Los Angeles 카운티

SCAN Classic (HMO)

SCAN Prime (HMO)

SCAN Balance (HMO SNP)

2020년 혜택 주요 내용Medicare Advantage 플랜

플랜 상세 정보 SCAN Classic SCAN Prime SCAN Balance

월 플랜 보험료 $0 $25 $0

연간 플랜 공제액 $0 $0 $0

종합 진료 SCAN Classic SCAN Prime SCAN Balance

주치의 방문 $0 $0 $0

전문의 방문 $0 $0 $0

당뇨병 자가 관리 교육 $0 $0 $0

당뇨병 용품 (세모날, 검사용지, 측정계) $0 $0 $0

연례 신체 검사 $0 $0 $0

예방 서비스 (Medicare 보장 검사) $0 $0 $0

검사실 서비스 및 엑스레이 $0 $0 $0

진단 검사 및 시술 $0 $0 $0

외래환자 재활 (예: PT, OT, ST) $0 $0 $0

진단 방사선 (예: MRI, CT, 초음파) $0 $0 $0

내구성 의료 장비 $0 $0 $0

병원 및 응급 진료 SCAN Classic SCAN Prime SCAN Balance

입원환자 병원 진료일일 $0

일수 무제한일일 $0

일수 무제한일일 $0

일수 무제한

전문 간호 시설

일일 $0 (제1일−제20일)

일일 $50 (제21일− 제100일)

일일 $0 (제1일−제20일)

일일 $50 (제21일− 제100일)

일일 $0 (제1일−제20일)

일일 $50 (제21일− 제100일)

외래환자 수술 $0 $0 $0

응급 진료

$90(전 세계 지역)

$0(즉시 입원하는 경우)

$90(전 세계 지역)

$0(즉시 입원하는 경우)

$90(전 세계 지역)

$0(즉시 입원하는 경우)

긴급 진료 서비스 $0(전 세계 지역) $0(전 세계 지역) $0(전 세계 지역)

구급차 서비스 $200 $200 $200

최대 본인 부담액 SCAN Classic SCAN Prime SCAN Balance

연간 최대 본인 부담액(MOOP) $899 $800 $899

처방약 보장 SCAN Classic SCAN Prime SCAN Balance

약국 네트워크 우선 표준 우선 표준 우선 표준

파트 D 공제액 $0 $0 $0 $0 $0 $0

초기 보장 단계 - SCAN 계약 소매 약국(1개월/30일치)

1단계: 우선적 복제약 $0 $7 $0 $5 $0 $5

2단계: 복제약 $5 $15 $5 $12 $2 $9

3단계: 우선적 브랜드 약 $42 $47 $42 $47 $30 $35

4단계: 비우선적 약 $95 $100 $95 $100 $95 $100

5단계: 특수 단계 33% 33% 33% 33% 33% 33%

보장 공백1단계 및

2단계1단계 및

2단계1단계 및

2단계1단계 및

2단계

1단계 및 2단계

3단계 (인슐린만

해당)

1단계 및 2단계

3단계 (인슐린만

해당)

처방약 비용 절감을 위한 방법들Express Scripts 우편 주문 약국을 통한 1단계 및 2단계의 3개월분에 $0 지불 또는 가까운 곳의 소매 약국에서 1단계 및 2단계의 3개월분을 받을 때는 2개월분을 지불.

선택적 보조 플랜의 월보험료

SCAN Classic SCAN Prime SCAN Balance

Essential 치과 플랜 $10 해당 사항 없음 $10

SCAN으로 받는 추가 혜택 포함SCAN은 가입자들이 더 건강하고 더 독립적인 삶을 살 수 있도록 돕기 위해 이런 서비스와 프로그램을 제공합니다.

