1

Lp. 6

Tulburările de ritm

Ritmul sinusal - normal.- depolarizarea întregului miocard se face cu impulsuri provenite din nodul sinusal- ritm sinusal = 60-100 batai/min – frecventa cardiaca- unda P obligatoriu pozitiva in DII si obligatoriu negativa in aVR- daca nu exista patologii asociate => relație normala cu QRS pe care îl precede si intervalul PQ = 0.12 – 0.20 s

I. Tulburări in formarea sinusala a impulsului depolarizarea întregului miocard se face cu impulsuri provenite din nodul sinusal

1. Bradicardia sinusala cauze variate care determina: cresterea tonusului vagal/scaderea tonusului simpatic frecventa cardiaca <60 batai/minut (cel mai frecvent 40-60 b/min) unda P, intervalul PQ – normale

2. Tahicardia sinusala cauze variate care determina: cresterea tonusului simpatic/scaderea tonusului vagal tulburare de ritm comuna, frecvent intalnita (poate fi importanta – primul semn de insuficienta cardiaca) frecventa cardiaca 100-140 b/min (rareori la tineri =>160/180 b/min) unda P normala, intervalul PQ – normal/la limita inferioara normalului

3. Aritmia sinusalaa) aritmia sinusala respiratorie (cosiderata normala): variatii ciclice ale intervalelor PP care se scurteaza in inspir si

se largesc in expir (odata cu variatia tonusului vagal cu miscarile respiratorii)b) aritmia sinusala ventriculofazica : in BAV complet – intervalele PP care contin un QRS sunt mai scurte decat cele

care nu contin un QRS (scurtarea PP datorata efectelor modificarilor debitului sistolic asupra SN)

II. Formarea ectopica a impulsului (ectopia) impulsul care depolarizează miocardul se formează altundeva decât in NS.

A. Ectopia pasiva presupune întreruperea izolata (momentana)/totala a activității nodului sinusal care permite unui centru inferior

ierarhic din țesutul excitoconductor sa se manifeste (de obicei un centru jonctional = zona nodo-hisian).

1. Ectopia pasiva izolata = bătaie anormala pasiva = de înlocuire/de scăpare/de evadare întârziata fata de ritmul de: baza interval PP’>PP unda P’ ectopica este nesinusala – când se vede este negativa in DII si când precede QRS intervalul PQ

este scurt <0.12 s2. Ritm ectopic pasiv

regulat, frecventa mai mica decât a ritmului sinusal <60 batai/min unda P’ ectopica este nesinusala – când se vede este negativa in DII si când

precede QRS intervalul PQ este scurt <0.12 s

B. Ectopia activa presupune existenta unui focar ectopic infrasinusal cu automatism superior celui sinusal care uzurpează nodul

sinusal si reprezintă sursa stimulului de activare miocardica.

1. Extrasistolele (ES) = ectopia activa izolata – aritmia extrasistolica bătaie precoce fata de ritmul de baza generata de un focar ectopic in condiții patologice (ischemie,

diselecrolitemii, stari hipersimpatotonice – cafea, tutun, alcool), antiaritmice din punctul de vedere al sediului extrasistolele pot fi atriale, jonctionale, ventriculare pauzele post extrasistolice:

2

pauza decalanta : RR’+R’R<2RR, RR=R’R (PP=P’P)- extrasistola depolarizeaza nodul sinusal care va lua ca reper extrasistola pe care o socoteste o

bataie normala (extrasistola decaleaza activitatea nodului sinusal/”reseteaza NS”) - pauza decalanta este intalnita la majoritatea extrasistolelor atriale si la unele jonctionale

pauza compensatorie: RR’+R’R=2RR- extrasistola nu depolarizeaza nodul sinusal care isi pastreaza ritmul si genereaza o unda P care

nu se propaga ventricular datorita fazei refractare in care se gaseste miocardul depolarizat precoce de extrasistola, si care este acoperita de extrasistola

- pauza compensatorie este inalnita la majoritarea extrasistolelor ventriculare (care nu depolarizeaza retrograd atriile) si la unele jonctionale.

extrasistola intercalata : RR’+R’R=RR- situata exact intre 2 batai normale – si nu este urmata de nici o pauza- nu perturba ritmul de baza, nu suprima/decaleaza complexele ritmului de baza, - intalnita la unele extrasistolele (a, j, v) care survin pe un ritm lent/bradicardic.

