47
LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL Pada Ny. M dengan G 1 P 0 A 0 di Ruang V.K RSUP. Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG Oleh: MYA GANES SETYOWATI 220112140045 PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXVIII FAKULTAS KEPERAWATAN

Lk Intranatal Vk

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Maternitas

Citation preview

Page 1: Lk Intranatal Vk

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

Pada Ny. M dengan G1P0A0 di Ruang V.K

RSUP. Dr. HASAN SADIKIN

BANDUNG

Oleh:

MYA GANES SETYOWATI

220112140045

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXVIII

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PADJADJARAN

BANDUNG

2014

Page 2: Lk Intranatal Vk

ASUHAN KEPERAWATAN INTRAPARTUM

Pada Ny. M dengan G1P0A0 di Ruang V. K

RSUP DR HASAN SADIKIN

BANDUNG

PENGKAJIAN

A. IDENTITAS KLIEN DAN PENANGGUNG JAWAB

1. IDENTITIAS KLIEN

Nama : Ny. M

Umur : 20 tahun

Agama : Islam

Status Pernikahan : Menikah

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Suku Bangsa : Sunda

Pendidikan : SLTP

Alamat : Kp. Sukarame RT 3 RW 2 Lembang, Langensari

Kabupaten Bandung Barat

Medrek : 042225

Diagnosa : G1P0A0 Parturient Aterm

Tanggal Pengkajian : 04/09/2014

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. I

Umur : 22 tahun

Agama : Islam

Status Marital : Menikah

Pekerjaan : Wiraswasta

Suku Bangsa : Sunda

Pendidikan : SLTP

Page 3: Lk Intranatal Vk

Alamat : Kp. Sukarame RT 3 RW 2 Lembang, Langensari

Kabupaten Bandung Barat

Hubungan : Suami

B. DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi badan : 145 cm

2. Berat badan sebelum hamil : 40 kg

3. Berat badan sekarang : 52 kg

4. Masalah kesehatan khusus :

Klien mengatakan bahwa semasa hamil klien tidak pernah mengalami keluhan

yang berarti. Klien hanya mengalami mual-mual pada trimester pertama

kehamilan.

5. Mengkonsumsi obat :

Selama kehamilan klien tidak mendapatkan terapi obat-obatan. Klien hanya

rutin mengonsumsi vitamin yang di dapat dari bidan setempat.

6. Alergi :

Klien tidak memiliki pantangan makanan selama hamil ,klien mengeluh gatel

pada bagian tangan dan kakinya namun klien tidak mengetahui penyebabnya.

7. Diet khusus :

Klien makan makanan seperti biasa dan tidak ada diet khusus yang dijalani.

Klien hanya memakan vitamin dari bidan dan lebih sering mengkonsumsi

makanan ringan selama hamil.

8. BAB :

Pada awal kehamilan klien mengaku mengalami konstipasi. Pada trimester

selanjutnya BAB frekuensi 1x/ hari, konsistensi lembek, dan tidak ada

keluhan

9. BAK :

BAK saat kehamilan mulai memasuki 7 bulan BAK semakin sering.

Page 4: Lk Intranatal Vk

10. Kebiasaan tidur :

Klien tidak memiliki kebiasaan khusus. Selama hamil, klien lebih suka tidur

dengan posisi miring daripada telentang. Klien tidur ± 6-7 jam/ hari dan tidur

siang ± ½-1 jam/ hari. Klien mengatakan tidak ada keluhan waktu tidur selama

kehamilan tetapi sejak memasuki trimester 3 kehamilan, klien merasa tidak

nyaman dan sering terbangun malam untuk BAK.

C. DATA KEHAMILAN DAN PERSALINAN

1. G1P0A0

2. Kehamilan yang sekarang adalah direncanakan, dan belum menggunakan

kontrasepsi

3. Jumlah anak yang sekarang adalah belum ada

4. HPHT : 29/12/2013

Siklus haid 28 hari, 1 bulan sekali secara teratur klien mendapat haid selama 5

hari.

Taksiran partus 06/09/2014

5. Riwayat ANC

Ibu tidak mengikuti kelas persalinan

Ibu melakukan prenatal care secara teratur ke bidan 9 kali

Ibu pertama kali memeriksakan kehamilan saat usia kehamilan 2 bulan

Ibu melakukan kontrol ke bidan 9x selama kehamilan

6. Setelah melahirkan, klien belum merencanakan punya anak lagi, akan tetapi

ada keinginan untuk menambah anak. Setelah persalinan atas edukasi dari

dokter (residen), akhirnya dipasang kontrasepsi jenis IUD langsung setelah

persalinan.

7. Kondisi kehamilan ibu yang sekarang adalah normal (aterm, janin dengan

persentase kepala dan occiput pada bagian anterior pelvis, tidak terdapat

perdarahan hebat)

Page 5: Lk Intranatal Vk

8. Klien berharap bisa pulang ke rumah secepatnya ,klien menanyakan ingin

pulang kapan terus, namun setelah diberi edukasi klien bersedia untuk tinggal

di Rumah Sakit selama 24 jam setelah melahirkan untuk masa pemulihan.

