LAPORAN KASUSASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN

MENINGITISDI RUANG SYARAF A RSUD DR. SOETOMO

SURABAYAPERIODE TANGGAL 3 JUNI 2002 S/D 7 JUNI 2002

DI SUSUNOLEH :

SUBHANNIM 010030170 B

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONALFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

PROGRAM STUDI S.1 ILMU KEPERAWATANSURABAYA

2002

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGANG MENINGITIS

Defenisi

Meningitis adalah radang dari selaput otak (arachnoid dan piamater). Bakteri

dan virus merupakan penyebab utama dari meningitis.

Patofisiologi

Otak dilapisi oleh tiga lapisan, yaitu : duramater, arachnoid, dan piamater.

Cairan otak dihasilkan di dalam pleksus choroid ventrikel bergerak / mengalir melalui

sub arachnoid dalam sistem ventrikuler dan seluruh otak dan sumsum tulang

belakang, direabsorbsi melalui villi arachnoid yang berstruktur seperti jari-jari di

dalam lapisan subarachnoid.

Organisme (virus / bakteri) yang dapat menyebabkan meningitis, memasuki

cairan otak melaui aliran darah di dalam pembuluh darah otak. Cairan hidung (sekret

hidung) atau sekret telinga yang disebabkan oleh fraktur tulang tengkorak dapat

menyebabkan meningitis karena hubungan langsung antara cairan otak dengan

lingkungan (dunia luar), mikroorganisme yang masuk dapat berjalan ke cairan otak

melalui ruangan subarachnoid. Adanya mikroorganisme yang patologis merupakan

penyebab peradangan pada piamater, arachnoid, cairan otak dan ventrikel. Eksudat

yang dibentuk akan menyebar, baik ke kranial maupun ke saraf spinal yang dapat

menyebabkan kemunduran neurologis selanjutnya, dan eksudat ini dapat

menyebabkan sumbatan aliran normal cairan otak dan dapat menyebabkan

hydrocephalus.

Etiologi

Meningitis disebabkan oleh berbagai macam organisme, tetapi kebanyakan

pasien dengan meningitis mempunyai faktor predisposisi seperti fraktur tulang

tengkorak, infeksi, operasi otak atau sum-sum tulang belakang. Seperti disebutkan

diatas bahwa meningitis itu disebabkan oleh virus dan bakteri, maka meningitis

dibagi menjadi dua bagian besar yaitu : meningitis purulenta dan meningitis serosa.

Meningitis Bakterial

Adalah reaksi keradangan yang mengenai salah satu atau semua selaput

meningen disekeliling otak dan medula spinalis. Bakteri yang paling sering

menyebabkan meningitis adalah Eschericia Coli, Streptococcus group B, L.

monocytogenesis, Haemofilus influenza, Stapilokokus pneumoniae ,Nersseria

1

meningitidis, Stapilokokus Aureus, Stapilokokus Epidermidis, Gram negative bacilli,

Klebsiela dan Pseudomonas. Tubuh akan berespon terhadap bakteri sebagai benda

asing dan berespon dengan terjadinya peradangan dengan adanya neutrofil, monosit

dan limfosit. Cairan eksudat yang terdiri dari bakteri, fibrin dan lekosit terbentuk di

ruangan subarahcnoid ini akan terkumpul di dalam cairan otak sehingga dapat

menyebabkan lapisan yang tadinya tipis menjadi tebal. Dan pengumpulan cairan ini

akan menyebabkan peningkatan intrakranial. Hal ini akan menyebabkan jaringan otak

akan mengalami infark.

Meningitis Tuberkulosa

Adalah reaksi keradangan yang mengenai salah satu atau semua selaput

meningen disekeliling otak dan medula spinalis yang disebabkan oleh karena kuman

tuberkulosa.

Meningitis Virus

Tipe dari meningitis ini sering disebut aseptik meningitis. Ini biasanya

disebabkan oleh berbagai jenis penyakit yang disebabkan oleh virus, seperti; gondok,

herpez simplek dan herpez zoster. Eksudat yang biasanya terjadi pada meningitis

bakteri tidak terjadi pada meningitis virus dan tidak ditemukan organisme pada kultur

cairan otak. Peradangan terjadi pada seluruh koteks cerebri dan lapisan otak.

Mekanisme atau respon dari jaringan otak terhadap virus bervariasi tergantung pada

jenis sel yang terlibat.

Pencegahan

Meningitis dapat dicegah dengan cara mengenali dan mengerti dengan baik

faktor predisposisi seperti otitis media atau infeksi saluran napas (seperti TBC)

dimana dapat menyebabkan meningitis serosa. Dalam hal ini yang paling penting

adalah pengobatan tuntas (antibiotik) walaupun gejala-gejala infeksi tersebut telah

hilang.

Setelah terjadinya meningitis penanganan yang sesuai harus cepat diatasi. Untuk

mengidentifikasi faktor atau janis organisme penyebab dan dengan cepat memberikan

terapi sesuai dengan organisme penyebab untuk melindungi komplikasi yang serius.

Pengkajian Pasien dengan meningitis

Riwayat penyakit dan pengobatan

Faktor riwayat penyakit sangat penting diketahui karena untuk mengetahui

jenis kuman penyebab. Disini harus ditanya dengan jelas tentang gejala yang timbul

2

seperti kapan mulai serangan, sembuh atau bertambah buruk. Setelah itu yang perlu

diketahui adalah status kesehatan masa lalu untuk mengetahui adanya faktor

presdiposisi seperti infeksi saluran napas, atau fraktur tulang tengkorak, dll.

