATOMI

  DUKTUS SISTIKUS

Duktus sistikus merupakan lanjutan dari vesika fellea, terletak pada porta

hepatis yang  mempunyai panjang kira-kira 3-4 cm. Pada porta hepatis duktus sistikus

mulai dari kollum vesika fellea, kemudian berjalan ke postero-kaudal di sebelah kiri

kollum vesika fellea. Lalu bersatu dengan duktus hepatikus kommunis membentuk

duktus koledokus. Mukosa duktus ini berlipat-lipat terdiri dari 3-12 lipatan, berbentuk

spiral yang pada penampang longitudinal terlihat sebagai valvula disebut valvula

spiralis (Heisteri).

Page 2: LP Cholangitis

  DUKTUS HEPATIKUS

Duktus hepatikus berasal dari lobus dexter dan lobus sinister yang bersatu

membentuk duktus hepatikus komunis pada porta hepatis dekat pada processus

papillaris lobus kaudatus. Panjang duktus hepatikus kommunis kurang lebih 3 cm

terletak disebelah ventral arteri hepatika propria dexter dan ramus dexter vena portae.

Bersatu dengan duktus sistikus menjadi duktus koledokus.

  DUKTUS KOLEDOKUS

Duktus koledokus mempunyai panjang kira – kira 7 cm dibentuk oleh

persatuan duktus sistikus dengan duktus hepatikus kommunis pada porta hepatis, 

dimana dalam  perjalanannya dapat dibagi menjadi tiga  bagian.

Pada kaput pankreas duktus koledokus bersatu dengan duktus pankreatikus

wirsungi membentuk ampulla, kemudian bermuara pada dinding posterior pars

desenden duodeni membentuk suatu benjolan ke dalam lumen disebut papilla

duodeni   major.

Gambar. 1. Anatomi saluran empedu

Page 3: LP Cholangitis

ETIOLOGI

Penyebab tersering obstruksi biliaris adalah : koledokolitiasis, obstruksi

struktur  saluran empedu, dan obstruksi anastomose biliaris. Bagaimanapun berat

penyebab obstruksi, kolangitis tidak akan terjadi tanpa cairan empedu yang terinfeksi.

Kasus obstruksi akibat keganasan hanya 25-40% yang hasil kultur empedunya

positif.  Koledokolitiasis menjadi penyebab tersering kolangitis.

Dalam beberapa tahun terakhir dengan semakin banyaknya pemakaian

manipulasi saluran biliaris invasif seperti kolangiografi, stent biliaris, untuk terapi

penyakit saluran biliaris telah menyebabkan pergeseran penyebab kolangitis. Selain

itu pemakaian jangka panjang stent biliaris seringkali disertai obstruksi stent oleh

cairan biliaris yang kental dan debris biliaris yang menyebabkan kolangitis.

EPIDEMIOLOGI

Kolangitis merupakan infeksi pada duktus koledokus yang berpotensi

menyebabkan kesakitan dan kematian. Dilaporkan angka kematian sekitar 13-88%.

Kolangitis ini dapat ditemukan pada semua ras. Berdasarkan jenis kelamin,

dilaporkan perbandingan antara  laki-laki dan perempuan  tidak ada yang dominan

diantara keduanya. Berdasarkan usia dilaporkan terjadi pada usia pertengahan sekitar

50-60 tahun.

MANIFESTASI KLINIK 

Walaupun gambaran klasik kolangitis terdiri dari trias, demam, ikterus, dan

nyeri abdomen kuadran kanan atas yang dikenal dengan trias Charcot, namun semua

elemen tersebut hanya ditemukan pada sekitar 50 persen kasus. Pasien dengan

kolangitis supuratif tampak bukan saja dengan adanya trias charcot tapi juga

menunjukkan penurunan kesadaran dan hipotensi. Dalam penelitian yang dilakukan

oleh Cameron, demam di temukan pada lebih dari 90 persen kasus, ikterus pada 67

persen kasus  dan nyeri abdomen hanya pada 42 persen kasus.