9. Informasi yang ingin ibu ketahui saat ini :

( ) Pernafasan, ( √ ) Pemberian ASI, ( ) Pemberian minum dengan botol, ( )

Senam nifas, ( √ ) Metode KB, ( ) Perawatan perineum

D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai masuk RSHS tgl 03/8/2015 jam 20.00 WIB. Masuk ruang VK pukul

10.40 tanggal 04/09/2015 dengan pembukaan 8, ada pengeluaran vagina

berupa darah

2. Kontraksi, frekuensi, intensitas

Klien mulai merasakan kontraksi sejak tanggal 04/9/2015 pukul 10.40 WIB,

dengan frekuensi masih jarang. Sekitar pukul 11.00 kontraksi mulai terasa

dengan frekuensi 3x per 10 menit, durasi selama 45 detik, dengan interval

antar kontraksi ± 2 menit.

3. Pemeriksaan Fisik

Kesadaran       : Compos Mentis

4. Kenaikan BB selama hamil

Berat badan

BB klien sekarang adalah 55 kg (klien mengalami kenaikan BB 12kg

selama masa hamil)

Tinggi badan

Tinggi Badan klien saat ini adalah 152 cm

5. Pemeriksaan Fisik

Kesadaran Umum: Kompos Mentis

Tanda-tanda vital

Jam 10.45 : TD 120/90 mmHg, N: 85x/menit, RR: 24x/menit, S: 36,90C,

DJJ: 144-148x/ menit

Page 6: Lk Intranatal Vk

Jam 12.00 : TD 120/80 mmHg, N: 85x/menit, RR: 20x/menit, S: 36,7’C,

DJJ: 140-144x/menit\

a. Kepala

Mata

Konjungtiva : merah muda

Sklera : tidak ikterik

Pandangan : tidak kabur

Telinga : jelas mendengar

Hidung : tidak ada pembengkakan polip

Mulut :

Bibir : tidak sianosis

Lidah : merah muda

Mukosa : lembab

Refleks menelan : ada

Pembesaran tonsil : tidak

Leher

Pembesaran kelenjar : tidak ada

Peninggian jvp : tidak ada

Pembesaran tiroid : tidak ada

b. Thorax

Dada : simetris

Payudara :

Bengkak (-), kemerahan (-), nyeri (-), benjolan (-), simetris, sudah

keluar cairan kolostrum saat dilakukan pemijatan di areola.

Paru vesikuler

Jantung : bunyi teratur

Ketiak : tidak ada pembesaran kelenjer

Abdomen

Leopold I : tiga jari diatas pusar

Leopold II : punggung kanan

Page 7: Lk Intranatal Vk

Leopold III : sudah masuk pap

Leopold IV : 3/5

DJJ :

Jam 10.45 : DJJ (+) 144-148x/ menit

Jam 12.00 : DJJ (+) 140-144x/ menit

c. Genetelia

Vagina : tidak teraba

Vulva belum membuka

Porsio lunak

Ano genital : tidak terapat hemaroid

d. Ekstremitas

Ektremitas atas : edema (-)

Ekstremitas bawah :

Edema -/-, varises -/-, Homan sign -/-, refleks patella -/-

6. Ketuban utuh pada pukul 10.45. Pecah pukul 11.45 dengan karakteristik jernih.

7. Tidak dilakukan pemeriksaan lab khusus.

E. DATA PSIKOSOSIAL

1. Penghasilan keluarga tiap bulan

Klien mengatakan bahwa penghasilan suami cukup untuk memenuhi

kebutuhan klien dan keluarganya sehari-hari.

2. Tidak ada kesulitan pada persalinan yang sebelumnya.

3. Ibu merasa senang terhadap kehamilan ini, meskipun rasa lelah melanda.

4. Tanggapan suami tentang kehamilan ibu senang. Suami dan keluarga klien

senang menanti kehadiran anggota keluarga baru dan mereka sangat

memperhatikan kondisi kehamilan klien dan menjaganya dari hal-hal yang

dapat mengganggu dan membahayakan kehamilan ibu, keluarga senantiasa

menemani klien setiap saat. Selain hal itu keluarga juga merasa cemas karena

dokter mengatakan bahwa kehamilan ini beresiko sungsang dan sulit saat

Page 8: Lk Intranatal Vk

persalinan, yang disebabkan ini kehamilan ke -6 dengan usia ibu yang sudah

cukup tua.

5. Ibu tidak pernah mengalami kejadian yang tidak menyenangkan atau

pengalaman buruk pada kehamilan masa lalu.

F. LAPORAN PERSALINAN

Pengkajian Awal

1. Tanggal/ jam : 04/9/2014 jam 19.30 WIB

2. Tanda dan gejala

Klien G1P0A0 merasa hamil 9 bulan datang ke Rumah sakit (V.K) pukul 09.00

WIB. Klien mengeluh mules-mules yg semakin sering dan terarur. Pergerakan

anak masih dirasakan oleh ibu.