Manifestasi/Gejala Klinik

Dibagi dalam 3 stadium :

1. Keluhan non spesifik

Pada awal penyakit : Kelemahan umum, Apatis, Anoreksia, Nausea, Demam

(subfebril), Nyeri kepala yang kumat-kumatan, Nyeri pada otot-otot. Bingun

yang kumat-kumatan, perubahan daya mengingat, perubahan tingkah laku dan

kaku kuduk biasanya terjadi 1 – 3 minggu sesudah keluhan

2. Stadium rangsang meningeal

Sesuai dengan cepatnya perjalanan penyakit klien terjadi Nyeri kepala

bertambah, Vomiting, Irritabel, Kebingungan bertambah, kelumpuhan syaraf

otak, Hidrosefalus, Penurunan kesadaran (stupor), Adanya disfungsi pada saraf

III, IV, dan VI, Papil edema yang ringan. Reaksi pupil terhadap cahaya.

Photofobia apabila cahaya diarahkan pada mata klien, Terjadi vaskulitis dan

gangguan fokal, Pergerakan motorik pada masa awal penyakit biasanya normal

dan pada tahap lanjutan bisa terjadi hemiparese, hemiplegia, dan penurunan

tonus otot serta kemungkinan Kejang yang bisa disebabkan oleh iritasi dari

korteks cerebri atau hiponatremia. Refleks Brudzinski dan refleks Kernig (+)

pada bakterial meningitis dan tidak terdapat pada virus meningitis. Takikardia

3. Stadium lanjut

Kebingungan bertambah, delirium berfluktuasi dan gejala fokal makin

menghebat dan nyata.

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium yang khas pada meningitis adalah analisa cairan

otak. Analisa cairan otak diperiksa untuk jumlah sel, protein, dan konsentrasi glukosa.

Punksi Lumbal : tekanan meningkat, jumlah sel meningkat sampai ribuan terutama

polimorfonuklear, kadar protein meningkat, kadar glukosa menurun. Punksi Lumbal

tidak bisa dikerjakan pada klien dengan kesadaran menurun/peningkatan tekanan

intra kranial lebih baik CT scan. Pemeriksaan darah ini terutama jumlah sel darah

merah yang biasanya meningkat diatas nilai normal. Serum elektrolit dan serum

glukosa dinilai untuk mengidentifikasi adanya ketidakseimbangan elektrolit terutama

hiponatremi. Kadar glukosa darah dibandingkan dengan kadar glukosa cairan otak.

Normalnya kadar glukosa cairan otak adalah 2/3 dari nilai serum glukosa dan pada

3

pasien meningitis kadar glukosa cairan otaknya menurun dari nilai normal.

Pemeriksaan Radiografi

CT-Scan dilakukan untuk menentukan adanya edema cerebral atau penyakit

saraf lainnya. Hasilnya biasanya normal, kecuali pada penyakit yang sudah sangat

parah.

Pengobatan

Pengobatab biasanya diberikan antibiotik yang paling sesuai.

Untuk setiap mikroorganisme penyebab meningitis :

ANTIBIOTIK ORGANISMEDOSIS TOTAL

SEHARI UNTUK DEWASA

INTERVAL PEMBERIAN

Penicilin G

Ampicillin

Cefotaxime

Ceftazidime

Ceftriaxone

Chlorampenikol

Amikacin

Bactrim

Metronidazole

Sulbenicillin

Cloxacillin

Gentamicyn

Terapi TBC

INH

Rifampisin

Pyrazinamide

Streptomicyn

Pneumoccocci

Meningoccocci

Streptoccocci

Haemofilus

Influenza

Klebsiella

Pseudomonas

Proleus

Micobacterium

Tuber culosis

20 juta U/hr

18 gr/hr

12 gr/hr

6 gr/hr

4 gr/hr

4 gr/hr

15 mg/kg/hr

10 mg/kg/hr

1 – 2 gr/hr

12 gr/hr

12 gr/hr

5 - 10 mg/kg/hr

15 - 20 mg/kg/hr

30 - 35 mg/kg/hr

15 mg/kg/hr i.m.

2 – 4 jam

4 jam

4 jam

4 jam

6 jam

6 jam

12 jam

8 jam

12 jam

4 jam

4 jam

24 jam

24 jam

6 – 8 jam

12 – 24 jam

4

Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul adalah :

1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan peningkatan tekanan

intrakranial.

2. Resiko tinggi terhadap perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan

edema serebral yang mengubah/menghentikan aliran darah arteri/vena.

3. Sakit kepala berhubungan dengan adanya iritasi lapisan otak.

4. Resiko terjadinya injuri berhubungan dengan adanya kejang, perubahan status

mental dan penurunan tingkat kesadaran.

5. Resiko tinggi terhadap trauma / cedera berhubungan dengan defisit sensorik

motorik.

6. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi tracheobronchial.

7. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

kesukaran mengunyah dan menelan.

8. Resiko tinggi terhadap penyebaran infeksi berhubungan dengan kurangnya

pengetahuan tentang resiko potogen.

9. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelumpuhan anggota gerak.

10. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan kelumpuhan anggota

gerak.

11. Gangguan komunikasi berhubungan dengan aphasia.

12. Cemas berhubungan dengan ancaman terhadap status kesehatan.

13. Kurangnya pengetahuan mengenai kondisi, aturan pengobatan berhubungan

dengan kurangnya informasi tentang proses penyakit dan penatalaksanaan

perawatan.

5

1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan peningkatan tekanan

intrakranial

Tujuan

Pasien kembali pada,keadaan status neurologis sebelum sakit

Meningkatnya kesadaran pasien dan fungsi sensoris

Kriteria hasil

Tanda-tanda vital dalam batas normal

Rasa sakit kepala berkurang

Kesadaran meningkat

Adanya peningkatan kognitif dan tidak ada atau hilangnya tanda-tanda tekanan

intrakranial yang meningkat.