Dua hal  yang diperlukan untuk terjadinya kolangitis yaitu adanya obstruksi

aliran empedu dan adanya bakteri pada duktus koledokus. Pada sebagian besar kasus,

demam dan mengigil disertai dengan kolangitis menandakan adanya bakteriemia.

Biakan darah yang diambil saat masuk ke rumah sakit untuk kolangitis akut adalah

Page 4: LP Cholangitis

positif pada 40 sampai 50 persen pasien. Pada hampir semua serial Escherichia coli

dan Klebsiella pneumoniae adalah organisme tersering yang didapatkan pada biakan

darah. Organisme  lain  yang dibiakan dari darah adalah spesies Enterobacter,

Bacteroides, dan Pseudomonas.

Dalam serial terakhir species Enterobacter dan Pseudomonas lebih sering

ditemukan, demikian juga isolat gram negatif dan spesies jamur dapat dibiak dari

empedu yang terinfeksi. Adapun organisme anaerobik yang paling sering diisolasi

adalah Bacteroides fragilis. Tetapi, anaerobik lebih jarang ditemukan pada serial

terakhir dibandingkan saat koledokolitiasis merupakan etiologi kolangitis yang

tersering.

DIAGNOSIS

Diagnosis kolangitis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan

fisis, dan pemeriksaan penunjang.

A.    Anamnesis

Pada anamnesis penderita kolangitis dapat ditemukan adanya keluhan demam,

ikterus, dan sakit pada perut kanan atas. Beberapa penderita hanya mengalami dingin

dan demam dengan gejala perut yang minimal. Ikterus atau perubahan warna kuning

pada kulit dan mata didapatkan pada sekitar 80% penderita.

B.     Pemeriksaan Fisis

Pada pemeriksaan fisis dapat ditemukan adanya demam, hepatomegali,

ikterus, gangguan kesadaran, sepsis, hipotensi dan takikardi.

C.    Pemeriksaan Penunjang

Pada pemeriksaaan laboratorium ditemukan adanya lekositosis pada sebagian

besar pasien. Hitung sel darah putih biasanya melebihi 13.000. Lekopeni atau

trombositopenia kadang – kadang dapat ditemukan, biasanya jika terjadi sepsis parah.

Sebagian besar penderita mengalami hiperbilirubinemia sedang. Peningkatan

bilirubin yang tertinggi terjadi pada obstruksi maligna. Tes fungsi hati termasuk alkali

fosfatase dan transaminase serum juga meningkat yang menggambarkan proses

kolestatik.

Beberapa pemeriksaan radiologis pasien dengan kolangitis adalah:

Page 5: LP Cholangitis

1.   Foto polos abdomen

               Meskipun sering dilakukan pada evaluasi awal nyeri abdomen , foto polos

abdomen jarang memberikan diagnosis yang signifikan. Hanya sekitar 15% batu

saluran empedu yang terdiri dari kalsium tinggi dengan gambaran radioopak yang

dapat dilihat. Pada peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar

hidrops, kandung empedu kadang juga dapat terlihat sebagai massa jaringan lunak di

kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar, di fleksura

hepatika.

2.  Ultrasonografi

Ultrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi

untuk mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik

maupun ekstrahepatik. Juga dapat dilihat kandung empedu yang menebal karena

fibrosis atau edema karena peradangan maupun sebab lain. Batu yang terdapat pada

duktus koledokus distal kadang sulit dideteksi, karena terhalang udara di dalam usus.

Dengan ultrasonografi lumpur empedu dapat diketahui karena bergerak sesuai dengan

gaya gravitasi.

