SERGANČIŲJŲ ŠIRDIES NEPAKANKAMUMU SVEIKATOS PRIEŽIŪROS STRUKTŪRA: KUO SKIRIASI ŠEIMOS GYDYTOJO, BENDRUOMENĖS SLAUGYTOJOS IR KARDIOLOGO VAIDMUO IR SVEIKATOS PRIEŽIŪROS LYGIAI?

Loreta JankauskienėKMU

ŠIRDIES NEPAKANKAMUMO EPIDEMIOLOGIJA

Dr. L

.Jan

kau

skien

ė

ŠIRDIES NEPAKANKAMUMAS (EKD ŠN DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO GAIRĖS, 2008)

Dr. L

.Jan

kau

skien

ė

ŠIRDIES NEPAKANKAMUMASD

r. L.Ja

nka

uskie

nė

ŠN ETIOLOGIJA (EKD ŠN DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO GAIRĖS, 2008)

Dr. L

.Jan

kau

skien

ė

ŠIRDIES VEIKLOS (KRAUJOTAKOS) NEPAKANKAMUMAS LIETUVOJE – 2008 M.

71 688 pacientai Gydytų stacionaruose – 24 167 pacientai Vidutinis gulėjimo laikas - 18,7 d. Mirė – 2 364 pacientai Letališkumas 1000-čiui stacionaro ligonių –

97,82

Dr. L

.Jan

kau

skien

ė

MIRTIES PRIEŽASČIŲ STRUKTŪRA LIETUVOJE (PROCENTAI)

2006 2007 2008 Vyrų: Kraujotakos sistemos ligos 45,2 44,5 45,4 Piktybiniai navikai 19,4 19,2 19,7 Išorinės mirties priežastys 17,2 16,5 16,0 Virškinimo sistemos ligos 5,8 6,6 6,5 Kvėpavimo sistemos ligos 5,2 5,7 5,1 Moterų Kraujotakos sistemos ligos 64,5 63,6 63,2 Piktybiniai navikai 6,8 16,9 17,9 Išorinės mirties priežastys 5,9 5,6 5,3 Virškinimo sistemos ligos 4,6 5,2 5,1 Kvėpavimo sistemos ligos 2,3 2,6 2,4

Dr. L

.Jan

kau

skien

ė

SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGŲ VEIKLA

2006 2007 2008 Apsilankymai pas gydytojus 22320,5 23106,2

23523,7

(tūkst.) 1-am gyventojui 6,6 6,9 7,0 Iš jų – apsilankymai pas 14783,1 15457,2

15634,6

gydytojus teikiančius pirminio lygio paslaugas (tūkst.)

1-am gyventojui 4,4 4,6 4,7

Dr. L

.Jan

kau

skien

ė

ŠN gydymas išlieka viena problemiškiausių sričių tiek

medicinos, tiek sveikatos priežiūros sistemoje

Dr. L

.Jan

kau

skien

ė

PROBLEMA Dauguma ŠN sergančių pacientų

negauna optimalaus gydymo ŠN paūmėjimo simptomai ir požymiai

neįvertinami, dažnos hospitalizacijos Nevykdomas pacientų mokymas

Dr. L

.Jan

kau

skien

ė

SVARBU Kuo anksčiau diagnozuoti ŠN Atlikti skrupulingą klinikinį įvertinimą Skirti optimalų tyrimais įrodytą

gydymą Kuo anksčiau rekomenduoti

intervencinį gydymą įskaitant revaskuliarizaciją ir prietaisus

Dr. L

.Jan

kau

skien

ė

K. DICKSTEIN, T. JAARSMA2005

Dažna gretutinė patologija, todėl neretai skiriami įvairūs medikamentai

Būtina keisti gyvenimo būdą jau pagyvenusiems pacientams, neretai turintiems kognityvinių ir psichologinių problemų

Multidisciplininis komandinis darbas. Medicinos slaugytoja kartu su gydytoju - centrinė grandis