3. Kontraksi : his (+), reguler, 4x/10’/40”

Interval : 3-4 menit dari his pertama ke his selanjutnya

Frekuensi : 4 kali dalam 10 menit

Lamanya : 40 detik sekali his

4. Pembukaan : 2-3 (awal datang ke VK)

5. Pendataran : portio tipis

6. Hodge : Hodge IV

7. Presentasi : Kepala

8. Pengeluaran pervaginam : lendir

9. Perdarahan pervaginam : tidak ada

10. DJJ : DJJ (+) 144 - 148x/ menit

Pengkajian Kala I - IV

Page 9: Lk Intranatal Vk

1. KALA I

Klien mulai merasakan his sejak tanggal 04/9/2014 jam 03.00 WIB tetapi

intensitasnya masih jarang.

Pukul 05.30 WIB MRS di UGD, Klien mengaku ada cairan yang keluar

dari vaginanya. Selanjutnya Pukul 09.00 masuk ke Ruang VK. Kemudian

dilakukan pemeriksaan dalam didapatkan hasil tidak ada kelainan, portio

lunak, pembukaan 2-3 cm, ketuban (-), kepala station +1, DJJ

140-144x/menit.

His (+) namun pembukaan klien belum ada perubahan hingga pukul 17.30

His Dirasakan semakin sering dan pembukaan 7-8 cm , ibu mulai ingin

mengeran.

Pukul 18.15 his dirasakan semakin sering, stasion +2 , portio tidak teraba.

Ibu mulai merasa ingin mengeran kuat.

Keadaan psikososial klien

a) Klien tampak gelisah karena merasa mules-mules dan pengalaman

pertama melahirkan

b) Ekspresi wajah klien meringis menahan mules klien merasa tidak kuat

dengan mules yang dirasakan namun suami selalu memberi support di

samping klien.

Kebutuhan khusus klien

a) Klien memerlukan teknik distraksi dan relaksasi untuk mengurangi

nyeri pada saat kontraksi dan untuk meningkatkan kenyamanan

b) Klien memerlukan informasi tentang kemajuan persalinan

c) Klien memerlukan persiapan persalinan dengan latihan napas dalam dan

cara meneran dengan benar

d) Klien memerlukan kenyamanan lingkungan

e) Klien memerlukan cairan (minuman manis lebih diutamakan) dan

dorongan untuk menghadapi persalinan.

2. KALA II

a) Kala II dimulai pada pukul 19.00 WIB (04/9/2014)

Page 10: Lk Intranatal Vk

b) Tanda dan gejala yang terlihat pada klien :

His makin sering dan kuat 5x/10’/40”

Klien mengatakan sudah tidak tahan lagi untuk meneran

Adanya keringat diatas bibir

Perineum menonjol, anus dan vulva membuka

Adanya lendir

Hasil pemeriksaan dalam: portio tidak teraba, pembukaan lengkap,

ketuban (-) Pecah dini sebelm MRS, kepala station +2, presentasi

kepala.

Pukul 19.15 ibu mulai dipimpin mengeran, kemajuan persalinan

berjalan lancar dan cepat. Saat persalinan dilakukan penahanan perinium

bagian atas dan bawah secara adekuat sehingga tidak terdapat laserasi.

c) Upaya meneran

Klien meneran dengan cara semifowler. Pada saat terjadi kontraksi, tarik

napas kemudian tahan, kepala dan bahu diangkat 450, kedua mata

membuka dan melihat ke arah abdomen, paha ditarik kearah abdomen,

tangan merangkul belakang paha di bawah lutut, kemudian ibu meneran

beberapa kali sampai kepala bayi lahir. Selanjutnya ibu tidak meneran lagi.

Sesakali ibu berhenti ditengah meneran namun kembali berupaya untuk

meneran setelah dilakukan penarikan nafas panjang dan dipimpin

mengeran kembali.

d) Keadaan psikososial

Klien tampak meringis dan menahan nyeri saat terjadi kontraksi.

e) Kebutuhan khusus klien

Dipimpin meneran

Kenyamanan dan privacy

Tindakan septik dan antiseptik untuk setiap tindakan

Posisi dorsal rekumben pada saat melahirkan dan cara meneran yang

baik dan benar

f) Catatan kelahiran

Page 11: Lk Intranatal Vk

Pada pukul 19.30 WIB, bayi lahir dengan spontan dan bayi tidak

langsung menangis karena saat lahir bayi besar dan sempat terhenti di

perineum 2 menit, bayi menangis setelah dilakukan suction, dengan

jenis kelamin perempuan. BBL 3100 gr dan PB 49 cm. APGAR Score

1’7, 5’=8, 10’=10

Sesaat setelah bayi lahir dan dilakukan pemotongan tali pusar dan

pemberian salap mata dan vit. K dilakukan bonding attachment dengan

dilakukan IMD

3. KALA III

a) Plasenta lahir pada pukul 19.45 WIB, uterus tampak dan teraba membundar

dan keras, perdarahan selama melahirkan + 200 cc

Dilakukan tekanan dorso kranial dalam upaya melonggarkan plasenta

sehingga memudahkan pengeluaran plasenta

Plasenta dikeluarkan dengan teknik PTT (penarikan tali pusat

terkendali) sambil menahan uterus/ fundus.