Gambar.  2  Menunjukkan ultrasonografi dari duktus

intrahepatik yang mengalami dilatasi

3.  CT-Scan

Page 6: LP Cholangitis

          CT Scan tidak lebih unggul daripada ultrasonografi untuk mendiagnosis batu

kandung empedu. Cara ini berguna untuk diagnosis keganasan pada kandung empedu

yang mengandung batu, dengan ketepatan sekitar 70-90 persen.

Gambar 3.  CT scan yang menunjukkan dilatasi duktus biliaris

(panah hitam) dan

dilatasi duktus pankreatikus (panah putih), dimana keduanya terisi oleh musin

4.   ERCP

Endoskopik merupakan selang kecil yang mudah digerakkan yang

menggunakan lensa atau kaca untuk melihat bagaian dari traktus gastro intestinal.

Endoscope Retrograde  Cholangiopancreotography (ERCP) dapat lebih akurat

menentukan penyebab dan letak sumbatan serta keuntungannya juga dapat mengobati

penyebab obstruksi dengan mengeluarkan batu dan melebarkan peyempitan.

Gambar. 4 Menunjukkan endoscope Cholangiopancreotography(ERCP) dimana menunjukkan duktus biliaris yang berdilatasi

pada bagian  tengah dan distal (dengan gambaran feeling defect)

5. Skintigrafi

Page 7: LP Cholangitis

Skintigrafi bilier digunakan untuk melihat sistem bilier termasuk fungsi hati

dan kandung empedu serta diagnosa beberapa penyakit dengan sensitifitas dan

spesifitas sekita 90% sampai 97%. Meskipun test ini paling bagus untuk melihat

duktus empedu dan duktus sistikus, namun skintigrafi bilier tidak dapat

mengidentifikasi batu saluran empedu atau hanya dapat memberikan informasi sesuai

dengan letak anatominya. Agent yang digunakan untuk melakukan test skintigrafi

adalah derivat asam iminodiasetik dengan label  99mTc.

6.  Kolesistografi oral

            Metode ini dapat digunakan untuk melihat kerja dari sistem bilier melalui

prinsip kerja yang sama dengan skintigrafi tapi dapat memberikan informasi yang

lebih jelas. Pasien diberi pil kontras oral selama 12-16 jam sebelum dilakukan tes.

Kemudian kontras tadi diabsorbsi oleh usus kecil, lalu dibersihkan oleh hepar  dan di

ekskresi ke dalam empedu dan dikirim ke kandung empedu.

7.  Kolangiografi

            Biasanya diindikasikan ada suatu saat dalam penatalaksanaan pasien dengan

kolangitis. Pada sebagian besar kasus, kolangiografi dilakukan untuk menentukan

patologi biliaris dan penyebab  obstruksi saluran empedu sebelum terapi definitif.

Jadi, kolangiografi jarang diperlukan pada awal perjalanan kolangitis dan dengan

demikian harus ditunda sampai menghilangnya sepsi. Kekecualian utama adalah

pasien yang datang dengan kolangitis supuratif, yang tidak berespon terhadap

antibiotik saja. Pada kasus tersebut, kolangiografi segera mungkin diperlukan untuk

menegakkan drainase biliaris. Kolangiografi retrograd endoskopik ataupun

kolangiografi transhepatik perkutan dapat digunakan untuk menentukan anatomi atau

patologi billiaris. Tetapi, kedua teknik tersebut dapat menyebabkan kolangitis pada

sekitar 5 persen pasien. Dengan demikian perlindungan antibiotik yang tepat harus

diberikan sebelum instrumentasi pada semua kasus.

DIAGNOSIS BANDING

Page 8: LP Cholangitis

1.      Kolesistitis akut

            Hampir semua kolesistitis akut terjadi akibat sumbatan duktus sistikus oleh

batu yang terjebak di dalam kantong Hartmann. Pada keluhan utama dari kolesistikus

akut adalah nyeri perut di kuadran kanan atas, yang kadang-kadang menjalar ke

belakang di daerah skapula. Biasanya ditemukan riwayat kolik dimasa lalu, yang pada

mulanya sulit dibedakan dengan nyeri kolik yang sekarang. Pada kolesistitis, nyeri

menetap dan disertai tanda rangsang peritoneal berupa nyeri tekan dan defans

muskuler otot dinding perut. Kadang-kadang empedu yang membesar dapat diraba.