Rencana Tindakan

INTERVENSI RASIONALISASI

Pasien bed rest total dengan posisi tidur

terlentang tanpa bantal

Perubahan pada tekanan intakranial akan

dapat meyebabkan resiko untuk

terjadinya herniasi otak

Monitor tanda-tanda status neurologis

dengan GCS.

Dapat mengurangi kerusakan otak lebih

lanjt

Monitor tanda-tanda vital seperti TD,

Nadi, Suhu, Resoirasi dan hati-hati pada

hipertensi sistolik

Pada keadaan normal autoregulasi

mempertahankan keadaan tekanan darah

sistemik berubah secara fluktuasi.

Kegagalan autoreguler akan

menyebabkan kerusakan vaskuler

cerebral yang dapat dimanifestasikan

dengan peningkatan sistolik dan diiukuti

oleh penurunan tekanan diastolik.

Sedangkan peningkatan suhu dapat

menggambarkan perjalanan infeksi.

Monitor intake dan output hipertermi dapat menyebabkan

peningkatan IWL dan meningkatkan

resiko dehidrasi terutama pada pasien

yang tidak sadra, nausea yang

menurunkan intake per oral

Bantu pasien untuk membatasi muntah, Aktifitas ini dapat meningkatkan tekanan

6

batuk. Anjurkan pasien untuk

mengeluarkan napas apabila bergerak

atau berbalik di tempat tidur.

intrakranial dan intraabdomen.

Mengeluarkan napas sewaktu bergerak

atau merubah posisi dapat melindungi

diri dari efek valsava

Kolaborasi

Berikan cairan perinfus dengan perhatian

ketat.

Meminimalkan fluktuasi pada beban

vaskuler dan tekanan intrakranial, vetriksi

cairan dan cairan dapat menurunkan

edema cerebral

Monitor AGD bila diperlukan pemberian

oksigen

Adanya kemungkinan asidosis disertai

dengan pelepasan oksigen pada tingkat

sel dapat menyebabkan terjadinya

iskhemik serebral

Berikan terapi sesuai advis dokter seperti:

Steroid, Aminofel, Antibiotika. Terapi yang diberikan dapat menurunkan

permeabilitas kapiler.

Menurunkan edema serebri

Menurunka metabolik sel / konsumsi dan

kejang.

7

2. Sakit kepala berhubungan dengan adanya iritasi lapisan otak

Tujuan

Pasien terlihat rasa sakitnya berkurang / rasa sakit terkontrol

Kriteria evaluasi

Pasien dapat tidur dengan tenang

Memverbalisasikan penurunan rasa sakit.

Rencana Tindakan

INTERVENSI RASIONALISASI

Independent

Usahakan membuat lingkungan yang

aman dan tenang

Menurukan reaksi terhadap rangsangan

ekternal atau kesensitifan terhadap

cahaya dan menganjurkan pasien untuk

beristirahat

Kompres dingin (es) pada kepala dan

kain dingin pada mata

Dapat menyebabkan vasokontriksi

pembuluh darah otak

Lakukan latihan gerak aktif atau pasif

sesuai kondisi dengan lembut dan hati-

hati

Dapat membantu relaksasi otot-otot yang

tegang dan dapat menurunkan rasa sakit /

disconfort

Kolaborasi

Berikan obat analgesik Mungkin diperlukan untuk menurunkan

rasa sakit. Catatan : Narkotika merupakan

kontraindikasi karena berdampak pada

status neurologis sehingga sukar untuk

dikaji.

8

3. Resiko terjadinya injuri berhubungan dengan adanya kejang, perubahan status

mental dan penurunan tingkat kesadaran

Tujuan:

Pasien bebas dari injuri yang disebabkan oleh kejang dan penurunan kesadaran

Rencana Tindakan

INTERVENSI RASIONALISASI

Independent

monitor kejang pada tangan, kaki, mulut

dan otot-otot muka lainnya

Gambaran tribalitas sistem saraf pusat

memerlukan evaluasi yang sesuai dengan

intervensi yang tepat untuk mencegah

terjadinya komplikasi.

Persiapkan lingkungan yang aman seperti

batasan ranjang, papan pengaman, dan

alat suction selalu berada dekat pasien.

Melindungi pasien bila kejang terjadi

Pertahankan bedrest total selama fae akut Mengurangi resiko jatuh / terluka jika

vertigo, sincope, dan ataksia terjadi

Kolaborasi

Berikan terapi sesuai advis dokter seperti;

diazepam, phenobarbital, dll.

Untuk mencegah atau mengurangi

kejang.

Catatan : Phenobarbital dapat

menyebabkan respiratorius depresi dan

sedasi.

9

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. (2000). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8, EGC,

Jakarta.

Brunner / Suddarth., (1984). Medical Surgical Nursing, JB Lippincot Company,

Philadelphia.

Depkes RI. (1996). Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem

Persarafan. Diknakes, Jakarta.

Donnad. (1991). Medical Surgical Nursing. WB Saunders.

Doenges, M.E.,Moorhouse M.F.,Geissler A.C. (2000). Rencana Asuhan

Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta.

Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Volume

3, EGC, Jakarta.

Harsono. (1996). Buku Ajar Neurologi Klinis. Edisi 1, Gadjah Mada University

Press, Yogyakarta.

Harsono. (2000). Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada University Press,

Yogyakarta.

Hudak C.M.,Gallo B.M. (1996). Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik. Edisi

VI, Volume II, EGC, Jakarta.

Ignatavicius D.D., Bayne M.V. (1991). Medical Surgical Nursing, A Nursing

Process Approach An HBJ International Edition, W.B. Saunders

Company, Philadelphia.

Ignatavicius D.D., Workman M.L., Mishler M.A. (1995). Medical Surgical Nursing,

A Nursing Process Approach. 2nd edition, W.B. Saunders Company,

Philadelphia.