Perdarahan keluar dan plasenta lahir secara Schultze

Karakteristik dan kelengkapan plasenta

- Selaput utuh, dilakukan eksplorasi, kesan bersih

- Jumlah kotiledon ±18 buah

- Bentuk dan ukuran : bulat ceper, 18x16x2 cm

- Insersi tali pusat : sentralis

- Panjang tali pusat : ± 50 cm

- Pembuluh darah : 2 buah arteri dan 1 buah vena umbilikalis

Observasi jalan lahir terdapat rupture grade 2 dan dilakukan hecting.

b) Keadaan klien

Ekspresi wajah lebih tenang dari sebelumnya, klien menjaga bayi yang

berada di atas perutnya, klien tampak sedikit meringis menahan nyeri

c) Kebutuhan khusus klien

Pemeriksaan keadaan umum klien

Pemeriksaan jalan lahir

Page 12: Lk Intranatal Vk

Personal hygiene ibu post partum

Pencegahan perdarahan post partum

4. KALA IV

Pemantauan kala IV :

Pukul 16.25 Wib

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Respirasi : 20 x/ menit

Nadi : x/ menit

Suhu :

Tinggi fundus uteri jari diatas pusar

Kontraksi (+)

Perdarahan ± 200 cc

5. Lama persalinan

Kala I : ± 15 jam

Kala II : 15 menit

Kala III : 15 menit

G. ANALISA DATA

NO

DATA ETIOLOGI MASALAH

KALA I 1 DS:

Klien mengeluhkan nyeri mulas di area perutDOKlien tampak meringis kesakitan saat area perut terjadi kontraksi

Kontraksi

Peregangan uterus

Diskontinuitas jaringan

Perangsangan zat vasoaktif(histamine, bradikinin,

serotonin, prostaglandin)

Merangsang ujung saraf bebas

Nyeri

Page 13: Lk Intranatal Vk

Dihantarkan ke medulla spinalis

Thalamus

Cortex cerebri

Persepsi nyeriKALA II2. DS: klien mengeluh

nyeri pada daerah perinium dan keinginan meneranDO: Perinium menonjol, kontraksi 5/10’/40”

Adanya penekanan dan pembukaan cerviks

Diskontinuitas jaringan

Perangsangan zat vasoaktif(histamine, bradikinin,

serotonin, prostaglandin)

Merangsang ujung saraf bebas

Dihantarkan ke medulla spinalis

Thalamus

Cortex cerebri

Persepsi nyeri

Nyeri

KALA III2 DS: -

DO: Terjadi perdarahan

+ 200 cc Klien

mengeluarkan keringat dan kelelahan.

Plasenta terlahir

Keluar perdarahan

Cairan yang masuk kurang dari kebutuhan

Resiko defisit volume cairan tubuh

Resiko defisit volume cairan tubuh

KALA IV3. DS: -

DO: Terjadi proses

persalinan

Proses persalinan

Energi keluar

Intoleransi

Page 14: Lk Intranatal Vk

Upaya meneran klien saat persalinan

Peningkatan metabolisme

Asupan energi kurang

Kelelahan

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Kala I

1. Nyeri berhubungan dengan adanya kontraksi uterus

Kala II

2. Nyeri berhubungan dengan usaha mengedan dan distensi perineum.Kala III

3. Resiko defisit volume cairan tubuh berhubungan dengan terjadinya

perdarahan

Kala IV

4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan penurunan cadangan energi akibat

peningkatan metabolisme

Page 15: Lk Intranatal Vk

I. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa

Keperawatan

Perencanaan

Tujuan Intervensi Rasional

KALA I

1 Gangguan rasa

nyaman : nyeri b.d

adanya kontraksi

uterus

Tupan :

Nyeri berkurang

Tupen :

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan, nyeri

berkurang, dengan

kriteria :

o Klien tampak lebih

tenang dari sebelumnya

o Klien dapat mengatasi

nyeri dengan

menggunakan teknik

relaksasi dan distraksi

1. Berikan lingkungan yang tenang

dan nyaman

2. Berikan informasi mengenai

kemajuan persalinan klien

3. Anjurkan klien untuk posisi

miring kiri dan Ajarkan klien

teknik distraksi dengan

mendengarkan musik, mengobrol

atau mengingat kejadian yang

menyenangkan dan

teknikrelaksasi berupa latihan

nafas dalam dan massage pada

area pinggang

1. Lingkungan yang nyaman dapat

mengurangi stressor nyeri

2. Informasi yang jelas dapat

mengurangi kecemasan yang

dapat meningkatkan nyeri

3. Miring kiri untuk menghindari

penekanan vena hepatika yang

memperdarahi plasenta bayi,

dengan teknik distraksi dapat

mengurangi nyeri yang

dirasakan saat kontraksi dengan

cara mengalihkan perhatian

klien dari rasa nyeri dan

relaksasi dapat

memutuskanperjalanan saraf

Page 16: Lk Intranatal Vk

4. Berikan kompres hangat dan

dingin. Hindari kompres dingin

jika klien merasa menggigil.