Pada sebagian penderita, nyeri disertai mual dan muntah.

2.      Pankreatitis

            Pankreatitis adalah radang pankreas yang kebanyakan bukan disebabkan oleh

infeksi bakteri atau virus, akan tetapi akibat autodigesti oleh enzim pankreas yang

keluar dari saluran pankreas. Biasanya serangan pankreatitis timbul setelah makan

kenyang atau setelah minum alkohol. Rasa nyeri perut timbul tiba-tiba atau mulai

secara perlahan. Nyeri dirasakan di daerah pertengahan epigastrium dan biasanya

menjalar menembus ke belakang. Rasa nyeri berkurang bila pasien duduk

membungkuk dan bertambah bila terlentang. Muntah tanpa mual dulu sering

dikeluhkan dan muntah tersebut sering terjadi sewaktu lambung sudah kosong.

Gambaran klinik tergantung pada berat dan tingkat radang. Pada pemeriksaan fisik

didapatkan perut tegang dan sakit terutama bila ditekan. Kira-kira 90% disertai

demam, takikardia, dan leukositosis.

3. Hepatitis                 Hepatitis merupakan salah satu infeksi virus pada hepar yang terdiri dari

hepatitis A, hepatitis B, hepatitis C, hepatitis D dan hepatitis E. Hepatitis B

merupakan hepatitis yang paling sering terjadi. Keluhan utamanya yaitu nyeri perut

pada kuadran kanan atas sampai di ulu hati. Kadang disertai mual, muntah dan

demam. Sekitar 90% kasus hepatitis merupakan infeksi akut. Sebagian menjadi

sembuh dan sebagian lagi menjadi hepatitis fulminan yang fatal.

PENATALAKSANAAN

Page 9: LP Cholangitis

Jika diagnosis klinis kolangitis telah dibuat, penatalaksanaan awal adalah

konservatif. Keseimbangan cairan dan elektrolit harus dikoreksi dan perlindungan

antiobiok dimulai. Pasien yang sakit ringan dapat diterapi sebagai pasien rawat

dengan antibiotik oral. Dengan kolangitis supuratif dan syok septik mungkin

memerlukan terapi di unit perawatan insentif dengan monitoring invasif  dan

dukungan vasopresor.

Pemilihan awal perlindungan antibiotika empiris harus mencerminkan

bakteriologi yang diduga. Secara historis, kombinasi aminoglikosida dan penicillin

telah dianjurkan. Kombinasi ini adalah pilihan  yang sangat baik untuk melawan basil

gram negatif yang sering ditemukan dan memberikan antivitas sinergistik melawan

enterokokus. Penambahan metronidazole atau clindamycin memberikan perlindungan

antibakterial terhadap anaerob  bakteroides  fragilis, jadi  melengkapi perlindungan

antibiotik. Perlindungan antibiotik  jelas diubah jika hasil biakan spesifik dan

kepekaan telah tersedia.

Satu faktor yang seringkali dipertimbangkan dalam pemilihan antibiotik untuk

terapi kolangitis adalah konsentrasi obat yang terdapat dalam empedu. Secara teoritis

antibiotik saluran biliaris yang ideal harus merupakan antibiotik yang bukan saja

mencakup organisme yang ditemukan dengan infeksi  saluran biliaris, tetapi juga

yang dieksresikan dalam konsentrasi tinggi ke dalam cairan empedu.  