Juwono, T. (1996). Pemeriksaan Klinik Neurologik Dalam Praktek. EGC, Jakarta.

10

Lismidar, (1990). Proses Keperawatan, Universitas Indonesia, Jakarta.

Mardjono M., Sidharta P. (1981). Neurologi Klinis Dasar. PT Dian Rakyat, Jakarta.

Price S.A., Wilson L.M. (1995). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses

Penyakit Edisi 4, Buku II, EGC, Jakarta.

Satyanegara. (1998). Ilmu Bedah Saraf, Edisi Ketiga. Gramedia Pustaka Utama,

Jakarta.

11

LAPORAN KASUS (PROSES KEPERAWATAN)

Nama Mahasiswa : Subhan

N I M : 010030170 B

Ruangan : Syaraf A Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo.

Pengkajian diambil tanggal : 4 Juni 2002. Jam 08.00 BBWI

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 4 Juni 2002

No. Regester : 10169216

Diagnosa Medis : Meningoencephalitis.

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn Rahmad.

Umur : 43 Tahun.

Jenis Kelamin : Laki-laki.

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Agama : Islam

Status Marietal : Kawin

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Swasta

Bahasa yang digunakan : Indonesia

Alamat : Tanjungsari Rt 31 Sidoarjo.

Cara Masuk : Lewat Instalasi Rawat Darurat RSUD Dr. Soetomo Surabaya

Keluhan Utama : Demam dan Sakit kepala.

2. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

1) Riwayat Sebelum Sakit

Satu bulan yang lalu klien pernah MRS selama 10 hari dengan gejala typhoid.

Selain itu klien juga menderita batuk yang lama tetapi tidak berobat. Lima hari

sebelum MRS (30 Mei 2002) Klien mengeluh demam dan sakit kepala

kemudian dibawa ke dokter praktek dan diberikan obat tetapi tidak sembuh-

sembuh kemudian tanggal 3 juni 2002 klien dibawa ke RS Anwar Medika

Taman Sidoarjo dan dirawat tetapi pada sore harinya jam 16.00 klien mulai

menurun kesadarannya dan tidak bisa bicara sehingga sulit untuk

berkomunikasi. Karena terbentur masalah biaya sehingga keluarga klien

meminta untuk dipindahkan ke RSUD dr Soetomo dan pada malam harinya

klien dibawa ke RSUD dr Soetomo

12

2) Riwayat Penyakit Sekarang

Hari Senin tanggal 3 juni 2002 jam 22.00 klien mulai dirawat di Ruang Saraf A

RSUD dr Soetomo dengan kesadaran yang menurun.

3) Riwayat Kesehatan Keluarga

Riwayat kesehatan keluarga yang lain tidak ada yang menderita penyakit seperti

yang diderita klien saat ini.

4) Keadaan Kesehatan Lingkungan

Keluarga klien mengatakan bahwa Lingkungan rumah tempat tinggal cukup

bersih.

3. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1) Keadaan Umum : lemah

2) Tanda-tanda vital

Suhu : 36,8 0C

Nadi : 80 X/menit. Kuat dan teratur

Tekanan darah : 90/60 mmHg.

Respirasi : 20 x/menit

3) Body Systems

(1) Pernafasan (B 1 : Breathing)

Pernafasan melalui hidung. Frekuensi 20 x/menit. Trachea tidak ada

kelainan. Terdapat retraksi dada, napas dangkal. Suara tambahan terdengar

bunyi ronchi. Bentuk dada simestris.

Hasil foto Thorax PA tanggal 3 Juni 2002 :

Cor : besar dan bentuk normal.

Pulmo : Tampak infiltrat granuler tersebar di kedua lapanganparu.

Kedua sinus phrenicocostalis tajam.

Kesimpulan : TB Milier.

(2) Cardiovascular (B 2 : Bleeding)

Nadi 80 X/menit kuat dan teratur, tekanan darah 90/60 mmHg, Suhu 36,8 0C. Palpitasi tidak ada, clubbing fingger tidak ada. Suara jantung normal.

Edema : tidak ada.

13

(3) Persyarafan (B 3 : Brain)

Tingkat kesadaran : Delirium.

GCS : Membuka mata : Spontan (4)

Verbal : Menyuarakan bunyi yang tidak bermakna (2)

Motorik : Melokalisasi nyeri (5)

Kepala dan wajah : tak da kelainan.

Mata : sklera putih, Conjungtiva :merah muda, pupil : isokor.

Leher : tak ada kelaianan.

Reflek batuk ada, tapi tidak keras.

(4) Perkemihan-Eliminasi Uri (B.4 : Bladder)

Terpasang Polly Catheter sejak MRS. Jumlah urine 1200 cc/24 jam.

Warna urine kuning muda. Bau : Khas.

(5) Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel)

Terpasang NGT sejak MRS. Mulut dan tenggorokan normal, Abdomen

normal, Peristaltik normal, tidak kembung, obstipasi (+), klien sudah

beberapa hari belum buang air besar.

Diet sonde TKTP.

(6) Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone)

Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai terbatas

Parese (+), Paralise (+), Hemiparese (+)

Ekstrimitas :

Atas :

Kanan : Tidak ada kelainan

Kiri : Tidak ada kelainan

Bawah :

Kanan : Tidak ada kelainan

Kiri : Terdapat kelainan akibat dislokasi pada

panggul akibat Kecelakaan Lalulintas

sebelumnya.

Tulang Belakang : Tidak ada kelainan.

Warna kulit : Kuning kecoklatan.

Akral : Dingin basah.

Turgor : Lambat.

Tidak terdapat kontraktur maupun dikubitus.

14

DIAGNOSTIC TEST/PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan Laboratorium.

Darah lengkap tanggal : 3 Juni 2002.