a) Extrasistola atriala (ESA) generata de un centru ectopic atrial apare precoce fata de ritmul de baza (ritm sinusal la normal) unda P’ diferita morfologic fata de unda P sinusala(de obicei)interval P’Q in limite normale complex QRS identic cu cel al ritmului de baza urmata de pauza postextrasistolica decalanta (de cele mai multe ori)

b) Extrasistola jonctionala (ESJ) generata de un centru ectopic jonctional care poate fi jonctional superior, mediu sau inferior apare precoce fata de ritmul de baza (ritm sinusal la normal) depolarizarea atriala (unda P’) se face retrograd si poate precede/succede sau este concomitenta cu

depolarizarea ventriculara in functie de sediul centrului ectopic; atunci cand este vizibila (precede/succede complexul QRS) unda P’ este intotdeauna negativa in DII intervalul P’Q <0.12 s (cand unda P’ precede QRS) complex QRS identic cu cel al ritmului de baza pauza postextrasistolica decalanta (de cele mai multe ori); uneori si compensatorie.

c) Extrasistola ventriculara (ESV) apare precoce fata de ritmul de baza (ritm sinusal la normal dar nu numai ex.: FA) generata de un centru ectopic ventricular complexul QRS largit, hipervoltat cu aspect BRD/BRS neprecedat de unda P

modificari secundare de faza terminala (ST/T) pauza postextrasistolica compensatorie (de cele mai multe ori) precoce poate realiza fenomen R/T (extrasistola cade pe panta ascendenta/varful undei T) – semn de gravitate–

precede tahicardiile/fibrilatia ventriculara

Extrasistolele (ESA/ESJ/ESV) Criterii de gravitate ESV

- monofocale - un singur centru ectopic - au cuplaj fix (apar la acelasi interval dupa bataia sinusala) si sunt monomorfe

- multifocale - mai multi centri ectopici - nu au cuplaj fix si sunt polimorfe- nesistematizate – intrerup in mod aleatoriuritmul traseului- sistematizate – respecta un anumit raport cu complexele normale:

bigeminism/trigeminism/cvadrigeminism- izolate/grupate – dublet, salva de dextrasistole (3-5 extrasistole)

- frecvente (>30ESV/ora)- multifocale (polimorfe)- sistematizate

(bigeminism/trigeminism)- dublete, triplete, salve (sub 6

extrasistole consecutive)- fenomen R/T

2. Ritmuri ectopice active

3

se considera un alt ritm (ritm ectopic activ) daca exista mai mult de 6 batai extrasistolice succesive (<6 ES = salva de extrasistole)

mecanismele aparitiei ritmurilor ectopice active: mecanismul reintrarii – conditionat de existenta unei mase miocardice lezate care

formeaza un bloc unidirectional; in aceste conditii stimulul este obligat sa ocoleasca teritoriul lezat (in perioada refractara) in prima faza si sa depolarizeze teritoriul normal din vecinatate pentru ca apoi se revina in zona teritoriului lezat acum apt de activare, realizand astfel o unda circulara prin mecanism de reintrare in care stimulul se invarte cu o viteza crescuta si preia activarea intregului miocard

focar ectopic infrasinusal cu automatism crescut in cdt. patologice care uzurpeaza activitatea nodului sinusal post potentiale cu caracter patologic care urmeaza unui potential de actiune normal si care au amplitudini

crescute peste nivelul de prag daclansand astfel potentiale cu caracter patologic.

a.) Tahiaritmii supraventriculare

1.) Tahicardia paroxistica supravenriculara (TPSV) frecventa cardiaca 140-220 b/min debut si sfarsit brusc ritm regulat datorita fenomenului de reintrare functie de frecventa putem vedea sau nu depolarizarea atriala

transmiterea atrioventriculara poate fi 1:1 sau poate apare bloc functional de grad II fix sau variabil QRS ingust de tip supraventricular dar in timpul accesului se pate asocia un bloc de ramura (frecvent BRD) in timpul accesului pot aparea modificari primare de faza terminala (este relevata o ischemie ascunsa) linia izoelectria este inca vizibila pot fi tahicardii paroxistice atriale sau jonctionale TPA: unda P patologica (morfologie diferita fara de unda P sinusala), interval PR normal TPJ: unda P jonctionala – negativa inDII, interval PR<0.12s cand precede QRS sau apare dupa QRS sau nu se