DEKOMPRESI BILIARIS

      Sebagian besar pasien (sekitar 70 persen) dengan kolangitis akut akan

berespon terhadap terapi antibiotik saja. Pada kasus tersebut demam menghilang dan

tes fungsi hati kembali ke normal seringkali  dalam 24 sampai 48 jam. Jika pasien

tidak menunjukkan perbaikan atau malahan memburuk dalam 12 sampai 24 jam

pertama, dekompresi biliaris darurat harus dipertimbangkan. Pada sebagian besar

kasus, dekompresi biliaris segera paling baik dilakukan secara non operatif baik

dengan jalur endoskopik maupun perkutan. Yaitu:

a. Penanggulangan sfingterotomi endoskopik

Page 10: LP Cholangitis

         Apabila setelah tindakan di atas keadaan umum tidak membaik atau malah

semakin buruk, dapat dilakukan sfingterotomi endoskopik, untuk pengaliran empedu

dan nanah serta membersihkan duktus koledokus dari batu. Kadang dipasang pipa

nasobilier. Apabila batu duktus koledokus besar, yaitu berdiameter lebih dari 2 cm,

sfingterotomi endoskopik mungkin tidak dapat mengeluarkan batu ini. Pada penderita

ini mungkin dianjurkan litotripsi terlebih dahulu.

b.      Lisis batu

         Disolusi batu dengan sediaan garam empedu kolelitolitik mungkin berhasil pada

batu kolesterol. Terapi berhasil pada separuh penderita dengan pengobatan selama

satu sampai dua tahun. Lisis kontak melalui kateter perkutan  kedalam kandung

empedu dengan metil eter berhasil setelah beberapa jam. Terapi ini merupakan terapi

invasif walaupun  kerap disertai dengan penyulit

ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) adalah penghancuran batu

saluran empedu dengan menggunakan berbagai jenis lithotripter yang dilengkapi

dengan pencitraan flouroskopi sebelum prosedur, diperlukan sfingterotomi

endoskopik dan pemasangan kateter nasobiliaris untuk memasukkan material kontras.

Terapi dilanjutkan sampai terjadi penghancuran  yang adekuat atau telah diberikan

pelepasan jumlah gelombang kejut yang maksimum.

c. PTBD ( Percutaneous Transhepatik Biliar Drainage)

              Pengaliran bilier transhepatik biasanya bersifat darurat dan sementara

sebagai salah satu alternatif untuk mengatasi sepsis pada kolangitis berat, atau

mengurangi ikterus berat pada obstruksi saluran empedu distal karena keganasan.

Pada pasien dengan pipa T pada saluran empedu dapat juga dimasukkan

koledokoskop dari luar untuk membantu mengambil batu intrahepatik.

ADAPUN PEMBEDAHAN-PEMBE DAHAN YANG DILAKUKAN :

Page 11: LP Cholangitis

A.    Kolesistektomi Terbuka

Karl Legenbach dari Jerman telah melakukan kolesistektomi elektif yang

pertama pada tahun 1882. Lebih dari satu abad kolesistektomi terbuka dijadikan

standar untuk metode terapi pembedahan  pada sistem empedu. Kolesistektomi

membutuhkan anestesi umum kemudian dilakukan irisan  pada bagian anterior

dinding abdomen dengan panjang irisan 12 – 20 cm.

Tekhnik operasi untuk kolesistektomi terbuka

Tidak ada aturan yang kaku tentang jenis insisi yang terbaik. Insisi digaris

tengah, paramedian kanan, transversal dan insisi subkostal dapat dilakukan,

tergantung pada pilihan ahli bedah. Kriteria penting adalah pemaparan yang adekuat

untuk diseksi serta eksplorasi. Pilihannya adalah insisi subkostal kanan (Kocher)

sebagai salah satu insisi yang paling serba guna dalam diseksi kandung empedu dan

saluran empedu.(3,12)

Gambar insisi untuk pembedahan sistem bilierTerdapat sedikit perbedaan pendapat tentang pengangkatan kandung empedu

secara antegrad (diseksi dimulai di fundus) atau retrograd (diseksi dimulai di porta).