- Hb : 15,0 mg/dl (L 13,5 – 18,0 – P 11,5 – 16,0 mg/dl).

- Leukosit : 24.000 (4000 – 11.000)

- Trombosit : 777.000/cmm (150.000 – 450.000/cmm).

- Hematokrit/PCV : 0,44 % (L : 40 – 54 % P : 37 – 47 %)

- LED : (L 0 – 15/jam P 0 – 20/jam

Gula darah

- Glukosa ad random : 169 mg/dl (< 140 mg/dl)

Faal Hati

- SGOT : 55 U/L (L < 37 P < 31 U/L)

Faal Ginjal

- Serum Creatinin : 1,52 mg/dl (L : 0,9 – 1,5 P : 0,7 – 1,3)

Elektrolit

- Natrium : 154 mmol/l (135 – 145 mmol/l)

- Kalium : 4,08 mmol/l (3,5 – 5,5 mmol/l)

- Clorida : 114 ( 97 – 113 ).

Hasil pemeriksaan Liquor Cerebrospinalis tanggal 5 Juni 2002.

Jumlah Sel : 352/3 M : 112/3 P : 240/3.

Nonna : Positif (+3).

Pandy : Positif (+4).

Jumlah protein: 300.

Glukose : 26,3.

Eritrosit : 2560/3

Bentuk : Normal.

TERAPI :

1. Infus NaCl 0,9 % 2000 cc / 24 jam.

2. Streptomisin 1 x 1 gram, intramuskuler.

3. Ceftriaxone 2 x 1 gram, iv.

15

4. Dexamethasone 2 x 1 amp,iv.

5. Cimetidin 3 x 1 amp,iv.

6. Novalgin 3 x 1 amp,iv.

7. Neurobion 1 x 1 amp, IM.

8. Paracetamol 3 x 500 mg.

9. OAT :

- Rifampisin : 1 x 450 mg.

- INH : 1 x 300 mg.

- Pyrazinamide : 1 x 1000 mg.

Tanda tangan mahasiswa

(Subhan)

16

ANALISA DAN SINTESA DATA

NO D A T A KEMUNGKINAN ETIOLOGI MASALAH

1. S :

O :Terdapat retraksi dada, napas dangkal, Suara tambahan terdengar bunyi ronchi, Kesimpulan hasil foto Thorax PA tanggal 3 Juni 2002 :TB Milier.

Sekresi tracheobronchial.

Bersihan jalan nafas tidak efektif

2. S :

O :Turgor kulit jelekMembran Mukosa kering Terpasang NGT sejak MRS, Diet sonde TKTP, klien sudah beberapa hari belum buang air besar.obstipasi (+),

Kesukaran mengunyah dan menelan.

Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

3. S :Keluarga Klien mengatakan kurang mengetahui tentang proses penularan penyakit serta sifat penyakit.O :Kesimpulan hasil foto Thorax PA tanggal 3 Juni 2002 :TB Milier. Hasil pemeriksaan laboratorium Leukosit : 24.000

Kurangnya pengetahuan tentang resiko potogen.

Resiko tinggi terhadap penyebaran infeksi

4. S :

O :Keadaan Umum : lemah. Kesadaran yang menurun, Tingkat kesadaran : Delirium. Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai terbatas.Parese (+), Paralise (+), Hemiparese (+)

kelumpuhan anggota gerak.

Kerusakan mobilitas fisik

5. S :

O :

Ancaman terhadap status kesehatan.

Cemas

17

6. S :Keluarga Klien mengatakan kurang mengetahui tentang proses penyakit, sifat penyakit, pemeriksaan diagnostik, tujuan tindakan perawatan maupun pengobatan yang diprogramkan. serta kurangnya pengetahuan tentang diet dan Lamanya perawatan, banyaknya biaya perawatan dan pengobatan.O :

Kurangnya informasi tentang proses penyakit dan penatalaksanaan perawatan.

Kurangnya pengetahuan mengenai kondisi, aturan pengobatan.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi tracheobronchial.

2. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

kesukaran mengunyah dan menelan.

3. Resiko tinggi terhadap penyebaran infeksi berhubungan dengan kurangnya

pengetahuan tentang resiko potogen.

4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelumpuhan anggota gerak.

5. Cemas berhubungan dengan Ancaman terhadap status kesehatan.

6. Kurangnya pengetahuan mengenai kondisi, aturan pengobatan berhubungan

dengan kurangnya informasi tentang proses penyakit dan penatalaksanaan

perawatan.

18

RENCANA TINDAKAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL1. Bersihan jalan nafas tidak efektif

berhubungan dengan Sekresi tracheobronchial.

Tujuan :Tidak terjadi gangguan pada bersihan jalan napas klien dalam waktu 7 x 24 jamKriteria hasil :RR teratur, tidak ada stridor, ronchi, whezing, RR: 16 – 20 x / mnt, reflek batuk klien ada.

1. Observasi kecepatan, kedalaman dan suara napas klien.

2. Lakukan suction dengan ekstra hati-hati bila terdengar stridor.

3. Pertahankan posisi ½ duduk , tidak menekan ke salah satu sisi.

4. Lakukan chest fisioterapi.

5. Jelaskan pada keluarga tentang perubahan posisi tiap 2 jam sekali.

1. kecepatan pernapasan menunjukkan adanya upaya tubuh untuk memenuhi kebutuhan O2

2. reflek batuk yang menurun menyebabkan hambatan pengeluaran sekret

3. ventilasi lebih mudah bila posisi kepala dalam posisi netral, penekanan ke satu titik menyebabkan peningkatan TIK.

4. claping dan vibrating merangsang cilia bronkus untuk mengeluarkan sekret

2. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang kurang.