pengantar persepsi nyeri ke

cortex cerebri

4. Dapat mengurangi stimulus

nyeri. Pemberian kompres

hangat/ dingin dapat

melancarkan sirkulasi sehingga

dapat mengurangi nyeri

KALA II

2. Nyeri b.d. usaha mengedan dan distensi perineum.

Tupan: nyeri berkurang

Tupen: nyeri terkontrol

1. Identifikasi derajat ketidaknyamanan dan sumbernya.

2. Berikan tindakan kenyamanan, seperti perawatan mulut; perawatan masase perineal; linen dan pembalut yang bersih dan kering; lingkungan sejuk (68° sampai 72° F), kain sejuk lembab untuk wajah dan leher; atau kompres panas pada perineum, abdomen, atau punggung sesuai kebutuhan

3. Berikan informasi pada klien/pasangan tentang tipe anesthesia yang tersedia pada

1. Mengklarifikasi kebutuhan; memungkinkan intervensi yang tepat.

2. Meningkatkan kenyamanan psikologis dan fisik.

Page 17: Lk Intranatal Vk

tahap ini khususnya untuk situasi melahirkan (misal: anestesi lokal, subaraknoid, atau blok pudendal; penguatan epidural atau kaudal) atau stimulasi saraf elektrikal transkutan (TENS). Tinjau ulang keuntungan/kerugian dengan tepat.

4. Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi.

5. Berikan informasi dan dukungan yang berhubungan dengan kemajuan persalinan.

6. Anjurkan klien/pasangan untuk mengatur upaya untuk mengejan dengan spontan, daripada dilakukan terus-menerus, mendorong selama kontraksi. Tekankan pentingnya menggunakan otot abdomen dan merelakskan dasar pelviks.

7. Pantau penonjolan perineal dan rektal, pembukaan muara vagina, dan tempat Janin.

3. Meskipun klien yang mengalami stres persalinan dan tingkat ketidaknyamanan dapat mempengaruhi keterampilan pembuatan keputusan normal, ia masih memerlukan kontrol dan membuat keputusan persetujuan sendiri berkenaan dengan anesthesia.

4. Memberikan informasi/dokumentasi legal tentang kemajuan kontinu.

5. Pertahankan supaya pasangan tetap mendapatkan informasi tentang perkiraan kelahiran.

6. Anestetik dapat mengganggu kemampuan klien untuk merasakan sensasi berkenaan dengan kontraksi, mengakibatkan mengejan tidak efektif. Upaya mengejan

Page 18: Lk Intranatal Vk

8. Bantu klien dalam memilih posisi optimal untuk mengejan; (misal: jongkok atau rekumben lateral, posisi semi fowler (ditinggikan 30-60 derajat), atau penggunaan kursi melahirkan. Kaji keefektifan upaya untuk mengejan; bantu klien untuk merelakskan semua otot dan beristirahat diantara kontraksi).

9. Pantau TD dan nadi ibu, dan DJJ. Perhatikan reaksi merugikan yang tidak biasanya terhadap obat-obatan, seperti reaksi antibody-antigen, paralisis pernapasan, atau blok spinal. Catat reaksi merugikan seperti mual, muntah, retensi urin, perlambatan depresi pernapasan, dan pruritus pada wajah, mata, atau mulut.

KOLABORASI10. Kaji kepenuhan kandung kemih.

Kateterisasi di antara kontraksi bila distensi terlihat dan klien

spontan yang bukan terus-menerus menghindari efek negative dari Valsava manuver berkenaan dengan penurunan kadar oksigen ibu dan janin.

7. Pemutaran anal kearah luar dan penonjolan perineal terjadi saat vertex janin turun, menandakan kebutuhan untuk persiapan kelahiran.

8. Posisi yang tepat dengan relaksasi jaringan perineal mengoptimalkan upaya mengejan, memudahkan kemajuan persalinan, menurunkan ketidaknyamanan, dan menurunkan kebutuhan terhadap penggunaan forsep. Relaksasi komplet di antara kontraksi meningkatkan istirahat dan membantu membatasi keregangan/kelelahan otot.

9. Hipotensi ibu disebabkan oleh penurunan tahanan perifer saat percabangan vascular dilatasi

Page 19: Lk Intranatal Vk

tidak mampu menghindari.11. Oksitosin IM

adalah reaksi merugikan yang utama terhadap blok peridural atau subaraknoid.

10. Meningkatkan kenyamanan, memudahkan turunnya janin, dan menurunkan risiko trauma kandung kemih yang disebabkan oleh bagian presentasi janin.