Jika anatomi porta tidak dikaburkan oleh peradangan yang parah, maka pilihannya

adalah memulai diseksi pada porta. Dengan traksi pada kandung empedu

menggunakan klem yang dipasang di fundus dan kantung Hartman, peritoneum yang

menutupi segitiga Calot diinsisi dan disisihkan dengan diseksi tumpul. Arteri sistikus

diidentifikasi, diligasi ganda atau diklem ganda, dan lalu dipotong, meninggalkan

puntung sekurangnya 1sampai 2 mm.

Page 12: LP Cholangitis

Gambar langkah-langkah teknik kolesistektomiPemotongan arteri mempermudah identifikasi saluran sistikus.

Memperhatikan anomali yang sering terjadi adalah penting pada tahapan  ini.

Anomali yang cukup sering adalah masuknya saluran sistikus ke saluran hepatik

kanan, anomali lain adalah masuknya saluran hepatik asesorius kanan yang cukup

besar ke saluran sistikus. Sangat penting bahwa struktur saluran yang dipotong

sampai anatomi sistem saluran yang tepat telah diketahui. Persambungan saluran

sistikus dengan saluran empedu harus ditunjukkan secara jelas. Jika kandung empedu

mengandung batu kecil atau lumpur, saluran sistikus diikat dengan jahitan atau klem

tunggal pada tempat keluarnya dari kandung empedu, untuk mencegah batu atau

lumpur masuk ke dalam saluran empedu selama diseksi. Menegakkan anatomi pada

tahap operasi ini dilakukan dengan kolangiografi operatif.

*  Kolangiografi operatif

             Kolangiografi operatif dilakukan secara rutin karena dua alasan. Pertama,

untuk mendapatkan peta anatomik di daerah yang sering mengalami anomali. Kedua

yang sama pentingnya adalah untuk menyingkirkan batu saluran empedu yang tidak

dicurigai, dengan insidensi setinggi 5 sampai 10 persen.

            Kolangiografi dilakukan dengan menggunakan salah satu dari sekian banyak

kanula kolangiografik yang dapat digunakan (Berci, Lehman, Colangiocath, dll).

Pilihannya adalah kolesistektomi terbuka adalah kanula Berci bersudut untuk

mempermudah insersi dan fiksasi. Insisi dibuat disaluran sistikus pada titik yang

aman setelah persambungan sistikus dan saluran empedu (biasanya sekurangnya 2,0

cm). Insisi harus cukup besar untuk memasukkan kanula atau kateter, yang dapat

diinsersikan jika empedu terlihat mengalir dari lumen. Kanula lalu dipertahankan di

tempatnya dengan hemoklip medium atau klem khusus. Material kontras untuk

Page 13: LP Cholangitis

kolangiografi adalah hypaque 25 persen. Sistem operasi yang paling disukai untuk

kolangiografi, menggunakan fluorokolangiografi dengan penguatan citra (image

intensifier) serta monitor televisi . Ini memungkinkan pengisian saluran empedu

secara lambat dan pemaparan multiple sistem saluran saat sedang diisi.

*  Laparoskopi Kolesistektomi

Kolesistektomi laparoskopi adalah cara yang invasif untuk mengangkat batu

empedu dengan menggunakan teknik laparoskopi. Prosedur menjadi populer pada

tahun 1988 dan telah berkembang dengan cepat. Indikasi  untuk  operasi adalah batu

empedu, polip simtomatik dan penyulit akibat batu. Kontraindikasinya adalah sepsis

abdomen, gangguan pendarahan, kehamilan dan tidak mampu melihat  saluran

empedu. Teknik ini adalah perawatan yang  singkat dan dapat kembali beraktifitas

dengan normal. Penyulitnya adalah adanya cidera  saluran empedu, perdarahan,

kebocoran empedu dan cidera akibat trokar.