Tujuan : Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi dalam waktu 7x24 jam.Kriteria hasil :1. Turgor baik, intake dapat

masuk sesuai kebutuhan, terdapat kemampuan menelan, sonde dilepas, BB meningkat 1kg.

2. Berat badan dan tinggi badan ideal.

3. Keluarga Klien mematuhi dietnya.

1. Observasi texture, turgor kulit.2. Observasi intake out put.3. Observasi posisi dan kebersihan sonde.4. Kaji status nutrisi dan kebiasaan makan.

5. Anjurkan kaluarga klien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan.

6. Timbang berat badan setiap seminggu sekali.

1. mengetahui status nutrisi klien.2. mengetahui keseimbangan nutrisi klien.3. untuk menghindari resiko infeksi / iritasi.4. Untuk mengetahui tentang keadaan dan

kebutuhan nutrisi klien sehingga dapat diberikan tindakan dan pengaturan diet yang adekuat.

5. Kepatuhan terhadap diet dapat mencegah komplikasi terjadinya hipoglikemia/hiperglikemia.

6. Mengetahui perkembangan berat badan pasien (berat badan merupakan salah satu indikasi untuk menentukan diet).

19

4. Kadar gula darah dalam batas normal.

5. Tidak ada tanda-tanda hiperglikemia/hipoglikemia.

7. Identifikasi perubahan pola makan.

8. Kerja sama dengan tim kesehatan lain untuk pemberian diet sonde TKTP.

7. Mengetahui apakah keluarga klien telah melaksanakan program diet yang ditetapkan.

8. Pemberian diet sonde TKTP yang sesuai dapat mempercepat pemulihan terhadap kekurangan kalori dan protein dan membantu memenuhi kebutuhan nutrisi klien karena klien terjadi penurunan reflek menelan.

3. Resiko tinggi terhadap penyebaran infeksi berhubungan dengan Kurangnya pengetahuan tentang resiko potogen.

Tujuan : klien mengalami penurunan potensi untuk menularkan penyakit seperti yang ditunjukkan oleh kegagalan kontak klien untuk mengubah tes kulit positif.

Kriteria hasil : Klien mengalami penurunan resiko menularkan penyakit yang ditunjukkan oleh kegagalan kontak klien.

1. Identifikasi orang lain yang berisiko. Contah anggota rumah, sahabat.

2. Anjurkan klien untuk batuk / bersin dan mengeluarkan pada tisu dan hindari meludah serta tehnik mencuci tangan yang tepat.

3. Kaji tindakan. Kontrol infeksi sementara, contoh masker atau isolasi pernafasan.

4. Identifikasi faktor resiko individu terhadap pengatifan berulang tuberkulasis.

5. Tekankan pentingnya tidak menghentikan terapi obat.

6. Kolaborasi dan melaporkan ke tim dokter.

1. Orang yang terpajan ini perlu program terapi obat intuk mencegah penyebaran infeksi.

2. Perilaku yang diperlukan untuk mencegah penyebaran infeksi.

3. Dapat membantu menurunkan rasa terisolasi klien dengan membuang stigma sosial sehubungan dengan penyakit menular.

4. Pengetahuan tentang faktor ini membantu klien untuk mengubah pola hidup dan menghindari insiden eksaserbasi.

5. Periode singkat berakhir 2 sampai 3 hari setelah kemoterapi awal, tetapi pada adanya rongga atau penyakit luas, sedang resiko penyebaran infeksi dapat berlanjut sampai 3 bulan.

6. Membantu mengidentifikasi lembaga yang dapat dihubungi untuk menurunkan penyebaran infeksi.

20

4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelumpuhan anggota gerak

Tujuan : kerusakan mobilitas fisik dapat membaik selama dalam perawatanKriteria hasil : Klien mampu menggerakkan extremitas bagian atas dan bawah baik sebelah kanan maupun sebelah kiri secara minimal, tidak terjadi kontraktur sendi, klien mampu mempertahankan posisi seoptimal mungkin

1. Koreksi tingkat kemampuan mobilisasi dengan skala 0 – 4.

2. Pertahan posisi klien dalam letak anatomis dengan memberi ganjal bantal sewaktu posisi miring.

3. Jelaskan pada keluarga klien tentang mobilisasi pasif.

4. Lakukan mobilisasi pasif pada kedua extremitas.

5. Rubah posisi dengan mengangkat sisi yang tidak berfungsi.

6. Lakukan masage, kompres hangat, perawatan kulit.

1. Memantau tingkat ketergantungan klien serta mengobservasi fungsi sensorik – motorik.

2. Mencegah terjadinya kontraktur.3. .

4. mengurangi atropi otot, meningkatkan sirkulasi, mencegah kontraktur

5. merangsang perfusi pada sisi yang lumpuh.

6. merangsang vasodilatasi untuk memperlancar peredaran darah

5. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.

Tujuan : rasa cemas berkurang/hilang.Kriteria Hasil :1. Pasien dapat

mengidentifikasikan sebab kecemasan.

2. Emosi stabil., pasien tenang.3. Istirahat cukup.

1. Kaji tingkat kecemasan yang dialami oleh pasien.

2. Beri kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan rasa cemasnya.

3. Gunakan komunikasi terapeutik.

4. Beri informasi yang akurat tentang proses penyakit dan anjurkan pasien untuk ikut serta dalam tindakan keperawatan.

5. Berikan keyakinan pada pasien bahwa perawat, dokter, dan tim kesehatan lain selalu berusaha memberikan pertolongan yang terbaik dan seoptimal mungkin.

1. Untuk menentukan tingkat kecemasan yang dialami pasien sehingga perawat bisa memberikan intervensi yang cepat dan tepat.