Dr. L

.Jan

kau

skien

ė

SVEIKATA IR SVEIKATOS PRIEŽIŪRA

Dr. L

.Jan

kau

skien

ė

SVEIKATA -

tai fizinė, dvasinė ir socialinė gerovė, o ne tik ligos ar negalios nebuvimas

Dr. L

.Jan

kau

skien

ė

SVEIKATOS PRIEŽIŪRA - valstybės licencijuota fizinių ir

juridinių asmenų veikla, kurios tikslas laiku diagnozuoti asmens sveikatos sutrikimus ir užkirsti jiems kelią, padėti atgauti ir sustiprinti sveikatą

Dr. L

.Jan

kau

skien

ė

SVEIKATOS PRIEŽIŪRA D

r. L.Ja

nka

uskie

nė

PIRMINĖ SVEIKATOS PRIEŽIŪRA

Pirminės ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros paslaugos - tai nespecializuota kvalifikuota asmens sveikatos priežiūra teikiama ambulatorinėje asmens sveikatos priežiūros įstaigoje

Stacionarines pirminio lygio palaikomojo gydymo ir slaugos paslaugos - palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninės

Dr. L

.Jan

kau

skien

ė

PIRMINĖS ASMENS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGOS

Dr. L

.Jan

kau

skien

ė

PIRMINĖS PRIEŽIŪROS PASLAUGOS Bendrosios praktikos gydytojo

konsultacija Ramybės elektrokardiograma (EKG) Krūtinės ląstos tiesinė rentgenograma Bendras kraujo tyrimas Bendras šlapimo tyrimas Gliukozės kiekio kraujyje tyrimas Bendrojo cholesterolio tyrimas ENG

Dr. L

.Jan

kau

skien

ė

ANTRINĖ IR TRETINĖ SVEIKATOS PRIEŽIŪRA

Ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros paslaugos (gydytojų konsultacijos, paslaugos teikiant būtinąją pagalbą be siuntimo)

Stacionarinės asmens sveikatos priežiūros paslaugos

Dr. L

.Jan

kau

skien

ė

ANTRINĖS (KVALIFIKUOTOS) AMBULATORINĖS ASMENS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS PASLAUGOS

gydytojai specialistai

bendrojo profilio poliklinikos

ligoninių konsultacinės poliklinikos

lankant namie

Kas teikia Įstaigos

Dr. L

.Jan

kau

skien

ė

TRETINĖS (SPECIALIZUOTOS) AMBULATORINĖS ASMENS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS PASLAUGOS

gydytojai konsultantai

stacionaro specializuotą pagalbą teikiančių skyrių gydytojai konsultantai

konsultacinės poliklinikos, esančios prie specializuotų stacionarinių asmens sveikatos priežiūros įstaigų

Kas teikia Įstaigos

Dr. L

.Jan

kau

skien

ė

STACIONARINĖS ASMENS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS PASLAUGOS

Stacionarinės asmens sveikatos priežiūros paslaugos - tai paslaugos, kurios teikiamos ligoniui gydantis stacionarinėse asmens sveikatos priežiūros įstaigose

Stacionarines asmens sveikatos priežiūros paslaugas teikia apskritims ir Sveikatos apsaugos ministerijai pavaldžios asmens sveikatos priežiūros įstaigos

Dr. L

.Jan

kau

skien

ė

ANTRINĖS IR TRETINĖS KARDIOLOGINĖS PRIEŽIŪROS PASLAUGOS Laboratoriniai tyrimai (kalis, natris, urea,

kreatininas, ŠF, ALT, AST, bilirubinas, Baltymas, albuminas, INR)

Krūvio EKG Širdies echoskopija 6 min. ėjimo testas EKG Holterio stebėsena, Radionuklidinis miokardo perfuzijos tyrimas Invazinis hemodinamikos įvertinimas Koronarografija Daugiasluoksnė kompiuterinė tomografija Magnetinis rezonansas