vede (depolarizarea atriala acoperita de QRS) la frecvente de peste 180b/min nu se mai poate face diferentierea pentru ca nu se mai vede unda P (e

inglobata in unda T precedenta) dar nu reprezinta un impediment major pt. ca TPA/TPJ prezinta clinica, medicatie si impact asupra activitatii ventriculare similar.

manevrele vagale (masarea globilor oculari, sinusului carotidian) pot face diagnosticul diferential: TPA: apariția undelor P blocate (manevrele vagale produc/cresc gradul de bloc AV) TPJ: opresc accesul tahiaritmic

dg. diferential TPSV cu bloc de ramura cu tahicardia ventriculara: dificil/imposibil daca nu se vede unda P si daca manevrele vagale sunt ineficiente.

2.) Flutterul atrial mecanism de aparitie: mec. de reintrare- exista doar un centru care face reintrarea undele P sunt inlocuite de undele F – aspect ECG de dinti de fierastrau frecventa undelor F =250-350 b/min = adesea 300 b/min morfologie identica si ritm regulat complexele QRS sunt ritmice precedate de 2,3, 4 unde F in functie de severitatea blocului AV functional cu

conducere 2:1, 3:1, 4:1 sau aritmice daca blocul functional este variabil rareori transmisie 1:1 (in sd. de preexcitatie) raportul de transmitere poate fi constant (ritm regulat) sau variabil (ritm neregulat) QRS inguste (de aspect supraventricular) daca nu se asociaza un bloc de ramura.

3.) Fibrilatia atriala

4

exista mai multe centre care fac reintrarea (microreintrarea) sau mai multe focare ectopice care emit stimuli cu frecventa de 400-600 b/min

din totalitatea acestor stimuli un numar variabil (60-160) ajung la ventriculi gratie perioadei refractare a NAV (prelungita de conducerile ascunse)

absenta undelor P in toate derivatiile inlocuite cu undele f – de fibrilatie cu durata si amplitudine inegale si frecventa =400-600/min

uneori undele f nu sunt vizibile in toate derivatiile complexele QRS se succed la intervale neregulate (ritm complet neregulat)

cu frecventa crescuta sau medie (100 – 150 b/min – in FA netratata) nu exista linie izoelectrica uneori pe acelasi traseu se identifica unde F si f - aspect de fibrilo-flutter (notiune contestata)

b.) Tahiaritmii ventriculare

1.) Tahicardia paroxistica ventriculara (TPV)

mecanism de aparitie: focare ectopice/centre de reintrare care genereaza stimuli ventriculari cu frecventa 140-220 b/min care activeaza ventriculii

activarea atriala se face cu stimuli emisi de NSA dar undele P nu se vad fiind mascate de depolarizarea ventriculara

frecventa cardiaca 140-220 b/min, ritm regulat complexele QRS largi cu aspect BRS/BRD si modificari secundare de faza terminala (ST

scurt supra/subdenivelat, unda T in opozitie de faza cu complexul QRS

captura ventriculara: QRS ingust – depolarizare ventriculara cu stimul venit din NSA complexul de fuziune – morfologie QRS intermediara intre complexul normal si cel patologic

2.) Flutterul ventricular

frecventa complexelor ventriculare 250 -300 b/min aspect sinusoidal pe ECG de obicei face trecerea de la tahicardia paroxistica ventriculara la fibrilatia venriculara aspect intermediar intre tahicardia si fibrilatia ventriculara frecventa superioara TPV dar morfologie mai uniforma dacat fibrilatia ventriculara degradare hemodinamica rapida – contractii ineficiente

3.) Fibrilatia ventriculara

cea mai severa tulburare de ritm caract. de contractii ventriculare total ineficiente dezorganizare totala a traseului cu ondulatii cu morfologie, ampitudine, durata diferite pe masura ce criza se prelungește amplitudinea deflexiunilor scade si durata lor creste

= traseu agonic urmat apoi de linia isoelectrica.