2 Dapat meringankan beban pikiran pasien.

3 Agar terbina rasa saling percaya antar perawat-pasien sehingga pasien kooperatif dalam tindakan keperawatan.

4 Informasi yang akurat tentang penyakitnya dan keikutsertaan pasien dalam melakukan tindakan dapat mengurangi beban pikiran pasien.

5 Sikap positif dari timkesehatan akan membantu menurunkan kecemasan yang dirasakan pasien.

21

6. Berikan kesempatan pada keluarga untuk mendampingi pasien secara bergantian.

7. Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.

6 Pasien akan merasa lebih tenang bila ada anggota keluarga yang menunggu.

7 Lingkung yang tenang dan nyaman dapat membantu mengurangi rasa cemas pasien.

6. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan, dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.

Tujuan : Keluarga Klien tahu mengenai kondisi dan aturan pengobatan.Keluarga klien memperoleh informasi yang jelas dan benar tentang penyakitnya.Kriteria Hasil :1. Keluarga Klien menyatakan

pemahaman penyebab masalah.

2. Keluarga Klien mampu mengidentifikasi tanda dan gejala yang memerlukan evaluasi medik.

3. Keluarga Klien mengikuti program pengobatan dan menunjukkan perubahan pola hidup yang perlu untuk mencegah terulangnya masalah.

4. Keluarga Klien memperlihatkan peningkatan tingkah pengetahuan mengenai perawatan diri.

1. Kaji patologi masalah individu.

2. Identifikasi kemungkinan kambuh atau komplikasi jangka panjang.

3. Kaji ulang tanda atau gejala yang memerlukan evaluasi medik cepat (contoh, nyeri dada tiba-tiba, dispena, distress pernafasan).

4. Kaji ulang praktik kesehatan yang baik (contoh, nutrisi baik, istirahat, latihan).

5. Kaji kemampuan keluarga klien untuk belajar mengetahui masalah, kelemahan, lingkungan, media yang terbaik bagi klien.

6. Identifikasi gejala yang harus dilaporkan keperawatan, contoh demam, sakit kepala atau kesulitan bernafas.

7. Jelaskan dosis obat, frekuensi pemberian, kerja yang diharapkan dan alasan pengobatan lama, kaji resiko interaksi dengan obat lain.

1. Informasi menurunkan takut karena ketidaktahuan. Memberikan pengetahuan dasar untuk pemahaman kondisi dinamik dan pentingnya intervensi terapeutik.

2. Penyakit paru yang ada seperti Tuberkulosa, penyakit paru infeksi dan keganasan dapat meningkatkan insiden kambuh.

3. Berulangnya demam dan sakit kepala memerlukan intervensi medik untuk mencegah, menurunkan resiko komplikasi.

4. Mempertahankan kesehatan umum meningkatkan penyembuhan dan dapat mencegah kekambuhan.

5. Belajar tergantung pada emosi dan kesiapan fisik dan ditingkatkan pada tahapan individu.

6. Dapat menunjukkan kemajuan atau pengaktifan ulang penyakit atau efek obat yang memerlukan evaluasi lanjut.

7. Meningkatkan kerjasama dalam program pengobatan dan mencegah penghentian obat sesuai perbaikan kondisi klien.

22

5. Keluarga Klien mengetahui tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatannya dan dapat menjelaskan kembali bila ditanya.

6. Keluarga Klien dapat melakukan perawatan diri sendiri berdasarkan pengetahuan yang diperoleh.

8. Kaji resiko efek samping pengobatan dan pemecahan masalah.

9. Dorong klien atau orang terdekat untuk menyatakan takut akan masalah, jawab pertanyaan secara nyata.

10. Berikan instruksi dan imformasi tertulis khusus pada keluarga klien untuk rujukan contoh jadwal obat.

11. Kaji tingkat pengetahuan keluarga klien tentang penyakit Tuberkulosa.

12. Kaji latar belakang pendidikan keluargaklien .

13. Jelaskan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan pada keluarga klien dengan bahasa dan kata-kata yang mudah dimengerti.

14. Jelasakan prosedur yang akan dilakukan, manfaatnya bagi klien dan libatkan keluarga klien didalamnya.

8. Mencegah dan menurunkan ketidaknyamanan sehubungan dengan terapi dan meningkatkan kerjasama dalam program.

9. Memberikan kesempatan untuk memperbaiki kesalahan konsepsi / peningkatan ansietas.

10. Informasi tertulis menurunkan hambatan klien untuk mengingat sejumlah besar informasi. Pengulangan penguatkan belajar.

11. Untuk memberikan informasi pada pasien/keluarga, perawat perlu mengetahui sejauh mana informasi atau pengetahuan yang diketahui pasien/keluarga.

12. Agar perawat dapat memberikan penjelasan dengan menggunakan kata-kata dan kalimat yang dapat dimengerti keluarga klien sesuai tingkat pendidikan keluarga klien .

13. Agar informasi dapat diterima dengan mudah dan tepat sehingga tidak menimbulkan kesalahpahaman.

14. Dengan penjelasan yang ada dan ikut secra langsung dalam tindakan yang dilakukan, keluarga klien akan lebih kooperatif dan cemasnya berkurang.

23

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI (SOAP)

DIAGNOSA

KEPERAWATANTINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI (SOAP)

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Sekresi tracheobronchial.

1. Mengobservasi kecepatan, kedalaman dan suara napas klien.

2. Melakukan suction dengan ekstra hati-hati bila terdengar stridor.3. Mempertahankan posisi ½ duduk , tidak menekan ke salah satu sisi.

4. Melakukan chest fisioterapi.

5. Menjelaskan pada keluarga tentang perubahan posisi tiap 2 jam sekali.

S :

O : RR teratur, stridor (+), ronchi (+), whezing (-), RR: 16 – 20 x / mnt, reflek batuk klien ada (-).

A : Tujuan tercapai sebagian

P : Intervensi terus dilakukan

2. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang kurang.