Dr. L

.Jan

kau

skien

ė

SERGANČIŲJŲ ŠN PRIEŽIŪROS ORGANIZAVIMAS

Dr. L

.Jan

kau

skien

ė

TIKSLAI

Sveikatos priežiūros prieinamumas Gyvenimo kokybės pagerinimas Ligonių atrankos savalaikiam intervenciniam

ir chirurginiam ŠN gydymui pagerinimas Išgyvenamumo ilginimas Nepertraukiama tretinė ŠN profilaktika Besimptominės KS disfunkcijos diagnostikos

pagerinimas vykdant antrinę ŠN profilaktiką Pirminės ŠN profilaktikos organizavimas

Dr. L

.Jan

kau

skien

ė

SVEIKATOS PRIEŽIŪROS MODELIS (IMPROVEMENT-HF TYRIMAS, LANCET 2002;360:1631-8)

Pacientas

skubus

planinisBP

G

Stacionaras

KardiologasŠN

diagnozė 33,7 %

42,1%

Terapiniai sprendima

i

BPG

ŠN klinika ar ŠN

slaugytoja

Kardiologo konsultacij

os poliklinikoj

e

Dr. L

.Jan

kau

skien

ė

SPECIALISTAI DALYVAUJANTYS PACIENTO PRIEŽIŪROJE IR GYDYME Bendrosios praktikos gydytojas Kardiologas Terapeutas Dietologas Farmakologas Psichologas Psichoterapeutas Socialinis darbuotojas Geriatras Širdies nepakankamumo slaugytoja Bendrosios praktikos slaugytoja

Dr. L

.Jan

kau

skien

ė

BENDROSIOS PRAKTIKOS GYDYTOJAS

Dr. L

.Jan

kau

skien

ė

Dauguma ŠN sergančių pacientų gydomi pirminėje grandyje

Dr. L

.Jan

kau

skien

ė

BENDROSIOS PRAKTIKOS GYDYTOJAS IR ŠN Gydo daugiau vyresnio amžiaus moterų,

dažniausiai sergančių arterine hipertenzija esant diastoliniam ŠN

Moterų ir vyrų santykis – 58 ir 22% atitinkamai; amžiaus vidurkis – 79 m.

BPG mažiau skiria AKF inhibitorių, β-blokatorių, spironolaktono, dažniau – diuretikų; išimtis – pacientai po kardiologo konsultacijų, stacionarinio gydymo

AKF inhibitorių skyrimas nepriklauso nuo paciento klinikinės būklės, bet vyrams ir jaunesniems pacientams jie skiriami dažniau

Dr. L

.Jan

kau

skien

ė

SVARBU Sveikatos priežiūros perimamumas tarp BPG ir

kardiologų gydant vidutiniu ir sunkiu ŠN sergančius pacientus

Metodinė-konsultacinė pagalba ŠN srityje dirbantiems BPG bei terapeutams

Kardiologų ir BPG aptarimai II lygio sveikatos priežiūros įstaigose

Seminarų ir konferencijų rengimas BPG ŠN gydymo kontrolė Saugus medikamentinis gydymas atliekant

biocheminę kontrolę Metodinės rekomendacijos gydant refrakeriniu ŠN

sergančius pacientus

Dr. L

.Jan

kau

skien

ė

KARDIOLOGAS

Dr. L

.Jan

kau

skien

ė

KARDIOLOGAS Konsultuoja stabilius ŠN

sergančius pacientus paprastai 1-2 k./m.Šiaurės Norvegijoje tik 33 proc. pacientų buvo konsultuoti kardiologo ankstesniais metais (T. Jaarsma et al. The European

Journal of Heart Failure, 2005)

Kardiologas paprastai skiria ar koreguoja gydymą, kurį tęsia BPG

Dr. L

.Jan

kau

skien

ė

KARDIOLOGAS Dažniau gydo vyrus po persirgto MI esant

sistoliniam ŠN Pacientai vidutiniškai 15 m. jaunesni;

amžiaus vidurkis 64 m.