Gambar 5  Lokasi kanula untuk kolesistektomi laparoskopi.

Page 14: LP Cholangitis

 Gambar 6. Lokasi  kanula dan susunan awal untuk kolesistektomi laparoskopi

Gambar 7 . Kolesistektomi Laparoskopik 

Keterangan gambar   :

A.    Tempat trokar

B.     Fundus ditahan/dipegang dan cephalad diretraksi untuk mengekspos/mengenai

kandung empedu proksimal dan ligamentum hepotoduadenale. Selain itu bagian

posterolateral infundibulum di retraksi untuk dapat mengenai segitiga Calot

C.     Segi tiga Calot dibuka dan leher kandungan empedu dan bagian duktus sistikus di

diseksi. Klip dipindahkan pada hubungan antara duktus sistikus dengan kandungan

empedu

D.    Pembukaan kecil dibuat didalam duktus sistikus dan kateter kolangiogram di insersi

E.     Duktus sistikus dan arteri sistikus dibagi

F.      Gambar intraoperatif yang menunjukkan bagian lateral infundibulum kandungan

empedu, nampak segitiga Calot yang sudah didiseksi begitu juga dengan arteri

sistikus

*  Eksplorasi koledokus; laparoskopi eksplorasi duktus empedu

Umumnya, batu duktus empedu dideteksi intraoperatif dengan kolangiografi

intraoperatif  atau ultrasonografi dan dilakukan dengan cara laparoskopi eksplorasi

koledokus yang merupakan bagian dari tekhnik kolesistetomi laparoskopi. Pasien

dengan batu duktus empedu dideteksi sebelum operasi, biasanya dengan klirens

Page 15: LP Cholangitis

endoskopik. Namun, kurang berhasil sehingga batu di duktus harus dilakukan dengan

kolesistektomi.13

Jika batu pada duktus empedu kecil, mungkin dapat dibilas ke dalam

duodenum dengan mengalirkan saline melalui kateter kolangiografi setelah sfingter

Oddi direlaksasikan dengan glukagon. Jika irigasi (pengaliran) tidak berhasil, dapat

dilakukan pemasangan kateter balon melalui duktus sistikus dan turun ke duktus

empedu.13

Page 16: LP Cholangitis

Gambar 8 laparoskopi eksplorasi duktus empedu. Laparoskopi eksplorasi koledokus.

Keterangan Gambar :

I. Keranjang transistik dengan menggunakan fluoroskopi

a) Keranjang digunakan sebagai tempat batu dan terbuka

b) Batu ditempatkan dikeranjang kemudian dipindahkan dari duktus sistikus II. Koledoskopi transistik dan pemindahan batu

a) Keranjang dilewati oleh beberapa saluran pada skopik dan batu dapat dilihat

dibawahnya

b) Batu entrapped

c)  Pernyataan dari koledoskopik

III. Koledoktomi dan pemindahan batu  

a) Insisi kecil dibuat pada duktus empedu

b) Duktus empedu dibersihkan batunya dengan koledoskopik

c) Pemasangan T. Tube dibagi kiri duktus empedu yang berhubungan dengan dinding

abdomen untuk dekompersi empedu

KOMPLIKASI

Page 17: LP Cholangitis

       Beberapa komplikasi dari penyakit kolangitis  terutama yang derajat tinggi

(kolangitis supuratif) adalah sebagai berikut:

A.    Abses hati piogenik

Abses hati piogenik merupakan 75% dari semua abses hati. Abses ini pada

anak dan dewasa muda terjadi akibat komplikasi apendisitis, dan pada orang tua

sebagai komplikasi penyakit saluran empedu seperti kolangitis. Infeksi pada saluran

empedu intrahepatik menyebabkan kolangitis yang menimbulkan kolangiolitis

dengan akibat abses multiple.7

B.  Bakteremia , sepsis bakteri gram negatif(9)

 Bakteremia adalah terdapatnya bakteri di dalam aliran darah (25-40%).

