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Los límites de la especialización médica

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Un breve panorama acerca de las características, y necesidades de las especialidades médicas en nuestro país.

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Los lmites de la especializacin mdicaCarlos Lavalle Montalvo*

Se define lo que son las especialidades mdicas y se hace una narrativa breve de la historia de las mismas. Las especialidades mdicas nacen como una necesidad de limitar los campos del conocimiento debido al rpido crecimiento cientfico y tecnolgico que hace imposible abarcar con competencia todos los conocimientos, habilidades, actitudes y valores que requiere la prctica integral de la medicina. Los lmites de las especialidades mdicas se encuentran en la extensin y profundidad de los conocimientos por adquirir y en los dominios por alcanzar. En principio, se dividen por ciertas caractersticas generales de los pacientes por estudiar (gnero, edad) o por la

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SecretarioAcadmico de la Disivisin de Estudios de Postgrado de la Facultad de Medicina de la UNAM.

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Los lmites de la especializacin mdica

divisin en rganos, aparatos y sistemas, por opcin teraputica (mdica o quirrgica), por enfoque tecnolgico (laboratorio, imagenologa diagnstica y teraputica). Los lmites tambin estn contenidos por las leyes de la oferta y la demanda; de acuerdo con esto, la duracin, programas acadmicos y va de entrada (directa o indirecta) de las residencias mdicas debe ser un sistema plstico susceptible de modificarse de acuerdo con los cambios demogrficos, epidemiolgicos y asistenciales de la poblacin. Se analizan los lmites definidos en los programas acadmicos que emanan de los subcomits del Plan nico de Especialidades Mdicas (PUEM). Estos subcomits estn integrados por especialistas reconocidos (profesores titulares y adjuntos de los cursos), por autoridades educativas y un integrante de los consejos de especialidades. En Mxico hay actualmente un dficit de mdicos especialistas en diversa reas del conocimiento. Por este motivo se hace un anlisis de la duracin de las especialidades mdicas en Mxico y se compara con la de otros pases. En parte debido al avance de los conocimientos las especialidades mdicas han aumentado en nmero y han visto crecer su rea de influencia o han cambiado su nombre. Los cursos de alta especialidad satisfacen los requisitos de competencia de una sociedad cada vez ms demandante de calidad, oportunidad y seguridad. Las especialidades mdicas comenzaron a delinearse en Mxico a finales del siglo XIX como una consecuencia de las necesidades de atencin y del avance cientfico y tecnolgico derivado de la Revolucin Industrial. La sistematizacin del conocimiento dio como resultado la divisin laboral y la adjudicacin de responsabilidades. Lo anterior estableci lmites a las especialidades derivados de programas acadmicos reconocidos por el binomio hospital sede-institucin educativa. El avance cientfico ha redundado en prevencin y tratamiento oportuno para beneficio de los pacientes.95

Los retos de la educacin mdica en Mxico

dEfinicin y concEptos gEnEralEsLas especialidades son ramas de la ciencia mdica que comprenden campos del conocimiento definidos desde diferentes puntos de vista que convergen para darles validez legal y jurdica. Se caracterizan por tener metodologa propia, aunque no exclusiva, y un campo propio de investigacin. Al reconocer en la definicin que son parte de la ciencia mdica, se comprende que estn sujetas al constante avance de los conocimientos biolgicos y tecnolgicos. Su objeto de estudio es el proceso salud-enfermedad a travs de la competencia del mdico especialista, con el propsito de brindar atencin de excelencia que garantice la seguridad del paciente. Tanto la medicina general como la familiar (como especialidad) tienen un amplio campo de accin en lo que a cobertura se refiere (atienden 85% de los pacientes); ambas cumplen por esta razn con una importante funcin social; sin embargo, dado el avance cientfico y tecnolgico no es posible ser un diletante de la medicina, no es posible saber todo de todo y tener las destrezas necesarias para realizar y dominar los amplios campos del conocimiento. Las especializaciones mdicas, por otro lado, tienen la desventaja de que cada vez se sabe ms de menos (reduccionismo), sin embargo, se derivan de la necesidad de profundizar en el campo del conocimiento y en el dominio de habilidades y destrezas particulares de su campo de accin. La divisin de la medicina en especialidades se cre como una necesidad de mejorar la calidad de la atencin y de responsabilizar el ejercicio de las acciones mdicas en los diferentes mbitos de la salud. Las especialidades mdicas nacen como un campo de conocimiento que permite la divisin del trabajo y por lo tanto la profesionalizacin del mismo; permiten adjudicar responsabilidad profesional y por ende garantizar el ejercicio tico de las diferentes disciplinas al definir la actividad mdica en territorios de jerarqua, dominio y excelencia en la atencin con objeto de garantizar la se96