1. Mengobservasi texture, turgor kulit.2. Mengobservasi intake out put3. Mengobservasi posisi dan keberhasilan sonde4. Mengkaji status nutrisi dan kebiasaan makan.5. Menganjurkan keluarga klien untuk mematuhi diet yang telah

diprogramkan.6. Menimbang berat badan setiap seminggu sekali.7. Mengidentifikasi perubahan pola makan.8. Bekerjasama dengan tim kesehatan lain untuk pemberian diet sonde

TKTP.

S :

O : 1. Turgor membaik, intake dapat masuk sesuai

kebutuhan, belum terdapat kemampuan menelan, sonde masih terpasang.

2. Berat badan dan tinggi badan belum dapat ditimbang dan diukur.

3. Keluarga Klien mematuhi dietnya.4. Kadar gula darah dalam batas normal.5. Tidak ada tanda-tanda hiperglikemia/

hipoglikemia.A : Tujuan tercapai sebagianP : Intervensi terus dilakukan.

24

3. Resiko terhadap transmisi infeksi yang berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang resiko potogen.

1. Mengidentifikasi orang lain yang berisiko. Contah anggota rumah, sahabat.

2. Menganjurkan klien untuk batuk / bersin dan mengeluarkan pada tisu dan hindari meludah serta tehnik mencuci tangan yang tepat.

3. Mengkaji tindakan. Kontrol infeksi sementara, contoh masker atau isolasi pernafasan.

4. Mengidentifikasi faktor resiko individu terhadap pengatifan berulang tuberkulasis.

5. Menekankan pentingnya tidak menghentikan terapi obat.6. Mengkolaborasikan dan melaporkan ke tim dokter.

S :

O : Klien mengalami penurunan resiko menularkan penyakit yang ditunjukkan oleh kegagalan kontak klien.

A : Tujuan tercapai

P : Intervensi dihentikan

4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelumpuhan anggota gerak

1. Mengkoreksi tingkat kemampuan mobilisasi dengan skala 0 – 4.2. Mempertahankan posisi klien dalam letak anatomis dengan memberi

ganjal bantal sewaktu posisi miring.3. Menjelaskan pada klien tentang mobilisasi pasif.4. Melakukan mobilisasi pasif pada kedua extremitas.5. Merubah posisi dengan mengangkat sisi yang tidak berfungsi.6. Melakukan masage, kompres hangat, perawatan kulit.

S :

O : 1. Klien belum mampu menggerakkan

extremitas bagian atas dan bawah baik sebelah kanan maupun sebelah kiri secara minimal.

2. Tidak terjadi kontraktur sendi.3. Klien belum mampu mempertahankan posisi

seoptimal mungkinA : Tujuan tercapai sebagian

P : Intervensi terus dilakukan.5. Cemas berhubungan

dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.

1. Mengkaji tingkat kecemasan yang dialami oleh pasien.2. Memberi kesempatan pada keluarga klien untuk mengungkapkan

rasa cemasnya.3. Menggunakan komunikasi terapeutik.4. Memberikan informasi yang akurat tentang proses penyakit dan

anjurkan keluarga klien untuk ikut serta dalam tindakan keperawatan.

5. Memberikan keyakinan pada keluarga klien bahwa perawat, dokter,

S :

O : 1. keluarga klien dapat mengidentifikasikan

sebab kecemasan.2. Emosi keluarga klien stabil., keluarga klien

tenang.3. Istirahat cukup.

25

dan tim kesehatan lain selalu berusaha memberikan pertolongan yang terbaik dan seoptimal mungkin.

6. Memberikan kesempatan pada keluarga untuk mendampingi klien secara bergantian.

7. Menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman

A : Tujuan Berhasil

P : Intervensi dihentikan.

6. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan, dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.

1. Mengkaji patologi masalah individu.2. Mengidentifikasi kemungkinan kambuh atau komplikasi jangka

panjang.3. Mengkaji ulang tanda atau gejala yang memerlukan evaluasi medik

cepat (contoh, nyeri dada tiba-tiba, dispena, distress pernafasan).4. Mengkaji ulang praktik kesehatan yang baik (contoh, nutrisi baik,

istirahat, latihan).5. Mengkaji kemampuan keluarga klien untuk belajar mengetahui

masalah, kelemahan, lingkungan, media yang terbaik bagi klien.6. Mengidentifikasi i gejala yang harus dilaporkan keperawatan, contoh

demam, sakit kepala atau kesulitan bernafas.7. Menjelaskan dosis obat, frekuensi pemberian, kerja yang diharapkan

dan alasan pengobatan lama, kaji resiko interaksi dengan obat lain.8. Mengkaji resiko efek samping pengobatan dan pemecahan masalah.9. Mendorong klien atau orang terdekat untuk menyatakan takut akan

masalah, jawab pertanyaan secara nyata.10. Memberikan instruksi dan imformasi tertulis khusus pada keluarga

klien untuk rujukan contoh jadwal obat.11. Mengkaji tingkat pengetahuan keluarga klien tentang penyakit

Tuberkulosa.12. Mengkaji latar belakang pendidikan keluarga klien.13. Menjelaskan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan

pengobatan pada keluarga klien dengan bahasa dan kata-kata yang mudah dimengerti.

14. Menjelasakan prosedur yang akan dilakukan, manfaatnya bagi pasien dan libatkan keluarga klien didalamnya.

S :

O : 1. keluarga klien mengetahui tentang proses

penyakit, diet, perawatan dan pengobatannya dan dapat menjelaskan kembali bila ditanya.

2. keluarga klien dapat melakukan perawatan diri sendiri berdasarkan pengetahuan yang diperoleh.

A : Tujuan Berhasil

P : Intervensi dihentikan

26

27