A. Mosterd, A.W. Hoes. Clinical epidemiology of heart failure. Heart

2007

Dr. L

.Jan

kau

skien

ė

SLAUGYTOJA

Dr. L

.Jan

kau

skien

ė

ŠIRDIES NEPAKANKAMUMO SLAUGYTOJA

Medikamentinio gydymo optimizavimasPo gydytojo konsultacijos ar be pagal medikamentinio gydymo gaires (diuretikų dozės keitimas, AKF inhibitorių, beta-blokatorių dozių titravimas ir kt.)

Dr. L

.Jan

kau

skien

ė

SERGANČIŲJŲ ŠN BEI JŲ ŠEIMOS NARIŲ MOKYMAS ŠN simptomai ir požymiai, naujai atsiradusių

simptomų svarba Medikamentai ŠN gydymui Svorio kontrolė ir skysčių balansas sergant

ŠN Kada ir kiek riboti valgomąją druską Kada kreiptis į gydytoją Fizinis aktyvumas sergant ŠN Kaip suteikti pirmąją pagalbą

Dr. L

.Jan

kau

skien

ė

ŠIRDIES NEPAKANKAMUMO SLAUGYTOJA

Svarbu – slaugytojų kvalifikacija, kompetencija, paruošimas, mokymas

Dr. L

.Jan

kau

skien

ė

PROBLEMOS

nėra sudaryto pacientų tyrimų krepšelio nėra sudaryta ir patvirtinta širdies ir

kraujagyslių ligomis sergančių pacientų stebėjimo ir gydymo algoritmų ambulatorinėje grandyje

neskiriama pakankamai dėmesio širdies ir kraujagyslių ligų prevencijai

Dr. L

.Jan

kau

skien

ė

nėra normalaus bendradarbiavimo tarp šeimos gydytojų ir gydytojų kardiologų įvairiais asmens sveikatos priežiūros lygiais

trūksta gydytojų kardiologų antrinio lygio asmens sveikatos priežiūros įstaigose

dideli darbo krūviai – daugelyje rajonų, net ir miestų, akivaizdžiai trūksta šios srities specialistų

Dr. L

.Jan

kau

skien

ė

Mažoki ambulatorinių paslaugų įkainiai riboja kardiologų galimybes atlikti visus reikalingus biocheminius tyrimus

labai ribotos techninės galimybės ambulatoriškai atlikti

EKG Holterio stebėseną, neinvazinį miokardo perfuzijos tyrimą, širdies ar kaklo kraujagyslių ultragarsinį tyrimą Nepanaudojamos dienos stacionaro

galimybės

R. Žaliūnas, P. Šerpytis, 2006

Dr. L

.Jan

kau

skien

ė

SVARBU ryšių tarp kardiologinės ir pirminės grandies

specialistų gerinimas vieninga informacinė sistema „stacionaras-

ambulatorija“ šeimos gydytojų aprūpinimas minimalia

kardiologine diagnostikos įranga, ypač elektrokardiografijos aparatais

modernizuoti antrinio lygio įstaigas atnaujinant diagnostikos įrangą - laboratorinę,

elektrokardiografinę ir echokardiografinę modernizuojant intensyvaus stebėjimo palatas užtikrinti skubų ir saugų ligonių pervežimą,

nukreipimą į universitetinius centrus

Dr. L

.Jan

kau

skien

ė

įsteigti širdies ir kraujagyslių ligų radiologinės diagnostikos padalinį, aprūpinant jį naujausia magnetinio rezonanso, pozitrono emisinės tomografijos bei daugiasluoksnės kompiuterinės tomografijos įranga universitetinio lygio ligoninėse