11. Merangsang kontraksi uteri

KALA III

2. Resiko defisit

volume cairan tubuh

b.d terjadinya

perdarahan

Tupan :

Tidak terjadidefisit volume

cairan tubuh

Tupen :

Setelah dilakukan tindakan

selama 7 jam , tanda-tanda

vital klien dalam batas

normal

1. Instruksikan klien untuk mendorong pada kontraksi; bantu mengarahkan perhatiannya

2. Observasi tanda vital sebelum dan setelah pemberian oksitosin.

3. Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan berlebih atau

1. Perhatikan klien secara alami pada bayi baru lahir; selain itu keletihan dapat mempengaruhi upaya-upaya individu, dan ia memerlukan bantuan dalam mengarahkan ke arah membantu pelepasan plasenta. Mengejan membantu pelepasan dan pengeluaran, menurunkan kehilangan darah, dan meningkatkan kontraksi uterus.

Page 20: Lk Intranatal Vk

syok (misal: periksa TD, nadi, sensorium, warna kulit, dan suhu).

4. Tempatkan bayi di payudara klien bila ia merencanakan untuk memberi ASI.

5. Masase uterus dengan perlahan setelah pengeluaran plasenta.

6. Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta, misal: mekanisme Duncan versus mekanisme Schulze.

7. Inspeksi permukaan plasenta maternal dan janin. Perhatikan ukuran, insersi tali pusat, keutuhan, perubahan vascular berkenaan dengan penuaan, dan kalsifikasi (yang mungkin menimbulkan abrupsi).

2. Efek samping oksitosin yang sering terjadi adalah hipertensi.

3. Hemoragi dihubungkan dengan kehilangan cairan lebih besar dari 500 ml dapat dimanifestasikan dengan peningkatan nadi, penurunan TD, sianosis, disorientasi, peka rangsang, dan penurunan kesadaran.

4. Penghisapan merangsang pelepasan oksitosin dari hipofisis posterior, meningkatkan kontraksi miometrik dan menurunkan kehilangan darah.

5. Miometrium berkontraksi sebagai respon terhadap taktil lembut, karenanya menurunkan aliran lokia dan menunjukkan pembekuan darah.

6. Pelepasan harus terjadi dalam 5 menit setelah kelahiran.

7. Membantu mendeteksi

Page 21: Lk Intranatal Vk

abnormalitas yang mungkin berdampak pada keadaan ibu atau bayi baru lahiran.

KALA IV

3. Intoleransi aktivitas

b.d penurunan

cadangan energi

akibat peningkatan

metabolisme

Tupan :

Kelelahan berkurang

Tupen :

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan, kelelahan

berkurang dengan kriteria:

Klien tampak lebih tenang

1. Anjurkan klien untuk istirahat

2. Anjurkan klien untuk

menggunakan teknik relaksasi

3. Anjurkan klien untuk minum teh

manis dan makan

4. Pantau adanya perdarahan dari

jalan lahir

1. Istirahat cukup menurunkan

kelelahan

2. Relaksasi dapat memberikan

kenyamanan dan mengurangi

kelelahan

3. Teh manis dan makanan dapat

menambah energi dan

mencegah hipoglikemi

4. Perdarahan berlebih dapat

menyebabkan syok hipovolemi

dan menurunkan energi

sehingga klien dapat merasa

lemas

Page 22: Lk Intranatal Vk

CATATAN KEPERAWATAN

Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf

KALA I

04/9/2014 Klien diterima

Mempersiapkan tempat yang nyaman untuk

klien dan memposisikan klien dengan

nyaman

Melakukan pemeriksaan fisik, leopold, DJJ,

pemeriksaan dalam dan memberikan

informasi mengenai kemajuan persalinan

klien

Menganjurkan klien untuk tidak mengedan

saat terjadi mules, anjurkan untuk melakukan

teknik distraksi dengan mendengarkan

musik, mengobrol atau mengingat kejadian

yang menyenangkan atau dengan teknik

relaksasi berupa latihan nafas dalam dan

massage pada area pinggang (bisa dilakukan

oleh keluarga)

mengajarkan klien cara meneran saat terjadi

Klien dalam posisi yang nyaman

Keadaan umum Composmentis, 2-

3 cm, ketuban (-), kepala station +1, DJJ 140-

144x/menit.

Klien mengerti dan mempraktekkan teknik

menarik napas dalam kemudian

mengeluarkan sedikit demi sedikit dengan

cara ditiup perlahan. Kadang klien tidak

mengikuti anjuran karena memikirkan

sakitnya, setelah di beri pengertian kembali

klien mengikuti kembali.

Klien mengerti

Page 23: Lk Intranatal Vk

kontraksi, kepala dan bahu diangkat 450,

paha ditarik ke arah abdomen, tangan

merangkul ke bawah lutut.

Observasi keadaan klien dan berikan

dukungan motivasi untuk melaksanakan

proses persalinan

Klien sedikit tidak kooperatif terkadang

menangis, dan ingin mengakhiri persalinan,

namun pengertian dari bidan dan kelurga serta

tenaga medis yang lain ibu mulai kooperatif

lagi.