중요한 추가 헤택 SCAN Classic SCAN Prime SCAN Balance

안과 서비스(정기)눈 검사안경 또는 콘택트렌즈안경테나 콘택트렌즈에 대한 보장

$0(12개월마다 1회)$30(24개월마다)$175(24개월마다)

$0(12개월마다 1회)$30(24개월마다)$175(24개월마다)

$0(12개월마다 1회)$30(24개월마다)$175(24개월마다)

치과 서비스(정기)치과 검사치아 클리닝딥 클리닝

$0 (12개월마다 2회 방문)

$0 (12개월마다 2회 방문)

$0 (4분악당 – 일 년에 4회)

$10 (12개월마다 2회 방문)

$5 (12개월마다 2회 방문)

$0 (4분악당 – 일 년에 4회)

$0 (12개월마다 2회 방문)

$0 (12개월마다 2회 방문)

$0 (4분악당 – 일 년에 4회)

교통편(정기)*

비의료 목적의 행선지 이동: 헬스클럽, 식료품점 또는 시니어 센터

$0 (연도당 24회 편도 이동)해당 사항 없음

$0 (연도당 24회 편도 이동)해당 사항 없음

$0 (연도당 30회 편도 이동)30회 이동 중 14회

헬스 클럽 멤버십 $0(SilverSneakers®) $0(SilverSneakers®) $0(SilverSneakers®)

침술, 지압 요법, 마사지 요법 서비스

방문당 $15(연간 합해서 30회 방문)(침술 및 지압 요법만 해당)

방문당 $0 (연간 합해서 20회 방문) (침술, 지압 요법, 마사지 요법)

방문당 $5 (무제한) (침술 및 지압 요법만 해당)

발관리 서비스(정기) $0(연 6회 방문) $0(연 6회 방문) $0(연 6회 방문)

청력 서비스(정기)청력 검사보청기 자가부담금 또는보청기 보조금

$0(연 1회)개당/연간 $450/$750

$0(연 1회)개당/연간 $200/ $400 또는최대 2개의 보청기에 대해 $3,000

$0(연 1회)개당/연간 $450/$750

비처방 품목(OTC) $30 분기별 보조금 $50 분기별 보조금 $30 분기별 보조금

주요한 추가 혜택 SCAN Classic SCAN Prime SCAN Balance

원격 의료 원격에서 진료

방문당 $0(전화 통화 또는 화상 검진)

방문당 $0(전화 통화 또는 화상 검진)

방문당 $0(전화 통화 또는 화상 검진)

Viagra 복제약 (Sildenafil 정 25 mg, 50 mg, 100 mg)

1단계 자기부담금 - 매월 최대 4정

1단계 자기부담금 - 매월 최대 4정 해당 사항 없음

FitbitTM 피트니스 트래커 FitbitTM Inspire에 대해 $0 (2년마다 FitbitTM 1개)

FitbitTM Inspire에 대해 $0 (2년마다 FitbitTM 1개) 해당 사항 없음

SCAN 여행 안심보장전 세계에서 보장

무제한의 긴급/응급 진료 전 세계 보장에 대한 혜택 정보

무제한의 긴급/응급 진료 전 세계 보장에 대한 혜택 정보

무제한의 긴급/응급 진료 전 세계 보장에 대한 혜택 정보

*각각의 편도 이동에 대해 75마일 제한이 적용됩니다.

SCAN Classic (HMO)

SCAN Classic은 Medicare의 모든 혜택과 그 이상을 제공하는 당사의 가장 종합적인 플랜입니다.

포함 사항:

SCAN Prime (HMO)

SCAN Prime은 SCAN Classic의 모든 혜택뿐만 아니라 향상된 치과 및 비처방 약 보장과 다양한 추가 혜택을 제공합니다.

포함 사항:

SCAN Balance (HMO SNP)

SCAN Balance는 종합 의료 보장, 저비용 처방 옵션 등을 제공하여 당뇨병이 있는 가입자분의 건강한 생활과 질환 관리를 돕습니다.