Los lmites de la especializacin mdica

guridad del paciente. La divisin del trabajo favorece, por otro lado, el proceso educativo y llegar a travs de la prctica reiterada, al ser, al saber y al saber hacer; a ser un experto en las actividades que se realizan y que son propias de la especialidad en estudio. El dominar un campo de conocimiento permite tener a la vez autoridad moral y profesional en un rea restringida del campo de la salud. Qu ventajas proporciona la divisin del trabajo? Las especializaciones mdicas permiten que el mdico sea competente en campos limitados del conocimiento. El reduccionismo permite un mejor desarrollo de las habilidades y destrezas del mdico especialista, permite ahorrar tiempo y costos al resolver con mayor eficiencia y eficacia los problemas de salud en un lapso menor. Incrementa la posibilidad de ser creativo al brindar un panorama mayor de las oportunidades de investigacin al colocar al mdico en la frontera del conocimiento. Sntesis histrica La educacin y formacin mdica comenzaron a sistematizarse en Francia en el siglo XIX al reglamentarse por Philippe Pinel la disponibilidad de los mdicos en guardias de 24 horas. Los primeros mdicos especialistas en las dos ramas principales de la medicina (medicina interna y ciruga) se graduaron en 1802 en el Hospital coles de Sant en Pars, Francia. El primer programa acadmico con reconocimiento universitario fue creado a mediados del siglo XIX por Teodoro Billroth, en Viena (FigURA 1). A finales del mismo siglo (1897), William S. Halstead fund lo que actualmente son las residencias mdicas en el Hospital Johns Hopkins, Baltimore, Maryland. Las especializaciones mdicas comenzaron a delinearse en Mxico durante el ltimo tercio del siglo XIX en el Hospital Jurez dominadas por la medicina y ciruga en un primer plano. No fue sino hasta principios del siglo XX que stas se constituyeron en campos definidos del conocimiento y se integraron como tales en el Hospital97

Los retos de la educacin mdica en Mxico

Figura 1. Theodor Billroth (1829-1894)

General de Mxico bajo la influencia de la escuela clnica francesa. As tenemos que en 1910-1911 haba en la Escuela Nacional de Medicina ocho asignaturas en el posgrado (Rodrguez, 2010), a saber: psiquiatra, oftalmologa, dermatologa, ginecologa, pediatra clnica y quirrgica, bacteriologa y anatoma patolgica. La pediatra y la psiquiatra se consolidaron en sus propios hospitales. En 1942 se organizaron en el Hospital General de Mxico los programas para internados y residencias mdicas que relegaba a un plano secundario la tutora como nico medio de formacin de especialistas. En esa misma dcada de gran desarrollo de la medicina mexicana se fundaron el Hospital Infantil de Mxico (1943), el Instituto Nacional de Cardiologa (1944) y el Hospital de Enfermedades de la Nutricin (1946).1 Es as como el binomio hospital-Universidad comenz a definir y delimitar las diversas especialidades que actualmente conforman el mbito de la medicina.98

Los lmites de la especializacin mdica

La organizacin de los cursos y residencias mdicas tuvo un rpido crecimiento a partir de la segunda mitad del siglo XX, posterior a la segunda guerra mundial que impidi la comunicacin con Francia y favoreci el desarrollo en Mxico de la medicina americana con la formacin de especialistas en los Estados Unidos. En el IMSS la educacin y la formacin de especialistas se inici en el Hospital General del Centro mdico La Raza. A principios de la segunda mitad del siglo XX (1960) el Hospital General del Centro Mdico Nacional del IMSS recibi un fuerte impulso gracias al apoyo decidido del Dr. Bernardo Seplveda, en ese tiempo jefe de la Divisin de Estudios de Posgrado de la Facultad de Medicina de la UNAM. En el mismo ao el Curso de Ciruga Plstica y Reconstructiva del Hospital General fue el primero en tener un programa acadmico con reconocimiento universitario. En 1912 los alumnos de la Escuela Nacional de Medicina ascendan a 541. En 1966 se aprobaron los cursos de las primeras 22 residencias mdicas en varios hospitales o sedes del pas. Dos aos ms tarde se aprobaban cuatro programas ms aumentando su nmero a 26. Actualmente, cien aos despus, solo en el posgrado, la Facultad de Medicina de la UNAM cuenta con 78 especialidades y 9044 alumnos lo que constituye 40% de los especialistas en formacin de todo el pas (Cuadro I). La estructura formal de las residencias en Mxico dio pasos gigantescos gracias a diversos hechos que en su conjunto les han dado validez y prestigio. En primer lugar la relacin del binomio hospitalUniversidad que asegura el cumplimiento del programa acadmico en sedes con la infraestructura adecuada para el desarrollo del proceso enseanza-aprendizaje. Otro punto importante para su cimentacin fue la instauracin del Examen Nacional de las Residencias Mdicas (ENARM); este examen selecciona de aproximadamente 22,000 aspirantes anuales a seis mil que ingresan a las plazas ofertadas por las instituciones de salud. La evaluacin de las competencias adquiridas durantes las residencias mdicas se vio organizada y reforzada con99

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