plėtoti laboratorinę ir ultragarsinę diagnostiką tretinio lygio ligoninėse

Dr. L

.Jan

kau

skien

ė

plėtoti intervencinės kardiologijos ir kardiochirurgijos paslaugų apimtis, įkuriant dienos stacionarus ligoniams, kuriems atliekamos intervencinės diagnostinės ar gydomosios procedūros

plėtoti kvalifikacijos kėlimo centrų veiklą atnaujinti kardiochirurginės ir

angiochirurginės operacinių įrangą

R.Žaliūnas, P. Šerpytis, 2006

Dr. L

.Jan

kau

skien

ė

ŠN GYDYMO PROGRAMOS

Dr. L

.Jan

kau

skien

ė

TIKSLAI

Pagerinti sergančiųjų ŠN sveikatos priežiūrą Pagerinti gyvenimo kokybę Sumažinti hospitalizacijų dažnį Prailginti išgyvenamumą Sumažinti gydymo išlaidas

Paprastai įtraukiami pacientai po stacionarinio gydymo

Dr. L

.Jan

kau

skien

ė

KOMPONENTAI Optimali diagnostika Įrodymais pagrįstas

medikamentinis gydymas

pacientų stebėjimas po stacionaro; pirmas apsilankymas po 10 d. po išrašymo

Išrašymo planavimas Ypatingas slaugytojos

vaidmuo Psichosocialinės

konsultacijos

Aktyvus mokymas ir konsultavimas

Dėmesys gyvenimo būdo keitimui

Sutarimo (“copliance”) siekimas

Ankstyvas dėmesys ŠN simptomams ir požymiams

Paslankus diuretikų režimas

Fizinio lavinimo programos

Dr. L

.Jan

kau

skien

ė

MULTIDISCIPLININIS KOMANDINIS DARBAS

Dalyvauja Kardiologas,

slaugytoja – dažniausiai visada

Fizioterapeutas BPG Dietologas Psichologas ir kt.

Dr. L

.Jan

kau

skien

ė

SPECIALISTAI, DALYVAVĘ ŠN KLINIKOSE OLANDIJOJE 2003 M.

The EHJ of HF, 2005

Dr. L

.Jan

kau

skien

ė

ŠN GYDYMO PROGRAMOS

ŠN klinika (“clinic-based”)

Lankymas namuose (“home-based”)

“Stebėjimas telefonu” (“telephone follow-up”)

Tele-monitoravimas

JAV Švedija Pirma ŠN klinika 1990

m. 2/3 ligoninių turi ŠN

klinikas (ambulatorines) Olandija Pirma ŠN klinika 1994 m. 60 % ligoninių turi ŠN

klinikas

Modeliai Šalys

A. Strömberg. The EHJ of HF 7 (2005)

Dr. L

.Jan

kau

skien

ė

ŠN GYDYMO PROGRAMOS Bendras mirštamumas 16%

Pakartotinos hospitalizacijos 14%

Gerėja gyvenimo kokybė

R. Roccaforte et al. The EHJ of HF 7 (2005)

34 gydyti pacientai – 1 išgelbėta gyvybė

Efektyviausia stebėjimo trukmė – 3-6 mėn.

Dr. L

.Jan

kau

skien

ė

LIGOS GYDYMO PROGRAMŲ VAIDMUO ŠN GYDYME (K. MCDONALD ET AL. THE EHJ OF HF 9 (2007)

6. Didelės rizikos susirgti ŠN pacientai

4. Pradinė ŠN diagnozė 5. Pacientų,

sergančių ŠN, kontrolė

1 k/m.

3. Galimybė tiesiai kreiptis

pablogėjus būklei

1. Stacionarizavim

as

2.Postacionarinė priežiūra (“in hospital”,

“out hospital”)

BPG

Dr. L

.Jan

kau

skien

ė

AČIŪ UŽ DĖMESĮ

Dr. L

.Jan

kau

skien

ė