KALA II

04/9/2014 Memberikan lingkungan yang nyaman dan

privacy

Membantu aktivitas uterus pada setiap

kontraksi, merangsang kontraksi dengan

mengelus-elus area abdomen

Memimpin persalinan dengan menganjurkan

klien untuk mengatur mengedan spontan dan

mendorong selama kontraksi serta

menganjurkan klien untuk tidak mengedan

terus-menerus. Tekankan pentingnya

penggunaan otot abdomen dan

merelaksasikan dasar pelvis

Klien dalam posisi nyaman dengan litotomi

Abdomen klien dielus-elus oleh pemimpin

persalinan klien

Area pelvis datar, klien mengedan dengan

posisi litotomi, klien menapas dalam, ditahan

kemudian mengedan, kepala dan bahu

diangkat 450, mata membuka melihat ke perut

klien, paha ditarik ke arah abdomen, tangan

merangkul dalam ke bawah lutut, meneran

sampai kepala bayi keluar.

Page 24: Lk Intranatal Vk

Membantu klien dalam memilih posisi

optimal untuk mengedan

Mengobservasi keefektivan untuk mengedan.

Bantu klien untuk merelaksasikan semua

otot dan klien dapat beristirahat diantara

kontraksi

Mengobservasi distensi kandung kemih

Klien ingin BAB.

Mengukur intake dan output. Kaji turgor

kulit dan produksi mukus.

Memantau suhu dan denyut nadi

Memberikan cairan secara peroral dan

parenteral sesuai indikasi

mengobservasi tingkat kelelahan dan

perhatikan aktivitas dan istirahat sebelum

persalinan

Menganjurkan klien untuk istirahat diantara

Distensi kandung kemih kosong, klien

dipersilahkan BAB (Keluar sedikit).

Intake : cairan RL dan teh manis, output:

perdarahan, keringat, turgor kulit ibu normal

Suhu afebris

Cairan diberikan via infus (RL) dan oral (teh

manis)

Aktivitas klien sebelum persalinan tampak

sedikit tidak terkendali, klien tampak

menangis dengan pengaturan napas tidak

baik dan posisi miring kiri, klien sering

mengedan sebelum diberi perintah

Klien beristirahat dan relaks saat tidak terjadi

Page 25: Lk Intranatal Vk

kontraksi

Memberikan motivasi dan Informasi kepada

klien mengenai kemajuan persalinan

Bayi terlahir spontan dan menangis ketika

suctioning, kemudian dihangatkan dan

melakukan perawatan tali pusat dan

penyuntikan vit K kemudian dilakukan

inisiasi menyusui dini

Memberikan oksitosin 10 UI IM

kontraksi

Informasi diberikan dan motivasi yang baik

diberikan sehingga klien termotivasi untuk

mengedan dengan teknik yang baik

Bayi berada di atas perut klien, dan klien

memeluk bayinya, klien tampak lega setelah

melewati persalinan

Oksitosin diberikan 1 ampul secara IM

KALA III

04/9/2014 Menarik tali pusat dan plasenta

tidak berlebihan sesuai prosedur

Memeriksa karakteristik plasenta,

melakukan eksplorasi uterus dan jalan lahir

Perkirakan jumlah perdarahan yang terdapat

pada gaun/ kain, kassa, sponge, dan tempat

penampungan darah

Massage fundus uterus, lakukan massage

Dilakukan perasat Kussner untuk

memastikan lepasnya plasenta: fundus

ditekan, tali pusat direnggangkan, tampak tali

pusat menjulur/ bertambah panjang dan tidak

masuk lagi. Plasenta dikeluarkan dengan

teknik PTT (penarikan tali pusat terkendali)

sambil menahan uterus/ fundus.

Plasenta dengan selaput lengkap

Page 26: Lk Intranatal Vk

dengan lembut. Hal ini dilakukan jika

kontraksi uterus terasa lembek dan jelaskan

pada klien mengapa dilakukan massage.

Monitor tanda-tanda syok hipovolemik

(periksa TD, nadi, RR, suhu, dan turgor

kulit)

Dilakukan eksplorasi, kesan bersih

Jumlah perdarahan + 200 cc

Klien tampak memassage fundus uterus

TD :120/90, N: 108 x/menit, RR: 20 menit,

suhu: 36,80C

KALA IV

04/9/2014 Mengukur TTV klien

Memberikan kenyamanan klien

Menganjurkan klien untuk istirahat

Menganjurkan klien untuk menggunakan

teknik relaksasi

Menganjurkan klien untuk minum teh manis

dan makan

Memantau adanya perdarahan dari jalan lahir

dan menganjurkan klien untuk

memperhatikan apabila ada perdarahan yang

TD :120/90, N: 108 x/menit, RR: 20 menit,

suhu: 36,80C

Klien dibersihkan dan dirapikan

Klien tampak beristirahat

Klien tampak tenang dan lega setelah

melewati proses persalinan

Klien diberikan makan dan minum oleh

keluarga

Tidak terdapat perdarahan

Page 27: Lk Intranatal Vk

terlalu banyak maka klien harus segera

melapor

Mengkaji derajat nyeri klien

Mengobsevasi luka klien

Mengajarkan klien vulva hygiene setelah

persalinan yaitu dengan prinsip

membersihkan dari atas ke bawah, sering

mengganti pembalut, daerah luka harus

kering

Menjelaskan pada klien tentang tanda-tanda

infeksi pada luka jahitan (REEDA)