포함 사항:

SCAN 소개SCAN은 비영리 건강 플랜으로서 어르신들을 위해 그러한 멤버들이 1977년에 설립하였습니다. 40여 년이 지나도 저희 플랜은 어르신들을 우리 서비스의 중심에 여전히 두고 있습니다. 건강과 미래의 독립적인 삶을 위해 SCAN을 믿고 의지하실 수 있습니다. 그러한 원칙은 설립 이래로 변함없는 우리의 사명이었습니다.

독립적 생활을 위한 솔루션SCAN은 설명되어 있는 핵심적인 혜택과 추가적 서비스 외에도 가입자들이 가능한 한 오래 자신의 집에서 독립적인 생활을 하기 위해서 좀 더 많은 배려가 필요한 경우가 있음을 알고 귀하의 플랜에 이러한 특별 혜택을 포함시켰습니다.

SCAN 임시 간호 서비스*힘든 간호로부터 잠깐의 휴식을 제공하기 위해 SCAN은 SCAN 가입자들을 위해 무보수로 풀타임으로 일하는 간병인을 위해 임시 간호를 제공합니다.

• 간호가 주로 이루어지는 가입자의 자택에서 연간 최대 40시간(방문당 최소 4시간)

SCAN 퇴원하기*퇴원 후 집에서의 추가적인 도움은 회복에 있어서 큰 도움이 될 수 있습니다. SCAN이 제공하는 지원:

• $0 개인적인 재택 간호 방문(목욕하기/옷입기 등) 연간 최대 28시간 – 방문당 최소 4시간

• $0 연간 최대 28일 자택으로 식사 배달• $0 전화를 통한 개인 지원 서비스

SCAN 홈 어드밴티지 프로그램나이가 들수록 변해가는 요구에 맞게 집에서 안전하게 생활할 수 있다는 자신감이 필요합니다. SCAN은 다음과 같은 서비스를 제공합니다.

• $0 가정 내 안전 평가• $0 후속 방문

만성 질환 관리 식사*적절한 영양 관리가 만성 질병을 관리하는 데 도움이 될 수 있습니다. SCAN은 연간 최대 28일 무료 식사를 배달하는 것으로 어르신들의 건강 유지에 대한 약속을 지킵니다.

응급 대응 시스템*가입자가 집에서 안전하게 독립적으로 생활할 수 있게 해주는 개인 응급 대응 시스템 입니다.

• $0 설치비 및 $0 월 요금

*기준과 제한이 적용됩니다.

SCAN Classic(HMO), SCAN Prime(HMO) 및 SCAN Balance(HMO SNP)는 Medicare와 계약을 맺은 HMO 플랜입니다. SCAN Health Plan의 가입은 보험 계약 갱신 시에 결정됩니다. 가입자는 Medicare 파트 B 보험료를 계속 납부해야 합니다.

본 정보는 혜택에 대한 전체 내용이 아닙니다. 전화 1-877-870-4867(TTY: 711)번으로 자세한 정보를 문의해 주십시오. 에이전트 번호로 전화하시면 면허가 있는 보험 에이전트에게 연결됩니다.

저희 네트워크 우편 주문 배달 프로그램(Express Scripts PharmacySM)을 통해 댁에서 처방약을 받으실 수 있습니다. 우편 주문 약국이 주문을 받으면 일반적으로 14일 이내에 처방약을 받으실 수 있습니다. 이 기간 내에 약을 받지 못하시면 SCAN Health Plan 가입자 서비스부에 전화해 주십시오.

주의: 영어 외의 언어를 사용하시는 분은 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다.1-800-559-3500번으로 연락해 주십시오. (TTY: 711). ATTENTION: If you speak another language, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-800-559-3500. (TTY: 711). ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-800-559-3500. (TTY: 711). 注意：如果您使用中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-800-559-3500。（聽障專線：711）。

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공인 SCAN 담당자에게 연락해 주십시오.

1-877-870-4867

또는 웹사이트를 방문해 주세요.

www.scanhealthplan.com

TTY 사용자: 711 10월 1일-3월 31일: 주 7일, 오전 8시 - 오후 8시

4월 1일-9월 30일: 월요일-금요일, 오전 8시-오후 8시