Komplikasi bakteremia pada kolangitis dapat terjadi oleh karena etiologi utama

penyebab terjadinya kolangitis adalah infeksi bakteri. Demam merupakan keluhan

utama sekitar 10-15%.

C. Peritonitis sistem bilier

         Kebocoran empedu dalam ruang peritoneal menyebabkan iritasi dan peritonitis.

Jika empedu terkena infeksi, maka akan menyebabkan peritonitis dan sepsis yang

mempunyai resiko tinggi yang sangat fatal.

D.  Kerusakan duktus empedu

          Duktus empedu dapat dengan mudah rusak pada tindakan kolesistektomi atau

pada eksplorasi duktus empedu yang tidak sesuai dengan anatominya. Kesalahan

yang sangat fatal adalah tidak mengetahui cara melakukan transeksi atau ligasi pada

duktus.

E.  Perdarahan

          Arteri hepatik dan arteri sistikus serta vaskularisasi hepar lainnya dapat

mengalami trauma dan perdarahan pada saat melakukan operasi. Perdarahan yang

terjadi kadang susah untuk dikontrol.

D. Kolangitis asendens dan infeksi lain

         Kolangitis asendens adalah komplikasi yang terjadinya lambat pada

pembedahan sistem bilier yang merupakan anastomosis yang dibentuk antara duktus

Page 18: LP Cholangitis

empedu dan usus besar bagian asendens. Refluks pada bagian intestinal dapat

berlanjut menjadi infeksi aktif sehingga terjadi stagnan empedu pada sistem duktus

yang menyebabkan drainase tidak adekuat.

          Komplikasi lain yang harus diperhatikan pada pembedahan sistem bilier adalah

abses subprenikus. Hal ini harus dijaga  pada pasien yang mengalami demam

beberapa hari setelah operasi.     

Komplikasi yang berhubungan dengan pemakaian kateter pada pasien yang

diterapi dengan perkutaneus atau drainase endoskopik adalah:

*  Perdarahan (intra-abdomen atau perkutaneus)

*  Sepsis

PROGNOSIS

Tergantung berbagai faktor antara lain :

  Pengenalan dan pengobatan diri

Pada kasus kolangitis dibutuhkan pengobatan antibiotik secara dini dan diikuti

dengan drainase yang tepat serta dekompresi traktus biliaris.

  Respon terhadap terapi

Semakin baik respon penderita kolangitis terhadap terapi yang diberikan

(misalnya antibiotik) maka prognosisnya akan semakin baik.

Namun sebaliknya, respon yang jelek akan memperberat penyakit tersebut.

  Kondisi Kesehatan Penderita

Sistem pertahanan tubuh penderita merupakan salah satu faktor yang

menentukan prognosis penyakit ini. Biasanya penderita yang baru pertama kali

mengalaminya dan berespon baik terhadap terapi yang diberikan, prognosisnya akan

baik.

Page 19: LP Cholangitis

DAFTAR PUSTAKA

1.    Barbara C. Long (1996), Perawatan Medikal Bedah: Suatu Pendekatan Proses Keperawatan, The C.V Mosby Company St. Louis, USA.

2.    Barbara Engram (1998), Rencana Asuhan Keperawatan Medikal – Bedah Jilid I,Peneribit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.

3.    CM Townsend, RD Beauchamp et al., 2004. Sabiston Textbook of Surgery, Biological basis of modern surgical practice, 17th Ed, Elsevier-Saunders

4.    CT Albanese, JT Anderson et al., 2006. Current surgery diagnosis and treatment. Mc Graww Hill Companies.

5.    FC Brunicardi, DK Andersen et al., 2007. Schwartz Principle’s of Surgery, 8thEd. Mc Graww Hill Companies.

6.    Marylin E. Doenges (2000), Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3, Penerbit Buku Kedoketran EGC, Jakarta