Mengajarkan klien teknik relaksasi dan

distraksi

Menganjukan klien untuk mobilisasi dini

dalam 2-6 jam pertama setelah persalinan

Klien masih mengatakan ngilu di area

perinium dari skala 1-10 klien menilai nyeri

di derajat 3.

Terdapat luka jahitan pada area perineum

Klien mengerti dan dapat menjelaskan

kembali cara vulva hygiene yang tepat

Klien mengerti dan dapat menyebutkan tanda

tanda infeksi

Klien melakukan tarik napas dalam saat rasa

sakit itu dirasakan klien

Klien mengerti dan 2 jam post partum klien

dapat berjalan ke kamar mandi didampingi

suami

Page 28: Lk Intranatal Vk

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal CATATAN PARAF

KALA I

13/10/2014

Dx: Nyeri b.d adanya kontraksi uterus

S: klien mengatakan nyerinya berkurang saat melakukan

tarik napas dalam dan teknik relaksasi

O:

- Klien tampak lebih tenang dari sebelumnya

- Klien melakukan teknik relaksasi dengan napas

dalam saat terjadi kontraksi

A:

Masalah teratasi sementara

P:

- Pertahankan keberhasilan intervensi

- Berikan lingkungan yang nyaman

- Berikan informasi kemajuan persalinan

- Anjurkan klien menggunakan teknik relaksasi

(napas dalam atau massage area pinggang)

KALA II

13/10/2014 Dx: Nyeri b.d. usaha mengedan dan distensi perineum.

S: klien mengeluh nyeri yang semakin meningkat

O:

- Klien masih tampak kesakitan pada saat kontraksi

terjadi

A: Masalah teratasi sebagian

Page 29: Lk Intranatal Vk

P:

- Bantu aktivitas uterus pada setiap kontraksi

- Anjurkan klien untuk mengatur mengedan dan

mendorong selama kontraksi

- Bantu klien dalam memilih posisi optimal untuk

mengedan

KALA III

13/10/2014

Dx: Resiko defisit volume cairan tubuh b.d

terjadinya perdarahan

S:-

O:

- Jumlah perdarahan selama persalinan + 200 cc

- Td 120/90 mmHg, RR 20 x/menit, N: 108x/menit,

S:36,80C

A: Masalah teratasi

P: Pertahankan keberhasilan intervensi

KALA IV

13/10/2014 Dx: Intoleransi aktivitas b.d penurunan cadangan

energi akibat peningkatan metabolisme

S:

Klien mengatakan sudah sedikit berenergi setelah

makan dan minum

O:

- Klien tampak lebih tenang dari sebelumnya

- Klien makan dan minum

A: Masalah teratasi

P: Pertahankan keberhasilan intervensi

- Anjurkan klien untuk istirahat dan menggunakan

Page 30: Lk Intranatal Vk

teknik relaksasi

- Anjurkan klien untuk minum teh manis dan makan

Pengkajian Fisik Bayi Baru Lahir

Page 31: Lk Intranatal Vk

A. Identitas

Nama Ibu : Ny.F

Tanggal Lahir dan Jam : 13 Oktober 2014 / 16.05

B. Riwayat Kesehatan

Apgar Score 1 menit : 7 Apgar score 5 menit :8

Berat badan lahir : 3100 gr

Panjang badan : 49 cm

C. Pemeriksaan Fisik

Kepala

Ubun-ubun besara : ada

Ubun-ubun kecil : ada

Sutura : ada

Mata : lengkap/ tidak cacat

Telinga : lengkap/ tidak cacat

Mulut : tidak cacat

Hidung : tidak cacat

Pergerakan leher : baik

Tubuh

Warna : merah muda

Pergerakan : normal

Lanugo : normal

Pengeluaran mekonium: ada

Keadaan kulit : normal

Page 32: Lk Intranatal Vk

Bentuk dada : simetris

Bentuk perut : cembung

Tungkai

Jari tangan : lengkap

Pergerakan : baik

Nadi brachial : teraba

Tremor : tidak ada

Genitalia

Hipospadis : tidak ada

Epispadia : tdak ada

Testis : lengkap

Lubang anus : ada

Reflek

Menghisap : baik

Menggengam : baik

D. Ringkasan Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Masalah selama kehamilan : tidak ada

Persalinan

Lama Kala I : ± 15 jam

Lama Kala II : 15 menit

Pecah ketuban : tidak dilakukan (KPD)

Jenis persalinan : normal spontan